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Perda
Auditiva
Induzida por
Rudo (Pair)
Sade do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada
Braslia DF
2006
Texto:
Alice Penna de Azevedo Bernardi
Ana Cludia Fiorini
Everardo Andrade da Costa
Raul Nielsen Ibaez
Teresa Raquel Ribeiro de Sena
Organizao:
Mrcia Tiveron de Souza
Organizao da Srie Sade do Trabalhador:
Elizabeth Costa Dias
Marco Antnio Gomes Prez
Maria da Graa Luderitz Hoefel
Fluxograma:
Cludio Juliano da Costa
Equipe Editorial:
Normalizao: Juliane de Sousa
Reviso: Lilian Assuno e Daniele Thiebaut
Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Bastos
SUMRIO
Apresentao, 5
1 Introduo, 7
1.1 Rudo, 8
2 Escopo, 13
2.1 Definio, 13
2.2 Tipo de protocolo, 13
2.3 Pblico-Alvo , 13
2.4 Objetivo, 14
2.5 Benefcios, 14
3 Epidemiologia, 15
4 Metodologia de elaborao do protocolo, 16
5 Recomendaes, 17
5.1 Diagnstico, 17
5.1.1 Efeitos auditivos da exposio ao rudo, 17
5.1.2 Efeitos no-auditivos da exposio ao rudo, 20
5.2 Avaliao da Pair, 23
5.2.1 A avaliao dos efeitos auditivos da Pair, 23
5.2.2 Avaliao dos efeitos no-auditivos da Pair, 24
5.3 Diagnstico diferencial, 25
5.3.1 Trauma acstico, 25
5.3.2 Mudana Transitria de Limiar (MTL), 26
5.3.3 Situaes possveis no diagnstico, 27
5.3.4 Exposio ao rudo no-relacionada ao trabalho, 28
APRESENTAO
A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista
do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamentada pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a
sade do trabalhador.
Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avanado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno
sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a
rea comeam a ser implementadas.
Tais diretrizes so:
Ateno Integral Sade dos Trabalhadores;
Articulao Intra e Intersetoriais;
Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador;
Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas;
Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos;
Participao da Comunidade na Gesto das Aes em
Sade do Trabalhador.
Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do
Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia,
alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em
rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)1.
1
Os agravos sade relacionados ao trabalho, de notificao compulsria que constam
na Portaria n. 777/04, so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a
materiais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais
pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados
ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho.
Ministrio da Sade
rea Tcnica de Sade do Trabalhador
1 INTRODUO
Quando se estudam as perdas auditivas de origem ocupacional, devese levar em conta que h outros agentes causais que no somente podem gerar perdas auditivas, independentemente de exposio ao rudo, mas tambm, ao interagir com este, potencializar os seus efeitos
sobre a audio. Entre outros, podem ser citados a exposio a certos
produtos qumicos, as vibraes e o uso de alguns medicamentos.
Morata e Lemasters (1995) propuseram a utilizao do termo perda
auditiva ocupacional, por ser mais abrangente, considerando o rudo,
sem dvida, como o agente mais comum, mas sem ignorar a existncia
de outros, com todas as implicaes que estes pudessem originar em
termos de diagnstico, medidas preventivas, limites de segurana, legislao, etc.
Em 1996, o National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) publicou o Guia Prtico para Preveno de Perda Auditiva
Ocupacional, utilizando o termo perda auditiva ocupacional, que
incorpora no s a perda auditiva induzida por rudo, mas tambm
aquelas provocadas por exposies a solventes aromticos, metais e
alguns asfixiantes, alm de vibrao, incentivando a pesquisa desses
e de outros fatores potencialmente geradores de perda auditiva
(FIORINI; NASCIMENTO, 2001).
Considerando que o conhecimento acumulado nessa rea bem maior
no que se refere Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e que esse
Protocolo destinado a toda rede de ateno sade do SUS, que dever iniciar um trabalho de identificao e notificao dos casos de
perdas auditivas relacionadas ao trabalho, optou-se por restringir esses casos Pair, acreditando que isso ir viabilizar o processo de notifi-
1.1 Rudo
O rudo j faz parte do nosso dia-a-dia. E isso se inicia cada vez mais
cedo, pois possvel observar em gestantes que trabalham expostas a
nveis elevados de rudo, principalmente quando o trabalho realizado em turnos, desde leses auditivas irreversveis no feto (LALANDE;
HET; LAMBERT, 1986) at problemas na gestao, como hipertenso,
hiperemese gravdica, parto prematuro e bebs de baixo peso (NURMINEN; KURPA, 1989; NURMINEN, 1995; HARTIKAINEN et al., 1994).
Caso necessite de incubadora, o beb ficar exposto a nveis de presso
sonora de aproximadamente 61dB(A), que podem atingir at 130 ou
140dB(A), de acordo com as manobras realizadas (BESS; FINLAYSON;
CHAPMAN, 1979). Quando for para casa, o beb, e depois a criana,
ter ao seu redor brinquedos que podem atingir 100dB(A) (CELANI,
1991) e eletrodomsticos que produzem rudos de semelhante intensidade. Na escola, onde permanece em mdia quatro horas por dia, o rudo pode atingir at 94,3dB(A), com a mdia 70dB(A) (CELANI; BEVILCQUA; RAMOS,1994; FRANA, 2000). Quando se tornar um adolescente, sero agregados a essa exposio seus hbitos de lazer (motocicleta, discoteca, walkman) e o rudo urbano. Ao entrar na fase adulta,
esse indivduo poder passar de 8 a 12 horas por dia, em mdia, exposto a elevados nveis de presso sonora em seu ambiente de trabalho.
A Conferncia da Terra (ECO 92), realizada no Rio de Janeiro, em 1992,
endossou a Agenda 21, um programa de ao mundial para a promoo do desenvolvimento sustentvel, que envolve modificao de conceitos e prticas referentes ao desenvolvimento econmico e social.
Neste contexto, o rudo foi considerado a terceira maior causa de poluio ambiental, atrs da poluio da gua e do ar. O rudo pode ser
visto como o risco de agravo sade que atinge maior nmero de trabalhadores. Estudos apresentados na ECO 92 indicam que 16% da po-
pulao dos pases ligados Cooperao de Desenvolvimento Econmico (ODCE), algo em torno de 110 milhes de pessoas, est exposta a
nveis de rudo que provocam doenas no ser humano.
Esse estilo de vida, nem sempre opcional, leva incorporao do rudo
s nossas vidas, como se fosse algo natural e, portanto, inofensivo.
Esse comportamento, bastante nocivo sade, torna-se mais perigoso quando se trata de rudo no ambiente de trabalho, pela sua intensidade, tempo de exposio e efeitos combinados com outros fatores de
risco, como produtos qumicos ou vibrao (SILVA, 2002).
Agentes qumicos ou ambientais podem, em alguns casos, causar perdas auditivas com as mesmas caractersticas audiomtricas das perdas
por rudo (MORATA; LEMASTERS, 1995), havendo alta variabilidade
entre os casos, a qual pode ser atribuda aos seguintes fatores: multiplicidade de produtos qumicos existentes (com diferentes estruturas
moleculares), diferenas entre ambientes de trabalho, infinitas combinaes de produtos qumicos e variaes na intensidade e nos parmetros de exposio aguda, intermitente ou crnica.
As investigaes publicadas at o momento indicam que os efeitos dos
solventes podem ser detectados a partir de dois ou trs anos de exposio, mais precocemente do que os efeitos do rudo (MORATA et al.,
1993; MORATA; DUNN; SIEB, 1997). Um outro estudo, entretanto, somente detectou efeito significante dos solventes a partir de cinco anos
de exposio (JACOBSEN et al., 1993). A questo da latncia depende,
certamente, do produto em considerao e das caractersticas da exposio, e necessita ser explorada mais extensivamente.
As propriedades ototxicas de produtos qumicos industriais e a interao destes com o rudo somente foram investigadas para um nmero reduzido de substncias. Neste cenrio, devem ser obtidas informaes sobre a toxicidade e neurotoxicidade das exposies qumicas
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2 ESCOPO
2.1 Definio
Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) a perda provocada pela exposio por tempo prolongado ao rudo. Configura-se como uma perda auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversvel e
progressiva com o tempo de exposio ao rudo (CID 10 H 83.3).
Consideram-se como sinnimos: perda auditiva por exposio ao rudo no trabalho, perda auditiva ocupacional, surdez profissional, disacusia ocupacional, perda auditiva induzida por nveis elevados de presso sonora, perda auditiva induzida por rudo ocupacional, perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora de origem ocupacional.
2.3 Pblico-Alvo
Este Protocolo se destina a todos os profissionais de sade da rede SUS,
nos seus trs nveis de ateno, e a outros que lidam com os diversos
aspectos decorrentes da perda auditiva, tais como assistentes sociais,
auditores fiscais, enfermeiros, engenheiros, epidemiologistas, fisioterapeutas, fonoaudilogos, peritos, profissionais da rea de Vigilncia em
Sade do Trabalhador, mdicos, toxicologistas, qumicos, etc.
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2.4 Objetivo
Este Protocolo tem como objetivo auxiliar os profissionais da rede do
SUS a identificar e notificar os casos de Pair, conforme determina a Portaria n. 777, de 28/4/04 (BRASIL, 2004), bem como dar subsdios aos
rgos de vigilncia para intervenes nos ambientes de trabalho.
2.5 Benefcios
A adoo do Protocolo estabelece a utilizao de critrios definidos
em consenso por especialistas e permite uniformidade no tratamento
e na leitura epidemiolgica dos dados, o que contribuir para a identificao da real magnitude de casos de perda auditiva em trabalhadores relacionados exposio ao rudo e/ou s substncias qumicas no
Brasil, e permitir iniciar um processo de vigilncia no Pas.
A partir da notificao da Pair, ser possvel conhecer sua prevalncia
para tornar eficaz qualquer planejamento de aes de capacitao e
organizao de recursos em funo da capacidade instalada necessria para prevenir e diagnosticar Pair, assim como reabilitar os portadores dessa doena.
Essas aes poderiam evitar que inmeros trabalhadores fossem excludos do mercado de trabalho, o que gera graves conseqncias ao
Pas, apesar de no apresentarem incapacidade por serem portadores
de perda auditiva.
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3 EPIDEMIOLOGIA
Os dados epidemiolgicos sobre perda auditiva no Brasil so escassos e
referem-se a determinados ramos de atividades e, portanto, no h registros epidemiolgicos que caracterizem a real situao. Os dados disponveis sobre as ocorrncias do uma idia parcial da situao de risco relacionada perda auditiva.
Estima-se que 25% da populao trabalhadora exposta (BERGSTRM;
NYSTRM, 1986; CARNICELLI, 1988; MORATA, 1990; PRSPERO,
1999) seja portadora de Pair em algum grau. Apesar de ser o agravo
mais freqente sade dos trabalhadores, ainda so pouco conhecidos seus dados de prevalncia no Brasil. Isso refora a importncia da
notificao, que torna possvel o conhecimento da realidade e o dimensionamento das aes de preveno e assistncia necessrias.
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4 METODOLOGIA DE
ELABORAO DO PROTOCOLO
Elaborao, envio e anlise de questionrio enviado aos
Cerests, para conhecer suas experincias e necessidades
em relao aos casos de Pair.
Reviso bibliogrfica e elaborao do texto-base.
Reunio com especialistas para avaliao do documento-base.
Envio para publicao e consulta pblica.
Reviso ps-consulta pblica.
Redao final.
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5 RECOMENDAES
5.1 Diagnstico
5.1.1 Efeitos auditivos da exposio ao rudo
A maior caracterstica da Pair a degenerao das clulas ciliadas do
rgo de Corti. Recentemente tem sido demonstrado o desencadeamento de leses e de apoptose celular em decorrncia da oxidao
provocada pela presena de radicais livres formados pelo excesso de
estimulao sonora ou pela exposio a determinados agentes qumicos. Esses achados tm levado ao estudo de substncias e condies
capazes de proteger as clulas ciliadas cocleares contra as agresses
do rudo e dos produtos qumicos (OLIVEIRA, 2001, 2002; HYPPOLITO, 2003).
Em 1998, o Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva definiu
como caractersticas da Pair:
Ser sempre neurossensorial, uma vez que a leso no rgo de Corti da orelha interna.
Ser geralmente bilateral, com padres similares. Em algumas situaes, observam-se diferenas entre os graus de
perda das orelhas.
Geralmente, no produzir perda maior que 40dB(NA) nas
freqncias baixas e que 75dB(NA) nas altas.
A sua progresso cessa com o fim da exposio ao rudo
intenso.
A presena de Pair no torna a orelha mais sensvel ao rudo; medida que aumenta o limiar, a progresso da perda se d de forma mais lenta.
A perda tem seu incio e predomnio nas freqncias de 3,
4 ou 6 kHz, progredindo, posteriormente, para 8, 2, 1, 0,5
e 0,25 kHz.
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Essa avaliao deve ser feita sob determinadas condies, estabelecidas pela Portaria n. 19, da Norma Regulamentadora n. 7 (NR-7):
Utilizao de cabina acstica.
Utilizao de equipamento calibrado.
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b) Quando houver avaliaes audiolgicas anteriores, estas devem ser comparadas, procurando observar a ocorrncia de
progresso da perda auditiva, que na Pair tem seu incio e predomnio nas freqncias de 3, 4 ou 6kHz, progredindo, posteriormente para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25kHz. Da mesma forma, deve
ser considerado que, em condies estveis de exposio, as
perdas em 3, 4 ou 6kHz, geralmente atingiro um nvel mximo, em cerca de 10 a 15 anos.
O diagnstico dever, portanto, englobar a avaliao clnica e ocupacional, seguida de avaliao audiolgica, podendo ser feito em qualquer dos nveis de ateno sade do SUS.
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importante esclarecer que a Pair no provoca incapacidade para o trabalho, entretanto, pode ocasionar limitaes na realizao de tarefas diversas. Cada caso dever ser avaliado em relao s dificuldades apresentadas para orientar as aes de reabilitao do trabalhador e adequao
do ambiente de trabalho.
5.5 Preveno
Sendo o rudo um risco presente nos ambientes de trabalho, as aes de
preveno devem priorizar esse ambiente. Como descrito anteriormente, existem limites de exposio preconizados pela legislao, bem como
orientaes sobre programas de preveno e controle de riscos, os quais
devem ser seguidos pela empresa. Cabe ao Ministrio do Trabalho, por
meio das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), e ao servio de vigilncia sade a fiscalizao do cumprimento da legislao pertinente.
Para isso, fundamental que primeiro seja feita uma detalhada observao do processo produtivo, por meio da qual sero localizados os
pontos de maior risco auditivo (considerando-se tambm nmero e
idade dos expostos), o tipo de rudo, as caractersticas da funo e os
horrios de maior ritmo de produo. Essas informaes so obtidas
pela observao direta, levantamento de documentao da empresa e
conversa com os trabalhadores.
As empresas devem manter, de acordo com as Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, um Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRANR9), no qual os diversos riscos existentes no
trabalho devem ser identificados e quantificados para, a partir dessa informao, direcionar as aes do Programa de Controle Mdico
de Sade Ocupacional (PCMSO-NR7), que proceder s avaliaes de
sade dos trabalhadores.
Em relao ao risco rudo, existe um programa especfico para seu gerenciamento, o qual esquematicamente pode ser assim apresentado
(FIORINI; NASCIMENTO, 2001):
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5.6 Notificao
Todo caso de Perda Auditiva Induzida por Rudo passvel de notificao compulsria pelo SUS, segundo parmetro da Portaria GM/MS/
N. 777, de 28 de abril de 2004.
Da mesma forma, todo caso de PAIR deve ser comunicado Previdncia Social, por meio de abertura de comunicao de Acidente de Trabalho (CAT).
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Os exames audiomtricos dos trabalhadores avaliados devem ser includos, via web, no sistema de cadastro de exames audiomtricos. Tero acesso ao sistema (e a conseqente obrigatoriedade de incluso de
todo exame audiomtrico realizado ou solicitado) os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e, aps pactuao mediada pela responsvel estadual, os servios especializados de otorrinolaringologia
ou de audiologia, pblicos ou privados. As unidades bsicas de sade
que realizarem notificaes de Pair devem enviar ao Cerest mais prximo cpia do exame para sua incluso.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AMERICAN COLLEGE OF OCCUPATIONAL AND ENVIRONMENTAL
MEDICINE; ACOEME EVIDENCE BASED STATEMENT. Noise induced
hearing loss. J. Occup. Environ. Med., [S. l.], v.45, n. 6, jun. 2003.
BAMFORD, J.; SAUNDERS, E. Hearing impairment,
auditory perception and language disability. 2nd ed. San
Diego, California: Singular Publishing Group, 1991.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 777, de 28 de abril de
2004. Dispe sobre os procedimentos tcnicos para a notificao
compulsria de agravos sade do trabalhador em rede de
servios sentinela especfica, no Sistema nico de Sade (SUS).
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 28 abr. 2004. Disponvel em:
<http://www.anamt.org.br/downloads/portaria_777.pdf>.
______ . Ministrio da Sade. Portaria n. 2.437, de 7 de dezembro
de 2005. Dispe sobre a ampliao e o fortalecimento da Rede
Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast)
no Sistema nico de Sade (SUS) e d outras providncias. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 de dez. de 2005.
______. Ministrio do Trabalho. Portaria n 3.214, de 8
de Junho de 1978. Aprova as Normas Regulamentadoras NR - do Captulo V, Ttulo II, da Consolidao das Leis do
Trabalho, relativas a Segurana e Medicina do Trabalho. Dirio
Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, jun. 1978.
______. Ministrio do Trabalho. Portaria n 19 GM/SSSTb,
de 9 de abril de 1998. Estabelece diretrizes e parmetros
mnimos para avaliao e acompanhamento da audio em
trabalhadores expostos a nveis de presso sonora elevados.
Dirio Oficial da Unio, So Paulo, 22 abril. 1998.
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ANEXO
Anexo A FLUXOGRAMA
Auditivos
Perda auditiva
Zumbidos
Dificuldades no entendimento de fala
Algiacusia
Sensao de audio abafada
Dificuldade na localizao
da fonte sonora
Anamnese e
investigao da
exposio a rudo e
exame fsico com
otoscopia
No-auditivos
Transtornos da comunicao
Alteraes do sono
Transtornos neurolgicos
Transtornos vestibulares
Transtornos digestivos
Transtornos comportamentais
No
Sim
Sim
possvel o mdico
realizar o diagnstico
com a histria do
paciente + exame
audiomtrico
disponvel ?
Sim
H sintomas
auditivos ?
Paciente
possui exame
audiomtrico
prvio
( at 1 ano)?
Sim
No
Encaminhar para
otorrinolaringologista
No
Encaminhar para
servio especializado
p/ avaliao mdica e
audiolgica
Investigao
diagnstica
sugere
Pair ?
No
Acompanhamento
clnico
Inconclusivo
Sim
Encaminhar para
o Centro de
Referncia
Reavaliao
Notificao ,
reabilitao e
investigao
Vigilncia do
ambiente de
trabalho
Notificar Sinan
Tratamento e
reabilitao
Realizar aes de
controle e preveno
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EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
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Braslia DF, agosto de 2006
OS 0444/2006