CHECK LIST DIRIO PARA USURIO DE CINTO DE SEGURANA

CA:

Fabricante:

TAG (Identificao):
Itens de Verificao

Cintas

Costuras

Mosqueto

Talabarte

Anel de
Fixao

Geral

Ms/Ano:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

As fitas apresentam deformidade (ex.: furos, ruptura, cortes, rasgos)?

As fitas apresentam sinais de desgaste?
As fitas apresentam deformidade por contato com cidos?
As fitas apresentam sinais de queimadura?
As fitas esto livres de leos e graxa?
As costuras apresentam deformidade (ex.: desfios, ruptura, cortes, rasgos)?
As costuras apresentam fios arrebentados?
Os mosquetes apresentam deformidades (ex.: amasso, ruptura, trinca, furo)?
Os mosquetes apresentam zinabre, desgaste ou corroso?
Cada mosqueto possui travas duplas funcionando corretamente?
As molas dos mosquetes se encontram em perfeitas condies de uso?
Os talabartes apresentam deformidade (furos, desfios, ruptura, corte, rasgos)?
As fitas apresentam sinais de desgaste?
As fitas apresentam deformidade por contato com cidos?
As fitas apresentam sinais de queimadura?
O anel tipo D apresenta deformidade (ex.: amasso, ruptura, trinca, furo)?
O anel tipo D apresenta alongamento, desgaste ou corroso?
O cinto de segurana encontra-se limpo e em condies de uso?
O cinto de segurana apresenta o CA - Certificado de Aprovao visvel?
Voc possui treinamento dado pela empresa de trabalho em altura (NR-35)?
Soldador / Maariqueiro: O cinto de segurana e tababarte so especficos
para trabalhos a quente?

Legenda:

Use S para SIM, N para NO ou NA para NO SE APLICA (outros termos no so permitidos)

Caso qualquer item acima seja avaliado como NO, o cinto de segurana NO PODER SER UTILIZADO.

Assinatura

Atesto, para os devidos fins, que antes da utilizao de meu cinto de segurana, fiz uma avaliao minuciosa e completa, respondendo a cada questo deste check list
e por declarar ser esta a expresso da verdade, assino o mesmo.
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