Mamografia digital: perspectiva atual e aplicaes futuras

Atualizao

MAMOGRAFIA DIGITAL: PERSPECTIVA ATUAL E APLICAES

FUTURAS*
Andra Gonalves de Freitas1, Cludio Kemp2, Maria Helena Louveira1, Sandra Maria Fujiwara3,
Leandro Ferracini Campos3

Resumo Na mamografia digital, os processos de aquisio da imagem, demonstrao e armazenamento so separados, o que leva otimizao de cada uma dessas etapas. A radiao transmitida atravs da mama absorvida por um detector eletrnico, em resposta fiel a uma ampla variedade de intensidades. Uma vez que esta
informao armazenada, ela pode ser demonstrada usando tcnicas computadorizadas de imagem, permitindo variaes de brilho e contraste e ampliao, sem a necessidade de exposies radiolgicas adicionais
para a paciente. Neste artigo, o estado atual da tecnologia em mamografia digital e dados sobre testes clnicos que do suporte ao uso dessa tecnologia so revistos. Alm disso, algumas aplicaes potencialmente
utilizveis que esto sendo desenvolvidas com a mamografia digital so descritas.
Unitermos: Mamografia; Cncer de mama; Radiografia digital; Mamografia digital.

Abstract Digital mammography: current view and future applications.

In digital mammography, imaging acquisition, display and storage processes are separated and individually
optimized. Radiation transmitted through the breast is absorbed by an electronic detector with an accurate
response over a wide range of intensities. Once these data are stored, they can be displayed by means of
computer image-processing techniques to allow arbitrary settings of image brightness, contrast and magnification, without the need for further radiological exposure of the patient. In this article, the current state of
the art in technology for digital mammography and clinical trials data supporting the use of this technology
are reviewed. In addition, several potentially useful applications, currently under development with digital
mammography, are described.
Keywords: Mammography; Breast cancer; Digital radiography; Full-field digital mammography.

INTRODUO
Houve, nos ltimos anos, crescente
preocupao com a melhora na tecnologia
que envolve a qualidade da imagem em
mamografia, sendo caracterizada, principalmente, pelo melhor contraste das estruturas a serem analisadas, j que o tecido
mamrio normal e o patolgico possuem
densidades radiolgicas semelhantes. Os
principais fatores que podem limitar esse
contraste incluem energia do feixe, combi* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por
Imagem, Setor de Radiologia Mamria, da Universidade Federal
de So Paulo-Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP.
1. Mdicas Radiologistas, Doutoras em Medicina pelo Departamento de Diagnstico por Imagem, Setor de Radiologia Mamria, da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de
Medicina, Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.
2. Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia, Chefe
do Setor de Radiologia Mamria do Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo-Escola
Paulista de Medicina.
3. Mdicos Radiologistas, Membros Titulares do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.
Endereo para correspondncia: Dra. Andra Gonalves de
Freitas. Avenida Moaci, 534, ap. 113-B, Moema. So Paulo, SP,
04083-001. E-mail: andreagfreitas@terra.com.br
Recebido para publicao em 26/9/2005. Aceito, aps reviso, em 18/11/2005.

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nao cran-filme, processamento do filme, quantidade de radiao medida em

miliampre por segundo (mAs), condies
de visualizao, alm do fato de o filme ser
simultaneamente receptor da imagem, meio
de visualizao e meio de armazenagem em
longo prazo. Essas limitaes podem levar
perda do contraste da imagem, especialmente quando as condies de exposio
ou processamento do filme levam a uma
reduo da densidade ptica em tecidos
contendo leso(1,2).
Estudos relacionados anlise do desempenho mamogrfico convencional demonstram que um dos maiores problemas
quanto perda de qualidade de imagem,
com conseqente reconvocao de pacientes, ocorre por falhas no processamento das
imagens, como contaminao dos qumicos, ou por problemas relacionados limpeza das cmaras escuras e das telas intensificadoras, pois a poeira causa artefatos
nos filmes, prejudicando o diagnstico(1,2).
Um dos avanos recentes da mamografia, com aprovao do rgo controlador
norte-americano Food and Drug Adminis-

tration (FDA) em janeiro de 2000, a mamografia digital de campo total, em que o

detector deixa de ser o filme radiogrfico
e passa a ser um conjunto de semicondutores que recebem a radiao e a transformam em sinal eltrico, que, por sua vez,
transmitido para um computador (3). O Instituto Nacional de Cncer norte-americano
designou a mamografia digital de campo
total como a tecnologia de imagem com o
melhor potencial para melhorar a deteco
e o diagnstico do cncer de mama(4).
A eliminao das limitaes do filme e
a utilizao dos recursos de ps-processamento da imagem depois da sua aquisio
(aps a exposio radiolgica) reduziro
consideravelmente o nmero de imagens
insatisfatrias, ocasionando a reduo da
superexposio radiolgica da populao
e, por conseguinte, o tempo e os custos
envolvidos na repetio de imagens tecnicamente insatisfatrias.
Alguns estudos das caractersticas fsicas do detector digital de campo total tm
demonstrado resultados favorveis quanto
resoluo espacial e eficincia quntica

287

Freitas AG et al.

do detector (DQE)(5,6); outros estudos demonstraram ainda melhores resultados de

detalhes de contraste(7).
Atualmente, a maioria das pesquisas
direcionadas mamografia digital apresenta parmetros comparativos com a mamografia convencional, por ser este o sistema de referncia em deteco de leses
mamrias em estdios iniciais. Existem
muitas perspectivas quanto aos avanos do
sistema digital de imagens mamogrficas
em relao s limitaes da mamografia
convencional e, principalmente, quanto aos
benefcios para os pacientes.
CONSIDERAES TCNICAS
E BASES FSICAS
A importncia da mamografia digital
cresceu paralelamente ao interesse em imagens digitais de outros sistemas orgnicos.
A tecnologia digital foi inicialmente utilizada em procedimentos intervencionistas
guiados por mamografia, usando detectores com pequeno campo de viso (FOV).
Esse desenvolvimento foi adiado pelo fato
de haver necessidade de uma maior resoluo espacial nas imagens mamogrficas
do que nos outros estudos radiolgicos,
alm da necessidade de um incremento na
eficincia da deteco e representao dos
ftons de raios X e de um sistema com
baixo rudo(4,811). A mamografia digital de
aquisio direta foi inicialmente criada
com sistemas de chips, baseados na tecnologia CCD (dispositivo de cargas acopladas), usados em estereotaxia para localizaes pr-operatrias e bipsias(12,13). Esses
chips, contudo, no puderam ser usados
para mamografia de campo total devido ao
limitado tamanho do detector. A subseqente tentativa para realizao da mamografia digital foi utilizar os sistemas digitalizadores de fsforos para armazenagem,
denominados sistemas CR (computed radiography). Essa tcnica, contudo, inicialmente no se estabeleceu devido limitada
DQE e baixa resoluo espacial(14). Para
aumentar a resoluo espacial, foi ento
investigada a combinao tcnica de ampliao direta com um microfoco e placas
de fsforos para armazenagem(15). Os resultados foram encorajadores e a ampliao
mamogrfica com essa tcnica demonstrou
ser superior ampliao mamogrfica con-

288

vencional na deteco de microcalcificaes(9,16,17). O novo desenvolvimento dessa

combinao, porm, ocorreu no final dos
anos 90. Sistemas digitalizados de alta resoluo de fsforos para armazenagem esto atualmente disponveis, e estudos preliminares com simuladores tm mostrado
resultados promissores. Outros sistemas
digitais de campo total esto sendo desenvolvidos para superar as limitaes dos
primeiros equipamentos digitais. As caractersticas desses sistemas variam: a resoluo espacial oscila entre 41 m e 100 m
por pixel e a resoluo de contraste das
imagens varia entre 10 e 14 bits por pixel.
Os filmes usados em mamografia convencional possuem alta resoluo espacial
entre 12 e 15 pares de linhas por milmetro , porm essa resoluo fica limitada devido ao decrscimo da capacidade
em distinguir estruturas com pouca diferena de contraste, cujos coeficientes de
absoro dos raios X pouco diferem. Maior
limitao ocorre ainda quando se associam
problemas decorrentes de condies de exposio e processamento da mamografia
convencional(1,2). Em conseqncia disso,
pesquisas tm sido realizadas na tentativa
de desenvolver receptores de imagens digitais em substituio ao sistema tela-filme,
atualmente usado em mamografia(18,19).
Para os sistemas digitais, a resoluo espacial varia de cinco a dez pares de linha por
milmetro, porm eles possuem melhor resoluo de contraste(20).
Dentre as perspectivas da fsica em relao mamografia digital de campo total,
h a expectativa de melhora na caracterizao das leses, com reduo da dose de
radiao recebida pelo paciente. Inicialmente, isso se deve ao aumento na eficin-

cia da deteco dos ftons de raios X num

sistema de baixo rudo, por conseqncia
a uma resposta linear intensidade da radiao incidente, reduo do nmero de
repeties de exames por imagens insatisfatrias e possibilidade de ampliao digital da imagem aps a aquisio, sem necessidade de nova exposio da paciente
para um complemento de ampliao(20,21).
Alm disso, o detector digital tem maior
extenso dinmica (dynamic range) do
contraste, o que permite o uso da combinao alvo/filtro de rdio/rdio em um nmero maior de imagens sem degradao da
qualidade da imagem (Figura 1). Alguns
autores relataram que uma reduo extra da
dose determinada tambm pela melhor
eficincia quntica do detector digital se
comparado ao sistema cran-filme(22).
O desempenho do detector pode ser
avaliado por meio da medida MTF (funo
de transferncia de modulao) e da DQE.
A MTF quantifica o grau de resoluo ou
a nitidez da imagem e a DQE uma medida
da razo do sinal pelo rudo, responsvel
pela resoluo do contraste e eficincia da
dose. O desempenho da imagem na radiografia caracterizado pela anlise das curvas DQE e MTF. No entanto, o desempenho de um detector no pode ser adequadamente descrito por uma simples freqncia espacial. Esses parmetros so usados
para determinar qual o melhor sistema de
captura de informaes sobre uma faixa de
freqncia espacial. Com alta MTF em
determinada freqncia espacial, objetos
pequenos podem ser perdidos nos rudos
do sistema. Aumentando o sinal e diminuindo o rudo no sistema, aumentamos a
deteco de pequenas estruturas. A DQE,
medida da razo do sinal pelo rudo no sis-

Figura 1. Comparao da extenso dinmica do contraste do detector digital e do filme mamogrfico

convencional.

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Mamografia digital: perspectiva atual e aplicaes futuras

tema dentro de uma freqncia espacial,

uma boa medida da eficincia da dose.
Vrios fatores influenciam a DQE, incluindo a quantidade de raios X absorvidos, a amplitude ou intensidade do perfil
do sinal (medida MTF) e o rudo.
Tem-se demonstrado que as caractersticas fsicas do detector digital de campo
total apresentam resultados favorveis
quanto resoluo espacial e DQE,
quando comparada ao sistema tela-filme(5,6), e isso pode ser particularmente notado em imagens de leses com baixo contraste(23,24). Demonstrou-se tambm melhor
resultado de detalhes de contraste(7).
O tamanho mnimo de pixel do detector necessrio para mamografia digital tem
sido objeto de debate. O tamanho do elemento de pixel dos detectores disponveis
atualmente varia entre 50 m e 100 m.
Tem-se observado que a reduo do tamanho do pixel de 100 m para 50 m no
proporciona melhora no desempenho do
observador na caracterizao de leses(25).
A separao da aquisio, da demonstrao e do armazenamento das imagens
outra vantagem da mamografia digital, pois
permite que a imagem seja armazenada
eletronicamente, podendo posteriormente
ser demonstrada, manipulada e armazenada
quando e onde for necessrio(16).
O primeiro sistema digital a obter aprovao do FDA, em janeiro de 2000, foi o
sistema de mamografia digital de campo total com detector de iodeto de csio Senographe 2000D GE Medical Systems, seguido pelo Senoscan da Fischer Imaging
em setembro de 2001, pelo mamgrafo digital com detector de selnio amorfo Selenia Hologic/Lorad em maro de 2002, e pelo
mamgrafo Mammomat Novation Siemens
em outubro de 2005(3). H vrias outras
empresas, como Fuji, Sectra e Instrumentarium, cujas unidades digitais de mamografia j foram aprovadas para uso em outros pases, mas que ainda no tiveram o
processo de aprovao completo no FDA.
TIPOS DE SISTEMAS
DETECTORES DE MAMOGRAFIA
DIGITAL DE CAMPO TOTAL
Sistema de placa de fsforos
O Senographe 2000D GE Medical Systems um exemplo de sistema mamogrRadiol Bras 2006;39(4):287296

fico de placa de fsforos. Nesse sistema h

uma matriz de fotodiodos com um substrato de silicone amorfo acoplado a uma
placa de fsforos de iodeto de csio. Cada
elemento diodo sensvel luz conectado
por um TFT (transistores de filme fino) a
uma linha controle e uma linha de dados,
de maneira que uma carga produzida num
diodo em resposta emisso de luz do fsforo lida e digitalizada. O tamanho do
elemento de pixel do detector de aproximadamente 100 m, e a digitalizao de
aproximadamente 14 bits/pixel(26).
Sistema fsforo-CCD
O Senoscan da Fischer Imaging um
exemplo desse sistema. Fsforo de iodeto
de csio tlio-ativado, com fibra ptica
acoplando uma unidade de CCD (dipositivo de cargas acopladas). O tamanho do elemento de pixel do detector de aproximadamente 54 m, e a digitalizao de aproximadamente 12 bits/pixel(27).
Sistema selnio
um sistema diferente dos anteriormente descritos, pois no utiliza fsforo.
Um fotocondutor de selnio (Hologic/Lorad Selenia Digital Mammography System)
absorve os raios X e gera diretamente um
sinal eletrnico, sem a etapa intermediria
da converso de raios X em luz. Sob a influncia de um campo eltrico externo, eltrons flutuam em direo a um pixel eletrodo e so coletados em pixel capacitores.
O tamanho do elemento de pixel do detector de aproximadamente 70 m, e a digitalizao de 14 bits/pixel.
H ainda poucos dados na literatura
sobre esse detector, no entanto, uma vantagem potencial desse sistema so as altas
MTF e DQE.
Sistema CR
um sistema de converso indireta,
ainda no aprovado pelo FDA, que, porm,
j est sendo usado em alguns pases na
Europa e no Japo. O mamgrafo da Fuji
Medical Systems um exemplo desse sistema. Na tecnologia CR utiliza-se uma folha de plstico flexvel acoplada a um material fsforo que absorve raios X. Placas
de imagem so carregadas em cassetes para
exposio com combinaes normais de
cran-filme. Aps a absoro de raios X,

cargas eltricas so estocadas em material

cristalino de fsforo, onde ficam estveis
por algum tempo. Depois da exposio, a
imagem lida por um scanner com feixes de luz laser. O laser descarrega a carga
estocada, causando emisso de luz azul, a
qual coletada por um guia de luz e detectada por um tubo fotomultiplicador. O sinal resultante logaritmicamente ampliado, digitalizado e processado para o monitor. A imagem resultante possui tamanho
do pixel de 50 m, com preciso de digitalizao de aproximadamente 10 bits/pixel,
aps compresso logartmica.
As potenciais vantagens desse sistema
so o menor tamanho do pixel, o fato de ele
utilizar um sistema de raios X mamogrfico
convencional e o seu relativo baixo custo.
Demonstrou-se que, apesar da limitao da
menor resoluo espacial, a deteco de
microcalcificaes em sistemas CR foi
igual do sistema tela-filme convencional(9,17). Embora o sistema CR tenha um
tamanho de pixel menor que o sistema digital de iodeto de csio, de 100 m, apresenta uma DQE muito menor. Isso resulta
em maior rudo para o sistema CR se comparado ao sistema digital de aquisio direta com a mesma dose de radiao. Alm
disso, embora ambos os sistemas tenham
limitante de resoluo espacial de cinco
pares de linha por milmetro, o sistema de
aquisio direta tem resoluo muito maior.
Essa maior resoluo resultante do fsforo de iodeto de csio, que produz imagem
de maior resoluo que os fsforos para
armazenagem utilizados nos sistemas CR.
FORMAS DE APRESENTAO
DAS IMAGENS DE MAMOGRAFIA
DIGITAL DE CAMPO TOTAL
As imagens em mamografia digital de
campo total podem ser apresentadas em
filme impresso a laser ou em imagens lidas
em monitor de computador.
Imagens impressas a laser oferecem resoluo espacial comparvel do filme mamogrfico convencional (acima de 4.800
6.400 de tamanho de matriz) e com o tamanho reproduzido combinado com a resoluo de aquisio dos scanners atuais
(abaixo de 41 m). O contraste da imagem
similar ao do filme mamogrfico, com
mxima densidade ptica de 3,5 a 4,0.

289

Freitas AG et al.

Artefatos ou variaes de processadoras,

que so presentes em filmes mamogrficos
convencionais com emulso simples, no
so problema significativo para os filmes
de mamografia digital impressos a laser.
O uso do filme impresso a laser aumenta
o custo da mamografia digital e permite
apenas um formato de apresentao da
imagem para interpretao. Uma desvantagem adicional da imagem em filme a
perda da extenso dinmica (dynamic
range) inerente ao sistema de 12 a 14 bits
para 8 bits(27).
Atualmente, apenas o monitor com a
tecnologia CRT (cathode ray tube) possui os requisitos tecnolgicos para a apresentao da imagem de mamografia digital (Figura 2). Outras tecnologias, como
monitor de cristal lquido, monitor de emisso de campo e monitor orgnico diodo
luz-emissor, podero estar disponveis futuramente(28,29). No entanto, a melhor tecnologia CRT limitada quando comparada ao filme impresso a laser (29). A resoluo espacial menor que um quarto da resoluo do filme e a extenso da luminncia muito menor (29,30).
Contudo, esses fatores podem ser atenuados. Resoluo espacial total possvel
com tcnicas de ampliao (zoom) e
manipulao do contraste (Figura 3). A diferena de luminncia tambm pode no
ser importante. Resultados anteriores demonstraram que a deteco dos achados
mamogrficos no decresce quando a luminncia do monitor usada em vez de negatoscpio mamogrfico(1,2,27).
No entanto, pesquisas que incluam a
avaliao do efeito das caractersticas do
monitor na deteco e diagnstico do cncer de mama ainda sero necessrias para
assegurar a mdicos e pacientes que filme
impresso e imagens de monitor so equivalentes. Alm disso, a velocidade de interpretao de um exame de rastreamento,
com reduo do custo, no dever ser
comprometida se essa tecnologia for implementada clinicamente(27,29).
TESTES CLNICOS
COM MAMOGRAFIA DIGITAL
Os primeiros estudos com experincias
clnicas publicados na literatura foram realizados com equipamentos que possuem

290

Figura 2. Monitores de uma estao de trabalho de mamografia digital Senographe 2000D GE Medical
Systems.

Figura 3. Mamografia digital demonstrando ndulo espiculado avaliado com recursos de ps-processamento utilizando tcnicas de ampliao (zoom) (A) e inverso do contraste (B).

tecnologia digital utilizada em procedimentos intervencionistas guiados por mamografia, ou seja, usando detectores com
pequeno FOV. Recentemente, a mamografia digital de campo total tem sido introduzida nos testes clnicos para comparao
com o sistema cran-filme da mamografia
convencional(5,18). Os grandes testes clnicos publicados at este momento foram:

Colorado-Massachusetts Senographe
2000D screening trial(31,32) Foi o primeiro
teste clnico prospectivo realizado para
mamografia digital numa populao assintomtica. Esse estudo envolveu 4.945 mulheres com mais de 40 anos de idade que
se apresentaram para mamografia de rastreamento. A leitura das imagens foi feita
independentemente por diferentes radioloRadiol Bras 2006;39(4):287296

Mamografia digital: perspectiva atual e aplicaes futuras

gistas, cada qual analisando um nmero

igual de exames de mamografia convencional e digital. O manejo das pacientes foi
feito com base nos achados de ambos os
mtodos.
Nesse teste, que foi conduzido por mais
de 30 meses, sendo o resultado final tambm publicado posteriormente por Lewin
et al.(32) j com 6.736 pares de filmes de
mamografia convencional e digital feitos
em 4.489 pacientes, foram realizadas 179
bipsias e 50 cnceres foram diagnosticados (42 com auxlio de imagem e oito cnceres de intervalo). No houve diferena
estatisticamente significativa na sensibilidade ou na rea sob a curva ROC entre os
dois sistemas. Houve, porm, reduo no
nmero de pacientes convocadas para a
realizao de incidncias adicionais na mamografia digital em relao mamografia
convencional(31,32). O prottipo da estao
de trabalho usada pode ter influenciado
nesses resultados, pois no era equipada
com os algoritmos de processamento de imagem que existem nas estaes de trabalho
mais atuais, o que pode explicar em parte
a menor taxa de deteco de cncer no equipamento digital usado nesse estudo.
Norwegian Senographe 2000D trialOslo I e Oslo II study(33,34) A primeira
etapa desse estudo avaliou 3.683 mulheres
assintomticas e sintomticas em mamografia convencional e digital(33). Os autores concluram que, em sua populao de
pacientes, mamografia convencional e digital so comparveis em termos de deteco de cncer. Eles tambm notaram que
havia parcialidade em seu estudo, j que os
leitores das mamografias possuam grande
experincia na leitura de mamografia convencional, comparado com menor experincia na leitura de imagens digitais no monitor da estao de trabalho e que as condies de leitura para mamografia digital no
eram ideais, com muitas interrupes e
muita luz ambiente, particularmente no
comeo do estudo.
J na segunda etapa desse estudo(34)
foram realizadas mamografias de rastreamento randomizadas em 25.263 pacientes,
no qual 70% das pacientes realizaram mamografia convencional e 30% realizaram
mamografia digital. Nessa etapa a leitura
das imagens foi feita numa sala escura,
dedicada e sem interferncias. Os intrpreRadiol Bras 2006;39(4):287296

tes j haviam adquirido experincia na leitura das imagens digitais em estao de trabalho. Para a anlise dos resultados, as
pacientes foram divididas em dois grupos,
um com faixa etria entre 45 e 49 anos e
outro com faixa etria entre 50 e 69 anos.
Houve superioridade no nmero de cnceres detectados no sistema digital nas pacientes com faixa etria entre 50 e 69 anos
(0,83% de deteco no sistema digital e
0,54% no sistema convencional) e essa
diferena ficou prxima da significncia
estatstica, enquanto nas pacientes com
faixa etria entre 45 e 49 anos no houve
diferena estatisticamente significativa na
taxa de deteco de cncer entre os dois
sistemas (0,27% de deteco no sistema
digital e 0,22% no sistema convencional).
Diferentemente do estudo de Lewin et
al.(32), no qual houve uma menor taxa de
pacientes convocadas para realizao de
incidncias adicionais na mamografia digital em relao mamografia convencional, os resultados desse estudo mostraram
significante aumento na taxa de reconvocao de pacientes no equipamento digital
em relao ao convencional. Isso pode ser
em parte explicado pela maior taxa de cnceres detectados no equipamento digital e
tambm porque a taxa de reconvocao no
rastreamento mamogrfico nos Estados
Unidos maior do que na Noruega, devido
s implicaes mdico-legais existentes
naquele pas.
American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) DMIST(35,36) Outro
grande teste clnico realizado para rastreamento com mamografia digital numa populao assintomtica o Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST),
que completou as pacientes inscritas em
novembro de 2003. A concesso inicial
para o ACRIN foi de US$ 22 milhes por
cinco anos (19992004, inclusive). Fundos
para o ACRIN foram renovados por mais
quatro anos, at 2008.
Em outubro de 2001, o ACRIN iniciou
o DMIST. O propsito primrio desse trabalho foi avaliar a acurcia diagnstica da
mamografia digital versus mamografia
convencional em mulheres assintomticas
que se apresentaram para mamografia de
rastreamento. Todas as participantes foram
submetidas mamografia convencional e
digital. Dois radiologistas interpretaram,

independentemente, cada imagem do estudo. O manejo das anormalidades prosseguia se o resultado de qualquer um dos
exames fosse positivo. O resultado sobre a
existncia ou no de cncer foi determinado atravs de bipsia ou por meio de seguimento clnico, incluindo mamografia
um ano aps o ingresso no estudo para a
maioria das mulheres que tiveram resultado
negativo na mamografia inicial.
O estudo utilizou cinco tipos de mamografia digital, que incluram o Senographe
2000D GE Medical Systems, o Senoscan
Fischer Imaging, o Selenia Hologic/Lorad,
o Digital Mammography System Trex Medical e o Computed Radiography System
Fuji Medical Systems. No total, 33 centros
no Canad e nos Estados Unidos foram
envolvidos nesse trabalho, com 49.528
mulheres avaliadas.
O DMIST um importante estudo porque permitiu estimar com maior preciso a
sensibilidade e a especificidade da mamografia digital versus mamografia convencional, devido ao grande nmero de mulheres participantes, fornecendo mais informaes do desempenho dos sistemas para leses especficas (calcificaes e ndulos)
O custo-benefcio relativo da mamografia
digital versus convencional tambm foi
estudado nesse trabalho, alm de avaliar o
efeito da densidade mamria na percepo
diagnstica nos mamgrafos digitais versus convencionais e a acurcia diagnstica
de cada um dos cinco tipos de unidades
mamogrficas utilizadas. Os resultados
iniciais desse estudo foram apresentados
em setembro de 2005(36) e mostraram que
na populao inteira a acurcia diagnstica
foi similar entre os dois mtodos na rea
sob a curva ROC. Contudo, a acurcia da
mamografia digital foi significativamente
maior que no filme mamogrfico convencional entre as mulheres abaixo de 50 anos
(rea sob a curva ROC para mamografia
digital: 0,84 0,03; rea sob a curva ROC
para filme mamogrfico convencional:
0,69 0,05; diferena 0,15, 95% intervalo
de confiana: 0,05 a 0,25; p = 0,002), nas
mulheres com mamas heterogeneamente
ou extremamente densas na mamografia
(rea sob a curva ROC para mamografia
digital: 0,78 0,03; rea sob a curva ROC
para filme mamogrfico convencional:
0,68 0,03; diferena 0,11, 95% intervalo

291

Freitas AG et al.

de confiana: 0,04 a 0,18; p = 0,003) e em

mulheres na pr- e na perimenopausa (rea
sob a curva ROC para mamografia digital:
0,82 0,03; rea sob a curva ROC para
filme mamogrfico convencional: 0,67
0,05; diferena 0,15, 95% intervalo de confiana: 0,05 a 0,24; p = 0,002). No houve
diferena estatisticamente significativa na
rea sob a curva ROC entre mamografia
digital e filme mamogrfico convencional
entre mulheres com 50 anos ou mais, mulheres com mamas gordurosas ou com densidades fibroglandulares esparsas e em
mulheres na ps-menopausa.
VANTAGENS CLNICAS
DA MAMOGRAFIA DIGITAL
Muitos dos benefcios da mamografia
digital percebidos pelos primeiros a utilizarem o mtodo no foram relatados na literatura discutida previamente. Isto inclui
tanto vantagens operacionais como vantagens reais na habilidade diagnstica. Embora no sejam facilmente mensurveis,
esses benefcios devero causar impactos
positivos para as pacientes e para seus
mdicos.
A mamografia digital, assim como outras modalidades de imagens digitais, permite a armazenagem e transmisso de cada
estudo, eliminando o problema de filmes
perdidos e, eventualmente, eliminando a
necessidade de arquivos de filmes. As imagens podero ser transmitidas eletronicamente para vrios mdicos, simultaneamente, ou ser fornecidas ao paciente, sem
perda de qualidade. Isto uma mudana
operacional importante. Atualmente, contudo, as imagens ainda no podem ser
transmitidas eletronicamente entre as instituies devido incompatibilidade entre
os sistemas e por motivos de segurana na
rede; alm disso, as imagens de mamografia digital so bastante pesadas, exigindo
alta velocidade de transmisso, assim, os
centros ainda esto imprimindo as imagens
para os pacientes.
Ainda mais importante para mamografia do que os benefcios operacionais de
uma imagem digital a eliminao dos
artefatos do filme, como sujeira e rudos
estruturais causados pelo processamento
do filme. A mamografia digital tambm
reduz a variabilidade do contraste, densi-

292

dade, dose e tempo de exposio associados com emulso do filme e processamento. O processamento do filme, em particular, a maior causa das variaes da imagem e requer verificao diria dos parmetros de controle de qualidade e correo
das variaes. Contraste insuficiente um
problema que no ocorre com imagens digitais e, alm disso, pelo fato de o detector
ser lacrado no h artefatos de sujeira.
Dentre as perspectivas de melhora para
a paciente, a maior vantagem da mamografia digital a velocidade. Isto especialmente verdadeiro em estudos diagnsticos
durante os quais o radiologista analisa cada
imagem antes de decidir o prximo passo
para a avaliao diagnstica. Por no ter
que esperar pela revelao dos filmes, a
durao de um exame mamogrfico diagnstico bem menor. Localizaes properatrias com fio so ainda mais afetadas, porque para esse procedimento a paciente precisa ficar sob compresso enquanto a ltima imagem feita processada
para ser ento avaliada pelo radiologista.
Pelo decrscimo no tempo entre a exposio e a demonstrao da imagem para 10 a
20 segundos (enquanto para o processamento do filme convencional o tempo de
cerca de trs minutos), h uma importante
reduo no tempo total do procedimento e
no desconforto da paciente. O decrscimo
no tempo de exame tem efeitos positivos
para mdicos, tcnicos e administradores
de clnicas radiolgicas, sendo o ltimo
beneficiado pelas eficincias em termos de
custos com a sala e com tcnicos, porque
os exames podem ser agendados com menor intervalo de tempo nas unidades digitais. Em muitos casos, estas economias no
compensam completamente o alto preo do
equipamento digital, porm, com o decrscimo dos custos com filmes e arquivos, elas
podem fornecer uma parcial justificativa
para que se caminhe para a mamografia
digital.
Embora no haja expectativas em termos de deteco de microcalcificaes no
rastreamento mamogrfico, a mamografia
digital idealmente feita para caracterizao de microcalcificaes, seja com ampliaes digitais das imagens de rastreamento
ou pela realizao de imagens ampliadas de
alta resoluo com foco fino, devido ao
baixo rudo das imagens, alm da habili-

dade de manipular uma ampla variedade de

exposies atravs dos recursos de psprocessamento da estao de trabalho(9,
16,17)
. Alm do baixo rudo, h tambm a
vantagem da ampla extenso dinmica e do
alto contraste da imagem, conseqentes
aquisio feita com maior voltagem, porm
com menor tempo de exposio, reduzindo
a mobilidade da paciente. A nica desvantagem da mamografia digital a menor
resoluo espacial, que contornada pelo
uso da ampliao geomtrica digital, que
aumenta a imagem projetada das calcificaes acima do menor limite da resoluo
espacial do sistema digital (Figura 4). Um
importante ponto precocemente analisado
nessa tecnologia que a ampliao da imagem no monitor apenas no um substituto
para a ampliao geomtrica verdadeira
com foco fino. Embora tenha sido esperado
que a mamografia digital pudesse eliminar
a necessidade de convocar pacientes para
realizao de incidncias adicionais com
ampliao geomtrica verdadeira, isto no
se confirmou, havendo em algumas situaes a necessidade da reconvocao da paciente para realizao dessas incidncias.
Em virtude da ampla extenso dinmica
do contraste, a mamografia digital ideal
para imagens de implantes. Uma nica
exposio pode ser feita para mostrar muito
bem detalhes do implante propriamente
dito ou, pelo ajuste dos parmetros de janela, otimizar a visualizao tecido mamrio adjacente (Figura 5).
Pela mesma razo, a mamografia digital tambm ideal para imagens da pele e
dos tecidos imediatamente adjacentes
pele. Esses tecidos so tipicamente enegrecidos num filme de mamografia convencional bem exposto, necessitando de luz amarela especial para recuperar parcialmente as
informaes daquela regio. O processamento digital da imagem permite que a pele
e tecidos adjacentes sejam avaliados rotineiramente sem nenhum recurso extra, apenas modificando parmetros de janela da
imagem. Embora a pele usualmente no
tenha importncia, existem doenas em que
ela pode estar espessada, incluindo o carcinoma (Figura 6). Alm disso, incidncias
tangenciais podem ser realizadas na tentativa de verificar a natureza cutnea de algumas microcalcificaes indeterminadas,
provando que elas so benignas.
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Mamografia digital: perspectiva atual e aplicaes futuras

Figura 4. Mamografia digital demonstrando microcalcificaes agrupadas avaliadas sem recursos de ps-processamento (A) e utilizando tcnicas de ampliao (zoom) (B) e inverso do contraste (C).

APLICAES AVANADAS
DA MAMOGRAFIA DIGITAL
DE CAMPO TOTAL
Anlise de imagens auxiliada
por computador

Figura 5. A habilidade de variar os parmetros de demonstrao da imagem, combinada com a maior

extenso dinmica de contraste do detector digital, permitem que a mesma imagem seja usada para
examinar ambos, o implante mamrio (A) e o tecido mamrio adjacente (B).

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A sensibilidade do rastreamento mamogrfico tem-se mostrado varivel, provavelmente devido aos modelos de estudo,
populao selecionada, tcnica usada,
tempo de intervalo entre os exames de rastreamento e a definio dos termos usados,
como: cncer perdido, mamografias falsonegativas e cncer de intervalo.
Cncer perdido definido como aquele
em que a bipsia provou cncer em uma
paciente assintomtica, com rastreamento
mamogrfico prvio negativo, mas com
cncer julgado visvel, retrospectivamente(37). O uso do termo perdido no deve
ser aplicado como indicativo de negligncia na interpretao porque o julgamento
da leso foi feito em retrospeco. Esses
casos devem ser includos como falso-negativos nas prticas de auditoria(37). Cncer
de intervalo definido como aquele em que
uma paciente apresenta achados clnicos
antes da prxima mamografia do programa
de rastreamento. Este intervalo geralmente
de um ano, mas pode variar dependendo
da prtica do local onde o programa feito,
podendo chegar a 1824 meses.

293

Freitas AG et al.

leitura feita pelo mesmo ou por outro radiologista(42).

A eficincia do programa de CAD analisando diretamente as imagens de mamografia digital de campo total mostrou-se
superior obtida na anlise pelo CAD de
imagens secundariamente digitalizadas,
resultando em 81% de deteco dos casos
de microcalcificaes e 81% dos ndulos(43).
Outros estudos, porm, demonstraram ndices equivalentes desse programa para os
dois mtodos, resultando em 97% de deteco de microcalcificaes, 84%dos ndulos, com 89% de sensibilidade do programa
para deteco de cnceres(44).
A reprodutibilidade das marcas geradas
pelos sistemas de CAD tem melhorado
como resultado de uma reduo nos ndices de falso-positivos. A reprodutibilidade
da identificao de ndulos verdadeiropositivos resta como importante assunto
que pode ter implicaes prticas metodolgicas e clnicas(45).
A

Figura 6. A imagem da mamografia no processada (A) no consegue demonstrar a linha da pele e o

tecido mamrio denso ao mesmo tempo. Aps a equalizao de tecidos por meio de ajustes da janela
da imagem (B), todo o tecido mamrio visvel, inclusive prximo linha da pele.

Cnceres perdidos podem ocorrer em

conseqncia de uma performance insuficiente na percepo de leses e na anlise
de leses percebidas. Estudos sugerem que
o decrscimo do nmero de cnceres perdidos ocorre com o uso de mtodos de treinamento, experincia, educao contnua,
dupla leitura prospectiva, avaliao retrospectiva de casos perdidos e sistemas de
deteco auxiliada por computador (computer-aided detection CAD).
Os programas de CAD foram elaborados para fornecer rpidos comandos visuais
indicativos, para que o radiologista interprete com mais ateno reas especficas da
imagem. Muitos programas diferentes de
CAD tm sido desenvolvidos para detectar ndulos e calcificaes(38,39). Diversos
fatores interferem na performance dos
programas de CAD, incluindo leses sutis,
o tamanho, a localizao e a constituio
dos estudos usados no treino do programa
e o tipo de mtodo de validao usado(39).
Sugeriu-se que o uso dos programas de
CAD em rastreamento por mamografia
pode resultar em aumento da efetividade,
sem incremento do tempo e da proporo

294

de trabalho na execuo dos exames mamogrficos(40). Foi atribuda deteco de

84% de todos os casos de cncer avaliados
pelo programa, com 99% de deteco dos
casos de calcificaes e 75% dos casos de
ndulos sendo corretamente marcados(40).
Evidenciou-se tambm aumento na deteco de cnceres em estgio precoce, sem
aumentar o nmero de pacientes convocadas para realizao de incidncias complementares ou alterar o valor preditivo positivo das bipsias(41).
Todos os sistemas de CAD atualmente
disponveis produzem marcas apontando
reas que no representam cncer de mama.
Relatou-se que o programa apresentou deteco de 77% dos cnceres perdidos no
rastreamento, produzindo em mdia quatro
marcas em cada mamografia com quatro
incidncias, das quais apenas um tero
representava os cnceres perdidos(42). A
maioria das marcas indica reas que o radiologista optar por desconsiderar por
possurem aparncia benigna, sendo consideradas como falso-positivas. A eficincia e o custo relativo dos programas de
CAD podem ser comparados com a dupla

Mamografia digital com contraste

Cnceres sofrem realce aps injeo de
contraste iodado endovenoso. Detectores
digitais, com sua habilidade em distinguir
estruturas de baixo contraste, permitem a
identificao dos tumores por uso do contraste endovenoso iodado com custo muito
menor do que a ressonncia magntica ou
a tomografia computadorizada da mama.
Isso oferecer uma oportunidade adicional
de determinar a importncia de um achado
mamogrfico, assim como uma melhora
potencial para deteco precoce de cnceres em uma populao selecionada.
Evidenciou-se, por meio de imagens
simuladas, o tamanho mnimo dos vasos
detectveis e os parmetros tcnicos timos
requeridos para subtrao digital angiogrfica da mama, e concluiu-se que as imagens
permitiro identificao de vasos menores
que 0,20 mm de dimetro interno, usando
concentrao tpica para infuses venosas.
Esses resultados indicam que microvascularizao associada a angiognese do tumor
poder ser vista com esse mtodo. Usando
20% da dose de exposio radiolgica habitualmente utilizada nas imagens de mamografia convencional foram identificados
vasos de 0,25 mm, indicando o potencial
uso desta dose em imagens de realce dinmico com contraste(46).
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Mamografia digital: perspectiva atual e aplicaes futuras

Utilizando-se tcnicas de mamografia

com subtrao digital angiogrfica foram
avaliadas 18 pacientes com imagens suspeitas, posteriormente submetidas bipsia. Concluiu-se que as informaes fornecidas por esse mtodo so qualitativamente
similares quelas dos estudos feitos em
ressonncia magntica com gadolnioDTPA, porm, a mamografia com subtrao digital angiogrfica mais rpida e
barata que a ressonncia magntica(47).
Tomossntese digital
Tomossntese digital um mtodo que
foi descrito h muitos anos(48), mas no pde
ser facilmente aplicado at o desenvolvimento de um detector digital que pudesse
ser lido diretamente, sem a necessidade de
mover a mama no sistema. O desenvolvimento desse novo mtodo de tomossntese
digital combina imagens adquiridas em
diversos ngulos do tubo de raios X, seguindo um arco acima da mama, enquanto
o detector se mantm estacionrio(49,50) (Figura 7). As imagens podero ser reconstrudas eletronicamente, permitindo a caracterizao de diferentes planos seccionais da
mama. A dose total de radiao para tomossntese mamria comparvel dose de
uma nica incidncia na mamografia.
Pelo conhecimento preciso da localizao do tubo de raios X em relao mama,

as mltiplas imagens so alinhadas e sobrepostas, ento apenas as estruturas do plano

seccional de interesse podem ser alinhadas.
Por obter cada imagem individual com
menor dose que uma nica incidncia mamogrfica, os planos no alinhados tm
baixo contraste e baixa relao sinal-rudo
e so efetivamente borrados, enquanto o
sinal das pores alinhadas somado e as
estruturas do plano de escolha tornam-se
mais visveis.
Uma srie de oito a dez imagens obtidas
sobre um arco de 20 a 30 graus permite o
movimento sobre a mama, fazendo cortes
efetivamente com poucos milmetros de
espessura. Usando algoritmos de reconstruo, um modelo tridimensional da mama
pode ser obtido. Isto possivelmente dever
melhorar a habilidade de detectar tumores
que atualmente no so vistos devido
interface com estruturas que se comportam
como rudo.
Telemamografia
A telerradiologia oferece significativa
melhora na eficincia e preciso do diagnstico da paciente, em relao prtica
corrente no tradicional diagnstico baseado
em imagens cran-filme.
O aumento do nmero de mulheres que
precisam do rastreamento para cncer de
mama torna as vantagens da telerradiolo-

gia especialmente atraentes para mamografia digital. Ao mesmo tempo, o tamanho e

a resoluo das imagens da mamografia
digital esto entre os maiores desafios no
suporte do custo efetivo de um sistema de
telerradiologia.
As principais aplicaes da telemamografia incluem a possibilidade da criao de
um centro de especialistas, que poderiam
receber imagens de vrios centros para
avaliao, possibilitando telediagnstico,
teleconsulta e teleadmimistrao(51).
CONCLUSO
Os resultados dos principais estudos
atuais apontam para uma similaridade na
acurcia diagnstica da mamografia digital em relao ao filme mamogrfico convencional para o rastreamento da populao geral. Alguns resultados indicam melhora na deteco para determinados segmentos populacionais (pacientes em determinadas faixas etrias e pacientes que apresentam mamas densas mamografia).
Mesmo que a acurcia da mamografia digital no seja substancialmente diferente do
filme mamogrfico convencional, as aplicaes avanadas disponveis com mamografia digital, com a utilizao de recursos
como CAD, mamografia com contraste e
tomossntese digital, so uma grande promessa para melhoria na deteco e no diagnstico precoce do cncer de mama.
REFERNCIAS

Figura 7. Representao diagramtica de tomossntese mamria. Mltiplas baixas doses de exposio

so feitas de diferentes ngulos. Essas imagens so processadas para fazer cortes tomogrficos.

Radiol Bras 2006;39(4):287296

1. Young KC, Wallis MG, Ramsdale ML. Mammographic film density and detection of small breast
cancers. Clin Radiol 1994;49:461465.
2. Robson KJ, Kotre CJ, Faulkner K. The use of a
contrast-detail test object in the optimization of
optical density in mammography. Br J Radiol
1995;68:277282.
3. U.S. Food and Drug Administration. Center for
Devices and Radiological Health. MOSA Program. Disponvel em: URL: http://www.fda.gov/
cdrh/mammography/digital.html
4. Shtern F. Digital mammography and related technologies: a perspective from the National Cancer
Institute. Radiology 1992;183:629630.
5. Vedantham S, Karellas A, Suryanarayanan S, et
al. Full breast digital mammography with an
amorphous silicon-based flat panel detector:
physical characteristics of a clinical prototype.
Med Phys 2000;27:558567.
6. Vedantham S, Karellas A, Suryanarayanan S,
DOrsi CJ, Hendrick RE. Breast imaging using
an amorphous silicon-based full-field digital
mammographic system: stability of a clinical prototype. J Digit Imaging 2000;13:191199.
7. Suryanarayanan S, Karellas A, Vedantham S, Ved

295

Freitas AG et al.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.
21.

22.

23.

H, Baker SP, DOrsi CJ. Flat-panel digital mammography system: contrast detail comparison between screen-film radiographs and hard-copy
images. Radiology 2002;225:801807.
Jarlman O, Samuelsson L, Braw M. Digital luminescence mammography. Early clinical experience. Acta Radiol 1991;32:110113.
Funke M, Hermann KP, Breiter N. A magnification mammography technique using storage
phosphor plates: experimental investigations concerning spatial resolution and detection of microcalcifications. Fortschr Rntgenstr 1997;167:
174179.
Obenauer S, Hermann KP, Grabbe E. Dose reduction in full-field digital mammography: an anthropomorphic breast phantom study. Br J Radiol
2003;76:478482.
Obenauer S, Luftner-Nagel S, von Heyden D,
Munzel U, Baum F, Grabbe E. Screen-film vs fullfield digital mammography: image quality, detectability and characterization of lesions. Eur Radiol
2002;12:16971702.
Undrill PE, OKane AD, Gilbert FJ. A comparison of digital and screen-film mammography using quality control phantoms. Clin Radiol 2000;
55:782790.
Funke M, Breiter N, Hermann KP, Oestmann JW,
Grabbe E. Storage phosphor direct magnification
mammography in comparison with conventional
screen-film mammography a phantom study. Br
J Radiol 1998;71:528534.
Kheddache S, Thilander-Klang A, Lanhede B, et
al. Storage phosphor and film-screen mammography: performance with different mammographic techniques. Eur Radiol 1999;9:591597.
Funke M, Breiter N, Hermann KP, Oestmann JW,
Grabbe E. Magnification survey and spot view
mammography with a new microfocus X-ray unit:
detail resolution and radiation exposure. Eur
Radiol 1998;8:386390.
Rong XJ, Shaw CC, Johnston DA, et al. Microcalcification detectability for four mammographic
detectors: flat-panel, CCD, CR, and screen-film.
Med Phys 2002;29:20522061.
Fischer U, Baum F, Obenauer S, et al. Comparative study in patients with microcalcifications:
full-field digital mammography vs screen-film
mammography. Eur Radiol 2002;12:26792683.
Yaffe MJ, Nishikawa RM, Maidment ADA, Fenster A. Development of a digital mammography
system. Proc SPIE 1988;914:182188.
Sickles E. Current status of digital mammography. Excerpta Medical Int. Congr. Series. Amsterdam: Elsevier. Presented at 7th Int. Congress
Senol, 1993.
Pisano ED, Yaffe M. Digital mammography.
Breast Dis 1998;10:127135.
Feig SA, Yaffe MJ. Current status of digital mammography. Semin Ultrasound CT MR 1996;5:
424443.
Gennaro G, di Maggio C, Bellan E. Full-field digital mammography and patient dose reduction.
Presented at 14th European Congress Radiology,
2002.
Evans DS, Mackenzie A, Workman A, Care K,

296

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

Great Britain. Comparison of charge coupled

devices and amorphous silicon based technology
for full field digital mammography. Presented at
13th European Congress Radiology, 2001.
Karellas A, Vedantham S, Levis I, et al. Evaluation of a full-field clinical prototype flat panel
imager for digital mammography. Presented at the
84th Scientific Assembly of the Radiological
Society of North America, 1998.
Levy L, Muller M, Priday K, Rick A. Influence
of pixel size on diagnostic accuracy with digital
mammography. Presented at the 13th European
Congress Radiology, 2001.
Pisano ED, Kuzmiak C, Koomen M, Cance W.
What every surgical oncologist should know
about digital mammography. Semin Surg Oncol
2001;20:181186.
Pisano ED, Cole EB, Kistner EO, et al. Interpretation of digital mammograms: comparison of
speed and accuracy of soft-copy versus printedfilm display. Radiology 2002;223:483488.
Blume H, Roehrig H, Ji TL. High-resolution highbrightness CRT displays systems: update on the
state of the art. SID Digest 1994;94:219222.
Hemminger BM, Dillon AW, Johnston RE, et al.
Effect of display luminance on the feature detection rates of masses in mammograms. Med Phys
1999;26:22662272.
Roehrig H, Krupinski E. Image quality of CRT
displays and the effect of brightness of diagnosis
of mammograms. J. Digit Imaging 1998;11:187
188.
Lewin JM, Hendrick RE, DOrsi CJ, et al. Comparison of full-field digital mammography with
screen-film mammography for cancer detection:
results of 4,945 paired examinations. Radiology
2001;218:873880.
Lewin JM, DOrsi CJ, Hendrick RE, et al. Clinical comparison of full-field digital mammography
and screen-film mammography for detection of
breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2002;179:
671677.
Skaane P, Young K, Skjennald A. Populationbased mammography screening: comparison of
screen-film and full-field digital mammography
with soft-copy readingOslo I study. Radiology
2003;229:877884.
Skaane P, Skjennald A. Screen-film mammography versus full-field digital mammography with
soft-copy reading: randomized trial in a population-based screening programthe Oslo II study.
Radiology 2004;232:197204.
Pisano ED, Gatsonis CA, Yaffe MJ, et al. American College of Radiology Imaging Network Digital Mammographic Imaging Screening Trial: objectives and methodology. Radiology 2005;236:
404412.
Pisano ED, Gatsonis CA, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J
Med 2005;353:17731783.
Bird RE, Wallace TW, Yankaskas BC. Analysis
of cancers missed at screening mammography.
Radiology 1992;184:613617.
Chan HP, Lo SCB, Sahiner B, Lam KL, Helvie

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

MA. Computer-aided detection of mammographic microcalcifications: pattern recognition

with an artificial neural network. Med Phys
1995;22:15551567.
Kallergi M, Carney GM, Gaviria J. Evaluating the
performance of detection algorithms in digital
mammography. Med Phys 1999;26:267275.
Warren Burhenne LJ, Wood SA, DOrsi CJ, et al.
Potential contribution of computer-aided detection to the sensitivity of screening mammography.
Radiology 2000;215:554562.
Freer TW, Ulissey MJ. Screening mammography
with computer-aided detection: prospective study
of 12.860 patients in a community breast center.
Radiology 2001;220:781786.
Birdwell RL, Ikeda DM, OShaughnessy KF,
Sickles EA. Mammographic characteristics of
115 missed cancers later detected with screening
mammography and the potential utility of computer-aided detection. Radiology 2001;219:192
202.
Baum F, Fischer U, Obenauer S, Muller S, Benali
K, Grabbe E. Computer-assisted diagnosis (CAD)
in direct full field digital mammography (FFDM):
preliminary results. Presented at the European
Congress Radiology, 2002.
OShaughnessy KF, Castellino RA, Muller S,
Benali K. Computer-aided detection (CAD) on 90
biopsy-proven breast cancer cases acquired on a
full-field digital mammography system. Presented at the 87th Scientific Assembly of the
Radiological Society of North America, 2001.
Zheng B, Hardesty LA, Poller WR, Sumkin JH,
Golla S. Mammography with computer-aided detection: reproducibility assessment initial experience. Radiology 2003;228:5862.
Niklason LT, Kopans DB, Hamberg LM, Venkatakrishnan V, Castleberry DE, Opsahl-Ong B. Digital subtraction angiography of the breast: technical parameters and minimum detectable vessel
size for a full-field digital mammography system.
Presented at the 83rd Scientific Assembly of the
Radiological Society of North America, 1997.
Jong RA, Yaffe MJ, Skarpathiotakis M, et al. Contrast-enhanced digital mammography: initial clinical experience. Radiology 2003;228:842850.
Miller ER, McCurry EM, Hruska B. An infinite
number of laminagrams from a finite number of
radiographs. Radiology 1971;98:249255.
Niklason LT, Christian BT, Whitman GJ. Improved visualization of breast lesions with digital tomosynthesis imaging. Presented at the 82nd
Scientific Assembly of the Radiological Society
of North America, 1996.
Niklason LT, Kopans DB, Hamberg LM. Digital
breast imaging: tomosynthesis and digital subtraction mammography. Breast Dis 1998;10:151
164.
Lou SL, Sickles EA, Huang HK, et al. Full-field
direct digital telemammography: technical components, study protocols and preliminary results.
IEEE Trans Inf Technol Biomed 1997;1:270278.

Radiol Bras 2006;39(4):287296