Medicina, Ribeiro Preto,

36: 380-383, abr./dez. 2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS ENDCRINAS, METABLICAS E NUTRICIONAIS

Captulo III

CRISE TIREOTXICA
THYROID STORM

La M. Z. Maciel
Docente. Diviso de Endocrinologia. Departamento de Clinica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Av. Bandeirantes, 3900 - CEP 14048 - 900 - Ribeiro Preto - SP. FAX: (16) 6331144 e-mail: lmzmacie@fmrp.usp.br

MACIEL LMZ.

Crise tireotxica.

Medicina, Ribeiro Preto, 36: 380-383, abr./dez. 2003.

RESUMO - A crise tireotxica uma condio clnica, grave, resultante da exacerbao abrupta do estado hipertireideo, na qual ocorre descompensao de um ou mais rgos. Incide com
maior freqncia em pacientes com doena de Graves, apesar de poder ocorrer em pacientes
com adenoma txico ou bcio multinodular txico. A apresentao clnica mais comum inclui
febre (geralmente >38,5C), taquicardia (desproporcional febre), disfunes gastrointestinais
(nuseas, vmitos, diarria e em casos graves, ictercia), anormalidades neurolgicas (variando
de confuso a apatia e coma) e hipertenso, seguidas de hipotenso e choque. Apesar de ser
rara, o diagnstico precoce e o tratamento agressivo so necessrios para evitar o desfecho
fatal, que ocorre em 10% a 75% dos pacientes hospitalizados.
UNITERMOS - Crise Tireidea.

1- INTRODUO

2- PATOGNESE

A crise tireotxica (CT) constitui uma exacerbao aguda do estado hipertireideo e representa o
grau mximo de expresso clnica da tireotoxicose.
uma condio rara e fatal, se no diagnosticada rapidamente(1,2,3). Apesar de a CT poder se desenvolver
em pacientes hipertireideos de longa durao, ela se
manifesta mais freqentemente associada a um evento
agudo como: perodo ps-cirurgias, tireoidianas ou no,
infeco, trauma, sobrecarga aguda de iodo, uso de
drogas anticolinrgicas e adrenrgicas, gravidez,
ingesto de hormnio tireoidiano, embolia pulmonar,
cetoacidose diabtica ou acidente vascular cerebral.
Apesar de a literatura(2/5) sugerir que a administrao
de iodo radioativo deva ser considerada como um fator desencadeante, investigaes recentes(6,7,8) colocam em dvida tal afirmao, apontando a suspenso
da droga antitireoidiana, previamente administrao
do iodo, como sendo o principal fator responsvel, pelo
desencadeamento da crise.

Desconhecida, ainda que algumas teorias tenham sido propostas, como as mostradas a seguir:

380

Elevao rpida das concentraes dos hormnios

tireoidianos, livres(9), decorrentes de alteraes nas
concentraes de protenas carreadoras desses
hormnios(10) ou da produo de inibidores de ligao do hormnio tireoidiano a essas protenas, como
acontece na Sndrome do T3 baixo(11). Outra possibilidade seria a liberao rpida dos hormnios, associada a manipulao cirrgica(12).
Participao do Sistema Nervoso Adrenrgico, apesar das concentraes normais de catecolaminas
circulantes, detectadas nos pacientes. Entretanto,
a dramtica melhora clnica, com agentes que
depletam as concentraes de catecolaminas (como
a Reserpina) ou com o uso de bloqueadores, sugere sua participao(13).

Crise tireotxica

3- APRESENTAO CLNICA

so aplicados para os pacientes com hipertireoidismo

grave, mesmo que no preencham os critrios diagnsticos para a CT.
Medidas Gerais
Alguns pacientes podero requerer administrao
substancial de lquidos, enquanto, em outros, a administrao dever ser mais cuidadosa; esto indicados diurticos em pacientes com ICC.
Digital - necessidade de doses altas nos pacientes
com diagnstico de ICC.
Hiperpirexia - dever ser agressivamente corrigida.
A administrao de acetoaminofeno prefervel
de aspirina, devido ao aumento das concentraes
das fraes livres de T3 e T4 que esta droga induz,
em decorrncia da interferncia na ligao s protenas carreadoras(15).
Busca ativa por focos infecciosos.

Geralmente, os pacientes apresentam histria

de hipertireoidismo e mostram as caractersticas clnicas da sndrome, exacerbadas e com maior gravidade. Burch & Wartofsky(14), em reviso de casos
publicados, observaram que todos os pacientes apresentavam hipertermia marcante, taquicardia e disfuno do sistema nervoso central. Os autores propuseram os seguintes critrios diagnsticos. (Tabela I)
4- AVALIAO LABORATORIAL
No se pode esquecer que o diagnstico da Crise
Tireotxica clnico e que no existe teste laboratorial especfico que identifique tal condio. Se o paciente apresentar quadro clnico compatvel, no se deve
retardar o incio do tratamento, aguardando testes laboratoriais. (Tabela II)

Tratamento Medicamentoso: consiste em

administrao de mltiplas medicaes, cada uma delas
com diferentes mecanismos de ao, como as indicadas a seguir.
Betabloqueadores - proporcionam o controle dos
sintomas induzidos pelo aumento do tnus adrenr-

5- TRATAMENTO
Suporte em unidade de terapia intensiva essencial. Os princpios do tratamento, descritos abaixo

Tabe la I: Crit rios diagns ticos para Cris e Tire otxica

Dis funo te rmorre gulatria

Pontos

Te mpe ratura (C)

37,2 - 37,7
37,8 - 38,2
38,3 - 38,8
38,8 - 39,4

5
10
15
20

39,5 - 39,9
40

25
30

Efe ito Sis te ma Ne rvos o Ce ntral

Ausente
Leve - agitao
Moderada - delrio, psicose, letargia extrema
Grave - convulses , coma
Dis funo gas trointe s tinal e he ptica
Ausente
Moderada: diarria, nusea/vmito, dor abdominal
Grave: ictercia no explicada

0
10
20
30

0
10
20

Dis funo cardiovas cular

Taquicardia
99- 109
110- 119
120- 129
130- 139
140

Pontos

5
10
15
20
25

Ins ufici ncia Cardaca Conge s tiva

Ausente
Leve
Moderada
Grave (edema pulmonar)

0
5
10
15

Fibrilao atrial

10

His tria pre cipitante

Negativa
Positiva

0
10

Score 45 - diagnstico de crise tireotxica

Score 25 a 44 - compatvel com o diagnstico de crise tireotxica iminente
Score < 25 - diagnstico de crise tireotxica pouco provvel

381

Maciel LMZ

Tabe la II: Avaliao laboratorial de pacie nte s com cris e tire otxica.
Exame s
TSH

Supresso (TSH ser normal ou elevado, se a etiologia for excesso de

secreo de TSH por tumor hipofisrio).

T3 e T4 (total ou livre)

Elevados

Eletrlitos

Normais. Clcio poder estar elevado pela hemoconcentrao ou pelos

efeitos dos hormnios tireoidianos sobre o osso

Leuccitos

Leucocitose com desvio esquerda, mesmo na ausncia de infeco

Glicemia

Hiperglicemia leve a moderada, mesmo na ausncia de Diabetes Mellitus,

provavelmente pelo aumento da glicogenlise e da liberao de insulina
mediada por catecolaminas.

Desidrogenase lctica, TGO, bilirrubinas

Elevadas como decorrncia de disfuno heptica.

Cortisol srico

Elevado na crise tireotxica, como em qualquer outra situao estressante,

p o r m, s e o r e s ult a d o fo r no r ma l, d e ve r s e r int e r p r e t a d o c o mo
inap ro p riad amente b aixo , co mp atvel co m insuficincia ad renal o u p o r
incapacidade da glndula adrenal em atender demanda decorrente do
acelerado t urnov er dos glicocorticides

Eletrocardiograma

Taquicardia, fibrilao atrial

RX de trax

Poder evidenciar aumento da rea cardaca e congesto pulmonar devido

a ICC ou velamentos associados infeco pulmonar

Tomografia computadorizada de crnio

Dever ser realizada para excluir outras condies neurolgicas, se o

diagnstico for incerto e nos pacientes com alteraes neurolgicas, aps a
estabilizao inicial do paciente

gico e de grande importncia no tratamento, pois

o controle da freqncia cardaca levar melhora
da funo cardaca global. Entretanto, devero ser
observadas outras situaes nas quais existe contra-indicao para o seu uso, por ex: asma brnquica.
Propranolol: administrao endovenosa (EV),
1 mg/min, at que o bloqueio seja alcanado(16) ou,
por via oral ou sonda nasogstrica, na dose de 60-80
mg a cada 4 h. Outra alternativa a utilizao de
bloqueador de curta durao - esmolol - Dose de ataque 250 - 500 mg/Kg, seguida de infuso de 50 -100
mcg/min.(17).
Tionamidas: administradas com a finalidade de bloquear a sntese de novo dos hormnios tireoidianos,
o que ocorre 1 a 2 h aps a sua administrao. Entretanto, no tem efeito na liberao de hormnios
pr-formados pela glndula. Alguns preferem o uso
do Propiltiouracil, na CT, devido a sua atuao no
bloqueio da converso perifrica de T4 em T3(18).
382

Dose: Metimazole: 30 mg a cada 6 h, por via

oral ou sonda nasogstrica.
Propiltiouracil: 200 mg a cada 4 h, por via oral
ou sonda nasogstrica.
Doses menores podero ser utilizadas em pacientes que no preencham os critrios para CT, mas
que apresentem hipertireoidismo grave.
Contrastes radiolgicos ou solues iodadas:
cido iopanico ou outro contraste radiolgico. So
potentes inibidores da converso perifrica de T4
em T3 (19). Devem ser administrados pelo menos
1 h aps a administrao das tionamidas.
Dose: 0,5 a 1,0 gramas, por via oral, diariamente.
Soluo de Lugol - 10 gotas, 3 vezes ao dia
ou SSKI - 5 gotas a cada 6 h.
Glicocorticides - administrados no sentido de
reduzir a converso de T4 a T3 (20).
Hidrocortisona: 100 mg, EV, a cada 8 h, apenas
nos casos sugestivos de crise tireotxica. Nos pa-

Crise tireotxica

cientes com hipertireoidismo grave, que no corram risco de vida, a hidrocortisona no indicada.
Ltio: tem sido utilizado para bloquear a liberao
aguda do hormnio tireoidiano, entretanto, a sua

MACIEL LMZ.

Thyroid storm.

toxicidade renal e neurolgica tem limitado a sua

utilizao(17).
Plasmaferese: tem sido utilizada quando o tratamento tradicional no bem sucedido(21).

Medicina, Ribeiro Preto, 36: 380-383, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Thyroid storm is a relatively rare but life-threatening exacerbation of the

hyperthyroid state in which there is evidence of decompensation in one or more organs. Thyroid
storm is most frequently seen in patients with thyrotoxicosis secondary to Gravess disease,
although it can occurs in patients with toxic adenoma or toxic multinodular goiter. Common clinical
presentation includes fever (temperature usually > 38,5C), tachycardia (out the proportion of the
fever), gastrointestinal dysfunction (including nausea, vomiting, diarrhea and in severe cases,
jaundice), neurological abnormalities, varying from confusion to apathy and even coma and
hypertension, followed by hypotension and shock. Despite its relative rarity, early diagnosis and
vigorous therapy are required to avoid a fatal outcome; mortality rates of hospitalized patients
range from 10% to 75%.
UNITERMS -

Thyroid Crisis.

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