Solicitao de Saque do FGTS - SSFGTS

Grau de Sigilo
#CONFIDENCIAL 10
Conta na CAIXA para Crdito
Agncia Operao (001 ou 013)

Conta

Cdigo saque

1 - Identificao do Trabalhador

PIS/PASEP

Penso alim.

Nome do trabalhador

Data nascimento

Data admisso

Data opo

Data/Cd. movimentao

N CTPS

Srie

UF

CPF

Sexo

Doc. identidade

rgo emissor

Nome da me

Endereo do trabalhador

Bairro

Cidade

CEP

UF

Telefone

2 - Identificao da Conta
CGC/CNPJ/CEI do empregador

Cd. Empregador/trabalhador no FGTS

UF da conta

Nome do empregador

Observao

3 - Identificao / Quantidade sacador(es)

Nome do beneficirio/sacador 1

Data nascimento

Nome do beneficirio/sacador 2

Data nascimento

Nome do beneficirio/sacador 3

Data nascimento

Nome do beneficirio/sacador 4

Data nascimento

4 - Dados/Documentos Apresentados pelo Beneficirio/Representante Legal

5 - Para uso da Agncia

Nome

Cd. banco

Agncia

DV

RG

CPF

Data da recepo

Quantidade beneficirio(s)/depedente(s)

A presente solicitao atende s exigncias

do saque

Procurao

Telefone p/ contato

Outros

Data prevista p/ pagto

Assinatura sobre carimbo do responsvel pela

conferncia

Protocolo - Solicitao de Saque do FGTS SSFGTS

Nome do trabalhador

Cd. saque

PIS/PASEP

Horrio

31.098 v003 micro

Carimbo de Recepo

Solicitao de Saque do FGTS - SSFGTS

Obs.: Documentos originais necessrios para saque: CTPS, Carteira de Identidade e carto PIS/PASEP

31.098 v003 micro

Norma CIEF 001/90

Solicitao de Saque do FGTS - SSFGTS

6 - Outros Vnculos Empregatcios
Nome do empregador

CGC/CNPJ/CEI do empregador

Cd. Empregador/trabalhador no FGTS

UF conta

Data admisso

Data/Cd. movimentao

CTPS - nmero

Srie

UF

Nome do empregador

CGC/CNPJ/CEI do empregador

Cd. Empregador/trabalhador no FGTS

UF conta

Data admisso

Data/Cd. movimentao

CTPS - nmero

Srie

UF

Nome do empregador

CGC/CNPJ/CEI do empregador

Cd. Empregador/trabalhador no FGTS

UF conta

Data admisso

Data/Cd. movimentao

CTPS - nmero

Srie

UF

Nome do empregador

CGC/CNPJ/CEI do empregador

Cd. Empregador/trabalhador no FGTS

UF conta

Data admisso

Data/Cd. movimentao

CTPS - nmero

Srie

UF

Nome do empregador

CGC/CNPJ/CEI do empregador

Cd. Empregador/trabalhador no FGTS

UF conta

Data admisso

Data/Cd. movimentao

CTPS - nmero

Srie

UF

7 - Preenchimento Obrigatrio para todas as Modalidades de Saque

1. - Autorizo o dbito na(s) conta(s) na data prevista, eximindo a CAIXA de quaisquer responsabilidade alm do pagamento do saldo
corrigido pelo ndice vigente.
2. - Declaro saber que o no comparecimento na Agncia, no prazo de 30 (trinta) dias, contados da data prevista para pagamento,
implica a necessidade de nova solicitao de saque.
3. - No caso de saque pelo cdigo 86, declaro que estou h mais de 3 (trs) anos fora do regime do FGTS.
4. - Declaro, que no foi determinado nenhum tipo de penso alimentcia assinalado no campo prprio, sobre o valor do meu FGTS.
foi determinado o percentual de penso alimentcia assinalado no campo prprio, sobre o valor do meu FGTS.
5.Solicito receber a conta vinculada do FGTS no dia //, tendo em vista o interesse em aguardar o prximo crdito de JAM.
6. - O crdito dever ser efetuado na conta da Agncia .
7. - Declaro, que sob as penas da Lei, que as informaes acima prestadas so verdadeiras.

Assinatura / impresso digital do sacador 1

Assinatura / impresso digital do sacador 2

Assinatura / impresso digital do sacador 3

Assinatura / impresso digital do sacador 4

Assinatura / impresso digital do representante legal

CAIXA Cidado: 0800 726 0207 (PIS, Benefcios Sociais, Seguro Desemprego, FGTS, Carto Social, Resultado de
Loterias e Servio de Informao ao Cidado)
Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
31.098 v003 micro
3