CAUSAS PARA O

HERRO UMANO
erro | s. m.
PSICOSSOCIOLOGIA DO TRABALHO
DEZEMBRO 2011

1 pess. sing. pres. ind. de errar

Acto de errar.
Inexactido.
Desvio do bom caminho.
Engano.
Desacerto.
Incorreco

ERRO HUMANO

INTRODUO
O comportamento humano nem sempre
constante e racional por isso no segue padres
rgidos pr-estabelecidos
O factor humano pode influenciar de maneira
substancial a confiabilidade de um sistema e as
perdas decorrentes de um acidente
O erro humano um desvio anormal em relao
a uma norma ou padro estabelecido.
Os processos de percepo e aceitao do risco
e de tomada de deciso, caracterizam-se como
os principais catalisadores do erro humano.

ANLISE DO ERRO
1930
Unicausal (homem)
Predisposio ao risco;
Anlise estatstica que separava Factores materiais
e individuais;

ANLISE DO ERRO
1960
Multicasualidade;
Sistema Homem-Maquina;
Acidente sintoma de disfuno do sistema;
Anlise Homem-Sistema.

ANLISE DO ERRO
1970
rvore de Causas;
Anlise do Factor Humano;
Identificar causas e Factores de risco;

Explicaes sobre o evento inferir consequncias

em eventos similares;
Procedimento reactivo.

ANLISE DO ERRO
1980
Vnculos: acidente segurana confiabilidadeerro humano preveno.
Confiabilidade Humana:
Avaliada em relao a um dada dispositivo;
medida para o erro humano.

ANLISE DO ERRO
1990
Procedimento Proativo;
Erros so dinmicos: organizacionais, de
concepo ou latentes;
Gesto da Segurana;
Auditorias de Segurana.

CAUSAS DO ERRO HUMANO

HEXGONO DAS CAUSAS DO ERRO HUMANO

F
Ca alta
pa
cid de
ad
e

de
lta o
Fa iva
t
Mo

Falta de
Informao/
Formao
5

o
tid l
Ap nta
de Me
lta ou
Fa ica
Fs

3
1

ErCon
Inagondi
de m es
qu i c
ad as
as

Falta de Ateno

1 - ERRO HUMANO POR FALTA DE ATENO

Inerente a natureza humana

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR FALTA DE

ATENO

Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o

passo anterior

Abrir duas vlvulas que nunca poderiam estar abertas

simultaneamente

Accionamento de tecla ou boto errado

No perceber uma mensagem/informao

Erros em clculos que so feitos de forma automtica

Falhar em ter mais cuidado

2 - ERRO HUMANO POR CONDIES

ERGONMICAS INADEQUADAS
A situao/condies de trabalho

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIES

ERGONMICAS INADEQUADAS
Instrumento de leitura inadequado para a situao
Comandos confusos (uso errado de boto porque
existe um outro semelhante mas com alguma
diferena)
Uso errado porque os comandos ou botes no esto
em ordem
Comandos fora do esteretipo universal

EXEMPLOS DE ERRO HUMANO POR CONDIES

ERGONMICAS INADEQUADAS
Alavancas sem diferenciao de forma
Posio ergonmica do corpo
Processos lentos, comando errado
Tarefas difceis ou impossveis de serem feitas
Sobrecarga de informaes ou tarefas

3 - ERRO HUMANO POR AUSNCIA DE APTIDO

FSICA OU COGNITIVA

Erro de seleco

Efeitos de condies ambientais

Perda temporria de aptido fsica ou mental devido

problemas emocionais ou financeiros

Presso de tempo

Sobrecarga de trabalho

4 - ERRO HUMANO POR FALTA DE CAPACIDADE

Deficincia na formao

Falta de formao base

Polivalncia emprica

Empreiteiros

5 - ERRO HUMANO POR FALTA DE

FORMAO/INFORMAO

Falta de informao/formao

Avaliao errada de informaes confusas

Pessoas ausentes ou de frias quando a informao

comunicada

Falhas na comunicao verbal

Erros na comunicao em situaes crticas

Arquivo tcnico desactualizado

6 - ERRO HUMANO POR FALTA DE MOTIVAO

Motivao incorrecta intencional

Valores diferentes

Situaes conflituantes

Decises deliberadas de nveis superiores

Factores no ambiente de trabalho induzem para a

aco errada

rvore de causas do erro humano

Sequncia de condies que levam ao erro

humano
Unicausal: erro humano Y causado por um factor
X
Multicasual: erro humano Y causado por X1 + X2
+ X3... factores

rvore de causas do erro humano

ACTO
ACTOINADEQUADO
INADEQUADODE
DEUM
UMTRABALHADOR
TRABALHADOR

H regras para a funo?

H regras para a funo?
Em geral os trabalhadores conhecem as regras?
Em geral os trabalhadores conhecem as regras?
As regras so revistas periodicamente?
As regras so revistas periodicamente?
A informao escrita corresponde realidade?
A informao escrita corresponde realidade?
Compreendeu-se a ordem transmitida?
Compreendeu-se a ordem transmitida?
A informao foi passada de forma completa?
A informao foi passada de forma completa?

NO

ERRO
ERROHUMANO
HUMANOPOR
PORFALHA
FALHA
DE
INFORMAO
DE INFORMAO
Algum
Algumsabia
sabiaalgo
algoque
queoo
executante
executanteno
nosabia?
sabia?

SIM

A pessoa tem competncias para a funo que

A pessoa tem competncias para a funo que
exercia?
exercia?

NO

Algum
Algummelhor
melhorpreparado
preparadoteria
teria
tido
a
atitude
adequada?
tido a atitude adequada?

SIM

Houve algum factor que tenha contribudo para

Houve algum factor que tenha contribudo para
eliminar
eliminarou
oureduzir
reduziroograu
graude
deaptido
aptidofsica
fsicaou
ou
mental
para
o
trabalho?
(ex.:
stress,
tenso,
mental para o trabalho? (ex.: stress, tenso,
doena,
doena,rudo
rudoalto,
alto,calor,
calor,vibrao,
vibrao,alcoolismo,
alcoolismo,
medicamentos,
drogas)
medicamentos, drogas)
NO

ERRO
ERROHUMANO
HUMANOPOR
PORFALTA
FALTA
DE
CAPACIDADE
DE CAPACIDADE

SIM

ERRO
ERROHUMANO
HUMANOPOR
PORFALTA
FALTA
DE
APTIDO
FSICO-MENTAL
DE APTIDO FSICO-MENTAL
Havia
Haviaaasuspeita
suspeitaprvia
prviade
deque
queoo
indivduo
indivduopossivelmente
possivelmenteno
no
estivesse
em
condies
adequadas?
estivesse em condies adequadas?
(ou
(ou precipitada
precipitadapelo
pelo ambiente?
ambiente?

A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa?

A pessoa tentou ganhar tempo apressando a tarefa?
Baseou o seu comportamento no exemplo dos
Baseou o seu comportamento no exemplo dos
superiores?
superiores?ou
ouna
natolerncia
tolernciada
dasuperviso?
superviso?
A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefcio da
A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefcio da
empresa,
empresa,porm
pormutilizando
utilizandocaminhos
caminhosque
queno
no
deveria?
deveria?
A pessoa vem adoptando prticas erradas,
A pessoa vem adoptando prticas erradas,
contrariando
contrariandoconhecimentos
conhecimentosbsicos
bsicosdo
docurso
curso
profissionalizante?
Ou
contrariando
as
prticas
profissionalizante? Ou contrariando as prticasou
ou
regras
da
empresa?
regras da empresa?
A pessoa foi negligente? Ou imprudente?
A pessoa foi negligente? Ou imprudente?

rvore de causas do erro humano

SIM

Quando
Quandosabendo-se
sabendo-seobservado
observadooo
indivduo
indivduodesenvolve
desenvolveaatarefa
tarefa
correctamente?
correctamente?

NO

A condio de trabalho contm situaes de

A condio de trabalho contm situaes de
dificuldades
dificuldadesprticas
prticaspara
paraaamaioria
maioriadas
daspessoas?
pessoas?

SIM

ERRO
ERROHUMANO
HUMANOPOR
POR
CONDIO
ERGONMICA
CONDIO ERGONMICA
DESFAVORVEL
DESFAVORVEL
Se
Semelhorar
melhoraralguma
algumacoisa
coisana
narea
rea
ou
na
condio
de
trabalho
a
ou na condio de trabalho a
hiptese
hiptesedo
doacto
actoinadequado
inadequadofica
fica
muito
reduzida?
muito reduzida?

NO

OOtrabalhador
trabalhadorque
quecometeu
cometeuaafalha:
falha:
Conhece bem a tarefa e os riscos?
Conhece bem a tarefa e os riscos?
Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?
Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?
Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa
Esqueceu-se de cumprir algum passo da tarefa
rotineira/obrigatria?
rotineira/obrigatria?

ERRO
ERROHUMANO
HUMANOPOR
POR
MOTIVAO
INCORRETA
MOTIVAO INCORRETA

SIM

ERRO
ERROHUMANO
HUMANOPOR
POR
DESATENO
DESATENO
difcil
difcilpara
paraooprprio
prprioindivduo
indivduo
explicar
as
razes
daquela
explicar as razes daquelafalha?
falha?

CONSEQUNCIAS
- Acidente (mortal, incapacidade permanente,
doena profissional)
- Custos directos e indirectos
- Mau ambiente de trabalho
- Falta de motivao
- M imagem da empresa
- Perda de clientes

O CUSTO DO ERRO
HUMANO
FACTOS E CONSEQUENCIAS DO ERRO
HUMANO EM SITUAES REAIS

O CUSTO DA DERROCADA DE UMA PARTE

DE UM MURO DE ALVENARIA DE PEDRA
EM FASE DE INICIO DE OBRA

OBRA AV. MARECHAL GOMES DA COSTA - PORTO

Fase de escavao e conteno de terreno, fundaes e muros

suporte.

CONDIOES DE OBRA
-

Novembro de 2009
Previso de chuva intensa
Fase de Escavao de taludes Perifricos
Muro M6 c/ orientao SW paralelo ao Mar
Construes a 3,0 m do limite do Terreno
Escavao Faseada com conteno imediata

10hr DA
MANH

INICIO
DA
MANH

Inicio da escavao Muro M6

Equipa de Apoio c/ 5 operrios
1 escavadora c/ Manobrador
1 Encarregado

Termino da escavao do 1 troo Muro M6

Director de Obra contacta o e Encarregado afim
de aferir se as condies de segurana e os
trabalhos estavam a decorrer na normalidade.
Reforo da indicao da previso de chuva
intensa para a tarde e reforo das condies de
segurana em obra

12:15 hr

ENGENHEIRO NO
SE PREOCUPE EST
TUDO TRATADO
AT MEIA HORA
FICA TUDO NO
SITIO

O ENCARREGADO

J FALEI COM O
FISCAL E EST TUDO
OK

13:00 hr

Chuva intensa
Vento forte
Tentativa de contacto telefnico
do Director de Obra com o
Encarregado
Sem Resposta

Chamada de
resposta do
Encarregado:

ENGENHEIRO O MURO
CAIU VEI-O UMA
CARGA DE AGUA E FOI
TUDO POR A A BAIXO
MAS NO MAGOOU
NINGUEM!!!
MAS VOCES PROTEGERAM O TALUDE???
PUSERAM OS TAIPAIS E ESCORAS???...

ERA HORA E MEIA E O PESSOAL FOI COMER

EU AINDA AVISEI MAS ELES NO QUISERAM SABER

RESULTADO

E
E QUEM
QUEM
PAGA???
PAGA???
PERGUNTOU
PERGUNTOU LOGO
LOGO O
O
PATRO
PATRO

Nos dias a seguir caiu o resto do muro

FOI EFECTUADO UM INQURITO

PARA VERIFICAR OS CUSTOS E
CONSEQUNCIAS DO ERRO
QUEDA DO MURO M6
DIAS MO

TAREFAS

Total Horas

PU
/hr

CUSTO EFECTIVO DE REPARAO

EQUIPAMENTO SUBEMPREITAD
MULTAS
S
AS
PENALIZAES

MATERAIS

PARAGEM IMEDIATA DE TRABALHOS

LIMPEZA E REMOO DE ENTULHOS

56

9,50

REFORO DOS PARAMENTOS CONEXOS

32

9,50

130,00

90,00

BETONAGEM DE REFORO

12

9,50

94,50

53,00

RECTIFICAO DA VEDAO VEGETAL DO VIZINHO

24

7,50

20,00

RECTIFICAO DO PAVIMENTO DO VIZINHO

15

7,50

30,00

ARRANJOS EXTERIORES ADICIONAIS APOS CONCLUSO

SOBRECUSTO POR FALHA DE RENTABILIDADE (ESTIMADA PELA

ADMINISTRAO)

TOTAL

815,00

250,00

TOTAL

1.630,00

1.314,00

828,00

40,00

301,50

200,00

15,00

170,00

440,00

420,00

420,00

330,00

1.320,00

FORAM EFECTUADOS REGISTOS DE CULPA AOS OPERRIOS E ENCARREGADO

6.453,50
AFIM DE IMPOR PROCESSOS DISCIPLINARES

DE
IO

PATRO

GA
D

DIR
E
OB CTOR
RA

R
RA
PE
O

EN
O C AR
RE

De quem foi a
responsabilidade
do ERRO???

DO
N
DE O
OB
RA

PR
OJ
CS
O

AFINAL
QUEM
PAGA
CONCLUSO

DE
O
NIC ANA
C
T UR
G
SE

/F
IS

CA
L

IZ

EC
T IS
TAS

A
O

COMO PREVENIR
Livrar-se de sistemas complexos

Partir do princpio de que se existe uma situao

passvel de erro, um dia algum o cometer

Bloquear a aco errada

COMO PREVENIR
Mantenha seus sistemas utilizveis

Dar s pessoas um incentivo para ser responsvel

Politicas de manunteno

COMO PREVENIR
Aplicao de recomendaes ergonmicas

Sistemas com bloqueio de segurana

Substituio do homem pela mquina

COMO PREVENIR
Aprender com os prprios
erros e com os de outros

Elaborao de um plano
para evitar a ocorrncia do
erro
Identificar e investigar a origem do erro, e as
fragilidades do sistema.

COMO
PREVENIR
Superviso e programas de treino nas atividades

Ritmo adequado, pausas

Conforto e satisfao do operador

OBRIGADO
Pela Ateno
Antnio Silva
Carlos Ferreira
Eusbio Oliveira
Jos Romo
Rui Botelho