DOSSIER

COMPLICAES

DA

DIABETES

O p dos diabticos
GEMA PONCE REVILLA*, ARMANDO BRITO DE S**, JOO SEQUEIRA CARLOS***

RESUMO
Introduo: As leses nos ps dos diabticos representam um aspecto crtico dos cuidados de sade, quer sua pela frequncia quer pelas consequncias da doena. Pretende-se, neste trabalho, estabelecer orientaes prticas para a abordagem deste problema nos cuidados primrios.
Metodologia: Pesquisa nas bases de dados Pubmed e fontes documentais de referncia.
Concluses: Ressalta a importncia da avaliao peridica dos ps do diabtico, para a estratificao do risco de leses, a preveno de lceras e o tratamento atempado e adequado das mesmas.
Palavras-Chave: P Diabtico; P Neuroptico; P Isqumico; lcera do P Diabtico; Estratificao do Grau de
Risco; Seguimento do P Diabtico; Preveno.

INTRODUO
stima-se que em Portugal
existam 500.000 diabticos,
15% dos quais apresentando condies favorveis ao
aparecimento de leses nos ps. Em
Portugal, a diabetes causa de 40-60%
das amputaes efectuadas por causas
no traumticas (aproximadamente
500 amputaes/ano).1-3 O p diabtico , portanto, uma das complicaes
mais graves da diabetes.4 Mas o que
o p diabtico?
Em 1955, Lowrie publicou o primeiro artigo intitulado The diabetic foot,
mas s nas ltimas dcadas o termo p
diabtico se tornou comum.5 Hoje, 52
anos depois, o uso disseminado da expresso tem vantagens e desvantagens.
A sua inespecificidade, por englobar distrbios de qualquer gravidade, tecido e
arquitectura do p, a principal desvantagem. Entre as vantagens da sua
popularizao est a nfase no exame
do p (quase sempre negligenciado no
exame mdico) e a profilaxia das leses.6
No consenso publicado pela Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular7, o p diabtico definido como
una alterao clnica de base etiopatognica neuroptica e induzida pela hiperglicemia mantida, com ou sem coexistncia de isquemia, e prvio desen-

*Interna do 3o ano de Clnica Geral,

USF Rodrigues Miguis
Centro de Sade Benfica
**Mdico de Famlia, USF Rodrigues
Miguis Centro de Sade Benfica
***Mdico de Famlia, Unidade
Medicina Familiar Hospital da Luz

cadeante traumtico, produzindo leso

e/ou ulcerao do p. Isto implica que
os ps dos doentes com diabetes sem
leses e/ou lceras ficam fora da definio do p diabtico? Perante esta dvida, parece conveniente falar do p do
diabtico, em detrimento de p diabtico, j que os ps do diabtico, incluindo aqueles sem p diabtico, devem
ser alvo de ateno nos cuidados de
sade primrios. Esta reviso tem como
objectivo a elaborao de um guia prtico que ajude na compreenso, seguimento e tratamento desta afeco.

MTODOS
Foi realizada uma pesquisa na base de
dados Medline/Pubmed. No foram colocados limites temporais pesquisa. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: p diabtico, pie diabtico, diabetic foot care, risk and diabetic foot, ulcerated foot, prevention of diabetic foot. Foram seleccionados todos os artigos cujos ttulo ou resumo foram considerados
relevantes no contexto da reviso em
causa. Realizou-se, ainda, pesquisa documental em obras de referncia, orientaes da Direco Geral de Sade
(DGS) e material didctico da Associao
Protectora dos Diabticos Portugueses.

FISIOPATOLOGIA DO P DO DIABTICO
A trade, composta por neuropatia,
doena arterial perifrica (DAP) e infeco, constitui a base das alteraes no
p dos diabticos.
A neuropatia diabtica (perifrica e
autonmica) desempenha um papel
central.4 A incidncia de neuropatia diRev Port Clin Geral 2007;23:615-26

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DIABETES

abtica aumenta com a idade do doente, o tempo de durao da diabetes e

com a gravidade da hiperglicemia. A
perda da sensibilidade sensitiva origina insensibilidade do p e lceras por
microtraumatismos que passam despercebidos. As sensibilidades vibratria
e proprioceptiva so atingidas antes da
tctil, lgica e trmica, donde a importncia de testar as duas primeiras. A
neuropatia motora do diabtico atinge
fundamentalmente os msculos intersseos (surgindo dedos em gatilho ou
martelo, diminuio da almofada plantar e subsequente presso anmala e
aumentada sob a cabea dos metatrsicos) e menos frequentemente o msculo tibial anterior, o que desencadeia
p pendente e aumento da presso na
rea posterior do p. A disfuno das fibras nervosas simpticas do sistema
autonmico provoca perda do tnus
constritor ao nvel das artrias e arterolas e disfuno das glndulas sudorparas. A pele fica quente, desidratada, espessa e fissurada, com ingurgitamento venoso e aumento da incidncia
de osteopnia, fracturas espontneas e
neuroartropatia de Charcot.
A doena arterial perifrica (DAP) tem
tambm um papel importante no p dos
diabticos, sendo o factor prognstico
mais importante numa lcera do p. A
DAP caracteriza-se pela presena de
aterosclerose (que provoca isqumia por
estenose e obstruo arterial) e calcificao da tnica mdia, produzindo um
vaso rgido sem estreitamento do lmen. O diabtico com DAP pode estar
assintomtico, sofrer claudicao intermitente ou, em casos mais graves, ter
dor isqumica em repouso, lceras e
gangrena. Frequentemente, os doentes
com DAP no tm sintomas devido
perda de sensibilidade causada pela
neuropatia perifrica coexistente.
Os microtraumatismos, associados
susceptibilidade infeco, provocada pelo ambiente hiperglicmico, a disfuno leucocitria e da imunidade ce616

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QUADRO I
CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA DO P DIABTICO

P Neuroptico
Quente
Rosado
Pele seca e fissurada
Deformaes
Insensvel dor
Pulsos amplos
Veias ingurgitadas
Edemaciado
Se lceras: 1o e 5o
metacrpico e calcneo
(posterior). Redondas,
com anel queratsico
periulcerativo. No dolorosas

P Isqumico
Frio
Plido com a elevao,
cianosado com o declive
Pele fina e brilhante

Com sensao dolorosa

Pulsos diminudos ou
ausentes
Aumento do tempo
de enchimento capilar
Sem edema
Se lceras: ltero-digital.
Sem anel queratsico.
Dolorosas

lular e a pele seca, so dois factores importantes na fisiopatologia.

Classicamente, so definidos trs tipos de ps: o p neuroptico, o p isqumico e o p neuroisqumico. Dois teros das leses aparecem em ps predominantemente neuropticos. No Quadro 1 mostram-se, resumidamente, os
sintomas e sinais que ajudam ao diagnstico diferencial de cada uma destas
entidades.

ORGANIZAO DOS CUIDADOS AO

P DOS DIABTICOS
Segundo o grupo de Trabalho Internacional Sobre o P Diabtico,8 necessria uma estrutura global bem organizada e com uma comunicao fluida, para
satisfazer as necessidades de cuidados
dos ps dos diabticos. Para isso necessria a criao de uma equipa multidisciplinar que abarque pelo menos
trs nveis de controlo do p:4,8
Nvel I
So objectivos prioritrios, neste nvel

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COMPLICAES

de cuidados, o reforo da educao do

doente e familiares, os cuidados de leses no ulcerosas, o tratamento de lceras superficiais e o seguimento da patologia ulcerosa j referenciada a centros mais diferenciados. A equipa dever ser constituda por um mdico de
famlia, enfermeira especializada em
diabetes e um podologista.
Nvel II
So objectivos deste nvel de cuidados
a avaliao dos doentes com patologia
ulcerosa, isqumica e com patologia ulcerosa complicada por infeco e/ou
necrose, a necessitar de eventuais desbridamento cirrgico e/ou internamento. A equipa dever ser constituda por
mdico endocrinologista ou internista,
ortopedista ou cirurgio geral e enfermeiro e/ou profissional treinado em podologia.
Nvel III
So objectivos deste nvel de cuidados
a avaliao das lceras graves, assim
como a identificao da necessidade de
investigao vascular. A equipa dever
ser constituda por mdico endocrinologista ou internista, cirurgio, cirurgio vascular, fisiatra, enfermeiro, profissional treinado em podologia e tcnico
de ortteses.

AVALIAO PERIDICA DOS PS

DO DIABTICO: ESTRATIFICAO DO
RISCO E SEGUIMENTO
Todos os diabticos devem ser avaliados periodicamente, com o objectivo de
identificar o p em risco de ulcerao e
os ps com lceras activas.4,9,10 Aps a
identificao dos factores de risco (Quadro 2) podem-se agrupar os diabticos
segundo categorias, o que ajuda a estabelecer um esquema de seguimento
adequado. No Quadro 3 descreve-se a
avaliao peridica dos ps dos diabticos, baseada na Circular Normativa de

DA

DIABETES

QUADRO II
FACTORES DE RISCO NOS PS DOS DIABTICOS

lcera ou amputao prvias

Complicaes tardias da diabetes
Diminuio da acuidade visual
Desconhecimento dos riscos da doena
Condies socioeconmicas deficientes
Depresso
Pele seca do p
Presena de calosidades, gretas ou onicomicose
Presena de edema
Deformidade dos dedos ou rigidez articular
Neuropatia
Doena arterial perifrica
Uso inadequado de meias e calado

2001, da DGS.4
A avaliao dos factores de risco implica a realizao da histria clnica e do
exame objectivo: 8,10
Na histria clnica deve-se incluir o
contacto do diabtico (telefone de contacto e morada), os antecedentes pessoais (incluindo os hbitos de vida,
como tabagismo, etilismo e exerccio
habitual, o tipo de diabetes e ano de
diagnstico, histria de nefropatia, retinopatia, lcera anterior/amputao e
presena de doenas concomitantes) e
o tratamento actual. necessrio investigar a presena de sintomas, como parestesias, dor em repouso, claudicao
e cansao ou diminuio da velocidade
da marcha. De realar que a dor em repouso e a claudicao podem estar ausentes em presena de neuropatia concomitante.11
O exame objectivo deve realizar-se
com o doente descalo, inicialmente de
p e depois em decbito.12 Sero avaliados:
Pele e faneras (cor, temperatura, hidratao da pele, distribuio pilosa,
presena de edema, calosidades, fissuras, macerao interdigital, lceras,
amputaes, alteraes das unhas).
Sistema osteoarticular (deformaes,
proeminncias sseas, mobilidade artiRev Port Clin Geral 2007;23:615-26

617

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COMPLICAES

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DIABETES

QUADRO III
ESQUEMA DE SEGUIMENTO DOS PS DIABTICOS

P
Baixo risco
Mdio risco
Alto risco

Factores de risco
Ausncia de factores de risco
Um ou mais factores de risco (excepto neuropatia, doena
arterial perifrica, deformao, ulcerao ou amputao prvias)
Neuropatia, doena arterial perifrica, deformao,
ulcerao, amputao prvias

cular).
Sistema vascular (pulso tibial posterior e pedioso, ndice sistlico tornozelo-brao ITB).13
O ITB deve realizar-se em todos os
diabticos com mais de 50 anos, diabticos com menos de 50 anos, mas com
um ou mais factores de risco, diabticos com mais de dez anos de diagnstico e diabticos com sintomas sugestivos de DAP. Se o teste no mostra
obstruo repete-se de cinco em cinco
anos. Se aparecer obstruo moderada
ou severa ou se o teste for negativo, mas
houver uma forte suspeita clnica de
doena arterial perifrica, deve-se realizar um estudo vascular mais completo. Os valores de referncia do ndice esto indicados no Quadro 4.
Sensibilidade e reflexos: avaliam-se
a percepo da presso (com o monofilamento de Semmes-Weinstein), a sensibilidade vibratria (com o diapaso de
128Hz), a discriminao (com picada
de alfinete no dorso do p) e a sensibilidade superficial (com algodo no dor-

QUADRO IV
VALORES DE REFERNCIA DO NDICE SISTLICO
TORNOZELO-BRAO

Valor
0,91-1,30
0,70-0,90
0,40-0,69
<0,40

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Grau de obstruo
Sem obstruo
Obstruo ligeira
Obstruo moderada
Obstruo severa

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Esquema de seguimento
Anual
Semestral
Mensal/trimestral

so do p). Avaliam-se, ainda, os reflexos

aquilianos.
Avaliao do calado e meias: observam-se o material das meias e a presena de costuras e/ou remendos. Avalia-se o material do sapato, a integridade
da sola, a altura do dorso do sapato, a
altura do salto, a presena de palmilha,
a firmeza do calcanhar, a biqueira e a
presena de corpos estranhos.

TRATAMENTO DOS PS DOS DIABTICOS

Existem diferentes escalas de classificao das lceras no p diabtico,14 sendo a classificao de Wagner a classificao mais frequentemente utilizada.15
Com base nela, foi elaborado o esquema apresentado no Quadro 5,8,15 til na
hora de decidir sobre o adequado seguimento e/ou tratamento dos ps dos diabticos.
Grau 0 P do diabtico com baixo
risco de lcera
Neste grau, o papel dos cuidados primrios de sade assenta no reforo positivo9 e na preveno, com o ensino de
cuidados (unhas, hidratao da pele,
preveno das micoses, calado adequado, mobilizao) e a recomendao
de hbitos de vida saudveis (alimentao adequada, caminhar diariamente meia hora, nadar, andar de bicicleta,12 actividade fsica com os ps,16 reduo do lcool, cessao tabgica).3,17
Como em todos os diabticos o bom

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COMPLICAES

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DIABETES

QUADRO V
CLASSIFICAO GLOBAL DO P DOS DIABTICOS

Grau
0
1

Leso
P com risco baixo de lcera

P com mdio/alto risco de lcera

lcera superficial sem infeco

evidente

Destruio total da pele

lcera profunda

Penetra pele, gordura, ligamentos

No penetra o osso
Infeco do p: sinais de infeco (febre, leucocitose),
secreo purulenta, ou dois ou mais sintomas locais
(vermelho, quente, doloroso, crepitao)

4
5
6

Caractersticas
Ausncia de factores de risco
Calosidades, fissuras, cabeas metatrsicas proeminentes,
dedos em garra, outras anormalidades sseas
Neuropatia diabtica
Doena arterial perifrica
lcera prvia ou amputao

lcera profunda com celulite,

abcesso, ou envolvimento sseo
Gangrena localizada
Gangrena extensa

controlo metablico e das doenas concomitantes so tarefas essenciais.9

A avaliao dos ps deve ser efectuada anualmente e como descrito anteriormente.
Grau 1 P do diabtico com risco
mdio e alto de lcera
Alm das medidas anteriores, devem-se
tratar as patologias especficas do p
com mdio/alto risco de lcera. A hiperqueratose pode ser tratada com pomada de ureia (duas vezes por dia durante sete dias) ou vaselina salicilada a 10%
(uma vez por dia durante sete dias aps
o banho) sem aplicar entre os dedos. Recomenda-se o uso dirio de pedra-pomes nas calosidades, lixando de forma
suave depois do banho.3,12 importante averiguar a causa da hiperqueratose
e corrigi-la.
O tratamento das fissuras baseia-se
na aplicao diria de antisspticos
suaves, como a clorohexidina ou o permanganato de potssio (se existir teci-

Extensa e profunda, secreo e mau cheiro

Necrose de uma parte do p: planta, calcanhar, dedos
Atinge todo o p
Sintomas e sinais sistmicos

do de granulao superficial), e de pensos hidrocolides extrafinos durante

48/72 horas.12
Os calos devero ser submetidos a
remoo cirrgica por profissionais com
treino adequado.3,17,18 Se recorrentes,
prescrevem-se ortteses interdigitais almofadadas, com orifcio central, para
impedir a presso interdigital e refora-se a importncia do calado adequado, sem pontos de contacto anormais.
No se recomendam os agentes qumicos calicidas.8
O tratamento das anormalidades sseas diferente consoante as caractersticas das deformaes. Perante deformidades no rgidas pode-se indicar cinesioterapia, calado adaptado mais
largo e fundo e palmilhas com apoio retrocapital com ortteses interdigitais de
silicone nos dedos em garra.19 Nas deformaes rgidas, alm do uso de calado adequado (incluindo sapatos
medida, embora os resultados dos trabalhos sobre este tipo de calado sejam
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COMPLICAES

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discordantes),17-19 deve-se ponderar a referenciao para ortopedia para correco cirrgica.3

O tratamento das flictenas no consensual, sendo, no entanto, cada vez
mais preconizada a puno das mesmas, sem remoo de restos epidrmicos e posito, cobrindo bem a rea que
ajude a cicatrizar e a impedir a infeco.20
A tinea pedis pode tratar-se com antifngicos tpicos, duas vezes por dia,
durante quatro semanas.3 Deve ser evitada a humidade do p, ensinando os
diabticos a secar bem os ps aps a lavagem, sem esquecer entre os dedos.
Deve-se incentivar o uso de meias de algodo.7
As unhas devem ser objecto de ateno particular. Evitam-se as unhas encravadas limando-as diariamente3 em
vez de as cortar. As unhas devem manter os bordos rectos. Recomenda-se o
uso de calado adequado (amplo na biqueira).8 As recidivas da unha encravada devem ser tratadas cirurgicamente.
Existem estudos que confirmam a eficcia do tratamento da onicomicose
com antifngicos tpicos (cicloporoxolamina em verniz a aplicar duas vezes por
semana durante dois a trs meses),21 se
a micose est limitada a uma ou duas
unhas e sempre que a matriz no esteja atingida. fundamental transmitir
ao doente a importncia de limar a
unha antes da aplicao do verniz.
Em caso de opo pelos antifngicos
por via sistmica, devem ter-se em conta os seus efeitos secundrios, nomeadamente a hepatotoxicidade associada
ao cetoconazol e o aumento do risco de
hipoglicemias em doentes que tomam
imidazoles e antidiabticos orais.22 A
avulso cirrgica ou qumica ser de
considerar sempre que o tratamento
conservador no resulta.
A vasculopatia perifrica trata-se mediante o controlo apertado dos factores
de risco (dislipidemia, hbitos tabgicos, controlo da glicemia e hipertenso
620

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arterial). O uso de antiagregantes est

indicado. Existem estudos que evidenciam maior eficcia do clopidogrel (75
mg/dia per os) em relao aspirina
(375 mg/dia per os) na reduo dos efeitos cardiovasculares.23
O tratamento dos sintomas de claudicao intermitente baseia-se no exerccio, com eficcia comprovada do treino da marcha intermitente trs vezes
por semana durante um perodo mnimo de trs meses. A pentoxifilina no
tem demonstrado aumento da distncia de marcha livre de claudicao. Em
detrimento da pentofixilina, a American
Heart Association (AHA) incluiu o cilostazol como teraputica efectiva no tratamento dos sintomas da doena, mas
esta substncia ainda no est comercializada em Portugal.24 Se aparecer dor
em repouso, claudicao incapacitante
ou ITB menor ou igual a 0,69, deve-se
referenciar aos cuidados secundrios
para possvel revascularizao.23
O p com sintomas de neuropatia
beneficia de um controlo de glicemia
apertado e do reforo dos conselhos sobre autocuidados e higiene.25 A hiperestesia pode ser tratada com amitriptilina (150 mg/dia) ou carbamazepina (mximo de 1.200 mg/dia), associadas ou no gabapentina (at 1.200
mg/dia per os)9 ou pregabalina (mximo 300 mg/dia).
A consulta deve ser aproveitada para
realizar a educao do doente, dos familiares e cuidadores.
Grau 2 lcera superficial
As lceras devem ser submetidas a limpeza diria com soro fisiolgico presso ou iodopovidona.
Devem-se desbridar os tecidos necrticos semanalmente com tcnica cirrgica, devendo ser moderados se o p
estiver muito isqumico (ITB < 0,5).11 Se
a lcera for neuroptica e apresentar
um anel hiperqueratsico, este dever
igualmente ser removido. Podem efectuar-se desbridamentos dirios ou trs

DOSSIER
COMPLICAES

vezes por semana utilizando geles (de

5 mm de espessura) ou apsitos desbridantes autolticos ou enzimticos, embora no existam estudos que corroborem quer a eficcia dos procedimentos
qumicos neste grau, quer a superioridade de uns em relao aos outros.24 No
tocante aplicao de sulfadiazina argntica, apsitos de hidrofibra, de hidrocolides ou carvo activado, no
existem estudos que corroborem a eficcia da aplicao destes produtos neste tipo de leses.8
A analgesia efectua-se segundo a escala de dor da Organizao Mundial de
Sade.
Deve realizar-se um controlo glicmico apertado, eventualmente com insulinoterapia, e compensao das doenas concomitantes.4
No tocante oxigenoterapia hiperbrica, estimulao elctrica e hidroterapia, no existem dados cientficos que
suportem a sua indicao neste grau do
p diabtico.24 Por outro lado, a administrao de presso negativa intermitente parece ter eficcia no tratamento das
lceras, embora no se tenham encontrado referncias de uso neste grau.24,25
O tratamento antibitico sistmico
no est formalmente indicado nesta
fase, mas alguns autores, perante uma
lcera neuroisqumica, preconizam
tratamento antibitico com amoxicilina oral (500 mg trs vezes/dia), flucloxacilina (500 mg quatro vezes/dia) ou
eritromicina (500 mg quatro vezes/dia)
depois da colheita de material para cultura da lcera. Se a cultura for negativa a antibioterapia retirada; se for positiva, realiza-se antibioterapia segundo o teste de sensibilidade.24
Recomenda-se repouso do membro
atingido durante um perodo mnimo
de trs semanas e elevao do p com
almofada durante o sono e quando sentado. Pode-se utilizar uma fibra de vidro, trocada semanalmente, ou ortteses, tipo bota Scotchcast ou Aircast.24
Normalmente, a fibra de vidro de con-

DA

DIABETES

tacto total aplicada nas lceras plantares que no respondem a outras medidas, ou nas lceras recorrentes26 e
sempre necessria ajuda tcnica familiarizada com a sua aplicao.19 Actualmente, embora a fibra de vidro seja vivamente recomendada para diminuir a
presso na lcera, no tem sido muito
utilizada nos cuidados de sade, dados
os seus custos, o receio de complicaes
e falta de profissionais treinados.27
Recomenda-se a realizao de exerccios de flexo-extenso-rotao do tornozelo e joelho, j que ajudam a reduzir o edema associado leso.
Por ltimo, deve avaliar-se a leso
diariamente, vigiando o aparecimento
de celulite, crepitao, exsudado purulento, mau cheiro, afundamento da lcera, fstulas e gangrena, tendo sempre
em conta que os sinais e sintomas da
infeco esto diminudos no diabtico.8,24 Se a lcera no responde ao tratamento em duas semanas, o ITB menor ou igual a 0,5 ou se h suspeita clnica que a lcera angioptica aguda,
deve-se referenciar aos cuidados secundrios.24
Grau 3 lcera profunda
Os cuidados so semelhantes aos realizados nas lceras de grau 2. Deve-se
efectuar cultura com antibiograma do
fundo da lcera antes do tratamento
com antibitico.8,25 Nesta fase, as infeces, numa percentagem superior a
90%, so causadas por um nico organismo gram positivo, que geralmente
o estafilococo aureus ou o estreptococo.
No existe um tratamento padro antibitico da lcera24,25,28 pelo que, como
antibioterapia emprica prvia ao resultado do antibiograma, se pode utilizar
amoxicilina com cido clavulmico por
via oral (500 mg 6-8 horas), flucloxacilina (500 mg quatro vezes/dia) ou ciprofloxacina (750 mg 12/12 horas). Se
existir tecido necrtico ou cheiro ftido
associa-se a qualquer dos anteriores a
clindamicina (300 mg 6/6 horas) ou o
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

621

DOSSIER
COMPLICAES

DA

DIABETES

metronidazol (500 mg 8/8 horas). Se o

resultado do antibiograma for negativo
suspende-se a antibioterapia, excepto
nas situaes de suspeita de isquemia
severa.
O tratamento deve durar pelo menos
duas semanas.4 Os antibiticos tpicos
no so recomendados, excepto a mupirocina a 2% tpica, se foram isoladas
estirpes de estafilococos aureus meticilino-resistente.4,24,25
Perante leses muito exsudativas utilizam-se produtos adsorventes, como
os apsitos de hidrofibra de hidrocolide, os alginatos ou apsitos de carvo
activado. Nestas lceras est contra-indicada a aplicao de botas de gesso.
Deve ser pedida uma radiografia do p
sempre que a lcera no tenha boa evoluo apesar do tratamento adequado,
pela presena possvel de osteomielite.
Grau 4 P com lcera profunda
com celulite ou abcesso ou
envolvimento sseo
Deve efectuar-se a referenciao em
menos de 24 horas para os cuidados secundrios, para desbridamento cirrgico e tratamento com antibiticos endovenosos.
Grau 5 P com gangrena
localizada
O paciente deve ser imediatamente referenciado para cuidados secundrios,
para estudo urgente da circulao perifrica e eventual tratamento cirrgico
(bypass, angioplastia, amputao).8,27
Grau 6 P com gangrena extensa
Efectua-se referenciao urgente para
cuidados secundrios com vista a eventual amputao.8,27

LCERAS CRNICAS E ARTROPATIA

DE CHARCOT
No existe consenso que defina quando uma lcera no p do diabtico pas622

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sa a ser crnica. Alguns autores defendem que uma lcera que tenha tido um
tratamento optimizado com mais de
quatro semanas de evoluo deve passar a cuidados adjuvantes,24 mas podese, por isso, determinar as quatro semanas como o tempo para definir a passagem de uma lcera cronicidade? As
lceras neuropticas raramente evoluem para a cronicidade, situao mais
frequente nas lceras vasculares.29 O
diagnstico diferencial entre lcera vascular e neuroptica , portanto, fundamental. Na abordagem das lceras crnicas devemos:
Recomendar a lavagem diria, hidratao da pele, proteco do frio, dieta
equilibrada, abandono do tabaco e realizao de exerccio dirio.
Controlar as doenas associadas: hipertenso, hiperglicemia e dislipidemias.
Tratar localmente as lceras. Em todas as lceras do p do diabtico podem-se seguir os princpios da Agency
for Health Care Policy and Research, que
se resumem nestes pontos:
Limpar as feridas no princpio do tratamento e em cada troca do apsito.
Utilizar a menor fora mecnica possvel.
No limpar as feridas com agentes
antispticos, como por exemplo solues de hipoclorito de sdio, gua
oxigenada ou cido actico; utilizar
gua e sabonete para limpar as feridas e enxaguar com soro fisiolgico,
secando com gaze estril.
Efectuar os tratamentos com presso
suficiente, que no cause trauma no
leito da ferida, mas que promova a
eliminao dos restos necrticos e do
exsudado.
Para estimular a cicatrizao, uma
vez a ferida limpa, mantm-se esta
em meio hmido, para favorecer a
migrao celular, evitando lesar o leito recm-formado e protegendo-a de
possveis agentes infecciosos.
Em qualquer lcera arterial deve pro-

DOSSIER
COMPLICAES

teger-se a pele em volta da lcera.

No casos de suspeita de lcera vascular, o pilar do tratamento ser a perfuso correcta da lcera, pelo que se
deve ter em conta a referenciao dos
doentes para revascularizao.29,30 A anticoagulao com heparina de baixo
peso molecular (dalteparina 5.000 UI/
/dia subcutneas) tem mostrado um
efeito positivo na taxa de cura da lcera, com diminuio do nmero de amputaes.31,32 Estas lceras beneficiam
de ambiente seco no incio da revascularizao, mas depois deve passar-se a
um ambiente hmido.
Nos casos de suspeita de lcera neuroptica, os pilares do tratamento so
o desbridamento dos tecidos necrticos, a diminuio da presso sobre a leso e o uso de suportes ortopdicos.27
Existem mltiplas investigaes para
o desenvolvimento de tratamentos das
lceras. Entre as novas teraputicas
que esto a ser usadas nas lceras neuropticas crnicas encontram-se os factores de crescimento (factores recombinantes derivados das plaquetas tpicas, geles de colagnio e fibroblastos,
cido hialurnico e matrizes proteicas)
e a bioengenharia da pele (derme artificial), produtos que estimulam a granulao e diminuem a incidncia de osteomielite mas que no esto comercializadas em Portugal.16 Apresentam um
preo elevado, pelo que s se aplicam
em casos de lceras que no respondem s restantes tcnicas.24 No tocante oxigenoterapia hiperbrica existem
estudos que demonstram que existe
uma acelerao na cura das lceras
nos ps dos diabticos, assim como a
reduo do nmero de amputaes.
No existem indicaes claras de uso,
mas parece razovel aplicar o tratamento de forma adjuvante em lceras severas com risco de vida. No existem dados cientficos que suportem o uso de
estimulao elctrica e de hidroterapia
neste grau do p diabtico.24 A administrao de presso negativa intermiten-

DA

DIABETES

te parece ter eficcia no tratamento das

lceras, melhorando a vascularizao e
estimulando a formao do tecido de
granulao, pelo que acelera a cura.24.25
Est igualmente descrito que alguns tipos de larvas produzem enzimas proteolticas que liquefazem os tecidos mortos ajudando a desbridar as feridas.
Contudo, a utilizao de larvas no
considerada, em Portugal, uma escolha
no tratamento das lceras de carcter
crnico, estando esta opo relacionada com o facto de no existirem larvas
disponveis no mercado e tambm com
sentimentos de repulsa por parte dos
doentes e, muitas vezes, dos prprios
profissionais de sade. Em alguns pases da Europa, em particular no Reino
Unido, este tipo de tratamento utilizado com sucesso, tendo sido, inclusivamente, desenvolvido algum trabalho na
rea da qualidade de vida do doente.33,34
Definimos artropatia de Charcot como uma artropatia global, com subluxao plantar do tarso, perda da concavidade interna do p associada ou
no a luxao tarsometatrsica.35 Clinicamente aparecem ps com grandes deformaes e com outras caractersticas
do p neuroptico.
Esta situao exprime a fase final da
artropatia diabtica, que comea por
fracturas espontneas ou com traumatismo mnimo, fracturas que so por
vezes indolores, mas que apresentam
manifestaes clnicas (p muito edemaciado, quente e eritematoso) e radiolgicas (reaco peristea e ostelise).
Est ainda associada a lceras de tratamento difcil.
O tratamento da artropatia de Charcot paliativo, mas deve ser o mais precoce possvel, j que evita o agravamento das deformaes e das lceras. Este
tratamento passa por evitar o apoio do
p afectado, por calado medida e
moldado s deformidades e pela vigilncia e tratamento das lceras. A amputao por vezes necessria quando a
lcera incurvel.
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DOSSIER
COMPLICAES

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DIABETES

O melhor tratamento a preveno

que assenta no diagnstico e tratamento da fase aguda. Alm das medidas
aplicadas na fase crnica da doena,
existem estudos que sugerem a utilidade dos bifosfonatos no tratamento.29
A abordagem do p dos diabticos
implica uma abordagem multidisciplinar, mas perante as lceras crnicas e
a artropatia de Charcot torna-se fundamental uma comunicao excelente entre os diferentes cuidadores. O mdico
de famlia deve coordenar activamente
a situao, tanto para evitar duplicao
de esforos como lacunas nos cuidados
a prestar.

EDUCAO DO DOENTE DIABTICO

SOBRE OS SEUS PS
A educao, concebida de forma estruturada e organizada, desempenha um
importante papel na preveno das leses do p nos diabticos.8 Listam-se,
em seguida, as reas que devem ser
abordadas na educao do diabtico,
dos familiares e cuidadores:
1. Reviso diria dos ps, incluindo
as reas entre os dedos, pelo prprio ou por outra pessoa. A observao por terceiros mandatria
no caso de reduo da acuidade visual. A planta do p pode ser observada com um espelho.
2. Lavar diariamente os ps:
Confirmar a temperatura da
gua com um termmetro (inferior a 37O C);
Aps o banho secar os ps cuidadosamente, especialmente entre
os dedos;
A lavagem deve durar aproximadamente cinco minutos.
3. No expor os ps a temperaturas
extremas, quer frias quer quentes.
4. Trocar de meias diariamente. Estas
devem ser de l ou de algodo, preferencialmente de cor clara (deteco precoce de leso exsudativa).
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5. Utilizar as meias com as costuras

para fora ou de preferncia sem
quaisquer costuras. No devem ter
remendos.
6. Nunca caminhar descalo.
7. O calado deve apresentar as seguintes caractersticas:
O sapato deve medir mais um
centmetro para alm do dedo
mais comprido;
O taco no deve ter mais de 2
centmetros de altura;
O calcanhar do sapato deve ser
firme;
O dorso deve ser alto, apertado
com cordes ou velcro;
O sapato deve possuir palmilha
amovvel, que seja passvel de
substituio por uma palmilha
individualizada;
A troca por um novo par de sapatos deve fazer-se de modo gradual (experimentar ao fim da tarde, por exemplo);
O material do sapato deve permitir a transpirao do mesmo (um
bom material o couro). Sapatos
desportivos com sola de borracha
so tambm uma boa escolha;
No utilizar calado sem meias.
8. Inspeccionar e palpar diariamente
o interior dos sapatos, antes de os
calar.
9. No recortar as unhas excessivamente: limar melhor do que cortar.
10. No cortar os calos e no usar produtos qumicos ou adesivos para
retirar as calosidades: recorrer ao
enfermeiro, mdico ou podologista.
11. Se a pele estiver seca, aplicar cremes hidratantes, mas no entre os
dedos.
12. Procurar caminhar diariamente.
13. No fumar.
14. Controlar a glicemia, a presso arterial e os lpidos.
15. Assegurar que os ps so examinados REGULARMENTE por um profissional de sade.

DOSSIER
COMPLICAES

16. Informar a equipa do Centro de

Sade sobre qualquer leso ou alterao da cor do p.

CONCLUSO
Este texto tem como objectivo providenciar orientaes prticas para o seguimento e tratamento dos ps dos diabticos. Assim, salientou-se a importncia do diagnstico do p do diabtico
baseado fundamentalmente nos instrumentos mais antigos da medicina: a histria e o exame objectivo minucioso.
Fica clara a vantagem de abordar o p
numa vertente preventiva e no apenas
curativa, j que assim se melhoram os
cuidados e a qualidade de vida dos pacientes diabticos. As equipas de sade devero estar preparadas para a
prestao de cuidados do p diabtico.

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Endereo para correspondncia

Gema Ponce Revilla
Rua Artur Lamas, 13 Esq.
1300 Lisboa
E-mail: gema_ponce@yahoo.es

THE DIABETIC FOOT

ABSTRACT
Introduction: Problems arising in the feet of diabetic patients are a critical aspect of their care, both in terms of
frequency and consequences. Our aim in this review is to establish practical recommendations for the treatment
and preventive of this problem in primary care.
Methods: We searched the Pubmed database for articles and reviews on the diabetic foot. We also used standard reference texts.
Conclusion: A simple staging system is used to evaluate the risk of development of diabetic foot injuries and to
define appropriate screening periods. Management recommendations are made based on a risk classification and
the presence of ulceration.
Keywords: Diabetic Foot; Neuropathic Foot; Ischemic Foot; Diabetic Foot Ulcer; Foot at Risk; Screening of the Diabetic Foot; Prevention.

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