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Subject, intersubjectivity, and health practices

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres 1

Abstract This article discusses the concept of

subject as used in health practices. The underlying thesis is that the predominant concept of
subject in the health field is not in keeping with
the values and premises currently orienting the
renewal of health concepts and practices, which
defend the relational, pragmatic, and reconstructive nature of subjective identities as opposed to the individualistic, a priori, and objectified approach prevailing in practice in the
health sector. This reflection leads to the defense of changes in health practices, based on
interrelated theoretical/philosophical twists:
a) as a priority, replace the notion of subject
with that of contexts of intersubjectivity, in the
construction of categories for knowledge and
intervention; b) subsume the interest in the
technical control of diseases within the broader idea of practical success in projects for human happiness, in defining goals for intervention; c) transformation of care, in the attitude
orienting the set of actions focused on individuals health.
Key words Health practices, Subject, Intersubjectivity, Care
1 Departamento de
Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo.
Av. Dr. Arnaldo 455,
2o andar, sala 2.220
01246-903 Cerqueira
Csar So Paulo SP.
jrcayres@usp.br

Resumo Neste artigo se discute o conceito de

sujeito utilizado nas prticas de sade. Parte-se
da tese de que a concepo de sujeito predominante no pensamento sanitrio no est em
sintonia com valores e pressupostos que orientam as principais propostas de renovao de
conceitos e prticas de sade na atualidade.
Defende-se o carter relacional, pragmtico e
reconstrutivo das identidades subjetivas, contra o carter individualista, apriorstico e objetificado prevalente nas prticas do setor. Desdobra-se desta reflexo a defesa de transformaes das prticas de sade, com base em
giros terico-filosficos, relacionados entre
si: a) secundarizao da idia de sujeito em favor da idia de contextos de intersubjetividade,
na construo de categorias para o conhecimento e interveno; b) subsuno do interesse pelo controle tcnico das doenas na idia
mais abrangente de sucesso prtico de projetos
de felicidade humana, na definio das finalidades da interveno; c) transformao do
cuidado, na atitude orientadora do conjunto
das aes voltadas para a sade das pessoas.
Palavras-chave Prticas de sade, Sujeito,
Intersubjetividade, Cuidado

ARTIGO ARTICLE

Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade

Ayres, J. R. C. M.

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Eu sou o que vejo de mim em sua face. Eu sou

porque voc . (Provrbio da tradio Zulu
frica do Sul)

Perigo e oportunidade:
o contexto da reflexo
comum ouvirmos falar da crise da sade; em
particular, da crise da sade pblica. Alguns
falam de crise econmica, outros de crise do
modelo assistencial, outros ainda de crise paradigmtica. A profuso de novas, ou renovadas, propostas de produo de conhecimento,
de organizao dos servios ou do desenvolvimento da assistncia so evidncias prticas
da inquietao e necessidade de reviso que
surgem nos discursos mais genricos sobre a
tal crise. Propostas recentes, como sade da
famlia, vigilncia sade, promoo da sade, suporte social, reduo de vulnerabilidade, conceituao positiva de sade, so evidncias de que no podemos dizer que vivemos
exatamente um perodo de normalidade das
prticas de sade tomando de emprstimo
a consagrada expresso kuhniana (Kuhn, 1989).
Com efeito, parece fazer j parte do senso
comum do campo da sade a percepo de que
vivemos um momento crtico e dessa percepo mesma que parte a proposta de reflexo deste ensaio, mais especificamente da dimenso filosfico-conceitual dessa crise, da
chamada crise paradigmtica.
Mas partiremos de uma percepo de crise que no exatamente aquela mais prevalente no senso comum, a de problema, destruio, pessimismo. A prpria prodigalidade de
novas propostas j indica que, em perodos de
crise, se h uma forte percepo de limites, de
esgotamento de padres at ento tidos como
os melhores ou aceitveis, h tambm uma
perspectiva de renovao, de criao. Parece
muito sbio, nesse sentido, o tradicional simbolismo do I Ching, quando representa crise com
dois hexagramas, indicando simultaneamente
perigo e oportunidade. Tambm na crise da
sade podemos ver perigo e oportunidade.
As oportunidades, como j foi dito acima,
esto a fartamente colocadas nas novas propostas em discusso e aplicao: o SUS ganhando novo mpeto com as propostas dos
Programas de Sade da Famlia (PSF); a ateno primria recuperando seu prestgio, eclipsado durante dcadas por uma aposta excessivamente hospitalocntrica; discusses de

quadros como o da vulnerabilidade ou da promoo da sade resgatando, em mais um renascimento da fnix mdico-sanitria (Mendes-Gonalves, 1994), a importncia das relaes entre sade e relaes sociais.
Os perigos no so to evidentes, mas andam de braos dados com as oportunidades.
O mais central entre eles parece ser o das ideologias vazias, no sentido genrico com que o
marxismo, especialmente, se referiu s idias
que nos imobilizam, que nos mantm estticos, em sua aparncia de movimento e transformao. Vcios ideolgicos podem fazer das
propostas de PSF, to somente, um rearranjo
poltico-institucional de um mesmo sistema
de sade ainda extremamente excludente do
ponto de vista social, limitado em seus impactos tecnolgicos e perverso na perspectiva econmica; podem fazer das propostas de promoo da sade um nova forma de manter a ateno primria numa posio marginal organizao da assistncia sade e reiterar a equivocada compreenso de seu modo de ao como uma tecnologia simplificada; podem fazer da vulnerabilidade apenas um jargo da
moda, obstaculizando a riqueza de relaes
que podem ser estabelecidas entre a epidemiologia, as cincias humanas e as cincias biomdicas para a construo de conceitos e estratgias preventivas mais ricas e eficazes.
Nesse momento de crise, o grande norte
passa a ser, ento, explorar ao mximo as possibilidades abertas renovao e manter distanciadas as paralisantes deformaes ideolgicas. E como faz-lo? No h antdoto mgico, sabemos. De um lado, a expanso das oportunidades abertas pela crise depende da ao
e do compromisso, amalgamados por uma solidariedade social pacientemente construda
pela interao democrtica. De outro lado, como sentinela da constante e verdadeira abertura democrtica desse processo de construo,
a reflexo crtica que no pode ser negligenciada. Para isso nos serve a teoria; esse o sentido de qualquer empreendimento filosfico
na contemporaneidade (Habermas, 1989).
sob essa perspectiva mesma que se pretende
somar a contribuio deste ensaio.
Situando-nos, ento, no mbito da crise
paradigmtica e na perspectiva da reflexo crtica, pensamos ser o momento oportuno para revisitarmos filosoficamente um elemento
conceitual que est no centro das mais progressistas proposies no campo da sade na
atualidade: a noo de sujeito.

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Nos dicionrios de filosofia, o substantivo sujeito est relacionado a muitos diferentes significados, dependendo do sentido em que aparece, que vai do puramente gramatical ao metafsico (Runes, 1985; Lalande, 1993). No plano em que nos interessa aqui, vamos estar falando de sujeito como o ser real, considerado como algo que tem qualidades ou exerce
aes (Lalande, 1993); ... que existe no s
em si, mas para si, e que, no se limitando a ser
objeto, visvel de fora ou delimitado por contornos lgicos, apenas tem a sua verdadeira
realidade ao contribuir para se fazer a si mesmo, a partir, sem dvida, de uma natureza dada e segundo exigncias intimamente sofridas,
mas por meio de um devir voluntrio e uma
conquista pessoal (Idem, idem). Esta nos parece ser a concepo mais pregnante de sujeito nos discursos da sade, especialmente do
campo da sade coletiva, legado da forte influncia hegelo-marxiana no pensamento sanitrio brasileiro.
H dois tpicos fundamentais onde encontramos esse sujeito de traos hegelianos em
nossos discursos. O primeiro relativo identidade dos destinatrios de nossas prticas; ao
ser autntico, dotado de necessidades e valores prprios, origem e assinalao de sua situao particular. desse sujeito que falamos
quando nos comprometemos a conhecer ou
atender s reais necessidades de sade da populao, surrado jargo de nosso campo. O
segundo tpico relativo ao transformadora, o sujeito como o ser que produz a histria,
o responsvel pelo seu prprio devir. disso
que falamos quando desejamos que aqueles a
quem assistimos tornem-se sujeitos de sua prpria sade, outra surrada expresso, de que certamente cada um de ns j fez uso alguma vez.
Ora, encontrar os sujeitos, esses seres autnticos, com suas necessidades e valores, capazes de produzir coisas e transformar sua
prpria histria, est no centro de todas as
propostas renovadoras acima apontadas. Mas
ser que temos refletido suficientemente sobre essa categoria to central a essas propostas? Ser essa concepo de sujeito, que temos
usado to acriticamente, adequada aos valores que tm norteado nossos mpetos de renovao? Muito particularmente no campo da
preveno, onde talvez ainda mais do que no
campo do tratamento ou da reabilitao, se
cobra a presena do sujeito na orientao de

nossas intervenes, ser essa concepo de

sujeito verdadeiramente produtiva?
A tese que se quer aqui defender a de que
no, a concepo de sujeito predominante no pensamento sanitrio no est em sintonia com os
principais valores e pressupostos que o orientam
hegemonicamente na atualidade. Dois ncleos
de significao implcitos nessa concepo de
sujeito parecem-nos problemticos, nesse sentido. O primeiro a idia de permanncia, de
mesmidade, que reside no mago desse sujeito-identidade, esse que igual a si mesmo atravs dos tempos, que faz a si mesmo a partir de
uma natureza dada, moldada por um devir
voluntrio, uma conquista pessoal. O segundo a idia de produo em que se apia o sujeito-agente da histria. O ser histrico o ser
produtor, aquele que introduz ou melhora coisas ou idias para o progresso da vida humana.
O que se quer defender aqui uma reviso, com base em j slidos desenvolvimentos
da filosofia contempornea (Ricoeur, 1991;
Habermas, 1990; Rorty, 1994; Gadamer, 1996),
que leve subsuno dessa concepo de subjetividade (subjetividade querendo denotar
aqui simplesmente o ato ou estado de ser sujeito), em uma conceituao mais rica. Uma conceituao de subjetividade em que a idia de
permanncia, associada dimenso identitria, seja substituda pela de contnua reconstruo de identidades e a idia de produo,
relacionada dimenso transformadora, seja
abarcada pela noo mais ampla de sucesso
prtico, que pode ou no passar pela produo de bens. Voltaremos mais adiante a essas
mudanas. Cabe, antes, chamar a ateno para o fato de que ambas as passagens dependem
de que superemos tambm os pressupostos solipsistas e fundamentalistas que permanecem
na base de nossa concepo mais habitual de
sujeito, por mais que no nos demos conta disso. Dependem de que pensemos muito mais
em intersubjetividade que em subjetividade,
que consideremos, em outras palavras, o carter imediatamente relacional e irremediavelmente contingente de nossas identidades e historicidades como indivduos e grupos.

Uma metfora para a (inter)

subjetividade que somos
Em um antigo texto seu, o filsofo sulista Ernildo Stein (1976) fazia referncia a uma alegoria utilizada por Kant, na crtica da razo

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O lugar do sujeito nas prticas de sade

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pura, que pouca ateno recebera na literatura filosfica desde sua publicao, mas que lhe
parecia muito fecunda: a alegoria do vo da
pomba. Stein chama a ateno para o fato de
que o que mais lhe impressionara na alegoria
eram certas possibilidades interpretativas que,
admitia, no eram exatamente aquelas a que
Kant recorreu no seu uso original. O mesmo
ocorre aqui. O texto de Stein nos alertou para a fecundidade da alegoria kantiana, a qual,
no entanto, ser utilizada aqui com propsitos bem diferentes da inteno de discutir a
metafsica, tal como aparece na obra original,
ou a questo da finitude e da transcendncia,
veio explorado por Stein. Nos interessa aqui
perceber como, na metfora do vo da pomba, possvel identificar elementos representativos de uma viso de sujeito mais fecunda
do que aquela que nos legou a filosofia moderna do sujeito. Diz o texto:
A leve pomba, enquanto, em seu livre vo,
corta o ar cuja resistncia sente, poderia imaginar que ainda mais sucesso teria no vcuo
O vo sonhador da pomba pode ser tomado como uma vigorosa metfora do ato identificador, da atribuio de predicados aos diferentes momentos da experincia que nos faz
constituir, simultaneamente, nossos mundos
e ns mesmos (Heidegger, 1995). Ela remete
ao processo de construo de identidades que
nos indica uma inexorvel dialtica de negar
construindo/construir negando, to difcil de
expor em palavras e to claramente expressa
na metfora kantiana.
Interessa-nos particularmente um aspecto fundamental dessa dialtica: o lugar do sujeito, esse ser pensante que, ao atribuir predicados ao mundo, identifica a si prprio. Interessa-nos a experincia de resistncia que faz
surgir esses sujeitos como presenas reais. Troque-se o vo da pomba pela histria humana,
a resistncia do ar pela presena inexorvel do
outro e entenderemos a tese que sustenta o
presente ensaio: no existe o sujeito individual,
ou, antes, que aquilo que aprendemos a tratar
como indivduo, o sujeito, no menos nem
mais que um sonho de individualidade nascido da experincia vivida de no estarmos sozinhos, de sermos sempre e imediatamente o
outro de cada um (Ricoeur, 1991).
a partir dessa resistncia do outro fora
de ns que nos identificamos. a alteridade
vivida que nos leva a atribuir a ns mesmos o
predicado de indivduo. In-dividuu, o que no
se pode dividir, o que permanece coeso. Mas

se do outro que vem a resistncia; se so sempre diferentes os predicados que, ao atribuirmos a terceiros, nos identificam, ento essa
permanncia no pode ser mesmidade (o
mesmo), mas ipseidade (pelo mesmo) (Ricoeur, 1991). Isto , o que permanece no tempo no sempre um e mesmo predicado que
nos define como sujeitos, mas uma auto-diferenciao que se afirma a cada vez que reconheo um outro, o que leva Heidegger (1995)
a distinguir a individualidade/eu da individualidade/si. Esta ltima guarda o sentido forte de sujeito, de subjetividade. Segundo Heidegger, o eu refere-se ao ntico, ao ente, ao
existencirio; o si refere-se ao ontolgico, ao
ser, ao existencial. Segundo esse filsofo, estaremos falando verdadeiramente de sujeito
quando nos referimos a essa identidade-si, ao
Eu que a cada vez meu.
Mas as ambies deste ensaio no vo to
longe at a ontologia, nem haveria competncia e espao para isso aqui. O que se busca com
esta hermenutica da metfora kantiana da
pomba que a revisita nossa concepo ingnua de sujeito nos ajude a construir referncias conceituais mais fecundas para o campo
da sade. Ficamos todos impressionados com
os alcances ainda to limitados das prticas de
sade, especialmente daquelas que, no nosso
jargo, dependem de que o outro assuma sua
condio de sujeito da prpria sade, como
o caso principalmente nas prticas preventivas. Mas j estamos em condies de afirmar
agora que, se num plano mais ideolgico reclamamos a presena de um sujeito/si, na nossa prtica discursiva cotidiana estamos o tempo todo trabalhando com a concepo de um
sujeito/eu que na perspectiva aqui adotada,
nem poderia ser rigorosamente chamado de
sujeito). Tratamos o sujeito como ncleo individual e permanente de produo de coisas
identidades, artefatos como mesmidade, portanto. Com isso o transformamos em mais um
objeto no mundo. Ao perder de vista, em nossos conceitos e prticas, a ipseidade dos sujeitos, tornamo-nos menos capazes de chegar ao
mago dos processos mais vivos de sua constituio como tal. Assim, escapam-nos, paradoxalmente, as mais ricas possibilidades de participar da construo de identidades e de fortalecer o poder transformador de indivduos
e grupos no que se refere sade.
A metfora kantiana nos aponta trs aspectos que talvez nos ajudem a reconstruir
nossa idia de sujeito de modo mais fecundo

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tualidade. O saber que se dirige ao xito tcnico constri objetos, enquanto o saber na direo do sucesso existencial o que constitui
sujeitos (Gadamer, 1996) e a esse tipo de realizao que a alegoria faz meno. Esse aspecto muito importante para a compreenso do
giro filosfico aqui defendido. Como j indicado acima, subsumir a idia de xito tcnico,
ou de produo de artefatos, na de sucesso existencial parte fundamental desse giro.
De nossa hermenutica da alegoria do vo
da pomba podemos extrair, em sntese, trs
concluses bsicas.
1) Subjetividade no mesmidade, ipseidade, sempre relao, intersubjetividade.
2) O sentido existencial dessa relao
configurado como um encontro desejante com
a circunstncia o ato de se colocar diante do
Outro e engendrar as compossibilidades de
ambos e seu mundo compartilhado.
3) O que move o encontro desejante dos
sujeitos e seu mundo no se traduz de modo
restrito ao xito tcnico, mas refere-se a um
sucesso, a uma situao que se traduz por felicidade, o que abarca tambm, e especialmente, dimenses ticas e estticas.

Intersubjetividade, dilogo
e prticas de sade
De posse da arquitetnica conceitual acima,
podemos agora nos aventurar a campos de
prticas mais concretos onde ns, humanos,
nos reconhecemos sujeitos. O melhor termo
aqui esse mesmo: reconhecer. A forma verbal expressa a origem pragmtica, a ao. A
voz reflexiva remete natureza existencial da
subjetividade, o ser-a heideggeriano, que
engendra mutuamente o mundo e o seu sujeito. Finalmente, o prefixo re indica que a identidade subjetiva da ordem da ipseidade, da
identidade/si, isto , de uma identidade construda a cada vez, a cada experincia de encontro com o outro.
Mas socorramo-nos ainda um pouco mais
da rica metfora kantiana. Entre ns, humanos, qual o correspondente do ar, de cuja resistncia promana a experincia do si, do mundo e do sonhar, na metfora? Essa parece ser
uma questo fulcral, que nos poder conduzir das alturas abstratas do vo kantiano iluminao de nossas prticas de sade. Isto porque o ar o elemento central da experincia
que liga entre si o relacional, o existencial e o

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para as prticas de sade: o aspecto relacional,

o aspecto existencial e o aspecto pragmtico.
O aspecto relacional encontra-se expresso,
na alegoria da pomba, na indissociabilidade de
ar e asa para a idia de vcuo. Nada aparentemente mais antagnico que vcuo e resistncia,
e no entanto da experincia da segunda que
se projeta a idia da primeira. dessa vivncia substantivamente relacional resistncia
sempre de algo a algo, do ar asa do pssaro,
no caso que nasce o predicado vazio, que
cria identidades simultaneamente para o ser
voante, que a pomba, e seu mundo de preenchimentos vividos e vcuos sonhados.
O aspecto relacional remete ao segundo
o aspecto existencial, expresso pelo detalhe de
que a experincia da resistncia s relaciona
o ser pomba sua condio voante e ao seu
mundo de resistncias e vazios porque, no dizer da alegoria, a pomba pode imaginar voar
no vcuo, porque a pomba sonha. porque ela
um ser, no um ente, no sentido heideggeriano, que surge um sujeito e seu mundo.
porque sonha, porque deseja, e quando deseja, que o acontecer da resistncia contra suas
asas leva a pomba a conceber e construir pssaros, asas, vos e espessuras no espao.
Por fim, o aspecto pragmtico. que o sonho da pomba tem uma origem muito clara
na metfora kantiana. ela o ato de voar. De
fato, no seno em ato que a pomba se pe
a sonhar com o vazio. E note-se que a partir
de, e contra, o ato de voar, no sentido existencirio, plasma-se o vo como ato existencial,
isto , no exato momento em que constri uma
idia de sucesso para seu vo, o qual se encontra mais alm, na virtualidade de um espao
sem resistncia, que a pomba faz-se pomba.
tratando de vencer a resistncia do ar que
ela efetivamente voa, e permanece pomba na
diversidade dos cenrios que percorre voando. No sentido existencirio, o vcuo seria sua
impossibilidade mesma de ser pssaro, de nada lhe serviria suas asas no vcuo, mas em sentido existencial s enquanto mantm em ato
o sonho de vencer a resistncia do ar que a
pomba segue voando, que segue sendo pssaro.
Cabe aqui um importante parntese. Note-se que o sucesso do vo no vcuo designa uma idia reguladora, um mvel moral, distinguindo-se nisso da idia de xito tcnico,
do alcance de fins determinados segundo certos meios preestabelecidos. Quando Kant se
refere ao suposto sucesso, est apontando para um desfecho que transcende a pura obje-

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pragmtico na alegoria da pomba. No caso de

seres humanos de carne e osso, qual a experincia que pe cada um em contato com o
outro, levando-o a reconhecer a si mesmo a
cada vez e sempre?
possvel que haja muitas respostas para
essa pergunta, mas no parece restar muita
dvida de que um dos mais poderosos meios
desse mtuo engendramento de sujeitos e
mundos a linguagem. da linguagem que
vem a resistncia fundamental que nos pe
em presena do outro. Heidegger (1995) j
afirmara que a linguagem a morada do ser.
Gadamer (1996) completou: o ser que pode
ser compreendido (leia-se compreender-se)
linguagem.
Ora, assim como o ar no ganha existncia como mundo enquanto no experimentado pela pomba como resistncia ao vo, tambm a linguagem s existe como em ato (Habermas, 1988). E o que esse ato, criador de sujeitos e seus mundos na e pela linguagem, que
nos faz experimentar o que somos no encontro com o que no somos, seno dilogo? Podemos ento afirmar que sujeitos so dilogos.
Esse modo de ver a questo nos leva a rever
com profundo desconforto a atitude to difundida entre ns, profissionais da sade, de
buscar estabelecer um dilogo com os indivduos ou populaes em favor dos quais queremos dispor nossos talentos e competncias
profissionais. Desconforto porque, se analisarmos com cuidado, vamos verificar que
quando pensamos em estabelecer um dilogo ignoramos o dilogo no qual j estamos
imersos. No se trata apenas de uma questo
formal de linguagem, mas de uma experincia concreta que reiteramos com pouca densidade de crtica: o fato de que desconsideramos o universo de resistncias que, ao mesmo
tempo, nos ope e aproxima desse outro a que
chamamos, de modo to revelador, de nossas
populaes-alvo. como se houvesse entre sujeito-profissional de sade e sujeito-populao um vazio. como se cada sujeito sasse,
de repente, de seu nicho individual, de sua mesmidade, e fosse em alguma arena neutra, desde sempre existente, desde antes de ns, para se
encontrar e buscar a sade.
Assim, nossa limitada capacidade de alcanar o acalentado ideal de que as pessoas se tornem sujeitos de sua prpria sade sempre
interpretada pela pobre verso de um fracasso. Fracasso nosso em comunicar, ou das pessoas em compreender e aderir s nossas pro-

postas. E a verso do fracasso nos mantm

imobilizados, ou quase. Na melhor das hipteses repetimos, com alguma cosmtica remodeladora, as velhas estratgias mobilizadoras.
Na pior delas simplesmente desistimos. O que
deixamos de fazer lidar positivamente com
a alteridade revelada no desencontro; deixamos de colocar em questo porque o grande
e imperceptvel dilogo que j vnhamos mantendo torna to inoperante esse pequeno dilogo particular que quisemos operar, porque
esse pequeno dilogo to ineficaz.
O que aconteceria se mudssemos de perspectiva? Assumamos que o que importa para
nossas aspiraes mdico-sanitrias a intersubjetividade com que experimentamos esse
campo de prticas. Esse giro ir exigir de ns,
sem dvida, um esforo nada pequeno de reconstruo. A obra de Habermas, um dos mais
importantes tericos dessa constituio dialgica das subjetividades, poder talvez nos
socorrer nesse mister. Tome-se, por exemplo,
os trs planos fundamentais por meio dos
quais, segundo este autor, realizam-se e validam-se os processos dialgicos em geral, quais
sejam, o da correo normativa, o da verdade
proposicional e o da autenticidade expressiva
(Habermas, 1988).
Segundo Habermas, o sucesso de um discurso em realizar efetivo dilogo apia-se em
trs nveis de validao intersubjetiva: a) na
aceitao, por parte do interlocutor, de que o
projeto de mundo e de vida que orienta esse
discurso (ou o que temos chamamos de encontro desejante das circunstncias) correto desde um ponto de vista tico, moral, poltico; b) na proposio de enunciados aceitveis intersubjetivamente como expresso da
realidade, isto , de que se trata de fatos que
so tidos como verdadeiros por ambas as partes; e c) na sua capacidade de expressar autenticamente a perspectiva subjetiva daquele que
profere o discurso. No ser difcil verificar as
razes do problema a que nos referamos acima. Basta comear pelo plano de validao
normativa desses discursos.
O sentido de correo que norteia nossos
discursos est fundamentalmente relacionado utopia do conhecimento/controle das
doenas. H que se perguntar: possvel imaginar compartilhamento entre ns, profissionais, e as populaes-alvo quanto a esse horizonte normativo? H, efetivamente, um horizonte normativo comum quando nos dirigimos s pessoas orientados por essa perspecti-

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divduo que o fator ambiental tem seu carter

de risco estabelecido. sobre o balano individual dessas associaes que recair predominantemente a gesto do risco.
Em segundo lugar, o conceito de risco foi
capaz de realizar essa extenso ambiental do
raciocnio patognico atravs de um rigoroso
manuseio de regularidades, trabalhando produtivamente com um tipo determinado e relevante de saber como: sempre que... ento...,
na proporo de x encontra-se y. Alm desse
tipo de inferncia possibilitar um rigoroso
controle cientfico, responde muito bem s necessidades de produo farta de tecnologias
para a interveno.
Por fim, a abordagem do risco retraduz
continuamente a interpretao de seus limites como necessidade de um saber como ainda mais rigoroso, isto , fazendo coincidir toda idia de sucesso prtico com uma infinita
busca de controle tcnico. Se o que se sabe sobre uma associao de risco pouco, ou se o
que se sabe no permite intervenes muito
eficazes, parte-se para o controle, mais uma
vez nomolgico, da incerteza, ou para o controle tcnico dos fatores que se associam regularmente ao mau resultado. Sempre a argio sobre o como fazer, raramente sobre o que
se est fazendo.
Mas de fora da epidemiologia surgem, periodicamente, questionamentos sobre o sentido de seus constructos. Limites decorrentes
da sua restrio dimenso tcnica de sucesso prtico foram recentemente experimentados, por exemplo, com a ecloso da epidemia
de HIV/AIDS. Por circunstncias prprias
epidemia, tornou-se visvel at onde iam os
desejveis xitos tcnicos das estratgias de conhecimento/interveno apoiadas no conceito de risco e onde comeavam exigncias de
sucesso que iam para alm dos seus domnios.
A AIDS flagrou na prtica o fato de que o controle de uma epidemia constitui para os sujeitos afetados ou afetveis por ela um horizonte normativo muito borrado perto daqueles
que orientam, por exemplo, a experincia da
sexualidade.
nesse contexto que o conceito de vulnerabilidade, por exemplo, oriundo do campo
dos direitos humanos, adentra o campo da
sade (Mann & Tarantola, 1996). Ele no outra coisa que uma tentativa de ampliar seus
horizontes normativos. A idia de sucesso prtico que lhe instrui orienta-se para um ntido
deslocamento de horizontes normativos, bus-

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va de controle? Esse controle pode realmente

mover esses sujeitos em seus encontros desejantes?
Claro que no se deve diminuir em nada a
importncia do controle da doena, seja de
sintomas, da patognese, da infeco ou de
epidemias. Mas deve ser revista sua exclusividade como critrio normativo de sucesso das
prticas de sade. J foi dito aqui que a dimenso pragmtica da constituio de (inter)subjetividades caracterizada por fazer-se sempre acompanhar pelo mvel de um sucesso
prtico. Ora, se examinarmos com ateno o
sucesso que, independente do quanto o percebamos e o desejemos, tem orientado nossas
prticas, veremos que ele se confunde flagrantemente com xito tcnico. Mas, como tambm j foi ressaltado, xito tcnico e sucesso
prtico no so eventos intercambiveis; originam-se e destinam-se a esferas relativamente distintas da experincia. O xito tcnico refere-se, sem dvida, a um sucesso, mas um sucesso em relao a um como fazer. No faz
parte de suas aptides definir os qu fazer.
Por isso to mais fcil definir o que prevenir agravos do que o que seja promover sade.
Ns, efetivamente, no temos nos perguntado, quando dialogamos sobre sade, sobre
o que sonham as pessoas (ns mesmos) para
a vida, para o bem viver, para a sade. Afinal,
qual o nosso sonhado vcuo, quando estamos lidando com cada um dos diferentes obstculos que encontramos nossa sade? Sem
nos dedicarmos conseqentemente a esta reflexo, ficamos condenados negatividade da
doena para definir sade, e ao conhecimento
de suas regularidades para saber como control-las.
Examinemos, nesse sentido, o exemplo do
conceito epidemiolgico de risco. O conceito
de risco emergiu desde meados do sculo como um dos mais influentes discursos nos dilogos contemporneos da sade (Ayres, 1997).
Ele atingiu essa posio privilegiada em funo do seu impressionante sucesso em trs tarefas simultneas. Em primeiro lugar, ele permitiu estender a traduo da doena para alm
dos limites do corpo. Um fator ambiental qualquer, por sua associao probabilstica com
um certo agravo sade, j pode ser visto como um dano, mesmo antes disto se materializar no corpo. Mais que isso, e o que fundamental, fez retornar ao plano da individualidade do corpo suas propostas de interveno,
pois em relao a fenmenos aferveis no in-

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70

cando a subsuno do ideal de controle da

doena no de respeito e promoo dos direitos humanos (Ayres et al., 1999; Frana Jr. et
al., 2000).
Desnecessrio dizer que a proposta de deslocamento trazida pelo quadro da vulnerabilidade ainda tem muito o que amadurecer para que sua validao intersubjetiva atinja uma
dimenso tal que a torne uma referncia positiva para o campo da sade, como de resto
ocorre com as propostas mais ambiciosas de
PSF, promoo da sade, vigilncia sade
etc. Tal processo de construo de validade
tambm depender, por outro lado, de mudanas nas demais esferas de validao do discurso sanitrio. A necessidade de nos limitarmos ao objeto do presente ensaio impede-nos
de explor-las mais amplamente aqui. Deixese apenas o registro de que a resistncia a um
paroxismo tecnicista do horizonte normativo
dos discursos sanitrios implica, necessariamente, rever tambm o cientificismo que domina seus regimes de validade proposicional.
Com efeito, se tratamos de subsumir o controle das doenas em concepes de sucesso
que no se deixam traduzir por tarefas tcnicas apenas, se a felicidade almejada por nossas intervenes em sade se obriga a dialogar com interesses de natureza esttica, emocional, moral etc., ento os constructos cientficos de inspirao positivista no sero suficientes para dar conta da encomenda. Claro
que no se trata de abolir a cincia do mbito
desses regimes, mas de resgatar a dignidade de
outros tipos de sabedoria na construo das
verdades teis para a construo da sade, desde os conhecimentos acadmicos no-nomolgicos, como a filosofia, o direito e certos ramos das cincias humanas, at as diversas sabedorias prticas transmitidas secularmente
nas diversas tradies culturais.
Seguindo o mesmo raciocnio, no podemos imaginar que os cdigos com os quais experimentamos e construmos intersubjetivamente nossas identidades possam permanecer fora de questo. Se queremos enriquecer o
dilogo, preciso cuidar que sua matria-prima acompanhe essa ambio, preciso refletir
sobre nossa linguagem. Nesse sentido, um dos
maiores desafios que se nos colocado como
partcipes do dilogo sanitrio superar as
barreiras lingsticas que o jargo tcnico interpe a uma autntica interao entre profissionais e populao. Boaventura Santos (1989)
j nos chamava a ateno para a necessidade

desse movimento de reconstruo das pontes

lingsticas entre o mundo da tecnocincia e
o senso comum.
No campo da sade, especialmente, isso
urgente. Sem essas pontes lingsticas no poder haver compartilhamento de horizontes
normativos entre os tcnicos e o pblico. Esse
desencontro sempre fonte de restries ao
dilogo, em qualquer campo, mas em alguns
essa restrio pode ser at mais tolervel. Diante de um aparelho de TV funcionando, para
dar um exemplo caricato, pequeno mesmo
o interesse em fundir os horizontes normativos dos tecnocientistas da eletrnica e dos telespectadores. Quando, porm, se trata de prescrever comportamentos, formas de vida, intervenes sobre o corpo ou a mente das pessoas,
certamente j no se poder dizer o mesmo.

O cuidado e o compartilhamento
de horizontes na construo da sade
Para finalizar a reflexo, caber uma ltima
palavra sobre o carter da interveno mesma
em sade. Na perspectiva de aberturas lingsticas, pluralidade de saberes vlidos e normatividades de natureza no tecnicista, fica evidente que preciso enriquecer tambm a concepo de interveno que estabelece e justifica os dilogos que travamos no campo da
sade. Curar, tratar, controlar tornam-se posturas limitadas. Todas estas prticas supem,
no fundo, uma relao esttica, individualizada e individualizante, objetificadora, enfim,
dos sujeitos-alvo de nossas intervenes. Lembremo-nos da pomba de Kant. No era apenas um xito tcnico, mas um sucesso prtico
mais abrangente que a subjetivava. Tambm
aqui estamos chamando de sujeito algo mais
rico que o agente ou o objeto de uma ao tcnica. Estamos falando de um norte prtico, necessariamente tcnico, mas tambm inexoravelmente tico, afetivo, esttico. Quando esses
dois sujeitos o(s) sujeito(s) profissional(is)
de sade e o(s) sujeito(s) pessoa(s)-alvo das
aes de sade se constituem um diante do
outro, naturalmente que um processo de objetivao e objetificao est colocado. H uma
tcnica que justifica e estabelece a presena de
um diante do outro. Mas se tudo o que dizamos acima for verdadeiro, ento essa presena, para que justifique mesmo a utilidade desta tcnica particular, cobrar elementos que
vo exigir dela muito mais que a produo e

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fundamental, o seu significado mais relevante.

Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir sobre ele. Para cuidar h que se considerar e construir projetos;
h que se sustentar, ao longo do tempo, uma
certa relao entre a matria e o esprito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma que o sujeito quer opor dissoluo, inerte e amorfa, de sua presena no mundo. Ento
foroso saber qual o projeto de felicidade
que est ali em questo, no ato assistencial,
mediato ou imediato. A atitude de cuidar no
pode ser apenas uma pequena e subordinada
tarefa parcelar das prticas de sade. A atitude cuidadora precisa se expandir mesmo para a totalidade das reflexes e intervenes no
campo da sade. Como aparece ali, naquele
encontro de sujeitos no e pelo ato de cuidar,
os projetos de felicidade, de sucesso prtico,
de quem quer ser cuidado? Que papel temos
desempenhado ns, os que queremos ser cuidadores, nas possibilidades de conceber essa
felicidade, em termos de sade? Que lugar podemos ocupar na construo desses projetos de
felicidade que estamos ajudando a conceber?
So diversos, interligados e complexos os
giros apontados aqui: de sujeito para intersubjetividades; de controle tcnico para sucesso
prtico; de tratar para cuidar. A grande tarefa, uma vez compartilhada a necessidade desses giros, saber como faz-los no nosso cotidiano. Pode parecer demasiado ambiciosa a
tarefa, excessivamente trabalhosa e ampla.
verdade. Mas, quanto a isso, h ainda um elemento na metfora kantiana que no parece
nem um pouco negligencivel. Trata-se de um
aspecto mais esttico que lgico na alegoria
da pomba. a liberdade de voar. o livre vo
da leve pomba que nos encanta e envolve, pela maravilhosa sensao que nos transmite ao
esprito de potncia na fragilidade, de abertura de horizontes e busca de sonhos. Por que,
ento, no buscarmos nessa poderosa esttica
de liberdade a inspirao e a fora para responder a seu irresistvel convite filosfico?

Cincia & Sade Coletiva, 6(1):63-72, 2001

a manipulao de objetos (Schraiber, 1997; Ayres, 2000).

Por isso, cuidar, no sentido de um tratar
que seja, que passa pelas competncias e tarefas tcnicas, mas no se restringe a elas, encarna mais ricamente que tratar, curar ou controlar aquilo que deve ser a tarefa prtica da
sade coletiva. Nesse sentido, a metfora de
Kant nos envia de Heidegger. A leve pomba
nos leva em suas asas alegoria do Cuidado.
que Heidegger, no seu clssico Ser e tempo,
utiliza uma antiga alegoria de Higino sobre o
cuidado como metfora para a fundamentao de sua ontologia existencial. Essa alegoria
tambm nos serve perfeitamente para elucidar o que queremos dizer quando distinguimos cuidar de tratar, curar ou controlar. Vejamos o que diz a alegoria:
Certa vez, atravessando um rio, Cuidado viu
um pedao de terra argilosa: cogitando, tomou
um pedao e comeou a lhe dar forma. Enquanto refletia sobre o que criara, interveio Jpiter.
Cuidado pediu-lhe que desse esprito forma de
argila, o que ele fez de bom grado. Como Cuidado quis ento dar seu nome ao que tinha dado forma, Jpiter proibiu e exigiu que fosse dado seu nome. Enquanto Cuidado e Jpiter disputavam sobre o nome, surgiu tambm a Terra
(tellus) querendo dar o seu nome, uma vez que
havia fornecido um pedao do seu corpo. Os disputantes tomaram Saturno como rbitro. Saturno pronunciou a seguinte deciso, aparentemente eqitativa: Tu, Jpiter, por teres dado o
esprito, deves receber na morte o esprito e tu,
Terra, por teres dado o corpo, deves receber o
corpo. Como porm foi o Cuidado quem primeiro o formou, ele deve pertencer ao Cuidado enquanto viver (Heidegger, 1995).
Note-se que a vontade de sucesso, que a
pomba kantiana representa como o mvel da
construo de identidades subjetivas, revelase na alegoria de Higino como a substncia
mesma dessas identidades. Cuidar querer,
fazer projetos, moldar a argila.Querer o atributo e o ato do ser. Cuidar sustentar no tempo, contra e a partir da resistncia da matria,
uma forma simplesmente humana de ser. Mas
igualmente soprar o esprito, isto , ver que
essa forma no seja pura matria suspensa no
tempo (mesmidade), mas um ser que permanente trata de ser, um ente que se quer (ipseidade).
Se transpomos a mesma idia de cuidado
para o plano mais concreto das prticas de sade, vemos permanecer intacto o seu contedo

Ayres, J. R. C. M.

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