Pneumotrax

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Captulo
Captulo
8 7
Pneumotrax*
Pneumothorax
LAERT OLIVEIRA ANDRADE FILHO 1 , JOS RIBAS MILANEZ DE CAMPOS 2 , RUI HADDAD 3

RESUMO
O pneumotrax, ou a presena de ar livre na cavidade pleural, uma condio freqente na prtica clnica. As normas
de conduta para a abordagem do pneumotrax dependem das condies clinicas do paciente, da magnitude do
pneumotrax e da presena ou ausncia de doena pulmonar concomitante. Neste captulo, apresentamos as diretrizes
diagnsticas e de conduta para uma abordagem mais racional do pneumotrax.

Descritores: Pneumotrax/diagnostico; Pneumotrax/fisiopatologia; Drenagem; Toracoscopia; Pleura/patologia

ABSTRACT
The presence of free air in the pleural space, or pneumothorax, is a frequent condition in the clinical practice. The
therapeutic approach of the pneumothorax depends on the clinical conditions of the patient, the magnitude of the
disease and the presence or absence of underlying lung disease. In this chapter we emphasize the diagnostic and
therapeutic guidelines for a rational approach of the pneumothorax.

Keywords: Pneumothorax/diagnosis; Pneumothorax/physiopathology; Drainage; Thoracoscopy; Pleura/pathology

INTRODUO
O pneumotrax definido como a presena
de ar livre na cavidade pleural.(1) uma entidade
clnica freqente que apresenta diversas peculiaridades, tanto em sua apresentao clnica quanto
no seu tratamento.

CLASSIFICAO
O pneumotrax pode ser classificado em espontneo e adquirido (Quadro 1).

FISIOPATOLOGIA
O pneumotrax espontneo primrio ocorre em
pacientes sem doena pulmonar evidente. O pneumotrax espontneo secundrio ocorre como complicao de doena pulmonar conhecida, como

enfisema bolhoso, asma, ou rolha de secreo em

paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica.
No pneumotrax espontneo primrio, so
encontradas bolhas ou leses subpleurais, particularmente nos pices, em 76% a 100% dos pacientes submetidos a cirurgia torcica vdeo-assistida,
e virtualmente em todos os pacientes submetidos a
toracotomia. Na tomografia computadorizada de
trax, podem-se observar bolhas ipsilaterais na
maioria dos pacientes com pneumotrax espontneo primrio. A rotura dessas bolhas subpleurais
o fator responsvel por este tipo de pneumotrax.
H ainda uma tendncia familiar gentica por
transmisso autossmica dominante. (2)
O tabagismo aumenta muito os riscos de aparecimento de pneumotrax espontneo primrio.
Parece evidente que a incidncia de pneumotrax espontneo primrio proporcional ao grau
de consumo de cigarro. (3)

* Trabalho realizado em conjunto pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - So Paulo (SP);
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - FMUFRJ - Rio de Janeiro (RJ) Brasil.
1. Cirurgio Torcico do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo (SP) Brasil.
2. Professor Assistente Doutor do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo - FMUSP - So Paulo (SP); Cirurgio Torcico do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo (SP) Brasil.
3. Professor Titular de Cirurgia Torcica da Escola Mdica de Ps-Graduao da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de
Janeiro - PUC - Rio. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - FMUFRJ - Rio de Janeiro (RJ)Brasil.
Endereo para correspondncia: Jos Ribas M. Campos. Rua Dr. Enas de C. Aguiar, 44, Prdio I, 2 andar, Cerqueira
Csar - CEP: 01246-903, So Paulo, SP, Brasil. Tel: 55 11 3069-5695.

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Quadro 1 - Tipos e causas de pneumotrax

Espontneo

Adquirido

Primrio
Secundrio

Neonatal
Iatrognico

Barotrauma
Traumtico

Rotura de bolhas subpleurais (blebs)

Doena pulmonar obstrutiva crnica
Neoplasias
Infeces (Pneumocystis carinii, pneumonia abscedada)
Rotura espontnea do esfago (sndrome de Boerhaave)
Fibrose cstica
Sndrome de Marfan
Granuloma eosinoflico
Catamenial
Punes de veias centrais
Bipsias trans-torcicas
Bipsias trans-brnquicas
Toracocentese
Drenagem torcica inadequada
Cirurgia laparoscpica
Trauma fechado
Trauma penetrante

DIAGNSTICO
O diagnstico do pneumotrax baseado na
histria e exame fsico, e confirmado com a utilizao de mtodos de imagem.
O pneumotrax espontneo geralmente ocorre
com o paciente em repouso, raramente durante
exerccio. Dor torcica e dispnia so os sintomas mais freqentes. A dispnia normalmente
proporcional ao tamanho e velocidade de acmulo do pneumotorax e reserva cardiopulmonar
do paciente. A dor torcica caracteriza-se por ser
aguda e ipsilateral. Ao exame fsico, geralmente
observa-se reduo do murmrio vesicular e do
frmito traco-vocal, diminuio local da expansibilidade torcica com aumento do volume do
hemitrax envolvido e timpanismo percusso.
No rara a ocorrncia simultnea de enfisema
subcutneo e/ou pneumomediastino, dependendo
da causa do pneumotrax. Salientamos que, em
muitas situaes, os achados clnicos no refletem
o tamanho do pneumotrax.
A radiografia simples do trax geralmente confirma o diagnstico atravs da presena de faixa
de ar entre a parede torcica e/ou diafragma e a
pleura visceral. A radiografia com incidncia lateral til em algumas situaes, podendo ser
complementada pela radiografia obtida durante
expirao forada, que pode evidenciar pequenos
volumes de ar no espao pleural, no visualizados
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na radiografia convencional.
A tomografia computadorizada de trax pode
ser til em situaes clnicas especiais quando
necessria uma avaliao mais cuidadosa da cavidade pleural, como nos casos de enfisema de
subcutneo, ou em pacientes na unidade de terapia intensiva, onde a radiografia realizada no
leito pode no demonstrar presena de ar na cavidade pleural por septao ou por localizao
em posio anterior ao pulmo.
Quando a presso intrapleural do pneumotrax
se eleva para nveis acima da presso atmosfrica,
o desvio de mediastino contralateralmente pode
causar pinamento das veias cavas e obstruir o
retorno venoso ao corao, com conseqente
diminuio importante do dbito cardaco. Neste
caso o paciente pode desenvolver dispnia intensa e instabilidade hemodinmica grave. Esta
condio constitui o pneumotrax hipertensivo,
uma verdadeira emergncia mdica que necessita
de interveno rpida para aliviar a presso intrapleural (puno com agulha, por exemplo).
uma entidade que deve ser reconhecida clinicamente, no se permindo atrasos em decorrncia da
realizao de exames complementares. (3)

TRATAMENTO
O tratamento do pneumotrax muito variado e depende de vrios fatores. Podem ser toma-

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das condutas desde tratamentos mais conservadores, como a observao domiciliar, at a toracotomia com resseco pulmonar e pleurectomia. Aspectos detalhados da conduta teraputica podem
ser consultados no consenso do American College
of Chest Physichians(4) e da British Thoracic Society.(2)
As questes que devemos ter em mente para
elaborar um tratamento adequado do pneumotrax so descritas no Quadro 2.
Apesar de existirem vrios mtodos para o
clculo da rea de pneumotrax, todos apresentam
falhas devidas ao colapso irregular e aleatrio que
acontece com o pulmo. A distncia entre as pleuras apenas um valor de referncia para medio
do pneumotrax, (5) e deve ser considerada juntamente com os achados clnicos, laboratoriais e
os recursos de imagem.
Para efeitos prticos de avaliao da magnitude do pneumotrax, recomendamos a adoo
da medida da distncia entre o pice do pulmo
e a extremidade apical da cavidade pleural (Figura
1). Distncias menores ou maiores que 3 cm indicam, respectivamente, pneumotrax de pequena ou
grande magnitude. (4)
A conduta no pneumotrax varia de acordo
com trs aspectos: etiologia, magnitude e condies clnicas do paciente. A seguir, so apresentadas as modalidades de tratamento sugeridas.
Pneumotrax espontneo primrio
Condio clnica: paciente estvel (oxigenao
e sinais vitais mantidos)
Magnitude: pneumotrax pequeno (< 3 cm)
Nestas circunstncias, a conduta inicial sempre conservadora, com o uso de analgsicos e
repouso relativo. O paciente deve ser mantido no
setor de emergncia e, aps quatro a seis horas,
reavaliado clnica e radiologicamente. Se estvel,
Quadro 2 - Fatores a serem considerados na
abordagem teraputica do pneumotrax
Tamanho do pneumotrax
Intensidade dos sintomas e repercusso clnica
Primeiro episdio ou recorrncia
Pneumotrax simples ou complicado (por exemplo,
hemotrax ou infeco)
Doenas pulmonares associadas
Outras doenas ou traumas associados
Ventilao mecnica
Ocupao do paciente

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> 3cm

Figura 1 - Medida do volume do pneumotrax. A distncia

do pice do pulmo ao pice do estreito superior da
cavidade pleural maior que 3 cm indica um pneumotrax
de grande magnitude

o paciente pode ser dispensado para reavaliao

no dia seguinte, com orientao para retornar
imediatamente a qualquer mudana dos sintomas.
Existe sempre a possibilidade de alterao
deste quadro com a progresso do pneumotrax,
principalmente durante as primeiras horas dos
sintomas. Por este motivo, no exagero manter
a observao intra-hospitalar por 24 horas, com
reavaliao clnica e radiolgica neste perodo.
Confirmada a estabilidade aps as 24 horas iniciais,
o paciente pode ser acompanhado ambulatorialmente at a resoluo completa do pneumotrax,
confirmada por radiografia de trax.
Acredita-se que a administrao de oxignio
em altas doses (10 litros/min) pode aumentar a
velocidade de absoro do pneumotrax, ao diminuir a presso alveolar de nitrognio, e passivamente
forar a absoro do ar da cavidade pleural para os
alvolos. No entanto, esta no uma conduta
prtica, pois implica em repouso absoluto e internao prolongada.
Condio clnica: paciente estvel
Magnitude: pneumotrax grande (> 3 cm)
Com o diagnstico de pneumotrax de grande
magnitude, mesmo se clinicamente estvel o paciente deve ser hospitalizado por pelo menos 24
horas e deve ser realizado algum procedimento
invasivo que assegure a reexpanso do parnquima pulmonar colapsado. (6-7)
Dentre os procedimentos indicados para esta
situao destacamos a possibilidade de uma simples
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aspirao do pneumotrax como forma de tratamento inicial,(2) com a justificativa de tratar-se de

procedimento simples, de baixa morbidade e com
ndice de sucesso teraputico comparvel com a
drenagem torcica convencional. No caso de recidiva, novas punes aspirativas podem ser realizadas
at a manuteno da expansibilidade completa
do pulmo.
Outra forma de tratamento inicial a drenagem
torcica, com o objetivo de manter a sada de ar
secundria a uma eventual fstula area, evitando
punes aspirativas seriadas. (4) Tratando-se de
drenagem de ar, no h necessidade de colocao
de drenos calibrosos. Recomendamos a utilizao
de drenos finos (12F, tipo pig tail"), que podem
ser colocados na interseco do segundo espao
intercostal com a linha hemiclavicular, ou na interseco do quinto espao com a linha axilar
anterior. Estes drenos podem ser conectados em
frasco com slo d'gua ou vlvula de drenagem
unidirecional, tipo Heimlich.
A reexpanso do pulmo deve ser assegurada.
Caso isto no ocorra aps a drenagem, a aspirao
contnua controlada (com presso negativa de
at 20 cm de gua) pode ser necessria, juntamente com a fisioterapia respiratria.
Pacientes com grandes colapsos pulmonares com
mais de 72 horas de evoluo podem apresentar
edema de reexpanso pulmonar aps o procedimento de drenagem. O edema de reexpanso uma
complicao que, conforme a intensidade, acaba
por tornar-se um problema de grande gravidade,
implicando em insuficincia respiratria, instabilidade hemodinmica, e at bito. Para tanto, recomendamos monitorar cuidadosamente os pacientes com pneumotrax e histria clnica de
durao maior que 48 horas, pelo risco potencial
de edema pulmonar de reexpanso ps-drenagem. Na suspeita de edema de reexpanso, a assistncia numa unidade de terapia intensiva fundamental.
Condio clnica: Paciente instvel (oxigenao e sinais vitais alterados)
Magnitude: pneumotrax < 3 cm ou > 3 cm
Estes pacientes devem ser tratados da mesma
maneira que o paciente com pneumotrax grande, com a ressalva de que o procedimento deve
ser feito com urgncia para a descompresso imediata do pneumotrax e reverso da instabilidade clnica. Na impossibilidade de uma drenagem
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torcica imediata, seja por falta de material adequado ou de profissional capacitado, uma puno simples com cateter fino no segundo espao
intercostal suficiente para uma descompresso
que reverta a gravidade da situao, at a espera
da realizao do procedimento de drenagem definitiva.
Pneumotrax espontneo primrio recidivado
Dependendo das casusticas, a recidiva a partir
do primeiro episdio varia de 20% a 50%, enquanto
que a recidiva a partir do segundo episdio salta
para nveis de 60% a 80%.
A recidiva contralateral aparece nas maiores estatsticas variando de 5% a 14%, e chega a 40%
nos pacientes com idade menor que vinte anos. Na
presena de bolhas subpleurais vistas na radiografia do trax este nmero salta para 29% e chega a
60% no grupo de pacientes com idade menor que
vinte anos.
Estes valores justificam a interveno para o
controle de recidivas a partir do segundo episdio
de pneumotrax no mesmo lado, e considerao
de interveno para os casos de recidiva contralateral.
Uma vez diagnosticado um pneumotrax espontneo recidivado, no basta a realizao de
procedimentos que confiram a expanso pulmonar.
necessria a realizao de algum procedimento
que propicie o controle das recidivas.
O tratamento de escolha nestes casos a videotoracoscopia (ou simplesmente toracoscopia).
Na identificao de uma regio suspeita para a
gnese do vazamento de ar, como bolhas subpleurais, feita a resseco deste segmento pulmonar
por meio de grampeadores lineares cortantes. (8-9)
Alguma forma de pleurodese deve ser sempre realizada para complementar o procedimento, por simples abraso pleural(10) ou por pleurectomia apical.
A pleurodese por asperso de talco (at 5 gramas) pode ser realizada, (11) mas controversa em
virtude dos possveis efeitos colaterais sistmicos
relatados com o uso do talco por via intrapleural.
Os resultados com a toracoscopia so bastante
animadores. As grandes revises da literatura
apontam insucesso teraputico somente entre
6,6% e 10% dos casos.
A toracotomia uma opo cirrgica bastante
aceita. Pode ser convencional ou axilar (intercostal
alta), a qual permite a manipulao pulmonar e

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tambm procedimentos de pleurodese, incluindo

a opo da pleurectomia, o que diminui o ndice
de insucesso para 3% ou menos (h casustica
de recorrncia de apenas 0,4%).
Apesar de vrios estudos demonstrarem que os
ndices de complicao da toracotomia e da toracoscopia so superponveis (de 8% a 10%), no h
dvida de que a toracotomia, por menor que seja,
gera uma agresso cirrgica maior, e a recomendamos apenas para situaes onde no h disponibilidade dos recursos tecnolgicos necessrios para
realizao de vdeo-cirurgia, ou para casos de insucesso com o tratamento por toracoscopia.(12)
Toracoscopia no primeiro episdio de pneumotrax espontneo primrio
As indicaes para procedimentos mais invasivos para o tratamento do primeiro episdio de
pneumotrax espontneo primrio so descritas
no Quadro 3.
Embora no aceita de forma consensual, a
toracoscopia pode ser indicada a partir do quarto
dia de fstula area persistente. O pulmo que
no expande, a despeito da drenagem torcica e
aspirao contnua, normalmente apresenta algum
grau de encarceramento devido a organizao do
processo inflamatrio do espao pleural. A toracoscopia nestes casos pode no ser suficiente e
uma toracotomia muitas vezes realizada para
um descolamento (decorticao) suficiente para
a total expanso pulmonar.
Nos pacientes pneumectomizados no possvel a anestesia com intubao por sonda de
duplo lmen, e a toracoscopia fica mais difcil de
ser realizada. Se o procedimento de pleurodese
simples no for suficiente, a toracotomia dever
ser a alternativa para a abordagem do pulmo.

Pneumotrax espontneo secundrio

O tratamento do pneumotrax espontneo
secundrio est dentro de um contexto relacionado com a patologia primria que originou o
episdio. Na rotura espontnea do esfago (sndrome de Boerhaave ), por exemplo, no basta
considerar apenas o tratamento do pneumotrax.
Nos casos em que a patologia primria est
controlada, o tratamento do pneumotrax segue
as mesmas regras do pneumotrax espontneo
primrio, com algumas ressalvas: a internao
obrigatria, mesmo nos casos de observao de
diminutos pneumotrax em pacientes estveis; o
ndice de mortalidade maior nas recidivas implica em se considerar procedimento de preveno
de recorrncia (pleurodese), mesmo no primeiro
episdio.
A drenagem torcica com dreno tubular sempre o tratamento inicial de escolha, exceto em
pacientes estveis com pneumotrax muito pequeno (laminares, ou < 1 cm). A justificativa para
esta conduta est no fato de que pacientes com
doena pulmonar apresentam menor complacncia pulmonar, e de que muitas vezes um pneumotrax que aparenta ser pequeno j suficiente para gerar graves conseqncias. (13)
Pneumotrax adquirido
O pneumotrax iatrognico secundrio a
algum procedimento mdico invasivo, de uma
simples toracocentese at bipsias trans-torcicas. O pneumotrax por barotrauma surge em
decorrncia da presso positiva a que os pulmes
esto sendo submetidos. No trauma, penetrante
ou fechado, o pneumotrax secundrio mais
comumente a fraturas de costela.
O tratamento depende do tamanho do pneu-

Quadro 3 - Situaes de indicao de procedimentos mais invasivos no pneumotrax espontneo primrio

Condio
Falha do tratamento com
a drenagem simples
Preveno de pacientes com
maiores riscos

Chance de recorrncia
muito elevada

Situao
Fstula area prolongada
Manuteno de cavidade area persistente
Hemotrax
Pneumectomia, grandes resseces pulmonares ou seqelas pulmonares
contralaterais que comprometem a reserva pulmonar
Mergulhadores
Aviadores
Presena de bolhas visveis na radiografia ou tomografia de trax
Episdio de pneumotrax espontneo contralateral
Tabagismo

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motrax, condies clnicas do paciente, doenas

associadas e presena ou no de ventilao positiva.
Nos pacientes submetidos a presso positiva,
a drenagem sempre obrigatria. Os riscos de
desenvolvimento de um pneumotrax hipertensivo
no justificam em hiptese nenhuma a conduta
conservadora.
Sem o uso de ventilao mecnica com presso positiva, a necessidade de drenagem segue
as mesmas regras do pneumotrax espontneo
primrio, com as seguintes ressalvas: a internao
obrigatria, mesmo nos casos de observao de
diminutos pneumotrax em pacientes estveis;
drenar pacientes que sero submetidos a transporte, principalmente se for transporte areo; em
caso de dvida, melhor drenar sempre (a responsabilidade por no drenar a mesma).
Controle
O acompanhamento dos pacientes com pneumotrax submetidos drenagem torcica visa a
alguns aspectos fundamentais: garantia da adequada expanso pulmonar e de bom funcionamento
dos drenos, e monitorao de presena de fstula
area e do volume de drenagem. Esse seguimento
implica no exame clnico e na realizao peridica
de radiografias simples de trax, e determina as condutas necessrias para a resoluo do pneumotrax.
No se deve clampear os drenos habitualmente.
Particularmente em casos de fstula area, o clampeamento pode levar piora do pneumotrax e
at a situao de pneumotrax hipertensivo.
A retirada do dreno torcico nos pacientes com
pneumotrax drenados deve ser feita com a garantia de ausncia de fstula area, baixo volume
lquido de drenagem (menor ou igual a 100 ml/
dia) e total expanso pulmonar. O controle radiolgico peridico permite avaliar a expanso pulmonar adequada. Quanto fstula, conveniente
manter a drenagem por pelo menos 24 horas aps
a ltima evidncia de escape de ar pelo dreno antes de retir-lo.
Aps a alta hospitalar, retornos peridicos so
necessrios para exame clnico e radiolgico. Durante o primeiro ms aps o episdio no recomendvel a realizao de esforos fsicos. Atividades
sociais e profissionais podem ser liberadas aps quinze
dias da completa resoluo do quadro.

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