20/06/2017

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL

INISA – CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) e Processo de “é uma metodologia de organização,
Enfermagem planejamento e execução de ações
Enfª Profª Drª Sandra L. Felix de Freitas
sistematizadas, que são realizadas pela
equipe durante o período em que o
individuo se encontra sob a assistência
Adaptado de: de enfermagem” (Santos, 2014, p.154)
Enfª Profª Drª Maria Auxiliadora Gerk
Enfª Profª Drª Cristina Brandt Nunes

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Processo de Enfermagem (PE) • Consideramos a “SAE” como um conceito mais amplo no

qual está inserido o PE, ou seja, a SAE como a metodologia
é o mesmo que que organiza as condições necessárias para que seja possível
desenvolver o PE (GARCIA; NÓBREGA, 2009).
SAE?
A Resolução COFEN n. 358/2009 define a SAE como a
organização “[...] do trabalho profissional quanto ao
método, pessoal e instrumentos, tornando possível a
operacionalização do processo de Enfermagem”(BRASIL,
2009).

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PROCESSO DE ENFERMAGEM
Breve histórico da SAE em Mato
• instrumento metodológico Grosso do Sul
• viabiliza organizar o trabalho
 1986 - Seito M. Realização da Consulta de
• orienta o profissional na execução de uma assistência Enfermagem nos Centros de Saúde do Município de
individualizada e resolutiva Campo Grande – MS. Campo Grande.
 1987 - Uhlmann CMDG. Consulta de Enfermagem:
desde que esteja fundamentado por modelos conceituais ou fatores que influenciam sua implantação nos Centros
teorias de enfermagem adequadas a cada situação de cuidado e de Saúde de Campo Grande – MS. Campo Grande.

necessidade do cliente (GUEDES; SOUZA; TURRINI et al.,

2013).
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 1991 - Criação do Curso de Graduação em Enfermagem da
UFMS.
 Iniciam-se os primeiros projetos de extensão e pesquisa sobre
implantação, implementação e realização da SAE em Campo
Grande/MS.
 1999 - estudo realizado com enfermeiros das Unidades
Básicas da SESAU sobre a realização da Consulta de
Enfermagem pelas enfermeiras professoras Cristina Brandt
Nunes, Maria Angélica M. Barbosa, Iara Cristina Pereira.
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Tendências percebidas na prática profissional,
quanto ao Processo de Enfermagem, em Campo
Grande/MS
 Denominar de “Consulta de Enfermagem” a realização
não-sistematizada de atividades a ela correlatas, como por
exemplo a coleta de alguns dados de identificação, o
fornecimento de algumas orientações e a solicitação de
determinados exames (GERK; NUNES; FREITAS et al.,
2012).
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Consulta de Enfermagem
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• 2000 – Implantação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem na Consulta de Enfermagem no Pré-natal de
baixo risco (HUMAP) – Enfermeira professora Sandra
Freitas
• 2007 - Ocorre a 1ª revisão técnica da Protocolo de
Normatização da Assistência de Enfermagem nos Ciclos de
Vida, da qual participaram as enfermeiras professoras Maria
Auxiliadora Gerk, Cristina Brandt Nunes e Maria Angélica
M. Barbosa.
• 2012 - Aprovado pela SESAU o Protocolo de
Normatização da Assistência de Enfermagem nos Ciclos de
Vida, assegurando a implantação e implementação da SAE
no âmbito da Atenção Básica da SESAU.
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E o que é a CONSULTA DE ENFERMAGEM?
Resolução COFEN n°358/2009, em seu artigo 1°, parágrafo 2°
(BRASIL, 2009):
“O Processo de Enfermagem quando realizado em instituições
prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde corresponde à
Consulta de Enfermagem”.
Sendo o Processo de Enfermagem (PE), segundo esta mesma
Resolução, composto pelo histórico de enfermagem, diagnóstico
de enfermagem, planejamento da assistência, implementação e
avaliação.
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ETAPAS DO PROCESSO DE
ENFERMAGEM/CONSULTA DE ENFERMAGEM
(COFEN, 2009)

1. Histórico de Enfermagem (coleta de dados por meio da

entrevista, do exame físico, dos dados dos prontuários)

2. Diagnóstico de enfermagem (NANDA, CIPE)

3. Planejamento da assistência de enfermagem (sub-etapa:
prescrição de enfermagem)

4. Implementação da assistência de enfermagem

5. Avaliação/evolução da assistência de enfermagem
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Identidade
profissional
Onde está a
enfermeira???
Desenvolvimento de
um corpo próprio de
conhecimento
Legitimidade Visibilidade

ENFERMAGEM
COMO CIÊNCIA

Autonomia
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Lei 7.498/86

 Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de

Enfermagem, cabendo-lhe:
I - privativamente:
c) Planejamento, organização, coordenação, execução e
avaliação dos serviços de assistência de Enfermagem;
i) Consulta de Enfermagem;
j) Prescrição da assistência de Enfermagem;

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Resolução COFEN 311/2007
Aprova o Código de Ética
Art. 12 - Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de
Enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência
ou imprudência.
Art. 16 - Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em
condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão
das atividades profissionais decorrentes de movimentos
reivindicatórios da categoria.
Art. 21 - Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos
decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de
qualquer membro da Equipe de Saúde.
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RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
Dispõe sobre a SAE
• Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e
sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o
cuidado profissional de Enfermagem.
• Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-
relacionadas, interdependentes e recorrentes.
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Consulta de Enfermagem à Mulher
• ..\..\..\Módulo Mulher no Ciclo Vital\2015\PE\Históricos de
Enfermagem\Histórico Enf gineco com domínios NANDA.doc
..\..\..\Módulo Mulher no Ciclo Vital\2015\PE\Históricos de
Enfermagem\Histórico Enf Pré-Natal.doc
..\..\..\Módulo Mulher no Ciclo Vital\2015\PE\Históricos de
Enfermagem\PROCESSO de Enfermagem direcionado à
parturiente.doc
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Art. 25 – Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar.
Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas
necessárias para assegurar a continuidade da assistência.
Art. 71 - Incentivar e criar condições para registrar as informações
inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
Art. 72 – Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo
de cuidar de forma clara, objetiva e completa.
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RESOLUÇÃO COFEN-429/2012 (30/12/2012)
Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos
próprios da enfermagem, independente do meio de suporte - tradicional ou eletrônico
• Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da
Enfermagem registrar, no prontuário do paciente e em outros
documentos próprios da área, seja em meio de suporte
tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao
processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho,
necessárias para assegurar a continuidade e a qualidade da
assistência.
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DIAGNÓSTICOS DE
ENFRMAGEM
2ª etapa do Processo de Enfermagem
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Componentes do Rótulo do
Diagnóstico de Enfermagem
Definição •Título (Rótulo): descrição concisa do problema
• É o julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família ou
da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde
atuais e potenciais (NANDA, 2010). •Características Definidoras: o agrupamento de sinais e sintomas comumente
associados ao diagnóstico.

• É um título dado pelo enfermeiro para uma decisão sobre um

fenômeno de enfermagem e que deve ser composto, ao menos, OBS: os diagnósticos de risco não listam características definidoras, porque tais
por um termo do eixo foco e um termo do eixo julgamento diagnósticos são do tipo que descrevem alguém com risco para desenvolver. Não há
(CIE, 2007). sinais e sintomas evidentes.

•Fatores Relacionados (de Risco): fatores que podem causar ou contribuir para
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o problema. 11/06/2017 26

Estrutura do Diagnóstico de Enfermagem Denominação do diagnóstico segundo a

Elementos Conteúdo Exemplo NANDA:
Expressão sucinta que Volume de líquidos
Título designa qual é a excessivo
“resposta” da pessoa.
Conjunto de sinais e - Queixa de falta de ar; • Volume de líquidos excessivo
sintomas (indicadores)
Características
Definidoras que sustentam a
- Estertores;
evidenciado (ou caracterizado) por
- Edema em MMII;
firmação de que a
- Balanço hídrico
verbalização de “falta de ar”, estertores
resposta expressa no
título está presente. positivo. à ausculta pulmonar, edema em MMII,
Fator(es) do ambiente, Ingestão inadvertida de balanço hídrico positivo, relacionado à
da pessoa ou da alimentos com alto ingestão inadvertida de alimentos com
Fatores integração de ambos conteúdo de sódio.
que favorecem a
alto conteúdo de sódio.
Relacionados
ocorrência da “resposta”
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expressa pelo título do
diagnóstico.

Diagnósticos de Enfermagem segundo a

CIPE versão 2.0 Para a CIPE o Diagnóstico de Enfermagem deve ser
composto, impreterivelmente por:
Um termo do eixo “julgamento”

Um termo do eixo “foco”

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CIPE – Versão 1: definições dos eixos da CIPE

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• 1º eixo - FOCO: a área de atenção que é

relevante para a enfermagem (palavra–
chave do
problema/diagnóstico/fenômeno de
enfermagem).
Exemplos: dor, sem teto, eliminação,
expectativa de vida, conhecimento.
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• 2º eixo - JULGAMENTO: opinião

clínica ou determinação relacionada ao
foco da prática de enfermagem.
Exemplos: nível diminido, risco,
aumentado, interrompido, anormal.

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• 3º eixo - MEIOS: uma maneira ou método de

desempenhar uma intervenção.
Exemplos: bandagens, serviço de nutrição, técnica
de treinamento de bexiga.

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• 4º eixo - AÇÃO: um processo intencional aplicado

a um cliente para elaboração de uma intervenção.
Exemplos: educar, trocar, administrar, monitorar

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• 5º eixo - TEMPO : o momento,

período, instante, intervalo ou duração
de uma ocorrência de um diagnóstico.
Exemplos: admissão, nascimento,
crônico

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• 6º eixo - LOCALIZAÇÃO: orientação

anatômica e espacial de um diagnóstico ou uma
intervenção.
Exemplos: posterior, abdome, escola, centro
comunitário.

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Denominação do diagnóstico segundo a

CIPE:

• 7º eixo - CLIENTE: sujeito ao qual o

diagnóstico se refere e que é o
recipiente de uma intervenção. • Volume de líquidos em nível aumentado

Exemplos: recem-nascido, cuidador,

família, comunidade. FOCO JULGAMENTO

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Raciocínio diagnóstico (NANDA)

Histórico de Enfermagem

Agrupar os sinais e
sintomas afins (de
Verificar os sinais e um mesmo domínio)
sintomas
• Raciocínio clínico (diagnóstico):
Estabelecer a causa
Verificar os possíveis do problema =
- SINADEN 2008 Porto Alegre (Enfª membro da diagnósticos fatores relacionados
(etiologia)
NANDA)
- Risner
Buscar mais evidências para
- Lunney confirmação dos diagnósticos

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Raciocínio diagnóstico de Risner Raciocínio diagnóstico Margaret Lunney

(CARVALHO et al., 1996) (LUNNEY et al., 2011, p.42-4)
1) Categorização dos dados (organização ou 1) Reconhecimento da existência de evidências
apresentação lógica dos dados)
2) Identificação de dados divergentes ou lacunas
(identificação de dados incompletos ou incongruentes;
áreas de necessidade de revisão da coleta)
2) Elaboração mental de possíveis diagnósticos
Relato de Caso - 01
Paulo tem 20 anos e está internado na clínica de ortopedia há 20
dias, após ter sofrido um acidente de moto. Está com MSD
3) Agrupamento das evidências em padrões (indicação 3) Comparação das evidências com possíveis gessado e tração em MID.
do perfil dos comportamentos: padrões) diagnósticos

4) Comparação dos padrões com teorias, modelos, 4) Condução de uma coleta de dados focalizada
normas e conceitos (é a relação a ser feita entre o que Ao exame físico apresenta mucosa oral ressecada, pele com turgor
o paciente expressa e o conhecimento da enfermeira e elasticidade reduzidos.
nas distintas áreas)

5) Identificação de possibilidades, inferências ou 5) Validação dos diagnósticos

hipóteses (é a fase de julgamento clínico propriamente Informa diurese reduzida (não urina há seis horas).
dito. É a inferência da situação a partir das respostas
ou padrão de comportamentos do paciente feita pela
enfermeira, considerando o seu conhecimento
científico) Relata não ter conseguindo dormir e que sentiu muita sede à noite.
Está preocupado por não saber quando receberá alta médica.
6) Proposição das causas etiológicas (identificação dos 11/06/2017 49 11/06/2017 50
fatores que influenciam ou contribuem para as
alterações inferidas)

2) Elaboração mental de possíveis diagnósticos:

agrupamento dos sinais e sintomas afins e causas
1) Reconhecimento da existência de evidências: análise dos dados sobre o cliente
relacionadas.
durante a realização do Histórico de Enfermagem.
Está com febre?

Identificando os sinais e sintomas

(características definidoras):
Domínio 2 - Nutrição Está ingerindo O ambiente está
líquidos? Mucosa oral super aquecido?
Classe 5 - hidratação Ressecada, pele
- Mucosa oral ressecada, -Mucosa oral ressecada
com turgor e elasticidade
Reduzidos,
- Pele com turgor e elasticidade -Pele com turgor e diurese reduzida
Sede
reduzidos elasticidade reduzidos
-Diurese reduzida
- Diurese reduzida -Sede
Os líquidos Ele tem
estão ao seu problemas de
omeuescape.blogs.sapo.pt/2005/09/ alcance? deglutição?

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3) Comparação das evidências com possíveis diagnósticos: 4) Condução de uma coleta de dados focalizada: confirmação da hipótese
diagnóstica, com a coleta de dados adicionais.
buscar o melhor enunciado diagnóstico, de acordo com as
evidências encontradas e a definição do diagnóstico.
O enfermeiro deverá retornar a etapa da aplicação do Histórico de Enfermagem,
dando ênfase aos dados que ficaram incompletos não permitindo a afirmação
NANDA diagnóstica.

Domínio 2 – Nutrição Dados adicionais: quando questionado sobre sua sede à noite, Paulo referiu não
conseguir ingerir água sem auxílio por estar com o “braço direito engessado”
Classe 5 – hidratação

Volume de líquidos deficiente (p.108), caracterizado (evidenciado) Confirmação do diagnóstico:

por mucosa oral ressecada, pele com turgor e elasticidade reduzidos,
diurese reduzida, verbalização de sede relacionado a ???
Volume de líquidos deficiente (p.108), caracterizado (evidenciado) por mucosa
oral ressecada, pele com turgor e elasticidade reduzidos, diurese reduzida, verbalização
de sede relacionado a baixa ingesta de líquidos, devido a incapacidade de beber
sozinho, secundário a imobilidade do MSD (engessado) e tração em MID.

CIPE VERSÃO 1.0:

-Ingestão de líquidos comprometida

-Volume de líquidos em nível diminuído
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www.fotosdahora.com.br/.../clipart_5120.htm www.tagarelando.myblog.com.br/

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5) Validação dos diagnósticos: o enfermeiro deverá confirmar o diagnóstico com

o próprio cliente e/ou com outros enfermeiros.

Referências

Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 358, 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado
profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Diário Oficial [da] União da República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 23 out.
2009b. Não paginado. Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen- 3582009_4384.html>. Acesso em: 22 abr. 2014.

Garcia TR, Nobrega MML. Processo de enfermagem: da teoria à prática assistencial e de pesquisa. Escola Anna Nery Revista de
Enfermagem, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 188-193, 2009. Disponível em:
<http://revistaenfermagem.eean.edu.br/audiencia_pdf.asp?aid2=415&nomeArquivo= v13n1a25.pdf>. Acesso em: 22 maio 2014.

Gerk MAS, Nunes CB, Freitas LSF, Luizari MRF, Araújo OMR, Canedo MC, Resende APGL, Loureiro MDR, Cheade MFM,
Pereira I. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA REDE BÁSICA DE SAÚDE DE CAMPO GRANDE. Nursing (São
Paulo), v. 172, p. 499-509, 2012.

Guedes ES, Sousa RMC, Turrini RNT, Baltar VT, Cruz DALM. Adaptação e validação do instrumento Posições sobre o Processo
de Enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 21, n. 1, p. 404-411, 2013. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rlae/v21n1/pt_v21n1a16.pdf>. Acesso em: 28 jul. 2014.

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“Cada vez que afirmamos que temos uma dificuldade no fazer, existe de fato uma
dificuldade no querer...”
Referências (Humberto Maturana)

Carvalho E C. et al. O processo de diagnosticar e o seu ensino. Rev. Esc. Enf. USP,v.30,
n.1, p.33-43, abr. 1996.

CIE. Conselho internacional de Enfermeiros. CIPE Versão1: classificação internacional

para a prática de enfermagem. São Paulo (SP): Algol; 2007.

Lunney M et al. Raciocínio diagnóstico e acurácia no diagnóstico das respostas humanas.

In: ____________. Pensamento crítico para o alcance de resultados positivos em saúde:
análises e estudos de caso em enfermagem. Porto Alegre: Artmed, 2011; p.41-55.

NANDA. North Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de Enfermagem da

NANDA: definições e classificação 2009-2011. Porto Alegre (RS): Artmed, 2010.

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Obrigada!

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