Manual DCJ

VIGILNCIA DA DOENA DE
CREUTZFELDT-JAKOB E OUTRAS
DOENAS PRINICAS
NORMAS E INSTRUES
1 Edio
CENTRO DE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
"Prof. Alexandre Vranjac"
So Paulo
2008
(Verso da capa)
VIGILNCIA DA DOENA DE CREUTZFELDTJAKOB E OUTRAS DOENAS PRINICAS
NORMAS E INSTRUES
1 Edio
So Paulo
2008
2008. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e
que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
Srie DDTHA. Normas e Manuais Tcnicos
1 Edio 2008. Tiragem 3500 exemplares
Edio e distribuio
GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO
Jos Serra
SECRETRIO DE ESTADO DA SADE
Luiz Roberto Barradas Barata
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENAS
Cllia Maria Sarmento de Souza Aranda
CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Ana Freitas Ribeiro
DIVISO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS DE TRANSMISSO
HDRICA E ALIMENTAR
Maria Bernadete de Paula Eduardo
Coordenadores/Autores:
MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO
ELIZABETH MARIE KATSUYA
NDIA PIMENTA BASSIT
Home page: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e Alimentos

FICHA CATALOGRFICA
Preparada pelo Centro de Documentao Coordenadoria de Controle de Doenas/SES
reproduo autorizada pelo autor desde que citada a fonte
Vigilncia da doena de Creutzfeldt-Jakob e outras doenas prinicas:

normas e instrues/coordenado por Maria Bernadete de Paula Eduardo,
Elizabeth Marie Katsuya e NdiaPimenta Bassit So Paulo: SES/SP, 2008.
110p. ; il. (Srie DDTHA. Normas e Manuais Tcnicos)
Vrios colaboradores
1. Sndrome de Creutzfeld-Jakob / diagnstico 2. Sndrome de
Creutzfeld-Jakob / patogenicidade 3. Sndrome de Creutzfeld-Jakob /
preveno & controle 4. Doenas de prion 5. Precaues Universais.
6. Instrues I. Ttulo II. Srie
SES/CCD/CD-09/08
WL 140
COORDENADORES/AUTORES
MARIA BERNADETE DE PAULA EDUARDO
Mdica epidemiologista e sanitarista, Doutora em Medicina Preventiva pelo Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP e Diretora da Diviso de
Vigilncia Epidemiolgica de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar - DDTHA, do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica CVE/CCD, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
ELIZABETH MARIE KATSUYA
Mdica pediatra, Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina
UNIFESP/EPM e membro da Diviso Vigilncia Epidemiolgica de Doenas de Transmisso Hdrica e
Alimentar - DDTHA, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica CVE/CCD, Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo.
NDIA PIMENTA BASSIT
Mdica pediatra e membro da Diviso de Vigilncia Epidemiolgica de Doenas de Transmisso Hdrica e
Alimentar DDTHA, do Centro de Vigilncia Epidemiolgica - CVE, Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo.
COLABORADORES
AUGUSTO CSAR PENALVA DE OLIVEIRA
Mdico neurologista, Doutor em Neurocincias pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP,
pesquisador da Unidade de Pesquisa em Retrovirologia Humana da UNICAMP e Chefe do Servio de
Neurologia do Instituto de Infectologia Emlio Ribas IIER.
HLIO RODRIGUES GOMES
Mdico neurologista, Doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo - FMUSP e Assistente e Pesquisador
do Centro de Investigao em Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
CIN/FMUSP.
LGIA MARIA CANTARINO DA COSTA
Mdica Veterinria, Mestre em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo
Cruz ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro e Assessora da Gerncia Geral de Portos, Aeroportos, Fronteiras e
Recintos Alfandegados da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, poca da contribuio a este
documento.
RICARDO NITRINI
Mdico neurologista, Professor Doutor em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo - FMUSP e Professor Associado de Neurologia da Universidade de So Paulo - USP.
SRGIO ROSEMBERG
Mdico neurologista, Professor Doutor em Neuropatologia pela Universidade de So Paulo USP, Diretor da
Diviso de Anatomia Patolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP e Diretor da
Unidade de Neurologia Peditrica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo FCMSCM/SP.
VERA LCIA GATTS
Enfermeira, Mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
FSP/USP e Gerente Tcnica do Grupo de Doenas Emergentes e Reemergentes da Secretaria Nacional de
Vigilncia em Sade CGDT/DEVEP/SVS, poca da contribuio a este documento.
VILMA REGINA MARTINS
Farmacutica, Doutora em Biologia Molecular pela Universidade de So Paulo USP e Chefe do Grupo de
Biologia Celular e Molecular do Instituto Ludwig, So Paulo.
AGRADECIMENTOS
s equipes de vigilncia dos Grupos de Vigilncia Epidemiolgica GVE de So Jos do Rio Preto, GVE de
Jales e Vigilncia Epidemiolgica de Fernandpolis pelas importantes contribuies prticas relacionadas ao
desenho dos fluxos operacionais do sistema de vigilncia dessa doena.
(verso da pgina 5)
Sumrio
Abreviaes utilizadas
Apresentao
11
1. Introduo e propsitos para uma vigilncia global da Doena de Creutzfeldt-Jakob

e outras doenas prinicas
13
2. O agente etiolgico o prion
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3. A fisiopatogenia das doenas prinicas
15
4. As encefalopatias espongiformes transmissveis animais

4.1. Scrapie
4.2. Encefalopatia espongiforme bovina
4.3. Doena crnica debilitante de cervos e alces
4.4. Encefalopatia transmissvel do zorrilho
4.5. Encefalopatia espongiforme felina
4.6. Encefalopatia de animais cativos em zoolgicos
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17
18
21
21
22
22
5. As encefalopatias espongiformes transmissveis humanas

5.1. Kuru
5.2. Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) [CID 10 Rev A81.0]
5.3. Doena de Creutzfeldt-Jakob iatrognica
5.4. A nova variante da Doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ)
5.5. Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS)
5.6. Insnia familial fatal (IFF)
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24
25
25
28
28
28
6. Diagnstico da doena humana

6.1. Exames laboratoriais de rotina
6.2. Lquor
6.3. Eletroencefalografia
6.4. Neuroimagem
6.5. Anlise gentica
6.6. Exames neuropatolgicos
6.7. Western blot
6.8. Futuros testes diagnsticos
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30
31
32
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35
41
41
7. Tratamento mdico e outros cuidados nos servios de sade e em casa no

atendimento a pacientes com EET
7.1. Avaliao do risco ambiental nos servios de sade
7.2. Intervenes mdicas em casa e em servios de sade
7.3. Disposio dos resduos slidos
7.4. Manuseio de cadveres com suspeita ou confirmao de EET
42
42
44
47
49
8. O Sistema de vigilncia sentinela das DCJ e de outras doenas prinicas

8.1. Objetivos
8.2. Definio de caso
8.2.1. Classificao de casos em Possvel, Provvel e Definida
8.2.2. Classificao neuropatolgica dos casos
8.3. Notificao, investigao e encerramento do caso
8.3.1. Notificao
8.3.2. Assistncia mdica ao paciente
8.3.3. Investigao epidemiolgica
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8.4. Organizao do fluxo para a coleta de encfalo pelo Servio de Verificao

de bito (SVO) local e envio ao laboratrio/centro de referncia
8.4.1. Identificao do SVO de referncia para os municpios na rea de abrangncia
da Regional de Sade
8.4.2. Providncias propostas frente ocorrncia do bito de paciente com suspeita de
DCJ ou de outras doenas prnicas
8.4.3. Aspectos legais relacionadas realizao de necropsia
8.5. Epidemiologia da DCJ no estado de So Paulo
8.6. Avaliao epidemiolgica dos dados e do desempenho do sistema
8.7. Competncias
71
71
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73
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75
9. Medidas sanitrias
9.1. Critrios de avaliao de risco para preveno das EEB
9.2. Vigilncia de produtos
9.3. Outras medidas adotadas, de mbito nacional
75
75
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78
10. Consideraes sobre a reduo do risco de EEB e da transmisso humana de EET
79
11. Bibliografia referenciada e consultada
80
Anexos
Anexo 1 Documentos, legislao e sites de interesse
87
Anexo 2 Mtodos de descontaminao para as encefalopatias espongiformes

transmissveis (recomendaes da OMS)
95
Anexo 3 Ficha Epidemiolgica
101
Anexo 4 Termo de Consentimento para realizao do exame gentico para avaliao

do gene de PrPc
105
Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas
Abreviaes utilizadas
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CVE Centro de Vigilncia Epidemiolgica
DCJ Doena de Creutzfeldt-Jakob
DDTHA Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar
DNC Doena de notificao compulsria
DWI - imagem de densidade pesada
EEB Encefalite espongiforme bovina
EEG Eletroencfalograma
EET Encefalopatia espongiforme transmissvel
ESP estado de So Paulo
FCE Fluido cerebroespinal
FCOs - farinha de carne e ossos
FDA Food and Drug Administration
FLAIR Fluid-attenuated inversion recovery
GSS Doena de Gerstmann-Struler-Scheinker
GVE Grupo de Vigilncia Epidemiolgica
IFF Insnia familial fatal
IMR Imagem de ressonncia magntica
MS Ministrio da Sade
NVEH Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar
PDWI - imagem proton densidade-pesada
PET Positron emission tomography
PrP protena do prion
PrPc isoforma celular da protena do prion
PrPsc scrapie, isoforma amilide da protena do prion
SINAN Net Sistema de Informaes de Agravos de Notificao de Vigilncia Epidemiolgica
SNC Sistema nervoso central
SPECT- single-photon emission computed tomography
SVO Servio de Verificao de bitos
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
T1WI - imagens pesadas em T1
T2WI - imagens pesadas em T2
TC Tomografia computadorizada
vDCJ variante da DCJ
VE Vigilncia Epidemiolgica
VISA Vigilncia Sanitria
(verso da pgina 9)
10
Apresentao
Este manual tem como objetivo sistematizar o conhecimento sobre as doenas prinicas humanas,
fornecendo orientaes tcnicas para os profissionais de sade e de vigilncia epidemiolgica, em
especial, para melhorar e promover a vigilncia, preveno e monitoramento da forma associada
transmisso alimentar devido encefalopatia espongiforme bovina (EEB), conhecida como variante
da Doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ).
As Encefalopatias Espongiformes Transmissveis (EET) provocam degeneraes fatais no crebro,
ocorrendo tanto no homem como em animais. A transmissibilidade e a patogenia destas doenas
vm sendo exaustivamente estudadas nos ltimos anos, aceitando-se atualmente que o agente
responsvel uma partcula proteincea com capacidade infectante, denominado prion, e por isso, o
agravo tambm chamado de doena do prion ou prinica.
O aparecimento de casos humanos de vDCJ no Reino Unido e pases da Europa, representa um
importante risco para todos pases do mundo at o presente no bem quantificado. Como forma de
detectar precocemente a vDCJ, transmitida pelo consumo de carne de gado contaminado com a
EEB, a Organizao Mundial de Sade (OMS) vem propondo desde 1998 uma vigilncia global de
todas as formas da Doena de Creutzfeldt-Jacob (DCJ), como recurso para identificao da vDCJ.
A implantao de uma Vigilncia Sentinela da DCJ, para deteco precoce da vDCJ, embasa-se na
notificao e busca de casos suspeitos de DCJ em todas as suas formas e na integrao do sistema
de vigilncia epidemiolgica, servios de neurologia e de suporte ao diagnstico laboratorial, alm da
maior familiarizao dos mdicos e servios de sade com a doena. A Vigilncia Epidemiolgica da
DCJ iniciou-se no Estado de So Paulo no ano de 2000, com base no art. 64 do Cdigo Sanitrio
Lei 10.083/98, considerada como agravo inusitado de importncia em sade pblica. Nessa poca foi
implantada uma ficha epidemiolgica especfica para investigao epidemiolgica da doena,
notificada ou rastreada por busca ativa.
A partir de um primeiro estudo retrospectivo de casos de DCJ baseado em registros de internao
hospitalar e de bitos, foi delineado um perfil da doena no Estado de So Paulo, para o perodo de
1990 a 2000, visando fundamentalmente conhecer a incidncia da DCJ e verificar, se entre esses
diagnsticos, havia algum caso compatvel com a vDCJ. At meados do ano 2005, o diagnstico e
registro da DCJ e suas formas, inclusive no atestado de bito, foram feitos, em sua maioria, com
base na caracterizao do quadro clnico e exames complementares, sem realizao do exame
neuropatolgico do encfalo, ps-mortem, considerado confirmatrio, conforme recomenda a OMS.
Em 14 de julho de 2005, a DCJ passou a constar da lista de doenas de notificao compulsria
(DNC) em todo o territrio nacional, conforme Portaria SVS/MS N. 33, atualizada pela Portaria
11
SVS/MS N. 5, de 21 de fevereiro de 2006, includa, tambm como DNC na lista do ESP (Resoluo
SS-20/2006). A incluso em nvel nacional possibilitou novos ganhos para a Vigilncia
Epidemiolgica da DCJ e outras doenas prinicas no estado de So Paulo (ESP), tais como: a)
incorporao da notificao no Sistema de Informaes de Agravos de Notificao de Vigilncia
Epidemiolgica SINAN, com aperfeioamento e redesenho da ficha epidemiolgica; e, b)
redesenho do fluxo de notificao da doena com retaguardas tcnicas e laboratoriais: realizao de
exame da protena 14-3-3, de testes moleculares para deteco de polimorfismos genticos e testes
neuropatolgicos por centros de referncia estabelecidos pelo sistema nacional de vigilncia das
doenas prinicas.
Alm disso, a Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (DDTHA), do Centro de
Vigilncia Epidemiolgica (CVE), coordenao estadual da vigilncia da doena, passou a promover
articulaes com os ncleos de vigilncia regionais, municipais e hospitalares para melhoria da
notificao e investigao dos casos, bem como para o estabelecimento dos novos fluxos do
sistema, com integrao ao Grupo de Trabalho de DCJ na Secretaria de Vigilncia em Sade SVS/MS. A disponibilizao de centros de referncia para realizao de exames mais especficos
para a doena teve como objetivo melhorar a identificao da DCJ e suas formas, o que possibilita
maior preciso diagnstica e conhecimento da incidncia das vrias formas, e com isso, maiores
recursos tcnicos para deteco de possveis casos da vDCJ.
Este manual, elaborado a partir da proposta da OMS e das diretrizes gerais estabelecidas em nvel
nacional, fornece informaes bsicas para a compreenso da epidemiologia, diagnstico e
vigilncia das encefalopatias espongiformes transmissveis (EET) humanas. O documento apresenta
as caractersticas clnicas das EET, mtodos diagnsticos, definies de caso para a notificao e
vigilncia, aspectos operacionais do sistema delineado, principais precaues universais e indicao
da legislao produzida referente ao manejo de pacientes com EET. Apresenta, ainda, a ficha
epidemiolgica de notificao e investigao, fluxos de notificao e investigao epidemiolgica e
referncias tcnicas especializadas estabelecidas pelo sistema como apoio ao diagnstico da
doena. Entretanto, este documento no esgota as questes referentes clnica de outros
diagnsticos diferenciais, bem como, aos aspectos relacionados ao controle de infeco hospitalar e
biossegurana, o que deve ser complementado nos guias e reas afins.
Nossos agradecimentos a todos que colaboraram para a organizao e escrita deste manual,
participando dos treinamentos para as regionais estaduais de vigilncia e municpios, discutindo os
formulrios e fluxos, e assim contribuindo para o aperfeioamento deste documento.
DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR

DDTHA/CVE
12
1. Introduo e propsitos para uma vigilncia global da Doena de

Creutzfeldt-Jakob e outras doenas prinicas
O aparecimento dos primeiros casos de vDCJ no Reino Unido em 1996, uma nova doena de
perodo de incubao lento, associada ao consumo de carne de gado com Encefalite Espongiforme
Bovina (EEB), e o aumento subseqente de casos naquele pas e em outros da Europa, levou a
OMS propor, desde 1998 uma vigilncia global da DCJ, para deteco precoce da vDCJ,
considerando-a de importante risco para todos pases do mundo.
Partiu-se do pressuposto de que a populao humana exposta ao agente da EEB no est limitada
aos pases com gado bovino contaminado com EEB, uma vez que, segundo alguns estudos, a
epidemia teria iniciado em meados da dcada de 70. Durante este perodo, e antes, portanto, das
medidas sanitrias implantadas, o gado do Reino Unido foi exportado para muitos pases de vrios
continentes frica, sia, Amrica do Sul e Amrica do Norte e Austrlia. Alm disso, produtos
contendo substncias de origem bovina, carne e farinha de osso processadas no Reino Unido, foram
tambm largamente exportados. Destaca-se tambm, os viajantes estrangeiros que visitaram o
Reino Unido nos anos 80, que poderiam ter sido expostos ao agente da EEB consumindo carne
naquele pas, podendo vir a apresentar a vDCJ.
De 1986 a 2006, 97% dos casos registrados de EEB em todo o mundo, eram provenientes do Reino
Unido. At 2006, 21 pases da Europa e quatro pases fora (Europa, Canad, Israel, Japo e Estados
Unidos) registravam casos nativos de EEB. As taxas de incidncia por pas e ano, podem ser obtidas
no site do Escritrio Internacional de Epizootias (http://www.oie.int/eng/info/en_esbincidence.htm ). A
partir de 2006, Canad, Repblica Checa, Japo e Polnia vm apresentando aumento de incidncia
de casos da EEB.
Os dados mostram que mesmo em pases onde h um alto nvel de preocupao e medidas de
controle da EEB, a doena pode no ser reconhecida precocemente. Por esse fato, a exposio das
populaes ao agente da EEB e a ameaa de vDCJ em todo o mundo no est bem dimensionada,
e consequentemente, a possibilidade de ocorrncia de uma epidemia de vDCJ em diferentes reas
geogrficas, nas prximas dcadas, no est descartada.
Promover aes de vigilncia ativa da vDCJ em todo mundo, garantindo a identificao e notificao
dos casos, pode trazer melhores respostas para as vrias questes relacionadas transmisso da
doena e para a identificao de melhores medidas sanitrias de preveno e controle.
O compromisso do estado de So Paulo no desenvolvimento de um programa de vigilncia ativa
agrega-se aos propsitos da OMS e da SVS/MS com vistas a obter uma maior compreenso da
doena e trazer subsdios para o plano global de preveno e proteo da sade pblica em todo o
mundo.
13
2. O agente etiolgico o prion

H fortes evidncias de que o prion seja um agente infeccioso desprovido de material gentico (DNA
e RNA) e composto apenas por protena (PrPsc). Esta possui cerca de 250 aminocidos e quase
idntica a uma protena normalmente produzida pelas clulas do SNC denominada prion celular
(PrPC), que parece ter vrias funes como proteo e diferenciao neuronais. PrPsc diferencia-se
da protena normal PrPc por sua estrutura qumica secundria (conformao espacial). Enquanto
PrPsc contm 43% de sua estrutura, em forma de folha -pregueada, a protena normal PrPc contm
apenas 3% a 4% deste tipo de estrutura. A estrutura -pregueada proporciona molcula forte
estabilidade qumica e insolubilidade o que torna a protena altamente resistente aos principais
agentes fsicos e qumicos.
Sabe-se que o agente altamente estvel e resistente ao congelamento, ressecamento e calor do
cozimento normal, da pasteurizao e da esterilizao temperatura e tempo usuais. Assim, o prion
resistente a 90C/1h, em calor seco a 160C/24h e autoclavagem 126C/2h (protenas
normalmente coagulam-se a temperaturas superiores a 60C), s proteases gastrintestinais (tripsina,
pepsina, nucleases, etc.), ao baixo pH (por exemplo, o pH do estmago do boi 2,2), radiao
ultravioleta (at 2540 A), energia ultrassnica, radiao ionizante (at 150 kJ) e maioria dos
desinfetantes, inclusive formaldedo (pode resistir a uma soluo formolizada a 20% durante 4
meses). Temperaturas de 105C sob presso durante 30-60 minutos podem inativar o agente
infeccioso.
Multiplicam-se rapidamente e so capazes de converter molculas de protena em substncias
perigosas, simplesmente alterando sua estrutura espacial. So responsveis por doenas
transmissveis e hereditrias, podendo causar ainda a doena espordica, na qual nem a
transmisso nem a hereditariedade so evidentes.
A protena prion celular normal, identificada pelas abreviaturas PrP ou PrPc, uma protena celular
normal presente em vrios tipos de clulas, incluindo msculo e linfcitos. A protena infecciosa
prion, pode ser abreviada por PrPsc, sendo que este agente infectante tem tropismo pelo tecido
neural. A forma celular normal, no patognica (PrPc) tem uma conformao predominantemente alfa
helicoidal, enquanto que a forma infectante, PrPsc (originada da denominao scrapie) apresenta
estrutura em folha beta (como uma seqncia de pregas). O PrPsc interage com o PrPc
transformando-o em PrPsc, atravs de um processo ainda no perfeitamente elucidado e para o qual
muito provavelmente contribuam outras protenas. Desta maneira, quando um PrPsc inoculado ou
ingerido, permanece nas placas de Peyer, no lio posterior, por 6 a 10 meses, distribuindo-se em
seguida aos rgos linfo-reticulares (bao, tonsilas, linfonodos, etc). Somente a partir do 32 ms
ps-infeco, os prions atingem a medula oblonga e os nervos perifricos, sendo assim
transportados ao SNC. Quando alcana o sistema nervoso ele se replica, sem cessar, utilizando
como molde a protena autgena, ocorrendo a converso, portanto, de PrPc em PrPsc, causando a
14
doena. Os prions acumulados juntam-se formando fibrilas ou placas, as quais tm efeitos txicos
sobre as clulas, particularmente os neurnios.
3. A fisiopatogenia das doenas prinicas

H duas hipteses principais, no mutuamente exclusivas, para explicar a fisiopatogenia das
doenas prinicas. Uma hiptese seria a da falta da protena PrPc causando sintomas devido perda
de funo normal desta protena. Sabe-se que a PrPc uma glicoprotena que se liga parte externa
da membrana celular por uma ncora de glicosil-fosfatilinositol (GPI), mas sua funo pouco
conhecida.
Camundongos em que o gene da PrP foi removido (PrP-nulo ou knockout) desenvolveram-se de
modo aparentemente normal e, alm disso, no adquirem a doena quando submetidos
inoculao, demonstrando que PrPc absolutamente necessria para o desenvolvimento de doena
prinica. Mais recentemente, tem sido demonstrado que estes camundongos quando envelhecem
apresentam reduo dos potenciais ps-sinpticos inibitrios e diminuio da potenciao de longo
prazo, fenmenos que podem ser responsveis por maior irritabilidade e distrbios de memria e de
aprendizado.
Embora a falta de PrPc possa ser responsvel por alguns dos sintomas das doenas prinicas,
aceita-se como mais provvel que o acmulo de PrPsc no interior dos neurnios e em agregados
extracelulares seria o principal responsvel pelas alteraes neuropatolgicas. O mecanismo
fisiopatognico ainda no conhecido, mas possvel que a neurotoxicidade esteja relacionada
capacidade de desestabilizar membranas celulares.
A eficincia da transmisso da encefalite espongiforme transmissvel EET de um doador para o
hospedeiro dependente de uma srie de fatores, incluindo-se a via de entrada. Estudos indicam
que a transmissibilidade decresce na seguinte ordem: 1) intracerebral, a mais eficiente; 2)
intravenosa; 3) intraperitoneal; 4) subcutnea e 5) intragstrica ou oral, a menos eficiente. A
transmisso oral, segundo estudos com ratos, requer quantidade de material infeccioso 10 vezes
mais que a via intracerebral.
O perodo de incubao para a transmisso do agente da EET dentro e entre espcies tambm
dependente de inmeros fatores como: 1) inoculao cerebral promovendo um incio de sintomas
mais rpido que a inoculao perifrica, 2) cepa; e 3) dose. Por sua vez, verifica-se que se o agente
de uma espcie inoculado em outra, o perodo de incubao muito mais longo que o observado
na inoculao entre as mesmas espcies. Entretanto, os estudos mostram que as sucessivas
inoculaes entre espcies diferentes promovem a diminuio do perodo de incubao, sugerindo
15
que h uma adaptao entre agente e hospedeiro. Inmeros estudos de modelos animais vm
acompanhando os mecanismos de invaso e patognese desses agentes.
H evidncias de que a estrutura da PrP pode desempenhar um papel importante como barreira
transmisso entre espcies. Em populaes humanas, observou-se que a homozigose no cdon 129
aumenta a suscetibilidade para as formas DCJ espordica e iatrognica. Todos os casos de vDJC
foram descritos como portando homozigose metionina/metionina no cdon 129. Especula-se que a
heterozigose (metionina/valina) pode induzir a expresso de duas diferentes protenas PrPc,
resultando em uma replicao mais lenta da protena patognica, o prion.
A homozigose do gene PrP no cdon 129 est presente na DCJ; 79% dos casos de DCJ espordica,
so homozigticos para a metionina, comparados com 37% dos controles. O cdon 129 influencia
tambm a natureza e distribuio de leses neuropatolgicas na DCJ espordica. Placas de PrP, em
particular, so observadas mais comumente em homozigose valina/valina (VV) ou heterozigose
metionina/valina (MV) que homozigose metionina/metionina (MM).
Estudos sugerem que o EEG de pessoas com homozigose valina/valina mostram em menor
probabilidade os complexos peridicos que outros gentipos. A durao da doena levemente
prolongada nos portadores de pelo menos um alelo valina. A associao do status do cdon 129 com
a suscetibilidade DCJ no tem sido observada no Japo, onde a populao apresenta uma
distribuio diferente do gentipo do cdon 129 (MM = 92%, MV = 8% e VV=0%). Apesar disto, no
foram observadas diferenas na incidncia da DCJ espordica CJD em japoneses e caucasianos.
Casos iatrognicos de DCJ apresentam uma alta freqncia de homozigose (MM ou VV) no cdon
129. Alm disso, observou-se que os polimorfismos do cdon 129 influenciam a idade do
aparecimento e clnica em alguns casos de DCJ hereditria.
Cabe destacar que a distribuio do gentipo PrP em casos de Kuru (MM = 30%, MV = 50% e
VV=20%) no difere significativamente dos grupos controles de mesma etnia (MM = 30%, MV = 48%
e VV=22%). O resultado de anlises do gene PrP encontra-se disponvel para 99 casos de vCJD.
Nenhum mostrou mutao e todos eram portadores de homozigose metionina (MM) no cdon 129.
Em estudo pioneiro com casos notificados no Brasil, Martins e col., avaliaram clinicamente 35 casos
notificados, por meio de exames complementares, testes bioqumicos e/ou genticos, classificandoos segundo os critrios de DCJ estabelecidos pela OMS. O estudo no mostrou correlao entre os
polimorfismos do gene da protena prion celular e suscetibilidade DCJ espordica, resultado
avaliado pelos autores como sujeito a limitaes, entre elas o baixo nmero de casos notificados com
diagnstico neuropatolgico.
16
4. As encefalopatias espongiformes transmissveis animais

A partcula denominada scrapie, tpica das EET em ovelhas e cabras, relativamente rara entre
outras espcies animais, encontrando-se um nmero pequeno de casos documentados em alces,
veados e zorrilhos. No h evidncias de que a EET, alm da EEB, tenham sido transmitidas para os
seres humanos. A doena insidiosa e degenerativa e o termo scrapie refere-se tendncia das
ovelhas afetadas a esbarrarem-se, esfregarem-se (to scrape) contra rvores e arbustos.
Como entidade clnica foi descrita pela primeira vez na Inglaterra, em 1730, com subseqentes
registros em vrios territrios e pases da Europa, frica, sia, Amrica do Norte e Amrica do Sul. O
Quadro 1, abaixo, resume as EET animais segundo o ano de descrio do primeiro caso.
Quadro 1 Encefalopatias animais transmissveis segundo o ano de descrio do primeiro caso

Formas/denominao
Ano de descrio do 1 Caso
Scrapie
- Ovelha/carneiro
1730
- Cabra/Bode
1872
- Carneiro monts
1992
Encefalopatia transmissvel do zorrilho
1967
Doena crnica debilitante de cervos/alces
1967
Encefalopatia espongiforme bovina
1986
Encefalopatia espongiforme felina

- Gato domstico
1990
- Puma
1992
- Xit (espcie de leopardo)
1992
- Ocelote/Jaguatirica
1994
- Tigre
1996
Encefalopatia de animais ruminantes silvestres cativos em zoolgicos

- Vrias espcies (inclusive o biso)
1986 a 1996
Fonte: Adaptado de WHO Manual for Strengthening Diagnosis and Surveillance of Creutzfeldt-Jacob Disease. Geneva: WHO;
1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant CreutzfeldtJakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 6-10.
4.1. Scrapie
O scrapie acomete os ovinos, sendo que j foram descritos casos em caprinos que conviviam com
ovinos. Apresenta distribuio mundial, exceto na Austrlia e Nova Zelndia. No Brasil, foi descrito
em um ovino Hampshire Down, em dois ovinos da raa Suffolk e em animais importados ainda em
quarentena. No final de 1996 e meados de 1997, foram diagnosticados na Universidade Federal do
Rio Grande do Sul dois novos casos em ovinos da raa Suffolk, um importado dos EUA e outro filho
de pais importados dos EUA.
17
O scrapie pode ser disseminado por transmisso vertical e horizontal. Ovinos da raa Suffolk
parecem ser mais predispostos. Acomete geralmente ovinos com 2 a 4 anos de idade, apresentando
um perodo de incubao longo, de 10 meses a 3 anos. A incidncia em rebanhos acometidos varia
de 1 a 50%, principalmente em rebanhos que mantm ovinos idosos. Animais doentes caminham
entre os ltimos do rebanho. Alguns ovinos passam a enfrentar agressivamente pessoas e ces,
outros se tornam muito agitados ou angustiados quando manipulados. Parte dos animais doentes
apresenta intensa depresso do estado geral. O quadro clnico pode evoluir para uma das duas
sndromes especficas: a forma pruriginosa e a forma nervosa, segundo a predominncia de sinais
sensitivos ou motores. Na primeira delas, o quadro de prurido obsessivo, com perda extensiva de l
nos flancos, regio lombar e nos membros como resultado de prolongada frico em obstculos e de
auto-mutilao. A natureza compulsiva deste comportamento pode levar ao desenvolvimento de
leses cutneas. Ovinos afetados, tambm, podem apresentar tremores musculares finos e exibir o
reflexo de mordiscamento. Na outra sndrome, o quadro tpico de descoordenao motora. Ovinos
inicialmente se locomovem com passadas hipermtricas. Alguns animais apresentam andar com
passadas de marcha militar, ou com trote duro. Com o evoluir do quadro o cambaleio evidente e
com facilidade o animal cai. Muitos ovinos permanecem por longos perodos apoiados em postes ou
outros obstculos e quando obrigados a se locomover apresentam um andar cambaleante, como se
estivessem embriagados. Nesta fase o apetite diminui progressivamente e uma dramtica perda de
peso ocorre. Mesmo assim, animais com a doena instalada podem sobreviver por at 10 meses,
mas a maioria sucumbe aps as primeiras trs a quatro semanas. A evoluo lenta leva o animal ao
estado de caquexia.
4.2. Encefalopatia espongiforme bovina (EEB)

A EEB foi descrita pela primeira vez no gado britnico em novembro de 1986. A maioria dos casos
infectados foram bezerros; a idade modal identificada de ocorrncia da doena foi de 5 anos e o
perodo mdio de incubao de 60 meses.
H evidncias de que a doena se originou devido ao uso de suplementos alimentares que
continham farinha de carne e ossos (FCOs) contaminada com o agente de alguma EET. A tecnologia
do procedimento utilizada para processar os materiais animais na produo das FCOs mudou
durante a dcada de 70 e incio dos anos oitenta. A diminuio no uso de solventes de
hidrocarbonetos e adoo de temperaturas mais baixas (menores que 75C) podem ter resultado em
um aumento da sobrevivncia do agente infectante.
Evidncias epidemiolgicas sugerem que o scrapie dos ovinos, que afeta o SNC de ovelhas e
cabras e endmica na Inglaterra, foi a provvel fonte do agente infectante que iniciou a epidemia de
EEB. Entretanto, experimentos onde a EEB foi associada com uma isoforma de maior tamanho e
nica do agente infectante, mostram que nenhum deles semelhante ao encontrado na EEB,
embora mais de vinte cepas de agentes infectantes do scrapie sejam conhecidas. Isto tem
18
levantado outras hipteses de que a EEB possa ser uma forma de doena espordica e/ou
hereditria incomum do gado que foi dramaticamente amplificada com os resultados da mudana do
processamento dos produtos animais. Qualquer que seja a origem do agente responsvel pela EEB,
provvel que a reciclagem de material de gado infectado na dcada de 80 tenha sido responsvel
pela grande e explosiva epidemia.
A EEB tem sido experimentalmente transmitida por via oral para o gado com doses to pequenas
quanto 1g de crebro de bovinos infectados com a EEB. Em junho de 1988, o governo ingls tornou
a EEB notificvel, e em novembro de 1989 foi proibido o uso de determinadas vsceras bovinas para
a alimentao de humanos (crebro, medula espinhal, amgdalas palatinas, timo, bao e intestinos
de animais maiores que 6 meses de idade). A seleo das vsceras que foram proibidas foi baseada
na infectividade dos tecidos de ovelhas com scrapie. Em 1990, uma lei proibiu que os ruminantes
fossem alimentados com protena derivada de ruminantes. A infectividade da EEB j foi demonstrada
no crebro, medula espinhal e retina de bovinos naturalmente infectados, e tambm foi demonstrada
no leo distal, raiz do gnglio dorsal e medula ssea de animais experimentalmente infectados.
Aps um longo perodo de incubao, de 5 anos em mdia, o quadro clnico surge subitamente e tem
evoluo subaguda, levando cerca de trinta a 60 dias, desde o incio dos sinais at a morte, na
maioria dos casos. Contudo, alguns animais tm evoluo lenta, com durao de at um ano ou
mais. As mudanas de comportamento so as primeiras manifestaes a ocorrerem: os animais
tornam-se mais apreensivos, relutam em passar por espaos estreitos como portes de salas de
ordenha e porteiras, separam-se do rebanho, exibem exagerada movimentao do pavilho
auricular, bruxismo, lambem continuamente os flancos e narinas, apresentam hiperestesia ao som,
frenesi, e quando manipulados respondem agressivamente com vigorosos coices. Assim, animais
normalmente tranqilos, podem se tornar agressivos e agitados. Em seguida ocorrem alteraes de
postura e movimentao, evoluindo para quadros com descoordenao motora e decbito
prolongado. A evoluo fatal, no existindo at o momento, tratamento para as graves leses
neurodegenerativas do SNC.
As leses do SNC so caractersticas e consideradas patognomnicas para EEB. So bilaterais e
simtricas no tronco cerebral. A distribuio das leses ocorre principalmente no ncleo do trato
solitrio, no trato espinhal do nervo trigeminal, no ncleo vestibular, na formao reticular do bulbo,
na substncia cinzenta periaquedutal do mesencfalo, na rea paraventricular do tlamo e
hipotlamo e no septo talmico. A densidade vacuolar maior no bulbo, mesencfalo e tlamo.
Alteraes no cerebelo, hipocampo, ncleos basais e crtex cerebral so mnimas.
A gnese dos sinais nervosos est ligada s leses no SNC. A hipersensibilidade, frenesi,
agressividade e tremores musculares so decorrentes de leses no crtex cerebral. As alteraes de
postura, de marcha e coordenao motora esto relacionadas disfuno no ncleo vestibular e no
19
cerebelo. Possivelmente, a bradicardia esteja ligada s leses do nervo vago ou mesmo do tronco
enceflico.
No h evidncias de que a EEB se transmita horizontalmente (pelo contato direto entre bovinos ou
entre bovinos e outras espcies). Novas evidncias sugerem que possa haver transmisso vertical
ou maternal, mas em nveis bem baixos.
Leite e seus derivados so considerados seguros. Estudos no detectaram a presena de prion em
tecido mamrio de animais infectados. Tecido adiposo e gelatina so considerados seguros se
elaborados por processo de fabricao que tenha demonstrado experimentalmente a inativao do
agente transmissvel.
Segundo o Cdigo Internacional de Sanidade Animal, independentemente do status de EEB do pas
exportador, as autoridades veterinrias podem autorizar sem restries a importao ou o trnsito em
seu territrio, visto no ter sido identificada infectividade, das seguintes mercadorias: leite e produtos
lcteos; smen; gordura livre de protena; fosfato biclcio; peles e gorduras; gelatinas e colgenos
preparados a partir de peles e gorduras. No foi detectada infectividade pelo agente de EEB em
substncias ou rgos de origem animal como sangue, fezes, corao, rins, glndula mamaria e
leite, ovrio, saliva, glndulas salivares, vescula seminal, msculo esqueltico, tireide, tero, tecido
fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crnio e coluna vertebral), tecido conjuntivo, plo, pele e urina.
Todos os autores sugerem a retirada de protena de mamferos da alimentao animal, em especial
as farinhas de carne e osso. A Food and Drugs Administration (FDA), nos Estados Unidos, aceita a
utilizao, na alimentao animal, de protena de origem suna, eqina, sangue ou produtos
derivados do sangue, gelatina, leite e restos do prato da alimentao humana para uso em
alimentao animal, desde que tenham sido cozidos e submetidos novamente a processos de
cozimento.
rgos internacionais relacionados ao controle de sanidade animal sugerem uma srie de medidas
profilticas para os pases que apresentam EEB, pases com risco ou pouco risco. Para a preparao
de produtos destinados ao consumo humano, alimentao animal, de fertilizantes, de produtos
cosmticos e farmacuticos ou de material mdico, as seguintes partes apresentam risco de
transmisso: encfalo, olhos, medula espinhal, amgdalas palatinas, timo, bao, intestino, gnglios
espinais, gnglio trigmio, crnio, colunas vertebrais e seus derivados proticos. A farinha de osso e
o sebo apresentam normas tcnicas de tratamento para serem aprovados na alimentao animal.
O estabelecimento de monitoramento de EEB nos matadouros, principalmente dos crebros de
ruminantes suspeitos de raiva que apresentaram exames com resultados negativos consiste no
acompanhamento dos rebanhos que tiveram animais importados da Europa nos ltimos anos e
daqueles rebanhos positivos para scrapie, a exemplo do que se faz nos Estados Unidos, bem como
20
do acompanhamento da qualidade e teor dos componentes da rao animal, importantes

instrumentos de vigilncia da doena prinica no animal.
No Brasil ainda no foi descrito nenhum caso de EEB em bovinos, mas deve-se ficar em constante
alerta devido aos seguintes fatores: 1) as doenas prinicas so transmissveis, por via alimentar, por
hereditariedade e iatrognicamente; 2) so raras, com longo perodo de incubao e de difcil
diagnstico, principalmente nos estgios iniciais; 3) tm evoluo fatal; 4) os processos de
industrializao e preparo de alimentos no inviabilizam a transmisso dos prions e, 5) a real
ocorrncia das doenas prinicas no est bem determinada.
4.3. Doena crnica debilitante de cervos e alces

Doena encontrada at a presente data somente em cervos e alces da Amrica do Norte, foi
reconhecida, em 1967, como sndrome clnica caracterizada por mudanas de comportamento e
perda crnica de peso evoluindo para bito. provvel que, com a intensificao de programas de
vigilncia e investigao da doena, o nmero de locais apresentando casos tenha aumentado.
Contudo, a migrao natural e a movimentao de animais entre as fazendas podem ser fatores que
contribuem para o aumento da doena.
O modo de transmisso e a origem dessa sndrome permanecem desconhecidos. No h evidncias
de que a doena seja causada por exposio a qualquer outra EET animal, ou que exista uma via de
transmisso alimentar.
Estudos epidemiolgicos sugerem que a transmisso possa ser lateral e possivelmente maternal.
Entre cervos a transmisso altamente eficiente. No foi identificada transmisso em locais com
outras espcies ruminantes selvagens ou domsticas, como gado, cabras e ovelhas que entraram
em contato com cervos e alces.
So recomendadas as seguintes medidas de preveno para rebanhos em fazendas: quarentena,
despovoamento de rebanhos, abate e testes. No h, contudo, nenhuma medida estabelecida para
os animais selvagens. Caadores so orientados a no ingerir partes do animal doente, assim como,
a usar luvas na manipulao da caa.
4.4. Encefalopatia transmissvel do zorrilho

A encefalopatia transmissvel do zorrilho, mamfero carnvoro, semelhante jaritaca, encontrada
tambm no Norte da Argentina e Uruguai e Sul do Brasil, foi primeiramente descrita em bases
cientficas em 1967, porm, a sndrome foi encontrada antes, em dois estados americanos, nos anos
de 1947. A doena ocorre em surtos, e reconhecida como existente em pases como Alemanha,
Canad, Estados Unidos, Finlndia, Alemanha e Rssia. rara e fatal, e os animais morrem durante
21
o surto. Estudos sugerem contaminao alimentar por scrapies. Entretanto, a transmisso

experimental por via oral de scrapies para zorrilhos no foi bem sucedida. Outras hipteses foram
levantadas, tais como a transmisso por alimentos contaminados com agentes de origem bovina,
no ainda confirmada. No h evidncias de transmisso horizontal ou vertical para a doena.
4.5. Encefalopatia espongiforme felina

O primeiro caso de encefalopatia espongiforme felina foi descrito em 1990 em gato domstico, de
seis anos de idade, na Inglaterra, apresentando uma degenerao neurolgica progressiva, com
exames que revelaram uma encefalopatia like-scrapie. Embora anteriormente a este caso no
houvesse registro de doena natural em felinos, estudos experimentais realizados em 1972 e aps
essa data, mostravam que a DCJ pode ser transmitida para gatos.
Desde 1990, casos de encefalopatia espongiforme felina vem sendo notificados, em gatos, a maioria
deles procedentes de regies do Reino Unido. Tambm esto bem documentados casos na Frana,
Liechtenstein e Noruega. Evidncias experimentais suportam a hiptese de que gatos domsticos
foram infectados com alimento contaminado pelo agente da EEB.
4.6. Encefalopatia de animais cativos em zoolgicos

De 1986 ao presente foram registrados 37 casos de EET, de 12 diferentes espcies selvagens,
criadas em cativeiro de zoolgicos, inclusive chimpanzs, com uma associao temporal e espacial
consistente EEB. Alm da hiptese de provvel transmisso maternal nestas espcies, assume-se
que a doena em animais em cativeiro possa ter surgido tambm devido ao consumo de material
bovino infectado com o agente da EEB, mal cozido, tais como cabea e pescoo contendo tecidos do
SNC.
5. As encefalopatias espongiformes transmissveis humanas

A Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) foi descrita pela primeira vez como entidade clnica nos anos
20, na Alemanha, por Hans Gerhard Creutzfeldt e Alfons Jakob como uma encefalopatia
espongiforme subaguda, e representa o prottipo de um conjunto de condies neurolgicas
degenerativas, raras, que acometem o ser humano. So denominadas de encefalopatias
espongiformes transmissveis (EET) em razo de estudos experimentais que evidenciaram sua
transmissibilidade a animais e devido s suas caractersticas neuropatolgicas tais como alteraes
espongiformes.
A transmissibilidade e a patogenia destas doenas tm sido objeto de inmeros estudos nos ltimos
anos, centrados na premissa de que o agente responsvel a partcula proteincea com capacidade
infectante o prion. Os prions, como j citado anteriormente, so constitudos por uma isoforma
22
anormal da protena prinica, que est presente normalmente no crebro e que codificada por um
gene localizado no brao curto do cromossomo 20. Mutaes em diferentes cdons deste gene
resultam em converso da protena prinica normal (PrPc) em sua isoforma patolgica (PrPsc) que
consequentemente se acumula no crebro.
Dessa forma, determinadas mutaes esto relacionadas ao desenvolvimento da DCJ e outras
formas,
incluindo-se
doena
de
Gerstmann-Strussler-Scheinker
(GSS),
tendo
sido
experimentalmente demonstrado que a inoculao de concentrados de crebros de pacientes com

DCJ em macacos resulta em desenvolvimento da doena nos animais, evidenciando a transmisso
da isoforma PrPsc, como visto anteriormente.
Cabe destacar que h ainda muita confuso em torno da terminologia utilizada para descrever a DCJ
relacionada aos seres humanos e a essas doenas comparveis em animais, mostrando
divergncias quanto natureza do agente causativo: encefalopatias espongiformes transmissveis,
doenas prinicas, amiloidose cerebral transmissvel e doenas virais lentas. Contudo, nenhum dos
termos considerado ideal para descrever essas entidades clnicas, assumindo-se em todo este
documento, a utilizao de encefalopatias espongiformes transmissveis (EET) para descrio
dessas situaes.
As doenas prinicas, que afetam animais e o homem, distinguem-se das demais doenas
infecciosas por um conjunto peculiar de caractersticas:
1) A infeco predomina no sistema nervoso central (SNC), detectando-se depsitos extra e
intracelular de uma protena anormal e presena de pequenos vacolos na substncia cinzenta, alm
de astrogliose e perda neuronal. Estes vacolos conferem ao tecido um aspecto microscpico
relativamente tpico que originou a denominao de Encefalopatias Espongiformes, pela qual, estas
doenas tambm so conhecidas;
2) A infeco pode ser transmitida a outros animais, natural ou experimentalmente, ou entre seres
humanos, acidentalmente, principalmente quando o material infectante de origem enceflica. Existe
uma barreira interespcies, de modo que a transmisso entre animais de espcies diferentes
freqentemente mal sucedida e, quando ocorre, manifesta perodo de incubao mais longo do que
entre indivduos da mesma espcie;
3) O agente extremamente resistente, no perde a infectividade quando so aplicados os
procedimentos que inativam cidos nuclicos, como radiaes ionizantes e ultravioleta e, resiste a
extremos de temperaturas como congelamento, secagem, aquecimento, cozimento, pasteurizao e
esterilizao;
23
4) Estas doenas podem ser simultaneamente hereditrias e transmissveis. Por exemplo, a

inoculao de tecido enceflico de indivduos com doena prinica hereditria pode transmitir a
doena a animais e, acidentalmente, a outros seres humanos.
Em humanos a transmisso j foi bem descrita em casos onde foram usados eletrodos
contaminados, no emprego de hormnio de crescimento e em transplantes de crnea, provenientes
de indivduos portadores da doena, e mais recentemente, dois casos da variante de DCJ por
possvel transfuso de sangue, configurando as formas iatrognicas dessas doenas. E, devido
sua transmissibilidade, esto sob vigilncia, produtos de origem animal, obtidos de espcies bovina,
ovina, caprina, bufalina e de ruminantes silvestres, utilizados como componentes na produo de
medicamentos, cosmticos, derivados de sangue e outros. O Quadro 2 abaixo resume as EET
humanas segundo o ano de descrio do primeiro caso.
Quadro 2 Encefalopatias espongiformes transmissveis humanas
Formas/Denominao
Ano de descrio do 1 Caso
Kuru
1955
Doena de CreutzfeldtJakob
- Espordica
1921
- Familial
1924
- Iatrognica
1974
- Nova variante
1996
Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS)
1936
Insnia Familial Fatal (IFF)
1986
1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant CreutzfeldtJakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 11.
5.1. Kuru
O Kuru uma EET que permaneceu restrita a nativos da Nova Guin, tendo sido descrita
cientificamente, pela primeira vez, no ano de 1955 e associada prtica de canibalismo. Foi a
primeira das doenas prinicas a ter o modo de transmisso identificado. O quadro clnico
caracteriza-se por ataxia cerebelar e tremor intenso (kuru significa trmulo), evoluindo para grave
limitao motora e disartria. Demncia, usualmente, no faz parte da sintomatologia.
A doena afetava principalmente mulheres e crianas, que em rituais ingeriam o crebro e outros
rgos internos, enquanto os homens adultos ingeriam os msculos dos cadveres. O tempo de
incubao longo e pode variar de 4 a mais de 40 anos; evoluindo por cerca de 12 meses em
mdia.
O exame neuropatolgico revela espongiose de grau leve da substncia cinzenta, perda neuronal
difusa mais intensa no cerebelo, desmielinizao discreta e intensa proliferao e hipertrofia
astrocitrias. O Kuru praticamente desapareceu devido ao abandono das prticas de canibalismo.
24
5.2. Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) [CID 10 Rev A81.0]

uma desordem neurodegenerativa humana de rpida progresso e invariavelmente fatal, cuja
etiologia, atribuda a um ismero anormal de uma glicoprotena conhecida como protena do prion
(PrP). A DCJ caracteriza-se por uma encefalopatia em que predominam demncia, mioclonias, sinais
piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com bito ocorrendo geralmente aps um ano do incio dos
sintomas. Pode desenvolver-se em qualquer idade, afetando mais freqentemente entre 50 e 70
anos de idade (80%), sendo classificada como uma encefalopatia espongiforme transmissvel
juntamente com outras doenas que ocorrem em humanos e animais.
Em cerca de 85% dos pacientes, a DCJ ocorre como uma doena espordica sem nenhum padro
de transmisso reconhecvel. Uma pequena proporo de pacientes (10 a 15%) desenvolve DCJ
decorrente de mutaes hereditrias nos genes da protena do prion, e os demais so de origem
iatrognica. A doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) e a insnia familial fatal (IFF) so
desordens neurodegenerativas transmissveis raras, tambm consideradas como formas familiais de
DCJ.
A causa da DCJ espordica permanece desconhecida apesar de vastssimos estudos, os quais no
conseguiram evidenciar nenhum elo com o scrapie, a EET de ovelhas e cabras. A DCJ iatrognica
foi reconhecida a partir da identificao de casos associados transmisso de agentes infecciosos
devido ao uso de hormnios do crescimento e gonadotrofinas cadavricas, enxertos de dura mater,
instrumentos neurocirrgicos e transplante de crneas.
A DCJ ocorre em todo o mundo, porm, permanece subnotificada na maioria dos pases por falta de
um sistema de vigilncia adequado. Estudos recentes sugerem uma incidncia entre 0,5 e 1,5 casos
por um milho de habitantes por ano, nos pases europeus.
5.3. Doena de Creutzfeldt-Jakob iatrognica

Estudos experimentais demonstraram o desenvolvimento da doena a partir da inoculao de tecidos
de crebro de pessoas que morreram com DCJ em primatas, evidenciando-se assim o risco de
formas iatrognicas de DCJ. At 2002, haviam sido identificados no mundo 300 episdios
diagnosticados como DCJ iatrognica.
O primeiro caso descrito como DCJ iatrognica foi registrado nos Estados Unidos, em 1974, devido a
um transplante de crnea. Seu doador havia morrido com histria de dois meses de incio de
sintomas que incluam ataxia, perda de memria e mioclonia. Ambos os pacientes, o receptor e o
doador, em autpsia, apresentaram caractersticas neuropatolgicas de DCJ.
25
Estudos subseqentes mostraram a importncia de eletrodos e outros procedimentos mdicos e

neurocirrgicos invasivos no desenvolvimento da DCJ iatrognica, como transplante de dura mater,
uso de hormnios do crescimento e gonadotrofinas de pituitria cadavrica. Nenhum caso de EET foi
ainda identificado devido exposio ao agente em tratamentos dentrios, entretanto, o scrapie,
no a DCJ, tem sido transmitido via ferimentos ou arranhes na polpa dentria de animais em
estudos experimentais.
O perodo de incubao da DCJ iatrognica pode ser longo, de 12 a 30 anos, e mais curto quando a
exposio intracerebral. At o presente, somente a DCJ espordica foi associada transmisso
iatrognica. Alm disso, essa transmisso rara.
As aes de preveno da ocorrncia da DCJ iatrogncica requerem o reconhecimento do papel da
vias especficas de transmisso iatrognica, buscando-se novas opes e precaues para a
preveno desses casos. Recomenda-se agora que, instrumentos utilizados em procedimentos
neurocirrgicos e oftalmolgicos invasivos em pacientes com DCJ, isto , em caso suspeito ou
confirmado, incluindo-se pacientes com risco de desenvolvimento de DCJ, tais como os indivduos
com histria familiar de DCJ, receptores de enxertos ou que foram medicados com hormnios de
pituitria cadavrica, deveriam ser destrudos aps a utilizao e submetidos a tratamentos com alto
poder de eliminao da transmisso.
A maioria dos pases no mundo no utiliza mais o hormnio de crescimento humano. Dura mater e
crneas vm sendo obtidas por screening mais criteriosos, contudo, sabe-se que difcil identificar
doadores assintomticos, porm, potencialmente infectados, portadores do agente EET. Vrios
pases abandonaram a prtica comercial de enxertos de durais humanos substituindo-os por peas
sintticas ou por outras alternativas.
Outro risco importante a ser considerado o da possibilidade da transmisso das EET humanas por
transfuso sangnea. Essa possibilidade implica que o agente poderia ser transmitido por outros
rgos como corao, fgado, pulmo, rim, etc., alm dos tecidos nervosos, exigindo critrios mais
rgidos nas prticas de transplante de rgos. Estes estudos enfatizam a importncia de realizao
de pesquisas e desenvolvimento de testes rpidos, sensitivos e especficos, capazes de identificar o
agente em portadores sos.
No Reino Unido, uma intensiva vigilncia foi desenvolvida direcionada para a investigao de casos,
especialmente, da vDCJ, tornando mais rgidos os critrios para seleo de doadores. Modelos
experimentais permitem a identificao do agente no sangue e nos componentes de sangue de
animais experimentalmente infectados pela transfuso ou por outras vias (inoculao intracerebral).
Alguns estudos sugerem tambm que componentes sangneos de pacientes com DCJ podem
conter baixos nveis de infectividade, porm, no seriam transmissveis.
26
Ainda que seja concreta a dificuldade de se validar os dados de estudos experimentais ou

epidemiolgicos devido ao longo perodo de incubao e ausncia de marcadores pr-clnicos,
segundo a OMS, no h ainda evidncias suficientes de transmisso de DCJ humana por sangue,
componentes sangneos ou derivados de plasma.
Com relao aos riscos ocupacionais, gerados no atendimento de pacientes de DCJ, h cerca de 40
casos registrados com histria de exposio nosocomial. Contudo, somente um entre eles, tem
histria de exposio ocupacional EET humana um cirurgio ortopedista que trabalhava com
dura mater de humanos e ovinos 20 anos do incio de sua doena. Nos demais casos no evidncias
de que tenham sido realmente expostos nos locais de trabalho.
No h nenhum caso documentado de doena adquirida por pesquisadores em laboratrio, em
estudos da EET animal ou humana, possibilidade de transmisso que no pode ser subestimada.
Assim, precaues em locais de trabalho onde possa haver a exposio ao agente, devem ser
tomadas para se evitar, especialmente, a exposio aos tecidos de origem cerebral ou outros de alto
risco.
A contaminao por meio de feridas ou em mucosa nasal parece ser de alto risco. No Reino Unido,
devido epidemia de EEB, foram realizadas inmeras investigaes em fazendeiros objetivando-se
dimensionar o possvel risco ocupacional de se adquirir a EEB. H um elevado nmero de casos de
DCJ, estatisticamente significante, entre os criadores de gado, no Reino Unido, desde 1990, entre
eles, quatro tinham relato de que seus animais foram afetados pela EEB. Contudo, clinicamente,
nenhum desses fazendeiros apresentavam o quadro clnico e neuropatolgico de vDCJ.
Estudos adicionais realizados em fazendeiros de outros pases da Europa, onde a EEB era rara ou
ausente, mostraram similarmente maior incidncia de DCJ neste grupo, o que pode ser explicado
possivelmente por uma maior sensibilidade da vigilncia direcionada para os criadores de gado,
tendo em vista a relao da EEB com a vDCJ.
Quanto possibilidade de risco maior de transmisso iatrognica da vDCJ do que as das outras
formas de DCJ h vrias especulaes. Cabe destacar que na vDCJ pode-se detectar a PrPsc em
tecidos perifricos (incluindo-se bao, apndice, linfonodos perifricos, gnglio da raiz dorsal e
trigeminal), distintamente de outras EET humanas. Em decorrncia disso, medidas de precauo
podem ser tomadas com maior clareza para se evitar a exposio vDCJ do que para as demais
DCJ.
Estudos mostram que o risco da de transmisso parenteral de qualquer EET por sangue remoto,
bem como h pouca evidncia de que isto seria diferente para a vCJD. Contudo, a descrio de trs
casos de vDCJ associadas possvel transmisso sangnea, configura a ameaa de transmisso
iatrogncia de vCJD, o que vem proporcionando importantes mudanas nos procedimentos cirrgicos
27
no Reino Unido e nas polticas de transfuso em vrios pases. A adoo dessas medidas em todo o
mundo depender de informaes epidemiolgicas mais precisas sobre a EEB e vDCJ globalmente.
5.4. A nova variante da Doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ)

Denominou-se como nova variante da DCJ (vDCJ) uma forma ocorrida no Reino Unido, relacionada
epidemia de encefalite espongiforme bovina (EEB - BSE, em ingls) em gado e conhecida como
doena da vaca louca, que ao contrrio da forma clssica, afeta predominantemente pessoas
jovens, abaixo dos 30 anos de idade, com quadro atpico, sintomas iniciais psiquitricos ou
sensoriais proeminentes e com anormalidades neurolgicas tardias (cerca de 6 meses a 2 anos aps
os sintomas psiquitricos), incluindo ataxia, demncia e mioclonia tardias, com durao da doena
de 6 meses a 1 ano e meio at o bito.
Aps o aparecimento de sintomas neurolgicos a doena progride para um acometimento cognitivo
global, movimentos involuntrios, incontinncia urinria e imobilidade progressiva, cegueira cortical,
disfagia, levando ao aumento da dependncia, falta de contato e comunicao, entre outras
complicaes.
At 2002, 139 casos de vCJD haviam sido registrados, 129 deles no Reino Unido, seis na Frana, e
um em cada desses pases - Canad, Irlanda, Itlia e Estados Unidos. Uma grande proporo
desses casos (63%) apresentava incio de sintomas exclusivamente psiquitricos; 15% tiveram incio
de sintomas exclusivamente neurolgicos; 22% uma combinao de clnica psiquitrica e
neurolgica. Em mdia, durante 3 meses, 93% dos casos apresentavam sintomas psiquitricos e
69% sintomas neurolgicos.
5.5. Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS)

A GSS de origem familiar com padro de herana autossmica dominante, e incio geralmente
tardio, em torno dos 40 anos. Caracteriza-se por demncia, sndrome cerebelar e raramente ocorre
mioclonia. A evoluo a mais lenta entre as doenas prinicas, em mdia de 5 anos at o bito,
embora sejam descritos casos com curso mais prolongado. O exame neuropatolgico revela a
presena de placas amilides predominantemente cerebelares, que so depsitos de protena
prinica.
5.6. Insnia familial fatal (IFF)

A IFF uma afeco autossmica dominante descrita em 1986 por Lugaresi e colaboradores.
Caracteriza-se por insnia grave que se instala aps os 40 anos, evolui rapidamente com a
associao de sonhos vvidos com agitao onrica, distrbios da ateno e da memria e alteraes
neurovegetativas (dificuldade de mico, constipao intestinal, aumento da temperatura corporal,
28
salivao e lacrimejamento excessivos), neurolgicas (tremores, mioclonias de extremidades,

diplopia transitria e disartria) e endcrinas (elevao do cortisol e ausncia do ritmo circadiano do
hormnio do crescimento, prolactina e do hormnio folculo-estimulante. Depois do incio dos
sintomas, a durao da doena em torno de um ano, podendo ter evoluo mais longa. Do ponto
de vista neuropatolgico, constata-se degenerao grave e astrogliose que predominam nos ncleos
talmicos anteriores e dorsomediais.
No Quadro 3, esto resumidas as principais caractersticas clnicas das encefalopatias
espongiformes transmissveis humanas.
Quadro 3 Encefalopatias espongiformes transmissveis humanas - resumo das principais
caractersticas clnicas
Doena
Modo de transmisso
Quadro clnico
Grupos afetados
Kuru
Canibalismo
Ataxia
e
tremor,
limitao motora
Mulheres
e
crianas da Nova
Guin
DCJ
Espordica,
no
determinada (85%)
Mutaes nos genes da
protena (10 a 15%)
Iatrognica (adquirida)
Demncia precoce
Mioclonias
Sinais
piramidais,
extrapiramidais
e
cerebelares
GSS
Familiar
autossmica
dominante
Parente de 1 grau
Familiar
autossmica
dominante
Adquirida: carne bovina

contaminada com EEB
Transfuso de sangue
IFF
vDCJ
Incio
dos
Sintomas
4 a 40 anos
Evoluo
Homens
e
mulheres
(incidncia = 0,5 a
1caso/1 milho de
hab./ano)
50 a 70 anos
1 ano
mdia
meses)
Demncia
Sndrome
cerebela
rara e mioclonias
Insnia,
sonhos
vvidos e agitao
onrica
Distrbios
neurovegetativos
Homens
mulheres
40 anos
Em mdia 5
anos
Homens
mulheres
40 anos
1 ano
mais
Sintomas psiquitricos
e sensoriais comuns
Anormalidades
neurolgicas 6m a 2
anos
aps
os
sintomas psiquitricos
Demncia tardia
Homens
mulheres
< 30 anos
6 meses a 2
anos
(em
mdia
13
meses)
1 ano
(em
8
ou
Alteraes
neuropatolgicas
Espongiose leve
de
massa
cinzenta,
perda
neuronal
Placas de prion
vacolos
em
massa
cinzenta
subcortical, crtex
cerebral
e
cerebelar
Placas de prion
multicntricas
cerebelares
Degenerao
grave
e
astrogliose
em
ncleos talmicos
e alteraes no
cdon 178/M129
Placas floridas
1998. p. 3, e WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant CreutzfeldtJakob disease. Geneva: WHO; 2003. p. 11.
6. Diagnstico das encefalopatias transmissveis humanas

A anamnese, alm de explorar as caractersticas que contribuem para a suspeita de DCJ ou vDCJ,
deve ser direcionada para identificao de histria de doenas anteriores que possam sugerir outros
diagnsticos que se confundem com a clnica das EET.
Na construo da histria epidemiolgica devem ser levantados os seguintes fatores de risco
relacionados s vrias formas de DCJ: viagens ao exterior, em especial a pases com casos de EEB,
hbitos de ingesto de carne ou de produtos crneos importados de pases com casos de vDCJ a
partir da dcada de 80 (para identificao da variante vDCJ), bem como, histria de existncia de
casos semelhantes na famlia, em parentes de primeiro grau (na identificao de formas familiais), ou
29
antecedentes de realizao de cirurgias com enxertos de dura mater, transplante de crnea, uso de
eletrodos invasivos, tratamento com hormnios de pituitria de cadveres humanos, ou outros
produtos suspeitos (na investigao de formas iatrognicas).
6.1. Exames laboratoriais de rotina

Investigaes de rotina hematolgica e bioqumica, incluindo-se os marcadores de processo
inflamatrio so comumente normais na DCJ e outras EET. Em um tero dos casos de DCJ, os
testes para as funes hepticas podem apresentar variaes moderadas (elevao das
transaminases), por razes ainda desconhecidas. A isoforma patolgica de PrP no pode ser
detectada em sangue ou soro pelos mtodos de rotina disponveis.
Amostras de sangue de pacientes com EET, de acordo com a OMS no requerem precaues
adicionais para sua manipulao alm das precaues padronizadas para a coleta de sangue
estabelecida para todas as doenas infecciosas.
6.2. Lquor
O lquor de pacientes com DCJ no contm clulas inflamatrias, apresentando leve aumento de
protenas (0,5-1,0g/l) em 1/3 dos casos de DCJ e vDCJ. A presena de bandas oligoclonais restritas
ao lquor raramente descrita. A isoforma patolgica da PrP no detectada no lquor pelos
mtodos comuns de rotina.
O exame de protena 14-3-3 tem sido utilizado como um marcador de DCJ (positivo em mais de 90%
dos casos de DCJ e 50% na vDCJ). uma protena neuronal envolvida em sinalizao de clulas e
est presente em altas concentraes no SNC. Pode ser liberada no lquor em inmeras condies
patolgicas e neurolgicas que afetam a integridade neuronal, e por isso, sua presena no lquor no
especfica para DCJ, no sendo til para testes de screening geral da doena. Contudo, na
presena de um conjunto de caractersticas prprias da doena, a identificao de 14-3-3 no lquor
tem um alto grau de especificidade e sensibilidade para o diagnstico das formas de DCJ. Em
pacientes com demncia progressiva de menos de dois anos de durao, um teste de lquor positivo
para a protena 14-3-3 considerado de peso tal como os achados de EEG no diagnstico das DCJ.
A protena mostrou-se estvel em temperatura ambiente, por longo perodo, bem como, sob
congelamento em temperaturas acima de 20 C por 12 dias, o que facilita o envio de amostras de
lquor para exames em centros de referncia.
H inmeros outros testes marcadores de protena em lquor para identificao de danos no SNC
que vem sendo avaliados na diferenciao da DCJ com outras demncias progressivas. Alguns
desses testes NSE (enolase especfica neuronal), S100b (marcador de avaliao astroctica), e
protena tau (protenas microtbulos associadas) tem sido utilizados em vCJD. A especificidade do
30
NSE (86%) e S100b (74%) mais baixa que da 14-3-3 (94%). No momento, estes testes de
protenas cerebrais especficas encontradas no lquor (por ex. S100b, NSE) no so recomendados
na rotina de investigao diagnstica. Porm, o de protenas tau pode ser til e tem sido objeto de
vrios estudos.
Cabe destacar outras doenas que apresentam resultados positivos para 14-3-3: herpes simples e
encefalites virais; acidentes vsculo-cerebrais (AVC) recentes; hemorragia subaracnide; hipxia
com danos cerebrais; intoxicao por barbitricos/encefalopatia metablica; glioblastoma; meningite
carcinomatosa/metstases de cncer de pulmo; encefalopatias paraneoplsicas e degenerao
corticobasal.
Um lquor com pleiocitose ou baixas concentraes de glicose no caracterstico de vCJD e
sugere outros diagnsticos. Em circunstncias apropriadas, a protena 14-3-3 considerada de alta
especificidade em distinguir vDCJ e DCJ de outras demncias.
Para a realizao do exame da Protena 14-3-3 coleta-se lquor, com manuseio cauteloso, utilizandose luva e mscara. Coletar 1 ml em tubo estril, j devidamente identificado e acondicionar em
ambiente refrigerado (caixa de isopor com gelo). A amostra deve ser enviada ao laboratrio de
referncia estabelecido pelo sistema de vigilncia, prevendo-se a liberao do resultado em trs
semanas aproximadamente.
6.3. Eletroencefalografia
O eletroencefalograma (EEG), exame no invasivo, um importante auxiliar no diagnstico de DCJ.
Cerca de 60 a 80% dos casos apresentam atividade peridica curta; nos demais, observam-se
anormalidades no especficas como lentificao de ondas.
No incio do quadro pode no se observar mudanas, as quais surgem com o decorrer de dias. EEG
devem ser feitos durante a evoluo do quadro at ser obtido o padro tpico (Figura 1) ou para
acompanhar/descartar outras causas que geram esse padro, como doenas metablicas. Trata-se
de um EEG desordenado com caractersticas de traado de um eletrocardiograma (ECG). Este
padro de EEG no foi relatado na vDCJ e tem sido raramente descrito na DCJ iatrognica.
O EEG de valor para o diagnstico da DCJ dentro de um contexto clnico correto, pois pode
aparecer em outras doenas como Doena de Alzheimer, encefalopatias metablicas e txicas
(drogas), Doena do corpo de Lewy, Demncia na AIDS, abscesso cerebral mltiplo, entre outras.
31
Figura 1 EEG tpico na DCJ classificada como provvel.

Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including
variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.
6.4. Neuroimagem
A principal funo do exame de imagem excluir outras patologias. A tomografia computadorizada
(TC) no um bom discriminador da DCJ de outras condies. TC realizada precocemente na
histria natural da doena usualmente normal (80%). Embora a perda neuronal possa ocorrer
precocemente na doena, a perda de volume como atrofia cerebral e cerebelar no usualmente
evidente at 6 meses ou mais do incio dos sintomas nas DCJ. Hipoperfuso cortical focal pode ser
registrada por imagem em PET (positron emission tomography ) e por SPECT (singlephoton emission
computed tomography) nas DCJ antes de serem visualizadas pela TC ou pela imagem de
ressonncia magntica (IRM), mas no so especficas e limitam-se a alguns casos relatados.
A TC tambm comumente normal na vDCJ e no h achados especficos de imagem. Atrofia no
uma caracterstica comum da vDCJ. O SPECT pode mostrar hipoperfuso cortical disseminada ou
focal (como nas DCJ) embora essas caractersticas tambm no sejam especficas.
A IRM nas DCJ pode mostrar atrofia cerebral, cujo grau tende a aumentar com a durao da doena.
Estudos sugerem que 80% dos casos apresentam hipersinal em gnglio basal em imagens pesadas
em T2 (T2WI), e proton densidade pesada (PDWI). Essas imagens podem ser observadas tambm
na Doena de Wilson e citopatias mitocondriais. Mudanas nas caractersticas da IMR so vistas em
muitos pacientes com DCJ e a distribuio dessas alteraes pode permitir a distino entre os
subtipos.
Nas vDCJ, a IRM mostra a distribuio caracterstica de hiperintensidade simtrica do ncleo pulvinar
(ncleo posterior) do tlamo (relativo massa cinzenta do putmen anterior e crtex cerebral normal)
em mais de 90% de pacientes com confirmao neuropatolgica. Essas alteraes denominadas de
32
sinal pulvinar tem se mostrado um marcador da doena altamente sensitivo, e considerado como o
melhor teste diagnstico no invasivo de vDCJ.
As mudanas do sinal pulvinar so melhores
visualizadas em imagem axial, mas podem ser vistas em outros planos. O sinal pulvinar pode ser
descrito em imagens pesadas em T2 (T2WI), imagem proton densidade-pesada (PDWI), FLAIR
(fluid-attenuated inversion recovery) e imagem de densidade pesada (DWI). Hiperintensidade em
imagens pesadas em T1 (T1WI) ocorre em 9% dos pacientes, acreditando-se ser devido deposio
de protena prinica. Caractersticas de mudanas de hipersinal so vistas em outras estruturas de
massa cinzenta na vDCJ. Estas incluem o ncleo dorsomedial do tlamo (93% dos casos), massa
cinzenta periaquedutal (82%), ncleo caudado (40%) e massa branca profunda (36%). Atrofia
cerebral raramente vista em pacientes com vDCJ, mesmo com a doena avanada, em contraste
atrofia difusa vista nas DCJ avanadas.
Destacam-se algumas condies patolgicas que mostram na IRM hiperintensidade talmica: a)
Causas de hipersinal talmico (envolvendo o tlamo inteiro ou outro ncleo talmico exceto o
pulvinar) como envenenamento por monxido de carbono, encefalite japonesa, encefalopatia de
Wernicke, glioma bitalmico e innfarto talmico, e b) Causas de hiperintensidade do grupo nuclear
dorsomedial e pulvinar como hipertenso intracranial benigna, doena da arrandura do gato,
sndrome de Alpers e encefalites ps-infecciosas.
Embora o sinal pulvinar esteja comumente presente em vDCJ, muitas vezes supervalorizado por
clnicos com experincia limitada nas mudanas de IRM na vDCJ, sendo recomendvel o envio das
imagens de casos suspeitos aos centros de referncia, bem como, seu armazenamento em arquivos
digitais para anlises retrospectivas nos casos complexos.
Abaixo, as Figuras 2 e 3 ilustram algumas imagens de RM de DCJ espordica e vDCJ,
respectivamente.
Figura 2 DCJ espordica: A (FLAIR); B (DWI) e C (FLAIR setas brancas mostram a hiperintensidade da
massa branca em centro semi-oval).
Fonte: WHO manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies, including variant Creutzfeldt-Jakob
disease. Geneva: WHO; 2003.
33
Figura 3 vDCJ: A Hiperintensidade simtrica do ncleo pulvinar do tlamo; B - Hipersinal no ncleo dorsomedial do tlamo; C - Hipersinal na massa cinzenta periaquedutal.
6.5. Anlise gentica

A anlise gentica tem como finalidade a identificao de polimorfismos e/ou mutaes no gene do
prion celular (PRNP). Permite, por um lado, o conhecimento da doena em seus aspectos genticos,
e por outro, representa mais um dado para o diagnstico. A presena de determinados polimorfismos
no gene de PrP pode aumentar a susceptibilidade s doenas de prions. Por outro lado, a presena
de mutaes confirma o diagnstico de doenas de prion hereditrias.
Levantamentos de padres genticos para casos de EET para mutaes associadas a formas
hereditrias da doena podem suscitar questes ticas e de logstica. Testes genticos exigem
termos de consentimento de pacientes ou de seus familiares antes da coleta de material e realizao
de qualquer exame do gene PrP, com nfase na herana autossmica dominante para as EET
humanas.
recomendvel que seja realizada a anlise do gene PRNP em todo caso suspeito de vDCJ para
fins de pesquisa, e se o consentimento foi obtido, com a finalidade de excluir mutao patognica e
identificar polimorfismos do cdon 129.
A anlise gentica pode ser feita a partir de sangue ou tambm de outros tecidos obtidos, por
exemplo, de crebro obtido em autpsia. Todo o material coletado deve ser acompanhado do termo
de consentimento bem como de informaes substanciais sobre a clnica do paciente, exames
complementares realizados e dados epidemiolgicos.
Como todo material, o sangue deve ser coletado com manuseio cauteloso, utilizando-se luva e
mscara, o qual deve ser colhido em EDTA 3 a 5 ml, em tubo estril, devidamente identificado,
devendo ser mantido a 4 C, em gelo reciclvel, por no mximo 12 horas. Caso o material possa ser
enviado at 24 horas, necessrio acondicionar em gelo reciclvel, e se mais que 24 horas, ser
34
necessrio congelar, e depois transportar em gelo seco, no devendo ser utilizado em nenhuma
circunstncia, o gelo mido. A amostra deve ser enviada para o centro colaborador de referncia
estabelecido pelo sistema de vigilncia epidemiolgica.
6.6. Exames neuropatolgicos

Tanto nas EET animais quanto humanas, nenhuma anormalidade macroscpica detectada na DCJ,
fora do SNC. No exame macroscpico de crebro atrofia cortical ou cerebelar pode ser verificada,
com grandes variaes, em distintas regies do crtex para cada caso. Em alguns casos o padro de
atrofia corresponde sndrome clinica; por exemplo, nos casos com padro de envolvimento do lobo
occipital os pacientes apresentavam sintomas visuais relevantes. Pode-se observar tambm, padres
de envolvimento do gnglio basal, tlamo, hipotlamo e cerebelo, verificando-se preservao do
hipocampo mesmo na presena de atrofia grave do crebro.
O padro microscpico da DCJ espordica so alteraes espongiformes, perda neuronal e
astrocitose (Figura 4).
Figura 4 Exemplos de alteraes espongiformes no crtex cerebral. A Leve; B - Moderate e C Severa

(Colorao com hematoxilina e eosina).
Placas amilides, similares s encontradas na Doena de Alzheimer, porm compostas de PrP, mais
que por -amilide, so encontradas em cerca de 10% dos casos de DCJ espordica, sendo mais
comuns no kuru, na DCJ iatrognica e formas familiais da doena. As alteraes espongiformes
consistem de grupos de crculos pequenos focais ou difusos (tipo mrula) ou vacolos ovais de 2 m
a 20 m, em pilhas de neurnios ou camadas profundas do crtex cerebral e cerebelar
(predominantemente em camadas moleculares) ou na massa cinzenta subcortical, formando
cavidades irregulares. Nos casos severos, a perda neuronal e astrocitose evoluem para colapso da
arquitetura celular. Perda neuronal e astrocitose reativa geralmente tendem a ser mais evidentes nas
reas de massa cinzenta com alteraes espongiformes. Pode-se tambm observar somente
35
astrogliose reativa proeminente sem aparente alterao espongiforme. Em alguns casos de DCJ, a
atrofia cortical pode ser to severa que o quadro histopatolgico dominado por alteraes do
estado de espongiose com perda neuronal extensa, com hipertrofia e proliferao glial.
Condies ou doenas com caractersticas neuropatolgicas similares que devem ser consideradas
para diferenciao diagnstica da DCJ: a) Doena de Alzheimer alteraes so focais ou
superficiais; b) Doena difusa do corpo de Lewy - alteraes so focais; c) Edema de crebro alteraes irregulares; d) Encefalopatias metablicas - alteraes irregulares; e) Doena de Pick superficiais; f) Hipxia recente ou isquemia - espongiose perineuronal ou perivascular; e g) Artefatos
laboratoriais observados particularmente nos processos de fixao dos espcimes, embebimento
com parafina e processo de seco.
Um exame importante da investigao neuropatolgica da CJD a colorao da PrP por meio da
imunocitoqumica (Figura 5). A neuropatologia da vDCJ significantemente diferente do observado
nas DCJ. Observa-se em particular, um grande nmero de placas amilides circundadas por um halo
de alteraes espongiformes (placas floridas, Figura 6 A), situadas principalmente na massa
cinzenta cortical cerebelar e cerebral. As placas floridas no so especficas da vDCJ mas sua
distribuio espalhada caracterstica da doena (Figure 6 B). Somam-se s placas amilides,
outras caractersticas neuropatolgicas da vDCJ que as torna distinta de outras doenas prinicas. A
extenso e a intensidade das caractersticas patolgicas aumentam com o progresso da doena
mais evidentes em pacientes com quadros de longa durao. Astrocitose talmica posterior mais
extensa na vDCJ que em outras formas das DCJ, observando-se que o nmero total de astrcitos
mais elevado na vDCJ que nas DCJ, inclusive nas formas familiais. Perda acentuada neuronal na
vDCJ e distribuio anatmica dessas alteraes, correlacionam-se com hiperintensidade/hipersinal
anormal na IRM.
Outros tecidos neurais, incluindo-se o gnglio trigeminal, gnglio da raiz dorsal e retina so tambm
positivos pra a PrPSc. Exames neuropatolgicos so, portanto, essenciais para o diagnstico da
vDCJ, especialmente em pases que no se tem conhecimento de sua existncia. Dessa forma um
diagnstico definitivo de vCJD requer a confirmao neuropatolgica, realizada por um centro
colaborativo de referncia estabelecido pela vigilncia epidemiolgica, sendo recomendado tambm
o envio de amostras (de crebro fixado e congelado) para os centros de referncia da OMS.
36
Figura 5 Padres principais da deposio da protena prinica (PrP) na DCJ: A - sinptica, B irregularidades/perivacuolar , e C like-placa no crtex cerebral e cerebelar (C). Imunocitoqumica para PrP.
Figura 6 Aspectos do exame neuropatolgico na vDCJ: A o crebro contm placas floridas (centro) que
so grandes agregados fibrilares de PrP anormal circundados por um halo de alteraes esponfiformes. Estas
leses esto espalhadas no crtex cerebral e cerebelar. Corante hematoxilina e eosina (tamanho original x 200);
B imunocitoqumica para PrP em crtex cerebral na vDCJ mostra forte colorao de grandes placas, mas
revela tambm numerosas placas menores e amorfas de depsitos de PrP que no so visveis nos cortes
corados de rotina (anticorpo KG9 anti-PrP, x150).
Bipsia de crebro
Quando utilizada para o diagnstico de DCJ, deve ser feita a partir da remoo de pequenas partes
do crtex frontal no dominante, com anestesia (5% podem no fornecer o diagnstico). Por se tratar
de um exame invasivo, no recomendado como procedimento para confirmao de DCJ, in vivo.
Instrumentos usados em neurocirurgia em pacientes com DCJ devem ser tratados com NaOH2 1N
por uma hora e depois destrudos. Se o reuso inevitvel, emergir em 1N NaOH por 1 hora, lavar e
autoclavar a 134 C por uma hora (ver Anexo 1 e 2).
Congelar 0,5 g de tecido (para Western blot de PrP 10 mg suficiente) em freezer a -70C (ou em
freezer a -20C). Enviar em gelo seco ao centro de referncia para realizao do exame. Fixar os
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tecidos remanescentes em formalina a 10% pelo menos 24 horas. Transferir para cido frmico por 1
hora e depois novamente para formalina por pelo menos 24 horas. O tecido ento poder ser
embebido utilizando os procedimentos de rotina, devendo-se incluir os formulrios requeridos para o
acompanhamento e as informaes sobre o paciente. Geralmente, a amostra deve chegar ao centro
de referncia em dias regulares da semana, uma vez que o armazenamento adequado nem sempre
pode ser garantido nos fins de semana.
Bipsia de tonsilas e tecidos linforreticulares no diagnstico de vDCJ

Embora no esteja claro o papel dos tecidos linforreticulares na patognese das EET, o envolvimento
pr-clnico de tecidos linfides reconhecido. As implicaes diagnsticas dessas caractersticas
vm amplamente sendo estudadas tanto na vDCJ, quanto nas DCJ espordica, familial e iatrognica.
Resultados positivos foram demonstrados em tecido de tonsila obtida em necropsia de caso
confirmado de vDCJ neuropatologicamente. Anlises subseqentes de vrios tecidos linfides
incluindo tonsila palatina, obtidos em necropsia no foram positivas em um pequeno nmero de
pacientes com DCJ ou doena de GSS. Todas os tecidos tonsilares post-mortem de vDCJ mostraram
a presena de PrPSc. Ao contrrio, nenhuma amostra de tecido tonsilar das DCJ ou de DCJ
iatrognica foram positivas. No se conhece a razo do tecido tonsilar conter PrPSc em vDCJ e no
nas outras formas de DCJ. Presume-se que o fato possa estar relacionado com as caractersticas do
agente em seres humanos ou devido prpria via de transmisso.
Esses resultados sugerem que bipsia in vivo de tonsilas pode ser um teste diagnstico til em
pacientes com suspeita de vDCJ, sendo o resultado positivo includo como um dos critrios para a
classificao de caso provvel de vDCJ. Entretanto o uso deste procedimento em pacientes com
suspeita de vDCJ ainda controverso especialmente sua relao com potencial morbidade como
sangramentos, infeco e risco na anestesia geral. Os diagnsticos diferenciais mais comuns para a
vDCJ so DCJ espordica e vasculite cerebral. Bipsia de tonsila no fornece informao especfica
suficiente para a diferenciao dessas formas no se podendo excluir a possibilidade de resultado
falso-negativo ou falso-positivo.
Dessa forma, com base em dados publicados, bipsia de tonsila no recomendada como rotina
diagnstica na investigao de vDCJ. Contudo, para alguns dos casos suspeitos sem a presena do
hipersinal pulvinar bilateral em IRM, a bipsia de tonsilas pode ter um papel na classificao do caso
como vDCJ provvel, mas no definitiva.
Outros tecidos linforreticulares de pacientes com vCJD tambm contm PrPSc, com deposio no
centro germinal e aparentemente envolvendo clulas dendrticas foliculares e macrfagos. O
envolvimento do centro germinal ocorre em todos os tecidos linfides, mas mais evidente na tonsila
e no bao. Amostras adequadas de tonsila, bao e linfonodos obtidas de casos confirmados de
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vCJD apresentaram testes positivos para a PrPSc ao passo que resultados negativos so obtidos de
casos estudados de DCJ espordica e iatrognica. Conseqentemente, imunocitoqumica de
amostras de tecido linforreticular pode ser usada para diagnosticar casos de vDCJ provvel. Vrios
tecidos linforreticulares podem ser utilizados, mas tonsilas so mais adequadas devido ao grande
nmero de centros germinais.
Quando no h tonsilas disponveis seleciona-se tecido do bao, e se no h bao disponvel,
escolhem-se linfonodos perifricos, devendo-se fazer mltiplas amostras para aumentar a
probabilidade de detectar PrP. Cuidados so necessrios uma vez que estas estruturas so
pequenas. Partes das amostras devem ser conservadas congeladas para exame de Western blot.
Um Western blot negativo para PrP ser til para confirmar um achado de imunohistoqumica
negativa, e poderia ser um falso positivo devido incompleta digesto de PrPC. Em pases onde h
dificuldades para a realizao de exames post-mortem, sugere-se a realizao da bipsia de bao
post-mortem.
Enfatiza-se que o tecido linfide positivo para PrP associado a sinais e sintomas clnicos
caractersticos do suporte para o diagnstico de vDCJ provvel. Resultados negativos de tecido
linfide no excluem vDCJ, mas se um grande nmero de amostras forem negativas, a probabilidade
de ser vDCJ mostra-se reduzida. Recomenda-se a anlise desses tecidos por centros de referncia
nacional, e se possvel, o envio para os centros da OMS.
Abordagem sugerida para o exame post-mortem

Em locais com dificuldade de se realizar o exame necroscpico, nos casos suspeitos de vDCJ
recomenda-se como alternativa a bipsia post-mortem. Dessa forma devem ser coletadas mltiplas
amostras (4 a 5 pedaos grandes) de diferentes regies do crebro para a realizao da avaliao
histopatolgica. Entretanto, um resultado negativo no exclui o diagnstico de vDCJ. Deve-se
enfatizar que a bipsia em vida somente tem justificativa quando h outras hipteses diagnsticas,
de doenas tratveis, e por isso, sua indicao seria til (risco/benefcios), reforando-se que a
bipsia de crebro in vivo no recomendada para diagnstico de vCJD ou DCJ.
Sugere-se a seguinte hierarquia de procedimentos para o diagnstico histopatolgico da vDCJ: 1)
necropsia completa de tecidos fixados e congelados (para exame de Western blot) de SNC, tecidos
linfides e outros; 2)
necropsia limitada a tecidos fixados e congelados de SNC; 3) necropsia
limitada a exame apenas de tecidos fixados de SNC; 4) Bipsia cerebral de tecidos fixados e
congelados post-mortem; 5)Bipsia cerebral apenas de tecidos fixados; 6) Bipsia de tecidos
linforreticulares fixados e congelados post-mortem; 7) Bipsia de tecidos linforreticulares apenas
fixados post-mortem.
39
Imunocitoqumica da protena do prion (PrP)

A imunocitoqumica para PrP uma ferramenta recente que pode ser utilizada como tcnica
adicional no diagnstico neuropatolgico da DCJ, devendo ser realizada por laboratrios de
referncia. Na maioria dos casos o diagnstico de DCJ definida pode ser feito por um ou mais dos
exames neuropatolgicos acima mencionados. Em raras ocasies, podem ser necessrios estudos
adicionais, tais como exames imunoblotting ou microscopia eletrnica de fibrilas scrapie-associadas
(SAF), estudos de biologia molecular ou transmisso experimental em modelos animais.
Necropsia com coleta do encfalo

O diagnstico definitivo de DJC, inclusive vDCJ, requer confirmao neuropatolgica. A necropsia
deve ser fortemente recomendada em qualquer suspeita de DCJ. Quando a necropsia no for
possvel, a bipsia post-mortem deve ser realizada, relembrando-se que a bipsia cerebral in vivo
somente recomendada quando se torna uma alternativa diagnstica imprescindvel frente a outras
doenas tratveis. A confirmao neuropatolgica importante devido ao amplo espectro das
manifestaes clnicas e patolgicas das EET humanas. So vrios os fatores que interferem no
quadro como mutaes do gene PrP, gentipos, fatores e co-fatores no ainda identificados,
inclusive o potencial das cepas prinicas. Os testes de imunocitoqumica so teis, na ausncia de
caractersticas tpicas e devem ser utilizados em exames histopatolgicos de rotina.
O exame neuropatolgico deve ser feito a partir de vrias reas do crebro obtido na necropsia
devendo incluir, no mnimo, os lobos frontal, temporal, occipital, gnglio basal e cerebelo. A
necropsia deve ser realizada o mais breve possvel aps a morte. No entanto, os tecidos podem ser
examinados com sucesso at 4872 horas post-mortem, principalmente se o corpo for refrigerado.
A manipulao de tecidos e materiais de casos suspeitos de DCJ requer precaues de segurana
especficas para se evitar transmisso acidental e para eliminar qualquer infectividade. A coleta de
encfalo feita na necropsia, restrita ao crebro, com manuseio cauteloso: o corpo deve ser
colocado em bolsa selada antes da remoo, forrada com material absorvente nos casos em que
haja extravasamento de fludos; uso rigoroso de equipamentos de proteo para o mdico e tcnico
encarregados da necropsia; uso de materiais preferencialmente descartveis para a realizao da
necropsia; uso de serra manual para evitar a gerao de partculas e aerossis; uso de forros
plsticos sob o crnio, protegidos por material absorvente para garantir a conteno de lquidos e
resduos, e procedimentos adequados quanto ao destino dos resduos.
O encfalo, depois de retirado, dever ser colocado em recipiente de plstico, devidamente
identificado, contendo Formalina a 20%, em volume 5 vezes ao do encfalo, devidamente lacrado
para impedir vazamentos e identificado como de RISCO BIOLGICO. Este, devidamente
acondicionado, deve ser entregue pelo Servio de Verificao de bito autoridade competente da
40
Secretaria Municipal de Sade, a qual emitir uma declarao que recebeu o material,
responsabilizando-se pelo transporte e envio ao laboratrio de referncia de neuropatologia, regional
ou central, estabelecido pelo sistema de vigilncia epidemiolgica.
O diagnstico definitivo da natureza prinica da doena ainda depende de exame neuropatolgico.
No basta encontrar a encefalopatia espongiforme, que pode estar ausente em algumas formas.
necessrio confirmar a presena de PrPsc atravs de imunohistoqumica ou Western blot. Ambas as
tcnicas devem ser realizadas em tecido fresco ou congelado. O teste de imunohistoqumica pode
ser realizado em tecido previamente parafinado. Em ambos os casos, h necessidade de tratar o
material com agentes que provoquem lise da protena prinica, que ser total da PrPc e parcial da
PrPsc. Aps o tratamento, o anticorpo especfico detecta a presena apenas da protena resistente. A
protelise parcial expe epitopos tornando a reao muito mais evidente do que se for utilizado o
tecido sem tratamento prvio. Para produzir a protelise tm sido utilizados tiocianato de guanidina e
autoclavagem, alm do tratamento com cido frmico que inativa o agente infeccioso no material.
6.7. Western blot

Inmeros tipos de PrPSc associados com fentipos clnicos diferentes de DCJ foram identificados
recentemente. De acordo com esses dados ser possvel classificaes moleculares de DCJ.
Embora o uso de tipagem de cepa de PrP por Western blot em diferentes diagnsticos de DCJ
espordica e vCJD seja promissor, considera-se ainda muito preliminar o seu uso como marcador de
rotina na clnica.
6.8. Futuros testes diagnsticos
A protena do prion normalmente expressada nas clulas brancas e plaquetas e existe a

possibilidade que algumas clulas vermelhas possam expressar a isoforma PrP anormal em
indivduos afetados. Isto levanta a possibilidade de testes de sangue para DCJ, requerendo, contudo
alto grau de sensibilidade em relao ao que est disponvel. Progressos esto sendo feitos nessa
direo. Melhorar mtodos de concentrao e amplificao simultaneamente ao uso de anticorpos
especficos para a isoforma anormal de PrP uma expectativa futura, para tcnicas mais precisas e
sensitivas. Um mtodo imunoblot desenvolvido recentemente de alta sensibilidade tem possibilitado
a identificao da PrP em alguns tecido de vDCJ. Contudo, esses mtodos ou similares devero ser
refinados para a identificao de PrP em tecidos e sangue de pacientes em incubao da doena.
41
7. Tratamento mdico e outros cuidados nos servios de sade e em casa no

atendimento a pacientes com EET
No existe tratamento especfico. Como a doena , em geral, rapidamente progressiva, pacientes
desenvolvem alta dependncia e requerem acompanhamento permanente. essencial considerar as
necessidades emocionais, psicolgicas, fsicas, nutricionais e sociais do paciente e de seus
parentes. Profissionais de sade e parentes devem estar devidamente orientados quanto aos
cuidados com o paciente, bem como, em que situaes observam-se mtodos para preveno de
transmisso da doena.
A grande resistncia do agente a tcnicas convencionais de descontaminao requer mtodos de
controles rgidos, em situaes em que se identifica risco potencial. Medidas profilticas so
importantes quando se manipula material biolgico ou instrumentos cirrgicos. Deve-se ter em conta
que os tecidos com maior infectividade so os do SNC, seguidos pelos rgos linfopoiticos.
sempre oportuno ter em mente que a presena de infectante residual s pode ser determinada
atravs de inoculao em animais, mtodo difcil e nem sempre confivel quando no se obtm a
transmisso. Logo prudente utilizar material descartvel. Todo material deve ser descontaminado
antes da sua eliminao.
H inmeros manuais com orientaes para a preveno da transmisso das EET humanas,
desenvolvidos por pases e organizaes e websites de interesse, os quais, encontram-se listados no
Anexo 1. Resolues elaboradas pela ANVISA dispem em detalhe sobre as precaues no
manuseio de pacientes ou cadveres com DCJ/vDCJ, e sobre os procedimentos adequados de
desinfeco e descarte, entre outros aspectos de biossegurana, os quais, encontram-se
relacionadas tambm no Anexo 1; consultar tambm as recomendaes da OMS, no Anexo 2.
Como comentado anteriormente, os agentes das EET no so inativados adequadamente pelos
desinfetantes comuns, e alguma infectividade pode persistir mesmo sob condies padres ou
autoclavagem (p. ex., a 121C por 15 minutos). Esses agentes so resistentes irradiao ionizante
e ultravioleta, observando-se atividade residual de sobrevivncia por longo tempo no meio ambiente.
As recomendaes aqui descritas embasam-se nos manuais da OMS e legislao sanitria da
ANVISA, fornecem orientaes resumidas sobre a preveno de exposio nosocomial e iatrognica
aos agentes das EET humanas.
7.1. Avaliao do risco ambiental nos servios de sade
Estabelecer diferentes categorias de risco essencial para se tomar as medidas necessrias de

preveno da transmisso das EET de pacientes para outros pacientes, ou para trabalhadores da
sade ou outros cuidadores. Trs situaes devem ser consideradas para a definio de risco: a
42
probabilidade de um indivduo ter ou vir a desenvolver EET; o nvel de infectividade de tecidos ou

fluidos desses indivduos; a natureza ou rota de exposio a esses tecidos.
A partir disto considera-se a necessidade ou no de precaues especiais. Se h necessidade de
descontaminao para as EET, devem ser consideradas as precaues especficas para as
seguintes situaes: cuidados com o paciente, injria ocupacional, investigao laboratorial e
cuidados aps o bito.
Identificao de pessoas em que precaues especiais devem ser aplicadas

Pessoas com EET confirmada ou suspeita so consideradas pacientes em risco, requerendo em sua
manipulao (cuidados com os pacientes ou manipulao de seus tecidos) precaues especficas.
Contudo, o conceito de pessoas em risco para EET til no controle de infeces em geral, bem
como permite o desenvolvimento de medidas intermedirias de precauo.
So consideradas pessoas em risco para as EET: 1) receptores de dura mater; 2) receptores de
hormnios derivados da pituitria ou hormnio do crescimento, especialmente de cadver humano;
3) receptores de transplante de crnea; 4) pessoas submetidas a procedimentos neurocirrgicos
invasivos; 5) membros de famlias com EET hereditrias.
Cabe destacar, contudo, que receptores de dura mater, crnea e hormnios pituitrios humanos, e
pessoas submetidas a procedimentos neurocirrgicos, no podem ser classificadas como populao
de risco para transmisso de EET, exceto sob condies de exposio aos tecidos considerados de
alta infectividade. No h consenso tambm se pessoas assintomticas em risco para EET familial
seriam classificadas em risco para determinao de nveis de medidas de controle. importante
estar ciente que no se pode negar acesso a tratamento ou procedimentos cirrgicos a essas
pessoas, devendo-se utilizar as precaues disponveis para prevenir possveis exposies.
Infectividade de tecidos humanos

A infectividade alta no SNC, especialmente crebro, medula espinal e retina, sendo estes tecidos
classificados como de alta infectividade. menor em fluido cerebrospinal/lquor e rgos distantes
do SNC como pulmes, fgado, rim, bao, linfonodos e placenta, classificados como tecidos de baixa
infectividade. Nenhuma infectividade foi detectada em tecidos ou rgos como corao, msculos,
nervos perifricos, tecido adiposo, gengiva, intestino, glndula adrenal, tireide, prstata, testculos
ou em secrees ou excrees como urina, fezes, saliva, muco, smen, leite, lgrima, suor, exsudato
de soro. Estudos sobre a infectividade de sangue so conflitantes; presumindo-se que se existente,
extremamente baixa, no se conhecendo efetivamente nenhum caso de DCJ por transfuso, exceto
dois casos de vDJC no Reino Unido, associados possvel transfuso. Esses tecidos, rgos ou
secrees so classificados como de infectividade no detectada.
43
Rotas de exposio
Na determinao de risco, infectividade de tecido e rota de exposio devem ser avaliadas
conjuntamente. A exposio cutnea em pele ou mucosas intactas, exceto dos olhos, considerada
de risco insignificante; entretanto prudente e altamente recomendvel evitar exposio quando se
trabalha com quaisquer tecidos de alta infectividade.
Exposies ao SNC com quaisquer materiais infecciosos so consideradas de alto risco, devendo ser
tomadas apropriadas precaues para se evitar quaisquer riscos de exposio. Exposies
transcutneas, incluindo-se exposies de contato com pele ou mucosas no intactas, borrifo nos
olhos, inoculaes via agulhas ou cortes por bisturis ou outros instrumentos cortantes representam
alto risco potencial. necessrio evitar exposies a tecidos de baixa e alta infectividade.
Exposio acidental de profissionais de sade

As precaues pessoais adotadas na assistncia a pacientes com suspeita de DCJ ou
vDCJ, no manuseio de materiais e procedimentos de limpeza so as mesmas preconizadas
para a preveno de hepatites B e C. Sobre procedimentos em caso de exposio acidental
ver referncia de legislao ANVISA (Anexo 1).
7.2. Intervenes mdicas em casa e em servios de sade

Cuidados com o paciente
Contato clnico, social e investigaes clnicas no invasivas, testes diagnsticos e intervenes
envolvendo tecidos no infectivos com pacientes de EET no representam risco para trabalhadores
de sade, parentes ou comunidade. No h razo para se evitar ou negar a admisso de pessoas
com EET em quaisquer servios de sade, inclusive, cuidados em casa.
Considerando-se os conhecimentos atuais no necessrio isolamento do paciente; eles podem
permanecer em enfermarias ou em casa, utilizando-se as precaues universais. Em casa, no
hospital e laboratrio, so recomendadas precaues universais de manipulao de sangue ou
outros fluidos para se evitar a transmisso, sem modificaes especiais. As boas prticas de
enfermagem para prevenir complicaes relacionadas imobilidade do paciente como escaras so
importantes nos cuidados de um paciente de DCJ. A permanncia em quarto separado no medida
de controle de infeco; apenas tem valor humano para o conforto dos pacientes e seus parentes.
Os resduos slidos decorrentes do paciente devem ser manipulados de acordo as boas prticas
recomendadas para os servios de sade e segundo a legislao sanitria vigente (Anexo 1).
44
A contaminao por quaisquer fluidos do corpo (exceto lquor) no representa nenhum risco maior
para outros pacientes. Nenhuma precauo especial requerida para utenslios de comida, tubos de
alimentao ou suco, roupas de cama ou itens utilizados na pele ou nos cuidados com escaras na
cama, em qualquer ambiente. Cuidadores de sade em casa e no servio de sade devem estar
conscientes
sobre
sintomas
psiquitricos,
como
transtornos
do
humor,
alucinaes
comportamentos agressivos dos pacientes com DCJ ou vDCJ. Por esta razo estes profissionais
devem estar bem treinados e informados.
Medidas para assegurar a privacidade do paciente e da famlia so essenciais, assim como sigilo e
confidencialidade, desde o diagnstico e durante todo o atendimento ao paciente, em casa ou nos
servios de sade.
A DCJ e suas formas so invariavelmente fatais e no h nenhum tratamento disponvel para a
doena em desenvolvimento. A ausncia de um teste prtico para a infeco durante o perodo de
incubao, acoplado a uma progresso clnica rpida das EET, dificulta terapias, as quais so
apenas paliativas para aliviar sintomas neuropsiquitricos. Clonazepan ou valproato de sdio so
utilizados para mioclonias, administradas com sucesso. Medicamentos como corticosterides,
aciclovir ou tiamina so introduzidos frente possibilidade de condies tratveis como vasculite
cerebral, infeco viral ou encefalopatia de Wernicke.
Considerando-se a possibilidade da origem like-viral da DCJ, inmeras terapias tm sido
experimentadas sem sucesso, incluindo-se a amantidina, interferon e outros agentes antivirais. Uma
das estratgias mais exploradas para descoberta de drogas repousa em testes com modelos animais
e celulares de doenas prinicas. A anfotericina B (medicamento antifngico) e iododoxorubicina
(agente anticncer) tm sido utilizadas para atrasar a morte em hamsters ou camundongos
experimentalmente infectados com scrapie. Estas drogas so potencialmente txicas e necessitam
ser injetadas muito prximas da infeco para serem efetivas. A Anfotericina B tem sido testada em
pacientes de DCJ sem evidncias de benefcios.
Vrias outras drogas vm sendo utilizadas para bloquear a replicao de agentes, tais como o
Dextran 500 e o polisulfato de pentosan, conhecidos por prolongar a vida de ratos infectados com
scrapie, entre outros compostos que inibem a replicao de agente por interferir na gliclise da PrP.
A quinacrina (antimalrico) e a clorpromazina vm sendo utilizadas em protocolo compassvel em
alguns pases, sem evidncias de resultados. Estudos clnicos bem desenhados so ainda
necessrios para se avaliar de forma cientfica os benefcios e riscos dessas propostas de
tratamentos da DCJ.
Procedimentos diagnsticos
Durante os estgios iniciais das DCJ, os pacientes podem desenvolver outras doenas que
necessitem algum tipo de procedimento diagnstico ou mesmo de hospitalizao. Estes
45
procedimentos podem incluir exames endoscpicos, cateterizaes vasculares ou urinrias, testes de

funes pulmonares e cardacas, entre outros, que podero ser desenvolvidos em conformidade com
as precaues universais, para as exposies a tecidos de infectividade no detectada. Quando os
procedimentos requerem exposio a tecidos de alta ou baixa infectividade os instrumentos devero
ser descontaminados seguindo-se os protocolos especiais estabelecidos para as EET, segundo as
recomendaes da OMS e legislao sanitria (Anexo 1 e Anexo 2).
Cabe destacar que materiais e instrumentais cirrgicos devem ser preferencialmente descartveis e,
devem ser incinerados aps o uso. Os materiais devem ser mantidos molhados ou midos at o
descarte ou processamento. Materiais resistentes autoclavagem devero passar primeiramente por
um dos processos: 1) imerso em hidrxido de sdio (NaOH) a 1 normal por uma hora ou 2)
esterilizao em autoclave gravitacional a 132C por uma hora. Materiais no resistentes
autoclavagem devero ser submetidos imerso em NaOH a 2 normal ou hipoclorito de sdio a 5%
por uma hora (Anexo e Anexo 2).
Procedimentos odontolgicos
No h evidncias epidemiolgicas de que procedimentos dentrios possam aumentar o risco de
transmisso iatrognica de EET em humanos; entretanto, estudos experimentais tm demonstrado
que animais infectados por inoculao intraperitoneal desenvolvem um significante nvel de
infectividade nos tecidos gengivais e polpa dentria. Alm disso, estudos mostram que a EET se
transmite a animais saudveis expostos, por meio de abraso gengival ou na raiz dentria a tecidos
cerebrais infectados. Considera-se que as prticas gerais de controle de infeces atualmente
conhecidas e recomendadas so suficientes no tratamento de pacientes com EET em procedimentos
que no envolvem tecidos neurovasculares.
Procedimentos cirrgicos
Ao se admitir um paciente com EET suspeita ou confirmada, em hospital ou outro servio de sade, o
ncleo de controle de infeco (CCIH) deve ser informado previamente sobre a inteno de se
realizar quaisquer procedimentos cirrgicos, planejando-se a manipulao dos instrumentos, limpeza
e descontaminao ou descarte. Protocolos escritos so essenciais para nortear as prticas de
reprocessamento ou descarte de itens potencialmente contaminados.
Toda a equipe - mdica, de enfermagem e laboratrio, deve estar treinada e consciente de todos os
procedimentos adequados e protocolos, em tempo suficiente, para atender s exigncias especficas
relacionadas
ao
perodo
pr-operatrio,
peri-operatrio
ps-operatrio,
incluindo-se
as
recomendaes para descontaminao de equipamentos e meio ambiente e disposio de resduos.
46
Manipulao de instrumentos cirrgicos

A escolha do mtodo a usar baseia-se no nvel de infectividade do tecido a ser manipulado e a forma
de
acess-lo.
Instrumentos
cirrgicos
descartveis
so
fortemente
recomendados
para
procedimentos em tecidos de alta infectividade, devendo ser incinerados aps o uso. Quando no
disponveis,
recomenda-se
destruio/incinerao
de
instrumentos
reutilizveis
ou
sua
descontaminao (Anexo 1 e Anexo 2).

Cabe destacar que embora o fluido cerebrospinal seja classificado como de baixa infectividade e,
portanto, menos infectivo que os classificados como de alta infectividade, recomenda-se que os
materiais utilizados para puno sejam manipulados com os mesmos cuidados que os utilizados em
tecidos de alta infectividade, evitando-se o reuso e o risco de transmisso para outras pessoas.
Anestesia
As EET no so transmissveis por via respiratria; entretanto, recomenda-se o tratamento de
quaisquer instrumentos que entrem em contato com a boca, faringe, tonsilas e trato respiratrio, ou a
destruio dos no reutilizveis, por meio de incinerao. Agulhas utilizadas em quaisquer
procedimentos devem ser descartadas e incineradas.
Gravidez e nascimento
No se conhece ainda se a EET pode ser transmitida de me para filho durante a gravidez ou ao
nascimento; a doena familial hereditria e resultante de mutaes genticas. No h
recomendaes especiais a mulheres com EET que se tornam grvidas, exceto quando submetidas
a procedimentos invasivos com exposio aos tecidos de infectividade. O parto requer os
procedimentos padres de controle de infeco, considerando-se importante a reduo de risco de
exposio placenta, fluidos e outros materiais. Deve-se utilizar instrumentos descartveis/no
reutilizveis, os quais devem ser destrudos por incinerao, e se reutilizveis descontaminados
apropriadamente (Anexo 1 e Anexo 2).
7.3. Disposio dos resduos slidos

Definem-se como resduos slidos gerados em servios de sade no atendimento s doenas
infecciosas os materiais descartveis que entraram em contato com sangue e seus derivados ou
resduos gerados em salas hospitalares ou outros servios de sade destinados ao atendimento de
doenas infecciosas. Incluem culturas, tecidos, vestimentas, swabs ou outros itens contendo sangue,
agulhas de seringas, fraldas, bolsas de sangue, entre outros. O termo resduos infecciosos de EET
tem sido utilizado para identificar tecidos de alta e baixa infectividade de pessoas com EET suspeita
ou confirmada, ou alta infectividade de tecidos de pessoas com exposio prvia a crnea, dura
47
mater ou hormnio de crescimento humano e quaisquer itens utilizados em contato com estes
tecidos.
Na ausncia de padres nacionais, a disposio de resduos biolgicos de pacientes de EET deve
ser feita em conformidade com as boas prticas estabelecidas em guias internacionais. Profissionais
de sade devem conhecer esses manuais, bem como a legislao do pas, cdigos de
procedimentos e outros regulamentos, em nvel nacional e estadual. Todo material classificado como
resduo clnico deve ser colocado em recipientes seguros prova de vazamentos e incinerados em
locais autorizados, para se evitar contaminao externa do recipiente e garantir manipulao segura
dos resduos (a esse respeito consultar o manual da OMS com recomendaes sobre a disposio
de resduos mdicos e de laboratrio Safe management of wastes from health care activities, e
legislao sanitria, listados no Anexo 1).
Segundo a OMS, resduos de materiais infecciosos de pacientes com EET devem ser incinerados ou
tratados por mtodos considerados efetivos na inativao do agente da EET. Em regies onde no
h equipamentos disponveis para a incinerao, recomenda-se a desinfeco qumica e posterior
queima, com combusto total, em local apropriado, para a disposio final. As autoridades sanitrias
devem assegurar que os resduos sejam adequadamente gerenciados, lembrando-se do perigo de
exposio a materiais jogados em aterros, lixes, em grandes cidades e periferias, por indivduos
que freqentam esses locais ou vivem dessas atividades, ou mesmo do perigo de reaproveitamento
desses materiais.
Em ambiente hospitalar ou outros servios de sade, drenos, tubos e swabs contaminados com
tecidos de alta infectividade ou lquor, devem se acondicionados em bolsas plsticas ou recipientes,
devidamente rotulados com o aviso de Risco Biolgico/Material Incinerado. Tecidos de baixa
infectividade devem ser manipulados com cautela. Nenhum cuidado especial requerido para
tecidos, excrees ou secrees com infectividade no detectada, utilizando-se as precaues
universais estabelecidas para todas as doenas infecciosas.
Resduos com objetos cortantes ou pontiagudos (ex., agulhas de seringas) usados durante os
cuidados oferecidos em casa a pacientes com EET devem ser coletados em recipientes
impermeveis e retornarem para o ambiente mdico ou hospitalar/servios de sade para a
disposio adequada. O uso de seladores, plsticos termo-estveis ou bandejas, quando se trabalha
com espcimes infecciosos, ajuda a confinar a contaminao. Materiais reutilizveis devem ser
tratados adequadamente. Itens descartveis devem ser incinerados depois do uso, embora alguns
mtodos possam ser utilizados para a descontaminao antes do descarte. Materiais utilizados para
absoro de derramamentos de tecidos infecciosos devero ser incinerados ou tratados
adequadamente em conformidade com a legislao sanitria vigente estadual e nacional e guias
internacionais (Anexo 1 e Anexo 2).
48
7.4. Manuseio de cadveres com suspeita ou confirmao de EET

Aps a morte de paciente de DCJ ou vDCJ ou suspeitos das doenas devem ser observados os
cuidados habituais para controle de infeco no manuseio dos cadveres. Recomenda-se a
colocao do corpo em bolsa selada antes de sua remoo, forrando-se com material absorvente
nos casos de soluo de continuidade da caixa craniana ou perda de lquido cfalo-raquidiano,
conforme descrito em legislao sanitria da ANVISA (Anexo 1).
O exame post-mortem
O exame ps-bito de extrema importncia para confirmao do diagnstico clnico, como j
discutido anteriormente. No h razo para recusar autpsia de paciente suspeito de EET. O risco
considerado mais baixo do que em necropsias em pacientes portadores de hepatites virais ou AIDS.
Idealmente apenas trs pessoas devem permanecer durante o exame: o patologista, o tcnico e uma
pessoa que ir manipular a rotulao dos recipientes para colocao dos espcimes. Com exceo a
propsitos de treinamento, so proibidos observadores. Todos devem estar conscientes da
possibilidade diagnstica, dos riscos e cuidados a serem seguidos.
A equipe dever estar devidamente paramentada, incluindo aventais, gorros cirrgicos, luvas
duplas/resistentes corte (de teflon ou metlicas sobre as de borracha) e visor facial que cubra
completamente os olhos, nariz e boca. Recomenda-se a utilizao de instrumentos descartveis,
bem como a utilizao de serra manual para evitar a gerao de partculas e aerossis. Serras
eltricas so admitidas se operadas em bolsas especficas para conter os aerossis ou se os
profissionais utilizarem capacetes de ar mandado contendo filtros adequados. Salvo em condies
especiais de segurana, o exame post-mortem dever restringir-se ao crebro, evitando-se a
necropsia completa. Antes da abertura do crnio, devem-se utilizar forros plsticos sob a cabea,
protegidos com material absorvente para garantir a conteno de lquidos e resduos. Cobrir a mesa
com plstico no permevel. Instrumentos e superfcies de trabalho devem ser descontaminadas
seguindo-se a legislao sanitria vigente e guias internacionais (Anexo 1 e Anexo2) .
Translado de espcimes clnicos ou restos mortais

Frente necessidade de transporte nacional ou internacional deve-se consultar a legislao sanitria
nacional da ANVISA (Anexo 1).
Agentes funerrios e embalsamadores

Como medida geral, os procedimentos em corpos de pacientes que faleceram por DCJ devem ser
mnimos de modo a se garantir a segurana do pessoal e evitar a contaminao do local de trabalho.
Corpos no necropsiados no so considerados de risco. Nos que foram submetidos necropsia, as
49
precaues referem-se a limitar a contaminao no local de trabalho devido ao vazamento de fluidos

do corpo, em especial, do crnio e quando da transferncia do corpo para a urna funerria,
lembrando que o corpo deve permanecer em bolsa selada.
No processo de embalsamamento, o manejo seguro em corpos no necropsiados, devendo se ter
mais alguns cuidados adicionais com relao aos procedimentos usuais. O corpo deve ser colocado
em campo ou bolsa impermevel para evitar a contaminao de superfcies devido ao vazamento de
drenos ou locais utilizados para perfuso. Todos os fluidos drenados devem ser coletados em
recipientes de ao inoxidvel. Locais utilizados para puno/perfuso ou incises/suturas devem ser
fechados com cianoacrilato (superglue ou superbonder) e limpos com hidrxido de sdio ou
hipoclorito de sdio.
No se recomenda o embalsamamento de corpos submetidos necropsia ou traumatizados,
contudo, se necessrio, o mesmo pode ser feito de forma segura, utilizando-se luvas, aventais e
mscaras tal como descrito para a realizao de necropsia. O corpo deve ser colocado em campo ou
bolsa impermevel de modo que vazamentos de locais de sutura, inciso e perfuso possam ser
contidos, para evitar a contaminao de superfcies. Fluidos de drenagem devem ser coletados em
recipientes de ao inoxidvel. Os locais de incises/suturas, e puno/perfuso devem ser fechados
com cianoacrilato (superglue ou superbonder). Todo o corpo deve lavado com hidrxido de sdio ou
hipoclorito de sdio, aps o fechamento de todos os locais de perfuso, drenagem e incises feitas
na necropsia.
O recipiente com fluidos deve ser descontaminado pela adio de hidrxido de sdio 40g por litro
de fluido. A mistura deve ser mexida por alguns minutos, a qual se torna quente, tomando-se o
cuidado para no espirrar ou derramar esse lquido nas superfcies. Esta mistura dever assim
permanecer por pelo menos uma hora, devendo ser descartado como resduos mortais. Todos os
itens utilizados que entraram em contato com os fluidos do corpo embalsamado devero ser
incinerados. As superfcies onde se realizou o trabalho, e que acidentalmente se tornaram
contaminadas, devem ser inundadas com hidrxido de sdio (NaOH 2N) ou hipoclorito de sdio a
5%, substncia que deve permanecer por pelo menos 1 hora, e depois removida (sempre se usando
luvas) por meio de panos absorventes descartveis, de modo que no fique nenhum resduo da
soluo desinfetante (Anexo 1 e Anexo 2).
Instrumentos utilizados no descartveis devem ser descontaminados. Lembrar que para concluso
do procedimento de descontaminao os instrumentos devem ser lavados com gua para se
remover os fluidos desinfetantes antes da secagem e reuso. Hidrxido de sdio e hipoclorito de sdio
podem ser descartados como fluidos no infectantes, porm corrosivos.
50
Funerais e cremaes
Segundo a OMS no cabvel desencorajar os parentes com referncia aos ltimos contatos como
ver, tocar ou mesmo beijar a face, de pacientes que faleceram de EET, mesmo que tenham sido
necropsiados. Ainda, segundo a OMS, o confinamento do corpo no caixo ou a cremao no so
considerados de risco significante para a contaminao ambiental. Nas cremaes o agente no
sobrevive a temperaturas de 1000 C.
O transporte do corpo intermunicipal ou estadual segue a legislao estadual e nacional, e entre
pases, a legislao internacional e nacional (Anexo 1).
Exumaes
As exumaes devem seguir os procedimentos padres estabelecidos pela legislao vigente,
adotando-se todas as precaues utilizadas conforme descrito para a realizao de necropsia de
corpos falecidos de EET.
Doao do corpo para fins de estudo

No se recomenda a aceitao de corpos de pacientes falecidos por EET confirmada, suspeita ou
em risco, a menos que existam programas especiais de pesquisas os quais exigiro pessoal
devidamente treinado e especializado, equipamentos adequados e protocolos rgidos de
procedimentos para o manejo de tecidos contaminados de EET, alm de se estar em consonncia
com os aspectos ticos e legislao nacional que regulamenta a realizao de pesquisas.
8. O Sistema de vigilncia sentinela das DCJ e de outras doenas prinicas

O sistema de vigilncia das DCJ e de outras doenas prinicas compreende todas as atividades e
instituies envolvidas desde a identificao e notificao de um caso suspeito investigao
epidemiolgica e tomada de medidas de preveno e controle quando necessrias.
Esse sistema foi proposto, em nvel mundial pela OMS, em decorrncia ao aparecimento de casos de
vDCJ no Reino Unido e pases da Europa, doena associada ao consumo de carne de gado
contaminado com a EEB.
A implantao de uma vigilncia sentinela da DCJ no estado de So Paulo para deteco precoce da
vDCJ, embasa-se na notificao e busca de casos suspeitos de DCJ em todas as suas formas, e na
forte integrao das equipes de vigilncia epidemiolgica aos servios de neurologia e suporte ao
51
diagnstico laboratorial, aos hospitais e servios de sade em geral que prestam atendimento a
esses doentes.
Cabe destacar que sistemas de vigilncia para as EET humanas diferem dos demais sistemas de
vigilncia em sade pblica, devido a duas principais caractersticas: 1) as EET humanas so raras,
de baixa prevalncia, e 2) No h marcadores pr-clnicos, at o presente momento. Essas
caractersticas, associadas ao perodo longo de incubao constituem-se em importantes fatores de
limitao aos estudos epidemiolgicos para determinao de fatores de risco associados doena.
Alm disso, depende fundamentalmente da identificao diagnstica de mdicos, particularmente de
neurologistas e neuropatologistas ou de servios que realizam exames especializados para
diagnstico da doena, a qual somente identificada quando j instalada.
Considera-se central para o desenvolvimento de uma vigilncia das EET: 1) o uso comum de
definio de caso para DCJ e vDCJ, e 2) a coleta de dados incluindo-se minimamente aqueles
propostos em nvel nacional e internacional, medidas que possibilitaro a comparao de estatsticas
em nvel mundial.
A vigilncia da DCJ e de outras doenas prinicas, no estado de So Paulo, coordenada pela
Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar (DDTHA), do Centro de Vigilncia
Epidemiolgica (CVE), a qual responde pela assessoria tcnica e articulao entre as referncias
tcnicas e laboratoriais para a realizao dos exames especficos e assessoria tcnica.
8.1. Objetivos
- Conhecer a incidncia das EET nos municpios, regies e estado de So Paulo;
- Melhorar o diagnstico mdico para identificao de casos suspeitos de DCJ em todas as suas
formas e aumentar a notificao;
- Melhorar a investigao epidemiolgica nos diversos nveis do sistema;
- Monitorar tendncias histricas das EET usando a incidncia como marcador;
- Estabelecer uma plataforma para conduo de futuros estudos para a patognese e tratamento das
EET;
- Fornecer subsdios para medidas de controle sanitrio e segurana dos alimentos de origem
animal.
8.2. Definio de caso

Os critrios adotados neste manual para diagnstico e classificao dos casos de DCJ e suas
formas, embasam-se nos propostos pela OMS, compatibilizados com o proposto em nvel nacional,
descritos a seguir:
52
8.2.1. Classificao de casos de DCJ em Possvel, Provvel e Definida
1. DCJ espordica
Possvel
- Demncia progressiva; e
- EEG no caracterstico ou no realizado
- Durao dos sintomas menor que 2 anos at o bito; e
- Pelo menos duas das quatro caractersticas clnicas: mioclonia; distrbio visual ou cerebelar;
disfuno piramidal/extrapiramidal; mutismo acintico.
Provvel (na ausncia de um diagnstico alternativo mostrado pela investigao mdica de rotina):
- Demncia progressiva; e
- Pelo menos duas das quatro caractersticas clnicas: mioclonia; distrbio visual ou cerebelar;
disfuno piramidal/extrapiramidal; mutismo acintico, e
- EEG tpico durante a doena de qualquer durao e/ou
- lquor positivo para a protena 14-3-3 e durao clnica menor que 2 anos at o bito.
Definida
- Confirmao neuropatolgica padro, e/ou
- Confirmao de protena do prion protease-resistente (imunocitoqumica ou Western-blot) e/ou
presena de fibrilas positivas para PrPsc.
H ainda sugestes das seguintes categorias complementares para a classificao diagnstica de
casos notificados que no preencham os critrios acima:
Impreciso - quando os critrios diagnsticos de DCJ possvel, provvel ou confirmada no esto
preenchidos e no existe um diagnstico alternativo razovel, no sendo possvel descartar a
hiptese de DCJ;
Improvvel - quando as informaes obtidas indicam que improvvel o diagnstico de DCJ,
apresentando-se um diagnstico alternativo razovel, porm no confirmado;
Excludo/Descartado - quando as informaes indicam um outro diagnstico confirmado por exame
clnico e outros exames.
2. DCJ iatrognica
Provvel
- Sndrome cerebelar progressiva em receptores de hormnios da pituitrio;
53
- DCJ provvel com risco iatrognico conhecido.
Definida
- DCJ definida com risco iatrognico conhecido.
3. EET genticas (a propsito de vigilncia esto includas a GSS e IFF)
Provvel
- EET provvel ou definida com existncia de parente de primeiro grau portador de doena
semelhante; ou
- Desordens neuropsiquitricas progressivas com mutao gentica especfica associada doena.
Definida
EET definida com identificao de mutao patognica de PrP e EET definida ou provvel em
parente de primeiro grau.
4. vDCJ
Grupos de sinais/sintomas/evoluo que devem ser considerados para a classificao dos casos de
vDCJ:
Grupo I
A
Desordem neuropsiquitrica progressiva
Durao da doena maior que 6 meses
Investigao de rotina no sugere diagnstico alternativo
Sem histria de potencial exposio iatrognica
Nenhuma evidncia de formas familiais de EET
Grupo II
A
Sintomas psiquitricos precoces (depresso, ansiedade, apatia, isolamento,

confuses)
Sintomas sensoriais dolorosos e persistentes, inclusive disestesias
Ataxia
Mioclonias ou coria ou distonias
Demncia
54
Grupo III
A
EEG no mostra a aparncia tpica de DCJ espordica (complexos peridicos

generalizados aproximadamente 1 por segundo) ou EEG no realizado.
IRM mostra hipersinal pulvinar simtrico bilateral (relacionado intensidade de sinal

de outros ncleos de massa cinzenta profunda e massa cinzenta cortical)
Grupo IV
A
Bipsia de tonsila positiva (no recomendada de rotina, ou em casos com EEG tpico
de DCJ espordica, porm til em casos suspeitos em que as caractersticas clnicas
so compatveis com vDCJ e onde a IMR no mostrou o hipersinal pulvinar bilateral.
Possvel
- Grupo I mais 4 dos 5 sintomas do Grupo II mais o item A do Grupo III.
Provvel
- Grupo I mais 4 dos 5 sintomas do Grupo II mais os itens A e B do Grupo III, ou
- Grupo I e item A do Grupo IV
Definida
- Item A do Grupo I e confirmao neuropatolgica de vDCJ (alteraes espongiformes e deposio
extensiva de PrP com placas floridas no crebro e cerebelo).
Excludo/Descartado
- quando as informaes no preenchem os critrios acima ou indicam um outro diagnstico
confirmado por exame clnico e outros exames.
8.2.2. Classificao neuropatolgica dos casos

1. DCJ Espordica, iatrognica ou familial (esta ltima quando h doena em parente de primeiro
grau ou identificao de mutao do gene PrP associada doena):
a) Identificao de encefalopatia espongiforme em crtex cerebral ou cerebelar e/ou na massa
cinzenta sub-cortical; e/ou
b) identificao de encefalopatia com imunorreatividade protena prinica PrP (placa e/ou difuso
sinptica e/ou presena de vacolos testes imunohistoqumicos).
2. GSS (em famlia com ataxia progressiva hereditria e/ou demncia e uma entre as variedades de
mutaes genticas de PrP):
a) Identificao de encefalopatia com placas multicntricas de PrP.
55
3. IFF (em membros de uma famlia com mutao do gene PrP178 com metionina no cdon 129):
a) Identificao de degenerao talmica com alteraes espongiformes variveis em crebro.
4. Kuru
a) Identificao de encefalopatia espongiforme em membro de populao de Nova Guin.
5. vDCJ (principais caractersticas):
a) Identificao de encefalopatia espongiforme com abundante deposio de placas de PrP fibrilares
tipo kuru cercadas por um halo de alteraes espongiformes (placas floridas, semelhantes a
margaridas);
b) mltiplas placas pequenas de PrP, em agregados, dentro do crtex cerebral e cerebral e no
relacionados s alteraes espongiformes;
c) depsitos amorfos de PrP em torno de neurnios e vasos sangneos no crtex cerebral e
cerebelar.
Outras caractersticas neuropatolgicas:

d) alteraes espongiformes mais proeminentes no gnglio basal com densa deposio de PrP
perineuronal e periaxonal;
e) severa astrocitose talmica e perda neuronal envolvendo principalmente o ncleo posterior e
dorsomedial (incluindo-se o pulvinar);
f) acumulao massiva de PrP, muitas vezes com distribuio focal, no crtex cerebelar incluindo
camadas moleculares e granulares com ocasionais placas na massa branca;
g) colorao neuronal pontilhada para PrP em ncleo pontino.
8.3. Notificao, investigao e encerramento do caso
8.3.1. Notificao
Todos os profissionais de sade de unidades bsicas de sade, consultrios, hospitais, laboratrios,
servios de verificao de bitos (SVO), e outros servios de sade, pblicos e privados, devem
notificar autoridade de vigilncia epidemiolgica (VE) municipal a suspeita ou confirmao de DCJ
e suas formas.
A VE municipal deve notificar a VE Regional e esta a DDTHA/CVE, providenciando a investigao
epidemiolgica, com preenchimento da ficha epidemiolgica (FE) de Doenas Prinicas (Anexo 3),
alimentando o SINANNet, bem como, garantindo a realizao de todos os exames especializados,
em instituies definidas como centros de referncia tcnica estabelecidos pelo sistema de vigilncia,
tais como o exame de protena 14-3-3, o teste de polimorfismo gentico e o exame neuropatolgico
(post-mortem) (Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas).
56
Destaca-se ainda a importncia da participao ativa dos Ncleos de Vigilncia Epidemiolgica

Hospitalar (NVEH) e das CCIH na busca de casos dentro do hospital, tornando gil a notificao e
coleta de dados para os demais nveis do sistema, e investigando o caso em mbito hospitalar.
Cabe DDTHA/CVE assessorar a investigao em todas as etapas, orientar quanto realizao de
exames diagnsticos nos centros de referncia tcnica, disponibilizar referncia tcnica/especialista
para discusso dos casos quando necessrio, bem como, notificar a SVS enviando a FE com os
dados obtidos na investigao epidemiolgica.
8.3.2. Assistncia mdica ao paciente

Frente admisso de um paciente com suspeita de DCJ em qualquer servio de sade, deve-se
lembrar que no se pode negar a ele, acesso a tratamento ou procedimentos cirrgicos. Tal paciente
dever receber todos os cuidados mdicos e ser submetido a todos os exames necessrios para a
elucidao diagnstica, alm de se garantir aos seus familiares todas as orientaes necessrias.
Dessa forma o servio de sade deve estar preparado e possuir seus protocolos de precaues
disponveis para prevenir riscos de contaminao frente necessidade de realizao de
procedimentos que exponham seu pessoal e o ambiente hospitalar a tecidos de infectividade,
conforme j discutido em itens anteriores.
Cabe enfatizar ainda, que a DCJ uma doena muito antiga e de baixa prevalncia, e que somente
adquiriu importncia em sade pblica devido ao surgimento da nova entidade relacionada ao
consumo de carne contaminada com EEB denominada de vDCJ, e por esse fato passou a ser, no
final da dcada de 90, uma doena de notificao compulsria no mundo. Deve-se lembrar tambm
que devido ao seu longo perodo de incubao, pessoas assintomticas ou em risco de DCJ, podem
ter que se submeter a vrios procedimentos durante sua vida, sendo que nenhuma das precaues
devem ser minimizadas apenas porque se desconhece o estado do paciente, por exemplo, um
portador do agente, ainda assintomtico. Assim, a incorporao da DCJ como doena sujeita
vigilncia epidemiolgica traz um novo alerta, contribuindo de forma positiva para o aprimoramento
dos procedimentos de biossegurana nos servios de sade no controle das doenas infecciosas.
Outro fato importante a destacar que seus primeiros sintomas podem ser similares a vrios quadros
clnicos os quais devem ser profunda e intensamente investigados. So vrios os quadros
psiconeurodegenerativos demenciais, ou metablicos, infecciosos, vasculares, neoplsicos, entre
outros, que podem se apresentar com manifestaes de delrios, alucinaes, transtornos do humor
e do comportamento, com dficits cognitivos, afasias, ataxias, mioclonias, mutismos, etc., que devem
ser devidamente pesquisados como possveis diagnsticos. Por isso, o diagnstico das EET deve
ser feito dentro de um contexto clnico correto, cercado de exames que possibilitem a investigao
em todas as direes, considerando-se os antecedentes do paciente, suas doenas de base e
evoluo, os fatores epidemiolgicos de risco, para que os vrios possveis diagnsticos possam ser
57
devidamente afastados. Os critrios para classificao dos casos apresentados no item 8.2 devem
ser plenamente observados.
8.3.3. Investigao epidemiolgica

A metodologia de investigao epidemiolgica simples, clara e fcil de ser assimilada pelos
profissionais de sade. Compreende a realizao de entrevistas com mdicos, familiares e pacientes,
a partir de perguntas bsicas, com vistas a conhecer quem a pessoa afetada, quando ocorreu a
doena, onde, se h via de transmisso e de que maneira a pessoa foi contaminada, entre outros
aspectos que permitiro construir um conhecimento da doena e seu comportamento na populao e
tomar assim medidas amplas de preveno ou controle quando necessrias (ver adiante os
fluxogramas operacionais referentes notificao e investigao clnica e epidemiolgica da DCJ e
outras doenas prinicas).
Identificao do caso e coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Preencher todos os campos da FE referentes notificao e identificao do caso (dados gerais,
notificao individual, dados de residncia), bem como, os dados clnicos disponveis e
epidemiolgicos obtidos na investigao (dados complementares do caso - dados clnicos, aspectos
epidemiolgicos, resultados laboratoriais, os de EEG, IRM e outros se realizados).
Preencher tambm um resumo da histria clnica e, posteriormente, os resultados de exames mais
especficos, realizados em centros de referncia tcnica disponibilizados pelo sistema de vigilncia,
como protena 14-3-3, polimorfismo gentico e exames neuropatolgicos, necessrios concluso
do caso.
As fontes de coleta de dados so: entrevistas com o mdico que atendeu ao caso, pronturio do
paciente e entrevistas com os familiares e/ou com o paciente se possvel.
Para confirmao da suspeita diagnstica

- Verificar se preenche a definio de caso: possvel, provvel, definido ou descartado;
- Verificar os exames realizados e seus resultados conferindo a definio de caso;
- Verificar e acompanhar a evoluo do paciente
Investigao da via de transmisso

- Pertinente aos casos identificados como vDCJ, relacionada transmisso por consumo de
produtos/alimentos contaminados com EEB, acionando-se os rgos responsveis em mbito
nacional como Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA) e ANVISA. Frente a um
58
diagnstico de forma iatrognica, estimula-se a investigao epidemiolgica para identificao de

possveis causas, e possveis aes sanitrias, lembrando que o perodo de incubao lento,
dificultando intervenes oportunas.
Coleta e remessa de material para exames

Os exames de protena 14-3-3, de polimorfismo gentico e o exame neuropatolgico (post-mortem)
devem ser encaminhados aos centros de referncia estabelecidos pelo sistema de vigilncia
epidemiolgica, conforme estabelecido em fluxograma adiante.
Encerramento do caso e fluxogramas

O encerramento de um caso pode levar cerca de dois anos, a depender da evoluo da doena at o
bito, e da realizao do exame neuropatolgico. A confirmao ou descarte, obtida em qualquer
momento, dever ser informada VE municipal, completando-se a FE de Doenas Prinicas,
enviando-a para a VE Regional e DDTHA/CVE, com relatrio detalhado dos achados clnicos,
etapas da investigao e concluses, bem como, atualizando as informaes no SINANNet. Os
fluxogramas a seguir foram desenhados para facilitar as etapas de notificao e investigao dos
casos, bem como, a operacionalizao de aes pelas equipes de vigilncia epidemiolgica.
59
(verso da pgina 59)
60
Fluxograma de investigao clnica e epidemiolgica e acompanhamento de caso suspeito de

DCJ ou outras doenas prinicas, em nvel de NVEH, VE municipal e VE Regional
Notificao e investigao do caso suspeito
VE Municipal/Regional e DDTHA
(11 3081-9804)
Hospital ou outro
servio de sade
discusso do caso
Investigao
Epidemiolgica
Investigao Clnica
Avaliao clnica e neurolgica: clnica

compatvel com DCJ ou vDCJ, exames de
imagem e/ou EEG sugestivos, e preenche,
pelo menos, os critrios de definio de caso
possvel.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Notificao no SINAN
Solicitao dos exames indicativos aos servios

de referncia do SVE por requisio mdica feita
pelo
mdico
assistente
do
paciente,
acompanhada
da
ficha
epidemiolgica
devidamente preenchida pela VE local, aps
notificao e discusso do caso com VE local ou
VE Regional ou DDTHA/CVE ou referncia
tcnica em neurologia (1) (v. Anexo 5).
Suspeita de
DCJ (formas
tradicionais)
Exames indicativos:
- Coleta de lquor para teste da Protena 14-3-3
(envio ao centro de referncia v. encarte)
- Coleta de sangue para Teste gentico (envio ao
centro de referncia (2) v. Anexo 5 - Encarte)
- Exame neuropatolgico ps-bito (coleta de
encfalo e envio ao cntro de referncia (3) v.
encarte)
(consultar o item 6 deste Manual para
procedimentos tcnicos de coleta e requisitos
para o transporte das amostras)
Realizao de outros exames gerais para
diagnstico diferencial com outros quadros
neurolgicos
Garantir
o
envio
dos
exames
aos
Laboratrios/Centro de Referncia (v. Anexo 5 Encarte) bem como a devoluo dos resultados
ao servio de sade requisitante e famlia do
paciente
Se DCJ (formas
tradicionais)
Necropsia
recomendvel
DCJ uma das

hipteses
possveis entre
outras no
descartadas
Necropsia
para
esclarecimento
da
causa indeterminada
Se vDCJ continuar a
investigao
ENCERRAR O CASO
ENCERRAMENTO NO
SINAN (at no mximo 60
dias aps o bito)
DCJ provvel
sem outras
hipteses
diagnsticas
Suspeita de
vDCJ
Determinar a fonte de
infeco
vDCJ
provvel ou
possvel
Histria de
viagem ao
exterior a reas
com EEB
Sem histria
de viagem ao
exterior ou
Necropsia
obrigatria
Comunicar a
SVS, ANVISA
e notificao a
rgos
internacionais
(ao em
nvel do CVE)
Acionar a
VISA,
ANVISA, SVS
e MAPA (ao
em nvel do
CVE para
rastreamento
da fonte de
infeco)
DIAGNSTICO
FINAL
ENCERRAMENTO NO SINAN (at no

mximo 60 dias aps o bito)
Aes de controle e interveno sanitria
Descartado
DCJ formas
tradicionais
vDCJ
ENCERRAMENTO DO CASO E
RELATRIO FINAL (envio DDTHA/CVE)
61
(verso da pgina 61)
62
Resumo da investigao epidemiolgica de caso suspeito de DCJ ou outras doenas
prinicas doena de notificao compulsria
Caso suspeito
Notificao obrigatria
VE local/regional e
DDTHA/CVE
(tel. 11 3081-9804)
Investigar
Coletar dados clnicos e

epidemiolgicos
Alimentar o SINAN
Coleta de amostras de lquor e

sangue para exames indicativos
Exames
gerais
para
diferenciao diagnstica (EEG,
TC,
Ressonncia Magntica,
exame neuropatolgico (psbito) e outros)
Acionar VISA e Ministrio da

Agricultura se vDCJ
Notificao a SVS/MS
Se vDCJ :
Acompanhamento do caso
Visitas hospitalar e domiciliar
Atualizao dos dados clnicos
Rastreamento dos fatores de

risco e medidas sanitrias
Complementar a investigao
epidemiolgica
Se DCJ encerrar o caso,

atualizar
o
SINAN
(atualizao completa aps
bito
do
paciente)
e
retroalimentar as fontes
notificadoras
63
(verso da pgina 63)
64
Procedimentos de rotina para captao de casos e armazenamento de dados em

nvel de VE Regional e Central
a. Da notificao de casos e buscas ativas
Recebe a notificao do caso por telefone, ou por
outras formas de comunicao
Busca ativa semanal no SINAN, s 2as. feiras

Contato com regional/municpios e hospitais ou outras fontes de informao para a
busca ativa de casos
Busca na Central CVE (procedimento em nvel de DDTHA/CVE) todas s 3as. feiras
Busca ativa mensal de casos AIH/Tabwin, toda primeira 5. feira do ms subseqente ao
informado
Busca ativa nos centros de referncia (v. encarte) de resultados dos exames indicativos,
por meio de telefone ou visita, para complementao das FE e para verificao de casos
que encaminharam amostras para os centros e que eventualmente no tenham sido
notificados DDTHA/CVE
Busca Ativa no SIM/SEADE mensal de bitos para identificao de subnotificaes
Solicita a FE com os primeiros dados e cpias de exames/laudos realizados (EEG, RM,

TC) e discute o caso se o mesmo apresenta evidncias de DCJ e suas formas,
orienta para a coleta de lquor (protena 14-3-3) e sangue (polimorfismo gentico)
Confere as informaes e preenche a FE para cada caso suspeito com as primeiras
informaes (FE Anexo 3).
Informa o MS enviando fax da FE do caso (procedimento em nvel de DDTHA/CVE)
Armazena tambm as fichas de casos de outros estados atendidos no ESP
Contata a VE Regional/Municipal para completar as informaes e acompanhar a
investigao
Presta assessoria tcnica para garantir as etapas da investigao
Acompanha o caso at o bito, discutindo com o mdico assistente e a famlia sobre a
necessidade de realizao de necropsia para coleta de encfalo para confirmao do
diagnstico e sobre a importncia do exame para as aes de sade pblica
Com o bito encerra-se o caso. Verifica se os dados foram completados no SINAN (FE
agravos).
Acompanha os dados semanalmente no SINANNet. Contata a GVE para as devidas

correes, complementaes e investigaes.
Emite s 6as. feiras relatrio semanal de dados (listagem) de casos notificados ou
rastreados encontrados em todas as fontes (com todas as variveis formato Excel),
por SE, para as Diretorias das VE regionais e DDTHA.
Emite na primeira 5. feira do ms subseqente ao informado, relatrio de casos
notificados mensalmente e grficos de tendncias, por municpio e GVE e DRS (Em
excel).
Emite Tabela Mensal de Surtos ou Casos por GVE/DRS e Municpios

(Em Excel)
Emite Relatrio Semestral de Epidemiologia da Doena, morbidade e
mortalidade.
Atualiza a internet nos meses de agosto (1 sem.) e maro (2 sem. E
total).
Prepara artigos dos principais surtos ou casos no ms de ocorrncia e
anlises de freqncia de casos, e providncias.
Em 10 de maro do ano subseqente ao informado emite Relatrio
Final Anual (Dados e Anlises Epidemiolgicas).
65
(verso da pgina 65)
66
b. Armazenamento de documentos do sistema em nvel central

- Guardar os documentos sobre os fluxos, atividades e impressos documentao do sistema,
entrada dos dados no Banco Excel, comandos de busca no SINANNet, etc..
- Guardar as Fichas Epidemiolgicas de DCJ, por ordem numrica de entrada no banco de dados,
com documentos, relatrios, laudos de exames, pronturios quando solicitados, etc.. Corrigir o
SINAN se necessrio por meio de contato com a VE Regional/Municpio.
- Armazenar as FE em Caixas Arquivos identificadas pelo Ano.
- Armazenar os relatrios de dados e anlises ms e ano em pasta, alm dos arquivos em
computador/CDs/Disquetes.
Descrio detalhada do fluxograma de investigao clnica e epidemiolgica de casos

suspeitos de DCJ e outras doenas prinicas
O fluxograma de vigilncia da DCJ e de suas formas compreende os seguintes passos:
i. Iniciando-se com a notificao da suspeita clnica feita pelo Hospital ou outro servio de sade
permite desencadear uma (ii) investigao clnica a ser feita pelo servio notificante e uma (iii)
investigao epidemiolgica que ser realizada pelo NVEH ou CCIH do hospital e pela VE
municipal. A suspeita clnica feita a partir de um conjunto de caractersticas clnicas descritas
anteriormente, e apoiada em exames de EEG e IRM, feitos no hospital ou servio que est prestando
assistncia ao paciente.
ii. A investigao clnica requer outros exames laboratoriais de rotina e gerais que devem ser
realizados pelo servio mdico que atende o paciente, com o intuito de afastar ou confirmar outras
sndromes neurolgicas que podem confundir-se com a DCJ como os distrbios metablicos,
encefalites virais, acidentes vsculo-cerebrais, intoxicaes medicamentosas, outras demncias,
entre outros quadros j mencionados anteriormente. A unidade que fez o atendimento mdico, e
notificou a VE do Hospital e a VE municipal, deve discutir o caso com a VE Municipal ou Regional ou
DDTHA/CVE e a partir disso providenciar a coleta dos (iv) exames indicativos. Clnicos e
neurologistas, ao necessitarem de apoio mais especializado, podem entrar em contato com
especialista nessa doena, disponibilizado pelo sistema de vigilncia epidemiolgica (Anexo 5
Encarte de Referncias Tcnicas).
iii. A investigao epidemiolgica inicia-se a partir do levantamento dos dados clnicos do paciente
e de exames realizados obtidos em visita ao hospital ou servio que presta o atendimento. Em
entrevistas com os familiares, no hospital ou domiclio, devem ser coletados os dados
epidemiolgicos relacionados aos fatores de risco para a doena. A VE Municipal preenche a FE,
alimenta o SINAN, notifica e envia cpia da FE VE Regional e esta DDTHA/CVE. Frente aos
dados obtidos a VE dispe das hipteses diagnsticas, devendo garantir, caso a suspeita de DCJ ou
67
vDCJ seja pertinente, o envio de amostras de lquor, sangue e encfalo (ps-mortem) para os
centros de referncia estabelecidos pelo sistema (Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas).
iv. Os exames indicativos correspondem aos exames mais especficos, que avaliados em um
contexto clnico e epidemiolgico adequado, contribuem para o fechamento de diagnstico e
classificao do caso em DCJ possvel, provvel ou definida, ou ento em caso descartado.
Lembramos que para todas as formas de DCJ, e afastados outros diagnsticos, os exames
neuropatolgicos so os que permitem a confirmao da doena e sua classificao em DCJ ou
vDCJ definida.
A VE Municipal, com o apoio da VE Regional, providencia o envio de amostras do paciente aos
centros de referncia, para a realizao dos seguintes exames especficos indicativos:
iv.1. Lquor realizao do teste da Protena 14-3-3. Encaminhar o material coletado para o
laboratrio/centro de referncia, devidamente identificado e armazenado na temperatura indicada
(ver item 6.2), acompanhado de requisio mdica com a solicitao de realizao do exame e com
as seguintes informaes sobre o paciente: nome completo; data de nascimento; sexo; incio dos
sintomas (dia/ms/ano); principais sintomas (demncia, mioclonias e ataxia, ou outros); resumo dos
resultados do EEG e da IMR; suspeita principal e todas as demais hipteses diagnsticas feitas para
o caso.
A requisio mdica deve conter o nome do mdico solicitante e sua assinatura e data da solicitao,
bem como, os telefones e endereo completo do servio para o envio dos laudos com os resultados.
O laboratrio/centro de referncia, alm de encaminhar os resultados para o servio mdico de
atendimento do paciente, dever enviar uma cpia, por fax ou correio para DDTHA/CVE, a qual se
encarregar de repassar para a VE Regional e esta VE municipal.
iv.2. Sangue realizao dos testes genticos/polimorfismos. Encaminhar o material para o
laboratrio/centro de referncia, devidamente identificado e armazenado na temperatura indicada
(ver item 6.5 deste Manual) acompanhado de requisio mdica com a solicitao de realizao do
exame e do Termo de Consentimento (Anexo 4) devidamente assinado por responsvel pelo
paciente. Uma cpia da FE de Doenas Prinicas (Anexo 3) do paciente devidamente preenchida
com os dados clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos, dever seguir junto com o material.
68
iv.3. Encfalo realizao do exame neuropatolgico post-mortem. A coleta deve feita, por ocasio
da realizao da necropsia (v), pelo Servio de Verificao de bitos (SVO) de referncia do
municpio ou regio onde o paciente faleceu. O encfalo, coletado e acondicionado segundo as
normas de biossegurana e legislao vigente, deve ser transportado para o laboratrio/centro de
referncia de acordo com as orientaes feitas no item 6.6, acompanhado de requisio mdica com
a solicitao de realizao do exame e com as seguintes informaes sobre o paciente: nome
completo; data de nascimento; sexo; incio dos sintomas (dia/ms/ano); principais sintomas
(demncia, mioclonias e ataxia, ou outros); resumo dos resultados do EEG e da IMR; suspeita
principal e todas as demais hipteses diagnsticas feitas para o caso.
A bipsia de crebro in vivo no recomendada, porm pode ser indicada em circunstncias
especiais, por ex., indivduos jovens, onde se torna importante o diagnstico diferencial. Bipsia postmortem pode ser uma alternativa em locais ou situaes que dificultem a necropsia, conforme
orientaes no item 6.6 deste Manual. O material deve ser encaminhado ao laboratrio/centro de
referncia acompanhado de requisio mdica e de todas as informaes solicitadas tais quais para
o exame de encfalo.
Para todos os encaminhamentos acima descritos a VE local deve contatar previamente os
responsveis pelos exames nos respectivos laboratrios/centros de referncia para combinar a
entrega do material, como data e horrio (Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas), assim como
dirimir eventuais dvidas quanto ao transporte adequado e biossegurana. Nenhum material poder
ser entregue em fim de expediente, feriados ou fins de semana.
v. A necropsia, idealmente, indicada para todas as formas de DCJ, uma vez que o critrio de
confirmao o exame neuropatolgico. Cabe ao mdico assistente bem como equipe de VE local
e Regional, sempre que necessrio, orientar a famlia sobre a doena e sobre a importncia de se
conhecer com preciso o diagnstico de uma EET.
v.1. DCJ provvel, sem outras hipteses - se o diagnstico obtido aps a avaliao do quadro
clnico, dos resultados de exames como Protena 14-3-3, EEG, IRM for DCJ e da evoluo do
paciente, enquadra-se no critrio de DCJ provvel, onde outras hipteses diagnsticas foram
laboratorialmente afastadas, a necropsia para coleta de encfalo recomendvel, pois confere mais
um parmetro de certeza ao diagnstico.
69
v.2. DCJ possvel (ou imprecisa), entre outras no descartadas frente a vrias possveis hipteses,
a situao configura causa indeterminada, o que requer necropsia para o estabelecimento da causa,
cabendo ao mdico assistente explicar em detalhe as hipteses existentes, orientando a famlia
durante todo o curso da doena, sobre a importncia da realizao da necropsia e do exame
neuropatolgico para esclarecimento diagnstico, tendo-se como alternativa a bipsia post-mortem.
(ver adiante aspectos legais).
v.3. vDCJ provvel ou possvel se o diagnstico obtido aps a avaliao do quadro clnico, dos
resultados de exames como Protena 14-3-3, EEG, IRM for DCJ e da evoluo do paciente,
enquadra-se no critrio de vDCJ provvel ou possvel, onde outras hipteses diagnsticas
laboratorialmente afastadas, a necropsia ser considerada obrigatria, pois ser o principal
parmetro de certeza do diagnstico, frente identificao de um novo agravo, que ir requer
maiores investigaes sobre a fonte de transmisso. Cabe ao mdico assistente explicar em detalhe
a doena preparando e orientando a famlia sobre a importncia da realizao da necropsia e do
exame neuropatolgico para esclarecimento diagnstico, tendo-se como alternativa a bipsia postmortem. A recusa dos familiares em autorizar a necropsia ou bipsia post-mortem implicar o
acionamento da autoridade sanitria local para garantir a realizao do exame (ver adiante aspectos
legais).
vi. Encerramento dos casos e da investigao os casos devem ser classificados segundo os
critrios estabelecidos:
vi.1. Descartado - os resultados dos exames laboratoriais anteriores especficos e de rotina, ou o
exame neuropatolgico descartaram a hiptese de DCJ ou vDCJ. O caso ser encerrado, e os dados
devero ser atualizados no SINAN at no mximo 60 dias aps a concluso diagnstica. A FE
completa dever ser encaminhada para os demais nveis de vigilncia, encerrando-se a investigao.
vi.2. DCJ formas tradicionais - os resultados dos exames laboratoriais anteriores especficos e de
rotina, ou o exame neuropatolgico indicam DCJ em suas formas tradicionais. O caso ser
encerrado, e os dados devero ser atualizados no SINAN at no mximo 60 dias aps o bito do
paciente e concluso diagnstica. A FE completa dever ser encaminhada para os demais nveis de
vigilncia, encerrando-se a investigao.
vi.3. vDCJ - se os resultados do exame necroscpico/neuropatolgico confirmam o diagnstico de
vDCJ, a investigao epidemiolgica prossegue com vistas a tentar identificar a fonte de infeco,
reinvestigando-se todos os fatores de risco associados doena, comunicando a SVS/MS, a
ANVISA , o MAPA e rgo internacionais. O achado de um caso de vDCJ implicar inclusive a
notificao e o envio de dados, cpias dos laudos, imagens, lminas de tecidos analisadas, etc.,
SVS/MS e OMS para avaliaes em nvel dos comits especializados. Frente confirmao do
caso, os dados devero ser atualizados no SINAN, at no mximo 60 dias aps o bito ou concluso
70
diagnstica. Aes de preveno e controle sanitrio especficas devero ser desencadeadas, em

todos os nveis de vigilncia epidemiolgica e sanitria, e no mbito dos rgos que respondem
pelos padres de segurana de alimentos e de produtos de origem animal, e por referncia
identificao da fonte de transmisso.
8.4. Organizao do fluxo para a coleta de encfalo pelo Servio de Verificao de

bito (SVO) local e envio do material ao laboratrio/centro de referncia
A implantao do fluxo de notificao de casos suspeitos e de realizao de exames necessrios
confirmao diagnstica, em especial, da necessidade de exame neuropatolgico, quando do bito
do paciente, requer a integrao das Regionais de Sade e VE municipais aos SVO, para garantir
quando indicada, a coleta de encfalo e seu envio ao laboratrio/centro de referncia.
8.4.1. Identificao do SVO de referncia para os municpios na rea de abrangncia da

Regional de Sade
- Estabelecer contato com o SVO de referncia no mbito de cada municpio localizado na rea de
abrangncia da Regional de Sade. Nas reas com problemas de referncia, encaminhar expediente
para representante da CCD para soluo das dificuldades ou alternativas (Anexo 5 Encarte de
Referncias Tcnicas);
- Estabelecer uma rotina escrita com o SVO, para a realizao da coleta do material e do exame
necroscpico, incluindo-se feriados, finais de semana ou horrios fora do expediente, com
identificao das tarefas e responsabilidades de cada um - SVO, VE municipal e Regional, bem
como o detalhamento dos cuidados relacionados coleta adequada, acondicionamento e transporte
do material, conforme os procedimentos tcnicos e de biossegurana preconizados;
- Estabelecer canal de comunicao (planto) entre o SVO, VE municipal e Regional, para garantir a
realizao da necropsia e o encaminhamento do material coletado para o Laboratrio/Centro de
Neuropatologia de referncia, encaminhamento que deve ser feito durante a semana, em horrio de
expediente, caso o bito ocorra em feriados, finais de semana ou fora do expediente das VE;
- No caso de municpios na rea de abrangncia da Regional, com SVO de referncia em outra
Regional, deve-se estabelecer um acordo prvio entre as Regionais, organizando-se o fluxo de
encaminhamento do corpo para realizao de necropsia e coleta de encfalo no SVO de referncia
do municpio em questo e em conformidade com a legislao sanitria vigente;
Entende-se que todo SVO deve estar preparado para a realizao de necropsia de pacientes
falecidos com suspeita de DCJ ou de outras doenas prinicas e para a coleta do encfalo, visto que
os cuidados habitualmente adotados para o controle de infeco no manuseio de cadveres se
71
aplicam a toda suspeita de doena transmissvel, conforme descrito na legislao elaborada pela
ANVISA.
8.4.2. Providncias propostas frente ocorrncia do bito de paciente com suspeita de DCJ
ou de outras doenas prinicas
- A famlia deve ser orientada, desde a data em que foi feita a suspeita da doena, a informar a VE
municipal sobre a ocorrncia do bito e sobre a importncia de que o atestado de bito seja emitido
aps a necropsia para concluso diagnstica;
- O mdico assistente deve estar ciente da obrigatoriedade de notificar a VE municipal quando da
suspeita da doena, assim como, na ocorrncia do bito do paciente. Alm de conhecer todos os
passos da investigao clnica e epidemiolgica e solicitar os exames indicativos preconizados,
dever observar os critrios utilizados para definio do caso, e estar ciente sobre a importncia da
realizao de necropsia para a coleta de encfalo que possibilitar a confirmao ou descarte do
diagnstico de DCJ ou vDCJ;
- O transporte do corpo do local em que o paciente faleceu ao SVO de referncia, deve ser feito em
bolsa selada impermevel segundo as orientaes de biossegurana apresentadas neste manual e
legislao vigente, pela funerria providenciada pela famlia;
- A SMS deve comunicar-se com o SVO para garantir a obteno do material coletado devidamente
acondicionado e preparado no prprio SVO, assim como garantir o transporte e envio ao
laboratrio/centro de referncia;
- A SMS deve comunicar o bito VE Regional que notificar a DDTHA/CVE, assim como entrar em
contato prvio com o responsvel pelo laboratrio de neuropatologia de referncia para o
recebimento adequado do encfalo ou de outros tecidos eventualmente coletados (sob orientao
prvia do laboratrio de neuropatologia de referncia), providenciando o transporte e a
documentao que dever acompanhar o material (termo de entrega/recebimento do material do
SVO para a SMS, requisio do mdico assistente para realizao do exame e outros documentos
que venham a ser exigidos pela legislao sanitria vigente referentes ao transporte de material
biolgico);
- Aps necropsia e retirada do encfalo, o SVO libera o corpo para colocao na urna funerria,
seguindo os procedimentos de biossegurana descritos nos itens especficos desse manual e
legislao sanitria, e aps, o corpo liberado para a famlia, para sepultamento (consultar a
legislao ANVISA especfica no caso de translado de restos mortais humanos intermunicipal,
interestadual e internacional Anexo 1).
72
8.4.3. Aspectos legais relacionadas realizao de necropsia

Em medicina, na impossibilidade de determinao da causa do bito, est indicada a necropsia.
Dessa forma, nos casos de DCJ em suas formas tradicionais, a exemplo de inmeros pases do
mundo, mesmo que o quadro preencha os critrios clnicos de uma DCJ provvel, com outras
possibilidades diagnsticas afastadas, o sistema de vigilncia epidemiolgica deve estimular a
realizao da necropsia visando-se obter o diagnstico de certeza, o que contribuir para o
conhecimento real da incidncia e comportamento da doena na populao.
Frente ao caso de vDCJ, uma nova forma de EET, associada transmisso oral alimentar associada
ingesto de carne ou produtos de origem animal contaminados com o agente da EEB, a obteno
do diagnstico de certeza imperativo em sade pblica, suscitando importantes desdobramentos
em relao s medidas sanitrias nacionais e internacionais.
Entende-se, portanto, que frente a uma forte suspeita de vDCJ (com todos os critrios de definio
do caso preenchidos e exames indicativos), o mdico assistente dever solicitar a realizao de
necropsia para coleta de encfalo e realizao do exame neuropatolgicos. Se esgotados os
argumentos quanto importncia do procedimento, e a recusa da famlia persistir, a autoridade
sanitria local dever determinar a realizao da necropsia com coleta de encfalo nos termos que a
lei lhe confere, a qual ser realizada no SVO de referncia do municpio do servio de sade onde o
paciente foi atendido ou reside, ou conforme estabelecido pelo sistema de vigilncia epidemiolgica.
Em parecer emanado pela Douta Consultoria Jurdica da Secretaria de Estado da Sade, a seguinte
legislao embasa as aes da autoridade sanitria local para determinao da necropsia em
pacientes com indcios de bito por doena transmissvel: Art. 200, item II, da Constituio Federal e
a Lei Estadual n 10.083/98, Art. 69, pargrafos 1 e 2 e Art. 84.
Assim, a legislao vigente afirma a conduta obrigatria da autoridade sanitria, poder-dever, na
preservao da sade pblica e individual. Se o bito decorrente de doena transmissvel, e o
diagnstico confirmatrio s poder ser feito aps a realizao de necropsia para testes especficos
do encfalo, assim dever agir a autoridade sanitria, e especialmente, em situaes em que o
esclarecimento diagnstico implicar em aes sanitrias. Para o exerccio do poder de polcia, tanto
em mbito estadual quanto municipal, as autoridades em sade pblica contam com prerrogativas de
auto-executoriedade e coercibilidade em suas aes para assegurar o cumprimento das providncias
necessrias garantia da sade da populao, sem necessidade de recorrer ao Poder Judicirio ou
Ministrio Pblico.
73
8.5. Epidemiologia da DCJ no estado de So Paulo

Segundo a OMS, dados internacionais obtidos de sistemas de vigilncia da DCJ mostram que a
incidncia das formas tradicionais aproximadamente de um caso por um milho de habitantes.
Essa incidncia varia conforme a faixa etria, sendo muito baixa em pessoas at 45 anos e mais alta
na faixa etria de 65 a 69 anos.
Estudos conduzidos pelo CVE, por meio de busca ativa de casos internados registrados na base de
dados de morbidade hospitalar de bitos, alm de notificaes, referentes ao perodo de 1990 a
2005, mostraram uma distribuio mdia de casos de DCJ e bitos, de 4 casos/ano, incidncia
abaixo da esperada para o Estado, que deveria ser de cerca de 40 casos/ano, segundo os
parmetros da OMS. Estes dados sugerem subnotificao e a no familiarizao dos mdicos com o
diagnstico de DCJ.
De 2006 at o presente, e considerando a ampliao das aes de vigilncia em decorrncia da
obrigatoriedade de sua notificao em todo territrio nacional, a mdia de notificao anual de DCJ
de pacientes residentes no estado de So Paulo elevou-se para 14 casos, mostrando melhoria
gradual do sistema de captao de casos.
A anlise dos pronturios de casos notificados ou rastreados por busca ativa, at o presente, mostra
que no houve ocorrncia de nenhum caso compatvel com vDCJ no estado de So Paulo. A
distribuio de DCJ entre os sexos foi similar, e em sua maioria, pertenciam faixa etria entre 50 e
70 anos.
Destaca-se que, segundo o Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento (MAPA) e a
Organizao Internacional de Epizootias (OIE) tambm no h registro de casos de Encefalite
Espongiforme Bovina no Brasil at o presente.
8.6. Avaliao epidemiolgica dos dados e do desempenho do sistema

Todas as regies devem notificar a suspeita de DCJ e suas formas, sendo o parmetro de
comparao da ocorrncia, inicialmente estabelecido, o de 1 caso/1 milho de habitantes (OMS).
Relatrios de investigao do caso e de avaliao devero ser feitos rotineiramente, analisando-se a
vigilncia em seus aspectos operacionais, bem como, os resultados epidemiolgicos.
A doena dever ser avaliada quanto ao coeficiente de incidncia na populao, por forma
diagnosticada, distribuio por sexo e faixa etria, fatores de risco identificados (quando for o caso),
por municpio de residncia e por fontes notificadoras. A doena tambm dever ser caracterizada
segundo seus sinais e sintomas, exames realizados, tempo de evoluo do incio dos sintomas at o
bito, entre outros aspectos.
74
Adicionalmente alimentao dos dados no Banco SINAN Net, deve-se rastrear periodicamente os
registros de internao hospitalar, e de mortalidade, desenvolvendo alm da vigilncia passiva
baseada em notificao, a busca ativa de casos por meio de contato com os NVEH dos hospitais,
com os laboratrios especializados em neurologia, contato com casas de repouso ou abrigo de
idosos, etc., para obteno de possveis casos no notificados. Como ao complementar a
obteno de dados na rotina, devero ser desenvolvidos, periodicamente, inquritos e outros estudos
epidemiolgicos para o melhor conhecimento das EET no estado de So Paulo.
8.7. Competncias
Ainda que a implantao da Vigilncia da DCJ e de outras doenas prinicas no se exija estrutura
complexa, essencial que, em nvel de municpio e respectiva VE Regional, ocorra uma forte
integrao entre os servios de sade, mdicos clnicos e neurologistas, SVO, laboratrios locais e
centros de referncia, visando-se a notificao, a realizao dos exames especficos, a melhoria do
diagnstico e da investigao, a concluso do caso e adoo de medidas sanitrias, quando
necessrias.
Um ou dois tcnicos da VE, em nvel municipal e de VE Regional devem tornar-se responsveis pelo
programa, para interlocuo entre os servios de sade e nveis de vigilncia, com vistas a garantir
as atividades a serem desenvolvidas, tanto na rotina quanto em relao s necessidades de
treinamento, orientaes aos servios, retaguardas, superviso das atividades, cumprimento dos
prazos e avaliao dos dados.
9. Medidas sanitrias
Medidas sanitrias e regulamentos esto relacionados principalmente preveno da transmisso
da vDCJ e da EEB, e sob a responsabilidade, em nvel nacional, dos rgos ligados vigilncia
sanitria - ANVISA, e os de agricultura MAPA.
So tambm objeto de regulamentao sanitria as medidas de preveno relacionadas
transmisso iatrognica ou acidental da DCJ, por meio de eletrodos corticais, transplante de crnea
ou de dura-mter, uso de gonadatrofinas de hipfise cadavrica, e outras que possam ser adquiridas
acidentalmente no ambiente de trabalho hospitalar por uso de instrumental de neurocirurgia ou
outros equipamentos ou prticas, conforme j discutido anteriormente.
9.1. Critrios de avaliao de risco para preveno das EEB

Com relao vDCJ foram estabelecidos alguns critrios, em nvel mundial, visando impedir a
disseminao da EEB (mal da vaca louca) e sua transmisso para os seres humanos. Dois critrios
75
bsicos so utilizados para avaliar o risco dos produtos derivados de ruminantes com relao EEB:
a) risco geogrfico do pas, e b) infectividade de tecidos e fluidos de animais.
Risco geogrfico
A OIE passa a adotar mais recentemente um sistema de trs tipos de classificao de risco para os
pases com relao EEB, em vez das cinco classificaes utilizadas anteriormente. Os pases
devem ser classificados como de "risco insignificante", "risco controlado" e "risco indeterminado".
Infectividade de tecidos e fluidos corporais de animais

A identificao da infectividade de tecidos e fluidos de importncia fundamental para determinao
dos riscos relacionados aos produtos de origem animal, acarretando medidas sanitrias de proibio
de uso, fabricao, comercializao, importao ou exportao desses produtos.
Conforme discutido anteriormente no item 4.2. deste Manual, a infectividade da EEB j foi
demonstrada no crebro, no gnglio trigmio, medula espinhal e retina de bovinos naturalmente
infectados, e tambm em leo distal, raiz do gnglio dorsal e medula ssea de animais
experimentalmente infectados, gerando-se a classificao abaixo (Quadro 4):
Quadro 4 Infectividade relativa de tecidos e fluidos corporais de animais
Infectividade
Tecidos/fluidos
Categoria I - Alta infectividade
crebro, medula espinhal, retina/olhos, gnglio

trigmio
Categoria II - Mdia Infectividade
leo, linfonodos, colo proximal, bao, amgdalas,

dura-mter, glndula pineal, placenta, lquor,
hipfise, adrenal
Categoria III - Baixa Infectividade
colo distal, mucosa nasal, nervos perifricos,

medula ssea, fgado, pulmo, pncreas, timo
Categoria IV - Infectividade no dectada
sangue, fezes, corao, rins, glndula mamaria,

leite, ovrio, saliva, glndulas salivares, vescula
seminal, msculo esqueltico, tireide, tero,
tecido fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crnio
e coluna vertebral), tecido conjuntivo, pelo, pele,
urina
Fonte: Adaptado de: ANVISA. Encefalopatia Espongiforme Transmissvel. Caderno Tcnico. Braslia: ANVISA; 2004; p. 100.
76
Proibies
Segundo recomendaes da OMS, deve ser proibido: a) Uso de tecido de ruminantes na alimentao
de ruminantes, devendo se excluir tecidos com possibilidade de conter prions, na cadeia alimentar de
qualquer animal ou ser humano; b) Utilizao de vacinas de uso humano e veterinrio preparadas a
partir de material bovino, pois podem apresentar risco de transmisso do agente da EET.
Leite e seus derivados so considerados seguros; tecido adiposo e gelatina so tambm
considerados
seguros
se
elaborados
por
processo
de
fabricao
que
tenha
mostrado
experimentalmente a inativao do agente transmissvel. Avaliaes permanentes da patologia

devem ser realizadas em espcies animais (a respeito de produtos proibidos no Brasil consultar a
Resoluo RDC N. 305/2004, da ANVISA, no Anexo 1 deste Manual).
9.2. Vigilncia de produtos

grande o nmero de produtos para uso humano que so obtidos de tecidos de vrias espcies de
ruminantes. Essas substncias de origem animal so utilizadas como componentes na produo de
medicamentos, cosmticos, produtos biolgicos e outros insumos para sade humana. Diversas
medidas sanitrias foram adotadas com o objetivo de proteger a sade da populao garantindo a
segurana sanitria de produtos e servios. O quadro 5, abaixo, resume os principais usos de
substncias de origem bovina utilizadas em produtos de consumo humano.
Quadro 5 - Utilizao de material de origem bovina para uso humano
Gordura bovina slida
gomas de mascar, gordura para frituras
cidos graxos diversos
plsticos, velas, pneus, emulsificantes para asfalto, sabes,

aditivos para automveis, antiferruginosos, emulsificantes
Hormnios bovinos
heparina, insulina bovina, glucagon, tripsina
Ossos
refino de acar (cinzas), adjuvante em cermicas e polidores

de metais, implantes odontolgicos e ortopdicos
glicosaminoglicanos, soro fetal bovino para cultura de clulas
Placenta
Sangue
soro de bezerros recm nascidos para cultura de clulas.

Fertilizantes, adesivos, adjuvantes em extintores de incndio
Colgeno
cido azelaico
Implantes ortopdicos, implantes cutneos injetveis,

transplantes de pele, produtos dietticos, gelatinas, caramelo,
cpsulas flexveis para medicamentos
Presente na maioria dos xaropes, contraceptivos, solventes
para injees, supositrios, sabes lquidos (glicerol), creme
de barbear, veculos oleosos de cremes e pomadas
Despigmentante e antiacneico tpico, linha de pesca
Intestino
Categute para suturas, cordas para raquete de tnis e violo
Glicerina
Fonte: Adaptado de: LUPI, O. An Bras Dermatol, 78(1) 7-18, jan/fev 2003, apresentado em slides de aula de
Cantarino da Costa LM. Doenas Prinicas: medidas sanitrias adotadas pela Anvisa; I Simpsio de Vigilncia das DCJ
no ESP, 2006.
77
Esto sob vigilncia fios para sutura cirrgica, vlvulas cardacas biolgicas, enxertos de dura-mter,
ossos bovinos para implantes, albumina de origem bovina, medicamentos base de gangliosdeos e
os demais materiais implantveis, injetveis, ingerveis ou aplicveis ao organismo humano por
qualquer outra via, e ainda, heparina, glicerina, griseofulvina, insulina, estearato de magnsio,
estearina e polisorbato.
9.3. Outras medidas adotadas, de mbito nacional

As medidas adotadas em territrio nacional, incluindo-se toda a regulamentao sanitria elaborada
pela ANVISA (Anexo 1) e pelo MAPA (sanidade animal) , visam impedir a introduo da vDCJ, por
meio das aes de informao, vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, integrando-se s
aes desenvolvidas pelo Ministrio da Agricultura (MAPA) com vistas impedir a introduo da
doena da vaca louca (EEB) no pas. So elas:
- Desenvolvimento de aes de integrao junto ao MAPA dos programas de Vigilncia da EEB e o
Programa Nacional de Raiva e outras Encefalopatias, com integrao s aes coordenadas em
nvel de Ministrio da Sade, por meio da SVS e ANVISA.
- Desde 1998 o Brasil no importa derivados de sangue humano doado por pessoas residentes no
Reino Unido;
- Estabelecimento de proibio da importao e a comercializao de carne, alimentos derivados,
produtos de uso em sade cuja matria prima seja de risco, como rgos e tecidos humanos e de
animais de espcies sujeitas doena, originados de pases que apresentaram casos de EEB;
- Promoo de atualizao das informaes disponveis nos registros oficiais para a DCJ no Brasil
por meio da SVS e VE estaduais, em parceria com a ANVISA e com a Coordenao da Poltica
Nacional de Sangue e Hemoderivados;
- Constituio de Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da DCJ, em todo o territrio nacional, e
disponibilizao de unidades de referncia do pas para melhoria do diagnstico e deteco precoce
de casos da doena;
- Estabelecimento de protocolo para investigao epidemiolgica, clnica e laboratorial, padronizado,
com a constituio de grupo de trabalho formado por especialistas;
- Promoo de encontros cientficos de profissionais de sade, com o objetivo de aumentar o
entendimento quanto importncia das atividades de vigilncia e das medidas preventivas para
evitar a introduo da vDCJ apoiando as aes desenvolvidas em nvel estadual para melhoria do
sistema de vigilncia.
78
10. Consideraes sobre a reduo do risco de EEB e da transmisso humana

de EET
A principal medida para reduo do risco de transmisso da EEB para humanos a eliminao do
agente da cadeia alimentar. A proibio do uso de farinha de carne e ossos e de protenas derivadas
de ruminantes com introduo de sistemas de vigilncia permitiu importante reduo de casos de
EEB em bovinos em pases afetados pela doena. A excluso de material bovino de risco da
alimentao humana (crebro, olhos, tonsilas, medula espinhal e leo) considerada como uma das
medidas efetivas para preveno da transmisso do agente da EEB para humanos.
O uso de ossos, tecidos ou extratos de rgos de bovinos e ovinos, para tratamento de humanos,
vem sendo amplamente questionado e estudado no mundo, com relao ao potencial risco de
transmisso das EET, em especial da EEB. Anlises cuidadosas devem ser feitas na seleo de
animais para a extrao de rgos, tecidos e substncias para essa finalidade, destacando-se os
guias e regulamentos sobre a minimizao de riscos de transmisso da EET por produtos mdicos e
veterinrios, a humanos e animais.
Em nvel mundial, medidas complementares so recomendadas para reduo do risco de
transmisso das EET como: seleo rigorosa da fonte de animais e de sua origem geogrfica,
considerando-se os critrios anteriormente citados; natureza do material utilizado na manufatura dos
produtos por referncia aos nveis de infectividade; e estabelecimento de sistemas de garantia de
qualidade para segurana e rastreabilidade do produto. At o presente, no h testes sensveis para
a deteco de PrPsc em animais assintomticos in vivo.
Com relao transmisso iatrognica de DCJ e vDCJ entre humanos, discutem-se os critrios que
tornem mais seguros os doadores, de sangue e de rgos para transplantes, inclusive,
procedimentos capazes de inativar os agentes de EET. A constatao de que a transmisso de vDCJ
possa se dar por transfuso de sangue de portadores assintomticos implica que transplante de
rgos ou tecidos de locais que no originrios do sistema nervoso podem ser de risco e apontam
para uma perspectiva de que urgente em nvel mundial, a necessidade de desenvolvimento de um
teste especfico e sensitivo para a deteco de portadores assintomticos.
79
11. Bibliografia referenciada e consultada

1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Encefalopatia Espongiforme Transmissvel
(caderno
tcnico).
Braslia:
Ministrio
da
Sade;
2004.
Disponvel
na
URL:
http://www.anvisa.gov.br
2. Almeida OP, Nitrini R. Demncia. So Paulo: Fundao BYK; 1995.
3. Andrews NJ et al. Incidence of variant Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet, 2000,
356:481482.
4. Arruda WO, Bordignon KC, Milano JB, Ramina R. Doena de Creutzfeldt-Jakob forma
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85
(verso da pgina 85)
86
Anexo 1 Documentos, legislao e sites de interesse
87
(verso da pgina 87)
88
Anexo 1
DOCUMENTOS, LEGISLAO E SITES DE INTERESSE
OMS - http://www.who.int
Manuais
- WHO. WHO Manual for Surveillance of Human Transmissible Spongiform Encephalopathies
including variant Creutzfeldt-Jakob disease. Geneva: WHO; 2003.
- WHO Infection Control Guidelines for TSEs: Report of a WHO Consultation. WHO/CDS/CSR/
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- WHO. vCJD Update on the hazard of transmission by blood and blood products. Weekly
Epidemiological Record. Vol. 49 p. 390, 14 December 2001.
- WHO. WHO Guidelines on Tissue Infectivity Distribution in Transmissible Spongiform
Envephalopathies. Geneva: WHO, 2006.
- Prss A, Giroult, E, Rushbrook P (eds). Safe management of wastes from health care activities.
Geneva: WHO; 1999.
OIE - http://www.oie.int/
Estatstica de casos de EEB e outras informaes tcnicas
ANVISA - http://www.anvisa.gov.br
Caderno Tcnico
- ANVISA. Encefalopatia Espongiforme Transmissvel. Braslia: ANVISA, 2004
Legislao
Esto resumidos abaixo os objetivos das principais portarias e resolues elaboradas pela ANVISA
at o presente com a finalidade de preveno vDCJ e das formas iatrognicas de DCJ:
Portaria GM/MS n 216, de 15 de fevereiro de 2001

- Constitui Comisso Especial para diagnstico e preveno da doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ),
possivelmente relacionada EEB;
89
Resoluo - RDC n 68, de 28 de maro de 2003

- Estabelece condies para importao, comercializao, exposio ao consumo dos produtos
includos na Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 305, de 14 de novembro de 2002;
Resoluo - RDC n 305, de 14 de novembro de 2002

- Determina a proibio, em todo o territrio nacional, enquanto persistirem as condies que
configurem risco sade, o ingresso e a comercializao de matria-prima e produtos acabados,
semi-elaborados ou a granel para uso em seres humanos, cujo material de partida seja obtido a partir
de tecidos/fluidos de animais ruminantes, relacionados s classes de medicamentos, cosmticos e
produtos para a sade, conforme seus anexos abaixo discriminados.
ANEXO 1
- Estabelece os procedimentos para o processamento de materiais utilizados em pacientes com suspeita clnica
de DCJ ou vDCJ.
1. Deve ser dada preferncia a materiais e instrumentos descartveis, que devem ser encaminhados para incinerao aps o
uso;
2. Os instrumentos cirrgicos e outros materiais reutilizveis devem ser mantidos molhados ou midos at o processamento;
3. At que seja realizado o descarte ou o processamento, os materiais devero ser identificados de forma visvel como de
"RISCO BIOLGICO";
4. A limpeza deve ocorrer to rapidamente quanto possvel para evitar que resduos de tecidos, lquidos ou secrees fiquem
aderidos;
5. Materiais potencialmente contaminados no devem ser colocados em contato com outros, materiais que possam vir a ser
utilizados.
6. As superfcies onde os materiais sero dispostos devem ser cobertas com campos impermeveis, enviados para
incinerao aps. Caso no seja possvel, as superfcies devero ser descontaminadas conforme descrito no Anexo 2;
7. Os materiais resistentes a autoclavagem devero passar por um dos seguintes processos PRECEDENDO A
ESTERILIZAO DE ROTINA:
7.1 Imerso em hidrxido de sdio (NaOH) * 1N (um normal) por uma hora;
7.2. Esterilizao em autoclave gravitacional a 132 C por uma hora (tempo de exposio).
8. Materiais no resistentes a autoclavagem devero ser submetidos a imerso em NaOH 2N ou hipoclorito de sdio 5% ** por
uma hora.
9. Eletrodos para eletromiografia inseridos por via percutnea, eletrodos corticais, de profundidade e outros materiais
utilizados diretamente em tecido nervoso devero ser submetidos aos procedimentos descritos no item 7 ou, quando no for
possvel, incinerados.
10. Instrumentos sensveis tais como fibroscpios, microscpios e dispositivos para monitorao intracardaca devero, na
medida do possvel, ser encapados ou envolvidos em material impermevel e descartvel antes do uso. As partes que
entrarem em contato com os tecidos internos dos pacientes devero passar pelo procedimento de descontaminao mais
efetivo que possa ser aplicado ***, por limpeza mecnica para eliminao de resduos aderidos e, se possvel, ser submetidos
a um dos processos descritos nos itens 7 e 8. O mesmo aplica-se a partes que possam ser desmontadas ou desconectadas.
11. No devero ser utilizados para a inativao da protena prinica por serem ineficazes: Formol, B-propiolactona, perxido
de Hidrognio, xido de etileno, amnia, cido peractico, fenis, cido hidroclrico, calor seco<300C,radiao ionizante,
ultravioleta e micro-ondas
12. Processadores automatizados usados para a lavagem dos materiais no podero ser utilizados antes de adotados os
procedimentos descritos acima e devero ser acionados para um ciclo vazio antes de receberem outros produtos.
13. Os cuidados aqui descritos aplicam-se tambm prtica odontolgica. Obs. Como regra, NaOH no corri ao inoxidvel,
mas na prtica, algumas ligas de ao podem ser danificadas, sendo recomendvel testar uma amostra ou consultar o
90
fabricante antes de submeter uma grande quantidade de instrumentos ao processo. NaOH pode ser utilizado como banho
para autoclavagem de instrumentos, mas corrosivo para vidro e alumnio. Hipoclorito de sdio no corrosivo para vidro ou
alumnio, mas corri ao inoxidvel, incluindo os componentes de autoclaves, no podendo ser utilizado como banho para
autoclavagem. Se o hipoclorito for utilizado para limpar um instrumento, o mesmo deve ser completamente enxaguado antes
de ser levado autoclave.
* A manipulao das solues deve obedecer aos cuidados adequados para proteo dos trabalhadores.
**A soluo de hipoclorito de sdio deve ser preparada no mesmo dia.
***Limpeza mecnica exaustiva, lavagem repetidas vezes com soluo detergente/proteinase, seguidas de desinfeco com
glutaraldedo, tiocianato de guanidinium 4M ( quatro molar) ou uria 6M ( seis molar).
ANEXO 2
- Estabelece os procedimentos de biossegurana para o manuseio de pacientes, amostras e outros materiais
potencialmente contaminados por DCJ ou vDCJ.
1. As precaues pessoais adotadas na assistncia a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ , no manuseio de materiais e
nos procedimentos de limpeza so as mesmas preconizadas para a preveno das hepatites B e C.
2. Exposio acidental de profissionais de sade:
2.1. Em caso de exposio de pele ntegra a materiais possivelmente infectados, lavar imediatamente com gua morna, sem
esfregar, enxaguar e secar. Aplicar, por um minuto, hipoclorito de sdio 0,5%;
2.2. Exposio percutnea deve ser seguida por lavagem com gua morna e sabo, enxaguar e secar;
2.3. Contato com mucosas deve ser seguido por lavagem com gua morna (boca) ou soluo salina (olhos);
2.4. As ocorrncias devem ser comunicadas de maneira anloga a outras exposies acidentais e tais registros devero ser
mantidos por pelo menos vinte anos caso o diagnstico do paciente relacionado exposio no seja descartado
posteriormente.
3. Amostras de tecido de sistema nervoso retiradas para anlise histopatolgica devero ser encaminhados para laboratrios
de referncia definidos pelo sistema de vigilncia epidemiolgica oficial.
Obs.: Cuidados com o manuseio de amostras nos laboratrios de referncia sero tratados em documento especfico, no
sendo objeto desta RDC.
4. Superfcies que tenham entrado em contato com instrumentos, materiais, tecidos ou fluidos corporais potencialmente
contaminados devero, aps limpeza mecnica rigorosa, ser inundadas com NaOH 2N ou hipoclorito de sdio 5% por uma
hora, e completamente enxaguadas com gua aps.
5. Materiais tais como recipientes e tubos de drenagem utilizados em pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ devero ser
descartados como resduos slidos, conforme descrito adiante.
6. Indumentria e material (luvas, escovas, tecidos, aventais etc.) utilizado para limpeza das superfcies descritas no item 4 ou
para manipulao de materiais potencialmente contaminados,inclusive resduos, devem ser incinerados aps o uso.
7. Os resduos slidos resultantes da ateno a pacientes com suspeita de DCJ ou vDCJ devero ser acondicionados em
sacos brancos leitosos, impermeveis, resistentes, duplos, identificados como RESDUO BIOLGICO. Materiais prfurocortantes devero estar contidos em recipientes estanques, rgidos e com tampa.
8. Os resduos referidos nos itens 5,6 e7 devero ser incinerados.
ANEXO 3
- Estabelece os procedimentos para o manuseio de cadveres.
1. Os cuidados habitualmente adotados para o controle de infeco no manuseio de cadveres aplicam-se na remoo de
corpos de pacientes falecidos por DCJ ou vDCJ ou suspeitos das doenas.
2. O corpo dever ser colocado em uma bolsa selada antes de sua remoo. Caso haja extravasamento de fluidos,
especialmente em caso de soluo de continuidade da caixa craniana ou perda de lquido cfalo-raquidiano, a bolsa dever
ser forrada com material absorvente.
91
3. Alm da equipe necessria aos procedimentos de necrpsia, deve-se evitar a presena de outras pessoas no ambiente.
Todos devem ser informados da possibilidade diagnstica, dos riscos e cuidados a serem observados.
4. A equipe de necrpsia dever estar devidamente paramentada, incluindo aventais, gorros cirrgicos, luvas duplas e visor
facial que cubra completamente os olhos o nariz e a boca.
5. Dar-se- preferncia utilizao de instrumental descartvel. Caso no seja possvel, devero ser adotadas as precaues
discriminadas no Anexo 1, itens 7 e 8.
6. Recomenda-se a utilizao de serras manuais para evitar a gerao de partculas e aerossis. S sero admitidas serras
eltricas se operadas em bolsas especficas para conter os aerossis ou se os profissionais utilizarem capacetes de "ar
mandado" contendo filtros adequados.
7. Salvo em instalaes com caractersticas de segurana especial, o exame post mortem dever restringir-se ao crebro,
evitando-se a necrpsia completa. Antes da abertura do crnio, sero colocados forros plsticos sob a cabea, protegidos por
material absorvente para garantir a conteno de lquidos e resduos.
8. Os cuidados referidos no Anexo 2, inclusive quanto destinao de resduos, aplicam-se tambm aos procedimentos de
necrpsia.
ANEXO 4
- Apresenta os critrios de infectividade relativa de tecidos e fluidos corporais de animais.
Categoria I - Alta infectividade
Crebro , medula espinhal, olhos
Categoria II - Mdia infectividade
leo, linfonodos, colo proximal, bao, amgdalas, dura-mter, glndula pineal, placenta, lquor, hipfise,adrenal.
Categoria III - Baixa infectividade.
Colo distal, mucosa nasal, nervos perifricos, medula ssea, fgado, pulmo, pncreas, timo.
Categoria IV - Infectividade no detectada
Sangue, fezes, corao, rins, glndula mamria, leite, ovrio, saliva, glndulas salivares, vescula seminal, msculo
esqueltico, testculos, tireide, tero, tecido fetal, bile, cartilagem, osso (exceto crnio e coluna vertebral), tecido conjuntivo,
pelo, pele, urina.
ANEXO 5
- Apresenta os critrios para enquadramento de risco geogrfico.
ENQUADRAMENTO
GEOGRFICO
DE
RISCO
Pas ou zona livre de encefalopatia

espongiforme bovina.
Pas ou zona provisoriamente livre de
encefalopatia espongiforme bovina em
que no se tenha declarado caso
autctone.
Pas ou zona provisoriamente livre de
encefalopatia espongiforme bovina em
que se tenha declarado caso
autctone
Pas ou zona em que a incidncia de
encefalopatia espongiforme bovina
baixa
Pas ou zona em que a incidncia de
BSE alta.
CDIGO ZOOSANITRIO
INTERNACIONAL
"EUROPEAN COMMISSION`S
SCIENTIFIC STEERING
GEOGRAPHICAL BSE RISK
CLASSIFICATION"
1
92
Resoluo - RDC n 306, de 07 de dezembro de 2004

- Dispe sobre regulamento tcnico para gerenciamento de servios de sade.
Resoluo - RDC n 68, de 10 de outubro de 2007

- Dispe sobre o controle e fiscalizao sanitria do translado de restos mortais humanos (e revoga a
RDC n 147, de 04 de agosto de 2006). Destacam-se nesta RDC, dois importantes artigos:
Art. 8. Fica vedada, em todo o territrio nacional, a prestao de conservao em restos mortais
humanos, em que o bito tenha tido como causa a encefalite espongiforme, febre hemorrgica ou
outra nova doena infecto-contagiosa que, por ventura venha a surgir, a critrio da OMS e
concordncia da ANVISA/MS e SVS/MS.
Art. 16. vedado em todo o territrio nacional, o translado de restos mortais humanos cuja causa de
morte tenha sido encefalite espongiforme, febre hemorrgica ou outra nova doena infectocontagiosa que, por ventura venha a surgir, a critrio da OMS e concordncia da ANVISA/MS e
SVS/MS.
Toda a legislao acima apresentada e outras relacionadas ao assunto, podem ser encontradas no
site da ANVISA e devem ser permanentemente consultadad, pois alteraes podem ocorrer em
funo de novos conhecimentos obtidos sobre a doena e da necessidade de novas medidas de
controle sanitrio.
MAPA - http://www.agricultura.gov.br
Documentos tcnicos
- Barros CSL. Coleta do Encfalo de Bovinos Para Exames Laboratoriais (documento tcnico).
MAPA/UFSM, sem data.
- Barros CSL. Processamento do Encfalo para Diagnstico Histolgico da Encefalopatia
Espongiforme dos Bovinos (documento tcnico). MAPA/UFSM, sem data.
Obs: Disponveis tambm no site do CVE http://www.cve.saude.sp.gov.br
SVS http://www.saude.gov.br/svs e Portal da Sade www.saude.gov.br
Legislao
Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006. Lista de doenas de notificao compulsria em todo o
territrio nacional.
93
Orientaes tcnicas
Normas gerais de biossegurana
Diretrizes de biossegurana voltadas ao diagnstico laboratorial
CVE http://www.saude.sp.gov.br
Legislao
Resoluo SS-20, de 22 de fevereiro de 2006. Lista de doenas de notificao compulsria no
estado de So Paulo.
Documentos tcnicos
Vrios documentos tcnicos, aulas e palestras e dados estatsticos disponveis no link:
http://www.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.html
94
Anexo 2 Mtodos de descontaminao para as encefalopatias espongiformes

transmissveis (recomendaes da OMS)
95
(verso da pgina 95)
96
Anexo 2
Mtodos
de
descontaminao
para
as
encefalopatias
espongiformes
transmissveis
(recomendaes da OMS)
O mtodo mais seguro para eliminao de risco de infectividade residual de instrumentos
contaminados o descarte com destruio por incinerao. Em situaes que a incenerao no
seja possvel recomenda-se ento, que instrumentos e outros materiais sujeitos a reuso sejam
mantidos midos entre o tempo de exposio a materiais infecciosos at a subseqente
descontaminao e limpeza, removendo-se partculas aderentes por limpeza mecnica, desde que
essa remoo possa ser feita com segurana, evitando-se respingos e aerossis.
As recomendaes abaixo podero ser revisadas toda vez que novos dados forem evidenciados e
exigirem mudanas:
Incinerao
1. Uso para todos os instrumentos e materiais descartveis e resduos slidos.
2. Mtodo de escolha para todos os instrumentos expostos a tecidos de alta infectividade.
Mtodos por autoclave/qumicos para instrumentos termo-resistentes

1. Imerso em hidrxido de sdio NaOH 1N e aquecimento em autoclave gravitacional temperatura
de 121 C por 30 minutos; limpeza e lavagem com gua e rotina de esterilizao.
2. Imerso em NaOH ou hipoclorito de sdio a 5% por 1 hora; transferir os instrumentos para gua e
aquecimento em autoclave gravitacional em 121 C por 1 hora; limpeza e rotina de esterilizao.
3. Imerso em NaOH ou hipoclorito de sdio por 1 hora; remoo e lavagem em gua; em seguida
transferir para um recipiente aberto e aquecer em autoclave gravitacional (121 C) ou de caraga
porosa (134 C) por 1 hora; limpeza e rotina de esterilizao.
4. Imerso em NaOH e fervura por 10 minutos em presso atmosfrica; limpeza e lavagem em gua
e rotina de esterilizao.
5. Imerso em hipocorito de sdio (preferencial) ou NaOH (alternativo) em temperatura ambiente por
1 hora; limpeza e lavagem m gua e rotina de esterilizao.
6. Autoclave a 134 C por 18 minutos (em casos com tecidos cerebrais ressecados a infectividade
no removida completamente).
Mtodo qumicos para superfcies e instrumentos termo-sensveis

1. Inundar as superfcies com NaOH 2N (2N = 2 mol/litro) ou hipoclorito de sdio no diludo; deixar
por uma hora; esfregar com uma pano e lavar em gua.
2. Quando as superfcies no toleram NaOH ou hipoclorito, remover por meio de limpeza o mximo
de infectividade por diluio utilizando algum produto listado no quadro 6.
97
Quadro 6 Desinfentantes subtimos ou inefetivos

Desinfetantes qumicos
Inefetivos (alguns deles tm poucos
efeitos sobre a infectividade de EET e
no so adequados para desinfeco)
Desinfetantes gasosos
Inefetivo
xido de etileno
Formaldedo
lcool
Amnia
-propiolactona
Formalina
cido hidroclordrico
Perxido de hidrognio
cido peractico
Fenlicos
Lauril sulfato de sdio (5%)
Efetividade
varivel
parcial
ou
Dixido de cloro
Glutaraldedo
Tiocianato de guanidina (4
mol/litro)
Iodosforos
Isocianureto-dicloro de sdio
Metaperiodeto de sdio
Uria (6 mol/litro)
Processo fsico
Inefetivo
Fervura
Calor seco (< 300 C)
Radiao ionizante,
microondas
UV
ou
Efetividade
parcial
ou
varivel
Autoclave a 121 C por 15
minutos
Fervura em 3% de lauril sulfato
de sdio
Fonte: WHO. Manual for surveillance of human transmissible spongiform encephalopathies including variant Creutzfeldt-Jakob
disease. Geneva: WHO; 2003. p. 36
Mtodos por autoclave/qumicos para materiais secos

1. Materiais secos pequenos que possam resistir ao NaOH ou hipoclorito de sdio devem
primeiramente ser imersos em outra soluo (como descrita acima) e ento submetidos autoclave
de carga porosa a 121 C por 1 hora.
2. Materiais volumosos secos ou de qualquer tmanho que possam ser expostos ao NaOH ou
hipoclorito de sdio devem ser submetidos autoclave de caraga porosa a 134 C por 1 hora.
Observaes sobre processos qumicos e autoclaves
- Autoclaves gravitacionais
Autoclaves gravitacionais so utilizadas para descontaminao geral e esterilizao de solues e
instrumentos.
- Autoclaves de carga porosa

Autoclaves de carga porosa so utilizadas para esterilizao de instrumentos limpos, aventais,
toalhas, campos e outros materiais secos usados em cirurgia. No so adequadas para esterilizao
de lquidos.
98
Hidrxido de sdio (NaOH)

O pessoal deve estar familiarizado com o NAOH assim como observar os manuais de segurana de
trabalho com o produto. NaOH 1N uma soluo de 40 g de NaOH em um litro de gua. NaOH 1N
(para soluo de NAOH 1N = 1 mol/litro) reage rapidamente com CO2 no ar formando carbonatos
que neutralizam o NaOH e diminuem suas propriedades de desinfeco. Solues de NaOH 10N
no absorvem CO2, entretanto, solues de NaOH 1N devem ser preparadas a cada uso, a partir de
tabletes slidos de NaOH, ou por diluio de soules estocadas de NaOH 10N.
Hipoclorito de sdio (soluo de NaOCl ou gua sanitria)

O pessoal deve estar familiarizado com o hipoclorito de sdio assim como observar os manuais de
segurana de trabalho com o produto. gua sanitria caseira ou industrial vendida em diferentes
concentraes, com padres, nem sempre especificados, de diluio. Sua eficcia depende da
concentrao de cloro disponvel que deve ser de 20.000 ppm de cloro. Uma formulao comercial
de gua sanitria de 5,25% contm 25.000 ppm de cloro. Se precursores do cido hipoclrico esto
disponveis, solues podem ser preparadas a cada uso.
Cuidados relacionados a produtos danosos sade

Manuais de segurana devem ser sempre consultados ao se manipular produtos perigosos. NaOH
custico porm de ao lenta em temperatura ambiente, e pode ser removido da pele ou da roupa
por lavagem com gua. NaOH quente agressivamente custico e no deve ser manipulado
enquanto no esfriar. Devido a sua periculosidade (NaOH quente) h necessidade de se limitar o
aquecimento para 10 minutos que o tempo mais curto possvel conhecido como efetivo. Solues
de hipoclorito devem ser mantidas bem fechadas e protegidas da luz. Determinadas quantidades de
cloro liberado, durante o processo de inativao, podem ser suficientes para criar potenciais danos
respiratrios, a menos que o processo seja feito em locais bem ventilados ou isolados.
Material
NaOH, em princpio, no corrosive para ao inoxidvel. Entretanto, na prtica alguns tipos de ao
inoxidvel podem sofrer danos (incluindo-se alguns instrumentos cirrgicos). Aconselha-se a testar
uma amostra ou consultar o fabricante antes de submeter um grande nmero de instrumentos ao
processo de descontaminao. NaOH conhecido por ser corrosivo para vidros e alumnio.
Hipoclorito no corrosivo para vidro ou alumnio, e considerado um agente esterilizante efetivo.
Contudo, corrosivo para ao inoxidvel e autoclaves. Todo instrumento que permaneceu em
hipoclorito deve ser lavado antes de ser submetido autoclave. utilizao de outros mtodos,
necessrio consultar o fabricante para verificar o efeito do produto sobre o instrumento.
99
(verso da pgina 99)
100
Anexo 3 Ficha Epidemiolgica
101
(verso pgina 101)
102
FICHA DE NOTIFICAO
DOENAS PRINICAS
Repblica Federativa do Brasil

Ministrio da Sade
Doena de Creutzfeldt Jakob (DCJ) possvel: Declnio cognitivo rapidamente progressivo (durao dos sintomas menor que dois
anos). Presena de pelo menos dois do seguintes sinais/sintomas: Mioclonias, Distrbios visuais ou cerebelares, Sinais piramidais
ou extrapiramidais ou Mutismo acintico
DCJ provvel: Critrios utilizados para DCJ POSSVEL, seguido de eletroencefalograma (EEG) com atividade peridica, ou
presena da proteina 14-3-3 em lquido cefaloraqueano (LCR), ou alteraes sugestivas ressonncia magntica
DCJ definida: Diagnstico neuropatolgico por identificao de proteina prinica.
Nova Variante DCJ: Acometimento precoce; transtornos psiquitricos inaugurais; vnculo epidemiolgico
2 - Individual
Dados Gerais
1 Tipo de Notificao
3 Data da Notificao
2 Agravo/doena
DOENAS PRINICAS
4 UF
|
|
|
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
9 Data de Nascimento
8 Nome do Paciente
7 Data dos Primeiros Sintomas
Cdigo
10 (ou) Idade
Cdigo (IBGE)
5 Municpio de Notificao
6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Notificao Individual
12 Gestante
11 Sexo M - Masculino
1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado
F - Feminino
I - Ignorado
3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica
13 Raa/Cor
1-Branca
4-Parda
2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ig
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
16 Nome da me
15 Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
Cdigo (IBGE)
17 UF 18 Municpio de Residncia
Dados de Residncia
20 Bairro
19 Distrito
|
Cdigo
21 Logradouro (rua, avenida,...)

23 Complemento (apto., casa, ...)
22 Nmero
25 Geo campo 2
26 Ponto de Referncia
27 CEP
|
28 (DDD) Telefone
|
24 Geo campo 1
29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado
30 Pas (se residente fora do Brasil)
Dados Complementares do Caso

31 Critrios de Suspeita Clnica
1. Doena de Creutzfeldt Jakob (DCJ) possvel
2. DCJ provvel
Aspectos Epidemiolgicos
Dados Clnicos
32 Data da Internao
|
3. DCJ definida:
4. Nova Variante DCJ
5. Outra Doena Prinica Possvel (GSS; IFF)
33 Ocupao
34 Sinais e Sintomas
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
Demncia progressiva (menos de 2 anos):
Disestesias dolorosas persistentes:
Transtornos psiquitricos
Mioclonias:
Ataxia
Distrbios visuais:
Sinais piramidais
Distrbios cerebelares
Sinais extrapiramidais
Realizou viagem ao exterior aps

35 1984?
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
Alteraes do sono
36 Data da ltima viagem

|
37 Pas:
|
38 Algum familiar apresentou quadro semelhante? 39 O paciente come carne bovina ou

comeu aps 1984?
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
41 Exposio iatrognica Em caso de exposio iatrognica especifique:
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
Dura-mter
Transplante de Crneas
Hormnio do crescimento humano
Mutismo acintico
Neurocirurgias
40 O paciente vegetariano?
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Transfuso de sangue
Resultados Laboratoriais
42 EEG
1 - normal 2 - tpico
3 -atpico 9 - no realizado
43 Ressonncia magntica:
1 - normal, com difuso 2 - normal, sem difuso
3- tpica com difuso
4 - outras anormalidades 5 - no disponvel 9 - no realizada
Bipsia cerebral com encefalopatia

Protena TAU no LCR
46
espongiforme
1 - normal 2 - aumentada
1 -ausente 2 - presente 9- no realizada
3- em anlise 9 - no realizada
47 Necrpsia com encefalopatia espongiforme 48 Imuno-histoqumica para protena prinica 49 Anlise gentica (PRNP)
patolgica
1 - presena de mutao _______________
2 - ausncia de mutao
1 -ausente 2 - presente 9- no realizada
1 -negativa 2 - positiva
3- em andamento
3- em anlise 9 - no realizada
9- no realizada
44 Protena 14-3-3 no LCR
1 - ausente 2 - presente
3- inconclusivo
4 - em anlise 9 - no realizado
45
Concluso
50 Diagnstico Final
51 Forma Clnica
1 - DCJ espordica
2 - DCJ familial
9 - Caso descartado (outro diagnstico)
3 - DCJ iatrognica
52 Evoluo do Caso
1-Cura 2-bito por DCJ 3- bito por outras causas
4 - variante DCJ
5 - GSS
6 - IFF
53 Data do bito
9-Ignorado
7 - Em investigao
54 Data do Encerramento
|
Resumo da histria clnica
Resultado de outros exames especficos para concluso do caso
Investigador
Tipo de Exame
Resultado
Tipo de Exame
Municpio/Unidade de Sade
Resultado
Cd. da Unid. de Sade
|
Nome
Funo
Assinatura
Anexo 4 Termo de Consentimento para realizao do exame gentico para

avaliao do gene de PRNP
105
(verso da pgina 105)
106
INSTITUTO LUDWIG DE PESQUISA SOBRE O CNCER
TERMO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO

Voc est sendo convidado a participar do Projeto de pesquisa:
Mecanismos associados perda de funo de prion celular e seu papel em doenas
prinicas - Incidncia de doenas prinicas na populao brasileira
Avaliao do gene de PrPc
Nome dos pesquisadores responsveis: Dra. Vilma R. Martins, Dra. Leila Chimelli, Dr.
Ricardo Nitrini, Dr. Sergio Rosenberg e Dr. Hlio Rodrigues Gomes
Termo de Consentimento:
Para ter maior conhecimento de doenas infecciosas que causam degenerao no Sistema
Nervoso, chamadas de Doenas por Prions, esta instituio desenvolve pesquisas
cientificas nesta rea.
Este termo de consentimento faz parte do processo de consentimento livre e esclarecido.
Tem como objetivo informar-lhe sobre o estudo e o que ir lhe acontecer se voc decidir
participar dele. Leia este documento atentamente para ter certeza de que entendeu todas
as informaes que ele apresenta. Sua participao no estudo completamente voluntria.
Voc no obrigado a participar do estudo e sua sade no ser afetada. Esse estudo
poder no lhe trazer nenhum benefcio, tampouco lhe far mal algum, salvo riscos
decorrentes do uso de agulhas na veia na hora da coleta do sangue. Se voc quiser saber
mais sobre alguma informao mencionada neste documento ou se tiver dvidas sobre este
estudo, no deixe de perguntar a seu mdico ou enfermeira. Voc ir receber uma cpia
deste documento para guardar.
Informaes sobre o estudo:
Este projeto estudar a presena de variaes na seqncia de nucleotdeos do gene
PRNP, que codifica a protena prion celular. A protena prion celular foi descoberta h cerca
de 20 anos, mas suas funes no organismo ainda esto sendo estudadas. Uma delas o
aumento da sobrevivncia de clulas cerebrais (neurnios) e sua proteo contra radicais
livres, que so substncias txicas produzidas pelo prprio organismo e que levam as
clulas a entrarem em processo de morte. Sabemos que algumas mudanas (mutaes)
muitssimo raras nesta protena esto intimamente associadas a doenas de prion
familiares e, portanto, passadas dos pais para os filhos. Na eventualidade da descoberta de
alguma destas alteraes, voc ser imediatamente comunicado. Outras mudanas so
mais comuns e no esto diretamente associadas com a doena, mas, sim com a
susceptibilidade de adquiri-la. Os fatores envolvidos com esta sensibilidade ainda so
desconhecidos.
Para isso, isolaremos clulas do seu sangue e destas isolaremos DNA, que ser utilizado
apenas para avaliar o gene que codifica a protena prion celular. Ser necessria a coleta
de 5 mL (cinco mililitros) de sangue, o que no trar nenhum efeito adverso.
107
Agulhas intravenosas e exames de sangue:

Alguns riscos conhecidos, embora raros, esto associados colocao de uma agulha na
veia. Entre esses riscos esto: desconforto, a possibilidade de infeco (que mnima uma
vez que so usadas agulhas estreis e descartveis), alm de hematoma ou inchao
temporrios.
Testes em sua amostra de sangue:
Voc pode no concordar que seu sangue fique guardado em nosso banco de dados aps
o trmino deste estudo, sendo apenas necessrio que voc comunique a seu mdico que
no quer mais que o sangue seja utilizado. Depois disso, o seu sangue ser inutilizado para
pesquisa e quaisquer outros fins.
Voc concorda que uma amostra de seu sangue seja retirada e utilizada para a
presente pesquisa?
SIM ( )
NO ( )
Iniciais do paciente:________________
Custos:
Voc no desembolsar nada para participar deste estudo.
Benefcios potenciais:
A participao neste estudo poder no lhe trazer benefcio algum. Entretanto, com base
nos resultados obtidos, espera-se que, em longo prazo, conhecer mais sobre a incidncia
destas doenas no Brasil e gerar maior conhecimento cientfico sobre elas. Desta forma,
poderemos desenvolver um tratamento mais adequado para seus portadores.
Voc no ter nenhuma vantagem financeira imediata e nem ter direito a qualquer
remunerao de eventuais contratos ou patentes que possam advir dos estudos utilizando
sua amostra de sangue.
Confidencialidade:
As informaes coletadas, como parte deste estudo, sero reveladas a outros
pesquisadores e mdicos. Todavia, voc no ser identificado em nenhum desses
relatrios. possvel que os dados e materiais coletados como parte deste estudo e
algumas informaes do seu pronturio mdico relacionadas a ele precisem ser enviados
para a central de estatstica do hospital. Ser mantida confidencialidade absoluta e voc
no ser identificado pelo nome em nenhum dos dados e materiais submetidos. Todo
material coletado para este estudo ser mantido em local seguro.
Se voc tiver qualquer dvida sobre esta pesquisa, problemas mdicos ou qualquer outra
pergunta sobre os procedimentos deste estudo, entre em contato com:
Pesquisadores Coordenadores do estudo: Dra. Vilma R. Martins
Dra. Leila Chimelli
Dr. Hlio Rodrigues Gomes
Dr. Ricardo Nitrini
Dr. Sergio Rosenberg
Telefone de contato: (11) 3388-3220
108
Consentimento do Paciente:
Fui informado do objetivo, procedimentos, durao do estudo e concordo em
participar deste estudo conduzido pelos Drs: Vilma Martin, Leila Chimell, Ricardo
Nitrini, Sergio Rosenberg e Hlio Rodrigues Gomes. Tambm fui informado que no
terei direito a nenhuma remunerao que por ventura este estudo possa gerar de
contratos ou patentes.
Um resumo das informaes foram passadas a mim e sei que estou livre para recusar
a participar deste estudo e posso desistir do meu consentimento a qualquer
momento. Recebi uma cpia deste consentimento para guardar comigo.
____________________________________
Nome do paciente (em letra de forma)
responsvel
___________________________
Assinatura do paciente ou
____________________________________
Nmero do registro do paciente
___________________________
Nome do responsvel pelo paciente
____________________________________
Nome do pesquisador (em letra de forma)
___________________________
Assinatura do pesquisador
So Paulo,
de
de 200
Estudo aprovado em Comisso de tica Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o

Cncer, em 13 de junho de 2005.
109
(verso da pgina 109)
110
(bolso de papel para guardar o encarte)
Diviso de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar DDTHA/CVE/CCD/SES-SP
111
CCD
SECRETARIA
DA SADE
112

Manual DCJ

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VIGILNCIA DA DOENA DE

VIGILNCIA DA DOENA DE CREUTZFELDTJAKOB E OUTRAS DOENAS PRINICAS

2008. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Home page: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenas Transmitidas por gua e Alimentos

Vigilncia da doena de Creutzfeldt-Jakob e outras doenas prinicas:

1. Introduo e propsitos para uma vigilncia global da Doena de Creutzfeldt-Jakob

2. O agente etiolgico o prion

3. A fisiopatogenia das doenas prinicas

4. As encefalopatias espongiformes transmissveis animais

5. As encefalopatias espongiformes transmissveis humanas

6. Diagnstico da doena humana

7. Tratamento mdico e outros cuidados nos servios de sade e em casa no

8. O Sistema de vigilncia sentinela das DCJ e de outras doenas prinicas

8.4. Organizao do fluxo para a coleta de encfalo pelo Servio de Verificao

10. Consideraes sobre a reduo do risco de EEB e da transmisso humana de EET

11. Bibliografia referenciada e consultada

Anexo 2 Mtodos de descontaminao para as encefalopatias espongiformes

Anexo 3 Ficha Epidemiolgica

Anexo 4 Termo de Consentimento para realizao do exame gentico para avaliao

Anexo 5 Encarte de Referncias Tcnicas

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR

1. Introduo e propsitos para uma vigilncia global da Doena de

2. O agente etiolgico o prion

3. A fisiopatogenia das doenas prinicas

4. As encefalopatias espongiformes transmissveis animais

Quadro 1 Encefalopatias animais transmissveis segundo o ano de descrio do primeiro caso

Ano de descrio do 1 Caso

Encefalopatia transmissvel do zorrilho

Doena crnica debilitante de cervos/alces

Encefalopatia espongiforme bovina

Encefalopatia espongiforme felina

- Xit (espcie de leopardo)

Encefalopatia de animais ruminantes silvestres cativos em zoolgicos

4.2. Encefalopatia espongiforme bovina (EEB)

do acompanhamento da qualidade e teor dos componentes da rao animal, importantes

4.3. Doena crnica debilitante de cervos e alces

4.4. Encefalopatia transmissvel do zorrilho

o surto. Estudos sugerem contaminao alimentar por scrapies. Entretanto, a transmisso

4.5. Encefalopatia espongiforme felina

4.6. Encefalopatia de animais cativos em zoolgicos

5. As encefalopatias espongiformes transmissveis humanas

experimentalmente demonstrado que a inoculao de concentrados de crebros de pacientes com

4) Estas doenas podem ser simultaneamente hereditrias e transmissveis. Por exemplo, a

Ano de descrio do 1 Caso

5.2. Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) [CID 10 Rev A81.0]

5.3. Doena de Creutzfeldt-Jakob iatrognica

Estudos subseqentes mostraram a importncia de eletrodos e outros procedimentos mdicos e

Ainda que seja concreta a dificuldade de se validar os dados de estudos experimentais ou

5.4. A nova variante da Doena de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ)

5.5. Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS)

5.6. Insnia familial fatal (IFF)

salivao e lacrimejamento excessivos), neurolgicas (tremores, mioclonias de extremidades,

Adquirida: carne bovina

6. Diagnstico das encefalopatias transmissveis humanas

6.1. Exames laboratoriais de rotina

Figura 1 EEG tpico na DCJ classificada como provvel.

As mudanas do sinal pulvinar so melhores

6.5. Anlise gentica

6.6. Exames neuropatolgicos

Figura 4 Exemplos de alteraes espongiformes no crtex cerebral. A Leve; B - Moderate e C Severa

Bipsia de tonsilas e tecidos linforreticulares no diagnstico de vDCJ

Abordagem sugerida para o exame post-mortem