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64 Anexo XV PDF
64 Anexo XV PDF
3-CNAE:
4-Nome do Trabalhador
5-BR/PDH
6-NIT
7-Data
de 8-Sexo (F/M)
Nascimento
10-Data
Admisso
12-CAT REGISTRADA:
12.1-Data do Registro 12.2-Nmero da CAT
12.1-Data do Registro
13.4-Cargo
13.5-Funo
__/__/__ a
__/__/__
__/__/__ a
__/__/__
__/__/__ a
__/__/__
__/__/__ a
__/__/__
14- PROFISSIOGRAFIA:
14.1- Perodo
14.2- Descrio das Atividades
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
REGISTROS AMBIENTAIS
15- EXPOSIO A FATORES DE RISCOS:
15.315.415.5-Tcnica
15.1- Perodo 15.2Tipo
Fator de
Risco
Intensidade
/Concentrao
Utilizada
15.6-EPC
Eficaz
(S/N)
de 11-Regime
Revezamento
12.2-Nmero
CAT
13.6-CBO
da
13.7-Cdigo
GFIP
15.7-EPI
Eficaz (S/N)
15.8-CA
EPI
__/__/__ a
__/__/__
__/__/__ a
__/__/__
__/__/__ a
__/__/__
__/__/__ a
__/__/__
__/__/__ a
__/__/__
__/__/__ a
__/__/__
15.9- ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DAS NR-06 E NR-09 DO MTE
Sim/No
PELOS EPI INFORMADOS:
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter
administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade
tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter complementar ou
emergencial.
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao
longo do tempo, conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s
condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao CA do
MTE.
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais,
comprovada mediante recibo assinado pelo usurio em poca prpria.
Foi observada a higienizao.
16- RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS:
16.4Nome
do
16.3- Registro
Profissional
16.1- Perodo
16.2- IT
Conselho de Classe
Legalmente
Habilitado
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07):
17.4- Exame
17.5-Indicao
de
17.1- Data
17.2- Tipo
17.3- Natureza
(R/S)
Resultados
( ) Normal
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Normal
( ) Alterado
__/__/___
( ) Estvel
( ) Normal
__/__/___
( ) Normal
__/__/___
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Agravamento
) Ocupacional
) No Ocupacional
) Alterado
) Estvel
) Agravamento
) Ocupacional
) No Ocupacional
) Alterado
) Estvel
) Agravamento
) Ocupacional
) No Ocupacional
18.2- NIT
18.3- Registro
Conselho de Classe
18.4- Nome do
Profissional
Legalmente
Habilitado
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento
so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes
ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso
conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de
falsificao de documento pblico, nos termos do art. 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais
informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n
9.029, de 13 de abril de 1995, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por
outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos
pblicos competentes.
19- Data Emisso PPP 20- REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA:
20.1- NIT
20.2- Nome
____/___/___
(Carimbo)
_____________________________
(Assinatura)
OBSERVAES:
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
CAMPO
DESCRIO
DADOS ADMINISTRATIVOS
7
8
9
INSTRUO DE PREENCHIMENTO
10
Data de Admisso
11
Regime de Revezamento
12
CAT Registrada
12.1
Data do Registro
12.2
Nmero da CAT
13
Lotao e Atribuio
13.1
Perodo
13.2
CNPJ/CEI
13.3
Setor
13.4
Cargo
13.5
Funo
13.6
CBO
13.7
14
Profissiografia
14.1
Perodo
14.2
15
15.1
Perodo
15.2
Tipo
15.3
Fator de Risco
15.4
Intensidade/Concentrao
15.5
Tcnica Utilizada
15.6
15.7
15.8
15.9
Aprovao do MTE;
4- da periodicidade de troca definida pelos
programas ambientais, devendo esta ser comprovada
mediante recibo; e
5- dos meios de higienizao.
Responsvel pelos Registros Informaes sobre os responsveis pelos registros
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Ambientais
ambientais, por perodo.
Data de incio e data de fim do perodo, ambas no
formato DD/MM/AAAA. No caso de trabalhador
16.1
Perodo
ativo, sem alterao do responsvel, a data de fim do
ltimo perodo no dever ser preenchida.
Nmero de Identificao do Trabalhador com onze
caracteres
numricos,
no
formato
XXX.XXXXX.XX-X.
16.2
NIT
O NIT corresponde ao nmero do PIS/PASEP/CI
sendo que, no caso de Contribuinte Individual - CI,
pode ser utilizado o nmero de inscrio no Sistema
nico de Sade - SUS ou na Previdncia Social.
Nmero do registro profissional no Conselho de
Classe, com nove caracteres alfanumricos, no
formato XXXXXX-X/XX ou XXXXXXX/XX.
A parte -X corresponde D - Definitivo ou P 16.3
Registro Conselho de Classe
Provisrio.
A parte /XX deve ser preenchida com a UF, com
dois caracteres alfabticos.
A parte numrica dever ser completada com zeros
esquerda.
Nome
do
Profissional At quarenta caracteres alfabticos.
16.4
Legalmente Habilitado
RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
Informaes sobre os exames mdicos obrigatrios,
Exames Mdicos Clnicos e clnicos e complementares, realizados para o
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Complementares
trabalhador, constantes nos Quadros I e II, da NR-07
do MTE.
17.1
Data
No formato DD/MM/AAAA.
A - Admissional; P - Peridico; R - Retorno ao
17.2
Tipo
Trabalho; M - Mudana de Funo; D - Demissional.
Natureza do exame realizado, com at cinquenta
caracteres alfanumricos.
17.3
Natureza
No caso dos exames relacionados no Quadro I da
NR-07, do MTE, dever ser especificada a anlise
realizada, alm do material biolgico coletado.
17.4
Exame (R/S)
R - Referencial; S - Sequencial.
Preencher Normal ou Alterado. S deve ser
17.5
Indicao de Resultados
preenchido Estvel ou Agravamento no caso de
Alterado em exame Sequencial. S deve ser
NIT
20.2
Nome
10
11