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Dor Crônica 2012
Dor Crônica 2012
ANEXO
PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS
DOR CRNICA
2.INTRODUO
De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), dor
uma sensao ou experincia emocional desagradvel, associada com dano tecidual real
ou potencial (1,2). A dor pode ser aguda (durao inferior a 30 dias) ou crnica
(durao superior a 30 dias), sendo classificada segundo seu mecanismo fisiopatolgico
em trs tipos: a) dor de predomnio nociceptivo, b) dor de predomnio neuroptico e c)
dor mista. A dor de predomnio nociceptivo, ou simplesmente dor nociceptiva, ocorre
por ativao fisiolgica de receptores de dor e est relacionada leso de tecidos
sseos, musculares ou ligamentares (3) e geralmente responde bem ao tratamento
sintomtico com analgsicos ou anti-inflamatrios no esteroides (AINES). J a dor
neuroptica definida como dor iniciada por leso ou disfuno do sistema nervoso,
sendo mais bem compreendida como resultado da ativao anormal da via da dor ou
nociceptiva (1,2). Contrariamente dor nociceptiva, a dor neuroptica responde
pobremente aos analgsicos usuais (paracetamol, dipirona, AINES, opioides fracos) (2).
O tipo de dor mais frequente na prtica clnica o misto. Um exemplo de dor
mista a radiculopatia ou a dor devida ao cncer (oncolgica), casos em que no h
somente compresso de nervos e razes (gerando dor neuroptica), mas tambm de
ossos, facetas, articulaes e ligamentos (estruturas musculoesquelticas), gerando dor
nociceptiva (2).
4 DIAGNSTICO
4.1 ESCALAS DE DOR
-Intensidade
Apesar dos grandes avanos tecnolgicos, a escala visual analgica (EVA) ainda
o melhor parmetro de avaliao da intensidade da dor. Solicita-se ao paciente que
assinale a intensidade de seus sintomas em uma escala de 0 a 10, correspondendo o zero
a ausncia de dor e o 10 a pior dor imaginvel.
-Tipo
A escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs LANSS
(ver o Apndice) um instrumento capaz de distinguir com boa confiabilidade uma dor
de predomnio nociceptivo, neuroptico ou misto (5), j existindo validao para o
portugus do Brasil (6). A escala vai de 0 a 24 pontos e consta de duas sees: uma que
explora os aspectos qualitativos e outra os aspectos sensitivos da dor.
4.2 DIAGNSTICO DAS DORES NOCICEPTIVA, NEUROPTICA E MISTA
A dor nociceptiva a dor na qual h dano tecidual demonstrvel (osteoartrose,
artrite reumatoide, fratura e rigidez muscular na dor lombar inespecfica, etc.). Na escala
de dor LANSS, esse tipo de dor corresponde a escores inferiores a 8 pontos.
A dor neuroptica a dor em que existe leso ou disfuno de estruturas do
sistema nervoso perifrico ou central. Para esse tipo de dor so fundamentais a presena
de descritores verbais caractersticos (queimao, agulhadas, dormncias), uma
5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste Protocolo todos os pacientes com dor de intensidade
superior a 4 na escala EVA (dor relevante) e com durao superior a 30 dias (dor
crnica). Tambm devem ser apresentados os escores da escala de dor LANSS para
definio do tipo. Para uso de opioides, os pacientes devero ser refratrios aos demais
frmacos, conforme escalonamento definido neste Protocolo.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste Protocolo os pacientes que apresentarem intolerncia,
hipersensibilidade ou contraindicao ao uso dos medicamentos nele preconizados.
7 TRATAMENTO
7.1 TRATAMENTO ADJUVANTE
Antidepressivos
Os pacientes com dor crnica frequentemente sofrem de depresso esta condio
deve ser prontamente tratada (11,12, 13).
Relaxantes Musculares
Os frmacos relaxantes musculares podem ser utilizados apenas por curto perodo
em casos de dor crnica agudizada (14). O uso crnico , portanto, desaconselhado.
Diazepam, por exemplo, foi igualmente eficaz acupuntura no tratamento da dor aguda
de pacientes com osteoartrose (15). Em relevante meta-anlise, foram reunidos 30
ensaios clnicos randomizados, dos quais 23 apresentavam excelente qualidade,
incluindo relaxantes musculares benzodiazepnicos e no benzodiazepnicos no
tratamento da lombalgia aguda (14). Ao final, os autores concluram que todos os tipos
de relaxantes musculares foram superiores ao placebo no alvio agudo da lombalgia,
apresentando um risco relativo de 0,80 (IC 95%; 0,71-0,89) para ocorrncia de dor entre
2-4 e 0,49 (IC 95%; 0,25-0,95) para eficcia global. No entanto, os efeitos adversos
foram frequentes, especialmente sonolncia e tontura (RR= 2,04; IC 95%; 1,23-3,37),
inviabilizando seu uso por longo prazo. Consequentemente, relaxantes musculares so
desaconselhados nos casos de dor crnica.
7.2 TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO
A maioria dos pacientes com dor nociceptiva e fibromialgia beneficia-se da
prtica regular de exerccios fsicos, conforme ensaios clnicos bem conduzidos (16-18).
Uma meta-anlise concluiu que terapia cognitiva comportamental, massagem,
reabilitao e calor local so alternativas eficazes no tratamento de dores musculares ou
nociceptivas (19). Com relao dor neuroptica, h evidncia sugerindo benefcio da
atividade fsica em pacientes pr-diabticos (20).
Nos casos de dor miofascial, apesar de haver ensaios clnicos preconizando o uso
de AINES e relaxantes musculares (21, 22), a prtica de acupuntura e agulhamento a
seco sobre os pontos-gatilho eficaz (23, 24), alm da atividade fsica regular j
comentada anteriormente. Outras condies que, conforme meta-anlises, se beneficiam
com a prtica de acupuntura so osteoartrite (25) e dor muscular crnica (26). Nesta
ltima condio, portanto, os analgsicos comuns e os AINES esto indicados somente
em casos de dor crnica agudizada, no como tratamento de manuteno.
tratamento das comorbidades, tais como ansiedade e depresso (28). A pregabalina foi
apontada como alternativa medicamentosa para esses pacientes (29). No entanto, o
estudo mais importante que avaliou o papel deste medicamento nessa doena (287
pacientes no grupo placebo e 279 no grupo pregabalina) teve apenas 6 meses de
seguimento, com 17% de abandono por ocorrncia de efeitos colaterais, tais como
sonolncia e problemas cognitivos decorrentes do uso do medicamento (30). Outro
estudo observou elevada ocorrncia de disfuno cognitiva relacionada s doses
usualmente prescritas para pacientes com fibromialgia (31), no permitindo recomendar
seu uso. Uma vez que o medicamento no foi comparado com prticas no
medicamentosas sabidamente eficazes, este Protocolo no recomenda tratamento
medicamentoso especfico para pacientes com fibromialgia. As recomendaes de
tratamento no medicamentoso da fibromialgia aplicam-se a pacientes com sndrome
miofascial (Ver seo 7.2).
Analgsicos
A dipirona um analgsico eficaz no tratamento de dores miofasciais e viscerais
agudas, tais como dor ps-operatria, clica renal e dor de cabea, conforme metaanlises (32-36). Cabe salientar que em nenhum dos estudos includos nessas metaanlises houve relato de agranulocitose, motivo de proibio do uso da dipirona em
alguns pases. Dois estudos avaliaram o papel deste medicamento no controle da dor
oncolgica. No primeiro deles, os autores (35) compararam o uso de dipirona em doses
distintas (1 e 2 g) de 8/8 h versus morfina (10 mg) de 4/4 h em um ensaio clnico
randomizado e duplo-cego. Cento e vinte e um pacientes foram alocados para 7 dias de
tratamento. Ao final do estudo, no houve diferena de eficcia entre os trs grupos,
embora tenha havido melhor tolerabilidade no grupo de dipirona 1 g 3x/dia. Mais
recentemente, um estudo brasileiro (36), por meio de delineamento cruzado, comparou
dois grupos de pacientes com dor oncolgica: morfina (10 mg) de 4/4 h mais dipirona
(500 mg) de 6/6 h versus morfina (10 mg) de 4/4 h mais placebo. Aps 48 horas, os
autores concluram haver benefcio do uso de dipirona como adjuvante morfina.
O paracetamol pode ser utilizado para a analgesia da maior parte das sndromes
dolorosas. Vrias meta-anlises tm sido produzidas nos ltimos anos, ressaltando o
papel deste frmaco no alvio da dor devida a osteoartrite (37). Ele eficaz nas dores
ps-operatrias (38), especialmente quando associado a AINES (39). No entanto, no h
evidncia significativa de seu papel no alvio da dor lombar inespecfica (40) ou da dor
neuroptica (41).
Anti-inflamatrios no esteroides (AINES)
Todos os AINES so igualmente eficazes no alvio da dor lombar crnica (42),
sendo em geral superiores ao paracetamol no tratamento da dor devida a osteoartrose
(43). Conforme meta-anlise envolvendo 42 ensaios clnicos e 3.084 pacientes (44), a
dor oncolgica tambm eficazmente tratada com AINES.
Nas dores nociceptivas crnicas em geral, o ibuprofeno to ou mais eficaz do
que paracetamol (45). Evidncias cientficas de excelente qualidade afirmam grande
eficcia do frmaco (200-400 mg/dia) no controle da dor ps-operatria (46).
7.4.FRMACOS
- cido acetilsaliclico: comprimido de 500 mg.
- Dipirona: comprimido de 500 mg; soluo oral de 500mg/ml.
- Paracetamol: comprimido de 500 mg; soluo oral de 200 mg/ml.
- Ibuprofeno: comprimidos de 200 e 300 mg; soluo oral de 50 mg/ml.
- Amitriptilina: comprimidos de 25 e 75 mg.
- Nortriptilina: cpsulas de 10, 25, 50 e 75 mg.
- Clomipramina: comprimidos de 10 e 25 mg.
- Fenitona: comprimido de 100 mg; suspenso oral de 20 mg/ml.
- Carbamazepina: comprimidos de 200 e 400 mg; suspenso oral de 20 mg/ml.
- Gabapentina: cpsulas de 300 e 400 mg.
- cido valproico: cpsulas ou comprimidos de 250 mg; comprimidos de 500 mg;
soluo oral ou xarope de 50 mg/ml.
- Codena: soluo oral de 3 mg/ml frasco com 120 ml; ampola de 30 mg/ml com 2 ml;
comprimidos de 30 e 60 mg.
- Morfina: ampolas de 10 mg/ml com 1 ml; soluo oral de 10 mg/ml frasco com 60 ml;
comprimidos de 10 e 30 mg; cpsulas de liberao controlada de 30, 60 e 100 mg .
- Metadona: comprimidos de 5 e 10 mg; ampola de 10 mg/ml com 1 ml.
Ibuprofeno
- Adultos: 200-400 mg a cada 4-6 horas (dose mxima de 2.400 mg/dia).
- Crianas e adolescentes: 5-10 mg/kg/dia (dose mxima de 40 mg/kg/dia).
Codena
- Idosos: dose inicial de 15 mg de 4/4 horas (dose mxima de 3.600 mg/dia).
- Adultos: 30-60 mg de 4/4 horas (dose mxima de 3.600 mg/dia).
- Crianas e adolescentes: 0,5-1 mg/kg/dose a cada 4-6 horas (dose mxima de 60
mg/dia).
Morfina
- Inexiste dose limite diria para o uso de morfina (a dose mxima limitada
pela ocorrncia de efeitos adversos de difcil controle). As doses recomendadas so as
seguintes:
Morfina de ao curta - comprimidos, soluo oral e gotas
- Crianas e adolescentes: 0,1-0,4 mg/kg/dose a cada 4 horas.
- Idosos: dose inicial de 5 mg de 4/4 horas.
- Adultos: dose inicial de 10 mg de 4/4 horas.
Morfina de ao curta ampolas
- Adultos: a converso de dose oral para parenteral deve considerar a proporo
1:3 (venosa-oral)
- Crianas e adolescentes: 0,1 mg/kg a cada 2-4 horas.
Morfina de ao lenta - prolongada cpsulas.
- Deve-se estabelecer a dose analgsica com morfina de ao rpida e, aps,
introduzir a morfina de liberao prolongada. Dose inicial de 30-100 mg a cada 8-12
horas.
Metadona
- Adultos: 2,5 mg-10 mg de 6/6 ou 12/12 horas (dose mxima diria de 40 mg).
- Crianas e adolescentes: a metadona pode ser utilizada na pr-adolescncia (de
10-12 anos de idade), na posologia preconizada para adultos.
Amitriptilina
- Adultos: 25-100 mg/dia.
- Crianas e adolescentes: 0,1-2 mg/kg/dia.
Nortriptilina
- Idosos: 10-50 mg/dia.
- Adultos: 10-25 mg-150 mg/dia (dose mxima diria de 150 mg).
- Adolescentes (acima de 12 anos): 30-50 mg/dia (dose mxima diria de 50 mg).
- Crianas de 6-12 anos: 1-3 mg/kg/dia.
Clomipramina
- Idosos: 10-75 mg/dia (dose mxima diria de 75 mg).
- Adultos: 25-250 mg/dia (dose mxima diria de 250 mg).
- Crianas com mais de 10 anos e adolescentes: 25 mg/dia (dose mxima de 200
mg/dia ou 3 mg/kg/dia); a segurana em crianas com menos de 10 anos no est bem
estabelecida.
Fenitona
- Adultos e adolescentes com mais 12 anos: 100-600 mg/dia (dose mxima diria
de 600 mg).
- Crianas com menos de 12 anos: 5-20 mg/kg/dia (dose mxima diria de 300
mg).
Carbamazepina
- Adultos e adolescentes com mais de 12 anos: 400-1.200 mg/dia (dose mxima
diria de 2.000 mg).
8 MONITORIZAO
Sero necessrias, anualmente, realizao de hemograma e dosagem dos nveis
das enzimas hepticas (AST/TGO e ALT/TGP) em pacientes em uso de carbamazepina
e cido valproico. Caso haja alterao significativa nesses parmetros, deve-se
suspender o medicamento que est em uso.
A EVA e a LANSS devem ser aplicadas uma semana aps o incio do tratamento
e antes da troca do medicamento.
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Pharmacother. 2009;7(1):1-10.
APNDICE
ESCALA DE DOR LANNS (Adaptada ao Portugus do Brasil por Schestatsky et al.,
2011)
Nome: _____________________________________________
Data: __________
Esta escala de dor ajuda a determinar como os nervos que carregam a informao
de dor esto funcionando. importante obter este tipo de informao, pois ela pode
ajud-lo na escolha de um tratamento especfico para o seu tipo de dor.
A. QUESTIONRIO DE DOR
- Pense na dor que voc vem sentindo na ltima semana.
- Por favor, diga se qualquer uma das caractersticas abaixo se aplica sua dor.
Responda apenas SIM ou NO.
1) A sua dor se parece com uma sensao estranha e desagradvel na pele? Palavras
como agulhadas, choques eltricos e formigamento so as que melhor descrevem
estas sensaes.
a) NO Minha dor no se parece com isso..............................[0]
b) SIM Eu tenho este tipo de sensao com frequncia.......................................[5]
2) A sua dor faz com que a cor da pele dolorida mude de cor? Palavras como
manchada ou avermelhada ou rosada descrevem a aparncia da sua pele.
a) NO Minha dor no afeta a cor da minha pele.......................................................[0]
b) SIM Eu percebi que a dor faz com que minha pele mude de cor. ..........................[5]
3) A sua dor faz com a pele afetada fique sensvel ao toque? [A ocorrncia de]
Sensaes desagradveis ou dolorosas ao toque leve ou mesmo ao toque da roupa ao
vestir-se descrevem esta sensibilidade anormal.a) NO Minha dor no faz com que minha pele fique mais sensvel.........................[0]
b) SIM Minha pele mais sensvel ao toque nesta rea..............................................[3]
4) A sua dor inicia de repente ou em crises, sem nenhuma razo aparente, quando voc
est parado, sem fazer nenhum movimento? Palavras como choques eltricos, dor
em pontada ou dor explosiva descrevem estas sensaes.
5) A sua dor faz com que a temperatura da sua pele na rea dolorida mude? Palavras
como calor e queimao descrevem estas sensaes.
a) NO Eu no tenho este tipo de sensao................................................................[0]
b) SIM Eu tenho estas sensaes com frequncia........................................................[1]
6) ALODINIA
Examine a resposta ao toque leve com algodo sobre a rea no dolorida e, a
seguir, ao toque da rea dolorida. Caso sensaes normais forem percebidas no lado no
dolorido e, ao contrrio, se dor ou sensaes desagradveis (sensao tipo picada ou
latejante) forem percebidas na rea afetada, ento a alodinia est presente.
a) NO Sensao normal em ambas as reas..............................................................[0]
b) SIM Alodinia somente na rea dolorida..................................................................[5]
ESCORE:
Some os valores entre parnteses nos achados descritivos e de exame da sensibilidade
para obter um escore global.
ESCORE TOTAL (mximo 24) ......................................................
Se o escore for inferior a 12, [so improvveis de] estejam contribuindo para a dor do
paciente.
Se o escore for igual ou superior a 12, provavelmente mecanismos neuropticos estejam
contribuindo para a dor do paciente.
frequentes - fraqueza, dor de cabea, euforia, insnia, boca seca, perda de apetite,
constipao, batimentos acelerados do corao, dificuldade para urinar;
- gabapentina - antipiltico indicado para pacientes que apresentarem dor
neuroptica; efeitos adversos - diminuio das clulas brancas do sangue, constipao,
secura na boca, nuseas e vmitos, tontura, sonolncia, cansao, depresso, confuso,
nervosismo, descoordenao, amnsia, ganho de peso, viso turva ou dupla, coceira na
pele, rinite, bronquite, faringite, tosse e infeces respiratrias, edema perifrico, febre.
O uso de qualquer dos opioides requer maiores precaues e cuidados em
grvidas, em pacientes que esto amamentando, em idosos e em crianas.
As habilidades motoras e a capacidade fsica necessrias para o desempenho de
tarefas potencialmente perigosas, como conduzir veculos ou operar mquinas, podem
ficar comprometidas.
Quando no forem possveis a preveno e o tratamento dos efeitos colaterais, o
medicamento dever ser suspenso, em conformidade com a deciso mdica.
Os analgsicos opiceos no causam dependncia facilmente; no causam
depresso respiratria clinicamente significante em pacientes com cncer, mesmo com
doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); no aceleram a morte nem deixam o
paciente alheio ao ambiente em que est inserido.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o
tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser atendido(a), inclusive em
caso de desistir de usar o medicamento.
Meu tratamento constar de um dos seguintes medicamentos:
( ) codena
( ) morfina
( ) metadona
( ) gabapentina
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de
informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No
Local:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
Data:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
OBSERVAO:
Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido em
duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu
responsvel legal.