PREVIDNCIASOCIAL

INSTITUTONACIONALDOSEGUROSOCIAL

REQUERIMENTODEBENEFCIOPORINCAPACIDADE
NOME

NACIONALIDADE

DATANASCIMENTO

EliabeOliveiraCosta

14/12/1984

Brasileiro

RUA/AV.

Bahia

148E
BAIRRO

COMPLEMENTO

JardimMatoGrosso

CIDADE

CEP

ESTADO MT

Comodoro

78.310000

DOC.INSCRIO(NeSrie)
SEXO
ESTADO
CIVIL

MASC.

FEM.

5194515

SOLTEIRO

CASADO

VIVO

DESQ/DIV

TEMOUTRAATIVIDADECOMVINCULAO
PREVIDNCIASOCIAL?

SIM.

NO

ASSINATURA______________________________
NOMEDOPROCURADOROUCURADOR
ENDEREO

ATESTADODEAFASTAMENTODOTRABALHO
EMPRESA

NCNPJ

ENEXO&MDESISTEMASELTRICOS

06101807000105

RUA/AV.

AlamedaAraguaiaCONJ2001,35712ANDAR
BAIRRO

COMPLEMENTO

ALPHAVILLE

CIDADE

ESTADO SP

BARUERI

CEP

06454040

LTIMODIADETRABALHODOSEGURADO 30/01/2015
AFASTADOPOR

DOENA

ACIDENTEDOTRABALHO

FRIAS

DEPENDENTESPARASALRIOFAMLIA
PRENOMEDOSFILHOS

Felipe

LOCALIDADE FlorianpolisSC

DATANASC.

PRENOMEDOSFILHOS

DATANASC.

03/04/2008

DATA 09/02/2015

ASSINATURADORESPONSVELECARIMBODOCGCDAEMPRESA
INSTRUES
1Orequerimentodevesersemrasurasepreenchidodeprefernciamquina.
2Nocasodeseguradoempregado,aempresaresponsvelpelopreenchimentoAtestadodeAfastamentodoTrabalho
4NomsdoafastamentodotrabalhoaempresaefetuaropagamentointegraldoSalrioFamlia,eoINSSfaromesmonomsda
cessaodobenefcio,evitandoseassim,clculodevaloresfracionados.