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-SulAmrica

SulAmrica Voc Empresa


Proposta de Adeso

Os campos demarcados sero preenchidos pela SulAmrica na incluso da proposta.


Manutenc:>
UOP
Cia
SuaJrsaI
Raro
IiIlncluso
6220
000
825
~ do Certific:cKjo
f1.IaI:xxe EstiouIante
FACULDADES
UTANAS UNDAS

I Datade Nascimenb

Noo1e
EstadoCMI
S-Sdteiro C-Casado
V-V\O
D-OM:rdado
CaooProfissional

.AJtura

MaIrada

Peso

Admisso

M - Masc. F - Fem.
CPF

IBaim
IUF

CEP

I 000- Teetre

I DtErnism

IRG

Nomedo Res!:xx1svel ( Quandol1'IeI'XlI' 18 n)5)

D Contributrio
Custeio
Dados do Cnjuge
Nomedo~

Sexo

I VICInciaFa1ura I Tm1inoVICIncia

RendaMensaJ

EndereoCoolPeto
Ck:Iade

Estruturade Venda

D No Contributrio

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Emissr

CPF

II

1% Empresa

I % Funcionrio

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M - Masc. F - Fem.

Capitais Segurados
QJOOrturas
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Ibrte Acidental
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PrilcipaI

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PrmioInicial

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Este se g uro e ppor razo determmado tendo a se g uradora , a faculdade de nao renovar a apo)lice na data de vencmento ,~sem a
devoluo dos prmios pagos nos termos da aplice. A aceitao do seguro estar sujeita a anlise do risco. O registro deste plano 8
na Susep no implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendao sua comercielizao,
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Local e Data

Assinatura do Proponente elou Responsvel

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ec aro que entregueI ao roponente, as on ies eras e srtcu ares este seguro e que e e esta ciente e seu conteu o.
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Declaro tambm que a Declarao de Sade e Atividade e que a indicao de beneficirios foram preenchidas de prprio punho,
pelo proponente ou seu responsvel e que, seQundo meu conhecimento, todas as informaes, respostas e declaraes desta
~ro~o~s~ta~re=fl~ffi=em~a~ve~ro~a~de~,~n=o~c~on~te~n~do~o~m~is~so~e~s~ou~i~nc~or~re~e~s,'
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Nome do Corretor e Cdigo Susep do Corretor
Assinatura do Corretor
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