reviso

Aspectos sensoriais e cognitivos do

controle postural
Sensorial and Cognitive Aspects of Postural Control

Regiane Luz Carvalho1, Gil Lcio Almeida2

RESUMO

SUMMARY

A estabilizao postural depende de mecanismos perifricos

relativamente simples assim como de mecanismos complexos
envolvendo altos nveis de funo cognitiva e integrao sensrio-motora. A teoria de controle baseada em respostas reflexas
hierarquicamente organizadas tem cedido lugar a uma viso sistmica que enfatiza a mltipla organizao e interao neural.
tema de discusso a forma de organizao das informaes
sensoriais e do processamento cognitivo e sua relao com a
elaborao das estratgias motoras. Buscando responder a estas
perguntas este artigo revisa estudos que abordam aspectos biomecnicos, sensoriais e cognitivos do controle postural.

The postural stabilization are subserved by multiple sensory and

motor mechanisms, ranging from relatively simple, peripheral
mechanisms to complex ones involving the highest levels of cognitive function and sensory-motor integration. The reflex/hierarchical concept of postural control has changed to a systems
approach, which emphasizes a goal-directed neural organization of multiple, interacting systems. However, there is some discussion about how sensory information and cognitive processing
are organized to control balance. To answer these questions, this
paper reviews the biomechanics, sensorial and cognitive aspects
of postural control.

Unitermos: Equilbrio Musculosqueltico. Limiar

Sensorial. Postura.

Keywords: Musculoskeletal Equilibrium. Sensory

Thresholds. Posture.

Citation: Carvalho RL, Almeida GL. Aspectos sensoriais e cognitivos do controle postural.

Citation: Carvalho RL, Almeida GL. Sensorial and Cognitive

Aspects of Postural Control.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas/

SP.

Endereo para correspondncia:

Curso de Fisioterapia/Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais
Campus Poos de Caldas
Av. Pe. Francis C Cox, 1661
37701-355 Poos de Caldas, MG
Fone: (35) 3729-9243
E-mail: gillucioalmeida@gmail.com/ illucioalmeida@gmail.com/
regiluz@pucpcaldas.br

1. Fisioterapeuta, Doutora em Biologia Funcional/ NeurofisiologiaUnicamp, Professora Adjunto III do curso de Fisioterapia da PUCMinas Campus Poos de Caldas.
2. Fisioterapeuta, Doutor Child Development -University of Illinois
at Chicago, Ps-doutorado pelo Rush Medical Center e University of
Illinois at Chicago, Professor e diretor dos programas da New York
Institute of Technology (NYIT) no Brasil.

Recebido em: 13/12/07

Revisado em: 14/12/07 a 28/05/08
Aceito em: 29/05/08
Conflito de interesses: no

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INTRODUO
Na ltima dcada os mecanismos envolvidos
no controle postural tm sido amplamente investigados. A teoria de controle baseada em respostas reflexas hierarquicamente organizadas e desencadeadas
por informaes sensoriais independentes tem cedido lugar a uma viso sistmica, que enfatiza a mltipla organizao e interao neural. Esta nova viso
sugere que o controle postural emerge da interao
entre indivduo, tarefa e ambiente, no podendo ser
mais visto como simples resposta reativa a um estmulo sensorial, mas sim como uma habilidade baseada na experincia, inteno e adaptao1.
O controle postural eficiente fundamental
para o sucesso de grande parte das tarefas dirias. O
conhecimento dos aspectos neurolgicos e biomecnicos deste controle tem implicaes diretas para a
fisioterapia, justificando a importncia de uma reviso que aborde a evoluo deste conhecimento.
MTODO
Para este fim foram consultados os bancos de
dados Medline, Lilacs e Web of Science, com as seguintes palavras-chave: postural control, sensorial system,
visual, vestibular, somatosensorial e cognitive. Para seleo
dos artigos inicialmente foi feita a leitura dos resumos verificando seu enquadramento nos seguintes
critrios de incluso: idioma portugus ou ingls,
perodo de 19932008, revises sistemticas sobre
controle postural e seus aspectos sensoriais e cognitivos e estudos experimentais relacionados ao efeito da
manipulao das informaes sensoriais e cognitivas
no controle postural. Foram selecionados 5 artigos
de reviso, 22 estudos experimentais e 2 captulos de
livro para leitura na ntegra e incluso nesta reviso.
RESULTADOS
O controle motor engloba aspectos aplicados
tanto ao controle do movimento quanto ao controle
postural2. O controle postural envolve a orientao
postural e o equilbrio. A orientao postural definida como a habilidade de manter a relao apropriada entre os segmentos corporais e o ambiente.
Depende do controle do alinhamento corporal e do
tnus em relao gravidade, superfcie de suporte,
s referncias internas e s informaes sensoriais. J
o equilbrio postural se refere habilidade de manter a posio do corpo, especificamente do centro
de massa, dentro dos limites de estabilidade atravs
da inter-relao das vrias foras que agem sobre o
corpo, incluindo a fora de gravidade, dos msculos

e inerciais. Pode-se dizer que a tarefa bsica do equilbrio a manuteno da estabilidade corporal tanto
em condio esttica quanto dinmica3.
O controle postural considerado uma habilidade motora complexa derivada da interao dos
sistemas neural e musculoesqueltico. Os componentes neurais envolvem o processamento motor, processamento sensorial, representao interna e altos
nveis de processamento essenciais para os aspectos
adaptativos e antecipatrios do controle postural4.
Os altos nveis de processamento neural se referem
s influncias cognitivas no controle postural como
ateno e motivao e no ao controle consciente
propriamente dito.
Os componentes musculoesquelticos incluem
aspectos como a amplitude de movimento, flexibilidade, propriedades dos msculos e relaes biomecnicas entre os segmentos. Os aspectos biomecnicos
so caracterizados pelas propriedades visco-elsticas
e pela configurao anatmica dos ossos, msculos e
articulaes. Qualquer limitao de fora, amplitude
de movimento, dor ou mesmo de controle dos ps
(base de suporte) ir afetar o controle postural3.
As informaes dos mltiplos sistemas sensoriais incluindo o somatossensorial, visual e vestibular so integradas pelo sistema de controle motor
para orientar e alinhar a posio entre os segmentos
corpreos e a sua localizao em relao ao meio
externo5. A partir destas informaes o sistema nervoso elabora estratgias posturais que representam
solues sensrio-motoras para o controle da postura incluindo no apenas sinergias musculares, mas
tambm padres de movimentos articulares, torques
e foras de contato6,7.
A interao dos sistemas sensoriais no resulta de uma simples convergncia, mas sim de transformaes apropriadas e coordenadas. Cada canal
sensorial tem qualidades diferentes em termos de resoluo e importncia, sendo que a fidedignidade de
uma informao pode alterar a confiabilidade de outra8. Quando o ambiente sensorial alterado, ocorre
a readequao da dominncia das informaes sensoriais para minimizar os conflitos9. Vrios estudos
tm investigado o efeito da manipulao sensorial e
sua relao com o controle postural.
Viso
A funo bsica da viso orientar a posio e
movimento da cabea em relao ao ambiente, sendo que em condies estticas as aferncias visuais
reduzem a oscilao corporal em aproximadamente

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50%10. Para Vallis et al.11, alm de sua funo bsica,
a viso desempenha um papel fundamental na estabilizao tardia das correes posturais e no planejamento de reaes antecipatrias.
O papel das informaes visuais na estabilizao postural parece aumentar durante a permanncia em superfcies instveis, durante a aquisio de
uma habilidade motora e em pacientes com desordens vestibulares12,13.
As informaes visuais podem ser facilmente
manipuladas pela movimentao do cenrio, ocluso ou por estmulos optocinticos14,15.
Informaes somatossensoriais
O sistema somatosensorial difere de outros
sistemas por apresentar receptores pelo corpo e no
concentrados em locais especializados e por responder a vrios estmulos que se agrupam em quatro categorias: toque, temperatura, dor e propriocepo9.
Os receptores proprioceptivos tm especial relao
com o controle postural por informarem continuamente ao SNC a posio de cada segmento corpreo
em relao a outro possibilitando a representao da
geometria esttica e dinmica do corpo9. A importncia da propriocepo para a manuteno da postura fica evidente pelas conseqncias clnicas desastrosas observadas em indivduos com dficits nesta
modalidade sensorial16.
Existem evidncias do predomnio destas informaes na manuteno do equilbrio em superfcies estveis17. Nesta condio, o risco de queda vinte e trs
vezes maior em portadores de neuropatia perifrica18.
A propriocepo pode ser manipulada por vrias tcnicas como bloqueio isqumico dos msculos,
anestesia local e vibrao dos tendes musculares. A
utilizao limitada da isquemia e anestesia se deve
ao efeito no seletivo e de curta durao. A vibrao
muscular altera a orientao postural por ativar as
aferncias fusais produzindo uma situao de iluso
da posio do membro. Como resultado da ativao
fusal observa-se a contrao muscular19.
Informaes vestibulares
O sistema vestibular envia informaes sobre a
orientao da cabea detectando as variaes temporais das velocidades angular e linear9. O papel das informaes vestibulares no controle das respostas posturais tem sido muito debatido. Day et al.20 defendem
a premissa de que as informaes vestibulares desempenham um pequeno papel na manuteno de posturas estticas. Por outro lado, a reduo das aferncias

vestibulares levam a dficits considerveis no controle

de tarefas complexas como a locomoo e o balano
em plataforma sinusoidal, indicando sua grande importncia em situaes de natureza dinmica21.
As informaes vestibulares podem ser manipuladas pela aplicao de estimulao galvnica (EGV).
A aplicao de corrente galvnica nos processos mastideos despolariza o nervo vestibular e aumenta a
freqncia de disparo dos aferentes vestibulares do
lado do ctodo e diminui do lado do nodo, resultando em uma oscilao corporal para o lado do nodo21.
A EGV permite avaliar os efeitos primrios das informaes vestibulares na postura j que outras tcnicas,
como a rotao ceflica, ativam simultaneamente as
aferncias proprioceptivas cervicais22.
A mesma estimulao vestibular resulta em
respostas posturais diferentes dependendo do nvel
de ativao dos sistemas somatossensorial e visual, indicando a existncia de uma ampla integrao intersensorial5,17. Por exemplo, a oscilao decorrente da
EGV menor quando as informaes visuais esto
disponveis e maior durante a permanncia em uma
superfcie de espuma ou plataforma de translao23.
Processamento cognitivo
A relao entre ateno e controle postural
uma rea nova e crescente de estudo que tem revelado aspectos importantes do papel do processamento
cognitivo no controle postural. O mtodo mais utilizado para este fim o paradigma de duas tarefas,
no qual o controle postural (considerado como tarefa primria) e uma tarefa secundria so realizados
concomitantemente4.
Ebersbach et al.24 analisaram o efeito de tarefas
concorrentes [reteno de memria (repetir seqncia de nmeros) e execuo de movimento fino (abrir
e fechar boto)] no controle postural durante o movimento (marcha) e observaram uma piora durante
a execuo da dupla tarefa. Lajoie et al.25 compararam o tempo de resposta a um estmulo sonoro em
diversas posies: sentado, em p e sobre uma barra
estreita. Descobriram que quanto maior a dificuldade de manuteno da postura requerida, maior era o
tempo de resposta ao estmulo sonoro. Estes achados
indicam que a instabilidade postural aumenta o tempo necessrio para realizao de uma tarefa cognitiva e prejudica a sua performance. Para Woollacott et
al.4 a necessidade de ateno para o controle postural depende da complexidade da tarefa.
Avanando para clnica, Horak3 sugere que a
ocupao com uma segunda tarefa pode resultar em

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processamento cognitivo insuficiente, levando a quedas em pacientes com distrbios neurolgicos.
Estratgias Posturais
Estudos de controle motor levaram ao conceito de sinergias musculares e estratgias posturais.
As sinergias podem ser definidas como padres de
atividade muscular em resposta a perturbaes, organizadas centralmente de forma a simplificar o
controle do movimento. As estratgias posturais incluem no apenas as sinergias musculares, mas tambm padres de movimento, torques articulares e
foras de contato. As estratgias posturais tambm
so descritas como respostas posturais automticas
coordenadas26.
So trs as principais estratgias utilizadas
para retornar o corpo posio de equilbrio3.
Estratgia do tornozelo, na qual o corpo se move
ao nvel do tornozelo como um pndulo invertido.
utilizada para manuteno do equilbrio frente a
pequenas oscilaes3.
Estratgia do quadril, que utilizada quando a
base de suporte se torna menor e mais instvel. Os
movimentos que fazem parte da estratgia do quadril so centrados nesta articulao e se caracterizam
pela ativao precoce da musculatura proximal do
tronco e quadril3.
Estratgia do passo, que utilizada em grandes
perturbaes para evitar a queda, sendo caracterizada pela ativao inicial dos abdutores do quadril e
co-contrao do tornozelo3.
Para Horak et al.1, as estratgias emergem do
processamento neural para fornecer um plano de
ao baseado nos objetivos, no contexto ambiental,
e particularmente na atividade ou tarefa. So organizadas no espao e no tempo para produzir foras
efetivas que contraponham o distrbio. Indivduos sem comprometimento neurolgico modulam a
magnitude de sua resposta postural automtica com
a magnitude do distrbio. Com a exposio repetida
a distrbios inesperados s estratgias posturais, que
inicialmente so executadas com ativao muscular
excessiva, apresentam uma reduo na magnitude
de sua resposta27.
O conceito de estratgia postural tambm pode
ser aplicado s respostas posturais antecipatrias. A
aquisio destas implica na transformao de correes posturais compensatrias em antecipatrias. O
modelo geral para esta transformao envolve um sistema adaptativo que constri uma imagem interna do

distrbio a ser minimizado. Os ajustes posturais antecipatrios dependem da experincia prvia26.

Indivduos com pobre coordenao das respostas posturais automticas demonstram maior
instabilidade em resposta a distrbios externos. J
indivduos com pobre coordenao das reaes antecipatrias desequilibram mais com seus prprios
movimentos1.
Implicaes prticas
O conhecimento da organizao sensorial
e cognitiva e de aspectos especficos das estratgias
posturais pode ajudar na compreenso do controle
postural e de suas disfunes. A avaliao do controle
postural deve permitir a quantificao da capacidade funcional do paciente, assim como das alteraes
especficas que comprometem seu controle postural.
Deve abranger as caractersticas sensoriais, especificidades das estratgias posturais, assim como fatores
relacionados ateno. Medidas simples do equilbrio podem no identificar as limitaes do processo
sensrio-motor responsveis pelo descontrole postural, como, por exemplo, os problemas na organizao temporal das estratgias posturais observados
em vrios pacientes com distrbios neurolgicos1.
Dentre estes problemas destacam-se a lentido no
incio da resposta postural e a seqncia temporal
reversa de ativao dos msculos posturais28.
Outras limitaes especficas podem estar
relacionadas dificuldade de adaptao das estratgias posturais s alteraes ambientais, ou mesmo
s restries msculo-esquelticas como fraqueza e
inabilidade de gerar fora suficiente para contrapor
um distrbio postural3. O processamento sensorial
tambm tem grande influncia do controle postural
e, quando inadequado, pode prejudicar o desenvolvimento de modelos internos precisos do controle
postural, comprometer a capacidade de adaptao e
prejudicar a habilidade de antecipao26.
A identificao de dficits posturais especficos
pode auxiliar a reabilitao, aumentando as chances
de sucesso. A latncia das respostas posturais pode
ser trabalhada com estimulaes sensoriais que aumentem a excitabilidade dos motoneurnios e facilitem seu disparo26. A ordem de recrutamento muscular pode ser trabalhada com feedback29. A capacidade
de adaptao aos distrbios pode ser estimulada pela
exposio repetida a perturbaes de vrias amplitudes, assim como pela variao da preciso das informaes sensoriais26.

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CONSIDERAES FINAIS
O controle da postura depende de uma complexa interao entre o sistema neural e msculo-esqueltico. O sistema nervoso utiliza as informaes
sensoriais na elaborao de comandos motores capazes de recuperar o equilbrio. Estes comandos so
modulados pelas caractersticas sensoriais e tambm
por mecanismos relacionados ateno, experincia
e contexto. O sucesso do controle postural depende
da flexibilidade e adaptao da organizao sensorial e das estratgias de manuteno do equilbrio.
O fisioterapeuta deve acompanhar os avanos do
conhecimento nesta rea e estar atento a todos os fatores capazes de influenciar o controle postural, pois
s assim ser capaz de direcionar adequadamente a
interveno teraputica.

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