Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
AGRADECIMENTOS
EPGRAFE
O boto de rosa no
menos flor do que a rosa
desabrochada
Pedro de Alcntara
SUMRIO
INTRODUO ........................................................................................................................ 06
2.0-FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................... 07
3.0- INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL .............................................................. 08
4.0-ESTADO NUTRICIONAL ................................................................................................ 09
5.0-TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL.................................................................... 11
5.1-Indicaes absolutas para nutrio parenteral ........................................................ 13
5.2-Contra-Indicaes ................................................................................................... 13
5.3-Como calcular as necessidades nutricionais em nutrio parenteral ...................... 13
5.4-Necessidades Proticas ........................................................................................... 14
5.5-Recomendaes para a prescrio de nutrio parenteral ...................................... 15
5.6-Administrao ........................................................................................................ 17
5.7-Reposies complementares ................................................................................... 19
6.0-TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL ........................................................................... 20
6.1-Vantagens e Desvantagens ..................................................................................... 20
6.2- Indicaes, Contra-Indicaes e Principais Complicaes ................................... 21
6.3-Utilizao da Terapia Nutricional Enteral em pacientes graves ............................. 24
6.3.1-Vias de acesso, mtodos de administrao e a pausa noturna ................ 24
CONCLUSO .......................................................................................................................... 27
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................... 28
INTRODUO
Denomina-se terapia nutricional a oferta de nutrientes pelas vias oral, enteral e/ou
parenteral, visando oferta teraputica de protenas, energia, minerais, vitaminas e gua,
adequadas aos pacientes, que, por algum motivo, no possam receber suas necessidades pela
via oral, convencional. Paralelamente, a desnutrio hospitalar uma situao freqente,
conhecida como predisponente para um aumento na morbidade e mortalidade, resultando em
hospitalizao prolongada e onerosa. O paciente, em terapia intensiva, freqentemente,
encontra-se em estado hipermetablico, decorrente do trauma, sepse ou de qualquer outro
quadro de gravidade. O suporte nutricional para tais pacientes pode ser decisivo em sua
evoluo.
As implicaes da desnutrio sobre a evoluo das doenas em pacientes
hospitalizados so relatadas como fatores coadjuvantes na morbidade e mortalidade.
(POWELL-TUCK, J., 1999) Estudos demonstram que a perda da massa magra, em seus
diferentes graus, eleva o risco de infeco, diminui a cicatrizao, aumenta o risco de
mortalidade e letal quando se aproxima a 40%.
Ao ser hospitalizado, o paciente geralmente apresenta algum grau de desnutrio
protico-calrica que normalmente se acentua no transcorrer da internao, em conseqncia
de diferentes fatores. Para pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o
processo de desnutrio o mais freqente e agravado no decurso da internao, pois
geralmente evolui para o quadro de hipermetabolismo, que pode preceder a Sndrome de
Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO) e ser responsvel por at 85% dos bitos em UTI. O
acompanhamento do estado nutricional dos pacientes em todas as fases das doenas
(hipermetabolismo, estabilizao e recuperao) de fundamental importncia. (SOUBA
MM., et al., 1990). No entanto, apesar de existir consenso quanto a isso nos estudos, sabemos
que no h um conhecimento completo sobre a evoluo nutricional e as perdas apresentadas
no transcurso das doenas, sobretudo naqueles pacientes gravemente enfermos.
2.0- FISIOPATOLOGIA
administrada por via intravenosa, com a finalidade de fornecer aos pacientes os nutrientes em
quantidades necessrias para a sntese e/ou a manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.
(BRASIL, 1998) indicada, quando houver empecilho na alimentao via oral ou enteral ou,
ainda, quando a absoro dos nutrientes for incompleta ou insuficiente.
Planejar NP um processo que deve ser seguido passo a passo levando-se em conta as
necessidades energticas, proticas, vitamnicas e eletrolticas. O primeiro passo definir, por
meio dos clculos expostos, metas para a oferta energtica, e distribuir as calorias entre
carboidratos, protenas e lipdios.
Em NP, as recomendaes de protenas, no paciente em estado grave, tm sido
discutidas, sugerindo de 1,0 - 2,0 g/kg/dia, de acordo com a condio clnica e o estado
catablico. (SOUBA WW & WILMORE D., 1999) As recomendaes de lipdios so de 1-2
g/kg/dia. Quando a soluo de lipdios no puder ser adicionada NP na frmula 3:1(glicose;
aminocidos e lipdios na mesma soluo) os lipdios devem ser ofertados 2-3x/semana, para
fornecer cidos graxos essenciais, prevenindo sua deficincia. A maior parte das calorias, em
geral, obtida com oferta de glicose. Para evitar, principalmente, a hiperglicemia e a
sobrecarga pulmonar pelo excesso de produo de CO2, recomendado manter a taxa de
infuso de glicose em, no mximo, 5mg/kg/min (Vig-velocidade de infuso da glicose).
Em virtude de a maioria dos pacientes que recebem NP apresentarem quadro de m
absoro e grande perda hidroeletroltica, podem ocorrer alteraes de eletrlitos e minerais
como Na+, K+, Ca++, Mg++, PO4, Cl-. A necessidade diria de minerais e vitaminas para
pacientes em bom estado cardiovascular, intestinal, renal e hormonal. Em caso de perdas
excessivas ou reteno anormal pelo intestino ou rins, prescries precisam ser individuais,
com monitorizao constante.(SOUBA WW & WILMORE D., 1999)
As solues de NP devem ser mantidas em recipientes apropriados e em temperatura
entre 2 e 8C, durante o armazenamento e/ou transporte por um perodo mximo de 24 h e
sua administrao deve ser realizada, preferencialmente, com bomba de infuso temperatura
ambiente. (BRASIL,1998) Cada instituio define solues-padro que tm, como vantagem,
a estabilidade, menor custo e menor manipulao no preparo, embora, s vezes, no atendam
s necessidades individuais. J com as preparaes individualizadas, ocorre o inverso.
(MARCHINI, JS., et al.,1998; SAKAMOTO LM., et al., 2001) importante conhecer as
situaes especiais em nutrio do paciente criticamente enfermo, como por exemplo: seu
tempo de utilizao; em pacientes com insuficincia respiratria ou, ainda, nos pacientes com
insuficincia renal, cuja oferta protica varia de acordo com o fato de o paciente estar ou no
em dilise, deve ser evitada a oferta excessiva de hidratos de carbono, que resulta em aumento
da produo de CO2.(ECHENIQUE M. & CORREIA MITD, 1998; CERRA FB., 1997)
5.2- Contra-indicaes
2. Estimar a necessidade de protenas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a 2,0 g/kg/dia,
dependendo do grau de estresse metablico.
gramas de protenas x 4 = calorias proticas
5.4- Necessidades Proticas
As necessidades proticas variam de acordo o com o stressmetablico, sendo mais
altas quanto maior for o grau de stress:
Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia
Estresse moderado (ps-operatrio com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia
Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia
Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia
3. Estimar a necessidade calrica total: a maioria dos pacientes necessita 25-30 cal/kg/dia.
Pacientes com maior estresse metablico estimar 30-35 cal/kg/dia.
4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipdios a ser administrada:
calorias no-proticas = calorias totais calorias proticas
*gramas de glicose = (0,7 x calorias no proticas)/ 3,4
gramas de lipdio = (0,3 x calorias no proticas)/ 9
30% do Valor Calrico Total (VCT) so fornecidos como lipdeos, nmero que pode
chegar a at 50% do VCT em situaes especiais. No se deve fornecer mais de 2g/kg/dia ou
mais que 60% do VCT na forma de lipdeos. A taxa de oxidao da glicose estimada em 4 a
5 mg/kg/min. A administrao de glicose em valores prximos ou maiores que este, predispe
ocorrncia de hiperglicemia e seus efeitos metablicos indesejveis, necessitando vigilncia
cuidadosa.
No paciente crtico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de
lipdeos. A quantidade mnima a oferecer de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se
evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est relacionado a efeitos imunossupressivos, com
aumento na incidncia de infeces. O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos
tambm importante, pois pode influenciar vias de sntese de eicosanides. Atualmente so
utilizados no suporte nutricional, triglicerdeos de cadeia longa (TCL) pertencentes s sries
n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinao com triglicerdeos de cadeia mdia (TCM).
5.6-Administrao
Fatores indiretos
Ph
Fonte de Clcio
Concentrao de Clcio
Fonte de Fsforo
Concentrao de Fsforo
Concentrao de Magnsio
Concentrao final de aminocidos
Ordem de adio
Temperatura e Tempo de conservao
Temperatura de administrao
Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecero em NPT por tempo
prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presena de sinais de
deficincia desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a ser reposto
calculado atravs da frmula: Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225
A dose total calculada diluda em 500 ml de soluo salina a 0,9% e administrada de
uma nica vez em veia perifrica. Iniciar com gotejamento lento (20 gotas/min) nos primeiros
cinco minutos de infuso, sob superviso, observando o aparecimento de reao anafiltica.
Afastada a ocorrncia de anafilaxia, o gotejamento pode ser aumentado para 40 a 60
gotas/min.
As vitaminas hidro e lipossolveis so componentes reconhecidamente essenciais no
metabolismo e manuteno da funo e integridade celular. Estresse, cargas elevadas de
carboidrato e protena e balano nitrogenado positivo aumentam as necessidades normais de
vitaminas. So adicionadas na soluo nutritiva sob a forma de polivitamnicos (ver quadro
abaixo), exceto o cido flico, vitamina B12, biotina e vitamina K. cido flico, vitamina
B12 e biotina so fornecidos em frasco separado das outras vitaminas, pois podem sofrer
degradao quando misturadas a elas. cido flico pode ser administrado semanalmente (3
mg) e vitamina B12 mensalmente (100 mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta
uma vez por semana, em veia perifrica (diluda em 18 mL de gua bidestilada) ou
intramuscular, a depender da preparao disponvel, na dose de 10 mg.
6.1-Vantagens e desvantagens
Quando o trato gastrointestinal est ntegro ou parte dele funcionante, a via enteral
deve ser a escolhida, pois essa terapia custa 50% menos do que a via parenteral, evita o
rompimento das barreiras de defesa importantes como faz a via parenteral, alm de manter o
principal sistema da absoro e metabolismo dos nutrientes. A contaminao de cateter
central a principal causa de infeces sangneas intra-hospitalares e estas so responsveis
pelo aumento da mortalidade. Tais infeces so difceis de serem tratadas, por serem
causadas por microorganismos intra-hospitalares multirresistentes (ALVES VGF., et al.,
1999; UNAMUNO MRDL, CARNEIRO JJ, CHUEIRE FB, MARCHINI JS, SUENVMM.,
2005)
Estudos provam que a nutrio enteral preserva a integridade da mucosa do trato
gastrointestinal, diminui a translocao bacteriana, atenua a resposta inflamatria de fase
aguda mediada por citocinas, diminui riscos de infeces e pode reduzir o risco de
desenvolvimento de falncia orgnica mltipla (COUTO JCF, BENTO A, COUTO CMF,
SILVA BCO, OLIVEIRA IAG., 2002).
Em 1988, alguns autores postularam a hiptese de que a Sndrome da Resposta
Inflamatria Sistmica (SIRS) pudesse ser originada no intestino. Essa hiptese aponta o
papel da translocao bacteriana, que a invaso de bactrias pela barreira da mucosa
alterao hidroeletroltica pode ser produzida por falta de ingesto lquida adequada, e pela
hiperglicemia quando o organismo no tolera a glicose, levando a diurese osmtica (HUDAK
CM, GALLO BM., 1997).
1. Intermitente:
a) gravitacional - utilizada a fora da gravidade para a administrao de pores da
dieta;
b) em bolo: administrado, atravs de uma seringa, 200 a 300 ml a cada 2-4 horas. A
regularidade e o volume dependem da condio do paciente. Geralmente o volume
administrado demora menos de 15 minutos. A alimentao infundida de 4 a8 vezes ao
dia. Esse mtodo de administrao prefervel na alimentao em posio gstrica para
pacientes estveis, pois permitem que eles realizem outras atividades.
2. Contnua:
A infuso contnua pode ser feita respeitando-se uma pausa noturna de seis horas com
objetivo de reduzir a populao bacteriana intragstrica. Durante a pausa noturna, o pH
gstrico no bloqueado pela dieta, cai a nveis bactericidas, auxiliando o controle da
populao bacteriana no estmago e do trato-gastrointestinal, favorecendo a diminuio de
ndices de pneumonia naso comial por ascenso bacteriana (DAVID MC., 2001).
Em um estudo prospectivo comparando o mtodo de infuso contnua com o intermitente,
verificou-se maior incidncia de diarria, deslocamento de sonda e pneumonia aspirativa no
mtodo de administraco intermitente. O grupo que recebeu TNE contnua evidenciou maior
ocorrncia de obstruo de sonda, mas como vantagem observou-se maior percentual de dieta
diria, sendo esse modo de administrao o mais recomendado (CIOCON JO,
SILVERSTONE FA, GRAVER LM, FOLEY CJ.,1988).
CONCLUSO
O tratamento do paciente deve incluir a terapia nutricional especfica, uma vez que so
pacientes com alto risco de complicaes. Depois de estratificados os riscos, deve-se optar
pela melhor via de terapia nutricional. A teraputica nutricional, no paciente criticamente
enfermo, pode resultar numa melhor evoluo da doena de base com maior sobrevida e
menor nus hospitalar. Vale a pena ressaltar que a via oral sempre a prefervel, e que a
indicao da nutrio parenteral no deve ser retardada nos casos apropriados.
A terapia nutricional fundamental na recuperao de pacientes crticos, porm deve
ser prescrita com cautela, a fim de evitar complicaes que aumentem a morbi-mortalidade
dos mesmos.
Os grandes objetivos da terapia nutricional so corrigir, atenuar ou prevenir a
subnutrio protico-energtica em pacientes, a fim de garantir ou melhorar o seu estado
nutricional com o mnimo de complicaes metablicas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALVES VGF, CHIESA CA, SILVA MHN, SOARES RLS, ROCHA REM,GOMES MV., et
al,-. Complicaes do suporte nutricional em pacientes cardiopatas numa unidade de terapia
intensiva. Ver Bras Nutr Cln 1999;14:135-44.
BATISTA FA. Nutrio parenteral- princpios gerais, formulrios de prescrio e
monitorizao. Medicina, Ribeiro Preto 31:. 62-72, 1998.
BARTON RG. Nutrition support in critical illness. Nutr Clin Pract 9: 127-139, 1994.
BARTON RG. Immune-enhancing enteral formulas: are they beneficial in critical pacients?
Nutr Clin Pract 12:51-62,1997.
BENGMARK S. Progress in perioperative enteral tube feeding.Clin Nutr 1998;17(4):145-52.
BUZZO CA, SILVA ALND, CARUSO L. O refluxo na terapianutricional por via enteral de
pacientes graves. Rev Bras NutrCln 2004;19(4):216-23.
BRASIL. Leis, Decretos. Portaria 272 de 08/04/98.Regulamento tcnico e requisitos mnimos
exigidos para terapia de nutrio parenteral. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.2- 15, 23
abr. 1998.
CERRA FB ; BENITEZ MR; BLACKBURN GL; IRWIN RS; JEEJEEBHOY K; KATZ DP;
PINGLETON SK; POMPOSELLI J; ROMBEAU JL; SHRONTS E; WOLFE RR &
ZALOGA GP.Applied nutrition in ICU pacients. A consensus statement of the American
College of Chest Physicians. Chest 111: 769-778,1997.
CIOCON JO, SILVERSTONE FA, GRAVER LM, FOLEY CJ. Tubefeedings in elderly
patients: indications, benefits andcomplications. Arch Intern Med 1988;148(2):429-33.
COUTO JCF, BENTO A, COUTO CMF, SILVA BCO, OLIVEIRA IAG. - Nutrio enteral
em terapia intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr Cln
2002;17(2):43-6.
CORREIA MITD. Avaliao nutricional subjetiva. Rev Bras Nutr Clin 13: 68-73,1998.
CUPPARI L. Nutrio clnica no adulto. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. In:
______. Nutrio enteral. So Paulo: Manole; 2002. p.369-90.
DAVID MC. Terapia nutricional no paciente grave. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.
ECHENIQUE M & CORREIA MITD. Avances en soporte nutricional del pacient crtico.
Rev Bras Nutr Clin 13: 221-227,1998.
HEYLAND D, COOK DJ, WINDER B, BRYLOWSKI L, VAN DEMARK H,GUYATT G.
Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med
1995;23(6):1055-60.
UNAMUNO MRDL, CARNEIRO JJ, CHUEIRE FB, MARCHINI JS, SUENVMM. Uso de
cateteres venosos totalmente implantados para nutrio parenteral: cuidados, tempo de
permanncia e ocorrncia de complicaes infecciosas. Rev Nutr 2005; 18(2):261-9.
VASCONCELOS MIL, TIRAPEGUI J. Aspectos atuais na terapia nutricional de pacientes na
unidade de terapia intensiva. Ver Bras Cinc Farm 2002;38(1):23-32.
VASCONCELOS MIL, TIRAPEGUI J. Avaliao nutricional depacientes na unidade de
terapia intensiva submetidos administrao de dieta imunoestimulante com ou sem
glutamina.Rev Bras Nutr Cln 2002;17(2):35-42.
WAITZBERG DL, CORREIA MI. Custos e benefcios da nutrioenteral e parenteral na
assistncia integral a sade. Rev BrasNutr Cln 1999;14(4):213-9.
WAITZBERG DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prticaclnica. 3ed. So Paulo:
Atheneu; 2004.
WATANABE S, CUKIER C, MAGNONI D, GUIMARES RN, URENHIUKIKL, RAUBA
A. Nutrio enteral precoce reduz tempo de internao hospitalar e melhora reembolso dirio
do Sistema nico de Sade (SUS) ao hospital. Rev Bras Nutr Cln. 2002;17(2):47-50.
WORTHINTON P; GILBERT KA & WAGNER BA. Parenteral nutrition for the acutely ill.
AACN Clin Iss 11: 559-579, 2000