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ASSOCIAO BEIRA AGUIEIRA DE APOIO AO DEFICIENTE VISUAL


ESCOLA DE CES GUIA PARA CEGOS MORTGUA
Rua da Albufeira, n. 15 - Cho de Vento - 3450-333 Sobral MRT.
Telefone: 231 920978 Fax: 231 920979 N. Contribuinte 504 817 728
Email: geral@caesguia.org
FORMULRIO DE CANDIDATURA A FORMAO COM CO-GUIA
Por favor, complete o seguinte questionrio, escrevendo frente da
pergunta, a resposta que achar adequada, ou, quando existirem vrias
opes de resposta, colocar uma cruz ou outro sinal qualquer frente da
opo ou opes que considerar corretas.
Esta informao estritamente confidencial e utilizada unicamente com o
interesse de o atender o melhor possvel.
No final encontrar o mail para onde deve enviar este questionrio j
respondido.
As pginas so em nmero de cinco e as perguntas em nmero de oitenta e
oito demoram entre meia hora e uma hora a responder.
Se tiver alguma dvida em relao a este processo, por favor contacte por
mail ou telefone para a escola.
Data de Candidatura:
(A) DADOS PESSOAIS
1. Nome completo:
2. Nmero de Identificao da Segurana Social (NISS):
3. Morada:
4. Cdigo Postal:
5. Localidade:
6. Concelho:
7. Telefone Pessoal:
8. Telemvel:
9. Email:
10. Telefone do Emprego:
11. Data Nascimento:
12. Estado Civil:
13. Nmero. de Filhos:
14. Idades:
(Foto tipo passe actualizada)
(B) SADE EM GERAL
15. Altura:
16. Peso:
17. Qual a sua capacidade visual? (4 opes)
Ausncia total de viso:
Percepo luminosa:
Percepo de vultos a menos de um metro:
Percepo de vultos a mais de dois metros:
18. Qual a causa da perda de viso?
19. Com que idade perdeu a viso?
20. Possui algum familiar que seja deficiente visual? (2 opes)
Sim :
No:
21. Se sim, qual o grau de parentesco?
22. E qual o grau de deficincia visual?

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23. Nome do seu Oftalmologista:
24. Telefone:
( favor anexar um relatrio do seu Mdico Oftalmologista).
25. Capacidade auditiva: (4 opes)
Muito boa:
Boa:
Razovel:
Muito fraca:
(Em caso de alguma deficincia auditiva, queira fornecer um audiograma).
26. Possui outras deficincias? (2 opes)
Sim:
No:
27. Se sim, qual ou quais?
28. O seu estado geral de sade bom? (2 opes)
Sim:
No:
29. Se no, est sujeito a alguma das seguintes situaes? (9 opes)
Convulses:
Reumatismo:
Problemas nervosos :
Diabetes:
Problemas cardacos:
Hrnias:
Asma:
Hemofilia:
Outras (por favor dida quais?):
30. Nome do mdico de famlia:
31. Telefone:
( favor anexar relatrio do seu Mdico de Famlia).
(C) SOBRE O CO GUIA
32. Quais as razes que o levam a querer um co-guia?
33. Que conhecimentos tem sobre o co-guia?
34. Tem ou j teve alguma experincia a lidar com ces?
35. Toda a sua famlia est motivada para receber um co-guia? (2 opes)
Sim:
No:
36. Se no, quem e porqu?
(D) REFERNCIAS PESSOAIS
Indique o nome completo, direco e telefone de 3 pessoas que o
referenciem (excluir
pessoas de famlia):
37. (a)Nome completo:
38. Morada:
39. Telefone:
40. (b)Nome completo:
41. Morada:
42. Telefone:
43. (c)Nome completo:
44. Morada:
45. Telefone:
(E) INFORMAES SOBRE A HABITAO E A REA DE RESIDNCIA

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46. Tipo de habitao: (4 opes)
Vivenda:
Apartamento:
Lar residencial:
Outra (por favor especifique):
47. Localizao: (3 opes)
Cidade:
Vila:
Aldeia:
48. A sua casa tem algum espao envolvente? (2 opes)
Sim:
No:
49. Quantas pessoas vivem consigo?
50. Alguma das pessoas que vive consigo tambm deficiente visual? (2
opes)
Sim:
No:
51. Se sim, qual a relao que tem consigo?
52. Qual o seu grau de deficincia visual?
53. Tem algum animal domstico? (2 opes)
Sim:
No:
54. Se sim, qual?
55. Um co-guia ser bem recebido no seu meio familiar? (2 opes)
Sim:
No:
56. H algum em sua casa alrgico a plo de co? (2 opes)
Sim:
No:
57. Conhece a estrutura da sua rea de residncia? (2 opes)
Sim:
No:
58. Os itinerrios que faz habitualmente, so em:(3 opes)
Aldeia:
Vila:
Cidade:
59. Nos seus itinerrios habituais as ruas tm passeios? (2 opes)
Sim:
No:
60. Se sim, como so?
Largos:
Estreitos:
(F) INFORMAES SOBRE ORIENTAO E MOBILIDADE
61. Recebeu formao em orientao e mobilidade? (2 opes)
Sim:
No:
62. Se sim, qual? (4 opes)
Na escola (por favor, diga qual):
Em casa:
No Centro de Reabilitao (por favor, diga qual):
Outra (por favor, diga qual):
63. H quanto tempo?
64. Qual o nome(s) do seu professor/instrutor de mobilidade?

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65. O seu sentido de orientao : (4 opes)
Muito Bom:
Bom:
Suficiente:
Fraco:
66. Como caminha habitualmente? (2 opes)
Sozinho:
Acompanhado:
67. Normalmente utiliza a bengala? (2 opes)
Sim:
No:
68. Se sim, em que mo? (2 opes)
Direita:
Esquerda:
69. Consegue fazer 1 Km a p duas ou trs vezes por dia? (2 opes)
Sim:
No:
70. O seu passo : (4 opes)
Muito Lento:
Lento:
Mdio:
Rpido:
71. O seu equilbrio : (4 opes)
Muito Bom:
Bom:
Suficiente:
Fraco:
72. Como se desloca habitualmente no seu dia a dia? (6 opes)
A p:
Carro:
Autocarro:
Combio:
Metro:
Barco:
Outros (Por favor diga quais?)
73. Pensa que necessita de mais formao na rea de Mobilidade? (2
opes)
Sim:
No:
(F) INFORMAES PROFISSIONAIS
74. Exerce alguma actividade profissional? (2 opes)
Sim:
No:
75. Se sim qual: (3 opes)
Trabalhador por conta prpria (qual a funo):
Trabalhador por conta de outrm (qual a funo):
Outra: (qual a funo):
76. No caso de trabalhador por conta de outrm, diga qual a sua entidade
empregadora?
77. Qual a morada:
78. Nmero de telefone:
79. No caso de no realizar actividade profissional, qual a sua situao? (3
opes)

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Estudante:
Reformado /Pensionista:
Outra (por favor diga qual)?
80. Quais as habilitaes acadmicas? (6 opes)
1. ciclo:
2./3. Ciclo:
Secundrio:
Licenciatura:
Mestrado:
Doutoramento:
81. No local de trabalho ter permisso para ter um co-guia ao p de si? (2
opes)
Sim:
No:
82. H algum alrgico a plo de co no seu local de trabalho? (2 opes)
Sim:
No:
83. Sabendo que as despesas com um co-guia so de aproximadamente
70,00 / ms, pensa
ser capaz de as suportar? (2 opes)
Sim:
No:
84. Observaes pessoais (coloque aqui observaes que queira expressar
junto da escola e que no encontrou forma de responder neste
questionrio):
(No caso de no ser o prprio a preencher o questionrio)
DADOS DE QUEM O PREENCHEU:
85. Nome:
86. Morada:
87. Telefone:
88. Relao com o candidato: (4 opes)
Marido:
Esposa:
Amigo:
Outra (por favor diga qual?):
Agradecido pela sua resposta. O questionrio termina aqui e deve envi-lo
para:
geral@caesguia.org

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