Notificao de Investigao

Preliminar NIP



Diretoria de Fiscalizao
abril/2013
Notificao de Investigao Preliminar
Fundamentao normativa:

Lei n 9.961/00
Art. 3. A ANS ter por finalidade institucional promover a defesa do
interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as
operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com
prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento
das aes de sade no Pas.

Resoluo Normativa n 197/09
Art. 49. Diretoria de Fiscalizao - DIFIS compete:
...
VI promover medidas que possibilitem a mediao ativa dos
interesses com vistas produo do consenso na soluo dos casos
de conflito;

Notificao de Investigao Preliminar
Fundamentao legal:

Resoluo Normativa 48/03
Art. 11. As demandas sero investigadas preliminarmente na
instncia local devendo ser arquivadas na mesma instncia na
hiptese de no ser constada irregularidade, ou sendo constatada, se
houver reparao voluntria e eficaz de todos os prejuzos ou danos
causados.
1. Considera-se reparao voluntria e eficaz a ao
comprovadamente realizada pela operadora em data anterior
lavratura do auto de infrao e que resulte no cumprimento til da
obrigao.
Notificao de Investigao Preliminar
Conceito:

A NIP um procedimento de mediao ativa de conflitos que possibilita a
aplicao da reparao voluntria e eficaz (RVE) e que tem por finalidade
promover a aproximao entre operadora e consumidor e induzir a soluo
consensual do conflito de negativa de cobertura assistencial.

As denncia a ser tratada no mbito da NIP aquela em que o procedimento ou
evento em sade ainda no foi realizado ou foi realizado s expensas do
consumidor.
(Art. 1, 1 e 2, da Resoluo Normativa n 226/2010)

A NIP operacionalizada mediante fluxo eletrnico.
Histrico:
O Projeto Piloto da NIP teve incio em outubro/08, com participao de
operadoras com atuao em todo o territrio nacional.
Foi ampliado s operadoras regionais em abril/09.
A NIP foi regulamentada pela Resoluo Normativa n 226, de 6 de agosto de
2010, em vigor desde 6/11/2010.
Projeto Piloto: 130 operadoras carter voluntrio.
Aps RN 226/10: 1.115 operadoras participao mediante adeso, porm
prev o afastamento do reconhecimento do instituto da RVE, fora do mbito
da NIP.
Notificao de Investigao Preliminar
Notificao de Investigao Preliminar
Evoluo
33.008 reclamaes
72% das demandas de
NIP foram resolvidas
com mediao de
conflitos
ANO 2010
40%NIP
55.499 reclamaes
69% das demandas de
NIP foram resolvidas
com mediao de
conflitos
ANO 2011
52%NIP
Notificao de Investigao Preliminar
Evoluo
75.916 reclamaes
78% das demandas NIP
foram resolvidas com
mediao de conflitos
ANO 2012
72%NIP
Notificao de Investigao Preliminar
Evoluo
55.171 NIPs
(negativa de cobertura)
42.610 NIPs
Notificao de Investigao Preliminar
Fonte: SIF Consulta janeiro/2012
Reclamaes x Tema (2012)
76%
17%
6%
1%
Cobertura
Contratos e Regul amentos
Mensal i dades e Reajustes
Outros
Nmero de Operadoras
10
Operadoras inscritas no dispositivo NIP (1.113) representam 74% do total de operadoras
com registro ativo.
Nmero de Beneficirios

11
Operadoras inscritas no dispositivo NIP (1.113) possuem 96% (64.144.995) do total de
beneficirios do setor.
Beneficirios ANS (SIF Consulta - jan/2013)
64.144.995
66.771.669
50.000.000
52.000.000
54.000.000
56.000.000
58.000.000
60.000.000
62.000.000
64.000.000
66.000.000
68.000.000
NIP Total
Notificao de Investigao Preliminar
Passo-a-Passo
NIP Fluxo
Atual
Notificao de Investigao Preliminar
Passo-a-Passo
NIP Fluxo
Atual
Notificao de Investigao Preliminar Fluxo
Notificao automtica OPS
Formulrio
Eletrnico
Disque ANS
NIP
Atendimento
Pessoal
Demanda de
reclamao: Negativa
de Cobertura + OPS
cadastrada na NIP
Prazo para
resposta: 5
dias teis
No resolvido ou
Resolvido FORA do prazo
Demandas
Inativas
Comunicao automtica com
Consumidor (Email ou Ativo)
Prazo para
resposta:
10 dias teis
Anlise
Fiscalizatria
NIP
* Todas as demandas
inativas/finalizadas podem ser
reabertas a qualquer tempo.
VIA E-MAIL
Ausncia de
Resposta do
Consumidor
Sim, resolvido ou
Sim, DENTRO do prazo
Notificao de Investigao Preliminar Fluxo
Anlise
Fiscalizatria
NIP
CHECKLIST:

Informao/Reclamao
Duplicidade
Beneficirio no pertence
OPS
Tema no NIP
Anlise
Conclusiva NIP
Anlise Tcnica
NIP
[NP] [RVE]

[Ncleo]
[NP] [RVE]

[Ncleo]
[NA]
OPS responde
que autorizou o
procedimento
Art. 14
OPS responde que
NO autorizou o
procedimento Art.
17 e 18
Notificao de Investigao Preliminar
Classificao
Demandas consideradas resolvidas, aps Notificao NIP,
sem anlise fiscalizatria (no so objeto do Monitoramento
da Garantia de Atendimento)

Demandas que, aps anlise fiscalizatria, so consideradas
No-Procedentes por inexistncia de infrao (no so objeto
do Monitoramento da Garantia de Atendimento)

Demandas onde, aps anlise fiscalizatria, fica constatada a
reparao voluntria e eficaz dos danos e prejuzos causados,
nos termos da RN 48, alterada pela RN 226 (SO objeto do
Monitoramento da Garantia de Atendimento)

Demandas
Inativas
[NP]
[RVE]
Notificao de Investigao Preliminar
Classificao

[Ncleo]
Anlise Tcnica:
OPS informa ANS que autorizou o procedimento, porm
consumidor nega que houve cobertura (integral ou parcialmente).
Anlise Conclusiva:
OPS informa que no autorizou o procedimento, mas no
encaminha documentao comprobatria de suas alegaes
encaminhada para abertura de processo por necessidade de
diligncias;
OPS mantm a negativa de cobertura ou no comprova a
autorizao, mesmo aps recebimento de Anlise Conclusiva de
Obrigatoriedade de cobertura.
SO objeto do Monitoramento da Garantia de Atendimento.

Notificao de Investigao Preliminar
Subtemas de Cadastro
Temas de cadastro de demandas NIP:

As demandas so classificadas em temas no Sistema Integrado de
Fiscalizao, de acordo com o relato do consumidor. Atualmente os temas
so:

Carncia
Doena ou Leso Preexistente, CPT ou Agravo
Gerenciamento das Aes de Sade por parte da Operadora
(autorizaes prvias, franquia e outros)
Prazos Mximos para Atendimento
Rede de Atendimento (rede conveniada)
Reembolso
Rol de Procedimentos e Coberturas (geogrfica e assistencial)
Notificao de Investigao Preliminar
Monitoramento:

Atualmente, os dados extrados do procedimento NIP no SIF so utilizados
para o monitoramento das operadoras de sade, no acompanhamento da
garantia de atendimento.


Projeto NOVA NIP

Projeto NOVA NIP
Ampliao do procedimento NIP
Motivao:
Atingir a mesma resolutividade alcanada para as demandas assistenciais nos
demais conflitos existentes;
Aprimorar o sistema de processamento da NIP (T.I.);
Proporcionar viso ampla das prticas das operadoras a partir dos dados
extrados da NIP.

Formulao do projeto:
Constituio de grupo tcnico composto por servidores da Agncia;
Realizao de reunies peridicas;
De abril/12 a outubro/12, com apresentao de N.T. DIFIS.


Projeto NOVA NIP
Ampliaco do procedimento NIP
Objetivo geral:

Incrementar e ampliar a mediao de conflitos entre operadora e consumidor
para alcanar todos os temas (assistencial e no assistencial) e promover uma
soluo consensual mais clere, eficiente e transparente.
Projeto NOVA NIP
Potencialidades:

Consumidor: possibilidade de soluo mais rpida de sua demanda.

Operadora: padronizao no tratamento de todas as demandas do consumidor; viso
mais ampla da situao conflituosa; maior oportunidade para correo e
aprimoramento dos procedimentos de atendimento do consumidor.

ANS: incremento da capacidade mediadora para dirimir conflito
operadora/consumidor e maior segurana e transparncia no fluxo de informaes.
Projeto NOVA NIP
Projeto NOVA NIP
Projeto NOVA NIP
Novos Aspectos:

Obrigao de todas as operadoras a se cadastrarem no dispositivo
NIP, sendo este a nica sede para aplicao da RVE.

Insero no portal da ANS das notificaes de reclamao com nus
da operadora, diariamente, acessar e verificar as suas demandas.

Transferncia de dados (download e upload).

Acesso do consumidor ao portal para acompanhamento da
demanda.

Projeto NOVA NIP
Implementao:

Reviso da Resoluo Normativa n 226/2010;

Apreciao da minuta da norma pela Diretoria Colegiada

Solues de Tecnologia de Informao.
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Obrigado!

dalton.callado@ans.gov.br

DIRAD/DIFIS