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Ventilação Mecanica
Ventilação Mecanica
Ventilao Mecnica
Ventilao mecnica: princpios, anlise grfica e modalidades ventilatrias
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Carlos Toufen Junior, Suelene Aires Franca
Objetivos
Tem por objetivos, alm da manuteno das trocas
gasosas, ou seja, correo da hipoxemia e da acidose
respiratria associada hipercapnia: aliviar o trabalho da
musculatura respiratria que, em situaes agudas de alta
demanda metablica, est elevado; reverter ou evitar a
fadiga da musculatura respiratria; diminuir o consumo de
oxignio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratrio;
e permitir a aplicao de teraputicas especficas.
Classificao
Atualmente, classifica-se o suporte ventilatrio em dois
grandes grupos:
Ventilao mecnica invasiva; e
Ventilao no invasiva.
Nas duas situaes, a ventilao artificial conseguida
com a aplicao de presso positiva nas vias areas. A diferena entre elas fica na forma de liberao de presso:
enquanto na ventilao invasiva utiliza-se uma prtese
introduzida na via area, isto , um tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cnula de traqueostomia,
na ventilao no invasiva, utiliza-se uma mscara como
interface entre o paciente e o ventilador artificial.
Princpios
A ventilao mecnica (VM) se faz atravs da utilizao
de aparelhos que, intermitentemente, insuflam as vias
respiratrias com volumes de ar (volume corrente - VT). O
movimento do gs para dentro dos pulmes ocorre devido
gerao de um gradiente de presso entre as vias areas
J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70
Indicaes
Os critrios para aplicao de VM variam de acordo
com os objetivos que se quer alcanar. Em situaes de
urgncia, especialmente quando o risco de vida no permite
boa avaliao da funo respiratria, a impresso clnica
S 55
S 56
O ciclo ventilatrio
O ciclo ventilatrio durante a ventilao mecnica com presso positiva pode ser dividido em
(Figura 1):
1) Fase inspiratria: Corresponde fase do ciclo em
que o ventilador realiza a insuflao pulmonar,
conforme as propriedades elsticas e resistivas do
sistema respiratrio. Vlvula inspiratria aberta;
2) Mudana de fase (ciclagem): Transio entre a
fase inspiratria e a fase expiratria;
3) Fase expiratria: Momento seguinte ao fechamento da vlvula inspiratria e abertura da
vlvula expiratria, permitindo que a presso do
sistema respiratrio equilibre-se com a presso
expiratria final determinada no ventilador; e
4
Tempo
4) Mudana da fase expiratria para a fase inspiratria (disparo): Fase em que termina a expirao
e ocorre o disparo (abertura da vlvula ins) do
ventilador, iniciando nova fase inspiratria.
S 57
Ventilao espontnea
Fluxo = 0
Tempo
Fluxo = 0
Tempo
Curvas de presso
Ventilao espontnea
Descendente
quadrada
Ascendente
Sinuside
Presso = 0
Tempo
Presso = 0
Tempo
S 58
Presso de distenso
pulmonar
1
2
Presso = 0
Incio da expirao
Disparo do ventilador
Durante a ventilao mecnica, uma varivel de
disparo pr-determinada deve ser alcanada para
iniciar a inspirao. Com a ventilao controlada,
a varivel o tempo e independente do esforo
do paciente. Nos modos que permitem ciclos assistidos e espontneos, a inspirao comea quando se
alcana um nvel de presso ou fluxo pr-determinado (sensibilidade).
No disparo presso, o ventilador detecta uma
queda na presso de vias areas ocasionada pelo
esforo do paciente. Este esforo pode iniciar a
inspirao se a presso negativa realizada ultrapassar
o limiar de presso para o disparo (sensibilidade ou
trigger) ou pode no disparar o ciclo, caso a presso
negativa no ultrapasse este limiar, gerando apenas
trabalho respiratrio e dissincronia (Figura 6). O
Esforo insuficiente para disparar
o ventilador
Disparo a presso
Presso = 0
Presso = 0
Disparo a fluxo
Incio do esforo
do paciente
Limiar de
Sensibilidade
Fluxo = 0
Curvas de volume
O grfico de volume representa, em sua poro
ascendente, o volume pulmonar inspirado e, em
sua curva descendente, o volume pulmonar total
expirado. Os volumes so iguais a menos que esteja
ocorrendo vazamento, desconexo do circuito ou
aprisionamento areo (Figura 8).
S 59
e completar melhor as curvas quando esto associadas. Abaixo, na Figura 9, so mostradas as trs
formas de curvas em associao, durante a ventilao controlada, assistida e espontnea.
Fluxo = 0
Volume = 0
Tempo
Presso = 0
S 60
Modo assistido
Respirao espontnea
Curvas de Volume 0
Curvas de Fluxo 0
Curvas de Presso 5
Tempo
Volume
Fluxo
Presso
Volume
Fluxo
Presso
S 61
Volume 0
Fluxo
Presso 0
S 62
Volume 0
Fluxo
Presso 0
Volume
Fluxo
Presso
ento retoma a ventilao e dispara um ciclo mandatrio ainda no terceiro perodo (Figura 15).
Volume
Fluxo
Presso
S 63
Volume 0
Fluxo
Presso 0
S 64
Este um modo de ventilao mecnica espontnea, ou seja, disparado e ciclado pelo paciente,
em que o ventilador assiste ventilao atravs
da manuteno de uma presso positiva prdeterminada durante a inspirao at que o fluxo
inspiratrio do paciente reduza-se a um nvel
crtico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratrio atingido. Isto permite que o paciente controle
a freqncia respiratria e o tempo inspiratrio e,
dessa forma, o volume de ar inspirado. Assim, o
volume corrente depende do esforo inspiratrio, da
presso de suporte pr-estabelecida e da mecnica
do sistema respiratrio. Como desvantagem, este
modo funciona apenas quando o paciente apresenta drive respiratrio (Figura 17).
Volume
Fluxo
Presso
Volume
Fluxo
Presso
S 65
S 66
Adaptative-Support Ventilation
(ASV Hamilton Galileo)
Este mtodo ventilatrio baseia-se no conceito
de Otis. Este sugere que o paciente apresente um VT
e uma f que minimiza as cargas elsticas e resistivas
mantendo a oxigenao e o equilbrio cido-bsico.
O operador indica o peso ideal do paciente (para
estimativa do espao morto), o limite mximo de
presso inspiratria, PEEP, FIO2, o tempo de retardo,
a ciclagem baseada da porcentagem de fluxo do
pico de fluxo inicial e a porcentagem de fluxo expiratrio distribudo em relao aos 100mL/kg/min
liberados pelo ventilador. Quando conectado ao
ventilador, este promove ciclos ventilatrios para
medir a complacncia, a resistncia e a PEEPi. O
ventilador usa os valores indicados pelo operador e
a mecnica respiratria calculada para selecionar a
freqncia respiratria, a relao TI/TE e a presso
limitada para as respiraes mandatrias e assistidas, buscando o menor trabalho respiratrio.
Vantagens: permite ao ventilador realizar
mudanas automticas nos parmetros ventilatrios baseado em mudanas do esforo
respiratrio e mudanas da mecnica do sistema
respiratrio; e
S 67
S 68
Presso
Disparo
-
Ciclo espontneo
Limite
Ciclagem
-
Tempo,
presso ou
fluxo
Fluxo
Volume
Tempo,
presso ou
fluxo
Fluxo
Volume
Presso ou
fluxo
Presso
Presso
Tempo
Presso
Tempo
Tempo,
presso ou
fluxo
Presso
Tempo
Tempo,
presso ou
fluxo
Presso
Tempo
Presso ou
fluxo
Presso
Presso
Presso ou
fluxo
Presso
Fluxo
Presso ou
fluxo
Presso
Presso ou
fluxo
Modo ventilatrio
Ventilao mandatria contnua com
volume controlado
modo controlado
Ventilao mandatria contnua
com volume
controlado modo
assistido-controlado
Ventilao mandatria intermitente
com volume
controlado
Ventilao mandatria contnua com
presso controlada
modo controlado
Ventilao mandatria contnua
com presso
controlada modo
assistido-controlado
Ventilao
mandatria
intermitente com
presso-controlada
PSV = pressure-
support ventilation
(presso de suporte)
CPAP = continuous
positive airway
pressure (presso
positiva contnua
nas vias areas)
S 69
ATC
ou
TRC
APRV,
PCV+ ou
Bilevel
PAV,
PAV
Plus
+ (PCV+)
+
+
+
+ (APRV,
PCV+)
+ (APRV,
PCV+)
+ (APRV,
PCV+)
+
+
+
+ (APRV,
Bilevel)
+
(TRC)
+
(TRC)
+ (APRV)
+ (APRV)
+ (APRV)
+ (APRV)
+
(ATC)
+ (APRV,
Bilevel)
+
(PAV
Plus)
S 70
Quadro 2 - Continuao.
VMC
VMI
Newport E100
m
Newport E360
Newport E500
Respironics
BiPAP S/T-D
30
Respironics
BiPAP Vision
Respironics
Espirit
Siemens Servo
900E
Siemens Servo
900C
Taema Horus 4
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
ATC
ou
TRC
+
+
APRV,
PCV+ ou
Bilevel
PAV,
PAV
Plus
+ (APRV)
+ (APRV)
+
(PAV)
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
Taema Horus
Extend
Takaoka
ServoVentilator
Smart
Takaoka
ServoVentilator
Carmel
Takaoka
ServoVentilator
Color
Vyasis Vela
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
V, P
Vyasis Avea
V, P
V, P
+
(Autoflow)
+
(PRVC)
+
(PRVC)
+ (APRV)
+ (APRV)
+
(ATC)
+
(ATC)
+
(PRVC)
+
(PRVC)
+ (APRV)
+
(ATC)
+ (APRV)
Abreviaturas: V = volume controlado; P = presso controlada; VMC = ventilao mandatria contnua; VMI = ventilao mandatria intermitente; CPAP = continuous positive airway pressure (presso positiva contnua nas vias areas); PSV = pressure support
ventilation (presso de suporte); MMV = mandatory minute ventilation (ventilao mandatria minuto); VAPS = volume-assured
pressure-support (presso de suporte com volume corrente garantido); PA = pressure augmentation; PRVC = pressure-regulated
volume control (volume controlado com presso regulada); APV = adaptative pressure ventilation; VPC = variable pressure control;
VS = volume support (volume de suporte); VPS = variable pressure support; ASV = adaptative-support ventilation; ATC = automatic tube compensation (compensao automtica de tubo endotraqueal); TRC = tube resistence compensation; APRV = airway
pressure-release ventilation (ventilao com liberao de presso nas vias areas); PAV = proportional-assist ventilation (ventilao
assistida proporcional); PAV Plus= proportional-assist ventilation Plus (ventilao assistida proporcional com mecnica respiratria
automtica).