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Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Estado:
1
NA
No aplicvel
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Fundaes
Estado:
1
NA
No aplicvel
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Especialidade: Grua-torre
O Empreiteiro tem em seu poder:
1
10
11
14
15
16
Estado
1
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Especialidade: Grua-torre
17
18
Estado
1
21
19
19
20
20
21
21
19
20
21
22
Estado:
1
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Grua-torre
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de Segurana: Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Especialidade: Pilares, vigas e lajes
Estado
1
Estado:
1
NA
No aplicvel
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Caso o estado seja 2 ou 3 dever ser indicada a razo:
Assinaturas:
Coordenador de Segurana: Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Especialidade: Instalao Elctrica e Ferramentas Elctricas do Estaleiro
10
11
12
13
Estado
1
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de Segurana: Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Especialidade: Plataformas
Estado
1
Perifricas edificao
1
Plataformas elevatrias
1
Plataformas auxiliares
7
10
11
12
13
Estado:
1
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de Segurana: Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Grua
10
11
12
13
14
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de Segurana: Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Coordenador de Segurana: Responsvel da fiscalizao:
Empreiteiro:
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Especialidade: Andaimes
10
11
12
Os andaimes tm rodaps?
13
14
15
Estado
1
Estado:
1
NA
No aplicvel
NA
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Caso o estado seja 2 ou 3 dever ser indicada a razo:
Assinaturas:
Coordenador de Segurana: Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
Folha ___/___
Data ___/___
Obra:
Dono de Obra:
Empreiteiro:
Estado
Especialidade: Escadas
10
Estado:
1
NA
No aplicvel
Assinaturas:
Coordenador de Segurana: Responsvel da fiscalizao:
Data para correco: ___/___/___
Empreiteiro:
NA
Folha ___/___
Data ___/___