Tutorial: Emergncias e Desastres Qumicos

ASSISTNCIA S VTIMAS DE INTOXICAO

Dr. Sergio Graff, Mdico Coordenador
Dra. Monica Pinheiro, Mdico de Turno
Centro de Controle de Intoxicaes de So Paulo
Introduo
A assistncia toxicolgica de emergncia muitas vezes inicia-se de
maneira pouco clara. Na maioria dos casos, no h referncia da substncia
qumica envolvida, alm de ser necessrio o diagnstico diferencial com outras
patologias.
Quando se suspeita de uma intoxicao?
Deve-se suspeitar que existe intoxicao nas seguintes condies:

vtimas com traumatismo crnio-enceflico;

coma;
convulso;
acidose metablica;
arritmia cardaca sbita;
colapso circulatrio;
resgate de incndio, e
alterao repentina do estado mental.

Um dos passos decisivos para um diagnstico certo da intoxicao

fazer uma histria clnica adequada. Deve-se ressaltar, que algumas vezes a
histria obtida de um familiar ou da pessoa que encontrou a vtima, o que pode
dificultar o diagnstico.
Deve-se dar uma ateno especial a alguns detalhes como:

quem a vtima?
um ser humano?
um animal?
qual a idade?
sexo;
gravidez;
profisso;
em que lugar aconteceu?

A circunstncia na qual a exposio deve ter acontecido pode fornecer

dados importantes relativos intensidade e gravidade do caso, tais como:

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Foi um acidente individual?

Foi um acidente coletivo?
Acidente ocupacional?
Tentativa de suicdio?
Prescrio mdica inadequada?
Automedicao?
Erro de administrao?
Abuso de drogas?
Sndrome de abstinncia?
Tentativa de aborto?
Violncia?
Tentativa de homicdio?

A histria nem sempre fcil, principalmente quando se trata de crianas

ou suicidas. Deve-se considerar este fator quando se trata de emergncias
qumicas, onde as crianas podem estar envolvidas.
Uma vez identificada a provvel circunstncia, devem ser recolhidos os
dados para tentar identificar o agente, tais como:

Qual foi o agente txico?

possvel identificar a composio?
Qual foi a quantidade e durante quanto tempo a vtima esteve
exposta?
Qual foi a hora da exposio?

Com estes dados pode-se ter uma idia de alguns pontos de importncia
fundamentais em toxicologia, relativos ao possvel agente txico, tais como:

Qual o potencial txico?

Qual a dose txica?
Qual a cintica da substncia?

Outros dados importantes que devem ser obtidos so:

Histria de casos anteriores;

Condio fsica e psquica da vtima;
Atividade profissional;
Medicamentos utilizados ou no pelo paciente;
Lugar onde o paciente esteve nos ltimos dias e com quem;
Lugar do acidente, e
Aspecto dos vmitos.

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Tratamento de emergncia
O tratamento de emergncia pode estar dividido em seis etapas, as quais
sero descritas a seguir. Devemos ressaltar que, muitas delas devem acontecer
de maneira simultnea. Por exemplo, quando o mdico assistente faz um rpido
exame fsico e comea a administrar algum medicamento ou conduta que seja
necessria, um assistente ou enfermeira pode obter dados de anamnesis que
facilitem a conduta. Portanto, necessria uma interao entre os profissionais
da equipe para conseguir uma complementao.
Etapas do tratamento toxicolgico de emergncia
1. Estabilizao: rpida; exame geral para identificar e adotar as medidas
necessrias com o objetivo de prevenir o agravamento do estado do
paciente, tais como, oxigenao, hidratao, controle das crises convulsivas,
etc.
2. Avaliao completa: histria, exame fsico, exames de laboratrio para
identificar o agente txico, avaliar a gravidade dos efeitos clnicos, os
possveis traumas e as complicaes.
3. Medidas para diminuir a absoro do agente txico.
4. Medidas para eliminao do agente txico,
5. Considerar o uso de antdotos (5%).
6. Preveno.
Exame fsico e mental
Na etapa inicial deve-se fazer um exame fsico breve, observando
principalmente os sinais vitais:
-

Presso arterial;
Pulso;
Freqncia respiratria;
Temperatura;
Pele e mucosas;
Exame neurolgico.

ABC da reanimao
Airway
Breathing
Circulation
Drug
Algumas medidas so importantes na reanimao e so destinadas
principalmente na manuteno das condies vitais do paciente, tais como:

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Avaliar a permeabilidade das vas areas (remover a camisa, gravata,

prtese dental, resduos de alimentos, fazer aspirao traqueal para remover
possveis obstrues ou secrees.
Avaliar a respirao (o paciente respira normalmente?), administrar oxignio,
se a situao exigir. Na avaliao do estado circulatrio, deve-se dar especial
ateno a perfuso perifrica, pulso e presso arterial, quando forem
necessrias as medidas para combater o estado de choque.
Avaliao das vias areas
Sinais inadequadas de oxigenao:
cianose;
taquipnia;
hipoventilao;
transpirao;
retrao supraesternal e intercostal;
alterao do estado mental.

Avaliao da circulao

Determinar se os tecidos esto recebendo o fluxo sanguneo adequado. A

liberao do oxignio depende de:
-

saturao da hemoglobina (monxido de carbono);

mecanismos de liberao de oxignio (hipotermia, alcalose e
diminuio de 2,3-difosfoglicerato);
concentrao adequada de hemoglobina;
dbito cardaco adequado.

ATENO
Diminuio de PaO2 com acidose metablica Diminuio da capacidade de
transporte de O2 (monxido de carbono, metahemoglobina). Reduo da
utilizao do oxignio tissular (cianeto, sulfeto de hidrognio). Nestes casos,
necessria a administrao de antdotos para restabelecer a respirao.
Determinao do nvel de depresso do sistema nervoso central
(SNC)
Uma forma rpida de avaliar o nvel de conscincia a avaliao
segundo a Escala de Reed. Esta forma de avaliao permite saber se
existe depresso do SNC e qual a intensidade. Pode ser feito atravs
do telefone, o que muito importante para preparar o ambiente e receber
o paciente de maneira mais adequada.

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Estado mental;
Resposta dor;
Reflexo de vmito;
Sistema cardiorrespiratrio.

Escala de Reed
Grau 0: Sonolncia
Grau 1: Coma
Grau 2: Coma sem resposta dor
Grau 3: Coma com reflexos superficiais
Grau 4: Coma com cianose e compromisso respiratrio e/ou circulatrio
Graus 0, 1 e 2: bom prognstico
Graus 3 e 4: graves (Mtodo de depurao)
Medidas de descontaminao dos olhos e da pele
-

Lavado copioso dos olhos;

Retirar as roupas do paciente ;
Banho ou lavado copioso das partes expostas ao txico. Dar ateno
especial s regies que possam reter o txico, com absoro posterior, tais
como couro cabeludo, regio retroauricular, nariz, pescoo, genitais, regio
popltea, regio entre os dedos das mos e do ps.
Descontaminao gstrica

Emeticidade: de forma geral, no aconselhvel induzir ao vmito fora do

ambiente hospitalar e nem que seja feito por pessoas no profissionais. A
justificativa para esta atitude que na maioria dos casos essas pessoas no
conseguem induzir ao vmito, freqentemente causam traumatismos no
paciente e principalmente retardam o incio do tratamento especfico na tentativa
de provocar o vmito, agravando o prognstico.

Exame fsico geral

Considerando que estas medidas sejam adotadas, um mdico assistente dever
efetuar um exame fsico mais completo, no qual sero avaliados:
1. Identificao de sndromes txicas;
2. Alterao do estado mental, descartar as causas estruturais (neurologista,
puno lombar, tomografia CT);
3. Associao de doenas de base ou trauma.

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Sndromes txicas
1. Colinrgico
a. Muscarnico: diarria, poliria, miose, bradicardia, emsis, lagrimao,
aumento das secrees (acetilcolina, alguns fungos, organofosforado).
b. Nicotnico: taquicardia, hipertenso, fasciculao, paralisia (inseticidas
a base de nicotina, nicotina do tabaco).
2. Anti-colinrgico
Pele seca, hipertermia, pupilas dilatadas, taquicardia, reteno, delrio,
alucinao, depresso respiratria (beladona, alguns fungos,
escopolamina, anti-histamnicos, antidepresivos tricclicos).
3. Simpaticomimtico
Exitao SNC, convulso, hipertenso, taquicardia (teofilina, cafena,
anfetaminas, cocana, fenilpropanolamina).
4. Narctico
Depresso do SNC, hipoventilao, miose (codena, herona, propoxifeno,
etc.)
5. Abstinncia
Diarria, midrase, taquicardia, lagrimao, cimbras, alucinaes (lcool,
barbitricos, benzodiacepnicos, narcticos, hidrato de cloral).
Nesta apresentao no tratado o tema dos antdotos, mas importante
esclarecer que a utilizao necessria em menos de 5% dos casos de
intoxicaes atendidas pelos centros de toxicologia.
Sintomas principias associados aos agentes qumicos
Hipertermia

Anfetaminas
Anticolinrgicos
Cocana
Antidepressivos
Fenotiazinas
Salicilatos
Teofilina
Antihistamnicos

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Febre de fumos metlicos

Hipotermia

Monxido de carbono
Hipoglicemiantes (insulina)
Opiceos
Fenotiazinas
Hipnticos sedantes
Etanol
Anestsicos gerais

Bradicardia

Betabloqueadores
Bloqueadores do canal de clcio
Clonidina
Digitlicos
Opiceos
Organofosforados/carbamatos
Alfa-adrenrgicos

Taquicardia

Anticolinrgicos / simpaticomimticos
Afetaminas
Anticolinrgicos (atropina, escopolamina, etc.)
Cocana
Maconha (THC)
Ferro
Fenotiaznicos
Etilenglicol
Fenilpropanolamina
Cafena
Antidepressivos tricclicos
Teofilina
Organofosforados / carbamatos
Inibidores da MAO

Hipotenso (com bradicardia)

Anticolinrgicos tricclicos

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Teofilina
Dissulfiram/etanol
Cianeto
Ferro
Opiceos
Metanol
Fenotiazina
Sedante-hipntico
Monxido de carbono

Bradipnia

Barbitricos
Botulismo
Clonidina
Etanol
Opiceos
Organofosforados / carbamato
Sedante hipntico

Taquipnia

Simpticomimticos
Anfetamina
Cocana
Cafena
Teofilina
Alteraes cido-base
Salicilatos
Dinitrofenol
Etilenglicol
Metanol

Midrase (alfa recetores)

Anticolinrgicos
Meperidina
Fungos (anticolinrgicos)
Abstinncia de drogas que causam dependncia
Simpaticomimticos

Miose (recetor muscarnico)

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Bloqueadores alfa adrenrgicos

Colinrgicos
Inseticidas colinrgicos
Fungos colinrgicos
Narcticos
Nicotina
Fenotiaznicos

Convulses

Teofilina
Hipoglicemiantes
Anticolinrgicos
Cocana
Organofosforados
estricnina
Organoclorados

Em resumo:
1. Ajuda vital (primeiro passo que deve ser feito).
2. Pesquisar o caso (obter dados da vtima, do agente e das circunstncias).
3. Exame fsico (sndromes txicas).
4. Condutas e tratamento.
5. Anlise de laboratrio.
6. Prognstico.
7. Preveno (sempre).