05/09/2019

Objetivos
Sistematização da Assistência
de Enfermagem • Conhecer e aplicar a primeira etapa
do processo de enfermagem:
investigação.
Aula Prática 1 • Conhecer e aplicar as técnicas e
procedimentos de enfermagem
ETAPAS DA SISTEMATIZAÇÃO DA com o objetivo de garantir uma
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM assistência de qualidade ao
paciente.
Profª Ms. Franciely Midori

Instrução do procedimento
Procedimento
• Bloco de
anotações. • Materiais.
MATERIAIS

• Caneta. • Espátulas.
• Manequim • Lanterna.
bissexual. • Oftalmoscópio.
• Balança • Álcool 70%.
antropométrica. Bolas de
Coleta de dados em • Estetoscópio.
•
Algodão.
• Esfigmomanôm • Luvas de
Enfermagem etro. procedimento
• Termômetro.

DESENVOLVIMENTO DA PRÁTICA O processo de enfermagem é uma atividade intelectual, que quando realizada
de maneira adequada, contribui para o fortalecimento da profissão enquanto
Qual a diferença de SAE e Processo de Enfermagem? ciência, pois passamos do cuidado empírico (realizado pelo “achismo” ou
intuição), para o cuidado baseado em evidências. Este trabalho intelectual é o
A sistematização da assistência de enfermagem (SAE) é o que organiza o que norteia o raciocínio clínico e a tomada de decisão diagnóstica, de
trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos, tornando resultados e de intervenções.
possível a operacionalização do PE.
Investigação ou histórico de enfermagem
Segundo a
Resolução
Diagnóstico de Enfermagem
Escala de COFEN
funcionários 358/2009, o PE
Protocolos se organiza em Planejamento da assistência
5 etapas:
Processo de Implementação da assistência
Enfermagem
Avaliação de Enfermagem

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Situação- problema
Franciely trabalha como enfermeira em um
O que significa Investigação?
ambulatório. Em um dia agitado de trabalho,
Franciely recebeu na unidade a paciente Fernanda.
Ela relatou com estava há 3 dias apresentando
disúria e febre. Após a anamnese e exame físico Consiste na coleta de dados para determinar o
realizada pela enfermeira, a paciente passou por estado de saúde do cliente. Os dados são
consulta médica e foi encaminhada ao setor de Fonte: autora. investigados de maneira direta (anamnese e
internação com o diagnóstico de Infecção Urinária exame físico) ou obtidos indiretamente através
com necessidade de antibioticoterapia de familiares, amigos, prontuários de saúde,
endovenosa. Para iniciar a Sistematização da
resultados de exames, entre outros.
Assistência de Enfermagem realizada pela
enfermeira para essa paciente vamos começar
pelo primeiro passo:

FONTE DAS IMAGENS: https://br.freepik.com/fotos-gratis/suprimentos-medicos-perto-de-notebook_2111051.htm#page=1&query=exame%20fisico&position=7/ Acesso

em: 09/08/19.

ANAMNESE Elementos da Anamnese

É a entrevista inicial que o enfermeiro faz com o paciente. Consiste no preenchimento de QUEIXA HISTÓRIA DA
IDENTIFICAÇÃO
uma ficha ou questionário. A anamnese serve como um banco de dados do paciente, PRINCIPAL DOENÇA ATUAL
onde contenha o histórico da doença, recorrência, doenças hereditárias, ou qualquer
tipo de informação que possa contribuir para com o tratamento.
HISTÓRIA
HISTÓRICO HISTÓRICO
MÉDICA
PERGUNTAS ABERTAS FAMILIAR PESSOAL
PREGRESSA

PERGUNTAS FECHADAS
REVISÃO DE
SISTEMAS

FONTE DAS IMAGENS: http://walatragamatemaskapsul.com/5-tips-cara-menurunkan-kadar-asam-urat-secara-alami/ Acesso em: 11 mai. 2018

Modelo de Anamnese em Enfermagem

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EXAME FÍSICO GERAL EXAME FÍSICO ESPECÍFICO

O que é o exame físico de
Constitui-se do exame externo do
Enfermagem? paciente, incluindo as condições gerais,
como estado geral, expressão facial,
estado mental, tipo morfológico, dados
O exame físico de enfermagem é um conjunto de técnicas e manobras que os antropométricos, postura, locomoção,
profissionais de enfermagem desenvolvem com o intuito de diagnosticar nos avaliação do estado de nutrição e
pacientes problemas associados a alguma patologia e com isso elaborar o hidratação, sinais vitais (BARROS, 2015;
planejamento da assistência de enfermagem. PORTO, 2008).

FONTE DAS IMAGENS:

https://br.freepik.com/
vetores-gratis/as-
criancas-visitam-
composicoes-dos-
desenhos-animados-
dos-
doutores_4320656.htm
#query=exame%20f%C
3%ADsico&position=4l/
Acesso em: 11 mai. FONTE DAS IMAGENS: https://br.freepik.com/vetores-gratis/colecao-sistema-do-corpo-humano_840099.htm#page=1&query=corpo%20humano&position=18 Acesso
2018 em: 09/08/19

Métodos Propedêuticos Vídeo

Vídeo: Investigação

Ausculta
Inspeção
Percussão
Palpação

Resolução Comentada HD: Infecção urinária

Anamnese da paciente: (HIPÓTESE PARA DIAGNÓSTICO MÉDICO)
Data: 20/06/2019.
4. Antecedentes clínicos:
1. Identificação

Nome: Fernanda dos Santos Idade: 25 anos

• Doenças pré-existentes: (alergias, doenças e internações
Sexo: ( x ) Feminino ( ) Masculino Profissão: Professora aposentada Raça: branca anteriores, condições atuais e sequelas)
É hipertensa. Nega alergias e antecedentes cirúrgicos.
Estado Civil: solteira Naturalidade: São Paulo-SP

2. Dados de Admissão • Tratamento regulares: (indicar tratamentos medicamentosos,

nome da droga, dose e horário, duração do tratamento)
Porque foi internado? (motivo que levou a pessoa a procurar o serviço de saúde)
Paciente relatou disúria, febre, coloração da urina anormal (cor de coca-cola) e com
Atenolol, 50mg.
odor forte.

3. Como chegou ao serviço de saúde? (Acompanhado?

De quem? Em maca? Cadeira de rodas?)
Veio encaminhada pelo ambulatória. Deambulando sem auxílio.

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Exame físico
Couro cabeludo:
(x ) normal - sem alterações.
( ) problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose,
foliculite, calvície ou alopécia;
( ) outro:__________________________________________________
Olhos
(x ) normal - acuidade visual sem alterações.
( ) problemas de enfermagem: edema de pálpebras; exantelasma
(indica acúmulos de colesterol); tersol ou blefarite (inflamação do
foículo do cílio); ptose palpebral (queda da pálpebra - cai as duas);
miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma
pálpebra cai); lagoftalmia (bolsa de água).
( ) outro:___________________________________________________
Orelha:
(x) normal - acuidade auditiva normal.
( ) problemas de enfermagem: otite
( ) outro: acuidade auditiva diminuída.
Boca:
(x) normal - boa condição higiênica, sem presença de lesões na
mucosa.
( ) problemas de enfermagem: lábios: herpes viral, rachaduras,
queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura
com processo inflamatório); gengivas e bochechas: gengivite,
aftas ou estomatites, língua: língua saborrosa (língua branca),
língua acastanhada (marrom e seca);
( ) outro:___________________________________________

Inspeção estática:
- condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito
escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose, Procedimento
abaulamentos e retrações; anormalidades assimétrica do tórax.
Tórax sem presença de anormalidades à inspeção.

Abaulamentos e retrações:
- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo
rigor descritivo;
Sem presença de anormalidades.
Diagnóstico de
Frequência respiratória:
- 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; /
Enfermagem
movimentos <: bradipnéia.), espontâneo?
18 rpm, eupnéica, espontânea.

Instrução do procedimento
Objetivos
• Conhecer e aplicar a segunda etapa do
processo de enfermagem: Diagnóstico
MATERIAIS

de Enfermagem
• Bloco de anotações.
• Conhecer e aplicar as técnicas e • Caneta.
procedimentos de enfermagem com o • Manequim bissexual.
objetivo de garantir uma assistência
de qualidade ao paciente.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM • Coletas de • Coleta de dados focada

dados Possíveis • Análise dos dados Diagnósticos de
Nessa etapa o enfermeiro exercerá seu julgamento clínico para analisar e interpretar • Análise dos diagnósticos • Confirmação ou Enfermagem
criteriosamente os dados coletados na investigação diante das respostas e experiências dados rejeição dos possíveis
• Considerar • Determinação
do indivíduo/família/comunidade e problemas de saúde reais ou problemas potenciais • Agrupamento diagnósticos
todos os dos
das
(que contribuem para o aumento da vulnerabilidade do indivíduo) e proporciona as informações diagnósticos diagnósticos de
possíveis que enfermagem
bases para a escolha das intervenções de enfermagem para alcançar os resultados Coleta de dados prioritários
combinem com
esperados pelo enfermeiro. inicial as informações
disponíveis Coleta de dados
em profundidade
ENVOLVE
Conhecimento
Experiência clínica Intuição
científico Etapas da Coleta de dados ao diagnóstico

FONTE DAS IMAGENS: http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/exame-fisico-geral/ Acesso em: 11 mai. 2018

Diagnóstico- NANDA

Domínios • Esfera de estudo ou interesse.

• Divisão de pessoas por qualidade, grau

Classes ou categoria.

Diagnóstico • Julgamento clínico sobre as respostas

de dos indivíduos, famílias ou comunidade
a problemas de saúde potenciais.
Enfermagem

COMPONENTE ESTRUTURAL DO DIAGNÓSTICO

Características
Fatores relacionados-
Enunciado definidoras- sinais e
causa do problema
sintomas

Violência

FONTE DAS IMAGENS: http://www.abenfosp.com.br/sae.pdf Acesso em: 11 mai. 2018

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Resolução comentada
Procedimento
Diagnóstico de Enfermagem

Eliminação urinária prejudicada relacionada à infecção do trato

urinário caracterizada por disúria e retenção urinária.

Planejamento,
Implementação e Avaliação
da Assistência

Instrução do procedimento
Objetivos
• Conhecer e aplicar as etapas do Materiais:
processo de enfermagem: • Bloco de anotações.
planejamento, implementação e • Caneta.
avaliação.
• Manequim bissexual.

• Conhecer e aplicar as técnicas e

procedimentos de enfermagem com o
objetivo de garantir uma assistência
de qualidade ao paciente.

Desenvolvimento da Prática IMPLEMENTAÇÃO

PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
É a etapa em que ocorre a determinação do plano de cuidados focado nos resultados É a colocação do plano de ação, ou seja, ações prescritas necessárias para a obtenção
dos resultados esperados.
desejados (metas específicas) e a identificação das intervenções para alcançar os
resultados. Nessa etapa, priorizamos quais são os problemas ou as necessidades do
cliente que são urgentes. As prescrições de enfermagem são ações realizadas nestas etapas do processo de
enfermagem e documentadas pelo enfermeiro, visando a monitorar o estado de
saúde, a fim de minimizar riscos, resolver ou controlar o problema, auxiliar na vida
Estabelecimento de Determinação de diária e promover a vida e promover a saúde.
Estabelecimento de
prioridades entre os ações e
resultados
diagnósticos de intervenções de
esperados
enfermagem enfermagem

Documentação do
plano de assistência
de Enfermagem

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Os verbos geralmente usados em prescrição de enfermagem são: AVALIAÇÃO OU EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Ajudar, dar, encaminhar, enfatizar, fazer, manter, monitorar, observar, orientar, permitir,
É a colocação do plano de ação, ou seja, ações prescritas necessárias para a obtenção dos
preparar, realizar, verificar, instituir, instalar, hidratar, sentar, tocar, levantar, lavar,
resultados esperados.
interromper, examinar, aplicar, virar, cobrir, vestir, falar, esvaziar, demonstrar, definir....

A evolução trata-se de um processo que representa

Devem apresentar a data da prescrição desenvolvimento de um estado a outro. Para efetuar a
Evolução, o enfermeiro necessita reunir dados sobre as
Conter a ação realizada com verbo no condições anterior e atuais do paciente e família para,
infinitivo mediante análise, emitir um julgamento; mudanças para piora
ou melhora do quadro, manutenção das situações ou
surgimento de novos problemas.
Determinar quem irá realizar a ação

Conter a assinatura do enfermeiro

responsável pela prescrição

Evolução de Enfermagem Evolução de Enfermagem

Procedimentos invasivos, considerando: entubações orotraqueais,
• É privativa do enfermeiro.
traqueostomias, sondagens nasogástrica e enterais, cateterizações
• Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de internação, venosas, drenos, cateteres;
diagnóstico de enfermagem, assinatura e número do Coren;
Deve apresentar um resumo sucinto dos resultados dos cuidados
• Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando: prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas
neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor subsequentes;
e geniturinário;
• Deve constar os problemas novos identificados; Utilizar-se de linguagem clara, concisa e exata, com ausência de
• Deve ser realizada diariamente. códigos pessoais e abreviaturas desconhecidas.

Fonte: https://br.freepik.com/fotos-gratis/enfermeira-com-lista-de-
FONTE DAS IMAGENS: https://pixabay.com/images/id-4343362/ Acesso em: 09/08/19. verificacao_1093086.htm#page=1&query=ENFERMEIRA&position=6 Acesso: 09/08/19.

Resolução comentada
Vídeo
Prescrição de Enfermagem
Vídeo: Prescrição de Enfermagem
• Encaminhar o paciente para banho de aspersão.
• Orientar a realização de higiene oral com escova dental e pasta de dente.
• Orientar a paciente a beber bastante líquido, caso não haja contraindicação.
• Instruir a paciente a evitar reter a urina, urinando sempre que tiver vontade.
• Orientar a paciente sobre a utilização de antibióticos de forma indiscriminada e sem
indicação médica.

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Evolução de Enfermagem
01/08/19, 8h: Paciente deu entrada na unidade de internação encaminhada pelo
ambulatório com diagnóstico médico de infecção do trato urinário. Apresenta-se
consciente, orientada em tempo e espaço, comunicativa, deambulando. Ao SSVV:
normocárdica (80 bpm), normotensa (120 x 80 mmHg), eupnéica em ar ambiente (17 rpm),
afebril (36°C). Ao EF: mucosas coradas e hidratadas, AC: BCRNF; AP: MV+ S/ ruídos
adventícios; Abdôme plano, com RHA+. Apresenta edema +/4+ em MMII. Perfusão
periférica em MMIISS eficaz. Mantém AVP em MSD. Eliminações fisiológicas presentes.
Aceitou a dieta VO em todos os períodos. Refere dor em flanco
direito mesmo após a analgesia. Foi orientada e estimulada
a deambular. Segue aos cuidados de enfermagem. Enf Franciely
Midori/ COREN 123.456
Evolução de Enfermagem
Ferida operatória na região esternal sem sinais flogísticos; presença de Iodopovidona (PVPI)
no tórax. Murmúrios vesiculres (MV) diminuídos nas bases pulmonares, presença de roncos
apicais. Frequência Cardíaca FR = 15 irpm, Ventilação Mecânica (VM) controlada. Secreção
traqueal clara e fluida em grande quantidade. Ictus cardíaco propulsivo (medida de 3 polpas
digitais). Bulhas normorrítmicas e normofonéticas (BNRNF), pulso filiforme. Abdome
globoso, normotenso, ruídos hidroaéreos (RHA) presentes, timpanismo presente, fígado
palpável a 3cm do rebordo costal direito (RCD). Diurese hematúrcia em sonda vesical de
demora (SVD). Tempo de enchimento capilar de 6”. Cianose
periférica (+/+4). Presença de cateter de pressão
intra-abdominal (PIA) em MSE (1º dia), sem sinais flogísticos.
Presença de hiperemia na região sacral. Segue aos cuidados da
equipe de enfermagem. Enf. Franciely Midori/ COREN 123.456
Orientações ao Tutor
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Evolução de Enfermagem
01/08/19- 8h: A paciente Fátima, de 70 anos, deu entrada na UTI em pós-operatório
imediato (POI) de troca de valva aórtica e plastia de valva mitral. Circulação extracorpórea
(CEC) de 60 min. Acuidade visual e auditiva diminuída, aposentada, sedentária, obesa (85
kg), hipertensa, tabagista há 47 anos. É portadora de doença crônica obstrutiva (DPOC). Há
20 anos, foi submetida a uma troca de válvula aórtica (VO), com implante de prótese
mecânica. Anictérica, cianótica, mucosas oculares hipocoradas e com umidade reduzida.
Ramsey de 6; pupilas isocóricas, circulares, fotorreativas e mióticas. Presença de tubo
orotraqueal (TOT). Acesso venoso central em jugular interna direita (JID) (1º dia)
(sem sinais flogísticos ou disfunção orgânica). Mucosa oral
ressecada. Dieta suspensa. Toráx simétrico; presença de dreno
de tórax à esquerda (50ml de drenagem sanguinolenta na
primeira hora) e mediatinal (60 ml de drenagem sanguinolenta
na primeira hora).
Vídeo
• Organizar os alunos para a realização da atividade.
• Orientar sobre a atividade proposta no roteiro da aula prática.
• Estimular a reflexão dos alunos sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem.
• Trazer exemplos da prática profissional para facilitar o aprendizado do
aluno.