1332103379protocolos Parte I

SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA

SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
1 Edio
Revisada e Ampliada
BRASLIA-DF
2006
2006. Secretaria de Estado de Sade do Distrito.

permitida a reproduo parcial ou total desde que citada a fonte.
Tiragem: 1. Ed. Revisada e ampliada 1.000 exemplares.
Produo, distribuio e informaes:
Secretaria de Estado de Sade do Distrito
Subsecretaria de Ateno Sade
Diretoria de Promoo e Assistncia Sade
S I A trecho I, lote 1730, bloco A/B trreo, sala 31
CEP 71200-010
Telefones - 61- 3403-2322;
Fax 3403-2472
Endereo Eletrnico www.saude.df.gov.br
Coordenadora da Comisso de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos da SES/DF - Cristina Lcia Rocha
Cubas Rolim; Mdica Neonatologista da SES/DF;
Reviso da 1 edio - Osmar Willian Vieira e colaboradores
Paginao e Diagramao: Jlio Csar Trindade - Ncleo de Apoio Tecnolgio e Informtica - NATIN/HRAN/SES/DF
Capa: Ada Suene Pereira. Assessoria de Comunicao - ASCOM/SES/DF
Impresso no Brasil / printed in Brazil
Catalogao na fonte Grfica da SES/DF

Ficha Catalogrfica
Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal.
Protocolos de Urgncia e Emergncia da SES/DF. 1. Ed. Revisada e ampliada Braslia: Secretaria de Estado
de Sade do Distrito Federal, 2006.
285 p.: il.
ISBN - 85-89439-39-9
1. Servio Hospitalar de Emergncia. 2. Protocolos de urgncia e emergncia. I. Brasil. Secretaria de Estado de
Sade do Distrito Federal
Grfica da SES/DF
SIA trecho I, SGAPS lote 06, bloco A/B trreo, sala 31.
CEP 71215-000
Telefone - 61- 33632231;
GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL

Maria de Lourdes Abadia
SECRETRIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL

Dr. Jos Geraldo Maciel
SECRETRIO ADJUNTO DE SADE

Dr. Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE ATENO SADE

Dr. Evandro Oliveira da Silva
SUBSECRETRIO DE PLANEJAMENTO DE POLTICAS DE SADE

Dr Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL

Dr. Jos Maria Freire
SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE

Dr. Jos Eduardo Pinheiro Guerra
DIRETOR DE PROMOO E ASSISTNCIA SADE

Dr. Jos Ribamar Ribeiro Malheiros
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

1 - COLABORADORES
PARTICIPARAM DA ELABORAO DESTA OBRA
COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS (CRDPC) DA SES/DF
Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica Neonatologista, Coordenadora da CRDPC;
Agnaldo Antonio Abdala Mdico, Membro titular e Chefe da UTI Peditrica do HRT;
Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular e Coordenador de Colo-proctologia;
Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente e Coordenador de Radiologia;
Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente e Coordenador de Anestesiologia;
Luciano Rocha Mdico, Membro titular e Chefe da Unidade de Clnicas Mdicas do HRT;
Marcos Belarmino da Silva Mdico cirurgio do HRT, Membro suplente;
Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular e Coordenador de Gastroenterologia;
Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular e Coordenador de Clnica Mdica;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha -Membro suplente e Chefe da Unidade de Cardiologia do HRAN;
Sergio Miyazaki Mdico cirurgio do HRG, Membro titular;
Srgio Tamura Mdico, Membro titular e Coordenador de Cirurgia Geral;
Weldson Muniz Pereira Mdico Ortopedista do HRC, Membro suplente.
COORDENADORES DE ESPECIALIDADES E CHEFES DE NCLEO DA SES/DF
Antonio Leito T. Arajo - Patologia Clnica;
Avelar de Holanda Barbosa - Ginecologia Obstetrcia;
Carlos Andr dos S. Lins - Emergncia;
Carlos Silvrio de Almeida Neurocirurgia;
Didimo Carvalho Torres Urologia;
Divaldo Dias Manano Mdico Homeopata Chefe do Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao
NUMENATI;
Gabriel ngelo Barros - MedicinaFsica e Reabilitao;
Gilmar Alves de Freitas Otorrinolaringologia;
Hermano Alves de Arajo Cirurgia Vascular;
Jos Eustquio Carvalho Cardiologia;
M Marta Brana Braga Unidades de Terapia Intensiva- Adulta;
Maria Clara M. do Vale Pediatria;
Maria Katalinne Alves Costa Fisioterapia e Terapia Ocupacional;
Mario Srgio S. Almeida Endocrinologia;
Mario Soares Ferreira Reumatologia;
Marly da Rocha Otero - Alergia/Imunologia;
Marta de Ftima R.C.Guidacci - Programa de Atendimento ao Paciente Asmtico;
Mrcia Maria Fernandes Lira - Unidades de Terapia Intensiva- Peditrica;
Paulo Csar da F. e Silva Cirurgia Plstica;
Paulo Henrique Ramos Feitosa Pneumologia;
Paulo Lobo Junior Ortopedia;
Ricardo Castanheira de Carvalho Oftalmologia;
Rosaly Rolli Costa Reproduo Humana;
Sandra Lcia Andrade de Caldas Lins Neonatologia;
Sandra Lcia Branco Mendes Coutinho - Anatomia Patolgica;
Sidney de Paula Silveira - Chefe da Unidade de Oftalmologia do HRT
Simone Karst Passos Soares Dermatologia.
OUTROS COLABORADORES
Adelson Guimares da Costa Enfermeiro da DIVEP;
Ailton Domcio da Silva Enfermeiro Chefe do Ncleo de Controle de Endemias/DIVEP;
Andrea Amoras Magalhes Mdica Toxicologista Coordenadora do Centro De Informao e Assistncia Toxicolgica do DF CIAT;
Antonio Geraldo da Silva Mdico Psiquiatra;
Ary Slvio Fernandes dos Santos - Mdico Chefe da Unidade de Neonatologia do HRG;
Cludia Castro Bernardes Magalhes Odontloga Gerente do Centro Estadual de Referencia em Sade do
Trabalhador do DF CEREST/DISAT;
Columbano Junqueira Neto Mdico Chefe da Gastroenterologia do Hospital de Base do DF;
Cristiane Alves Costa Mdica do Instituto Mdico Legal;

Disney Antezana Mdica Diretora Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica DIVEP/SVS;
Edna Maria Marques de Oliveira Mdica Cardiologista do HBDF
Eliziane Brando Leite Mdica Endocrinologista Gerente da Gerncia de Recursos Mdicos Assistenciais
Fbia Correia Sampaio Mdica Acupunturista da SES/DF;
Flvia Batistuta - Mdica Psiquiatra da Coordenadoria De Sade Mental
Georgeana e Silva Mazo Psicloga;
Jos Flvio Bezerra Mdico, Diretor do Instituto Mdico Legal do Distrito Federal;
Jos Ribamar Malheiros Mdico Ginecologista Diretor da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade;
Mrcio Veloso Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Parano;
Maria ngela da Silva Mdica Homeopata do NUMENATI;
Maria Aparecida Penso Psicloga;
Nbia Vanessa dos Anjos Oftalmologista do HRT
Rita de Cssia Werneck Ejima Mdica Chefe da Unidade de Neonatologia do HRT;
Roseane P. de Deus Mdica Dermatologista SES/DF
Sandra Magnlia Oliveira Mdica do CIAT;
Sandra Maria Felipe Coelho Cortez Enfermeira da DIVEP;
Wajiha Nasser Ximenes Mdica Neurologista do HBDF
Zali Neves da Rocha Mdica, Gerente de Cuidados Paliativos;
2 - COMPOSIO DA COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS DA SES/DF
Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica, Coordenadora;
Agnaldo Antonio Abdala Mdico, Membro titular;
Edenildo Borges Tenrio Mdico, Membro titular;
Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular;
Luciano Rocha Mdico, Membro titular;
Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular;
Sergio Miyazaki Mdico, Membro titular;
Srgio Tamura Mdico, Membro titular;
Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente;
Hlio Buson Filho Mdico, Membro suplente;
Jos Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente;
Marcos Belarmino da Silva Mdico, Membro suplente;
Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha Mdico, Membro suplente;
Weldson Muniz Pereira Mdico, Membro suplente;
Maria Helosa Elias Guerra, Agente Administrativo Secretria.
APRESENTAO
Esta publicao se destina aos profissionais da rea de sade, em especial queles que trabalham
na rea de urgncia e emergncia, ambulatorial e internao na Secretaria de Sade do Distrito Federal. Esses
protocolos so guias de orientao sucinta para auxiliar na prtica diria e foram construdos a partir da colaborao
principal dos Coordenadores das reas tcnicas do Ncleo de Medicina Integrada, da Diretoria de Promoo e
Assistncia Sade e outros colaboradores de vrias especialidades.
Outra fonte amplamente consultada foi a obra publicada pelo Ministrio da Sade Protocolos da
Unidade de Emergncia que serviu de modelo. Contudo, procuramos com os atuais protocolos refletir problemas
vividos pela SES/DF e, alm de tratar de situaes mais prevalentes, abordamos temas do dia-a-dia como a violncia
contra a criana, a mulher e o idoso, bem como as responsabilidades referentes Declarao de bito em diversas
circunstncias. Alm disso, disponibilizamos o material em consulta pblica para que pudesse ser uma construo
coletiva, ampla e democrtica, imbuda do esprito que vrias cabeas pensam melhor.
Sabe-se da necessidade da padronizao de condutas, idealmente respaldadas em evidncias
cientficas, e, para isto, preciso um envolvimento de todos os atores, desde os servidores das Unidades de Sade
at o Gestor maior. Cabe ao sistema pblico de sade propiciar os recursos e meios para o exerccio de boas
prticas em sade. Assim, importante que cada elo desta cadeia cumpra sua parte da melhor forma.
Portanto, no basta apenas a publicao deste livro, mas aes continuadas para implementao
e melhoria destas tecnologias bem como a participao efetiva desses atores para revises e mudanas de
posturas. preciso que a SES/DF faa de forma consistente e peridica a discusso do papel da avaliao de
tecnologias, e da anlise custo-efetividade em particular, no planejamento e gerncia da difuso e incorporao
de tecnologias de sade.
A institucionalizao desta obra na SES/DF torna responsveis solidrios por sua prtica todos
os gestores, sejam Diretores, Gerentes ou Chefes de Ncleos e Unidades, assim como os servidores, que
passam a t-la como norma tcnica. Esperamos que uma poltica de implantao e implementao de protocolos
represente um marco de extrema relevncia na histria da SES/DF, tendo em vista a ampliao e melhora do
atendimento populao.
Temos a certeza que lanamos boa semente em solo frtil. A DIPAS estar aberta ao recebimento
de sugestes de novos temas, aperfeioamento dos agora apresentados, com vistas a futuras edies. Este
material ficar disponvel no site da instituio www.saude.df.gov.br - com a finalidade de ser difundido e
aperfeioado, pois as sugestes de novos temas e modificaes dos atuais protocolos podero ser encaminhadas
ao responsveis para a tomada das devidas providncias. Agradecemos o esforo de todos aqueles que se
empenharam na elaborao dos protocolos.
Dr. CRISTINA LCIA R. C. ROLIM

Comisso de Reviso e Disposio
de Protocolos Clnicos
Coordenadora
Dr. JOS RIBAMAR RIBEIRO MALHEIROS

Diretoria de Promoo e Assistncia Sade
Diretor
PREFCIO
A Secretaria de Estado de Sade do D.F, responsvel pela assistncia sade da
populao do Distrito Federal, tem buscado modernizar-se nos seus mltiplos aspectos, seja
pela aquisio de novos equipamentos, reformas fsicas, contratao de pessoal e cursos de
capacitao, seja pela incorporao de novas tecnologias.
Uma questo fundamental a normatizao ampla e a padronizao de condutas e
procedimentos. Numa instituio to grande e bem hierarquizada que presta atendimento, desde o bsico at o de alta complexidade, indispensvel falar-se a mesma linguagem em todas
as suas Unidades: da mais distante localizada na periferia at o Hospital de Base.
Por isto, criei a Comisso Especial de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos
da SES-DF que, com os coordenadores de especialidades e vrios colaboradores, elaborou os
Protocolos de Atendimento de Urgncias e Emergncias e vrios protocolos ambulatoriais que
agora publicamos.
Em razo do impacto causado pelo crescente nmero de acidentes, da violncia urbana e da atual prtica de assistncia aos usurios da SES-DF, deu-se relevncia rea de
Urgncia e Emergncia onde o raciocnio rpido e a tomada de deciso acertada e imediata
fazem a diferena na qualidade do atendimento e nos seus resultados. Procurou-se abordar os
temas mais freqentes e de forma objetiva para facilitar consultas rpidas e esclarecedoras.
No um trabalho final, mas sim uma edio pioneira que dever ser revista e enriquecida periodicamente com a ampla participao de profissionais da sade, buscando-se sua
atualizao at a elaborao de protocolos e condutas baseados em evidncias cientficas bem
como sua implantao em toda a nossa rede de atendimento.
Com esta publicao, queremos oferecer aos profissionais de sade da SES-DF
uma preciosa ferramenta de trabalho, cuja utilizao resultar em melhoria na qualidade da assistncia prestada aos nossos usurios, aumentando o nmero de pacientes internados com
diagnstico, diminuindo o tempo de permanncia do paciente internado e racionalizando o emprego dos recursos disponveis.
JOS GERALDO MACIEL

Secretrio de Estado de Sade do Distrito Federal
SUMRIO
1- ANESTESIA.
ROTINAS DE URGNCIA E EMERGNCIA EM ANESTESIA ............................................................ 15
2- POLITRAUM ATISMO
POLITRAUMATIZADO I .................................................................................................................... 18
POLITRAUMATIZADO II ................................................................................................................... 19
ESCORE DE TRAUMA ADULTO ......................................................................................................... 20
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO .................................................................................................. 20
ESCALA DE COMA DE GLASGOW .................................................................................................... 21
POLITRAUMATISMO - CONDUTA IMEDIATA .................................................................................... 22
CHOQUE: - DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO ................................. 23
- HIPOVOLMICO I .............................................................................................................................. 24
- HIPOVOLMICO II ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUDOS OU SANGUE NO PACIENTE
ADULTO
25
- REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE E NO PACIENTE CARDIOPATA .................................... 26
- RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS ........................ 27
- CHOQUE PERSISTENTE .................................................................................................................. 28
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE) ................................................................................... 29
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA GRUPO DE RISCO .............................................. 30
TCE LEVE MODERADO E GRAVE NA CRIANA .............................................................................. 30
TCE LEVE (GLASGOW 15 A 14) EM LACTENTES ............................................................................. 32
TCE MODERADO (GLASGOW 13 A 9) ............................................................................................... 33
TCE GRAVE (GLASGOW 8 A 3) .......................................................................................................... 34
TRAUMATISMO ABDOMINAL AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL .................................... 35
TRAUMATISMO DE FACE PARTES MOLES E FRATURA I ........................................................... 36
- RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE .............................................................................. 38
TRAUMATISMO DE MO ................................................................................................................... 38
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR
39
NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS .................................................................................. 40
ESCORES DE TRAUMA ...................................................................................................................... 41
ESCALA ABREVIADA DE LESES (OIS ORGAN INJURY SCALE) ............................................... 42
3- SISTEM A LOCOMOTOR (ORTOPEDIA E REUM ATOLOGIA)
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA ................................................. 46
MONOARTRITE AGUDA ................................................................................................................... 47
POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS ............................................................................. 48
LOMBALGIA AGUDA ........................................................................................................................... 49
LOMBALGIA POSTURAL ................................................................................................................... 50
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLGICOS ............................................. 51
LUXAO DO OMBRO ........................................................................................................................ 53
ENTORSE DO JOELHO ....................................................................................................................... 54
ENTORSE DE TORNOZELO ............................................................................................................... 55
TORCICOLO ......................................................................................................................................... 56
4- SISTEM A VASCULAR
URGNCIAS VASCULARES ............................................................................................................... 57
TRAUMAS VASCULARES ................................................................................................................... 57
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL ............................................................................................................ 58
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) .......................................................................................... 59
P DIABTICO ..................................................................................................................................... 60
ANEURISMAS ...................................................................................................................................... 61
5-SISTEM A CARDIOVASCULAR
PARADA CARDIORRESPIRATRIA ................................................................................................... 62
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM:
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO .................................................................................................. 63
ASSISTOLIA ......................................................................................................................................... 64
BRADIARRITMIA .................................................................................................................................. 65
TAQUICARDIA VENTRICULAR ........................................................................................................... 66
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL ................................................................................ 67
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO .................................................. 68
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO .................................................................. 74
EDEMA AGUDO DE PULMO ............................................................................................................. 76
10
CRISE HIPERTENSIVA ........................................................................................................................ 77

6-SISTEMA RESPIRATRIO
ANAFILAXIA ......................................................................................................................................... 80
URTICRIA E ANGIOEDEMA .............................................................................................................. 81
ASMA..................................................................................................................................................... 82
ANGINAS ............................................................................................................................................. 87
OTALGIAS ............................................................................................................................................ 88
SINUSITE ............................................................................................................................................. 89
SURDEZ SBITA ................................................................................................................................. 90
TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA ......................................................................................... 91
CORPO ESTRANHO ............................................................................................................................ 91
ROLHA CERUMINOSA ........................................................................................................................ 91
EPISTAXE............................................................................................................................................. 92
LABIRINTITE AGUDA........................................................................................................................... 93
PNEUMONIAS ...................................................................................................................................... 94
PNEUMONIAS I E II ............................................................................................................................. 95
PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES ............................................ 96
PNEUMONIA HOSPITALAR ................................................................................................................ 97
EMBOLIA PULMONAR: ........................................................................................................................ 98
- TERAPUTICA ................................................................................................................................... 99
MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA................................................ 100
ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) MACIO .......................................... 101
7-ALGUNS ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA
VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO ......................................................................... 102
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO . ....................................................................... 103
DESMAME DA VENTILAO MECNICA .......................................................................................... 104
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO ............................................................. 105
VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSRUTIVA CRNICA ................................ 106
VENTILAO MECNICA NA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO
ADULTO (SDRA) E CHOQUE SPTICO ............................................................................................. 107
LESO PULMONAR AGUDA (LPA) / SDRA ........................................................................................ 108
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO ................................................................. 109
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO ADULTO ............................................................ 110
HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO ...................................................................................... 111
8-SISTEMA DIGESTRIO
DOR ABDOMINAL AGUDA .................................................................................................................. 112
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA ................................................................................... 113
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL AGUDA........................................................................ 114
OBSTRUO INTESTINAL ................................................................................................................. 115
ABDOME AGUDO DIAGNSTICOS ................................................................................................. 115
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO - DIAGNSTICO E TRATAMENTO ........................................... 116
PERITONITES ...................................................................................................................................... 117
DIARRIA AGUDA ............................................................................................................................... 118
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS .......................................................................................... 119
PANCREATITE AGUDA I E II ............................................................................................................... 120
ICTERCIA ............................................................................................................................................ 122
COLANGITE ...................... .................................................................................................................. 123
INSUFICINCIA HEPTICA ................................................................................................................. 124
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA ............................................................................... 125
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I, II E III .......................................................................................... 126
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ...................................................................................................... 129
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA ...................................................................................... 130
HEMATOQUEZIA .................................................................................... ............................................ 131
MELENA ............................................................................................................................................... 131
INGESTO DE CORPO ESTRANHO .................................................................................................. 132
INGESTO DE CUSTICOS ............................................................................................................... 133
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO ...................................................................................................... 134
11

TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA ................................................................................ 135
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA .............................................................. 136
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS .......................................................................................... 137
ABSCESSO ANORRETAL ................................................................................................................... 137
DOENA PILONIDAL SACROCOCCGEA .......................................................................................... 138
FISSURA ANAL IDIOPTICA ............................................................................................................... 138
HEMORRIDAS ................................................................................................................................... 139
FECALOMA .......................................................................................................................................... 140
VOLVO .................................................................................................................................................. 141
9-SISTEMA GENITOURINRIO
INSUFICINCIA RENAL AGUDA ......................................................................................................... 142
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO ......................................................................................... 143
INFECO DO TRATO URINRIO ALTO ........................................................................................... 144
CLICA URETERAL ............................................................................................................................ 145
HEMATRIA ........................................................................................................................................ 146
HEMATRIA MACIA .......................................................................................................................... 147
ANRIA OBSTRUTIVA ........................................................................................................................ 147
RETENO URINRIA AGUDA .......................................................................................................... 148
PRIAPISMO .......................................................................................................................................... 149
PARAFIMOSE ...................................................................................................................................... 150
ESCROTO AGUDO .............................................................................................................................. 151
TRAUMA RENAL .................................................................................................................................. 151
TRAUMA URETRAL ............................................................................................................................. 153
TRAUMA VESICAL ............................................................................................................................... 153
FRATURA PENIANA ............................................................................................................................ 154
TRAUMA GENITAL .............................................................................................................................. 154
FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS ......................................................................................... 155
TRAUMA DE TESTCULO .................................................................................................................... 156
10-SADE DA MULHER
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE ...................................................................................... 157
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO .......................................................................................... 158
ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA ......................................................................... 159
11-PARTO E NASCIMENTO
GESTAO PROLONGADA ................................................................................................................ 160
TRABALHO DE PARTO ...................................................................................................................
161
CONDUTA NA AMNIORREXE PROLONGADA ................................................................................... 162
PLACENTA PRVIA ............................................................................................................................. 163
PR ECLMPSIA GRAVE ................................................................................................................... 164
ECLMPSIA ......................................................................................................................................... 165
ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO .............................................................................................. 166
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RN ................................................................................................ 167
12-SISTEMA NERVOSO
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA .................................................................. 168
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR AGUDA ............................. 171
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 172
ESTADO DE MAL EPILPTICO (EME) ............................................................................................... 173
- TRATAMENTO ................................................................................................................................... 174
- ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO ................................................................................ 175
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA NA EMERGNCIA................................. 176
ATENDIMENTO DE EMERGNICA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO ......... 178
DROGAS .............................................................................................................................................. 179
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE ........................................................ 180
DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA ......................................................................................... 181
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA ...................................................................... 182
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 184
ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA ......................... 186
QUEIXA DE CEFALIA ........................................................................................................................ 187
INFECO INTRACRANIANA (SUSPEITA); AVALIAO E TRATAMENTO .................................... 188
FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA ....................................................................................................... 190
12

13-SADE MENTAL
ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL ................................................................ 192
PACIENTE VIOLENTO ......................................................................................................................... 192
GESTAO E PUERPRIO ................................................................................................................ 195
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS ................................................................................................. 195
QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL .............. 197
14-OLHO E ANEXOS
TRAUMAS QUMICOS ......................................................................................................................... 199
LACERAES OCULARES ................................................................................................................. 199
CORPOS ESTRANHOS CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS ............................................................. 200
TRAUMA OCULAR ............................................................................................................................... 200
OLHO VERMELHO ............................................................................................................................... 201
UVETES ............................................................................................................................................... 202
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA ........................................................................... 202
ABRASES CORNEANAS .................................................................................................................. 203
LCERA DE CRNEA ......................................................................................................................... 203
GLAUCOMA ......................................................................................................................................... 204
TUMOR PALPEBRAL ........................................................................................................................... 205
CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO, CELULITE ORBITRIA, DACRIOCISTITE) .................. 205
CONJUNTIVITE BACTERIANA ............................................................................................................ 206
CONJUNTIVITE VIRAL ........................................................................................................................ 206
CONJUNTIVITE POR HERPE SIMPLES ............................................................................................. 206
CONJUNTIVITE ALRGICA ................................................................................................................. 207
CONJUNTIVITE PRIMAVERIL / ATPICA .......................................................................................... 207
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL .................................................................................................... 207
HORDOLO / CALZIO ....................................................................................................................... 208
BLEFARITES E ESPISCLERITES ....................................................................................................... 208
15-SISTEM A ENDCRINO
HIPERCALCEMIA ................................................................................................................................. 209
CRISE TIREOTXICA .......................................................................................................................... 210
COMA MIXEDEMATOSO ABORDAGEM E TRATAMENTO ............................................................ 211
HIPOGLICEMIA .................................................................................................................................... 212
CETOACIDOSE DIABTICA ................................................................................................................ 213
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO ................................................................................. 214
INSUFICINCIA ADRENAL .................................................................................................................. 215
16- SISTEM A HEM ATOLGICO
CRISE FALCMICA ............................................................................................................................. 215
TRANSFUSO SANGUNEA ............................................................................................................... 216
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ...................................................................... 217
TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) ............................................................. 218
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO ............................................................................................. 219
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS .............................................................................. 219
REAES TRANSFUSIONAIS ............................................................................................................ 220
REAES FEBRIS .............................................................................................................................. 220
REAO ALRGICA ............................................................................................................................ 221
REAES HEMOLTICAS ................................................................................................................... 221
NEUTROPENIA FEBRIL I .................................................................................................................... 222
NEUTROPENIA FEBRIL II ................................................................................................................... 223
CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO ................................................................................ 224
COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA ............................................................................. 224
17-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA I E II ....................................................................................................................... 225
HIPOCALEMIA I E II .......................................................................................................................... 227
HIPERCALEMIA I E II E III ................................................................................................................ 229
HIPERMAGNESEMIA .......................................................................................................................... 232
HIPOMAGNESEMIA ............................................................................................................................. 233
18-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS NO RN
DISTRBIOS DO CLCIO NO RN ....................................................................................................... 234
DISTRBIOS DO SDIO NO RN ........................................................................................................ 235
13

DISTRBIOS DO POTSSIO NO RN ................................................................................................. 236
DISTRBIOS DO MAGNSIO NO RN ................................................................................................ 237
DISTRBIOS DA GLICEMIA NO RN ................................................................................................. 238
19- PELE E TECIDO SUBCUTNEO
PIODERMITES ....................................................................................................................................
CELULITE E ERISIPELA .....................................................................................................................
FURNCULO .......................................................................................................................................
HERPES VRUS: SIMPLES E ZOSTER ..............................................................................................
ECTIMA ................................................................................................................................................
REAES HANSNICAS ...................................................................................................................
NEURITE HANSNICA .......................................................................................................................
ERITEMA NODOSO HANSNICO ......................................................................................................
239
240
241
242
243
244
244
245
20-DOENAS INFECCIOSAS
DOENA MENINGOCCICA ..............................................................................................................
LEISHMANIOSE VISCERAL ...............................................................................................................
DENGUE DIAGNSTICO E CONDUTA ..........................................................................................
HANTAVIROSE - SNDROME CRDIO-PULMONAR ........................................................................
246
247
249
251
21- CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA - ALGUNS ASPECTOS

ESTADO DE MAL CONVULSIVO........................................................................................................
CRISE EPILTICA AGUDA - SUPORTE AVANADO DE VIDA .......................................................
UTI PEDITRICA
- HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO .........................................................................................
- CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO ..............................................................................
- NORMAS PARA ALTA ......................................................................................................................
- NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES .....................................................................
DRENAGEM TORCICA FECHADA ...................................................................................................
SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM U.T.I. PEDITRICA .....................
22-INTOXICAO EXGENA
ABORDAGEM INICIAL ........................................................................................................................
ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR ..................................................................................
SNDROMES TOXICOLGICAS .........................................................................................................
EFEITOS DAS TOXINAS .....................................................................................................................
ANAMNESE E EXAME FSICO ...........................................................................................................
BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO ................................................................
DESCONTAMINAO ........................................................................................................................
DESCONTAMINAO GASTROINTESTINAL ...................................................................................
- INDUO DA EMESE .......................................................................................................................
- LAVAGEM GSTRICA ......................................................................................................................
CATRTICOS ......................................................................................................................................
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA .......................................................................................................
ADSORVENTES ..................................................................................................................................
MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO ................................................................................
ANTDOTOS .......................................................................................................................................
ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E
ENVENENAMENTO ............................................................................................................................
23- PROCEDIM ENTOS RELATIVOS DECLARAO DE BITO
252
253
254
254
255
255
256
257
260
261
262
263
264
265
266
267
268
268
269
269
269
270
270
272
273
24- ACIDENTE DE TRABALHO

274
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO ................................................................. 275
25- ANEXOS
MEDICAMENTOS DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES ............................................. 278
DROGAS INFORMAES GERAIS .................................................................. 280
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 286
14
ROTINAS DE ANESTESIA
INCIO
Cirurgia de
Emergncia
No
Cirurgia
pode esperar
No
Sim
Estado Fsico
P5 ou P6
No
Estado Fsico
P1 ou P2
Jejum
OK
Sim
Jejum
OK
No
Encaminhar
para
Avaliao e
Conduta *
No
Considerar
Estmago
Cheio
Sim
Estado Fsico
P3 ou P4
Sim
Sim
Sim
No
Aguardar
Jejum
Aguardar
Jejum
CIRURGIA
* ENCAMINHAR CARDIOLOGIA OU CLNICA MDICA (AUSNCIA DE CARDIOLOGIA)

1) HAS de difcil controle teraputico
- PAS > 180 mmHg
- PAD > 110 mmHg
- PAD > 100 mmHg associada a insuficincia
2) Infarto prvio do miocrdio
3) ICC classe funcional II e III
4) Angina
5) Cardiopatia congnita
6) Valvopatia grave
7) Revascularizao miocrdica
8) Cirurgia cardaca prvia
** Dever constar na avaliao resultados de exames **
CONDUTA EM HIPERTENSO ARTERIAL

-
PAS > 180 mmHg

PAD > 110 mmHg
No administrar Nefedipina sublingual ou similar

No administrar captopril ou outro inibidor do Sistema Renina Angiotensina
No administrar diurtico
No promover queda brusca da presso arterial (> 30% da basal)
Se necessrio controlar a presso arterial com Beta Bloqueador ou Alfa 2 Agonista (Clonidina ou
dexmedetomidina)
15
CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

CLASSE
P1
P2
P3
P4
P5
P6
E
DESCRIO
Paciente normal sem doena
Paciente com doena sistmica leve
Paciente com doena sistmica grave
Paciente com doena sistmica que representa ameaa constante vida
Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos que seja operado
Paciente com morte cerebral, onde os rgos sero removidos para doao
Sufixo colocado aps a classificao para designar emergncia
DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

IDADE
SLIDO
SLIDO
(refeio leve (refeio completa
torrada e ch)
gorduras, carnes)
LEITE NO
HUMANO
LEITE
MATERNO
RN
< 6 meses
6 horas
4 horas
6 - 36 meses
6 horas
8 horas
6 horas
4 horas
> 36 meses
6 horas
8 horas
8 horas
Adulto
6 horas
8 horas
8 horas
Lquido claro: gua, suco de fruta sem polpa, ch claro, bebidas isotnicas, bebidas
(refrigerantes).
LQUIDO
CLARO
2 horas
2 horas
2 horas
2 horas
carbonatadas
ESTMAGO CHEIO
No
Jejum
OK
Estmago
Cheio
Sim
Paciente Risco
Estmago
Cheio*
No
Considerar
Jejum
OK
Sim
Considerar
Estmago Cheio
Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinticos como a

metoclopramida, anticidos no particulados como o citrato de sdio e antagonistas do receptor H2
como ranitidina) e associar induo seqencial rpida. Quando o paciente j estiver em uso de
sonda nasogstrica esta deve ser aspirada e no deve ser removida.
* Pacientes de risco estmago cheio: falta de jejum, refluxo gastroesofgico, acalasia, neuropatia
autonmica diabtica, divertculo de Zencker, estenose CA de esfago, diminuio do tnus do EEI,
TCE, isquemia cerebral, desordens neuromusculares, distrofias musculares, dor, estenose
intestinal, ascites de grande volume, gestao, uremia, hipo e acloridria gstrica.
16
DIABETES MELLITUS
a) Hipoglicemiante oral de longa durao suspender com antecedncia se possvel.
b) Hipoglicemiante oral de curta durao suspender no dia
c) Avaliao da glicemia deve ser feita no dia da cirurgia
d) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia
e) Glicemia at 250 mg/dL no contra indica cirurgia
f) Insulina deve ser utilizada no controle pr-operatrio (ver esquema a seguir)
g) Evitar estresse e situaes que desencadeiam reaes catablicas e hiperglicemia, sempre que pos s vel prescrever medicao pr-anestsica, planejar analgesia ps-operatria.
Obs.: Paciente diabtico pode ter uma maior dificuldade para intubao traqueal
Cuidados Especficos
Em caso de pacientes compensados com dieta:
Realizar glicemia capilar de 6/6 horas at o retorno da alimentao
Evitar infuses de grandes volumes de solues com glicose
Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral:
Suspender hipoglicemimiante
Manter dextro de 6/6 horas na vspera, no intra o ps-operatrio at a suspenso do jejum e o retorno
do hipoglicemiante oral
Em caso de paciente compensado com insulina:
Em uso de insulina ultralenta a mesma dever ser suspensa 3 dias antes da cirurgia e substitu-la por
insulina NPH e regular, se possvel.
Manter dextro de 6/6 horas e insulina se necessrio, alm da infuso de soluo glicosada a 5%,
durante o perodo de jejum.
Nos pacientes com insulina NPH, administrar 1/3 da dose habitual na manh da cirurgia e manter com
soluo glicosada a 5%.
MEDICAES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES
DO PROCEDIMENTO ANESTSICO QUANDO POSSVEL
DROGA
Antidepressivo tricclico ADT
(quando utilizando forma aguda menos de 4
semanas e ou utilizado doses elevadas)
Inibidores da MAO (quando clinicamente vivel)
Hipoglicemiante oral
Hipoglicemiante oral de longa durao
Inibidores do apetite
AAS
ticlopidina
clopidogrel
Inibidores da GP lIb/IIIa
Heparina no-fracionada
Heparina de baixo peso molecular
Anticoagulantes orais
TEMPO PRVIO DE SUSPENSO

15 a 21 dias
15 dias
8 a 12 horas
24 a 72 horas
15 dias
7 dias
10 dias
7 dias
Bloqueio neuraxial no recomendado,
monitorizar funo plaquetria se puno for
necessria
Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter
peridural pode ser realizado 1h antes ou 2-4h
depois da dose de heparina
Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter
peridural pode ser realizado 10-20h aps baixas
doses ou 24h aps altas doses e reiniciar a
terapia 2-4h depois do bloqueio.
Monitorizar INR, se < 1,4 pode ser realizado
bloqueio neuraxial; para cirurgias eletivas
suspenso 1 a 3 dias antes e observar TP =
20% do valor normal e retornar com tratamento
1 a 7 dias aps cirurgia.
17
POLITRAUMATIZADO I
(IDENTIFICAO)
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia
Glasgow < 14
FR < 10 ou > 29
Escore de trauma peditrico < 9
PAS ! 90 mmHg
Escore de trauma revisado < 11
SIM
NO
Politraumatizado
Avaliao de
leses
anatmicas
- Fraturas plvicas
- Duas ou mais fraturas de ossos longos
- Amputao proximal de punho ou tornozelo
- Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa
- Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho
- Trax instvel
SIM
NO
Politraumatizado
Avaliao do
mecanismo de
trauma e
impacto de alta
energia
Seguir pg.
Politrauma II
So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas

significativos
de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e extremidades.
18
FR = Freqncia Respiratria
PAS = Presso Sistlica
POLITRAUMATIZADO II
(IDENTIFICAO)
- Ejeo do automvel
- Morte no mesmo compartimento do passageiro
- Atropelamento
- Impacto de alta velocidade
- Velocidade inicial > 64 Km/h
- Mudana de velocidade > 32 Km/h
- Maior deformidade > 50 cm
- Intruso no compartimento do passageiro > 30cm
- Tempo resgate > 20min

- Queda > 20 ps (" 6 metros)
- Capotagem
- Leso do pedestre com impacto significante >
8Km/h
- Impacto de motocicleta > 32Km/h com separao da roda do guido
SIM
NO
Politraumatizados
Avaliao dos Fatores de

Risco
- Idade < 5 ou > 55 anos

- Presena de doena cardaca, respiratria ou uso de medicaes psiquitricas
- Diabticos em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia
SIM
NO
Politraumatizado
Reavaliao com
controle mdico
QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O

ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO
ATENO
Exames de rotina em
todos os
politraumatizados
- Ht, Hb
- Grupo sanguneo e fator Rh
- Amilase
- Radiografia de trax AP
- Radiografia de bacia AP
- Radiografia de coluna cervical
- ECG
- !HCG na mulher em idade frtil
- Ultra-som do abdmen total
19
ESCORE DE TRAUMA ADULTO

VARIVEIS
ESCORE
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
10 a 24
25 a 35
> 36
1a9
0
> 89
70 a 89
50 a 69
1 a 49
0
13 a 15
09 a 12
06 a08
04 a 05
< 04
Freqncia Respiratria
Presso Sistlica
mm Hg
Escala de Coma Glasgow
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO
AVALIAO
20
ESCORE
+2
+1
-1
PESO
>20kg
10 a 20Kg
< 10Kg
Vias areas
Normal
Via area nasal ou oral
Intubao ou
Traqueostomia
Presso arterial
> 90mmHg
50 a 90mmHg
< 50mmHg
Nvel de conscincia
Completamente
desperto
Obnubilado ou
qualquer perda da
conscincia
Comatoso
Leses abertas
Nenhuma
Menor
Maior ou penetrantes
Fraturas
Nenhuma
Menor
Mtiplas ou
penetrantes
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura ocular
Resposta verbal
Resposta motora
VARIVEIS
Espontnea
voz
dor
Nenhuma
Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma
Obedece comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexo anormal
Extenso anormal
Nenhuma
ESCORE
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
TOTAL MXIMO
TOTAL MNIMO
INTUBAO
15
21
POLITRAUMATISMO
CONDUTA IMEDIATA
A) Colar cervical + desobstruir vias areas

B) Identificar e tratar:
- pneumotrax hipertensivo
- pneumotrax aberto
- hemotrax macio
- trax instvel
C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal

- fratura de bacia
- leses em extremidades
- hemorragia externa
- tamponamento cardaco
Apneia ou
Iminente Apnia
Glasgow < 8
Risco de aspirao
Via area insegura
Incapacidade de
manter saturao de
O2 >90%
Via area definitiva
Tubo Orotraqueal ou
Cricotiroidostomia
D) Leso do SNC. Veja TCE

E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a
melhor maneira manter boa perfuso tissular).
ATENO
F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical,

trax, bacia, ECG, !HCG em mulheres frteis, ultra-som
do abdome total.
SEGUIR
Estabilidade
Hemodinmica
Choque
persistente
Tratamento
adequado
ATENO
Exames de rotina em
todos os
politraumatizados
22
- Ht, Hb
- Grupo sanguneo e fator Rh
- Amilase
- Radiografia de trax AP
- Radiografia de bacia AP
- Radiografia de coluna cervical
- ECG
- !HCG na mulher em idade frtil
- Ultra-som do abdmen total
CHOQUE
DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO
EM DECORRNCIA DE M PERFUSO PERIFRICA
DIMINUIO DO ENCHIMENTO
CARDACO
ETIOLOGIA
CARDIOGNICO
Pneumotrax hipertensivo
Derrame pericrdico (tamponamento)
Miocardiopatias restritivas Arritmias
com repercusso hemodinmica
DIMINUIO DO
ESVAZIAMENTO CARDACO
Embolia pulmonar
Infarto Agudo do Miocrdio
POR PERDA DE SANGUE
Hemorragias
HIPOVOLMICO
POR PERDA INTERNA DE

LQUIDOS
Pancreatite
Queimaduras
POR PERDA EXTERNA DE
LQUIDOS
Vmitos
Diarria
SPTICO
DISTRIBUTIVO
ANAFILTICO
NEUROLGICO
Traumatismo Raquimedular
23
CHOQUE HIPOVOLMICO I
Trauma Torcico
Falncia cardaca
iminente
Trauma Abdominal
Trauma multisistmico
(+)
Realizar toracotomia de
urgncia na sala de
emergncia
LPD* ou Ultra-som
positivo
Paciente estvel
(-)
Leso isolada
Estabilizar Paciente
Tratamento apropriado
Estabilidade
hemodinmica
restaurada
(+)
(-)
Acionar ortopedista
Choque persistente,
Fazer LPD ou Ultrasom
Negativo
LPD positivo
Investigar
LPD duvidoso ou ultrasom negativo
TC para avaliar leses

retroperitoneais ou
Laparoscopia
(+)
Realizar laparotomia
exploradora de urgncia
na sala de emergncia
Fratura Plvica
(-)
Transportar para
Centro Cirrgico
Manobra para reduzir

dimetro
Transportar para
Centro Cirrgico
Considerar arteriografia
para embolizao
(-) No
(+) Sim
TRATAMENTO
Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas
Cristalides Adulto 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto),
Se necessrio infundir mais 3.000ml.
Crianas 20 a 40ml/Kg da soluo cristalide
No melhorou, usar sangue
*LPD Lavagem Peritoneal Diagnstica
24
CHOQUE HIPOVOLMICO II
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE

BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO
I
II
III
IV
Perda de sangue (ml)
< 750
750 a 1.500
1-500 a 2.000
> 2.000
Perda de sangue{%)
< 15%
15 a 30%
30 a 40%
> 40%
Freqncia de pulso
< 100
> 100
>120
>140
Presso sangunea
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
Freqncia
respiratria
14 a 20
20 a 30
30 a 40
> 35
Presso de pulso
Normal ou
aumentada
Diminuda
Diminuda
Diminuda
Dbito urinrio (ml/h)
> 30
20 a 30
05 a 15
Nenhum
SNC
Ligeiramente ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso e confuso
Confuso e letrgico
Reposio de fluidos
(Regra 3:1)
Cristalide
Cristalide
Cristalide e sangue Cristalide e sangue
!" Regra 3:1 - reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangunea.
25
CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO
ADULTO:
1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a
10min.
2 - Repetir se o paciente no melhorar (at 2x).
3 -Iniciar transfuso de sangue se o doente no
melhorar aps a segunda infuso (somente no
caso de hemorragia).
CRIANA:
1 - 20ml/Kg (peso). Inicial.
2 - Repetir item 1 (at 2x)
3 - Transfuso 10 ml/Kg peso (somente no caso de
hemorragia)
Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide e/ou

colides at atingir os ndices abaixo.
Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros:

Pulso radial
Presso arterial
Dbito urinrio
Oximetria
Menor que 100 batimentos por minuto

Normal
Maior que 50 ml por hora
Saturao de O2 maior que 95%
REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA

PRESSO COLOIDOSMTICA DEVE ESTAR NORMAL
26
CHOQUE HIPOVOLMICO EM CRIANAS
RESPOSTA SISTMICA PERDA

SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS
PERDA DE VOLUME SANGUINEO
< 25%
25 a 45%
> 45%
Cardaco
Pulso fraco, aumento da

FC
Aumento da FC
Hipotenso Taquicardia
para bradicardia
SNC
Letrgico, irritvel,
confuso
Pele
Fria, pegajosa
Rins
Dbito urinrio diminudo,

aumento de densidade
Mudana de nvel de
conscincia, resposta
dor
Ciantica, enchimento
capilar diminudo,
extremidades frias
Dbito urinrio mnimo
Comatoso
Plida e fria
Sem dbito urinrio
SINAIS VITAIS NORMAIS EM CRIANAS

Freqncia mxima de
pulso
(bat/min)
Limite inferior da PA
sistlica
(mmHG)
Freqncia mxima
respiratria
(inc./min)
Infantes
160
80
40
Pr-escolares
120
90
30
Adolescentes
100
100
20
27
CHOQUE PERSISTENTE
Reavaliar A e B do ABC
do Politrauma*
Hemotrax Macio
Pneumotrax
Hipertensivo
Agulha
2 EIC
Linha mdioclavicular
Choque Cardiognico
Contuso
Miocrdica
Choque Hipovolmico
Tamponamento
Cardaco
Embolia Gasosa
Vent. Mecnica
O2 100%
Cmara Hiperbrica
Dosar CPK / CKMB
Monitorizar ECG, Prevenir
hipoxia Tratar arritmias
Oferecer suporte cardaco
Observar e tratar arritmias
Colocar tubo
Torcico
Pericardiocentese
Paciente Estvel
Transportar para o CC
Choque Persistente
Realizar toracotomia de
urgncia
Estabilidade hemodinmica
restaurada
Tratar leses
Investigao secundria
sistemtica
*Abertura das vias areas com controle e estabilizao da coluna cervical:

Boa ventilao e respirao que asseguram uma troca gasosa e perfuso adequadas;
Controle da circulao atravs do controle de hemorragias, e se necessrio, infuso de solues;
Dfict neurolgico deve ser pesquisado atravs de exame sumrio apenas para confirmarmos e
associ-los a outros sinais clnicos;
Exposio completa do paciente, retirando suas vestes, porm prevenindo-se a hipotermia.
28
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE)
ESCALA DE GLASGOW < 9*
No
Sim Intubar
S hiperventilar se piorar
aps a intubao
Anisocoria ou
lateralizao (-)
Anisocoria ou
lateralizao (+)
No
Sim
No
Sim
TC
TC
TC
Leso aberta
Sim
No
TC
Neurologicamente
normal?
No
TC
Fratura
basilar/leso
penetrante
Melhor
diagnstico
Ao
Grande
massa
Leso
Axonal
difusa
Internar UTI
Intubar HVT
Manitol
Internar UTI
Intubar HVT
Urgente
Urgente
Manitol
Possvel
massa
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Contuso
ou pequena
massa
Internar
UTI
Internar
UTI
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Urgente
Urgente
Urgente
Sim
Sem LOC, LOC <
5min ou baixo risco
No
Sim
TC
TC
Concusso
fratura
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Urgente
Leso
menor
Alta com
instrues
Neurocirurgia
* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair aps intubao

mantendo PaCO2 entre 25 e 35.
Ambulatorial
LOC Perda de conscincia

HVT Hiperventilao
29
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA

GRUPO DE RISCO
BAIXO
MODERADO
ALTO
Assintomtico
Mudana de conscincia
Conscincia deprimida
Cefalia
Cefalia progressiva
Sinal focal
Tontura
Intoxicao por lcool ou outras drogas
Fratura com afundamento
Conscincia deprimida
Idade < 2 anos
Lacerao de couro cabeludo
Convulso
Contuso de couro cabeludo
Vmito
Ausncia de critrio moderado a

alto risco
Amnsia
Trauma mltiplo
Leso facial sria
Sinais de fratura basilar
Possvel penetrao cerebral
Possvel fratura com afundamento
Suspeita de agresso infantil
TCE: LEVE, MODERADO E GRAVE NA CRIANA

ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric Advanced Life Support (PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS).
A escala de coma de Glasgow (ECGL 1 e 2) permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio,
determina-se a conduta adequada:
- Trauma craniano leve: ECGL 15 a 14;
- Trauma craniano moderado: ECGL 13 a 9;
- Trauma craniano grave: ECGL 8 a 3.
Controle da hipertenso intracraniana na admisso
1.
PALS / ATLS.
2.
Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria.
3.
Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra.
30

4.
Decbito elevado a 30, se no houver instabilidade hemodinmica.
5.
Sedao (tiopental 3 a 5 mg/kg) e eventual curarizao (atracrio 0,3 a 0,5 mg/kg).
6.
Manitol a 20% - 0,25 g/kg em bolo.
7.
Se normovolmico, restrio de lquidos 60 a 70% da manuteno normal e administrao de
furosemida (Lasix) 1 mg/kg EV.
8.
Fenitona ataque de 15 a 20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg/dia, profilaxia das convulses.
9.
Tratamento das leses associadas.
ESCA LA DE COM A DE GLASGO W M O DIFICAD A PA RA CRIAN AS
Resposta
Abertura ocular
M elhor resposta verbal
M elhor resposta m otora
Form a
Escore
Espontnea
O rdem verbal
Estm ulo doloroso
N o abre
Balbucio
C horo irritado
C horo dor
G em ido dor
N o responde
M ovim ento espontneo e norm al
R eage ao toque
R eage dor
Flexo anorm al-decorticao
Extenso anorm al-descerebrao
N enhum a
1
Total
Fatores preditivos de leso intracraniana (LIC)

!" Mecanismo de trauma;
!" Idade inferior a 2 anos com hematoma de couro
cabeludo;
!" Fontanela tensa e abaulada;
!" Amnsia prolongada;
!" Perda da conscincia maior que 5 minutos;
!" Dficits neurolgicos;
!" Vmitos incoercveis;
!" Cefalia intensa ou moderada;
15
!" Fratura craniana e fratura de base do crnio

(sinal de Battle: equimose da regio mastide;
olhos de guaxinim: equimose periorbitria);
!" Rinorria, otorria e hemotmpano;
!" Alterao do dimetro pupilar;
!" Suspeita de maus-tratos.
Observao Pode ocorrer uma leso intracraniana
em 3 a 7% dos pacientes peditricos sintomticos
com TCE neurologicamente normais.
31
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES < 2 MESES
Assintomtico e
sem alterao
neurolgica**
Sintomtico* e/ou
alterao
neurolgica
TC de crnio
Hematoma de couro
cabeludo
Normal
Internao por
24 horas para
Anormal
Sim
No
HBDF
CT Crnio***
Alta com recomendao

para observao clnica
observao
clnica
Tratamento
32
Normal
Anormal
* Sintomtico: perda da
conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade
e/ou amnsia.
Alta com
recomendao
para
observao
clnica
HBDF
** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
*** Radiologia de crnio AP,
perfil, Hirtz (base do crnio) e
Worns (fossa posterior).
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
PARA LACTENTES > 2 MESES
Assintomtico e sem alterao

neurolgica
Sintomtico* sem ou com alterao

neurolgica** e sinais de fratura
Alta com recomendao

para observao e retorno
se necessrio
TC de crnio
Normal
Anormal
Internao
por 24
horas para
observao
clnica
HBDF
Tratamento
* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia.
** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
TCE MODERADO (GLASGOW 13-9)

TCE MODERADO ECG = 13 A 9
! Atendimento inicial: ABC PALS/ATLS (no hospital do primeiro atendimento);
! Internao e tomografia de crnio para todos os casos HBDF;
! Deteriorizao clnica, considerar TCE grave HBDF.
33
TRAUMA DE CRNIO GRAVE ECGL 8 A 3

Intubao orotraqueal (seqncia rpida)
Ventilao e oxigenao
Reposio volmica (soluo salina isotnica aquecida)
Controle da coluna cervical
Sinais de herniao e HIC ou deteriorao

neurolgica
Sim
No
Manitol a 20% 0,25 mg/kg em bolo

Hiperventilao PaCO2 = 30 mmHg
TC de crnio
Leso
focal
Leso
difusa
HBDF
Drenagem
cirrgica
Monitorao de
PIC
Monitorao de
PIC
UTI
34
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Avaliao e ressuscitao Inicial
Penetrante
Arma de fogo
Contuso
Arma branca
Estvel
Instvel
Sinais de abdome agudo
No
Sim
RX de abdome
Estvel
Instvel
Estvel
Laparoscopia e/ou
Laparotomia
Instvel
Estabilizar
Laparotomia
Laparotomia
Trajeto Intraabdominal
Trajeto
Tangencial
Pneumoperitnio
Sem pneumoperitnio
Estabilizou
Trajeto
Transfixante
US. Abd. total

Rx de Trax
e abdome
Laparotomia
(considerar
leso de
outros
sistemas)
Observao
(considerar
Laparoscopia)
No
estabilizou
Laparotomia
Laparotomia
Com liquido
livre
Laparotomia
se necessrio
Considerar
Laparotomia
Com vedao
da cavidade
peritonial
Sem vedao
da cavidade
peritonial
Candidato a
manejo no
cirrgico ou
cirrose
Sem liquido
livre
1 - Alterao do
estado mental
2 - Leso que pode
confundir
3 - Hematria
4 - Hto < 35%
5 Amilase Elevada
(N)
(S)
Observao
(S)
Laparotomia
TC Abdome
Achado
Cirrgico
Manter assistncia ventilatria;
Cateterizao de veias perifricas com gelco de grosso calibre;
Prevenir e tratar o choque;
Sondagem vesical de demora;
Sonda Nasogstrica
Cirurgia
Repete US com 30 min

Hematcrito a cada 4h
(Internar).
Considerar
avaliao
especializada
Leso especfica e estvel,

considerar tratamento conservador
TC com 48h
Obs: passar sonda vesical antes da realizao de lavado e/ou puno abdominal.
Observar contra-indicaes para passagens de sonda vesical
35
TRAUMATISMO DA FACE (PARTES MOLES E FRATURAS)
Trauma de face associado com

TCE
SIM
Adotar medidas para estabilizao do quadro clinico e

avaliao neurolgica
NO
Trauma da face associado com SIM
outros traumatismos e/ou patologias
que necessitem tratamento
prioritro?
Adotar medidas para compensar o paciente

clinicamente
NO
Realizar avaliao
das leses da face
Apresenta ferimentos superficiais

ou feridas sem perda de
substncia?
Apresentar ferimentos em partes
moles sem evidncia de fraturas .
SIM
SIM
Suturar a ferida aps lavar e retirar corpos estranhos

+ imunizao antitetnica e/ou antibioticoterapia, se
necessrio.
Apresenta trauma em regio orbitria com suspeita de leso ocular e/ou
leso dos canalculos lacrimais. Solicitar avaliao da oftalmologia.
Apresenta laceraes ou perda de substancia das plpebras, ligamentos,

musculatura palpebral. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos , controlar
sangramento +curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta hemorragia nasal interna incontrolvel aps tamponamento
nasal. Realizar tamponamento nasal posterior ou encaminhar para
otorrinolaringologia com urgncia.
Apresenta grandes laceraes, avulso ou amputao nasal. Suspeitar

tambm de leses do septo nasal. Controlar hemorragia com tamponamento
nasal anterior, se necessrio. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos.
Curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta ferida profunda em regio situada entre a orelha e o lbio

superior. Suspeitar de leso da partida, ducto parotdeo e leso do nervo
facial. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos. Curativo compressivo.
Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta laceraes, avulso ou amputao da orelha. Lavar a ferida e

reposicionar os retalhos com pontos de sutura para proteo das cartilagens
expostas. Curativo com compresso leve. Encaminhar para cirurgia plstica,
se necessrio.
Apresenta sinais de fraturas de
ossos da face.(Vide pgina
seguinte)
36
Continua
Apresenta sinais de fraturas de

ossos da face.
Suspeitar de fratura da mandbula quando houver evidncias de:

impacto na regio mandibular (edema, escoriao, ferida).
!" Mal ocluso dentria
!" crepitao, mobilidade de fragmentos sseos,
!" equimose no assoalho da boca,
!" dormncia no lbio inferior.
Confirmar com radiografias*.
Suspeitar de fratura do maxilar quando houver evidncias de:
!" impacto no tero mdio da face
!" mal ocluso dentria
!" mobilidade de fragmentos sseos da maxila
!" rinorragia bilateral.
!" edema, equimose ou hematose em rea periorbitria bilateral,
!" hemorragia sub-conjuntival bilateral,
!" face achatada por retruso da maxila
Confirmar com radiografias*
Suspeitar de fratura do nariz quando houver evidncias de:
!" impacto na regio nasal
!" deformidade nasal (desvio, selamento)
!" edema nasal
!" hematoma periorbitrio
!" rinorragia
!" crepitao ssea
!" desvio ou hematoma de septo nasal
Suspeitar de fraturas na regio orbitria quando houver evidncias de:
!" impacto na regio orbitria
!" edema e hematoma palpebral
!" hemorragia sub-conjuntival
!" hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada
superior
!" oftalmoplegia
!" diplopia (viso dupla)
!" quemose (edema conjuntival)
!" distopia cantal interna e/ou externa.
!" epicanto, estrabismo convergente
Suspeitar de fratura do zigoma quando houver evidncias de:
!" impacto na regio malar
!" edema rbito palpebral
!" ocluso da rima palpebral
!" hematoma periorbitrio
!" hemorragia subconjuntival
!" aplainamento da hemiface por apagamento da eminncia malar
!" neuropraxia do nervo infraorbitrio
!" hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada
superior ipsilateral
!" dificuldade para abrir a boca por bloqueio da mandbula pelo arco
zigomtico afundado
37
RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE

As incidncias mais comumente empregadas para o diagnstico das fraturas de face so:
- Occiptomentoniana de Waters mostra o esqueleto facial de forma geral (rbitas, zigomas, maxilas,
seios maxilares e processos frontais da maxila).
- Fronto naso de Caldwell ideal para seio frontal, clulas etmoidais, reborda orbitria, sutura zigomtica- frontal e ramos da mandbula
- Perfil estudo da parede anterior do seio frontal, paredes laterais da rbita, perfil de ossos prprios do
nariz, maxila e mandbula.
- Oblqua lateral da mandbula (Bellot) visualizao lateral da mandbula, principalmente corpo e
ngulos.
- Towne modificada para colo condlico
- Axial de Hirtz para arco zigomtico.
Podero ser utilizadas ainda as tomografias lineares, computadorizadas e em 3 dimenses.
TRAUMATISMO DE MO
Sim
Trauma da mo associado com

outros traumatismos
Sim
Apresenta outras patologias

associadas que necessitam
tratamento prioritrio
Diagnosticar outras leses e

tomar as medidas necessrias
Adotar medidas para

compensar o paciente
clinicamente
Apresenta ferimento cutneo com

comprometimento de estruturas
nobres? (Nervos, tendes, vasos,
ossos, articulaes)
No
Realizar avaliao das

leses das mos
Suturar a ferida e
adotar as medidas ps
operatrias
Sim
Apresenta trauma vascular com ausncia de
pulsos, colocando em risco a viabilidade do
membro superior?
Encaminhar para
Cirurgia Vascular
Encaminhar para
Neurocirurgia
Apresenta leso do plexo braquial

ou leso nervosa isolada no brao?
Apresenta fratura no brao,

antebrao, ossos do corpo
ou fraturas fechadas nos
ossos da mo?
Apresenta leses
fechadas
comprometendo
articulaes?
Apresenta leses de
tendes e/ou de nervos
sem perda de substncia
cutnea.
Encaminhar para Ortopedia

Apresenta trauma aberto
com predominncia de
comprometimento da pele
(perda de substncia,
avulses)?
Apresenta queimadura grave

no membro superior?
Encaminhar para
Cirurgia Plstica
38
Apresenta trauma no membro

superior com evidncias de
Sndrome Compartimental?
Realizar fasciotomia ou encaminhar com a

maior brevidade possvel para P.S. de
Cirurgia Plstica ou de Ortopedia.
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO
NEUROLGICA DA LESO MEDULAR
MOTOR
MSCULO-CHAVE
SENSITIVO
TOQUE LEVE
SENSITIVO
AGULHA
EXAME
DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA
Protuberncia Occipital
Fossa Supraclavicular
Borda Superior Acromioclavicular
Flexores do Cotovelo
Extensores do Punho
Flexor Profundo 3 Qd
Dedo mnimo
Borda Medial Fossa Antecubital
pice da Axila
Terceiro Espao Intercostal
Quarto Espao Intercostal
Quinto Espao Intercostal
Sexto Espao Intercostal
Stimo Espao Intercostal
Oitavo Espao Intercostal
Nono Espao Intercostal
Dcimo Espao Intercostal
Dcimo Primeiro Espao Intercostal
Ponto Mdio Ligamento Inguinal
distncia entre T12 e L2
Tero Mdio Anterior da Coxa
Cndilo Femoral Medial
Malolo Medial
Dorso do p 3 art. Metatarsofalangeana
Bordo Externo do Calcneo
Linha Mdia da Fossa Popltea
Tuberosidade Isquitica
rea Perianal
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S45
TOTAL
(Mximo)
(50)
(50)
(56)
(56)
ndice
Sensitivo
com Toque
ndice Sensitivo
com Agulha
ndice
Motor
(Mximo)
(56) (56)
(100)
Contrao voluntria anal (sim/no)
(112)
(112)
Qualquer sensibilidade anal (sim/no)
MOTOR
SENSIBILIDADE
0 Paralisia total
1 Contrao visvel ou palpvel
2 Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade
3 Movimento ativo contra a fora da gravidade
4 Movimento ativo contra alguma resistncia
5 Movimento ativo contra grande resistncia
NT No testvel
0 Ausente
1 Comprometido
2 Normal
NT No testvel
39
NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS

ESCALA DE DEFICINCIA AIS
NVEL: _______________
A Completa
No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5
B Incompleta
H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos
sacros S4-S5
C Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel
neurolgico tem um grau muscular inferior a 3
D Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves
abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3
E Normal
As funes sensitivas e motoras so normais
MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL
Nveis:
Controle dos Esfncteres
7 Independncia Total
Controle vesical
Admisso Alta
Locomoo
Admisso Alta
Caminhar,
6 Independncia Total Aparelhada
Cadeira de rodas
5 Superviso
Controle esfncter anal
Escada
4 Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +)

3 Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +)
Mobilidade
Admisso Alta
Comunicao
2 Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +)
Transferncia:
Compreenso
Cuidados Pessoais
Cama,Cadeira de rodas
Expresso
Alimentao
Banheiro
Cognio social
Cuidados com aparncia
Banheira,Chuveiro
Interao social
Admisso
Alta
Banhos
Soluo problemas
Vestir parte superior do corpo
Memria
Vestir parte inferior do corpo

Asseio
40
MIF TOTAL:__________
Admisso Alta
ESCORES DE TRAUMA
Obs: Servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospilalar e na comparao de resultados de protocolos
e atendimentos.
ESCORE DE TRAUMA REVISADO
GCS*
BPM*
FR*
Valor*
13-15
>89
10-29
04
09-12
76-89
>29
03
06-08
50-75
06-09
02
04-05
01-49
01-05
01
03
00
00
00
O valor final obtido pela frmula:

*ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM
+ 0,2908 x FR
Para um valor total mximo de 7,84
*GCS - Glasgow
*BPM - Batimentos por minuto
*FR = Freqncia Respiratria
*ETR = Escore de Trauma Revisado
IMPORTNCIA:
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas
ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.
ESCALA ABREVIADA DE LESES (AIS - ABREVIATE INJURY SCALE)

- Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6).
- Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve, extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados
ao quadrado e somados.
NDICE DE GRAVIDADE DA LESO (ISSINJURY SEVERITY SCORE).

- ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS - Abreviate Injury Scale).
- Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes.
- Os valores variam de 3 a 75.
- Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.
CLCULO DO ISS:
Paciente com leses nas seguintes regies:
REGIO
AIS DA LESO
AIS DA LESO
Crnio e pescoo
Face
Trax
Abdome/pelve
Esqueltica
Geral
Calculo do ISS = 4 + 4 +4 ? ISS = 16 + 16 + 16 = 48 ? ISS = 48
LIMITAES:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravidade ao aproveitar apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19
de 6,8% (3,3/1)
Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corpreos. Idade e doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognostica quanto do trauma.
Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!
41
ESCALA ABREVIADA DE LESES

(OIS ORGAN INJURY SCALE)
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE:
1 Menor
2 Moderado
3 Srio
4 Severo (ameaa a vida)
5 Crtico (sobrevida incerta)
6 No sobrevivente
URETRA
DESCRIO DA LESO
CONTUSO
Sangue no meato uretral uretrografia normal
Trao da uretra sem extravasamento na
2
Leso maior
uretografia
Lacerao
Extravasamento do contraste no local da leso com
3
parcial
visualizao do contraste na bexiga
Extravasamento do contraste no local da leso sem
Lacerao
4
visualizao da bexiga.
completa
Separao da uretra menor que 2cm
Lacerao
Transeco com separao dos segmentos maior
5
completa
que 2cm ou extenso para prstata ou vagina
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
GRAU
1
BEXIGA
DESCRIO DA LESO
GRAU
1
2
Hematoma
Lacerao
Lacerao
Contuso, hematoma intramural, thickness parcial
Lacerao da parede extraperitoneal menos de 2cm

Lacerao da parede extraperitoneal mais de 2cm ou
3
Lacerao
intraperitoneal menos de 2cm
4
Lacerao
Lacerao da parede intraperitoneal mais de 2cm
Lacerao que se estende at o colo vesical ou
5
Lacerao
trgono
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
URETER
DESCRIO DA LESO
Hematoma Contuso ou hematoma sem desvacularizao
Lacerao Transeco menor que 50%
Lacerao Transeco maior que 50%
Lacerao Transeco completa com desvascularizao de 2cm
Transeco completa com desvascularizao maior
5
Lacerao
que 2cm
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
GRAU
1
2
3
4
GRAU
1
2
3
DIAFRAGMA
DESCRIO DA LESO
Contuso
Lacerao de 2cm ou menos
Lacerao de 2 a 10cm
Lacerao maior que 10cm com perda de tecido maior que 25 cm
4
quadrados
5
Lacerao com perda de tecido maior que 25cm quadrados
Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
42
AIS - 90
2
2
2
3
4
AIS 90
2
3
4
4
4
AIS 90
2
2
3
3
3
AIS 90
2
3
3
3
3

PAREDE TORCICA
DESCRIO DE LESO
Qualquer localizao
Contuso
Pele e subcutneo
1
Lacerao
Menos de 3 costelas, fechada
Fratura
Clavcula alinhada e fechada
Pele, subcutnea e msculo
3 ou mais costelas, fechada
2
Lacerao
clavcula aberta ou desalinhada
Esterno alinhada, fechada
Fratura
Corpo da escpula
Total, incluindo pleura
Lacerao
Esterno, aberta, desalinhada ou instvel
3
Fratura
Menos de 3 costelas com segmento instvel
Avulso dos tecidos da parede com fratura exposta
Lacerao
de costela.
4
Fratura
3 ou mais costelas com trax instvel unilateral
5
Fratura
Trax instvel bilateral
Obs: Em situao de leses bilaterais considere um grau acima
GRAU
PULMO
DESCRIO DA LESO
Contuso
Unilateral, menos que in lobo
Contuso
Unilateral in lobo
2
Lacerao Pneumotrax simples
Unilateral, mais que in lobo
Contuso
Escape persistente de via area distal mais de 72
3
Lacerao
horas
Hematoma
Intraparenquimatoso sem expanso
Lacerao Escape de via area maior (segmento ou lobar)
4
Hematoma Intraperenquimatoso em expanso
Vascular
Rotura de vaso intrapulmonar ramo primrio
5
Vascular
Rotura de vaso hilar
6
Vascular
Transeco total do hilo pulmonar sem conteno
Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
Hemotrax est na tabela de leses de vasos intratorcicos
GRAU
1
GRAU
1
Hematoma
Lacerao
Hematoma
Lacerao
Hematoma
Lacerao
Lacerao
FGADO
DESCRIO DA LESO
Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie
Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
Intraparenquimatoso com menos de 10cm de
dimetro
1 a 3cm de profundidade com at 10cm de
comprimento
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou
em expanso
Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto
Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou
em expanso
Maior que 3cm de profunndidade
Rutura de parnquima heptico envolvendo 25 a 75%
de lobo heptico ou 1 a 3 segmentos de Coinaud em
um lobo
AIS 90
1
1
1-2
2
1
2-3
2
2
2
2
2
3-4
4
3-4
5
AIS 90
3
3
3
3
3-4
3-4
4-5
4-5
3-5
4
4
AIS 90
2
2
2
2
2
3
3
3
4
43

Rutura de parnquima heptico envolvendo mais de
75% de lobo heptico ou mais de 3 segmentos de
Lacerao
5
Coinaud em um lobo
Vascular
Leses justahepticas, i., veia cava retroheptica e
veias centrais maiores
6
Vascular
Avulso heptica
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.
GRAU
1
Hematoma
Lacerao
Hematoma
Lacerao
Hematoma
3
Lacerao
Lacerao
BAO
DESCRIO DA LESO
Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie
Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
Intraparenquimatoso com menos de 5cm de dimetro
1 a 3cm de profundidade sem envolver veia do
parnquima
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou
em expanso.
Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto
Hematoma Intraparenquimatoso maior que 5cm ou
em expanso
Maior que 3cm de profundidade ou envolvendo veias
trabeculares
Lacerao de veias do hilo ou veias segmentares
produzindo maior desvacularizao (>25% do bao)
5
5
6
AIS 90
2
2
Lacerao Destruio total do bao

5
Vascular
Leso do hilo vascular com desvacularizao do bao
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.
2
2
2
3
3
3
4
5
5
RIM
DESCRIO DA LESO
AIS 90
Contuso Hematria macro ou microscpica com avaliao urolgica normal
2
1
Hematoma Subcapsular, sem expanso e sem lacerao do parnquima
2
Hematoma perirenal sem expanso confinado ao retroperitneo renal
2
Hematoma
Profundidade no parnquima renal menor que 1cm sem extravasa2
Lacerao
mento de urina
2
Profundidade do parnquima maior que 1cm, sem ruptura do sistema
3
Lacerao
3
coletor ou extravasamento de urina
Lacerao que se estende atravs da crtex renal, medular e sistema
4
Lacerao
4
coletor
Vascular
Leso da artria ou veia principais com hemorragia contida
5
Lacerao Destruio renal total
5
5
Vascular Avulso do hilo renal com desvacularizao renal
5
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
GRAU
44

GRAU
GRAU
5
6
VASCULATURA INTRA-ABDOMINAL
DESCRIO DA LESO
Ramos inominados das artrias e veias mesentrica superior
Ramos inominados das artrias e veias mesentrica inferior
Artria e veia frnicas
Artria e veia lombar
Artria e veia gonadal
Artria e veia ovariana
Outras artrias e veias inominadas que requeiram ligadura
Artria heptica comum, direita ou esquerda
Artria e veia esplnicas
Artria gstrica esquerda ou direita
Artria gastroduodenal
Artria e veia mesentrica inferior
Ramos primrios da artria e veia mesentrica
Outro vaso abdominal nominado que necessite de ligadura
Artria mesentrica superior
Artria e veias renais
Artria e veias ilacas
Artria e veias hipogstricas
Veia cava infra-renal
Artria mesentrica superior
Eixo celaco
Veia cava supra-renal, infra-heptica
Aorta infra-renal
Veia porta
Veia heptica extraparenquimal
Veia cava retro ou supra-heptica
Aorta supra-renal subdiafragmtica
VASCULATURA INTRATORCICA
DESCRIO DA LESO
intercostal
mamria interna
brnquica
esofgica
hemizigos
inominada
Artria e veia
Artria e veia
Artria e veia
Artria e veia
Artria e veia
Artria e veia
Veia zigos
Veia jugular interna
Veia subclvia
Veia inominada
Artria cartida
Artria inominada
Artria subclvia
Aorta torcica descendente
Veia cava inferior intratorcica
Primeiro ramo intraparenquimatoso da artria pulmonar
Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar
Aorta torcica ascendente e arco
Veia cava superior
Artria pulmonar, tronco principal
Veia pulmonar, tronco principal
Transseo total incontida da aorta torcica
Transseo total incontida do hilo pulmonar
AIS 90
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3-5
5
5
AIS-90
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
3-4
3-4
3-5
3-4
3-4
4-5
3-4
3
3
5
3-4
4
4
5
4
45
ATENDIMENTO DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ENCAMINHAMENTO
!"
Histria clnica:
Exame fsico:
!"
!"
Exames complementares essenciais:
46
Hiptese diagnstica:
!"
!"
!"
!"
Tratamento:
!"
Motivo do encaminhamento:
!"
Contra-referncia:
!"
CONTEDO DO ENCAMINHAMENTO
Encaminhar com histria concisa informando o tipo
de dor, evoluo, articulaes acometidas e tipo de
acometimento: monoarticular, oligoarticular ou
poliarticular e sintomas sistmicos associados.
Relatar os achados importantes em especial, a
presena de sinais flogsticos articulares, atrofias e
deformidades.
Hemograma completo, bioqumica, cido rico,
VHS, PCR, fator reumatide, FAN, radiografias das
articulaes acometidas e contralaterais e de trax
(PA e perfil).
Anlise do lquido sinovial + cultura.
Relatar exames anteriores.
Enumerar.
Definir se patologia localizada, regional ou
sistmica.
Detalhar os tratamentos realizados anteriormente
e os medicamentos e doses em uso atualmente.
Detalhar os motivos do encaminhamento ao
mdico clnico ou especialista.
Retorno UBS para acompanhamento com
relatrio do mdico clnico ou especialista.
MONOARTRITE AGUDA
Anamnese e Exame Fsico Diagnstico

Patologia regional ou sistmica
Periartrite
! Tendinite
! Bursite
! Entesite
Monoartrite
! Trauma importante
! Derrame articular
! Limitao funcional
! Sinais flogsticos
(+)
RX-anormal
! Fratura
! Tumor
! Doena metablica
Normal
Encaminhar
Ambulatrio
Reumatologia
(HRT, HRS, HBDF)
!
!
Gram mostra bactrias

Cultura positiva
Artrite infecciosa
Antibioticoterapia emprica
! idade, comorbidades, fatores de
risco ou cultura/antibioticoterapia
Drenagem articular
! por agulha ou cirurgia, se indicado
Controle da dor
! repouso
! analgsicos (dipirona, paracetamol)
! AINES: (diclofenaco, ibuprofeno,
COX-2)
Fisioterapia
! ampl. Articular
! exerccios gradativos
(-)
Artrocentese/Anlise do lquido sinovial

! Celularidade total
! Porcentagem de PMN
! Glicose (comparar com o sangue)
! Gram, Cultura (cervical, uretral, farngea e/ou
avaliao retal para gonococo e clamdia)
! Pesquisa de cristais
lquido sinovial estril ou
inflamatrio
Suspeitar: AR, ARJ, artrite viral
LES e outras colagenoses
Espondiartropatias
!
Internao/enfermaria
ou
Encaminhar
Ambulatrio
Reumatoligia
(HRT, HRS, HBDF)
Cristal de
Urato
identificado
Gota aguda
Repouso articular
! Na fase aguda
! AINES: (diclofenaco,
ibuprofeno, COX-2)
! Ateno`a funo renal
! Ateno a efeitos
gastrintestinais
principalmente em idosos
! Colchicina 1,5mg/dia
! Corticides em casos de
contra-indicaes de
AINES ou colchicina.
47
POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS

Anamnese e Exame Fsico Diagnstico
Patologia regional ou sistmica
Sinovite
Sintomas > de 6 semanas
(-)
Pontos dolorosos
(+)
Fibromialgia, bursite,
tendinite, entesite
(+)
(-)
Doena reumtica sistmica: LES, AR,

ESP, DPM, ACG e outras vasculites.
(-)
(+)
Avaliar: hemograma, VHS,
PCR, FR, e/ou FAN, uria,
creatinina, EAS,
Artrocentese/anlise do
lquido sinovial.
Avaliar: hemograma, VHS,

PCR, FAN, creatinina, uria,
EAS, artrocentese/ anlise do
lquido sinovial
ARTRITE REUMATIDE
Tratamento: AINES diclofenaco,
ibuprofeno, COX-2
OUTRAS COLAGENOSES:
prednisona 1 mg/kg/dia
Internao em enfermaria para
investigao/ tratamento ou
transferncia/HBDF
48
Artrite viral
Doena reumtica
sistmica inicial
Acompanhamento
meticuloso
Avaliar: Hemograma, teste de

funo heptica, sorologia para
hepatite B ou C, HIV
Internao em enfermaria para

investigao/ tratamento ou
transferncia/HBDF
Artrite viral, osteoartrite

doena metablica ssea
hipotireodismo
Outros
Avaliar: testes de funo
heptica, sorologia para
hepatite B ou C, HIV,
radiografias, TSH, clcio,
albumina, fosfatase alcalina
Internao em
enfermaria para
investigao/
tratamento ou
transferncia/HBDF
LOMBALGIA AGUDA
Anamnese e Exame Fsico para definio de
possveis causas
CAUSAS:
! Mecnico-degenerativas
! Hrnias de disco
! Alteraes steo-cartilaginosas
! Inflamatrias
! Infecciosas (espondilodiscites)
! Metablicas
! Dor lombar com repercusso de doena
sistmica
! Lombalgias psicossomticas
! Fibromialgia e Sndrome Miofacial
EXAMES COMPLEMENTARES:
Rx simples - persistncia do quadro clnico
por mais de quatro semanas. Indicado nas
lombalgias agudas com sinais de alerta j na
primeira consulta.
Tomografia computadorizada lombalgia
aguda c/ evoluo atpica.
Ressonncia nuclear magntica lombalgia aguda c/ evoluo atpica.
Exames laboratoriais - pacientes acima de
50 anos, com suspeita de neoplasias,
infeces, processos inflamatrios, doenas
osteometablicas, fraturas osteoporticas e
metstases sseas.
Internao em
enfermaria para
investigao/
tratamento ou
transferncia/HBDF
SINAIS DE ALERTA:
Malignidade
! Idade acima de 50 anos
! Histria prvia de cncer
! Perda de peso inexplicvel
! Dor exacerbada p/ repouso
! Febre e anemia
Compresso da cauda eqina
! Disfuno vesical
! Perda do tnus do esfncter anal
! Fraqueza nos membros inferiores
Infeco
! Pele ou trato urinrio
! Uso de drogas IV
! Imunossupressores
! Dor exacerbada p/ repouso
! Febre, calafrios, suores
Fratura
! Trauma com intensidade
proporcional para a faixa etria
TRATAMENTO:
Repouso no leito - Perodos de dois a trs dias suficiente.
Perodos de uma a duas semanas podem ser recomendados para
casos de sintomatologia severa e limitao.
Aplicao de compressas frias ou quentes
Analgsicos - No narcticos (acetaminofen): 500 mg, 4 a 6 vezes/
dia.
Cloridrato de tramadol: 100 400mg/dia.
Sulfato de morfina: opo restrita para hrnias discais resistentes,
fraturas e metstases
AINHS: todas as classes podem ser teis, desde que usados em
doses certas c/ intervalos regulares.
Corticides
Relaxantes musculares
Tratamento cirrgico - no mais que 1% a 2% dos pacientes com
hrnia de disco tm indicao cirrgica.
49
LOMBALGIA POSTURAL
Quadro agudo de dor na regio lombar associado
a esforo repetitivo, espasmo muscular para
vertebral, sobrepeso corporal, estresse sem dfilia
alterao neurolgico nos membros inferiores.
SINAIS E SINTOMAS
Lombalgia aguda: espasmo para

vertebral,aps esforo fsico ou trauma
recente, dor irradiada para a coxa ou
perna, marcha alterada,dor aumentada
com a flexo anterior da coluna e sinal de
Lasegu negativo.
Lombalgia crnica: dor regio lombar

de baixa intensidade, ausncia de trauma
recente ou esforo fsico,histria de dor
peridica associada a exerccios fsicos
da coluna, ausncia de alterao dos
dermtomos do membro inferior
Diagnsticos diferenciais da lombalgia: osteoartrose, herniao discal, tumores,

infeco bacteriana, fratura,clculos ,tumores e infeces renais, cistos
ovarianos, lcera pptica ,aneurisma da aorta e alterao pancretica ou biliar.
EXAMES COMPLEMENTARES
Febre ou perda de peso:

Hemograma completo e
cultura de secrees
Rigidez matinal:
Fator reumatide, ANA
e VHS
Dor em clica:
Ultrasonografia, amilase, e urocultura
Exames radiogrficos emer

genciais no esto indicados exceto em casos de
trauma evidente.
Tratamento: A maioria dos pacientes apresenta melhora progressiva em perodo de seis a oito semanas.
Nos sintomas agudos prescrever diclofenaco 75 mg IM (dose nica) e paracetamol 250 mg de 8/8 horas ou
diclofenaco de potssio 50 mg de 8/8 horas. Reduo ou absteno de atividade fsica com repouso no
leito por perodo de 48 horas, utilizar ainda calor local trs vezes ao dia. Nos sintomas crnicos, pesquisar
alteraes neurolgicas eventuais, prescrever diclofenaco 50 mg de 8/8 horas e encaminhar paciente para
reabilitao postural.
50
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLOGICOS

METOTREXATO
Hematolgicas:
! Leucopenia
! Anemia por def.
de folatos
Digestivas:
! Nuseas
! Vmitos
! Diarrias
! lceras orais
! ! TGO e TGP
Neurolgicas:
! Herpes Zoster
Pulmonares:
! Tosse
! Dispnia
! Pneumonite
Nos casos em que no houver necessidade de

internao, interromper o uso do medicamento.
Orientar paciente para procurar o mdico assistente.
PENICILAMINA
Renal:
! Sndrome Nefrtica
Neurolgica:
! Miastenia Gravis
Sistmica:
! Enfermidade tipo LES

51
CICLOFOSFAMIDA
Hematolgico:
! Neutropenia <3000
! Anemia Hipoplsica
! Plaquetopenia <50.000
Urinrio:
! Hematria
! Cistite Hemorrgica
Neurolgico:
! Infeces por Herpes Zoster
! Infeces recorrentes
! Hipogamaglobulinemia

BIOLGICOS Inibidores de TNF- " :

Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Infeces:
! Bronquite, Sinusite e Faringite
! TB, Pneumonia, Sepse
! ITU
Hematolgico:
! Pancitopenia
! Anemia Aplsica
Outras:
! Desordens Desmielinizantes
! Falncia Cardaca
! Malignidade e risco
aumentado de Linfoma
! Hepatotoxidade
! Lpus induzido por droga
Encaminhar para internao em hospital tercirio

HBDF
52
LUXAO DO OMBRO
Recidivante
Vrios episdios
Primo Luxao
Trauma indireto de baixa energia

Antero-Inferior
Edema
Equimose
Crepitao
Bloqueio da Rotao Interna
Assimetria Posterior
SINAIS E SINTOMAS
Sinal da Dragona
Ombro Cado
Atitude Antalgica
Sustentao do Cotovelo
Aduo e Rotao Interna
Dficit Neurovascular
Tipia
Avaliao Especializada
CONDUTA:
Dispensvel
Radiografia do Ombro em
AP verdadeiro e perfil
escapular
Alteraes Radiogrficas
NO
Bloqueio Anestsico
Reduo Incruenta
Tipia
AINE
Reavaliao Neurovascular
Avaliao Radiogrfica
AP Verdadeiro e Perfil Axilar
SIM
Tipia
AINE
Encaminhamento para o centro
de referencia
53
ENTORSE DO JOELHO
MECANISMO
Torsional
Trauma Direto
Queda de Altura
Hiperflexo
Hiperextenso
Valgo / Varo
AVALIAO
Grau I Leve: Suporta Carga; Sem Derrame articular.
Grau II Moderado: No suporta carga; Derrame moderado.
Grau III Grave: No suporta carga; Sensao de Estalido. Derrame acentuado com sinal de Rechao patelar.
CONDUTA:
EXAMES DE IMAGEM:
Grau I
Grau II / III
Dispensvel
Radiografia AP Perfil
Alteraes Radiogrficas
Tala Tubo
Diclofenaco 75mg IM.
Repouso por 5 Dias
NO
Tala Tubo 7 Dias

Diclofenaco 75mg IM
Avaliao ambulatorial em unidade

ortopdica de referncia
Reabilitao
54
Encaminhamento
ENTORSE DO TORNOZELO
LESO CPSULO - LIGAMENTAR
MECANISMO
Torsional
Inverso
Everso
AVALIAO
Grua I Leve: Discreto edema, sem equimose, suporta carga.
Grau II Moderado: Edema perimaleolar. Pode suportar carga. Discreta equimose aps 24 horas
Grau III Grave: Edema difuso. No suporta carga. Equimose aps 24 horas
CONDUTA
EXAMES
COMPLEMENTARES
Grau I
Dispensvel
Enfaixamento ou
tala bota por 5
dias.
Grau II / III
Radiografia AP/ Perfil/ Oblqua do tornozelo.
Normal
Alterado
Tala bota ou bota gessada

sem salto por 10 dias.
Diclofenaco 75 mg IM
Tala bota compressiva.

Diclofenaco 75 mg IM
Encaminhamento
para a unidade de
ortopdica de
referncia
55
TORCICOLO
Definido como quadro antlgico da coluna cervical,
associado a contratura muscular. A etilogia pode ser
atitude postural viciosa, ps-traumtica de baixa
energia e infecciosa.
SINAIS E SINTOMAS
Dor a flexo e ou rotao da coluna cervical, matinal ou
esforos laborais caracterizado por episdio de dor a palpao
na bainha do msculo esterno cleido mastideo, ou eretores da
nuca trauma -farngeo. Presena de intenso espasmo muscular
com limitao evidente dos movimentos cervicais e dor
ocasional irradiada para membro superior. Ausncia de dficit
neurolgico.
INFECCIOSO
Hemograma completo
e VHS.
POSTURAL
Dispensvel
CONDUTAS
PS-TRAUMTICO
Radiografia antero posterior e perfil
perfil visualizando toda coluna
cervical (incidncia do nadador) e
trans-oral
Alteraes radiogrficas
Avaliao
da ORL
No
Imobilizao com colar provisrio

de estoquinete e algodo
ortopdico associado a repouso
laboral por 48/72 horas. Dose
nica de 75 mg IM de diclofenaco
e manuteno com 50 mg oral por
48 horas.
56
Sim
Imobilizar com colar cervical

rgido com apoio
mentoniano e encaminhar
para avaliao pela
neurocirurgia. Dose nica de
75 mg IM de diclofenaco
URGNCIAS VASCULARES
Trauma
Trombo-Embolia
Arterial
Venosa
Infeces
P Diabtico
Aneurismas
Roto
Iatrogenia
No-Roto
Os servios de cirurgia vascular da SES/DF so encontrados nos seguintes hospitais:

HBDF (Emergncia 24 horas) Ambulatrio;
HRT Ambulatrio (Pareceres);
HRC Ambulatrio (Pareceres);
HRS Ambulatrio (Pareceres).
TRAUMAS VASCULARES
SINAIS
FORTES
PROVVEIS
Choque
Prximo a trajeto vascular
Pulsos ausentes ou diminudos
Leso nervosa
Frmitos
Choque refratrio
Cianose
Edema desproporcional
Tumoraes pulsteis
Hematoma expansvel
Hematoma estvel
Encaminhamento ao Servio de
Emergncia VASC p/ parecer
mdico fazendo contato prvio.
Encaminhamento ao Servio
de Emergncia VASC c/ relatrio medidas de tratamento
acompanhado por mdico e
contato prvio.
57
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL
DOR
Pr-existente, agudizada e intensa
Aguda e intensa
Doena Cardiolgica ou
Trombo-Emblica
Diminuio acentuada da temperatura
Proteo da extremidade
No Confirmado
Confirmado
Arteriografia
Ecodoppler ou arteriografia
Ecodoppler
Cirurgia
Hipercoagulabilidade
Heparinizao
Cirurgia ou fibrinolticos
SINAIS E SINTOMAS
Dor
Presente
Edema
Ausente
Temperatura
Diminuda
Perfuso
Diminuda
Imobilizao
Sim
Empastamento Muscular
No
Cianose/Palidez
Sim
Sensibilidade
+++
Insuficincia Funcional
Sim
Incio
Sbito
OBS: Encaminhar o paciente ao servio de emergncia urgente.
58
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TVP

SINAIS
Pouco Evidentes
Muito Evidentes
HBPM dose/peso
HBPM dose/peso
Ecodoppler (*)
Ecodoppler (*)
No Confirmado
Confirmado
No Confirmado
Confirmado
Encaminhar para
outra clnica
Instituir tratamento
Encaminhar para
outra clnica
Cirurgia Vascular
Acompanhamento pela
Cirurgia Vascular
Instituir Tratamento e
acompanhamento
TVP - SINAIS E SINTOMAS

Dor
Presente
Edema
Presente
Temperatura
Normal / Aumentada
Perfuso
Normal
Imobilizao
No
Empastamento Muscular
Sim
Cianose/Palidez
No
Sensibilidade
Insuficincia Funcional
No
Incio
Lento
OBS:
(*) Ecodoppler poder ser realizado em qualquer regional que possua mdico especialista (radiologista ou cirurgio
vascular) e aparelho, para confirmao ou no do diagnstico.
1. Procurar encaminhar os pacientes aos ambulatrios das regionais que possuam especialistas (cirurgies
vasculares)para seguimento e controle preferencialmente no perodo diurno (segundas a sextas-feiras) em face de
no haver plantonistas de ecodoppler noite ou finais de semana.
(*) HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular
59
P DIABTICO
PRINCIPAIS QUEIXAS
Dor
Dormncia
lceras
Ferimentos
PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES

Palidez
Cianose
Diminuio de temperatura
Ausncia ou diminuio de pulsos
INFECTADO
COM PULSOS
DISTAIS
NEUROPTICO
ISQUMICO
Raio X
Cultura e AB
Repouso
Antibiticos
Drenagem e debridamentos
Calados especiais
Cirurgia Geral ou
Ortopedia
NO - INFECTADO
Com Osteomielite
e Gangrena
Sem Osteomielite
Cirurgia Vascular
Ecodoppler
SEM PULSO
FEMURAL
COM PULSO
FEMURAL
Aortografia
Arteriografia
Repouso
Cuidados locais
Debridamento de
calosidades
Controle do peso
Aparelhos ortticos
Calados especiais
Tenotomia e/ ou
Osteotomia
Debridamento /
Amputao
Procedimentos
combinados
Procedimento de influxo:
Angioplastia transluminal
Endarterectomia
By-pass aorto-ilaco
By-pass axilo-femural
By-pass femuro-femural
60
Influxo distal:
By-pass fmuro-poplteo
By-pass fmuro-tibial ou pero
neal
By-pass sequenciais
Profundoplastia
Angioplastia transluminal
OBSERVAES:
Encaminhar apenas os pacientes isqumicos
aos servios regionais de Cirurgia Vascular
atravs de solicitao de Parecer Mdico. Os
demais casos devero ser resolvidos pela
Cir. Geral, Ortopedia ou Endocrinologia
Servios de P Diabtico das regionais de
origem.
ANEURISMAS
DISSECO AGUDA
ABDOMINAL
Dor intensa
2 acessos venosos
Beta-bloqueador
Controle rigoroso da PA
Nitroprussiato
Dor intensa
Roto
Expansivo
Choque ou diminuio
acentuada da PA
Eco trans-esofgico ou
CT de trax ou
Aortografia ou RNI
Tratamento clnico da dor
Sem dor
Achado de exame clnico ou exame de imagem para outras patologias
Encaminhar ao
Ambulatrio de
Cirurgia Vascular
Beta-bloqueador
- Progresso ou comprometimento de rgos vitais
Falha no controle clnico da dor
- Comprometimento retrgrado da aorta
CT de abdmen ou
Ecodoppler de aorta
Tratamento cirrgico de urgncia

Tratamento
Clnico
Tratamento Cirrgico ou
Endovascular
Transferncia para a UTI
61
PARADA CARDIORRESPIRATRIA
Ausncia de movimentos respiratrios
Ausncia de pulso nas grandes artrias
Iniciar ventilao com ambu + mscara + O2 10l/min

Iniciar massagem cardaca externa
Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria
Venclise perifrica
Identificar e tratar fatores causais
Avaliar mecanismo da arritmia
Bradiarritmia
Fibrilao
ventricular
Taquicardia
ventricular
Vide Protocolo
Especfico
62
Dissociao
Eletromecnica
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA

ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO
Dissociao eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmo idioventricular,

Ritmo ventricular de escape, Bradiassistolia
Continuar medidas de RPC, Intubao Orotraqueal

Obter acesso IV
Considerar possveis causas:

Hipovolemia (infundir volume), Hipoxemia (ventilao), Tamponamento
cardaco (Pericardiocentese), Pneumotrax hipertensivo
(descompresso por agulha), TEP macio, IAM extenso, hipercalemia,
acidose, overdose de drogas (tricclicos, B-bloq clcio.
Epinefrina 01mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Se bradicardia (FC < 60bpm), usar atropina 01mg IV.

Repetir a cada 3 a 5min em um total de 0,03 - 0,04mg IV/kg.
Causas de Atividade Eltrica sem Pulso

(5Hs e 5Ts)
Hipoxia
Hipovolemia
Hipocalemia hipercalemia
Hipotermia
Hidrognio (Acidose)
Tenso no Trax(Pneumotrax)
Tamponamento Cardaco
Txicos (Intoxicao)
Trombose coronria (IAM)
Tromboembolismo pulmonar
CPSG= Crise parcial secundariamente generalizada
63
ASSISTOLIA
Continuar RCP, Intubar, Obter acesso IV.
Confirmar assistolia em mais de uma derivao.
Considerar possveis causas:

Hipoxia/Hiper ou Hipocalemia, Acidose pr-existente, overdose/hipotermia
Marcapasso Transcutneo imediato.

Na ausncia, pode-se passar o Marca Passo provisrio transvenoso
Adrenalina 1mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Atropina 1mg IV. Repetir a cada 3 a 5 minutos at dose total de 0,03 a 0,04mg/kg
Considerar trmino da ressuscitao.
64
BRADIARRITMIA
(*) FC < 60bpm
Mecanismo
Sinusal ou
Juncional
Bloqueio AV
2 Grau Tipo I
Agir como BAV

2 Grau Tipo I
Sinais ou
sintomas?
No
Sim
Observar
estratificar
Atropina 0,5 a 1mg

EV. Dose mxima:
0,03 a 0,04mg e/ou
dopamine 5 a
20!g/Kg/min
Bloqueio AV
2 Grau Tipo II
Bloqueio AV
3 Grau
Sinais ou
sintomas?
Freqncia < 40?
Sim
No
Marcapasso
imediato
Sim
No
Atropina 0,5 a
1mg EV. Dose
mxima: 2mg
Considerar
marcapasso
permanente
Sintomas
persistem?
Sintomas
persistem?
No
Agir como BAV
2 Grau Tipo II
Sim
Para BAV 2 Grau

Tipo I Bradicardia
sinusal ou juncional
Para BAV 2 Grau

Tipo II ou
BAV 3 Grau
Estratificar
Excluir fatores
precipitantes
Observar
Estratificar
marcapasso
permanente
(*) Se a freqncia cardaca for menor que 38 ou apresentar sintomas colocar

marcapasso externo.
Repetir Atropina
a cada 3-5min
0,5 a 1mg EV at
dose mxima
Sintomas
continuam?
Marcapasso
externo
ou Isoprenalina
(2-20mcg EV/min)
ATENO:
As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno
do dbito. O seu desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e
necessidade de marcapasso imediato.
65
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Introduo:
As Taquicardias com complexos QRS largos (QRS > 120 m / s) constituem um desafio na prtica clinica.
de suma importncia para uma correta conduta teraputica antiarrtmica (AA) o diagnstico diferencial entre uma Taquicardia Ventricular (T V) e uma Taquicardia Supraventricular com conduo aberrante.
As taquicardias com complexos largos podem ocorrer em 4 situaes distintas:
TPSV com bloqueio de ramo funcional
TPSV na vigncia de bloqueio de ramo pr-existente.
TPSV com conduo antergrada atravs de uma via acessria.
Taquicardia Ventricular.
DIAGNSTICOS DAS TAQUICARDIAS DE QRS LARGO CRITRIOS DE BRUGADA.
Ausncia de Complexos RS de V1 a V6.

SIM
NO
TV
Intervalo entre o inicio da onda R e o nadir de S > 100 ms em uma derivao precordial.
SIM
NO
TV
Presena de dissociao Ventrculo Atrial

SIM
NO
TV
Critrios Morfolgicos para TV.
1 Morfologia de TV nos precordiais

- Morfologia de BRD com:
R, qR em V1 e rS ou Qs em V6.
- Morfologia de BRE:
Entalhe na onda S de V1.
1 Vetor lento ( > 60 m/ s ).
66
2 Morfologia de TPSV nas precordiais.

- Morfologia de BRD com:
rSr em V1, Rs em V6.
- Morfologia de BRE:
Rs em V1.
1 Vetor ( < 60 m/ s ).
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL

TV Helicoidal.
TV Polimrfica.
Flutter Ventricular.
Fibrilao Ventricular.
TRATAMENTOS DAS TV.
FASE AGUDA
TV
Hemodinamicamente
Instvel
Cardioverso Eltrica
Hemodinamicamente
Estvel
*200 a
300joules
Drogas Anti-Arrtmicas
* (Sincronizao com onda R)
DROGAS ANTIARRITMICAS.
1 IAM Fase Aguda Lidocana 2% - (1,0 a 1,5 mg / kg em bolus, seguido de 0,5 a 0,75 mg / kg em
bolus a cada 5 a 10 min. Com dose mxima de 3 mg / kg. Associando a infuso contnua de 30 a 50 mg / kg / min.
2 IAM Fase Crnica MCC.
Procainamida (1 gr / 5 minutos).
Amiodarona (150 mg IV em bolus em 10 minutos);(1,0 mg / min. Por 6 h., seguido de 0,5 mg / min. Continuo).
Propafenona (70 mg IV / 5 min.).
CVE Sincronizado.
Sulfato de Magnsio (IV 2 gr em 100 ml at atingir nveis sricos de 2 mEq / kg).
3 Taquicardia Ventricular Helicoidal.
Infuso de Sulfato de Magnsio
Aumentar FC = Marca Passo Provisrio
Isoprotenol (1 3 mg / min. IV).
4 Taquicardia Ventricular Incessante.
Ablao.
Cirurgia.
OBS.: Nos pacientes com disfuno de VE: 1 opo Amiodarona
2 opo Lidocana.
5 Flutter Ventricular ou Fibrilao Ventricular.
Desfibrilao 360J sem sincronizao.
67
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO

INTRODUO.
s
As TPSV so arritmias nas quais os trios e / ou a juno atrioventricular participam da origem

e na manuteno da taquicardia. Essas arritmias (TPSV) apresentam caractersticas eletrocardiogrficas
tpicas que durante a anlise do ECG da crise sugerem o seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entretanto em alguns casos o seu diagnstico e seu mecanismo s podem ser detectados pelo estudo eletrofisiolgico invasivo (EEF).
Essas arritmias (TPSVs) apresentam-se com FC acima de 100bpm e com durao do complexo
QRS < 120 m/s.
CLASSIFICAO DAS TPSV:.
Taquicardias Atriais.
Taquicardia por Reentrada Nodal.
Taquicardia por reentrada usando uma via acessria.
Taquicardia Juncional Paroxstica.
Flutter Atrial.
Fibrilao Atrial.
I TPSV COM R R REGULAR E QRS ESTREITO.

TIPOS:
1.Taquicardia Reentrante Nodal Comum;
2.Taquicardia trio-ventricular mediado por via anmala de Kent;
3.Taquicardias atriais, Reentrante Nodal incomum, Coumel e via anmala no EBSTEIN;
4.Flutter Atrial;
COMO DIAGNOSTICAR:
Observar a onda P (P retrogrado).
TPSV REGULAR
Onda P dentro do QRS

ou no visvel ou at
120ms / do QRS.
T. Reentrante Nodal
Comum.
Onda P de 120 m/ s a 200

m / s do QRS.
T. Ortodrmico por via

acessria
A 1 Onda P em relao ao QRS:

A 2 Morfologia da Onda P:
A 3 Freqncia da onda Ps em relao ao QRS:
A 4 Alternncia eltrica do QRS:
68
Onda P acima de 200 m / s do

QRS.
!
!
!
!
T. Nodal incomum.
T.Atrial.
T. Coumel
T. Via anmala no Ebstein.
TRATAMENTO NA FASE AGUDA

REVERSO DAS CRISES
TRATAMENTO DAS TPSV
FASE AGUDA
Estabilidade Hemodinmica
Instabilidade Hemodinmica
Manobra Vagal
Cardioverso Eltrica CVE
Reverso
No Reverso
Reverso
ECG
ECG
No Reverso
CVE com cargas

escalonadas
Drogas Antiarritmicas *
Adenosina
Verapamil
Cedilanide
Propafenona
Procainamida
Reverso
No reverso
Cardioverso Eltrica
ECG
Reverso
ECG
69
DROGAS ANTI-ARRITMICAS PARA REVERSO.

1 - Taquicardia Reentrante Nodal Comum.
2 Taquicardias Atriais, reentrante nodal incomum, Coumel, via anmala no Ebstein.
3 - Flutter Atrial com bloqueio A-V 2:1 Fixo.
Tipos Preferncias.
Verapam il (10 m g + 10 m l de soro) EV, 5 m inutos
Adenosina (de 8 a 12 m g) EV bolus
Tipo 1 e 3
Tipo 1
Cedilanide (0,8 m g diludo) EV em 5 m inutos.

Propafenona (70 m g) EV em 5 m inutos.
Tipo 1 e 3
Tipo 1, 2, 3 e 4.
Tipo 2 TPSV Mediada por via anmala do tipo KENT.

Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos.
Procainamida (1 g) EV em 5 minutos.
TAQUICARDIA COM RR IRREGULAR E QRS ESTREITO. FIBRILAO ATRIAL (FA)

INTRODUO:
- No momento a FA est sob intensa investigao clinica e eletrofisiolgica.
- a arritmia mais freqente na prtica clinica e nas salas de emergncia.
- Sua prevalncia aumenta significativamente com a idade chegando a atingir 10% da populao entre
a 7 e a 8 dcadas de vida.
SINTOMAS:
Esto relacionados:
- Elevao da resposta ventricular
- Comprometimento hemodinmico.
a desordem do ritmo cardaco que mais comumente provoca acidentes Tromboemblicos Sistmicos.
ABORDAGEM:
Classificao:
DETECO INICIAL
Paroxstica
Resoluo Espontnea 1.4.
Persistente
Sem Resoluo Espontnea 2.4
PERMANENTE
70

1 - A durao dos episdios menor ou igual a 7 dias (a maioria < 24 hs)
2 - Durao maior que 7 dias.
3 - Cardioverso mal sucedida ou no realizada.
4 - FA paroxstica ou persistente pode ser recidivante.
ADENDO:
Existem vrias classificaes para a FA
Classificao baseada na relevncia clinica.
FA
PAROXSTICA
Resoluo Espontnea.
PERSISTENTE
Resoluo No Espontnea.
PERMANENTE
Longa durao (mais de 1 ano), em que a cardioverso no foi realizada ou no

houve manuteno do ritmo sinusal.
Classificao em relao a durao da arritmia.

FA de inicio recente
FA que se instalou com menos de 48 hs.
FA com mais de 48 hs e/ou tempo indeterminado.
TRATAMENTO DE EMERGNCIA.
FA DE INCIO RECENTE.
FA DE INICIO RECENTE (< 48HS)
Instabilidade
Hemodinmica
Estabilidade
Hemodinmica
Cardioverso
Eltrica
Sincronizada
Drogas *
Insucesso
CVE
OBS.: Os pacientes que apresentam com FA < 48hs, mas so portadores de fatores de risco para fenmenos
tromboemblicos como: Valvulopatia Mitral; Prteses valvares, disfuno ventricular esquerda com FE <
40% ou passado de tromboembolismo, devem primeiramente ser anticoagulados da tentativa de reverso.
71

DROGAS USADAS PARA REVERSO A RITMO SINUSAL:
PROPAFENONA
1 a 2mg / kg / 10 min.. Pode repetir 30 min. Aps a 1

dose.
PROPAFENONA
450 mg V.O 4 / 4hs ou 600 mg V.O 12 / 12 hs.
SOTALOL
AMIODARONA
80mg V.O 2 x dia

150 mg em 10 min.
360 mg em 6 horas.
540 mg em 18 horas.
FA > 48h OU TEMPO INDETERMINADO.

FA Paroxstica ou FA Permanente.
CONTROLE DA FC.
DROGAS *
OBS.:
Pacientes com disfuno ventricular - Usar Amiodarona.
Pacientes sem disfuno ventricular Usar como 1 escolha Diltiazem.
DROGAS QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA CONTROLE DA FC

(Controle da Freqncia Ventricular).
CEDILANIDE
ESMOLOL
METOPROLOL
0,04 mg IV, bolus.
(10 mg / ml ) 0,5 mg / kg 1 min e dripping de 0,05mg / kg / min.
(1mg / ml) - 5mg IV lento em intervalos de 5min. At 15mg.
DILTIAZEM
(5 mg / ml) 0,25 mg / kg (15 a 20 mg IV 2 min.), repetir 15 min. aps 0,35 mg / kg.
VERAPAMIL
(2,5 mg / ml) 2,5 a 5,0 mg IV - 2 min., repetir 5 a 10 mg / 15 a 30 min. ou 5mg / 15 min.
Objetivos do Tratamento de FA.

Controle da FC;
Restaurao e manuteno do Ritmo Sinusal;
Preveno de Recorrncias;
Preveno de tromboembolismo.
72
TRATAMENTO DE PACIENTES COM FA

AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINMICA
Estvel
Instvel
Controle da FC
Cardioverso Eltrica
Sincronizada
< 48 hs
> 48 hs
Iniciar com anticoagulante e drogas

Anti Arrtmicas - AA
Cardioverso
Farmacolgica
Eltrica
Sem
Cardiopatia
Cardiopatia
ICC
Propafenona
Amiodarona
< 48 hs
> 48 hs
Anticoagulante e
drogas Anti
Arrtmicas - AA
Anticoagulante e
Controle da FC
Drogas Anti
Arrtmicas - AA
Ecotransesofgico
(ETE) normal
CVE sincronizada
73
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO

MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva, monitor, oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes
+ parede posterior + derivaes direitas e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher
CK-MB, CPK, troponina, hemograma, eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 200mg,
nitrato SL/IV, meperidina ou morfina + Betabloqueador.
MONAB: M-Morfina, O-Oxignio, N-Nitratos, A-AAS, B-Betabloqueador
Supra do ST
BRE novo
BRE prvio
Iniciar terapia adjunta sem retardar reperfuso.
Tempo do incio dos sintomas
!T < 12h
!T > 12h
(Seguir para o fluxograma de ECG
suspeito para ICO aguda)
Definir a Estratgia
de Reperfuso
Tem servio de Hemodinmica
disponvel?
Sim
Tromblise: TNK PA
(Tenecteplase ) metalyse
(checar contra-indicaes).
As doses sero adequadas
ao peso do paciente.
No
O Servio realiza > 200
Angioplastias/ano ou
profissionais com > 75
procedimento /ano?
Sim
No
Possibilidade de realizar a
Angioplastia com tempo < 90
min da chegada do paciente
Unidade de Emergncia?
Sim
Angioplastia Coronria
Primria (se uso stent
usar ABCXIMAB) inibidor
da glicoproteina IIB/IIIA
74
No
Tromblise
Tromblise
Evidncias de Reperfuso
Sim
No
Internar na
UTI-Crdio
Angioplastia
Coronria
de Resgate
I.A.M SEM SUPRA DE ST

ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM
DOR TORCICA COM INFRADESNVEL ST OU INVERSO DE T
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM
SUPRADESNVEL DO ST OU ANGINA INSTVEL
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG
12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK,
troponina, hemograma e eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg,
Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina
Infra do ST Alteraes
Isqumicas de T
Iniciar teraputica antiisqumica, heparina HBPM (EnoxaparinaClexane), betabloqueador IV (observar contra-indicaes) nitroglicerina
IV. Avaliar uso de IECA e Glicoprotena IIb/IIIa.
Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manuteno 75mg/d)
Instabilidade clnica
Estabilidade Hemodinmica
Risco de IAM no Q ou Morte Cardaca

Sbita, Dor > 20 min, EAP, Hipotenso, IM
prvio Angioplastia h 6m,
Revascularizao do Miocrdio, Disfuno
de VE, ST > 2mm ou inverso de T
Paciente de baixo e mdio risco
Considerar cateterismo cardaco
Avaliao Funcional:
CMPE; ECO STRESS; TE
Internar na semi-intensiva
e iniciar tratamento clnico
Passvel Revascularizao?
Sim
No
Angioplastia com
GPIIb / IIIa
(abcximab) se Stent
ou Revascularizao
do Miocrdio
Paciente de alto e
mdio
risco acrescentar
GPIIb/IIIa
(Tirofiban; Agrastat)
Teste positivo p/
isquemia
Teste negativo
p/ isquemia
CATE
Alta hospitalar
Avaliar outras
possibilidades
diagnsticas
Existe DAC
significativa?
Sim
No
Angioplastia
com GPIIb/IIIa (abcximab)
se stent ou revascularizao
do miocrdio
Tratamento
Clnico
CMPE = Cintilografia miocrdica de perfuso

DAC = Doena Arterial Coronria
75
EDEMA AGUDO DE PULMO

Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio (cateter de 02,
Mscara de Venturi e intubao se Pa02 < 60mmHg), se possvel, ofere
cer suporte ventilatrio com Presso Positiva (vide aspectos da
ventilao mecnica).
Obter acesso venoso.
Monitorizao, Oximetria, Obter histria clnica, exame fsico e exames
complementares.
Verificar Nveis Pressricos
Verificar Freqncia
Cardaca
PAS > 100
Aes de Primeira
Linha:
- Furosemida 1mg/kg
- Nitroglicerina EV
- Meperidina ou Morfina EV
Aes de Segunda
Linha:
- Nitroglicerina (se insuficincia coronariana)
PAS < 100
Taquicardia
Seguir Algoritmo
de Taquicardia /
Bradicardia
PAS < 70
Noradrenalina
0,5 - 30mcg/min
PAS > 70
Dobutamina
2 a 20mcg/kg/min
Dopamina
5-20mcg/kg/min
OBS.:
- Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar.
- Se DOPAMINA > 20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA.
- Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, he
parinizao se causa for TEP.
Tratar taquiarritmias seguindo algoritmo adequado.
Se Taquicardia cardioverso eltrica ou qumica. (Exceto taquicardia sinusal).
Se Bradicardia avaliar uso de marcapasso provisrio.
EXAMES A SEREM REALIZADOS:
- ECG, rad. de trax no leito, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos,
hemograma.
Em caso de no melhora dos sintomas, parada Cardiorrespiratria, proceder intubao
Orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com
segurana).
Observar critrios para intubao Orotraqueal.
Se FA com freqncia ventricular elevada usar Cedilanide.
76
Bradicardia
CRISE HIPERTENSIVA
Elevao rpida e sintomtica da PA
geralmente com PAD > 120mmHg,
PAS > 180 e/ou PAD > 110
Urgncia
Emergncia
Evidncia de leso vascular

aguda de rgo alvo*
Reduzir os nveis pressricos
at 2 horas no mais que 25%
Manter em torno de 160/100 no
perodo de 2 a 6 horas
Sem evidncia de leso vascular aguda

Reduzir os nveis pressricos em 24 a 48 horas
Fundo de olho
Papiledema
(+)
(-)
Assintomtico
Medicar para casa
Sintomtico
Capoten 25mg SL /
Clonidina SL/Ansioltico
(-)
Repetir com 20 minutos
(-)
Furosemida aps 30 minutos
(-)
Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV
Internar
Encefalopatia Hipertensiva
Hemorragia Subaracnidea
Hipertenso Maligna Sintomtica
Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral
Disseco de Aorta
Insuficincia Coronariana (ICO)
Ps-revascularizao do Miocrdio
Crise Feocromocitoma
Epistaxis Severa
Eclampsia
** Em ICO utilizar Nitroglicerina
( + ) Sim ( - ) No
77

EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e deteriorizao de rgoalvo, requerendo reduo imediata da PA em minutos.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e mais remoto a deteriorizao de rgo-alvo, requerendo reduo mais lenta da PA em 24hs
OBS:
PSEUDO-CRISE HIPERTENSIVA: Elevao acentuada da PA, sem sinais de deteriorizao de rgoalvo, geralmente desencadeada por dor, desconforto, ansiedade, etc.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A.Maligna (Acelerada):
Meta: reduo da PAD para nveis de 100 110 mmHg em 2 a 6 hs.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. 0,25 mcg 10 mcg (infuso contnua) 50 100mg (1 a 2
ampolas) em SG 250ml.
2) Encefalopatia Hipertensiva:
Meta: reduo da PAD a nveis de 120 mmHg em hipertensos crnicos.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior).
3) Hemorragia Intracerebral:
Meta: reduo da PAS a 160 140 mmHg, no excedendo.
Intervir quando PAS > 170 mmHg.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior).
4) Hemorragia Subaracnidea:
Meta: reduo de 20% - 25% da PAS (cuidado com a reduo da PA pois a elevao pode ser devida a
vasoespasmo cerebral Reflexo de Cushing em pacientes normotensos).
Tratamento: Nitroprussiato de Sdio.
5) Disseco Aguda da Aorta:
Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg, ou seja, o mximo tolervel.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. Beta bloqueador injetvel: metropolol 5mg EV repetir a cada 10 min,
at um total de 20 mg. Propanolol 1 3 mg EV; repetir aps 20 min.
6) ICC com EAP:
Meta: reduo da PAD para 100 mmHg.
Tratamento: Diurticos de Ala venoso: Furosemide 20 a 60 mg EV
Nitroglicerina EV 5 100 mcg/min., 50 mg (01 ampola em 500 ml de AD ou SG 5%) em frasco de vidro + morfina.
7) IAM:
Meta: reduo da PAD para 100 mmHg.
Tratamento: Nitroglicerina ou nitroprussiato de Na. Betabloqueador venoso. (Vide acima).
8) Insuficincia Renal rapidamente progressiva:
Meta e Tratamento: Nitroprussiato de Na.
9) Crises Adrenrgica graves e uso de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD):
Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg se for tolerado.
Tratamento: Nitroprussiato de na, Propanolol ou Metropolol (vide acima) Verapamil 5 10 mg EV lento.
78

10) Eclampsia:
Meta: reduo da PAD quando ultrapassar 100 mmHg.
Tratamento: Hidralazina venosa. 10 20 mg EV ou 10 40 mg IM cada 6h, Sulfato de Mg por 24 hs
(de acordo com avaliao obsttrica).
11) H.A. Perioperatria:
Meta: reduo de 20% - 25% da PAM.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A. ACELERADA SEM PAPILEDEMA:
Tratamento: IECA, Inibidor de Ca (Nifedipina fracionada)
Captopril 25 mg SL, repetir aps 1 hora
Nifedipina 5 a 10 mg SL fracionada.
2) ICO:
Tratamento: Betabloqueador, IECA.
Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO.
Captopril 25 mg VO ou SL.
3) ICC:
Tratamento: Diurticos, IECA,
Furosemide 40 a 80 mg EV
Captopril 25mg VO ou SL, Nifedipina 5 a 10 mg fracionada.
4) ANEURISMA DE AORTA:
Tratamento: Betabloqueador, IECA.
Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO.
5) AVCI NO COMPLICADO:
Meta: Intervir quando PAS > 190 mmHg ou PAD > 110 mmHg.
Tratamento: Captopril 25 mg VO ou SL.
6) CRISES RENAIS:
Tratamento: Clonidina, IECA (cuidado com hiper-reninismo podendo ocorrer diminuio acentuada da PA).
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO at 0,6 mg, Captopril 25 mg VO ou SL.
7) PERIOPERATRIO:
Tratamento: IECA, Clonidina, betabloqueador.
Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40mg VO
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
8) CRISES ADRENRGICAS MODERADAS:
Tratamento: IECA, Clonidina.
Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40 mg VO
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
79
ANAFILAXIA
AGENTES PRINCIPAIS
- Antibiticos
- Ltex
- Contrastes iodados
- Picadas por Hymenopteras
- Alimentos
- Anestsicos gerai e locais
- Antiinflamatrios no esterodes
- Soro heterlogo
- Idioptica
- Imunoterapia Especfica
SINAIS E SINTOMAS
- Eritema difuso
- Nuseas
- Prurido difuso
- Vmitos
- Urticria
- Cefalia
- Inconscincia
- Rinite
- Broncoespasmo
- Choque
- Edema de laringe - Asfixia
- Hipotenso
- Dor Abd.
- Parada Cardaca
- Outras
MANUSEIO
- Vias areas (observar permeabilidade,
indicao de 02, intubao ou cricotireoidotomia)
- Estado hemodinmico (medir pulso e
presso arterial) monitorizao cardaca.
- Acesso venoso para infuso de fluidos, se
necessrio.
Parada Cardiorrespiratria
SIM
NO
Seguir orientaes de
PCR. Conforme as novas
diretrizes do ALS
Seguir orientaes de anafilaxia

- Adrenalina ( preferencialmente IM, em vasto lateral da coxa ( 1:1000, na dose de 0.3 a 0.5 ml para adultos
e 0.o1 ml/kg ( 10g/kg ) para crianas, no mximo 0.3ml de 15/15 min., at 3 vezes.
- Anti-histamnicos: manifestaes clinica de menor gravidade, como urticria e angioedema.
Preferncia aos de primeira gerao:
- Dexclorfeniramina na dose de 0.08mg/kg
- Prometazina na dose de 0.5 mg/kg, preferencialmente por via IM, tendo o cuidado para no aplicar em
crianas, < 2 anos devido aos efeitos de depresso respiratria.
- Corticosterodes: usado no choque prolongado, edema de glote, broncoespasmo refratrio e reao
anafiltica protrada.
Hidrocortisona: na dose de 5 -10 mg/kg ou a Metiprednisolona na dose de 1 2 mg/kg.
- Broncodilatadores e oxigenoterapia (se necessrio)
REAVALIAO DO PACIENTE
Melhorado
ALTA
80
Pior ou indiferente
Adrenalina IM ou EV a cada 5 min.: 0.3-0.5 ml ( 0.01mg/kg na

criana, max 0.3 mg/dose, IM ). Epinefrina 1:000 ou Epipen.
Drogas vasoativas se hipoteno irresponsiva a fluidos:
Dopamina 400mg em 500 ml de soro, EV ou 2-20g/kg/min no
adulto e 5 a 15g/kg/min. na criana.
Considerar Glucagon nos casos refratrios: em uso de
betabloqueadores
1-5 mg ( 20 30 g/kg ( max 1 mg) na criana, EV, por 5 min
seguido de infuso contnua de 5 - 15g/min.
URTICRIA E ANGIOEDEMA
Histria Clnica e Exame Clnico Inicial Permebeabilidade Vias
Areas, Sibilncia, Presso Arterial, Perfuso Perifrica
No Alterados
Alterados
ANGIOEDEMA
TRATAMENTO
SIM
CASOS LEVES
- Anti-histaminicos no sedantes:
Fexofenadina: 180 mg, 60 mg/dia ( adulto)
Criana: 6 a 12 anos 30 mg, 12/12 h
Desloratadina; comp. 5 mg e xarope - a
partir de 6 meses de idade, 1 x dia.
Loratadina: soluo 1mg/ml. Em crianas
de 2 a 12 anos , < 30 kg, 5mg/dia e >30kg,
10mg/dia. Adulto: 10mg/dia.
Cetirizina:gotas 10mg/ml ( 2 a 6 anos),
0.25mg/kg/dia soluo 1mg/ml ( 2.5mg,
12/12h) comprimido -10 mg adultos,
1xdia Levocetirizina 5 mg, em maiores de
12 anos, 1x dia
Usar 2 vezes ao dia ou de 12/12h
Anti-histaminico
Corticosteroides EV
Observar em PS
CASOS MODERADOS
Dexclorfeniramina-0.15 mg/kg/dia
(3 a 4 vezes ao dia ) em crianas
de 2 a 6 anos
Hidroxizine 25 50 mg,6/6h.
Crianas: 1-2mg/dia mg/kg/dia
CASOS SEVEROS
Prednisona/Prednisolona 40-80 mg
no adulto e criana 40mg x 3
vezes/dia + Prometazina ( > 2
anos, 0.5mg) ou Benadril - 50mg
de 6/6h
NO
Melhora
ALTA COM:
Anti-histaminico VO
Corticosterodes VO
Acompanhamento
ambulatorial
Anti-histaminico
Observao
Sem resposta
Piora
Internao
Especialista
Melhora
ALTA COM:
Anti-histamnico VO
Acompanhamento
ambulatorial
EMERGNCIA
Epinefrina 1:1000
0.3 ml, SC ou IM, at 3 vezes
Benadril 50 mg, EV,ou Prometazina - 0.5mgkg,
at 25mg a 75mg/dia,no adulto, EV
Traqueostomia para edema de laringe
81
ASMA
CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANAS:
ACHADO *
LEVE/MODERADA
GRAVE
MUITO GRAVE
Pico de fluxo
(% melhor ou previsto)
>50%
30-50%
<30%
Gerais
Normais
Normais
Cianose, sudorese
exausto.
Dispnia
Ausente/leve
Moderada
Grave
Fala
Frases completas
Frases incompletas/
parciais. Lactente choro
curto, dificuldade de
alimentar
Frases
curtas/monossilbicas
Lactente:maior
dificuldade de alimentar
Estado mental
Normal
Normal
Agitao, confuso,
sonolncia.
Musculatura acessria
Retrao intercostal
ausente ou leve
Retraes subcostais
e/ou
esternocleidomastideas
acentuadas
Retraes acentuadas
ou em declnio
(exausto)
Sibilos
Ausentes com MV
normal/localizados ou
difusos
Localizados ou difusos
Ausentes com MV!,

localizados
ou difusos.
Freqncia Respiratria
(irpm)**
Normal ou "
"
"
Freqncia Cardaca
(bpm)
< 110
110-140
>140 ou bradicardia
SaO 2 (ar ambiente)
> 95%
91-95%
< 90%
PaO 2 (ar ambiente)
Normal
60 mmHg
< 60mmHg
PaCO 2(ar ambiente)
< 40 mmHg
< 40 mmHg
>45 mmHg
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indicam a classificao geral da crise.
**FR em crianas normais: < 2 meses: <60 irpm; 2-11 meses: <50 irpm;
1 a 5 anos: <40 irpm; 6 a 8 anos: < 30 irpm
> 8 anos = adulto
Exames complementares:
1. Gasometria (sinais de gravidade, PFE < 30% aps tratamento ou SaO2 < 93%)
2. Radiografia do trax (possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por
crise grave);
3. Hemograma (suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosterides sistmicos);
4. Eletrlitos (coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurtico ou de altas doses de !2
agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides)
82
MANEJO DA CRISE DE ASMA

Classificao da Intensidade da Crise
CRISE LEVE
!2 agonista em spray ou
Nebulizao a cada 15 ou 20
min, at 3 vezes.
Reavaliar em 1 hora
Crise moderada ou grave ou resposta incompleta

O2 por mscara ou cateter nasal 2 a 3 l/min.
!2 agonista em Spray ou Nebulizao 20/20 min na
1 hora e aps de 2/2 horas at melhora dos sinais e
sintomas.
Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de
Ipratrpio 20/20 min 1 hora e aps de 2/2 horas.
Corticide (ataque)*.
Se incapaz de receber medicao inalatria, aplicar
Adrenalina* ou Terbutalina 20/20 min at 3 vezes.
BOA RESPOSTA:
Ausncia de sinais de gravidade
Alta com orientao !2 agonista em
spray dosificado ou Nebulizao 4/4
h ou oral 6/6h at melhora da crise.
Considerar corticides.
Plano de acompanhamento.
Reavaliar a gravidade
em 1 hora
M RESPOSTA (sem
melhora dos sinais e
sintomas):
Continuar tratamento.
Considerar internao aps 4
horas do uso do corticide
INTERNAO
O2 por mscara ou cateter nasal a

3l/min.
Nebulizao com !2* agonista
1/1h a 4/4 horas.
Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de Ipratrpio* 2/2
a 4/4 horas.
Corticide (manuteno)*.
Hidratao venosa de manuteno
+
c/ K .
*Consultar quadro de
Medicaes
REAVALIAR GRAVIDADE
BOA RESPOSTA
M RESPOSTA
INDICAR UTI
83

INDICAES DE INTERNAO NA UTI:
PaCO2 > 40 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Saturao O2 < 90 mmHg em FiO2 > 60 %
Piora dos parmetros clnicos: dificuldade em falar, uso intenso da musculatura acessria, exausto,
cianose e inconscincia
Pico de fluxo < 30% do basal
Acidose metablica
Pulso Paradoxal > 18 mmHg (adolescente) e > 10 mmHg (criana)
Pneumotrax/ Pneumomediastino
Alterao do ECG
NA UTI:
Terapias no convencionais: Magnsio EV, Mistura de gases oxignio e hlio, Quetamina e
Anestsicos por inalao
Solicitar HC, eletrlitos, Rx de trax, gasometria arterial

Monitorizar ECG, saturao de oxignio, pulso
paradoxal, eletrlitos e gasometria
Avaliar clinicamente a intensidade da crise
TRATAMENTO CONVENCIONAL:
O2 sob mscara facial
Nebulizao ou spray com !2 agonista 20/20 min ou
Nebulizao contnua
Acrescentar Brometo de Ipratrpio
Metilprednisolona ou Hidrocortisona
FALHA NA RESPOSTA:
!2 agonista EV
FALHA NA RESPOSTA:
Ventilao Mecnica:
Diminuio do esforo respiratrio por
exausto progressiva e diminuio do
nvel de conscincia
84

Caractersticas de pacientes asmticos de alto risco:
Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses;
Uso freqente de corticosteride sistmico;
Crise grave prvia, necessitando de intubao;
Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms
Problemas psicossociais (ex: depresso);
Co-morbidades doena cardiovascular ou psiquitrica;
Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF previstos);
M percepo do grau de obstruo.
Recomendaes Importantes:
Utilizar O2 a 3 l/min sob cateter nasal, quando Sat.= 95%
Dar preferncia ao uso do !2 agonista por via inalatria. O efeito por nebulizao a jato o mesmo que
obtido por aerossol dosimetrado com espaador, mesmo em casos de crise muito grave e pode resultar em reverso
mais rpida da obstruo.
Brometo de Ipratrpio associar na nebulizao ao !2 agonista, quando crise grave
Corticide oral ou parenteral tem efeito equivalente, portanto dar preferncia via oral. Prescrever a via
parenteral a pacientes incapazes de deglutir. Os corticides sistmicos devem ser utilizados precocemente na
emergncia.
No sedar.
Aminofilina: No tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados,
poder ser considerada como tratamento adjuvante.
Uso de corticide em casa, por 5 a 10 dias, em pacientes com histria de:
- Asma corticide-dependente.
- Durao da crise > 6 horas.
- Crises severas anteriores.
- Insuficincia respiratria durante crise anterior ou nesta crise.
- Internaes anteriores.
- Ausncia de resposta Adrenalina ou a nebulizaes.
MEDICAES DA ASMA:
MEDICAMENTOS
CRIANAS
ADULTOS
! 2-agonista:
Spray Dosimetrado
200 a 300 "g/dose,

limite de dose: FC>120 bpm,
tremores e arritmias, a cada 20
minutos, at 1 hora + aerocmera.
400 a 500g ,at 800 mg/dose

at 15/15 minutos ou 1
jato/minuto + espaador de
grande
Nebulizador de jato:
Adicionar soro fisiolgico
3 a 5 ml e O 2 6 l/min, com
mscara bem adaptada face
0,1 a 0,15 mg/Kg/dose

mnimo: 5 gotas
mximo:5 mg/dose (20 gotas)
Soluo
Contnua:
mg/h).
Comprimido
0,6mg/ mg/kg/dia 6/6 h

(1 ml/kg/dia)
(mximo = 2mg = 5ml/dose)
Endovenoso
Ataque:10 mcg/kg em 30 minutos

Manuteno: 0,3mcg/Kg/min*
Anti-colinrgico:
Brometo de Ipratrpio
mg/Kg/h
250-500mcg/dose
(20 a 40 gotas)
2,5 mg a 5 mg
(10 a 20 gotas/dose)
(mx.10
1 cp (2mg) 6/6 horas

Ataque: 250 mcg em 10
minutos
Manuteno: 3 a 20 mcg/min**
250 - 500 mcg/dose
(20 a 40 gotas)
85

Corticides Sistmicos
Hidrocortisona EV
Dose de Ataque
Dose de Manuteno
Metilprednisolona EV
Dose de Ataque
Dose de Manuteno
Prednisona ou Prednisolona
Dose de Ataque
Dose de Manuteno
Aminofilina (amp. 24mg/ml)
Dose de Ataque
20 mg/Kg/dose
20 mg/Kg/dia 6/6 h
200 mg /dose
200 mg 6/6 h
1 a 2 mg/ Kg/dose
1 a 2 mg/ Kg/dia 6/6 h
40 a 60 mg/dose
40 a 60 mg 6/6 h
1 a 2 mg/Kg at 40 mg/dia
1 a 2 mg/ Kg/dia 1 a 2 x / dia
Infuso contnua:
1 a 6 meses= 0,5 mg/kg/h
6 m a 1 ano = 1 mg/kg/h
1 a 9 anos = 1,5 mg/kg/h
1 a 2 mg/ Kg at 40 a 60
mg/dose
40 a 60 mg/dia
5-6mg, se no usou nas ltimas
24h (50% desta nos demais).
Depurao:
Normal 0,6 mg/Kg/hora
Aumentada- 0,9 mg/Kg/hora
Reduzida- 0,3 mg/Kg/hora
Dose de Manuteno
10 a 16 anos = 1,2 mg/kg/h
Adrenalina (1:1000) SC ou IM
0,01 ml/kg/dose, de 20/20 min, at 3 doses (mx. 0,3 ml/dose)
*Aumentar 0,1 mcg/Kg a cada 30 min at melhora clnica ou queda da PaCO2 ( dose mxima 8 mcg/Kg/min).
Reduzir taxa de infuso se ocorrer queda da PaCO2 > 10 mmHg, FC>200 bpm, arritmia cardaca ou hipotenso.
Iniciar desmame aps 12 horas de uso de taxa de infuso considerada tima, melhora clnica, PaCO2 < 40 mmHg.
Reintroduzir !2 agonista sob nebulizao.
** Ajustar de acordo com a resposta e FC
Soluo 10 ampolas em 500 ml de S.F.- (10 mcg/ml) 1 ampola = 500mcg/ml
Erros e Deficincias mais comuns nas Emergncias.:
Uso de mucolticos ou fluidificantes VO ou inalados.
Uso de dexametasona via inalatria.
Nebulizao com lcool ou vodka ou gua destilada.
Tapotagem.
Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou mdico.
Histria e exames fsicos inadequados
Hiperhidratao.
Falta de reposio de potssio.
Uso de aminofilina como tratamento central.
Demora ou no indicao de corticosterides.
Antibiticos de rotina.
Uso de sedativos.
Falta de suplementao de oxignio.
Alta precoce do pronto-socorro ou hospital.
Falta de intensificao no tratamento aps a alta.
No informar ao paciente ou responsvel sobre o diagnstico adequado da Crise de Asma usando
termos como Bronquite ou Chiado no peito;
Falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento;
Uso incorreto de medicaes
Entregar a receita sem o total entendimento do uso da medicao;
No fazer a Classificao da Gravidade da Asma e encaminhamento inadequado aos Centros de Referncia do Programa de Asma
A crise de asma como um incndio: quanto mais cedo se apaga,
menores as perdas e danos e menos gua se gasta.
86
ANGINAS
Processo Inflamatrio Infeccioso, de origem local ou
geral, da Mucosa Farngea.
SINAIS E SINTOMAS
Hipertermia
Disfagia
Aumento e Hiperemia das Amgdalas Palatinas
Linfadenopatia Cervical Anterior (sim ou no)
Orocultura c/ antibiograma
Sorologia p/ mononucleose
CLASSIFICAO
FARINGITE DIFUSA
Coriza 2 a 3 dias
Febre baixa
Mal estar geral
Adenopatia
MONONUCLEOSE
Sonolncia
Adenopatia importante
Infeco Difusa do Faringe
CANDIDASE
Eritema Difuso
Placas esbranquiadas sobre
Mucosa Hiperemiada
Paciente Imunodeprimido
ABCESSO
PERIAMIGDALIANO
Odinofagia
evoluo de 3 a 7 dias
Trismo
Sialorria
Edema e desvio de vula
AMIGDALITE AGUDA
Hipertermia
Adenopatia
TRATAMENTO DE ANGINAS
CANDIDASE
Ambulatorial
Nistatina
Sintomticos
AMIGDALITE
Ambulatorial
Antibiticos:
Amoxi c/ clavulanato
Cefaclor
Lincomicina
Sintomticos
MONONUCLEOSE
Ambulatorial
Sintomticos
FARINGITE
DIFUSA
Ambulatorial
Sintomticos
ABCESSO PERI AMIGDALIANO

Hospitalar
Antibiticoterapia parenteral:
Amoxi c/ clavulanato
Cefaclor
Clindamicina
Sintomticos
87
OTALGIAS
OTITE EXTERNA
Processo Inflamatrio do
Canal Auditivo Externo e
Pavilho Auricular
OTITE MDIA
Processo inflamatrio do
ouvido mdio
MASTOIDITE
Processo inflamatrio das
clulas da mastide
SINAIS E SINTOMAS
OTOSCOPIA
Hiperemia
Edema
Secreo
Otalgia
Prurido
Plenitude
Hipoacusia
Hiperemia
Diminuio da transparncia
Abaulamento da membrana
timpnica
Otorria
Otalgia
Febre
Plenitude
Vertigem
Zumbido
Otalgia
Deslocamento do Pavilho
Auricular p/ diante
Abaulamento da Regio
Retroauricular
Edema da Parede psterosuperior do C A E
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
Medicao tpica (cloranfenicol,
polimixina B, neomicina, ciprofloxacina)
Antibitico Sistmico (Amoxicilina,
Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefaclor, Cefalexina, Roxitromicina)
Antiinflamatrio
Calor Local
88
AMBULATORIAL
Antibitico Sistmico (Amoxicilina,
Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefaclor, Cefalexina)
Descongestionante Nasal Peditrico (Fenoxazolina, Oximetazolina)
Corticosteride Sistmico (Dexametasona, Betametazona)
HOSPITALAR
Antibioticoterapia Parenteral: (Eftazidima, Ceftriazona)
Outras alternativas: (Amoxacilina/
Clavulinato, Clindamicina)
Corticosteride parenteral: (Hidrocortisona)
Analgsicos: (Dipirona, Paracetamol)
*No (Amoxi/Clavulonato, Clindamicina)
SINUSITE
Inflamao dos Seios Paranasais com Etiologia Infecciosa ou Alrgica
COMPLICAES
ORBITRIAS
Edema inflamat.
Celulite orbital
Abcesso
subperisteo
Abcesso orbital
Trombose do seio
cavernoso
INTRACRANIANAS
Meningite
Abcesso epidural
Abcesso subdural
Abcesso cerebral
SINAIS E SINTOMAS
Cefalia
Dor facial
Secreo nasal mucopurulenta
(sim ou no )
Gotejamento ps-nasal c/ tosse
Anosmia
Edema periorbital leve
( sim ou no )
SEM COMPLICAES: RX dos seios da face (Fronto Naso Mento Naso perfil )
COM COMPLICAES: T.C. dos seios da face (axial e coronal)
TRATAMENTO
SEM COMPLICAES
Ambulatorial
Antibiticoterapia Oral
(Amoxicilina, Amoxicilina c/
Clavulanato, Roxitromicina,
Cefaclor,Sulfametoxazol,
Trimetropim, Azitromicina)
Mucoltico inalatrio
Descongestionante
Sintomticos
COM COMPLICAES
Hospitalar
Antibiticoterapia Parenteral oral
(Ceftazidima, Ceftriazona,
Clindamicina, Cefoxitina,
Amoxacilina/clavulinato,
Quinolona)
Corticide Parenteral
Sintomticos
89
SURDEZ SBITA
FATORES PREDISPONENTES
Barotraumas
Anestesia Geral
Doenas Vestibulares
Gravidez
Viroses
Distrbios Endocrinolgicos
Distrbios Hematognicos
Esforo fsico
Doenas do Colgeno
Manobra de Valsalva
Espirros Violentos
EXAMES LABORATORIAIS
Audiometria + impednciometria
Avaliao Hematolgica
Reaes Sorolgicas
Lipidograma
Curva Glicmica
TC de Crnio
RM de Meato Acstico Interno
TRATAMENTO
Pentoxifilina 400mg de 12/12h ou de 8/8h
Predinisolona 1mg/kg/dia
Aciclovir 200mg 4/4h
Vasodilatador
(Flunarizina 10mg 8/8h V.O.)
Corticosteride
(Dexametazona 02mg 6/6h E.V.)
Dextran40
(500mg + soluo glicosada a 0,5% 12/12h E.V.)
Tratamento de causas especificamente identificadas
INTERNAMENTO
90
TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA
Conduto Auditivo Externo
Membrana Timpnica
No molhar o ouvido
Sintomticos
Nariz
Raio X de ossos prprios de nariz
Com fratura Contatar

especialista
Sem fratura
Sem sangramento
Com sangramento
Sintomticos
Tamponamento nasal
anterior
CORPO ESTRANHO
OUVIDO
NARIZ
OROGARINGE
Otalgia
Hipoacusia
Otorria
Rinorria unilateral
Ftida (S/N)
Odinofagia
Disfagia
Sialorria
Otoscopia
CONTATAR ESPECIALISTA
Objeto animado
Objeto inanimado
Gotas de vaselina
ROLHA CERUMINOSA
Hipoacusia Otalgia
Otoscopia
Gotas Emolientes
Ambulatrio ORL
91
EPISTAXE
DISTRBIOS
HEMATOLGICOS
Doenas
Arteriosclerticas
associadas HAS
Doena Heptica
Nefrite Crnica
DISTRBIOS LOCAIS
Trauma
Infeco
Corpo Estranho
Procedimento Cirrgico
Irritantes Qumicos
DOENAS
NEOPLSICAS
Neoplasia Maligna ou
Benigna
Naso-Angio Fibroma
juvenil
OUTRAS
Alterao sbita da
Presso
Hemodilise
EXAMES
COMPLEMENTARES
Coagulograma
Hemograma
Raio X seios da face
TRATAMENTO
Correo do distrbio primrio
Tamponamento nasal anterior
CONTATAR
ESPECIALISTA
Avaliar a necessidade
de TC de seios da face
e videoendoscopia nasal
OBS.:
Tamponamento Nasal Anterior.
Introduzir na Fossa Nasal, com auxlio de uma pina longa, gaze hidrfila ou
gaze 4 aberta longitudinalmente embebida em substncia lubrificante, entre o
corneto mdio e o septo nasal. Continua-se introduzindo a gaze em toda a
extenso da fossa nasal maneira do pregueamento de uma sanfona
Tamponamento Nasal Posterior (Especialista)
Material utilizado: Caixa de Otorrino (PA), Fotforo (Marocel - 2 unidades C.
Cirrgico)
92
LABIRINTITE AGUDA
Vertigem Severa, de incio sbito associada
Perda Auditiva e Nistagmo Espontneo
SEROSA
Traumatismo
Cirurgia de ouvido
Otite mdia
infecciosa
VIRAL
Parotidite
Sarampo
Etc...
BACTERIANA
TXICA
Hemograma completo
Eletrlitos
T3 /T4/ TSH/AAT
VDRL/FTA-abs
Colesterol e triglicerdeos
Curva de gllicose (GTT)
ECG com DII longo
Anticorpo antincleo
Fator reumatide
TRATAMENTO
Antiemtico(metoclopramida 10mg IM)*
Antivertiginoso (dimenidrato 50mg IM ou EV)*
Sedativo (diazepan 10mg IM)*
Hidratao
* Repetir de 4/4 horas se persistirem os sintomas
93
PNEUMONIAS (PN)
DIAGNSTICO
SINAIS E SINTOMAS:
Tosse
Febre
Escarro Purulento
RADIOGRAFIA DE TRAX
Consolidao Alveolar
com ou sem Cavitao
LEUCOGRAMA (*)
Leucocitose maior ou
igual a 15.000 ou
Leucopenia a 4.000
Comunitria
Hospitalar
Necessita internar ?
Quando o diagnstico
feito 48 horas aps
o internamento
do paciente ou at 30
dias aps alta depois de
internao anterior
Sim
Critrios Internamento
- Leucocitose > 20.000
- Maior ou igual 60 anos
- FR Maior ou igual a 30
- Confuso Mental
- Alcoolista
- Estado Geral Precrio
DPOC
Insuf. Cardaca
Neoplasia
AVC
- Insuficincia renal
- Hepatopatia
- Uso de Corticide
No
Tratar
Moderada
a grave
Grave
Ver pneumonias I e II
Broncofibroscopia para
coleta CBA at 24 horas
aps incio tratamento
(se for disponvel)
*Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.
A Radiografia do trax deve ser em PA e perfil.
94
PNEUMONIAS - I
TRATAMENTO
Pneumonia
Hospitalar
Pneumonia comunitria
Ambulatrio
Pneumonias
Situaes Especficas
Internamento
Amoxacilina + inibidor de Betalactamase ou Quinolonas de nova gerao (Gatifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacino).
Cefalosporina de 4 gerao
Monoterapia ou cefa de 3 +
Aminoglicosdeo ou Aztreonan
ou Imipenem+Aminoglicosideo
Orientar consulta especializada em 3 dias
Fora da UTI
Ver pneumonia II
Na UTI
Fluorquinolona (gati e Moxifloxa

cina, Levofloxacina) ou Betalactmico + Macroldeo
- Aminoglicosdeo + Ciprofloxacina ou Cefalosporina de 3 ou 4 gerao.

Antipseudomonal + Macroldeo EV ou Florquinolona (Gati, Moxi e Levofloxacina)
PNEUMONIAS - II
SITUAES ESPECIAIS
Associada Infeco Pele
Derrame Pleural
Cavitao
Afogado
Oxalicina ou Vanconicina
ou Metronidazol Targocid
Podendo associar
Aminoglicosdeo
Considerar
Drenagem Pleural
Pesquisar BK
Amoxacilina ou
Oxacilina
Cefalosporina 3
gerao +
Aminoglicosdeo +
Metronidazol
Considerar uso de
esquema para
Anaerbio
Aspirao?
Hospitalar
Ciprofloxacina associada a
Cefalosporina de 3 ou
associado a 4 gerao ou a
Aminoglicosdeo
Comunitria
Clindamicina ou Penicilina
Cristalina associado a
Aminoglicosdeo
95
PNEUMONIA COMUNITRIA EM
CRIANAS MAIORES DE 2 MESES
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Penicilina Procana Ou Amoxacilina
48 a 72h
Com Melhora
Sem Melhora
Manter Tratamento 7 A 10 Dias
Amoxacilina + Clavulanato ou Cefu

roxima ou Cefaclor ou Cloranfenicol (Medicamentos Via Oral)
MELHORA
48 a 72h
MANTER TRATAMENTO 7 a 10
PIORA
HOSPITALIZAO
TRATAMENTO HOSPITALAR
PENICILINA CRISTALINA
150.000 a 200.000 UI/Kg/dia
MELHORA
Manter Tratamento
48 a 72h
Com Derrame Pleural
PIORA
Oxacilina ou Cefalotina ou Cloranfenicol

PIORA
Casos Graves
PIORA
Toracocentese
Cefuroxima ou Cloranfenicol
ou Ceftriaxone ou Cefotaxima
MELHORA
Manter Tratamento
Oxacilina+Cloranfenicol ou
Oxacilina+Ceftriaxone ou
Oxacilina+Cefotaxima
Insuficincia Respiratria
UTI
96
Sem Derrame Pleural
PIORA
PNEUMONIA HOSPITALAR
Oxacilina (21 Dias) + Amicacina (14
Dias) ou Cefalosporina de 2 ou 3
Gerao
Piora Clnica e/ou Radiolgica (Solicitar

HC + Gasometria* )
S.Aureus resistente ?
GERME GRAM (-)
Ceftazidima + Vancomicina ou
Ceftazidima + Amicacina, 14 a 21 dias
Alternativa: Imipenem
Insuficincia Respiratria
Sem Melhora Clnica

TB Pulmonar? Imunodeficincia?
U.T.I.
* Gasometria com sinais de Insuficincia Respiratria - Indicar U.T.I.
97
EMBOLIA PULMONAR
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR
Histria Clnica
Doenas Concomitantes
Hemogasometria Arterial
RX trax
ECG
Iniciar a Heparinizao
Mapeamento Pulmonar Ventilao/Perfuso

ou TAC helicoidal trax
Normal
Resultado no Diagnstico
(intermedirio ou bx. propabilidade
Alta probabilidade
Embolia pulmonar
excluda
US de compresso ou
Dupplex Scan de MMII
Embolia pulmonar
diagnosticada
Pesquisar outras
causas
Embolia pulmonar
diagnosticada
Internar
98
Internar
Anormal
Normal/no-conclusivo
TAC helicoidal do trax

Angiografia pulmonar ou US de
compresso/duplex
MMII repetidos 7 a 14 dias
Anormal
Normal
Embolia Pulmonar
Diagnosticada
Embolia Pulmonar
Excluda
TERAPUTICA PARA A EMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA
No
Sim
Seguir estratgia
diagnstica
Existe contra-indicao
para a anticoagulao?
Sim
No
Interrupo da veia cava

inferior ou embolectomia
por cateter/cirrgica
H instabilidade
hemodinmica devido ao
TEP ou h TVP leofemural extensa?
Sim
No
A terapia tromboltica
contra-indicada ?
No
Sim
Tromblise +
anticoagulao
A condio clnica no
melhora com at 72 horas
de tratamento
Interrupo da VCI
ou embolectomia
Heparinizao plena
Heparinizao plena
A condio clnica
melhora com o tratamento
Terapia com heparina
99
MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA

Queda do nmero de plaquetas (< 100.000 ou de 50% da contagem controle) aps 5 dias de
terapia com heparina ou relato de exposio recente heparina
Suspender Heparina
Houve extenso da TVP

ou novo Trombo Arterial
No
Sim
TVP
Iniciar
Anticoagulante Oral
Interrupo da VCI, ou
Anticoagulante de ao
rpida ou ambos +
Dicumarnico
RNI est em Faixa

Teraputica ?
Sim
Continue o
Dicumarnico
Arterial
Anticoagulante
de ao rpida +
Dicumarnico
No
Ajustar dose
TROMBLISE NO TEP - INDICAES

Instabilidade Hemodinmica.
Disfuno Sistlica de VD.
TEP Macio.
TEP com Cardiopatia e Pneumopatia prvias.
TEP com diminuio de Perfuso em 1 lobo ou Mltiplos Segmentos Pulmonares.
OBS.:
1 - Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da tromblise.
2 - A Heparina ser reiniciada quando TTPa <= 80seg ou aps 12 horas da Tromblise.
3 - Idade e cncer no so contra-indicaes Tromblise.
4 - A Tromblise pode ser realizada em at 14 dias do diagnstico, preferencialmente no perodo diurno.
5 - A Angiografia deve ser feita ou no MSE ou por Puno Femural, abaixo do ligamento inguinal.
100
ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MACIO (TEP)

TEP MACIO
(Hipotenso Severa ou Hipoxemia Extrema
PS < 90mm Hg em Normotensos)
Internar na UTI j em
Ventilao Mecnica
Terapia Tromboltica
Contra-indicada ou resposta
inadequada
Reiniciar Heparinizao aps

Tromblise
Embolectomia Cirrgica
ou por Cateter
Interromper a VCI
PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA

TTPa
REPETIR
BOLUS
PARAR
INFUSO (Min)
VELOCIDADE DE
INFUSO ml/h
PRXIMO TTPa
< 50
5.000 UI
0+2
6h
50 - 59
0+3
6h
60 - 85
Prxima manh
86 - 95
0-2
Prxima manh
96 - 120
30
30 - 2
6h
> 120
60
60 - 4
6h
TVP TEP ou com TEP maior sem Heparina 5000 UI em bolus + 1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000)
Dose 80mg Kg IV bolus
101
ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA

VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO
Fr>25/mim
!Trabalho Respiratrio
7,25> pH < 7,35
SaO2<90%
FiO2> 30%
Considerar
Intubao
Sim
Contra Indicao
para VNI
No
Agitao
Glasgow < 12
Tosse ineficaz
Obstruo via area
Distenso abdominal
Vmito
Sangramento digestivo alto
Sind. Coronria aguda
Trauma de face
Cirurgia de esfago
Barotrauma no drenado
DPOC agudizado
PS/PEEP
PS=VT 6-8 ml/kg
PEEP = 6 cmH2O
Nasal/Facial
PA/Enfermaria/UTI
Piora
102
EAP
CPAP= 10 cm H2O
ou
PS/PEEP
PS= VT 6-8 ml/kg
PEEP = 10cm H2O
Nasal/Facial
PA/Enfermaria/UTI
Hipoxmico
PS/PEEP
PS = VT 6-8 ml/kg
PEEP!8 cm H2O
Facial/Facial Total
UTI
Ps-Operatrio
CPAP"7,5cm H2O
PS< 15 cmH2O
Nasal /Facial
UTI
Reavaliar em 2 Horas
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO

Paciente Sedado
1. VC = 6-8 ml/kg de Peso Ideal

Fr= 14-20 rpm
PEEP = 5 cm H2O
Sens. = 1-2 cm H2O
Fluxo 50-60l/ min
FiO2. p/ SPO2 > 90%
Rx de Trax sem alteraes**
Gasometria Arterial
Corrigir:
Parmetros
Ventilatrios
Metablicos
4. Modo PS/CPAP
PS = VT 6-8ml/kg de Peso
Ideal
Fr< 30ipm
FiO2 p/ SPO2 > 93%
PEEP pl FiO2 < 60%
Pa O2/ FiO2 > 200
Rx do Trax e Gasometria
Arterial
Sedao
ACM
2.Gasometria Arterial
7,35< Ph < 7,45
Pa O2 80- 100mm hg
PaCO2 35-45 mm hg
HCO2 22-26meq
SPO2 > 93%
Solicitar nova
gasometria
N
Melhora
**
S
S
S
Iniciar
Desmame
Estvel
N
3 Estabil. Hemod. sem

Aminas vasoativas
Nvel de Consc. Adeq.
Infeco Controlada
Equil. Hidroeletroltico
Sedao
ACM
Pneumotrax
Atelectasia
VPC/PEEP=5 cmH2O
! PEEP
Novo RX
Melhora
Infiltrado
N
PaO2/FiO2
O2< 200
N
Considera hiptese de FBP
VM especifica
Avaliar respost a hemod.
Sedao ACM
Melhora
S
Considerar LPA/SDRA
VM especifica Avaliar resposta
hemodinmica/Sedao ACM
Sedao
Estrategia ventilatria
adequada
103
DESMAME DA VENTILAO MECNICA

Resoluo da Causa Primaria
Iniciar Desmame
1. Sem Sedao / ECG ! 11
Estabilidade hemodinmica
PAS ! 90 mmHg
Infeco controlada
PaO2 / Fi O2 > 200
FiO2 " 40%/ PEEP= 5cm H2O
NO
SIM
SBT *
PSV= 7 cm H2 O/PEEP=5cm H2O por 30
f/Vc < 105
Pimax > -30/Pemax > 40
DESMANE DIFICIL
MANTER SEDAO 24h
Ramsay 2-3
Ajustar PS p/ VT =6-8 ml/kg
Fr< 35ipm
f/vc <105
N
S
EXTUBAO
OXIGNIO SUPLEMENTAR
NO
SIM
* SBT TESTE DE RESPIRAO ESPONTNEA

VMNI VENTILAO MECNICA NO INVASIVA
** Pimax< -20cm H2 O considerar treinamento muscular
SINAIS DE INTOLERNCIA
ANSIEDADE
Confuso
Rebaixamento do nvel de conscincia
Sudorese
Agitao
Dessaturao de O2
Descompensao Hemodinmica
Taquicardia ou Bradicardica
Hipotenso ou Hipertenso
Uso de musculatura acessria
Movimento paradoxal Toraco abdominal
VMNI
REAVALIAR EM 2 HORAS
PIORA
CONSIDERAR INTUBAO
104
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO

PACIENTE NEUROLGICO
(TCE AVC Craniotomias)
Hipertenso
Intracraniana
20 mmHg
- Agitao Psicomotora
- Ausncia de Resposta Pupilar
- Escala de Glasgow
S
Ventilao mecnica
Garantir VM constante
Ventilao controlada (VC ou PRVC)
PaCO2 entre 30 a 35 mmHg
VC at 12 ml/kg
PEEP 5 cm H2O
PaO2 arterial entre 100 e 120mm hg
Posicionamento
Decbito elevado entre 30 - 45
Posicionamento da
cabea na linha media
(em decbito dorsal ou lateral)
Manobras fisioterpicas limitadas
PIC mx = 30 (se monitorizada)
- Aspirao (influncia direta sobre a
PIC) sedar e/ou hiperventilar
- Compresso e descompresso do
trax (influncia direta sobre a PIC)
- Drenagem
postural:
a
posio
horizontal ou de Trendelenburg um
pouco tolerada, podendo ser realizada
desde que a PIC seja monitorizada
- Estimulo
de
tosse
aps
Hiperventilao
Ventilao Mecnica:
Normoventilao
Posicionamento: Livre
Hiperventilao
VC 10 a 12 ml/kg
Desmame do Respirador:
Aps reduo da Presso Intracraniana
Estabilizao do quadro clinico
105
VENTILAO MECNICA EM DOENA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente
Oxigenioterapia
Cateter de O2 (at 4l/min) ou Mscara de Venturi
FiO2 para manter SatO2 > 90%/ PaO2 60-80mmHg
pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2

sem HIC, ICC, Arritmia
N
Avaliao Clinica
Manter oxigenioterapia
Ventilao mecnica no
invasiva - VMNI
Ventilao mecnica
VCV ou VPC - Sedao

Fluxo de Rampa Descendente
Fr ! 12/min
Fluxo Inspiratrio > 60l/min
PEEP= 80% do Auto-PEEP
VT= 5 A 7 l/kg
Presso Plat < 35 cm H2O
Relao I: E > 1:3
Avaliao Clinica
Nvel de conscincia do paciente
Padro Respiratrio
Critrios para utilizao de VMNI

Paciente colaborativo
Desconforto respiratrio com Dispnia moderada a severa / Fr < 35
Utilizao de Musculatura Acessria
Estabilidade Hemodinamica
Nvel de consc. rebaixado por Hipercapnia
sem instabilidade Hemodinmica
106
Critrios para IOT

Glasgow ! 8, agitao, no colabora
tivo com VMNI
PCR
Hipersecreo Pulmonar
VENTILAO MECNICA NA SDRA E CHOQUE SPTICO
ESTRATGIAS :
Hipercapnia Permissiva: PaCO2 at 55 mmHg em
neonatos e PaCO2 ! 80 mmHg e pH # 7,15
Volume Corrente entre 6 e 8 ml/kg
Presso Mxima ! 30 cmH2O 55 mmHg ! 80
mmHg ou 88% ! SpO2 ! 95%
ELEVAO DO CO2
20-60
2 a 15-45
15-40
10-35
DESSATURAO
< 6m
6m
2-5 a
>5a
PARMETROS INICIAIS:
Modo: A/C
Ciclagem: Volume Controlada ou Presso
Controlada Ciclada a Tempo PEEP e FiO2: Obter
a PEEP otimizada para Sat. Entre 88% e 95%
com FiO2 ! 0,6 Tempo Inspiratrio: 0,4 a 0,75
(Lactentes) a 0,9 1,2 seg.(Escolares e " )
Freqncia Respiratria:2/3 da FR fisiolgica para
a idade Trigger a fluxo: Ajustar para diminuir
esforos/evitar Auto Ciclagem.
REAVALIAES:
Posio do sensor de oximetria
Posio e Patncia das Vias de Ventilao (Tubo
Traqueal ou Traqueostomia)
Verificar de ventilao simtrica e descartar
pneumotrax;
Verificar funcionamento correto do ventilador;
Verificar vazamento do sistema e/ou Tubo Traqueal
107
VENTILAO MECNICA LESO PULMONAR AGUDA(LPA)

SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO(SDRA)
LPA - PaO2/FiO2 < 300
SDRA - PaO2/FiO2 < 200
Infiltrado bilateral difuso
Presso capilar pulmonar < 18
VENTILAO MECNICA INVASIVA
Modalidade: VPC
VC ! 6 ml/kg Plat ! 30cmH2O
PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV)
Fr entre 12 e 20 rpm
FiO2 p/ SatO2 >90%
pH 7,20-7,25
S
Manter
Presso de plato ! 30cmH2O
TGI - Insuflao
do Gs Traqueal
FiO2 ! 60%
SatO2 > 90%
Desmame:
Manter valor da PEEP (PS equivalente VC 6-8 ml/kg e FR < 35pm
S
N
Manobra de Recrutamento
Alveolar - RA.
FR/VC>100
PS p/ VC e
FRA adequado
Repouso musc.
Melhora
S
N
" PS de 2 cmH2O em 2
cmH2O at 10 cmH2O
Manter a PEEP 10cm H2O
Suspender RA
Manter PEEP.
Manter PEEP
FR/VC > 80
N
VMNI ps extubao
Manter Delta Pressorica
Manter PEEP
Manter Recrutamento
Aveolar - RA.
Manter Recrutamento
Aveolar - RA.
Contra indicado para pacientes arrtmicos ou instveis

hemodinamicamente
Manter Paciente Curarizado
Ateno
Auto PEEP
Alteraes Hemodinmicas
108
Melhora
Melhora
Extubao
Posio Prona + Recrutamento

Aveolar - RA
Indicaes
PaO2//FiO2 > 200
PAM # 8,00 FC 80 a 120 bpm (rtmico)
Padro respiratrio regular
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO

Sedao e Curarizao
Higiene Brnquica
Verificar vazamentos em circuitos
Monitorizar:
SatO2, PA, FC e Ritmo Cardaco
Homogenizao do Parnquima Pulmonar

CPAP = 35 -40 cm H2O por 30
FiO2 = 100
Vol. Controlado ! VC = 4-5ml/kg
Pausa Insp.2(p/ verificao plat)
Fr= 10 -12 ipm
Fluxo = 30l/min (onda quadrada)
Aps homogenizao PEEP =0

" Progressividade os nveis de PEEP
de 2 em 2cm H2O, aguardar 1 em cada
novo nvel de PEEP medir
Complacncia Pulmonar
Interromper o processo quando a complacncia cair ou a presso de plat

exceder 45 cm H2O
PEEP ideal ser encontrada somando-se 2cm H2O ao valor da PEEP que
determinou a melhor complacncia
(melhor VC com menor pico de presso
Insp.)
Contra Indicaes/ Critrios de excluso:

Instabilidade Hemodinmica (PAM # 140 hpm/ arritmias)
Hiperteno Intracraniana
DPOC
Ocorrncia de Pneumotrax e Fstula Bronco-pleural at
pelo menos 48 hs
Situaes onde est contra-indicado Hipercapnia
Complacncia =
VC
Plat - PEEP
109
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (RA) NO ADULTO

Instabilidade Alveolar
SDRA (fase inicial)
Hipoventilao Alveolar
Atelectasias
N
Ventilao Convencional
Estratgia Protetora
Determinao:
Instalao da PEEP Ideal
Manobra de Recrutamento Alveolar (RA)
Paciente Sedado/Curarizado
Mod.: PC (limitada em 50 cm H2O)
PEEP = 30 cm H2O 2
P Insp = 15 cm H2O
Contra Indicaes/Critrios de excluso

Hipertenso Intra-Craniana
Fstula Bronco-Pleural
DPOC
Pneumotrax
Pneumonia
Modalidade: assistida controlada
VC = 7 ml/kg
PEEP para FiO2 " 60% sem rep. Hemodinmica
PaCO2 entre 25 e 38 mmHg
Presso Max. das vias areas at 30 cm H2O
Sem manobra de RA
Estratgia Protetora Pulmonar
Mod. Limitadas presso: PSV. VAPS e PCV
VC < 60ml/kg
PEEP 2 cm H2O acima do P. flex. Inf. da curva P x V
PaCO2 entre 40 a 80 cm H2O
Presso mx. das vias areas limitada em 40 cm H2O
Manobra de RA
Monitorizar antes e depois do RA:

VC (registrar)
Complacncia CsT = VC/ P. Plat PEEP
SatO2 (registrar)
AP (registrar)
Alteraes Hemodinmicas
Repetir a manobra de RA a cada 4 h
ou sempre que despressurizar o
Sistema Respiratrio
Durao: 24 h
Melhora de PaO2 e da
Imagem Radiolgica
Por 60 intervalo de 60
Repetir RA por 2 ! cada 4 h ou
sempre que despressurizar o Sis
tema
Durao: 24 h
110
Suspender RA
Manter valor da PEEP
HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO

INSUFLAO DE GS TRAQUEAL (TGI)
PaCO2 > 50 mmHg
Resistente a outras tentativas de lavagem de espao morto
Providenciar material para TGI
Paciente sedado
Higiene Brnquica prvia
FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia
Colocar conector de Traqueostomia entre a cnula endotraqueal e extenso do respirador
Introduzir sonda de aspirao pelo orifcio do conector de traquia =

42 cm da cnula endotraqueal ou 20 cm da cnula de traqueostomia
Medir na sonda de aspirao (deve ficar de 1 e 2 cm acima da carina)
Fixar parte externa da sonda de aspirao ao conector

Fluxo de O2 = 2 a 61/min
Alternar parmetros da Ventilao Mecnica

Monitorar Ventilao Mecnica e sinais vitais
Desligar TGI aps 1 hora

Colher Gasometria Arterial
Sucesso da TGI?
(PaCO2 < 50)
Repetir TGI
aps 6 horas
Materiais Necessrios
Sonda de Aspirao n 6 a 8 estril
Conector de cnula de traqueostomia (c/ orifcio
p/ aspirao)
Esparadrapo ou similar
Cortaplast
Umidificador de parede + extenso
gua Destilada Estril
Fluxmetro de O2
Ventilao
Convencional
Critrios de Interrupo:
Instabilidade Hemodinmica (!" exagerado da
FC e/ou PA, " abrupta da SatO2)
Cuidados
Hiperinsuflao
Pulmonar
Vigilncia
continua da Ventilao Convencional
No fazer manobras de Recrutamentos
Alveolar durante TGI
Parmetro da Ventilao Mecnica (VM)

Pinsp. Limitada a 35 cm H2O
PEEP fisiolgico
VC em torno de 5 ml/kg
FiO2 < nvel possvel
111
DOR ABDOMINAL AGUDA

DOR ABDOMINAL
Difusa
Localizada
Abdome Agudo
Sem Abdome Agudo
Instvel
Estvel
Suspeita Especfica
Suspeita diag.
inespecfica
Rotinas pr-operatrio
Exames Apropriados
Rotina de Exames (*)
Tratamento Especfico
Diagnstico
Exames Especficos
Sem diagnstico
Videolaparoscopia
DOR ABDOMINAL
1 Deite o paciente
2 Acalme
3 Anamnese e exame fsico silmutneos
4 Sedao da dor: se dor forte
(*) Rotina de Exames

Homem:
Hemograma; sumrio de urina; amilase; RX. de trax PA de p; RX. de abdome PA de p e deitado; Ultra Sonografia
(US) de abdome total (aps ver RX.)
Mulher em idade frtil (At 45 anos ou com ciclos presentes mesmo com laqueadura tubria.)
Hemograma; sumrio de urina; amilase; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do
quadro clnico); Beta HCG, se Beta HCG neg.; RX. de trax PA de p; RX. de abdome AP de p.e deitado.
Mulher fora da idade frtil
Rotina de exames p/ homem com US total e pelve
112
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

1) Hipocndrio D
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Abscesso heptico
Hepatites
Neoplasias: de
estmago, clon,
vescula e vias
biliares, fgado e
pncreas
2) Fossa ilaca D
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo
renoureteral
Neoplasia de clon
3) Hipogstrio
4) Epigstrio
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo vesical
Neoplasia de clon
e bexiga
Angina
IAM inferior
Aneurisma de aorta
Esofagite
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Neoplasias de
esfago, estmago
e clon
6) Fossa ilaca E
5) Flancos D e E
Infeco urinria
Clculo
renoureteral
Patologias
ginecolgicas
Pielonefrite
Neoplasia de clon
7) Hipocndrio E
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Pancreatite
Neoplasias de
estmago e clon
Abscesso esplnico
Diverticulite
Neoplasia de clon
D. inflamatria
(Crohn/ Retocolite)
Patol. ginecologicas
Clculo renoureteral
Infeco urinria
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar abdome agudo cirrgico
Afastar doenas clnicas que complicam com abdome agudo
Afastar doenas clnicas que matam
A rotina de exames visa a no deixar descoberto doenas

graves protelando assim seu diagnstico e tratamento.
Dor abdominal de incio recente pode ser referida e
migrar.
A vscera acometida pode estar localizada em regio
topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede
abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida
geralmente est na localizao correspondente em que a dor
passou a se localizar aps a migrao.
ROTINA DE EXAMES
1 Hemograma completo, TGO, TGP, amilase
2 EAS
3 Ecografia abdominal superior ou total.
113
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

Colecistite
Clica Biliar
Colangite
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de Abdome AP
US Abdome Superior
Bilirrubinas
TGO/TGP
Cirurgia?
Pancreatite
Esofagite
Gastrite
lcera Pptica
Hemograma
Amilase
RX de trax PA
RX de abdome AP
US Abdome Superior
Bilirrubinas
TGO/TGP
Glicemia
Clcio
Eletrlitos
Uria/Creatinina
Afastar doenas
cardiovasculares
Cirurgia?
Rotina de exames
pr-operatrios
Rotina de exames
pr-operatrios
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de Abdome AP
US Abdome Total
Bilirrubinas
TGO/TGP
Apendicite
Hemograma
RX de Abdome AP
US Abdome Plvico
Apenas se o
diagnstico no
estiver claro
Rotina de exames
pr-operatrios
Diverticulite
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de abdome AP
US Abdome Total e
Pelve
TC/de Abdome
Cirurgia?
Rotina de exames
pr-operatrios*
Persistncia de dor?
EDA
Tratamento Clnico
Adequado
Angina
IAM inferior
Aneurisma de Aorta
ECG
CPK/CK-MB
US Abdome Superior
CONSIDERE APENAS EM SITUAES DE DVIDA:

1 - Se no h histria de d. Pptica Prvia
2 - Se no h ingesto de Anti-Inflamatrio No Hormonal.
3 - Se na histria h patologia de vias biliares como diagnstico diferencial
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar Abdome Agudo Cirrgico.
Afastar doenas clnicas que complicam
com Abdome Agudo.
Afastar doenas clnicas que matam.
ROTINA PR OPERATRIA:
Hemograma Completo
Glicemia
Creatinina
Coagulograma.
EAS
Ecografia Abdominal Superior ou Total.
Parecer Cardiolgico
114
OBSTRUO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUO
!Peristaltismo
Reflexos Nervosos
Clicas
Distenso
Trauma de
Parede de Ala
Vmitos
Aumento do Contedo
Lq. e Gasoso
Distrbios
Hidroeltrolticos
Edema
Aumento de Atividade
Bacteriana
CHOQUE
!Presso Intra Luminar
Angulao
Endotoxinas
Exotoxinas
Perturbao Vascular
Sofrimento de Ala
Passagem de Produtos Txicos e
Bactrias para a Cavidade Peritoneal
Necrose
ABDOME AGUDO
DIAGNSTICOS
Aumento da Tenso
Abdominal
leoparaltico
Dor Abdominal
Nuseas e Vmitos
Falso Abdome Agudo
Abdome Agudo
Investigar causas
Extraperitoneais e
Pseudoperitoneais:.
Pneumonias, Infarto,
Aneurismas, Alteraes
Metablicas, Intoxicaes,
Leucoses, Doenas
Hematopoticas (Anemias)
Revises sistemticas das

possveis causas orgnicas
e externas
OBS:
Durante a fase de elucidao diagnstica, deve-se prevenir o choque;
Exames Complementares: Hemograma, EAS e Rotina Radiolgica para abdome agudo: Rx simples
em AP, Rx Abdome em Decbito Horizontal e Ortostase devem ser solicitados para todos os casos.
Outros exames de valor Diagnstico e Prognstico devem ser solicitados de acordo com a
necessidade.
115
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
HISTRIA E EXAME CLNICO DETALHADO
Exames Complementares
Apendicite Aguda
Colecistite Aguda
lcera Perfurada
Tratamento
Cirrgico
Tratamento
Conservador ou
Cirrgico
Tratamento
Cirrgico
Pancreatite Aguda
Tratamento Conservador
(Clnico)
Piora clnica
Melhora clnica
Avaliar necessidade
de Cirurgia
Manter
Ver Critrios
OBS:
Prevenir o choque
Fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especficos quando indicado.
116
PERITONITES
PRIMRIA
SECUNDRIA
Fisiopatologia
Hospedeiro imunologicamente debilitado
Geralmente 01 Bactria
Provvel via hematognica
Via ascendente no sexo feminino
Substncias irritantes e Bactrias na Cavidade Peritoneal
Processo
Inflamatrio
Aderncias
Absoro de Fatores
Txicos
Irritao das
Terminaes
Nervosas
Bloqueio
Dor
Peritonite Localizada
Exsudao
Perda de
Plasma
Edema de Ala
Perda de Lquido
Obstruo
Intestinal
leo
adinmico
Seqestro de
Lquidos
Hipovolemia
Falncia
de rgos
CHOQUE
117
DIARRIA AGUDA
PACIENTE COM DIARREIA AGUDA NO PRONTO SOCORRO
- Diarria aquosa
- Ausncia de febre
- Fezes sem muco,
pus ou sangue
- Diarria Aquosa
Grave (muitos
episdios diarricos
com desidratao)
- Tipo: gua de
arroz
- Diarria com
sangue e pus
- Toxemia
- Dor Abdominal
- Puxo e Tenesmo
- Diarria com
sangue
- Ausncia de
Toxemia e Febre
- Diarria Aquosa
ou Sanguinolenta
+
- Uso recente de
Antibitico
Apresentao mais
freqente no PS
Etiologias
- E. Coli
- Clera
Etiologias
- Shigella
- Salmonella
- Yersinia
- Campylobacter
Etiologia
- E. Coli nteroHemorrgica
Etiologia:
- Toxina do
Clostridium
Difficile
Etiologias
- Vrus
- E. Coli
- Produo de
Toxinas
- Colher eletrlitos e
funo renal
- Pesquisar Clera
se caso suspeito
- Colher exames
gerais
- Coprocultura
- Avaliar
necessidade de
Hemocultura
- Colher
Hemograma
- Coprocultura
- Pesquisa de
Leuccitos nas
fezes negativa
Pesquisa da
toxina do
Clostridium
Difficile
Tratamento de
suporte (*)
- Reidratao vigorosa
- Se epidemia de
Clera:
antibioticoterapia
(*) - Tratamento de Suporte

1 - Dieta sem leite ou derivados
2 - Soro Oral
3 - Hioscina 20 mg/ml
118
- Hidratao
- Suporte Clnico
-Antibioticoterapia (**)
Tratamento de
Suporte (*)
- Suspender
Antibiticos
- Metronidazol ou
Vancomicina oral
apenas para
quadros graves
(**) Antibiticoterapia Oral

1 Sulfametoxazol +Trimetoprim 1 comprimido 12/12h
2 Tetraciclina 250ml 2 comprimidos 6/6h
3 Ciprofloxacin 500mg 1 comprimido 12/12h
4 Metronidazol 250mg 8/8h
5 Vancomicina 200mg 8/8h
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS

ESTO PRESENTES?
1 Diarria grave: T > 38,5,
dor, > 06 ejees/dia, sanguinolenta, desidratao
2 Doena de Base Grave:
Comorbidades, SIDA, ImunoDeprimido, Transplante.
3 Idoso > 70 anos
NO
SIM
Hidratao e Sintomticos(loperamida)
Resoluo
maioria
pacientes
EXAMES
COMPLEMENTARES
1 Coprocultura
2 Leuccitos fezes
3 Toxina do C. difficile
Doena persiste
por mais de 7-10
dias ou piora
Considerar prescrever
Fluoroquinolona se:
1 Gravidade: Requerer Internao, Hipoten

so, Imunodeprimido
2 Pesquisa de Leuccitos positiva
3 Febre, Dor Abdominal, Diarria Sanguinolenta
119
PANCREATITE AGUDA I
EXAMES
TRATAMENTO
Hemograma
Uria/Creatinina
Sdio/Potssio
Glicemia
Transaminases
Fosfatase alcalina
Clcio
Repouso absoluto
Dieta zero
Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos
Sedar a dor
Tratamento de alteraes hidroeletrolticas
Inibidores da bomba de prtons
Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes
Observar dbito urinrio e PVC
Identificar e tratar a hipovolemia
Identificar e tratar a oligria
Antibiticos*
Protenas totais e fraes

LDH
Amilase
Gasometrial arterial
CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981)

PANCREATITE NO-BILIAR
PANCREATITE BILIAR
admisso
admisso
1. Idade > 55 anos
1. Idade > 70 anos
3
3
2. Nmero de leuccitos > 16.000mm
2. Nmero de leuccitos > 18.000mm
3. Glicose > 200mg/dl
3. Glicose > 220mg/dl
4. TGO > 250UI/L
4. TGO > 250UI/L
5. LDH > 350UI/L
5. LDH > 250UI/L
Durante as 48 horas iniciais
Durante as 48 horas iniciais
6. Queda maior que 10% no hematcrito
6. Queda maior que 10% no hematcrito
7. Aumento no BUN > 5mg/dl
7. Aumento da uria > 2mg/dl
8. Clcio srico < 8mg/dl
8. Clcio srico < 8mg/dl
9. PaO2 < 60mmHg
9. Dficit de base > 5mEq/L
10. Dficit de base > 4mEq
10. Sequestrao hdrica > 4 litros
11. Sequestrao hdrica > 6 litros
Letalidade < 3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; > 6 sinais 100%.
PANCREATITE AGUDA GRAVE
(Insuficincia de rgos e Sistemas)
RGOS/SISTEMAS
DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA
PAM < 50mmHg ou PAM > 100mmHg com hidratao IV e

droga vasoativa. FC < 50bpm. Taquicardia ventricular/
fibrilao. PCR.
IAM.
Pulmonar
Ventilao mecnica > 3 dias com FIO2 > 40% e/ou PEEP >
5cm H2O.
Renal
Creatinina > 3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao.
Neurolgico
Glasgow < 6 ( sem sedao).
Hematolgico
Hematcrito < 20%. Leuccitos < 3.000. Plaquetas < 50.000.
Heptico
CIVD.
Gastrointestinal
BT > 3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP > 100UL.
LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas
unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite
necrotizante. Perfuraes intestinais.
ANTIBITICOS: (*) Casos muito graves. (*) Suspeita de Infeces. (*) Colangite ou Colecistite
Cardiovascular
120
PANCREATITE AGUDA II
*GRAVE
(Diagnstico clnico)
Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson
US
D o diagnstico
Estvel Ictrico
Bilirubina > 1,7mg
US
com outros achados
Hidratar
dbito urinrio > 50ml/h
TC
* Indicao de cirurgia
Deteriorao rpida do estado geral
Suspeita de abdome agudo-cirrgico
Dilatao das vias

biliares, clculo de
coledoco ou ictercia
Colelitase sem dilatao ou

Clculo em Coledoco
Normal ou achados
Pancreticos
Tratamento clnico
Colangioressonncia
TC
Colecistectomia
na mesma internao
aps melhora
Outros
achados
Normal
Clculos,
scaris
(-)
Tratamento
Apropriado
Tratamento
Clnico
Tratamento clnico
investigar etiologia
e complicaes
(+)
Tratamento
apropriado
Papilotomia +
Colecistectomia na
mesma Internao
( + ) = Achado Anormal
( - ) = Normal
121
ICTERCIA
Hemoltica
Hepatocelular
Obstrutiva
Dvida
Internar, Investigar
Fase Aguda Aghbs,

Anti-HBC IgM, HVA
IgM, Anti-HCV
US
Cintilografia
Fgado e Vias Biliares
No h Dilatao ou
Dilatao IntraHeptica
Dilatao total vias

Biliares
Obstruo
Colngio ressonncia
CPRE
Ver tipo de Dilatao
Obstruo
(+)
Tratamento adequado
Investigao como
Hepatocelular
(+) = Achado anormal

(-) = Normal
EXAMES
Hemograma/plaquetas
Sumrio de urina
Amilase
Tempo de Protrombina
Transaminases, Gama GT
122
(-)
MEDIDAS GERAIS
Venclise
Sintomticos
Vitamina K 10mg/ dia
COLANGITE
US de Abdome
Superior
Clculo
Papilotomia
Endoscpica de
Urgncia
Tumor
S/ Clculo
Drenar o Coledoco
CPRE
Colangio Ressonncia
Colngio
Percutnea
(+)
No conseguiu retirar
o Clculo
(-)
Laparotomia para
desobstruir o
Coledoco
EDA
(-)
Cintilografia
(+)
Tratamento Apropriado
1- Tratamento cirrgico
2- Antibioticoterapia
3- Manter diurese > ou = 70ml/hora
4- Estimular diurese
5- Proteo mucosa gstrica
6- Tratar alteraes hemodinmicas
Colangite txica: Desobstruir
Aps estabilizao 12 a 24h:
Clculo e/ou scaris ! Papilotomia
Tumores e ou estenoses ! Descompresso Transparietal !Tratamento Apropriado
Amicacina + Metronidazol + (Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan)
Reposio Hdrica Isosmolar + Dopamina + Dourtico )Pam >80)
Bloqueador H2
Intra-Cath Hidratao
SNG se indicado (Distenso Abdominal/Vmitos)
Sonda Vesical
Dbito Urinrio > 70ml/h
Ht > 30 Hb > 10 Alb > 3.5
PaO2 > 70
Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas,
Ur, Cr, Amilase, PT e Fraes
Tratamento Apropriado, Drenagem
(*) Desobstruio CPRE Derivao Cirrgica - Puno
123
INSUFICINCIA HEPTICA
Insuficincia
heptica aguda
Insuficincia heptica
crnica agudizada
Investigar:
Viroses
Drogas: Halotano,
Paracetamol,
Tetraciclinas
Fgado Gorduroso da
Gravidez, Sepse
Hidratao:
Diurese>70ml/h
Provocar Diarria
cida (Acima 3
dejees dia)
Esterelizar Flora
Intestinal
Exames:
Hemograma completo
*Dosar eletrlitos
(Na-K-Mg-P), Uria,
Creatinina glicemia, TP,
TGO, GamaGT, PT e
Fraes, Bilirrubinas, FA
Atividade de Protrombina
Investigar e tratar*
Peritonite espontnea
afastar
hepatocarcinoma
Infeco urinria ou
Infeco respiratria
Raio X trax PA e
Perfil
Hemograma
Urina tipo I e
Urocultura
Hemorragia digestiva
alta ou hemorragia
digestiva baixa
Estabilizar
paciente
Ascite?
Detectada clnica ou
ultra-som
Introduzir
Antibioticoterapia
Apropriada
SIM
Endoscopia digestiva alta

ou reto/colonoscopia
NO
Manter Hb>10
Puncionar
Pesquisar quantidade
de clulas no lquido
Ingesto de drogas
Alteraes metablicas
Insuficincia renal
Dosar nvel srico quando
histria sugestiva
Evitar drogas
hepatotxicas
O2 sob cateter
Oximetria de pulso
Corrigir alteraes:
hemodinmica,
eletrolticas e
cido-bsicas
Manter albumina ! 3,5
K!4
Repor Vit K
Esterilizar flora intestinal
Provocar diarria,
3 dejees dirias
Introduzir
Antibioticoterapia
CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE

GRUPOS:
Bilirrubinas (mg/dl)
Albumina (g/dl)
Ascite
Alteraes neurolgicas
Estado nutricional
< 2.0
> 3.5
No
No
Bom
2.0 - 3.0
3.0 - 3.5
Facilmente controlvel
Leves
Regular
> 3.0
< 3.0
De difcil controle
Acentuadas
Mal
*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por
sangramento.
124
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

DOENTE COM CIRROSE HEPTICA
Quadro agudo de confuso, agressividade ou rebaixamento do nvel de conscincia
GLICEMIA + HISTRIA DETALHADA + EXAME FSICO

Histria prvia de EH, cirurgia, etiologia da cirrose.
Medicaes em uso, presena de melena ou hematmese, tosse, febre, vmitos diarria, data
da ltima evacuao.
Avaliar sinais vitais, nvel de conscincia, escala de Glasgow, graduar a encefalopatia (I,II,III ou IV).
Busca de sinais de algum fator precipitante: hipovolemia, trauma, melena (toque retal), dor palpao
abdominal, sinais flogsticos em pele, ausculta pulmonar alterada etc.
Hemograma, Tempo de Protrombina, Albumina Srica, Glicemia, Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio,
Gasometria, Uria e Creatinina.
Fator precipitante identificado
Nenhum fator precipitante

aparente
Tratar o(s) fator (es)

precipitantes
Paracentese Diagnstica
Avaliar necessidade de outros
exames
Lactulose
Enema retal com lactulose a 20 ou 30%
Lactulose via oral ou por sonda: 20 a 40 ml at conseguir 2 ou 3
evacuaes
Quadro Neurolgica
Atpico
Doena intracraniana
Encefalopatia txica
Encefalopatia
Metablica
TC de Crnio e/ou
Lquor
Funo renal normal ! associar neomicina

Pouca resposta lactulose
Funo renal alterada ! associar metronidazol
125
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I

antes da Endoscopia
EDA*
Diagnstico local e doena
No diagnostica local
Persiste com Sangramento
Arteriografia
Endoscopia
Teraputica
Endoscopia no
Teraputica
(-)
(+)
Sucesso
Tratamento Clinico
Tratamento Clinico
Omeprazol 0,7-3,3
mg/kg/dia de 12/12hs
Observar Indicaes
de Cirurgia **
Tratamento
Apropriado
Cintilografia
(+)
(-)
Tratamento
Apropriado
Tratamento
Clnico
Omeprazol 0,7-,3mg/kg/dia de 12/12hs
Observar indicaes de cirurgia
** INDICAES DE CIRURGIA:
-pac. Portador de Ca com hemorragia;
-pac. Com hemorragia e obstruo ou perfurao;
-pac. Que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos
endoscopicamente)
-pac. Portador de sangue raro
-pac. Que necessita de transfuso de 8/8 hs para manter Ht>25 e Hb > 8
-pac. Que sangrou durante tratamento clnico.
Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina

(Sandostatin) dose inicial de 1-2 mcg/kg em 2-5 min. Em seguida 1 mcg/kg/hora.
(+) encontrou sangramento local
( - ) No encontrou
126
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II

HIPERTENSO PORTAL
Monitorizar e
estabilizar o Paciente
Endoscopia digestiva alta
Varizes
Fundo Gstrico
Esfago
Continua
Sangrando
Escleroterapia
Continua
Sangrando
(-)
(+)
Internar
Passar balo
SengstakenBlackmore
Hystoacril
(+)
Indicaes de Cirurgia
de Urgncia
(+)
Octreotida
1mcg/kg em 5 min seguida
de 1mcg/kg/hora at 5 dias
(-)
Escleroterapia
ambulatorial.
Observar
complicaes
Continua Sangrando
( + ) persiste
( - ) parou de sangrar
Balo de Sengstaken
(-)
Escleroterapia
hospitalar
Cirurgia
127
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA III
TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA PROGNSTICO RUIM

Idoso (>60 anos)
Comorbidades
Sangramento ativo (hematemese, sangue vivo na SNG , hematoquezia)
Hipotenso ou choque
Transfuso = unidades
Paciente internado antes do sangramento
Coagulopatia Severa
TABELA 2: ESTIGMAS DE ULCERA HOMORRGICA E RISCO

DE RESSANGRAMENTO SEM TERAPIA ENDOSCPICA
Estigmas (Class. Forrest)
Sangramento arterial ativo (spurting) F-I
Aproximadamente 100%
Vaso visvel no sangrante F Iia
At 50%
Coagulo aderente, no sangrante F IIa
30 35%
Ulcera (sem outros estigmas) F # C
10 27%
Ulcera base limpa / F III
128
Risco de ressangramento sem terapia endoscpica
<3%
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Macia
Sim
No
Monitorizar e Estabilizar o paciente
Toque Retal
Toque Retal
Retossigmoidoscopia
(-)
EsfagoGastroendoscopia
(-)
Retossigmoidoscopia
(-)
Arteriografia
(-)
Colonoscopia
(-)
Cintilografia Hemcias
marcadas
(-)
Enema opaco
(-)
Tratamento
apropriado
(+)
Tratamento
apropriado
Investigao
ambulatorial
(+)
Tratamento
apropriado
(+)
Tratamento
apropriado
(+)
Octreotide
1mcg/kg em 5 min, seguida de
1mcg/kg/hora at 5 dias
(+)
Parar de
sangrar
Tratamento
apropriado
Tratamento
apropriado
(+)
Tratamento
apropriado
(+)
INDICAES DE CIRURGICA:
Sangue Raro
Neoplasia
Necessidades de Transfuso de
Sangue de 8/8 horas
Sangramento com obstruo ou
perfuso
Sangra, pra, sangra.
Manter tratamento, Observar

indicaes de cirurgia.
129
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA

HISTRIA E EXAME FSICO
RESSUSCITAR PACIENTE
PACIENTE HIPOTENSO
ENDOSCOPIA ALTA
ANUSCOPIA E
SIGMOIDOSCOPIA
(-)
(+)
TRATAMENTO
(-)
(+)
TRATAMENTO
OPO 1
OPO 2
COLONOSCOPIA
APS PREPARO.
PESQUISA COM
HEMCIA MARCADA.
(+)
ANGIOGRAFIA.
(-)
COLONOSCOPIA.
* O Tratamento Cirrgico estar intimamente relacionado com o diagnstico etiolgico; Topografia da

Leso e Experincia do Servio.
130
HEMATOQUEZIA
MENOR QUE 35 ANOS.
MAIOR QUE 35 ANOS.
ANUSCOPIA E
SIGMOIDOSCOPIA.
AVALIAO
COLNICA.
OPO 1
COLONOSCOPIA.
OPO 2
SIGNOIDOSCOPIA
E ENEMA-OPACO.
MELENA
131
INGESTO DE CORPO ESTRANHO

Ingesto de baterias eletrnicas, moedas, brinquedos,
prteses dentarias, alimentos no mastigados, pregos etc.
Raios X de Trax e Abdome
Esfago
Estmago
Retirar imediatamente
por Endoscopia
Digestiva Alta.
Tentar retirada de
moeda com Sonda
Imantada.
Retirar Baterias e
Objetos Ponti Agudos
RX
CENTRAL DE
TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
TEL: 3325-4081
132
No
passou
Remoo por
endoscopia
digestiva alta
Distal ao estmago
Controle Radiolgico aps 4

semanas.
Com
sintomas
ou
permanece
no
Intestino
Delgado
5 dias
Sem
sintomas
Bateria
no
mesmo
local do
clon
por 5 dias
Consulta
cirurgia
Colonoscopia
para retirada
corpo
estranho
INGESTO DE CUSTICOS
Obter dados:
Concentrao do agente
pH do agente
Quantidade ingerida
Presena de sintomas
Apresentao do agente:
(em grnulos mais grave)
Ausncia de leses orais
no exclui dano mucoso
Hidrxido de sdio,
Fosfato de sdio,
Carbonato de sdio,
cido sulfrico,
Hipoclorito de sdio,
cido clordrico,
Componentes habituais
de detergentes,
Produtos de limpeza,
Sabo lquido
(mquina de lavar),
Clinitest.
No fazer lavagem,
induo de vmito,
uso de carvo
ativado
No dar lcalis ou
cidos para
neutralizar
custico (leso
exotrmica da
mucosa)
CENTRAL DE
TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
TEL: 33254081
PLANTO
BRONCOESOFAGOLOGIA
Dieta zero e
hospitalizao
Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas.

Nova endoscopia considerada apenas aps 3 semanas.
Resultado da Endoscopia
Sem leso no esfago ou
estmago
Leso de 1 grau
Leso de 2 ou 3 grau
Comear dieta via oral.

Aceitando dieta,
clinicamente bem
Observar 24-48 horas

no hospital.
Comear dieta.
Clinicamente bem
Cirurgio na sala
de endoscopia.
Deciso: esfago e/ou
estmago com tecido vivel
Alta
Sim
Gastrotomia
Omeprazole
Antibiticos
(controverso) se usar
fazer ampicilina por 14 dias.
No usar corticide
EED (Estudo Radiolgico Esfago)
(Estmago e Duodeno) com 21 dias
para avaliar estenose
Dvida
Explorao
cirrgica
com 24-36
horas
antibiticos
133
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO
- Macicez mvel presente
- Piparote positivo
Achados da histria e exame fsico
Ausncia de Edema de membros inferiores
Presena de Edema de membros inferiores
Parecentese Diagnstica
Etiologias mais provveis:

-Tuberculose
-Neoplasia
-Peritonite secundria
Solicitar inicialmente
-Albumina no Lquido Asctico
-Contagem de clulas total e
diferencial
-Cultura (inocular beira do
leito)
Etiologias mais provveis:

-Cirrose
-ICC
-Nefropatia
Albumina Srica Albumina Lquido Ascitico
134
! 1,1 g/dl
! 1,1 g/dl
Ascite sem
Hipertenso Portal
Ascite com
Hipertenso Portal
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA

Sintomas precoces ou leves
Incio: 6 a 48h.
Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto
abdominal, diarria, insnia, pesadelos,
taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica,
hostilidade, dficit na concentrao e memria.
DIAGNSTICO
Sintomas severos ou avanados Incio: 48 a 96h.

Tremores, sudorese, taquicardia, agitao,
alucinaes, idias delirantes, convulso,
alterao de conscincia.
TRATAMENTO
Uso de vitaminas
Sedao
Tiamina 100mg, IM,

antes ou durante
Hidratao +
Tiamina,
50mg, VO, por 10
dias +
Polivitamnicos
Hidratao
Anticonvulsivante
Sem histria de
convulso ou
apenas durante
abstinncia prvia
Benzodiazepnico
Histria de
convulso no
relacionada
abstinncia prvia
Fenitona
Em caso de desorientao
franca, ataxia,
nistagmo ou
oftalmoplegia:
Tiamina 50mg,
IM + 50mg, EV + 50
a 100mg VO por 10
dias.
Abstinncia severa
presente ou predita
Ingesto diria alta por vrias semanas,
abstinncias prvias severas, alucinao,
convulso ou Delirium Tremens
Diazepan 10 a 20mg a cada 1- 2 horas at
sedao leve ou dose de 80 a 100mg dia. Utilizar
dose total das primeiras 24 horas, fracionada, no
dia seguinte, reduzindo a dose em 20% a cada
dia.
Abstinncia
moderada
Nenhuma histria de abstinncia
severa, ingesto < 1 semana
Diazepan 10 a 20mg a cada 2- 4 horas,

seguido aps controle dos sintomas, por
Diazepan 10 a 20mg a cada 4 horas.
Abstinncia leve
Ingesto mnina e
recente
Observar
OBS.:
1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve;
2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at
sedao leve);
3. Observar a possibilidade de outra droga associada;
4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.
135
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA
136
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS

ASSINTOMTICA
SINTOMTICA
O.H.D. Orientaes
Higinico Dietticas
Sem Complicao
Sintomticos,
Formadores de Volume
Com Complicao
Tratamento
Clnico
Tratamento
Cirrgico
ABSCESSO ANORRETAL
137
DOENA PILONIDAL SACROCOCCIGEA

AGUDA.
CRNICA.
TRATAMENTO CIRRGICO.
SUGESTO DE TRATAMENTO CIRRGICO:

Inciso e Curetagem ou Marsupializao.
Anestesia Local ou Bloqueio Raqui-Medular.
FISSURA ANAL IDIOPTICA

O. H. D* +MEDICAO TPICA
II A IV SEMANAS
CURA CLNICA ?
SIM
REFORO DA O.H.D.
NO
TRATAMENTO CIRRGICO
MANOMETRIA Antes e aps tratamento

MEDICAO TPICA Evitar uso de corticide
ESFINCTEROTOMIA QUMICA - Pode ser tentado.
EXERESE DE PLICOMA E DA PAPILA HIPERTRFICA - Depedem do tamanho e dos sintomas que
apresentem.
Enviar material para estudo Histopatolgico.
O.H.D. orientaes higinico-dietticas.
138
HEMORRIDAS
EXTERNAS
Assintomticas
O. H. D
INTERNAS
Trombose
Sintomticas
Correo do
Ritmo Intestinal
Tratamento
Cirrgico
1 CRISE
O. HD +
Calor Local
AntiInflamatrio
Tratameto o. HD.
associado ou no ao
tratamento local
durante 8 a 12
semanas.
2 CRISE
Retirada do
Trombo do
Mamilo sob
Anestesia
local.
Recorrncia dos
Sintomas com
Ritmo Intestinal
Normal.
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas

Esclerose quando 1
grau, naqueles que
no permitem,
apreenso p/ ligadura
elstica.
Pseudo
Estragulamento
Hemorroidrio.
Ligaduras
Elsticas
em Hemorridas
de 1, 2 e 3
grau c/ mamilos
passivis de
apreenso.
No responsivos
aos tratamentos,
assim com o 4
grau ou 1 2 e 3
graus com grande
componente
externo.
Tratamento
Cirrgico
PROPOSTA CIRRGICA MILLIGAN - MORGAN

As peas cirrgicas devero de rotina ser estudadas histologicamente (mamilos).
Curativos semanais at cicatrizao total das feridas.
139
FECALOMA
TOQUE RETAL E
RX SIMPLES DO ABDMEN.
Cabea do Fecaloma Petrea
Fezes Pastosas ou
Fragmentadas
Quebra da Cabea
Lavagem
O. H. D + Programa de
Reeducao Intestinal
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas
Havendo recorrncia
apesar de o paciente
seguir as orientaes
estar indicado Cirurgia.
* A Cirurgia sr aquela em que o servio tenha maior experincia.
140
VOLVO
AVALIAO CLNICA,
RADIOLGICA E ENDOSCPICA.
Sem sinais de
perfurao ou isquemia.
Sinais e Sintomas de
Perfurao (Peritonite).
Esvaziamento
Endoscpio.
Tratamento
Cirrgico.
RX de Controle.
Signoidectomia ou
Colectomia.
Irrigao atravs de sonda com 200ml de

Soro Fisiolgico de 2/2 hs.
Colostomia
Retirada da Sonda aps 72 h, caso a

situao clnica permita.
Preparo Ambulatorial do Paciente para

Cirurgia.
Sepultamento
do Coto Retal
(Hartmann.)
Fstula
Mucosa.
(Rankin.)
Colonoscopia pode ser tentada para volvo alto; fora do alcance do retossigmoidoscopia.
141
INSUFICINCIA RENAL AGUDA

AUMENTO DE URIA E CREATININA
Histria clinica detalhada ! (Anti-inflamatrio; Contrastes)
Exame Fsico Cuidadoso ! (Toque Retal; Bexigoma)
Exames Sricos e Urinrios iniciais.
EAS
Hemograma
NA, KCl Mg e Fsforo
Clcio
CPK
Acido rico
Eletrocardiograma
RX Trax e Abdome
ECO Vias Urinrias
Pr Renal
Doena Renal Intrnseca
Ps Renal
Melhora
com
volume
Urinlise
Exames Sricos
Outros exames
Corrigir a
obstruo
rapidamente
Doenas de
Grandes Vasos
Trombose Artria Renal

Ateroembolismo
Trombose de Veia Renal
Doenas de
Pequenos Vasos
Glomerulonefrite
SHU / PTT*
HAS acelerada
Maligna
*SHU: ( Sndrome Hemoltico - Urmica)

*PTT: (Prpura Trombocitopnica Trombtica)
142
Necrose Tubular
Aguda
Doena Aguda
Tbulo-Intersticial
Isqumica
Toxinas Endgenas
Toxinas Exgenas
Nefrite Intersticial
Pielonefrite
Bilateral
INFECO DO TRATO URINRIO

A infeco do trato urinrio (ITU) a infeco bacteriana mais comum no ser humano, ocorre em todas
as faixas etrias, em ambos os sexos, sendo mais freqente nas mulheres (10 a 20% delas apresentaro um
episdio em suas vidas). A ITU pode se apresentar de duas formas: no-complicadas (sem alteraes anatmicas ou
doenas associadas sistmicas) e complicadas (com o trato genitourinrio anormal, seja de modo funcional ou
estrutural). Alm disso, dividem-se baixa e alta, sendo a primeira com quadro clinico de disria, polaciria, urgncia
miccional e dor suprapbica, enquanto a segunda se caracteriza por dor no flanco, febre, nuseas, vmitos e punho
percusso presente. O diagnstico feito pelo quadro clnico acima descrito associado ao achado de urocultura
positiva (mais de 100mil unidades formadoras de colnia UFC por ml)
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO

PACIENTE SINTOMTICO*
Mulher**
Homem
EAS
Tratamento*** (7 dias) Avaliao
urolgica ambulatorial
Tratamento*** (3
dias)
Cura
No cura
Alta
* Sintomas:disuria. Polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica

**Em caso de mulheres gestantes, encaminhar para avaliao obsttrica imediata.
Em caso de recidiva solicitar exames (EAS, urocultura e antibiograma) e tratar conforme o Antibiograma.
Aps, encaminhar para avaliao urologia ambulatorial.
***Quinolomas, fluorquinolonas e sulfa - trimetroprim.
Em caso de pacientes idosos e/ou com co-morbidades (EX. diabetes, Imunossupresso)
143

1332103379protocolos Parte I

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CRISE HIPERTENSIVA ........................................................................................................................ 77

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21- CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA - ALGUNS ASPECTOS

24- ACIDENTE DE TRABALHO

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* ENCAMINHAR CARDIOLOGIA OU CLNICA MDICA (AUSNCIA DE CARDIOLOGIA)

CONDUTA EM HIPERTENSO ARTERIAL

PAS > 180 mmHg

No administrar Nefedipina sublingual ou similar

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CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinticos como a

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Heparina de baixo peso molecular

TEMPO PRVIO DE SUSPENSO

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So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas

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- Tempo resgate > 20min

Avaliao dos Fatores de

- Idade < 5 ou > 55 anos

QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O

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ESCORE DE TRAUMA ADULTO

Escala de Coma Glasgow

Via area nasal ou oral

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ESCALA DE COMA DE GLASGOW

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A) Colar cervical + desobstruir vias areas

C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal

D) Leso do SNC. Veja TCE

F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical,

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POR PERDA DE SANGUE

POR PERDA INTERNA DE

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