INTRODUÇÃO

O câncer infantil é um assunto de interesse em todas as áreas que de forma direta

ou indireta possam atuar na elaboração e aplicação de condutas de tratamento para esses
pacientes.
Neste trabalho foram abordadas algumas das principais causas de sofrimento as crianças
na fase de tratamento do câncer, sejam hospitalizadas ou clínica, e a partir deste
pressuposto sugerido condutas fisiterapêuticas para cada uma delas. Contudo, o foco
principal é a dor, por ser a principal queixa dos pacientes e o que mais gera maior
resistência em se conseguir realizar as atividades. Conforme afirma Sampaio, 2005, “O
fisioterapeuta é um dos profissionais que trabalha de forma direta com o paciente
oncológico, não só durante seu processo de reabilitação, mas também na fase paliativa
da doença, quando a dor é o sintoma mais frequente e causa de sofrimento desse
paciente.”, o objetivo do terapeuta será sempre o de amenizar a dor e para isso conhecer
e utilizar ferramentas de tratamento diversas é fundamental para esses pacientes
especificamente, pois “utilizando-se dessa abordagem menos invasiva e menos
traumática para o paciente, a fisioterapia oferece recursos e estratégias antiálgicas”.
(SAMPAIO, 2005). Uma dessas ferramentas que está sendo bastante utilizado e de
forma eficiente é a interação entre conduta e brincadeiras lúdicas para facilitar a
realização de exercícios e amenizar a dor física e desgaste emocional, além de
aprofundar a relação fisioterapeuta e paciente, pois é uma relação que exige alto grau de
confiança, o paciente por ser criança precisa sentir-se seguro e protegido.

Objetivos
Os principais objetivos da fisioterapia em crianças em tratamento de câncer é
trabalhar principalmente o controle de sintomas como a dor, que geram sofrimento e
atrapalham o desenvolvimento das condutas terapêuticas. Deve-se também evitar
complicações musculares como contraturas e espasmos, alterações articulares que
podem levar a deformações futuras, evitar que se instalem feridas de decúbito para
crianças hospitalizadas de complicações pulmonares. O fisioterapeuta oncológico
pediátrico deve elaborar condutas e tratamentos que sejam pensados em gerar
sentimentos de alívio, alegria e bem estar ao paciente, usando de ferramentas e técnicas
adequadas conforme a capacidade responsiva e física do paciente, utilizado de meios
lúdicos que façam a criança se envolverem no tratamento.

DESENVOLVIMENTO

Câncer infantil no Brasil

Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), as projeções para o biênio em
curso 2018-2019 é que 420 mil novos casos de câncer vão surgir no Brasil, e visto que
os tumores na fase pediátrica representam em torno de 3% do total, estima-se 12.500
incidências de câncer em crianças e adolescentes de 0 a 19 anos. A faixa etária em
pediatria é dividida em três fases: pós-natal/neonatal (do nascimento até os 28 dias de
vida), infância (de 29 dias de vida até os 10 anos de idade) e adolescência (dos 10 anos
até 18 ou 20 anos de idade) (PERES; LIANZA, 2007). No Brasil o câncer é a segunda
causa de mortes entre crianças.
Clinicamente os tumores infantis apresentam etapas com menor latência, mas
crescem muito rapidamente e são mais invasivos comparados a outros grupos, contudo
conseguem responder melhor ao tratamento e entram na classificação de bom
prognóstico.
Os tumores mais frequentes na infância são as leucemias (26%), seguidos de
outros tumores epiteliais (14%), linfomas (14%) e tumores do sistema nervoso central
(13%). (DIAS; PAIÃO, 2012).
Inúmeros desafios surgem no decorrer do tratamento, pois o período é longo e
desgastante tanto para o paciente como para os familiares. Muitas limitações causadas
pela doença e pelo tratamento geram dificuldades em se manter uma rotina diária
comum a uma criança, pois a necessidade de hospitalização se torna constante com o
decorrer da evolução da doença. No hospital a criança passa por procedimentos
invasivos, repetitivos e desconfortáveis que podem gerar sofrimento, cansaço e medo.
Alterações físicas e psicológicas com impacto na vida social. Nesta fase ocorrem
agravamentos como equimoses, alterações neurológicas, visuais, auditivas, edemas
localizados e periféricos, palidez, febre, cansaço, fadiga e principalmente dor. Em se
falando de quadro álgico, a maioria dos pacientes tem ou poderão ter crises de dor
aguda, localizada e com características de pontadas, gerando outras reações fisiológicas
como midríase, suor excessivo, aumento do débito cardíaco, fraqueza e desconforto,
quando a dor se torna crônica gera outras disfunções como alterações no sono, perda de
apetite e por consequência do peso corporal, ansiedade, perda da esperança e em muitos
casos a depressão. (TORRITESI, 1998). Morgan, 2002 também observou algumas
complicações ocasionadas tanto pelo tratamento quanto pela própria doença como
“feridas neoplásicas, alopecia, náuseas, vômitos, mielossupressão, sequelas
musculoesqueléticas e neurotoxidade”.
Os principais tratamentos conservadores para o câncer infantil são cirúrgica,
quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, terapia genética e transplante de medula
óssea. (MORGAN, 2002).
Nessa fase faz-se importante que haja a promoção de ações que possam trazer
conforto, distração e felicidade para as crianças. A convivência com familiares e amigos
serão diferenciais importantes quando há a hospitalização do paciente. Os profissionais
que atuam na área hospitalar devem promover brincadeiras lúdicas a fim de amenizar
essa etapa difícil.
As principais queixas dos pacientes são o fato do isolamento que uma internação
gera e as crises álgicas que estão presentes no dia a dia das crianças quase que em
tempo integral. A atuação do fisioterapeuta especializado em oncologia pediátrica é
promover o bem estar, trabalhar de forma assertiva para que possa diminuir as dores
ocasionadas por alterações osteomioarticulares, controle de contraturas e espasmos,
gerar relaxamentos musculares, diminuição de edemas e principalmente nas alterações
pulmonares, evitando instalação de complicações como hiperinsuflação e pneumonias.
Terapias chamadas lúdicas têm sido utilizadas de forma muito eficiente como auxiliares
no tratamento, pois criam um ambiente mais tranquilo e divertido para a criança, tirando
o foco da doença, diminuindo resistências e facilitando o interesse na realização de
tarefas necessárias ao tratamento. Jogos, videogames, pinturas, desenhos e teatro são
ferramentas excelentes para se criar uma ponte entre o fisioterapeuta e o paciente.
ATUAÇÃO FISIOTERAPEUTICA

Avaliação
Para que o tratamento seja eficiente a avaliação completa do paciente é a etapa
mais importante, pois o “fisioterapeuta precisa avaliar adequadamente e identificar as
disfunções apresentadas por essas crianças, para que sejam corretamente tratadas, ou as
que possam vir a ocorrer, para que sejam prevenidas”. (MORGAN, 2002).
Este profissional deve utiliza-se de meios que possam manter o “controle da
exacerbação dos sintomas” atentando-se para as “mudanças posturais” que podem
ocorrer no paciente devido a evolução da doença, para isso a “deambulação precoce,
alongamento, treinamento físico e o exercício aeróbico, caminhada, corrida, ciclismo e
natação, drenagem linfática manual, mobilização articular, higiene brônquica, o treino
de equilíbrio, adequação tônica, dessensibilização, adequação de órteses e treinos de
marcha” são fundamentais para evitar complicações e promover a independência total
ou parcial do paciente. (SOUZA, 2017).
Nesta etapa o terapeuta deve estar atento em relação a tolerância da criança
quanto a sessão, pois devido ao tratamento quimioterápico/radioterápico e outros
procedimentos pertinentes ela pode sentir fadiga, cansaço excessivo, alterações de
frequências cardíaca, exarcebações de dor, respeitar o limite da criança é fundamental
para o sucesso da intervenção.
Precaução e cautela devem tutelar a avaliação e elaboração de condutas para
crianças em tratamento de câncer. A avaliação deve abranger a ADM (amplitude de
movimento), força muscular (atentar-se para crianças plaquetopênicas), tônus
(hipertonia, hipotonia ou mista), postura (escoliose, hipercifose ou hiperlordose da
coluna vertebral, comprimento dos membros inferiores), para bebes avaliar a capacidade
de controle de cabeça, tronco, se consegue sentar com ou sem apoio, se rasteja,
engatinha e fica em pé, avaliar os reflexos e reações conforme a idade. Deve-se adotar
critério muito específico quanto a capacidade respiratória e cardiovascular bastante
afetados pelo tratamento quimioterápico e pelo prolongamento em leito. (MORGAN,
2002).
Em crianças maiores, que detém da capacidade de expressar o que está sentindo
uma técnica eficiente para avaliação da intensidade de dor é a Escala de Faces de
McGrath como esse modelo abaixo:

Esta escala de McGrath é bastante eficiente, pois tem como objetivo contribuir
para a avaliação do nível de dor e o quanto isso esta afetando a criança. O uso desta
ferramenta de avaliação orientará o fisioterapeuta quanto à conduta estabelecida e a
resposta da criança quanto ao efeito deste tratamento. (TORRITESI, 1998)

Condutas Fisioterapêuticas

Elaborou-se uma tabela com algumas das principais reclamações e condutas que
podem ser adotadas pelos profissionais fisioterapeutas na fase de tratamento de crianças
com câncer:

Tabela 01 - Condutas conforme a disfunção e condição física da criança

Alteração/Distúrbio Conduta/Tratamento

Dor
Eletroterapia
Cinésioterapia
Crioterapia
Terapia Manual
Termoterapia
 Desuso Muscular
Fraqueza Atividades Funcionais
Encurtamento Alongamentos Ativos e Passivos
Fadiga Massagens de alívio
Alteração Postural Posicionamento
Feridas de decúbito Mudanças de decúbito
Descondicionamento Estimulo andar, sentar, ortostatismo

Alterações Pulmonares
Atelectasias
Dispnéia
Exarceberação de secreção
Prevenção Pneumonias
Mudanças de decúbito
Reexpansão Pulmonar
Higiene brônquica
Estimulação da Tosse
Vibração
Manobras Respiratórias Infantis
Ventilação não invasiva
Oxigênioterapia
Manobras de Desinsuflação

Irritabilidade
Hidroterapia
Exercícios com brincadeiras lúdicas
Gameterapia/Brinquedoterapia
Massagens relaxantes
Treino sensitivo
Tabela elaborada pelo autor: Disfunções e Condutas fisioterapêuticas

Fisioterapia no alívio da dor

Na maioria dos artigos pesquisados, notou-se algo comum em todos eles, a
principal queixa das crianças em fase de tratamento seja hospitalar ou clínica é a dor,
seja ela causada pela própria intervenção, pela doença ou por disfunções geradas por um
ou ambos.
Por isso, como afirma Marcussi, 2003 diz que o diagnóstico deve ser preciso
levando em consideração “fatores neurofisiológicos, emocionais e comportamentais”,
pois esses influenciam a percepção de dor do paciente, e “somente um tratamento
abrangente, que considere que a dor tem diversas etiologias, terá a capacidade de
abordar a dor oncológica de forma eficaz” (MARCUCCI, 2003). O fisioterapeuta ao
elaborar a conduta precisa levar em consideração os efeitos medicamentosos e
procedimentos de tratamentos que a criança este fazendo, pois um deve ser aliado ao
outro, de forma alguma a intervenção fisioterapeutica deve influenciar nos outros
tratamentos. O objetivo deve sempre diminuir a dor e o sofrimento da criança, e a
quantidade de intervenções invasivas e exames desnecessários.
Algumas ferramentas eficientes para ser usado no alívio e amenização de
sintomas como as dores são eletroterapia quando possível, termoterapia, massoterapia e
exercícios leves e lúdicos, pois possuem grande efeito fisiológico e emocional de caráter
analgésico.
Como afirma Sampaio, 2005, “O controle da dor aumenta a tolerância dos
pacientes aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos do câncer. Dessa forma, é de
fundamental importância proporcionar ao paciente maior bem estar, melhora funcional e
melhor qualidade de vida”. (SAMPAIO, 2005).

Fisioterapia nas alterações osteomioarticulares

Crianças internadas por muito tempo, ao qual estejam confinadas ao leito

começam a sofrer alterações musculares e articulares pelo desuso. Crianças ainda
pequenas menores de um ano terão mais dificuldades em aprender controle de cabeça,
de tronco para sentar, apoiar, engatinhar e posteriormente andar, a intervenção
fisioterapeutica criteriosamente elaborada conforme a necessidade da criança pode
ajudar a diminuir esse inevitável atraso em relação a outras crianças que não tem o
mesmo problema. A criança pode criar resistência ao tratamento e se não for cuidado
devidamente o comprometimento vai evoluindo gradualmente, afetando o
“condicionamento, a força, flexibilidade e a capacidade aeróbica, culminando na
síndrome de imobilização”, essa disfunção pode acarretar em crianças pequenas o
“comprometimento da coordenação motora, encurtamentos, diminuição de amplitude
movimento, atrofias e desnutrição”, afetando diretamente sua capacidade de
desenvolvimento natural. (SAMPAIO, 2005).
Alterações na cadeia osteomioarticular podem gerar agravos e aumentar a
sensação e presença de dor nas crianças, uma ferramenta que pode auxiliar é a
massoterapia muito utilizada como técnica complementar nos pacientes com câncer com
o objetivo de proporcionar alívio da dor. A manipulação dos tecidos causam efeitos
positivos nos sistemas vascular, muscular e nervoso periférico. A aplicação rítmica de
pressão mais estiramento dos tecidos moles estimula os receptores sensoriais cutâneos
da pele gerando sensação de prazer e bem-estar, reduz a tensão produzindo relaxamento,
o benefícios finais são a melhora do sono e da qualidade de vida do paciente. Importante
salientar de que é preciso máxima atenção a região em que será realizada a intervenção,
pois a área pode estar alterada devido ao tipo e localização do tumor. (SAMPAIO,
2005). Outra intervenção apropriada seria a cinesioterapia, pois permite restaurar e
melhorar a parte funcional comprometida. Para crianças que já andam o estímulo a
marcha ajudara na melhora das condições cardiovasculares e respiratórias. O
fisioterapeuta pode criar circuitos, brincadeiras em que a criança possa movimentar-se,
jogos interativos como game terapia, para crianças menores o estímulo ao engatinhar,
buscar brinquedos, tudo com o intuito de evitar que a criança entre em estágio de
imobilidade.

Fisioterapia nas disfunções pulmonares

Umas das principais senão a principal causa de complicações em crianças em

tratamento de doenças que enfraquecem o sistema imunológico em crianças com câncer
são as pulmonares.
Atelectasias, hiperinsuflação em crianças que possuam asma e DPOC e
principalmente infecções que geram pneumonias são algumas das consequências da
internação em leito por muito tempo e a falta de acompanhamento correto de outros
profissionais como o fisioterapeuta na fase de tratamento do câncer, que pode atuar na
prevenção e auxilio na recuperação. A fisioterapia pode atuar tanto na prevenção de
complicações como na utilização de técnicas como “aspiração das vias aéreas,
fisioterapia respiratória (mudanças de decúbito, manobras de higiene brônquica,
manobras de reexpansão pulmonar, ventilação mecânica não invasiva com pressão
positiva e exercícios respiratórios) e broncoscopia”. (MARCUCCI, 2003). Como o
tratamento do câncer geralmente é bastante invasivo, seja ele realizado através de
quimioterapia, radioterapia dentre outros, as alterações fisiológicas são bastante
evidentes, ainda mais sendo crianças em que seu organismo e sistema imune estão em
formação, devido a isso sintomas como a dor, cansaço, fadiga e principalmente dispneia
são comuns, o terapeuta ao elaborar as condutas deve sempre avaliar a condição da
criança e respeitar o limite fisiológico de cada uma. Visto que a dispneia tanto quanto a
dor é um sintoma que gera muito desconforto, pois a falta de ar se torna um
impedimento para a continuação de outras condutas, trata-la a fim de amenizar se torna
um ponto chave para o sucesso da intervenção. Exercícios respiratórios passivos com
objetivo de melhorar a expiração para as crianças muito pequenas e ativos para as que
detêm de compreensão para realiza-los é uma das técnicas mais eficazes no combate da
dispneia, a oxigenioterapia em caso de diminuição da saturação em menos de 85% em
repouso, a ventilação não invasiva em casos mais agravados. Usar de técnicas de
limpeza brônquica para eliminação de secreção que se tornam fonte de infecções.
Sarmento, 2010 sugere que caso o acúmulo de secreção já esteja estabelecido, “os
recursos fisioterapêuticos que podem ser utilizados para higiene brônquica incluem:
drenagem postural, vibração, compressão torácica, tosse (voluntária, assistida ou
provocada), técnica de expiração forçada, ciclo ativo das técnicas de respiração,
aumento do fluxo expiratório, drenagem autógena, expiração lenta total com a glote
aberto em decúbito infralateral, Flutter, hiperinsuflação manual com vibração,
aspiração, entre outros”. (SARMENTO, 2010).

Atividades lúdicas

. Nessas condições de sofrimento e dor é natural a criança criar resistência a

realizar o tratamento elaborado pelo fisioterapeuta, por isso a profissional precisa mais
do que todo conhecimento técnico, a capacidade de compreensão, paciência,
persistência e empatia pelo paciente. Avaliar de forma criteriosa a condição física, mas
também emocional e psicológica da criança. Respeitar o limite é à base de sustentação
do sucesso ou fracasso do tratamento.
Há certo tempo vem sendo estudado o efeito de se utilizar ferramentas de apoio
como brinquedos, jogos, desenhos e outros como auxiliares no tratamento, ou seja, a
inserção de atividades lúdicas. Esta inclusão é muito eficiente tanto na clínica, mas
principalmente na internação, momento em que a criança está longe do ambiente
familiar. As brincadeiras lúdicas formam uma estratégia muito importante no tratamento
de crianças com câncer, pois proporcionam um ambiente menos traumatizante e mais
humanizado, possibilitando, assim, a saúde e o bem-estar da criança e de seus
familiares, que sofrem devido às restrições impostas pela doença, tensão causada por
sua gravidade e também pela rotina de internação. (BORGES, 2008). Visto que a
doença impõe a criança mudanças drástica no estilo de vida e requer adaptações é de
suma importância que o tratamento também seja adequado ao estado físico e de
“espírito” da criança. O brinquedo se torna um meio de comunicação com o terapeuta.
A brincadeira lúdica e o brinquedo se tornam um “recurso para abordar a criança e
ajudá-la a entender o que está acontecendo”, desta forma o “brinquedo passa a fazer
parte do cotidiano interacional entre terapeuta e criança, que utiliza esse recurso para
ajudar na preparação da criança para os procedimentos que não faziam parte do seu
universo”. . (BORGES, 2008)
O terapeuta possui instrumentos recursos que podem ser inseridos na sua conduta de
tratamento junto à criança, como por exemplo, brincadeiras, jogos, carrinhos, bonecas,
fantoches de personagens, livros, bolas, pranchas de equilíbrio, faixas elásticas, papéis e
lápis de cor, entre outros. (PEDROSA et al., 2007). Assim como o brinquedo, a música
pode ser um excelente “recurso lúdico, pois ajuda a promover conforto e qualidade de
vida, além de melhorar a comunicação e facilitar no processo de aceitação”. Brincar se
torna uma estratégia bastante eficiente de interação e facilitador no momento da
realização das atividades pertinentes ao tratamento fisioterapeutico. Como afirma
Motta, 2004 o terapeuta deve levar em consideração o ponto de vista da criança onde,
“o interesse e o uso da brincadeira devem-se principalmente ao efeito imediato que têm
ao se divertir e se entreter”, e que quando ela brinca na fase de tratamento
principalmente na fase hospitalar ela criança “altera o ambiente em que se encontra,
aproximando-o de sua realidade cotidiana, o que pode ter um efeito bastante positivo em
relação a sua hospitalização”, desta forma o efeito terapêutico se torna mais forte, pois
auxilia na promoção do bem-estar da criança. (MOTTA, 2004). Visto que os recursos
muitas vezes podem ser escassos tanto no serviço de atendimento quanto para a família,
essa inclusão no tratamento de brincadeiras lúdicas se torna uma ferramenta muito
prática e útil, pois não requer investimento, apenas criatividade e conhecimento técnico
de como aplicar para cada tipo de necessidade.

CONCLUSÃO
O câncer é uma doença degenerativa progressiva que causa muito sofrimento ao
paciente principalmente se este for criança. A dor é um dos principais sintomas que
afetam a qualidade de vida do paciente, mas outras disfunções que vão ocorrendo
durante o percurso do tratamento como alterações físicas e psicológicas também são
comuns. A fase de hospitalização é o momento mais delicado para uma criança, pois ela
não está no ambiente do seu lar, não poderá contar com a companhia dos pais, outros
familiares e amigos, além de estar afastado da vida escolar e social. Muitos autores vêm
pesquisado nos últimos anos como transformar o ambiente hospitalar e essa fase de
tratamento do câncer infantil menos traumatizante para as crianças, nota-se que a
inserção de atividades e brincadeiras lúdicas com o intuito de interação e distração.
Acredita-se que a inclusão dessas atividades lúdicas diminui a resistência da
criança ao tratamento, a torna mais participativa e compreensiva em relação a sua
situação e ao que é necessário para sua melhora. O fato de brincar estimula a ação
fisiológica e melhora o lado psicológico, pois promove bem estar, sensação de conforto
e alegria, gerando dessa forma mais resiliência na capacidade de reação do organismo
quanto à doença. O fisioterapeuta oncológico é um profissional apto para elaborar
condutas que possam integrar a terapia convencional com essa terapia lúdica, sempre
respeitando o limite da criança, mas com o objetivo de amenizar a dor e evitar outras
complicações tanto ostiomioraticular, atraso no desenvolvimento e pulmonar. Ganhar a
confiança da criança será o ponto chave na relação entre paciente/terapeuta. O bem-
estar da criança deve ser o principal objetivo, poder de alguma forma gerar conforto
amenizando seu sofrimento físico quanto psicológico é um dever para o profissional que
atua na área oncológica infantil. Atualizar-se em conhecimento e técnicas que possam
ser aplicadas é muito importante, pois cada paciente terá suas próprias limitações e
necessidades. As brincadeiras lúdicas inseridas junto com a conduta terapêutica é uma
ferramenta de trabalho muito eficiente, pois proporciona diversão, alegria, distração e
cria um vínculo entre a criança, o ambiente, o tratamento e os profissionais envolvidos,
com certeza melhorando a responsividade ao tratamento convencional.

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