UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

PR-REITORIA DE GRADUAO/PR-1
DIVISO DE ASSISTENCIA AO ESTUDANTE/DAE
FORMULRIO DE INSCRIO PARA BENEFCIO MORADIA / BOLSA AUXLIO_______
ENTREVISTA: ______/_______/_______ s __________h.
Benefcio pretendido:

Benefcio Moradia

ou

Bolsa Auxlio

J solicitou algum benefcio junto Diviso de Assistncia ao Estudante?

Calouro? Sim

1 Semestre

Algum familiar recebe um desses benefcios?

2 Semestre
Sim

Sim

FOTO
No

No
No

Nome do familiar:_____________________________________________________________________________
I - DADOS PESSOAIS:
Nome : ______________________________________________________________ DRE :_____________________
Curso:__________________________________________Turno:___________Campus:________________________
Data de nascimento: _______________ Naturalidade: _____________________ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
Estado Civil: Solteiro ( )

Casado ( )

Divorciado ( )

) Unio estvel

( ) Vivo

Endereo da famlia do aluno:

Bairro:_______________________ Cidade:_____________________ Estado: ________ CEP:___________________

Telefones para contato: ________________________________Celular: ______________________________
Especificar com quem reside: ( ) pais ( ) cnjuge ( ) parente ( ) amigos ( ) vaga alugada ( ) outros: _________
E-mail aluno: ___________________________________ Indicar pontos de referncia da residncia: _____________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Endereo da moradia alternativa do aluno: (caso o aluno no reside em seu Estado/cidade de origem)

Bairro: _________________________Cidade: _______________________ Estado: _______ CEP: ______________

Telefone para contato: ___________________________ Indicar pontos de referncia da residncia: ______________
_______________________________________________________________________________________________
Informaes sobre pais que no resida(m) com o aluno (caso o aluno resida com outro membro da famlia)
1 - Nome __________________________________________________________CPF: _________________
Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________

2 - Nome __________________________________________________________CPF: _________________

Cidade onde reside: ____________________ Profisso: __________________ Renda mensal: __________________
Outras informaes sobre o aluno:
Cursou todo o ensino mdio na rede pblica?

Sim ( ) Municipal

No (
(
(
(
Nome da Escola: __________________________

( ) Estadual

( ) Federal

) Particular com bolsa integral

) Particular com bolsa parcial
) Particular sem bolsa
) Outros

Frequentou curso pr-vestibular antes de seu ingresso na universidade?

( ) Sim, particular com bolsa
( ) Sim, particular sem bolsa
( ) Sim, vestibular comunitrio
( ) No freqentei
De acordo com as categorias cor / raa, como voc se define?
( ) Branca
( ) Preta
( )Indgena
( ) Amarela
( ) Parda
Principais razes que motivaram a escolha do curso de graduao na UFRJ?
( ) insero rpida no mercado de trabalho
( ) status social
( ) remunerao atraente
( ) para satisfazer a vontade da famlia
( ) sonho
( ) ascenso social, capacitao profissional
( ) nmero reduzido de candidatos para o curso pretendido
Iniciou ou vai iniciar algum curso superior alm deste na UFRJ?
( ) No
( ) Sim, mas abandonei
( ) Sim, ainda estou cursando
( ) Sim e j conclu
II DADOS SOCIOECONMICOS E FAMILIARES (preencher todos os dados solicitados)
Quantas pessoas compem a sua famlia (todos que residem na sua casa, incluindo voc)?
( )1
( )5
( )2
( )6
( )3
( )7
( )4
( ) Mais de 7
Despesas da famlia
1)Luz

R$__________________________________

2)Gs

R$__________________________________

3) Telefone

R$__________________________________

4) gua

R$__________________________________

5)Aluguel/Financiamento

R$__________________________________

6)Condomnio

R$__________________________________

UF:____

7)Outras despesas

R$__________________________________

Propriedades da famlia:
Imvel onde reside: (

) quitado (

) em financiamento

Imvel (eis) residenciais alugado(s) para terceiros quantos?( ) 1

( )2

Imvel (eis) comercial (ais) alugado(s) para terceiros quantos?( ) 1

( )3

( )2

( ) mais de 3

( )3

( ) mais de 3

Automvel (eis). Quantos? ___ Marca ____________ Ano

MEIO DE TRANSPORTE DO ALUNO:
Qual o meio de transporte utilizado pelo aluno para vir UFRJ?
Trem/ Metr

nibus

Carro

Outros

Nmero de transportes coletivos utilizados do local de sua moradia at o campus universitrio: ( ) 1

( )2

( )3

( ) mais de 3
Tempo gasto para chegar a UFRJ: ( ) menos de hora ( ) De a 1h

( ) De 1h a 2h

( ) mais de 2h

Valor total gasto diariamente em condues: ________________________

COMO/ONDE O ALUNO FAZ REGULARMENTE SUAS REFEIES:
Cantinas da UFRJ

Restaurante universitrio

Marmita

Outros

Em sua casa

INFORMAES ADICIONAIS QUE O ALUNO QUEIRA PRESTAR PARA JUSTIFICAR O PEDIDO DO

BENEFCIO:
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
III DECLARAES DO ALUNO
1 Declaro no possuir curso superior completo._____________________________________________________
Assinatura do(a) aluno(a)
2 Declaro no estar cursando outra Universidade/Faculdade. ___________________________________________
Assinatura do(a) aluno(a)
3- Declaro que todas as informaes prestadas e documentos apresentados so verdadeiros, bem como estar ciente que
os mesmos estaro sujeitos verificao atravs de visita domiciliar e outros mecanismos de aferio e que,
comprovada a inveracidade de qualquer informao, perderei o direito a concorrer ao benefcio.
Rio de Janeiro, _______ de ____________________ de ________.

______________________________________________________________
Assinatura do (a) aluno (a)

QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR

Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa, inclusive o prprio aluno.
NOME
1

Grau de
Idade
parentesco

Escolaridade

Ocupao atual

Tipo de vnculo *1

CPF

Rendimento
Bruto *2

O PRPRIO

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Total de rendimentos familiares: R$ _______________________________________

*1 Vnculo formal (carteira assinada) e informal (sem carteira assinada).
*2 Entende-se como rendimento bruto o total de proventos, sem descontos.
Considerar como renda os rendimentos provenientes de salrio, trabalho informal, penso alimentcia, aposentadoria, outros benefcios, bolsas de estgio
(inclusive do aluno), contribuies financeiras de familiares.
Outras informaes:_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________