mudanca em psicoterapia Luciano Isolan Gabriel Pheula Aristides Volpato Cordioli As psicoterapias tém se mostrado eficazes po! rentes transtornos. Quando comparadas entre si, dem a apresentar resultados semelhantes. Uma das exp! papel dos fatores comuns, ou nao-especificos, os quais seriam el elas. Nesse contexto, tais fatores seriam os grandes resp por toda: obtidas com esses métodos de tratamento. Neste capitulo, tdes referentes a eficacia das psicoterapias, a0s pr ocesso e, finalmente, apresentam um modelo geral de diferentes fatores envolvidos nesse pri psicoterapia, Uma extensa revisio de diversos estudos concluiu que a psicoterapia geralmente € be- néfica por meio de diferentes abordagens ¢ em diferentes transtornos (Lambert; Ogles, 2004). Porém, a forma como ocorre a mudanga em psicoterapia ¢ 08 fatores envolvidos nessa mu- danca ainda sio motivos de debate. Essa ques- tio se polarizou em um debate acirrado, trava- do particularmente na segunda metade do sé- culo XX, que ficou conhecido como 0 dilema dos fatores especificos em oposi¢ao aos nao- especificos, também chamados de fatores co- muns a todas as psicoterapias. De um lado, estavam os fundadores e se- guidores das diferentes escolas de psicoterapia que, mesmo admitindo a existéncia de clemen- 1 meio de diferentes abordagens e em dife as psicoterapias, de uma maneira geral, ten licagdes para tal equivaléncia é o lementos compartilhados onsaveis pelas melhoras ‘0s autores buscam revisar as ques: ‘ocessos de mudanca em psicoterapia, aos tos comuns as psicoterapias, salientavam as di ferencas existentes entre os diferentes mode- los, tanto nos seus fundamentos tedricos quan- to nas suas técnicas especificas, tendendo a con- siderar estas tiltimas como as responsiveis pela mudanga, Assim, os resultados das psicoterapias deveriam ser atribufdos as técnicas especificas utilizadas, como, por exemplo, a interpretagio ea obtengao do insight na psicoterapia de orien- taco analitica e na psicandlise, ou a correcao dos pensamentos disfuncionais e a exposicao in vivo na psicoterapia cognitiva e na compor tamental, respectivamente. _Do outro lado, estavam os que defendiam « existéncia de fatores comuns, também cone cidos como fatores nao-especificos, elementsque estariam presentes em todas as psicotera- las. Assim, diversos autores propuseram que Ps principais fatores responsaveis pelas mudan- {gas em psicoterapia seriam: 1) uma relagao tensa de confianca e emocionalmente carrega da com @ pessoa que ajuda; 2) uma teoria explicativa das causas dos problemas do pacien- te; 3) © acesso a novas informacées sobre a na. tureza dos problemas e alternativas de como lidar com eles; 4) 0 aumento da esperanca de auxilio em virtude das qualidades e capacida- des do terapeuta; 5) a possibilidade de realizar com sucesso novas experiéncias de vida, acar retando um aumento na autoconfianca; 6) a oportunidade para expressar emocées pessoais (Frank, 1971; Strupp; Hadley, 1979; Altshuler, 1989). A margem desse debate e de forma mais independente, as pesquisas vém tentando elucidar os resultados das psicoterapias e a im- portancia relativa dos diferentes elementos que podem contribuir para as mudangas em psicote- rapia, bem como as diversas variaveis implica- das nese processo. Os autores do presente capitulo pretendem introduzir 0s leitores nas diferentes concepgdes que prevaleceram sobre essas questoes, descre- ver 08 resultados gerais das psicoterapias, os processos de mudanca em psicoterapia, os di- ferentes fatores envolvidos nese processo e, fi nalmente, apresentar um modelo geral de psi- coterapia. Resultados em psicoterapia O termo “resultado” descreve todos os as- pectos das mudangas que os pacientes podem fazer no decorrer de uma psicoterapia. A defi- nico especifica de resultado depende da pers- pectiva do individuo que o avalia (p. ex., pacien- te, terapeuta, familiares) e dos objetivos espect- ficos do tratamento proposto. ‘A polémica sobre a questo dos resultados em psicolerapia tem uma histéria longa e contro- versa e, de certa forma, foi originada por Eysenck (1952), ao publicar um artigo no qual Pricoterapias 59 concluia que as psicoterapias nao eram mais efelivas do que a remissao espontanea, obtida com a simples passagem do tempo. Esse autor analisou 24 estudos, avaliando diferentes for mas de psicoterapia, e comparou-os com dois estudos de pacientes que nao haviam recebi: do nenhum tipo de tratamento. Os resultados demonstraram que 66% dos pacientes apresen lavam critérios de melhora independentemen: te de terem ou nao realizado o tratamento, Eysenck concluiu que nao existiam evidéncias suficientes que comprovassem a eficacia das, Psicolerapias. Essa conclusao instigou diversos Psicoterapeutas a desenvolverem estudos mais rigorosos metodologicamente, que comprovas sem a eficacia das psicoterapias. Um dos estu dos mais notaveis que se seguiu nessa linha foi © Projeto Menninger de Psicoterapia, Apés varias décadas de pesquisa, a contro- versia sobre o resultado geral das psicoterapias foi encerrada com a utilizacao das metanélises (Aveline; Strauss; Stiles, 2005). A metanilise tem sido utilizada para avaliar os resultados de estudos originais sobre um determinado tema. Consiste em um método mais avancado do que © artigo de revisdo porque, além de resumir os resultados de varios estudos de uma rea de pesquisa, ainda propde recomendagoes com im- plicagdes clinicas. A metandlise permite mini- mizar os vieses das revises, por meio de crité- ios padronizados para a selecao, avaliacao e anilise dos estudos. Esse método, geralmente, resulta em uma estatistica sumdria, 0 tamanho de efeito, que quantifica os efeitos cumulativos demonstrados nos estudos individuais. As primeiras metandlises avaliaram a efica- cia absoluta da psicoterapia, comparando os desfechos de pacientes que recebiam tratamen- to com os de pacientes controles que nao rece- biam tratamento (Aveline; Strauss; Stiles, 2005). Smith e Glass (1977) revisaram 375 estudos que comparavam diversas formas de psicoterapias com condigées controle (p. ex., lista de espe- ra). Mais do que 800 tamanhos de efeito foram calculados e o tamanho de efeito médio encon- trado para a psicoterapia foi de 0,67. Posterior- mente, Smith, Glass e Miller (1980), realizan-60 Cordioli e cols. do uma atualizagio desse estudo, sumarizaram 475 estudos de resultados em psicoterapia. O tamanho de efeito médio encontrado para a psi- coterapia foi de 0,85, para a comparagio entre grupos tratados e nio-tratados. Tal resultado indica que pessoas tratadas com psicoterapia estiio, em média, 80% melhor, se comparadas com pessoas ndo-tratadas. Andrews ¢ Harvey (1981) reavaliaram os dados do estudo de Smith ¢ colaboradores (1980) e excluiram da anélise os estudos que envolviam amostras que conti- nham pacientes sem diagnéstico clinico. Essa nova metanalise dos dados reduziu 0 niimero de estudos de 475 para 292. Essa metanalise, que incluia apenas pacientes com diagndstico psiquiatrico, gerou um tamanho de efeito para a psicoterapia de 0,72. Lipsey e Wilson (1993) realizaram uma revisio de um total de 302 metanalises de diferentes tratamentos ¢ con- cluiram que os tratamentos psicolégicos com: portamentais e educacionais sao, geralmente, eficazes. Tais resultados contrapdem as conclu- ses de Eysenck (1952) e demonstram que a psicoterapia é claramente superior & auséncia de tratamento. Sendo assim, a questo da efi- cacia da psicoterapia ja pode ser considerada encerrada. Evidéncias adicionais comprovando a eficacia das psicoterapias provém de estudos compara: tivos entre as diferentes abordagens psico: lerdpicas. Muilas revisdes antigas chegaram a Instigante conclusio de queas diferentes psico terapias ndo apresentavam diferencas mar cantes de resultados entre si, Esse paradoxo de equivaléncia (Stiles; Shapiro; Elliott, 1986) refle te 0 enigma de que os resultados de diversas psicolerapias parecem ser, de uma maneira ge ral, semelhantes, mesmo que suas técnicas de tratamento sejam bastante diferentes (Luborsky, Singer; Luborsky, 1975; Lipsey; Wilson, 1993 Lambert; Ogles, 2004; Norcross, 1995). A eficacia uniforme das psicoterapias jé havia sido enfa: tizada no subtitulo de um artigo de Rosenzweig (1936), na terceira década do século passado, pela conclusao do passaro Dodd, ao interromper a corrida de diferentes animals ainda durante a sua realizagio, nolivro Alice no Pais das Maravi has, ¢ proclamar: “Todos venceram ¢ todos de vem ganhar prémios cécia uniforme das psicoterapias tem sido co. Desde essa epoca, a efi nhecida como “veredictodo passaro Dodd” Tal veredicto tem sido utilizado como suporte empirico Aqueles que acreditam que os fatores comuns seriamos responsavels pela eticacia das psicoterapias. E claro que existem excegdes a esse veredicto, como, por exemple, a eficdcia da terapia comportamental para. tratamento de fo: bias especificas Sasa questivo ¢ instigante @ continua em aber to pelo simples fato de que muito poucos esti dos foram realizados comparando diferentes meétodos de tratamento em amostras homoge: neas, pelo menos no que se refere ao diagnosti co ouao problema clinico que pretendem Watar Algumas revises de metanalises geralmen te demonstram uma vantayem para os mode: los de psicoterapias cognitivo-comportamentais sobre as psicoterapias de orientagdes analiticas, processuais e interpessoais (Joyce et al, 2006), Porém, outras metanailises observaram que a re lativa superioridade de algumas psicoterapias sobre outras devia-se a diferentes vieses meto dologicos, como, por exemplo, as crengas do stigador © a gravidade do caso (Joyce et al,, 2006) Robinson, Berman e Neimeyer (1990) revisaram 58 estudos avaliando varias formas de psicoterapias para o tratamento da depres sito, Os estudos ineluidos nessa revisiio compa ravam as psicoterapias entre sie comparavam diferentes psicoterapias com grupos nio-trata- ultados indicaram que as psi coterapias cognitive-comportamentais foram praticamente similares em eficdcia entre sie fo ‘am superiores ds psicoterapias psicodinamicas. Porém, a crenga do investigador estava altamen te relacionada ao desfecho do estudlo , quan do foi controlada estatisticamente, verificou-se que 0s (ratamentos nio diferiam significative mente entre si, Entretanto, sito ainda poucos os transtornos nos quais foram feitos ensaios eli nicos randomizados comparando a eficacia de diferentes métodos psicoterapicos, Uma tenta tiva de sumarizar ais dif por Roth e Fonagy (2004). rengas foi realizada