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Marco Jardim *
* marcojardim@netcabo.pt
* Fisioterapeuta
Clube Rguebi do
Tcnico
Reviso da Literatura
Introduo
A tendinopatia patelar muito comum na prtica clnica,
principalmente na prtica clnica desportiva. O seu processo
fisiopatolgico permanece pouco claro e o conhecimento que
envolve os mecanismos da dor continua a ser muito vago.
Evidncias histolgicas determinam que as tendinopatias
patelares apresentam sinais degenerativos do tendo, com
separao e desorganizao das fibras, um aumento da
substncia mucide, da vascularidade e da celularidade. A
celularidade resulta da presena de fibroblastos e miofibroblastos
e na ausncia de clulas inflamatrias. Simultaneamente,
evidncias bioqumicas tm revelado que a dor no de natureza
inflamatria, no entanto, a sua origem est por determinar.
Apesar destas consideraes, muitos clnicos continuam a utilizar
o termo tendinite patelar para descrever uma condio de
sobreuso. Tem sido sugerido a utilizao do termo tendinopatia
patelar para descrever genericamente todas as leses de
sobreuso do tendo patelar.
Vrios procedimentos de tratamento conservador para indivduos
com tendinopatia patelar tm sido propostos, mas estes tm sido
pouco investigados e os seus efeitos no so muito compreendidos.
Basicamente derivam da experincia clnica e incluem
estratgias de repouso e reduo de carga, crioterapia/aplicao
de frio, massagem transversal profunda, exerccios de
fortalecimento excntrico, imobilizaes funcionais e a
electroterapia.
Pretende-se, a partir de uma reviso bibliogrfica, fazer uma
anlise sobre alguns aspectos relevantes da tendinopatia patelar.
Numa primeira fase, faz-se um pequeno resumo acerca da
estrutura e anatomia do tendo patelar e posteriormente
algumas consideraes sobre os aspectos epidemiolgicos e
etiolgicos da tendinopatia patelar. Numa segunda fase, atravs
dos mais recentes estudos histolgicos, descrevem-se as
principais alteraes que ocorrem no tendo patelar, para melhor
compreenso de todo o processo patolgico e fisiopatolgico. Face
aos resultados desses mesmos estudos, so apresentadas
algumas consideraes acerca dos termos que melhor
classificam as tendinopatias. No fim, feita uma breve aluso
aos procedimentos mais utilizados no tratamento da tendinopatia
patelar, apresentando-se alguma da evidncia cientfica
disponvel sobre os mesmos.
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que sustentam o prprio tendo. Por seu turno, um grupo de fascculos revestido por duas
camadas, o epitendo, e uma outra mais superficial o paratendo. Entre estas duas camadas
existe uma substncia lquida, que permite diminuir as foras de frico entre elas (GROSS,
1992).
Macroscopicamente o tendo patelar constitui a insero distal do msculo quadricpete,
tem origem ao nvel do plo inferior da patela e insere-se na metade superior da tuberosidade
anterior da tbia. O seu tamanho pode variar entre os 6 e os 8 cm (BASSO, JOHNSON &
AMIS, 2001).
A vascularizao do tendo patelar feita por trs diferentes vias: as que do entrada nos
locais de insero do tendo, as que entram na interface musculo-tendinosa e as de
substncia intermdia adjacentes aos tecidos moles. Este mesmo autor refere que o
suplemento sanguneo da poro mais proximal do tendo entra precisamente na regio que
mais afectada pelas tendinopatias patelares.
Scapinelli (1973, citado por KHAN et al., 1998), afirma que a um nvel mais proximal, a metade
inferior do tendo patelar e a camada adiposa de Hoffa, so muito vascularizados. No entanto,
as interfaces osteo-tendinosas so relativamente avasculares, nomeadamente na juno
mais distal do tendo patelar ao nvel da tuberosidade anterior da tbia e na juno mais
proximal ao nvel do plo inferior da patela.
Epidemiologia da Tendinopatia Patelar
A tendinopatia patelar das leses do aparelho extensor do joelho (AEJ) mais frequentes na
prtica clnica, em particular daqueles que lidam diariamente com praticantes de modalidades
desportivas. Assim, este tipo de leso apresenta uma incidncia e uma prevalncia muito
elevadas, justificando alguns estudos epidemiolgicos por parte dos investigadores e clnicos.
Segundo Renstrom, (1991, citado por JARVINEN, 1992), no sabemos com exactido o nmero
total de leses de sobreuso, mas s nos EUA 30% a 50% das leses desportivas so tendinosas.
Kannus et al. (1997 c), (KUJALA et al., 1986, KVIST et al., 1980, citados por JARVINEN, 1992),
referem que cerca de 1/3 das leses desportivas esto relacionadas com o joelho. De acordo
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com Khan et al. (1998), a tendinopatia patelar uma das condies tendinosas mais comuns
em praticantes de modalidades desportivas. Esta afirmao corroborada pelo estudo
epidemiolgico de Jarvinen (1992), que numa populao de 2800 atletas das mais variadas
modalidades desportivas, registou uma incidncia muito elevada de leses ao nvel do tendo
patelar, sendo a tendinopatia patelar (20%) e o sndroma de Osgood-Schlatter (10%), as condies
mais frequentes.
As modalidades desportivas onde mais ocorrem este tipo de leso so, o futebol (21%), a
corrida de longa distncia (13%), o voleibol (12%) (JARVINEN, 1992), o basquetebol, a ginstica
desportiva (DUFEK & BATES, 1991), o salto em altura e o salto em comprimento (KHAN,
1998). De acordo com Cook et al. (1997), Khan et al (1998), Molnar, & Fox (1993), Panni,
Tratarone & Maffulli (2000), e Shalaby (1999), as caractersticas destas modalidades promovem
movimentos balsticos do joelho, aceleraes e desaceleraes rpidas e paragens repentinas,
e como tal, contribuem como factores predisponentes s tendinopatias do aparelho extensor
do joelho. Vrios estudos indicam que os homens apresentam maior predisposio a este
tipo de leses do que as mulheres. No entanto, no estudo de Wiberg, (1941, citado por MOLNAR
et al., 1993), verificou-se que as leses no joelho em geral, foram ligeiramente superiores
nas mulheres (16%) em relao aos homens (12%), quando se comparou a incidncia das
mesmas entre basquetebolistas masculinos e femininos. Curiosamente, estes mesmos
autores verificaram, que as mulheres basquetebolistas estavam mais predispostas a leses
patelares do que os basquetebolistas masculinos.
Num estudo mais recente que o anterior, Gray (1985, citado por DUFEK et al., 1991), verificou
que 58% das jogadoras de basquetebol referiram queixas nos momentos de recepo ao solo
aps um salto e que 72% dessas leses foram na articulao do joelho. (KANNUS et al., 1987,
KANNUS et al., 1990, e KVIST, 1991, citados por JARVINEN, 1992), constataram que no
atletismo 60% das leses de sobrecarga ocorrem nos homens.
Sabe-se que so os jovens e os indivduos de meia-idade, os que mais se interessam pelo
desporto e pela actividade fsica. Consequentemente, e por razes etrias, o tipo de leses
diferem uma das outras. Nos atletas jovens as leses esto mais relacionadas com a interface
osteo-tendinosa, sendo o sndroma de Osgood-Schlatter o mais representativo com cerca de
10% a 16% de todas as leses de sobreuso (JARVINEN, 1992). Por outro lado, e de acordo com
(KANNUS et al., 1990 citado por JARVINEN, 1992), os atletas de meia-idade apresentam leses
que esto mais directamente relacionadas com o tendo ou com o corpo do tendo.
Etiologia da Tendinopatia Patelar
Ao longo dos anos tm-se desenvolvido muitos estudos que procuram determinar quais os
factores desencadeantes das leses de sobreuso no tendo patelar. Parece-nos existir algum
consenso, quando a maioria dos investigadores afirma, que as leses tendinosas de sobreuso
so multifactoriais e que resultam de uma interaco entre factores intrnsecos e extrnsecos
(ALMEKINDERS, 1998, KANNUS, 1997a, KRIVICKAS, 1997; WITVROUW et al., 2000, WITVROUW
et al., 2001).
Witvrouw et al. (2000) e Kannus (1997b), explicam que os factores extrnsecos so aqueles que
actuam fora do corpo humano e podem estar relacionados com as cargas excessivas aplicadas
ao corpo, com os erros de treino ou com o equipamento inadequado. Os resultados do estudo
realizado por Kannus (1997a), revelaram que, pelo menos cinco factores podiam estar
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Tabela 1 Factores extrnsecos relacionados com as leses tendinosas de sobreuso (KANNUS, 1997 b)
Directamente
relacionada
com
o
tipo,
velocidade e frequncia do movimento.
Directamente relacionados com a intensidade e
o nmero de treinos, sugerindo-se que sejam
responsveis por 60% a 80% das causas de
leses tendinosas
Directamente relacionada com a diminuio da
intensidade
da
luz,
altitude,
vento,
temperaturas extremas e humidade.
Directamente relacionado com o tipo de
superfcie do local de treino e calado.
Directamente relacionada com a forma de
tornar o desempenho desportivo mais seguro.
Krivickas (1997) e Kannus (1997a) explicam que os factores intrnsecos esto relacionados
com as caractersticas fsicas dos indivduos. Dentro destes factores destacam-se as
componentes antropomtricas (idade, sexo, peso e altura) e as componentes morfolgicas
(alteraes do alinhamento biomecnico dos membros inferiores, os dfices de flexibilidade e
de laxido ligamentar). Embora as crenas dos investigadores apontem para alguma relao
entre as componentes antropomtricas e o desenvolvimento de leses tendinosas, o estudo
de Witvrouw et al. (2000), no revelou resultados estatisticamente significativos (p> 0.05)
entre peso e altura em indivduos com e sem dores anteriores do joelho.
Em relao s componentes morfolgicas, acredita-se que as alteraes do alinhamento
biomecnico dos membros inferiores como a anteverso ou retroverso do fmur, o ngulo Q,
o valgo e varo dos joelhos, a rotao da tbia, a pronao e supinao do p, as diferenas de
comprimento dos membros e a patela alta, estejam directamente relacionados com as dores
anteriores do joelho. De acordo com Krivickas (1997), existe uma associao entre a patela
alta e a dismetria dos membros em indivduos com o jumper`s knee Ferreti (1986, citado por
KRIVICKAS, 1997), no confirmou uma relao de causa/efeito entre, o valgo e o varo dos
joelhos, a anteverso do fmur ou a supinao e pronao do p, com o jumper`s knee, mas
constatou que mais de metade dos sujeitos tinham um ngulo Q aumentado.
Para alm dos factores estruturais, cr-se que os dfices de flexibilidade e a laxido ligamentar
estejam associados s leses tendinosas de sobreuso. Witvrouw et al. (2000), encontrou no
seu estudo diferenas significativas na flexibilidade muscular do quadricpete (p=0.02) e no
aumento de mobilidade da patela (p=0.026), mostrando existir uma relao significativa, entre
estes valores, com a ocorrncia de leses no tendo patelar. Para alm destes factores, sujeitos
com jumper`s knee apresentam encurtamentos excessivos do recto anterior e dos isquiotibiais (KUJALA et al., 1995 citados por KRIVICKAS, 1997).
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Embora estes factores sejam evidentes nos adultos, nos jovens adolescentes que os dfices
de flexibilidade e a laxido ligamentar so mais proeminentes. Krivickas (1997), explica que
durante a adolescncia, os crescimentos das maiores estruturas sseas, precedem e servem
de estmulo ao crescimento e alongamento dos msculos. neste perodo que os msculos biarticulares (ex. recto anterior e gmeos) esto mais encurtados oferecendo stresses e foras
de presso s proeminncias sseas
Patologia e Histopatologia
Em 1963, Maurizio foi o primeiro investigador a relacionar a tendinopatia patelar com os
saltos em jogadores de voleibol (MOLNAR et al., 1993). Mais tarde, no incio dos anos 70,
Blazina introduziu pela primeira vez o termo jumper`s knee para descrever a relao existente
entre a elevada incidncia de leses do AEJ, com praticantes de modalidades desportivas
que envolviam movimentos repetitivos e balsticos do joelho (MOLNAR et al., 1993, PANNI et
al., 2000; SHALABY, 1999). Durante muitos anos, o termo junperss knee tambm serviu
para definir a tendinopatia patelar. No entanto, vrios autores sugerem o abandono deste
termo, porque nos dias de hoje, a incidncia desta condio clnica deixou de ser restrita a
modalidades que envolvam saltos e recepes ao solo, como o caso, do basquetebol, do
voleibol, e passou tambm a envolver outro tipo de modalidades com pouca utilizao do AEJ,
como o caso do futebol e do tnis (KHAN et al., 1998, WARDEN, 2003)
Sabe-se que as suas causas so multifactoriais e resultam quase sempre de stresses
mecnicos repetitivos. As alteraes intratendinosas so frequentemente resultantes de
microrupturas, que levam a degeneraes colagnicas localizadas e a subsequentes
degeneraes mucides ou fibroses. Geralmente, este tipo de leses ocorre na interface
osteo-tendinosa do plo inferior da patela, mas tambm podem ocorrer no corpo do tendo
(PANNI, 2000). De acordo com Cook e seus colaboradores (1998, citados por COOK, KHAN &
PURDAM, 2001), embora existam descries de leses internas e externas do tendo patelar,
a face posterior (num plano sagital) e a face central (num plano axial) so as mais afectadas.
Estes mesmos autores, referem que os tendes que apresentam as alteraes mais
significativas, so aqueles cujas fibras da face anterior do tendo se estendem por cima da
prpria patela.
Histologicamente, as tendinopatias patelares apresentam caractersticas idnticas a todas
as leses tendinosas de sobreuso. Macroscopicamente, uma tendinopatia patelar apresenta
uma degenerao mucide, ou seja, tecidos frgeis, desorganizados e de cor acastanhada.
Microscopicamente, confirma-se que esta estrutura aparenta ter os feixes de colagneo
amorfos, desorganizados e descontnuos, devido ao aumento da matriz extracelular (COOK et
al., 2001; KHAN et al., 1999; KHAN et al., 1998). Este tipo de imagens tambm projecta, fissuras
no tecido colagnico e fibras necrticas, que so consequncias das sucessivas microrupturas
(KHAN et al., 1999).
Vrios estudos sobre as tendinopatias patelares, revelam a existncia de um aumento de
clulas junto da rea lesada, nomeadamente pela presena de fibroblastos e miofibroblastos.
Embora estas proliferaes celulares sejam acompanhadas pela formao de novos vasos
capilares, no se confirma a presena de clulas inflamatrias.
Nos estudos de Khan et al., (1996) e de Yu et al., (1995) (citados por KHAN et al., 1998), os
resultados do total de biopsias efectuadas a tendes de indivduos com tendinopatia patelar,
revelaram ausncia de clulas inflamatrias, mesmo com a particularidade das amostras
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recolhidas serem de tecidos perifricos e cujos pacientes tinham apenas sintomas h quatro
messes.
De acordo com estas consideraes, parece-nos que as tendinopatias patelares so condies
degenerativas e no inflamatrias. Segundo Khan et al. (2000) e Khan et al. (1998), se
repetitivos mecanismos de sobrecarga podem causar microrupturas e desgaste nas fibras
tendinosas dando origem a degeneraes locais (particularmente nas inseres do tendo
patelar) com ausncia de clulas inflamatrias, ento estas afirmaes sugerem que as
tendinopatias patelares coincidem com uma tendinose condio degenerativa e no com
uma tendinite presena de clulas inflamatrias.
Nomenclatura / Classificao
Se por um lado, durante muitos anos, a compreenso da patologia subjacente s leses
tendinosas de sobreuso foi travada pela escassez de dados existentes, por outro, deveu-se
confuso proveniente das diferentes nomenclaturas utilizadas. Em consequncia do que foi
dito anteriormente, os resultados dos mais recentes estudos conduziram a um progresso na
compreenso da patologia de base das tendinopatias. No entanto, continua a registar-se a
falta de uma nomenclatura consistente e uniforme face a esses mesmos resultados.
Segundo Jarvinen et al. (1997) e Khan et al., (1999), muitos clnicos e investigadores utilizam
os termos tendinite, tenopatia, tendinose e ruptura parcial para descreverem ou
classificarem a mesma entidade clnica. Tm sido propostas vrias classificaes para as
tendinopatias, mas todas elas apresentam limitaes. De acordo com Khan et al. (1999), a
Classificao de Bonar (ver Tabela 2) considerada como a mais fidedigna. Deste modo,
propomos fazer algumas consideraes sobre os termos utilizados na referida classificao,
procurando minimizar alguma confuso sobre este assunto.
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Patologia
Tendinose
Tendinite/ruptura
parcial
Paratendinose
Paratendinose com
Tendinose
Conceito (patologia
macroscpica)
Histologia
Degenerao intratendinosa
(relacionada
com
microtraumas,
compromissos vasculares)
Degenerao
do
colagnio
intratendinoso no-inflamatrio, com
desorganizao
das
fibras,
hipocelulariedade, necrose local ou
calcificao
Degenerao sintomtica do
tendo
com
interrupo
vascular e resposta a uma
reparao inflamatria
Inflamao do paratendo
Inflamao do paratendo
associado degenerao
intratendinosa
Tendinose
O termo tendinose foi usado pela primeira vez por investigadores germnicos em 1940, mas
a sua mais recente utilizao resulta do estudo de Puddu, Ippolito e Postacchini (1976, citados
por KHAN et al., 1999). Esta entidade clnica apresenta resultados histolgicos tpicos e
caractersticos das leses tendinosas de sobreuso (descritas anteriormente), ou seja,
degeneraes do colagneo com desorientao das fibras, um aumento da matriz extracelular
e ausncia de clulas inflamatrias.
Segundo Cook et al., (2000 ), Jarvinen et al .(1997) e Khan et al. (1999) , a tendinose refere-se
a uma condio patolgica que apresenta uma degenerao do tendo sem qualquer sinal
clnico ou histolgico de uma resposta inflamatria. Estes mesmos autores referem que, as
caractersticas da tendinose originam vrios tipos de alteraes morfolgicas, como por exemplo,
uma degenerao hipxica, uma degenerao hialnica ou uma degenerao mucide. Desta
forma, este tipo de condio patolgica pode coexistir e que a sua prevalncia pode variar,
independentemente do local anatmico ou da causa da leso (ex. causa hipxica ou causa
mecnica; uma leso aguda ou uma leso crnica) (KHAN et al., 1999)
Face a estes factos, podemos ento concluir, que a tendinose o resultado final de vrios
processos etiolgicos que se desdobram em pequenas manifestaes histolgicas,
caracterizadas por uma degenerao dos tencitos, diminuio das fibras de colagneo e da
matriz colagnica. Leadbetter (1992), idealizou um modelo terico que demonstra como que
uma leso tendinosa se pode transformar num ciclo vicioso de tendinose (Figura 2).
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Reparao adequada
(adaptao)
Aumento da
solicita o do tendo
Reparao inadequada
(produo inadequada
de cola gneo e de matriz)
Predisposio para
novas leses
Ciclo da Tendinose
Tendinite
Por definio, a tendinite uma condio que envolve o tendo, apresentando uma resposta
inflamatria dentro dele prprio, e est muitas vezes associada a uma paratendinite reactiva
(COOK et al., 2000; JARVINEN, 1997; KHAN et al., 1999; KHAN, COOK & MAFFULLI, 2000).
De acordo com Khan et al. (1999), no existe uma evidncia conclusiva acerca da histopatologia
da tendinite no ser humano. No entanto, sabe-se que Enwemeka (1989) realizou um estudo
em coelhos, submetendo-os a uma tenotomia ao tendo de Aquiles (com consequente
imobilizao), com o objectivo de verificar o comportamento das clulas inflamatrias durante
todo o processo de reparao tecidular. Para tal, o autor estipulou seis momentos de avaliao
microscpica aos tecidos tenotomizados, correspondendo ao 5, 7, 12, 15, 18 e 21 dias pscirurgia. Os resultados revelaram que a presena das clulas inflamatrias foi diminuindo
consideravelmente do 5 ao 15 dia e que ao 18 estavam completamente ausentes.
Deste modo, parece-nos evidente que o termo tendinite no se enquadra nas condies
tendinosas de sobreuso, porque o sufixo ite implica uma patologia inflamatria, e como se
sabe as referidas condies tendinosas no apresentam quaisquer evidncias a esse nvel.
Alguns autores at vo mais longe, ao afirmarem que na prtica, os utentes quando recorrem
aos cuidados clnicos a maiorias das leses tendinosas j so crnicas. Da que Khan et al.
(1999), considere que a tendinose talvez seja a nica leso tendinosa clinicamente relevante.
Apesar destas afirmaes, sabe-se que o termo tendinite constantemente usado no contexto
clnico, referindo-se a uma condio patolgica e no a uma identidade histolgica. Com base
nestas evidncias cientficas, a maioria dos clnicos e dos investigadores acha que o termo
tendinite inapropriado para descrever ou classificar uma leso tendinosa de sobreuso. Como
resultado, alguns autores, referem que na Sucia o termo tendinose substituiu o termo
tendinite nos ndices oficiais dos cdigos de diagnstico clnico (COOK et al., 2000).
Paratendinite
A paratendinite uma inflamao que ocorre na camada externa do tendo (paratendo).
Este termo, que proposto para englobar os conceitos de peritendinite, tenosinovite (que
afecta a camada do tecido aureolar que cobre o tendo) e tendovaginites (que afecta a camada
dupla do tendo) (JARVINEN et al., 1997; KHAN et al., 1999).
Khan et al. (1999), diz que, clinicamente a paratendinite caracterizada por edema agudo e
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Mais tarde, e no seguimento do estudo anterior, Jardim, Esteves & Oliveira (2002), por um
lado, pretenderam verificar a existncia ou no de uma relao entre a intensidade da dor e
a performance funcional do AEJ, com a aplicao do tape McConnell e da Banda de Disperso
de Foras para o tendo patelar, e por outro, verificar a existncia ou no de diferenas
significativas entre os seus efeitos de aplicao, em sujeitos com tendinopatia patelar de
Grau 2. Os resultados mostram um aumento significativo da performance funcional do AEJ
e na intensidade da dor. Entre os efeitos de aplicao do tape McConnell e a Banda de Disperso
de Foras para o tendo patelar apenas existiram diferenas significativas na avaliao da
intensidade da dor, num dos teste de performance funcional para o AEJ (teste Illinois: p <0.050).
Apesar dos resultados destes estudos poderem possibilitar alguma reflexo acerca dos mesmos,
a aplicao das imobilizaes funcionais nas tendinopatias patelares est longe de ter uma
evidncia cientfica convincente. Assim, e num futuro prximo, ser necessrio a realizao
de mais estudos que comprovem o seu sucesso clnico.
Electroterapia
A electroterapia uma das abordagens mais vulgarmente usadas no tratamento das
tendinopatias. Alguns estudos demonstram que a electroterapia contribui para um aumento
da sntese do colagneo nos fibroblastos e para o aumento da resistncia do tendo.
Estes resultados parecem ser teis, mas apenas referem-se a estudos que envolvem a
cicatrizao do tendo aps uma interveno cirrgica. A sua relevncia no tratamento da
tendinose sintomtica permanece pouco clara. Na verdade, o seu real valor clnico est por
provar, no entanto, isto no prova a sua ineficcia. Assim, a aplicao local dos elementos da
electroterapia permanece em discusso e em debate. (PEERS et al., 2005).
Concluses
Apesar de ser extensamente estudada, a tendinopatia patelar no possui uma evidncia
consistente que clarifique as suas causas, o seu processo fisiopatolgico e os procedimentos
utilizados no tratamento conservador.
Estudos histolgicos tm demonstrado que as leses de sobreuso do tendo patelar so
condies degenerativas e no inflamatrias. A par destas evidncias sabemos que na fase
degenerativa ocorrem factores, como a irritao dos mecanoreceptores, que podem causar
dor neste tipo de patologia.
Em conformidade com estas consideraes tm-se sugerido o uso de tendinopatia patelar
para descrever clinicamente as leses de sobreuso do tendo patelar. Do nosso ponto de
vista, esta distino torna-se importante, porque a compreenso de todo o processo
fisiopatolgico tem repercusses na abordagem e nos resultados clnicos.
Evidencias sobre as diferentes modalidades de tratamento mantm-se num prisma emprico
sem um suporte cientfico convincente. Os regimes de tratamento reflectem-se apenas em
percepes correntes, que se vo adaptando ou modificando ao longo dos tempos.
Desta forma, e num futuro prximo, necessrio continuar a desenvolver estudos que nos
permitam obter um suporte cientfico mais consistente, quer ao nvel do processo
fisiopatolgico, dos mecanismos da dor e dos procedimentos de interveno. At l, e no
nosso entender, toda temtica da tendinopatia patelar continua a ser um desafio.
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