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Obstruo Respiratria Alta em Pediatria

INTRODUO
A obstruo das vias respiratrias um
dos problemas mais comuns encontrados em servios de atendimento mdico
peditrico e resulta em morbidade significativa em todo o mundo. Lactentes
e crianas maiores so mais suscetveis
ao comprometimento das vias respiratrias por estes motivos: (i) as vias dessa
populao so mais estreitas e complacentes em relao s do adulto; e (ii)
a laringe das crianas mais ceflica.
Alguns pacientes podem evoluir rapidamente para quadros mais graves, com
obstruo completa das vias respiratrias, caracterizando uma emergncia
mdica que dever ser prontamente
identificada e tratada. Caso contrrio,
poder evoluir para hipoxemia grave,
com possvel leso neurolgica e desfecho ruim.1-3
importante ressaltar que a resistncia das vias respiratrias inversamente
proporcional a 1/4 da potncia do raio.
Logo, pequenas redues na rea transversal, causadas por edema ou outros
processos inflamatrios, acarretam um
importante aumento na resistncia ao
fluxo de ar e no esforo respiratrio.1,3,4
Clinicamente, a obstruo da via
respiratria superior inclui sintomas
gerais, como, por exemplo, o aumento da frequncia e do trabalho respiratrios, ao passo que, ao exame fsico,
frequentemente se encontram: alterao da voz, do choro e da tosse, estridor
(estridor inspiratrio, mais comum, ou

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bifsico), e diminuio da expansibilidade pulmonar, com pouca entrada de


ar ausculta.
O estridor um som respiratrio spero produzido pela passagem de ar
em uma via respiratria estreitada. De
acordo com a fase respiratria em que
o estridor ouvido, localiza-se a obstruo, que pode estar: (i) no nvel supragltico ou gltico, em caso de estridor
inspiratrio; ou (ii) abaixo das cordas
vocais verdadeiras (por exemplo, traqueomalcia), em caso de estridor expiratrio. Leses fixas produzem estridor bifsico, ouvido em ambas as fases
respiratrias.1,2
Do ponto de vista fisiopatolgico, na
obstruo da via respiratria superior,
o paciente apresenta hipoventilao
devido reduo do volume corrente,
a qual compensa com o aumento da
frequncia respiratria. Na gasometria, encontram-se o aumento do gs
carbnico e a reduo do oxignio. Ao
ofertar oxignio, obtm-se a melhora
da oxigenao; entretanto, em relao
ao gs carbnico, somente h melhora
com a ventilao.5
As principais causas da obstruo da
via respiratria em crianas so infecciosas, destacando-se aquelas virais. As
excees so difteria, traquete bacteriana e epiglotite.
O termo crupe ou obstruo aguda
da laringe refere-se a um grupo heterogneo de processos infecciosos que
cursam com tosse ladrante ou estriden-

Rosanna Vilardo Mannarino

Pneumologista e Endoscopista
Peditrica do Setor de Pneumologia
Peditrica UNIRIO Mdica da UTI
neonatal do HUGG/UNIRIO
Mestre em pediatria pela UFRJ

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te e associam-se rouquido, estridor


inspiratrio e angstia respiratria.
Diante de um quadro de obstruo
respiratria alta, de suma importncia
uma anamnese detalhada, para verificar: o incio abrupto ou no, o tempo
de evoluo, a existncia de sinais de
infeco viral ou a existncia de histria
pregressa de alergia. Essas informaes
so importantssimas e norteiam o diagnstico.
Aps a introduo da vacinao contra H. influenzae, a epidemiologia das
doenas infecciosas das vias respiratrias mudou, haja vista que diminuram
os casos de epiglotite e reapareceram
aqueles de traquete bacteriana.6
As principais patologias em crianas so de causa congnita, infecciosa,
tumoral, traumtica, alrgica, entre
outras. As principais doenas de cada
grupo so estas:1
(i) Patologias congnitas anomalias craniofaciais (micrognatia e
glossoptose), como, por exemplo,
Pierre-Robin, Treacher-Collins
e Mobius; macroglossias (trissomia 21 e metablicas), como, por
exemplo, glicogenoses e hiperglicemia; atresia de coanas; cistos
tireoglossos e glossofarngeos,
malcias, como, por exemplo, traqueo, laringo e bronquiomalcia.
(ii) Patalogias infecciosas supraglotite, laringotraqueobronquite
(crupe), laringite bacteriana-pseudomembranosa, laringite estridulosa, celulites cervicais, adenites,
hipertrofia amigdalianas ou adenoidais, abscessos retrofarngeo e
periamigdaliano.
(iii) Patologias tumorais, hematolgicas e vasculares anel vascular, linfomas, hemangiomas.
(iv) Patologias traumticas este-

nose subgltica aps a extubao,


ruptura de traqueia, inalao e
queimaduras, aspirao de corpo
estranho.
(v) Patologias alrgicas edema angioneurtico e alrgico.
(vi) Outras patologias paralisia de
cordas vocais, laringoespasmo,
neuropatias.
PATOLOGIAS INFECCIOSAS
Crupe viral
O termo sndrome do crupe caracteriza um grupo de doenas que variam
em relao etiologia e ao comprometimento anatmico, cuja sintomatologia inclui: rouquido, tosse ladrante,
estridor inspiratrio e desconforto respiratrio, de acordo com a gravidade de
cada caso.5.Quando a etiologia viral,
denomina-se crupe viral; porm, outras
etiologias podem estar presentes, incluindo traquete bacteriana e difteria. 7
Classifica-se a doena conforme a
extenso do acometimento das vias
respiratrias; (i) se restrita laringe,
denomina-se laringite; (ii) se a inflamao compromete a laringe e a traqueia,
chama-se laringotraquete; (iii) se houver comprometimento dos bronquolos,
associado ao da laringe e da traqueia,
caracteriza-se um quadro de laringotraqueobronquite. 5,7
Laringotraqueobronquite
a causa mais comum da obstruo das
vias respiratrias superiores em crianas
e responsvel por 90% dos casos de
estridor. Para essa patologia, a etiologia
viral a mais comum, cujos principais
vrus so: parainfluenza (tipos 1, 2 e
3), influenza A e B e vrus respiratrio
sincicial (VSR). Em crianas maiores de
5 anos, destaca-se o Mycoplasma pneumoniae.4,7

Essa doena acomete crianas de 1 a


6 anos, com pico de incidncia aos 18
meses, e mais frequente no sexo masculino. 7 A maioria dos casos inicia-se
com uma infeco do trato respiratrio
superior, havendo rinorreia, faringite,
tosse leve e febre baixa com durao
de 1 a 3 dias. Posteriormente, surgem
os sinais e os sintomas da obstruo das
vias respiratrias superiores. Nesse perodo, a criana apresenta tosse ladrante,
rouquido e estridor inspiratrio, bem
como elevao e persistncia de febre.
Os sintomas pioram noite e, em geral, resolvem-se entre 3 a 7 dias, mas
podem durar at 14 dias em episdios
mais graves. 4,7
Os pacientes com laringotraqueobronquite apresentam sintomas leves
que no progridem para obstruo progressiva das vias respiratrias. O diagnstico clnico e no requer radiografias de pescoo com raios horizontais,
pois os achados radiolgicos so de pouco valor, uma vez que possvel encontrar, na radiografia de regio cervical,
um estreitamento da subglote (sinal da
ponta de lpis ou torre de igreja) em
crianas saudveis ou com crupe. At
50% das crianas com quadro clnico de
crupe viral apresentam radiografia cervical normal. Entretanto, a radiografia
de pescoo ser til quando se investigar outra etiologia para os sintomas
apresentados (aspirao de corpo estranho ou epiglotite), embora o exame
radiolgico no possa postergar a manuteno da via respiratria prvea.4,7
Tratamento
O principal objetivo do tratamento a
manuteno da via respiratria prvea.
As principais teraputicas utilizadas so:
(i) Nebulizao com soluo fisiolgica prtica muito utilizada;
porm, sem comprovao de eficcia.

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(ii) Administrao de oxignio e


hidratao adequada medidas
de suporte bsicas.
(iii) Corticosteroide medicao
muito utilizada e de importante
impacto na involuo do crupe.
Ampla evidncia de melhora,
com reduo da gravidade dos
sintomas, da necessidade de internao, da durao da hospitalizao, do tempo de permanncia
na emergncia, da necessidade de
admisso em unidade de terapia
intensiva (UTI) e da necessidade
de associao de adrenalina racmica (nvel de evidncia 1a).

Extensamente estudada, a dexametasona foi considerada um potente glicocorticoide, em virtude
do longo perodo de ao e da possibilidade de ser administrada por
via oral ou parenteral. A administrao oral mostrou ser to eficaz
quanto a intramuscular; porm,
mais barata, menos invasiva e de
mais fcil aplicao. As doses variam de 0,15 a 0,6 mg/kg de acordo com a gravidade da doena,
com dosagem mxima de 10 mg.

A budesonida inalatria tambm
utilizada e apresenta resultados
semelhantes queles da dexametasona em casos de crupe leve ou
moderado. Trata-se de um glicocorticosteroide sinttico com forte
atividade anti-inflamatria tpica
e baixa atividade sistmica, cuja
dose de 2 mg/dose, duas vezes
por dia, durante 5 dias.
(iv) Epinefrina inalatria tem um
efeito importante na diminuio da
sintomatologia do crupe, pois atua
como vasoconstrictor na mucosa
da regio subgltica e, dessa forma, diminui o edema. Utiliza-se a
adrenalina pura, com efeito similar

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adrenalina racmica, na nebulizao, com uma dose de 0,5 ml,


na concentrao de 1:1000 para
cada 1 a 2 kg de peso (mximo de
5 ml). Como o efeito da medicao breve, em torno de 2 horas,
o paciente pode retornar ao estado
inicial de desconforto aps o final
da ao desse medicamento, logo,
a criana deve permanecer no setor
de emergncia por 3 a 4 horas.

dos sintomas diminui em algumas horas, e o paciente permanece com uma


leve rouquido. Esses episdios recorrem vrias vezes; portanto, quando necessrio, o tratamento segue a mesma
linha de conduta da laringotraqueobronquite.
A laringite estridulosa representa
mais uma reao alrgica a antgenos
virais do que uma infeco direta, apesar de a patognese ser desconhecida.1,4

(v) Intubao a maioria das crianas com crupe melhora com o uso
de dexametasona e epinefrina;
portanto, no so necessrias a
admisso na UTI e a intubao. J
os casos que evoluem com sinais
de obstruo progressiva e hipoxia
so admitidos na UTI. A manipulao de vias respiratrias doentes
e edemaciadas complicada, pelo
risco de sua obstruo total. Nos
episdios em que essa obstruo
iminente, o procedimento deve
ser realizado em local adequado e
por profissional experiente. O dimetro interno da cnula traqueal de 0,5 mm a menos do que
o dimetro ideal para a idade da
criana. 1,5

Supraglotite
uma infeco grave da epiglote e das
estruturas supraglticas que resulta em
obstruo da via respiratria superior
e letalidade elevada. Anteriormente, a
terminologia da doena era epiglotite;
porm, foi alterada por se tratar de uma
doena que no envolve apenas a epiglote, mas tambm regies adjacentes.

Laringite estridulosa
clinicamente semelhante laringotraqueobronquite aguda; porm, no se
apresenta com prdromos virais e febre
no paciente e na famlia. Alm disso,
parece ter origem alrgica, e no inflamatria, e pode ser desencadeada por
uma infeco viral.
Os episdios ocorrem, com mais frequncia, durante a noite, em crianas
entre 3 meses e 3 anos de idade, tm
incio sbito e podem ser precedidos
por coriza e rouquido. A criana acorda com tosse seca e metlica, inspirao
ruidosa e angstia respiratria e mantm-se afebril. Geralmente, a gravidade

1,5

Aps a introduo, no calendrio, da


vacina contra o H. influenzae tipo b, a
incidncia dessa doena diminuiu bastante. Alm desse, outros microrganismos podem estar envolvidos, tais como
S. aureus, Klebsiela sp, S. pyogenes, vrus
e cndida.6
O padro etrio de acometimento
pela doena mudou: era mais comum
em crianas em torno de 3 anos e, a
partir de 1990, passou a predominar a
partir de 7 anos e afetar, com mais frequncia, adolescentes e adultos.6
um quadro de instalao rpida e
abrupta, havendo febre e toxemia precoce. Na maioria dos casos, as crianas
apresentam disfagia, estridor, salivao
profusa, voz abafada, desconforto respiratrio progressivo, agitao e ansiedade. A criana assume uma postura de
proteo da via respiratria, inclinando
o corpo para frente, com hiperextenso
do pescoo, protuso do queixo e posicionamento da lngua para fora, fazendo
que a saliva escorra pela boca (posio
tripoide). A criana apresenta sinais de

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descompensao circulatria e sepse.5,8


A supraglotite uma emergncia mdica e necessita de tratamento imediato, de modo que uma via respiratria
seja instalada sob condies adequadas
o mais rpido possvel. Para tanto, a
criana deve ficar sentada e com oxignio, estando acompanhada dos pais
ou de pessoa conhecida para acalm-la.4
Haja vista a possibilidade de uma cricotireotomia ou de uma traqueostomia,
o cirurgio e o anestesista devem ser
contactados, alm de o material j estar
separado. Com o reconhecimento precoce da doena e a intubao eletiva,
em um ambiente adequado e por profissional treinado, a evoluo da criana
bem melhor. Dessa forma, reduz-se a
mortalidade. O dimetro da cnula traqueal deve ter de 0,5 a 1,0 mm a menos
do que a ideal para a idade, bem como
se utiliza a lmina curva, para no causar mais danos epiglote.
Aps a estabilizao das vias respiratrias, as culturas devem ser coletadas
(hemocultura e cultura da superfcie
epigltica), alm de iniciar antibitiocoterapia venosa (ceftriaxone, cefotaxime
e associao de ampicilina com sulbactam). Aps os resultados das culturas, o
esquema antibitico deve ser reavaliado
de acordo com o germe isolado.4,5
A supraglotite geralmente se resolve aps alguns dias de antibitico, e o
paciente estvel que apresenta escape
ao redor do tubo endotraqueal pode
ser extubado. Entretanto, essa prtica
controversa e, por conseguinte, no
adotada em todos os servios. A antibioticoterapia deve permanecer de 7 a
10 dias, no havendo recomendaes
para o uso de corticoide ou epinefrina
inalatria no curso da doena.1,4
Laringotraquete bacteriana
uma obstruo grave da via respiratria superior. Aps a imunizao contra H. influenzae, a traquete bacteriana

tornou-se uma doena rara e emergiu


como a principal causa da obstruo das
vias respiratrias, considerada potencialmente fatal.4-6
O principal agente etiolgico o S.
aureus, porm H. influenzae, Streptococcus
piognico (grupo A), S. pneumoniae, Neisseria sp, Moraxella catarrhalis, Klebsielal
sp e outros micro-organismos podem
caus-la. H evidncias de co-infeco
viral, indicando que a infeco viral prvia favorece a colonizao bacteriana.5
O quadro inicia-se como uma laringotraquete viral, ocorrendo piora gradual, com febre alta, toxicidade, prostrao e obstruo das vias respiratrias.
Alm disso, o paciente no melhora
com o uso de corticoide e epinefrina
inalatria.1
A confirmao diagnstica faz-se pela
endoscopia respiratria, que demonstra
um exsudato purulento na laringe e na
traqueia, com necrose da mucosa e formao de membranas semiaderentes na
luz da traqueia. Essas membranas, em
geral, so responsveis pela obstruo
das vias respiratrias.
A maioria dos casos evolui para intubao endotraqueal devido obstruo
das vias respiratrias; logo, esses pacientes devem ser admitidos na UTI. Geralmente associada a uma cefalosporina
de terceira ou quarta gerao, inicia-se
a antibioticoterapia venosa, com cobertura para os germes mencionados. Alm
disso, a terapia suplementar com oxignio pode ser necessria. No obstante, o
prognstico para os episdios costuma
ser bom.
PATOLOGIAS CONGNITAS
Laringomalcia e laringotraqueomalcia
Laringomalcia a anomalia congnita
mais comum da laringe e acompanhada de estridor inspiratrio, o qual melhora na posio prona e detectvel

desde o nascimento ou nas primeiras


semanas de vida. Nesses pacientes, o
choro normal.1
A laringomalcia deve-se flacidez
da cartilagem da laringe e resulta em
colapso das pregas ariepiglticas sobre a
epiglote durante a inspirao. Dessa forma, o estridor do tipo inspiratrio.9 O
diagnstico faz-se pela laringoscopia, e
a maioria dos casos resolve-se em torno
dos dois anos de idade, sem interveno
cirrgica.
As crianas portadoras dessa anomalia
pioram em infeces virais, sendo necessria, em alguns casos, a intubao endotraqueal, devido ao colapso das vias respiratrias. Nesses episdios, comum a
administrao de corticosteroide e adrenalina racmica, na tentativa de diminuir o edema inflamatrio. Alm disso,
evita-se o uso de broncodilatadores, pois
pode relaxar ainda mais a musculatura
brnquica e piorar o quadro.
A traqueomalcia pode ser primria
ou secundria, cujas causas mais comuns so os anis vasculares e a dilatao cardaca.1,9 A forma primria deve-se ao comprometimento estrutural da
prpria traqueia; enquanto a secundria resulta da compresso extrnseca das
vias respiratrias
Estenose traqueal
A estenose subgltica responsvel por
12% das obstrues de origem congnita e so mais frequente em meninos.
As estenoses congnitas so raras e de
etiopatogenia obscura. A estenose deve-se formao de um tecido fibroso e
espessado, entre as cordas vocais e a regio cricoide, e ocasiona uma reduo
das vias respiratrias.1,10
O estridor ocorre desde as primeiras
semanas de vida, ou quando o paciente
apresenta uma infeco das vias respiratrias, cujo diagnstico confirmado
pela broncoscopia. No h melhora do
estridor com a mudana de decbito.

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At 30% desses pacientes apresentam


malformaes cardacas ou vasculares,
que devem ser reparadas antes do reparo da traqueia.1
O tratamento depende de avaliao
endoscpica prvia, em que se analisam
o tipo e a extenso da estenose. Em alguns casos, esse exame pode ser complementado com a realizao de tomografia
computadorizada helicoidal de pescoo,
com reconstruo tridimensional.9
Nos segmentos curtos, menores de
1 cm, de aspecto membranoso e sem
sinais de malcia, opta-se pela dilatao mecnica. Aps esse procedimento,
utiliza-se corticosteroide. A cirurgia
indicada quando no h respostas aps
3 ou 4 semanas de dilatao e uso de esteroides, bem como quando o segmento
afetado grande.1,9
A tcnica de dilatao por vlvulas
metlicas um procedimento seguro,
quando realizado por profissionais adequadamente treinados, em centro cirrgico e sob anestesia geral. Utiliza-se
a sonda metlica de Chevalier-Jackson,
com ogivas elpticas de 7 cm de extenso e calibre progressivo que varia a cada
0,5 mm no maior dimetro. Aumenta-se
o dimetro da sonda de acordo com a
facilidade da dilatao. O procedimento
procura atingir 80% a 90% da via respiratria esperada para o paciente.9
Fstula traqueoesofgica
Em geral, a fstula traqueoesofgica
(FT) vem acompanhada de atresia de
esfago ou esfago em fundo cego. A
conexo fistulosa com a traqueia ocorre
no esfago distal, o que corresponde a
87% dos casos. Pacientes acometidos
por essa patologia apresentam espuma
e bolhas na boca e no nariz, aps o nascimento, assim como episdios de tosse,
cianose e desconforto respiratrio. Na
maioria dos casos, o diagnstico realizado no perodo neonatal. Em relao
aos pacientes que no possuem atresia

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de esfago, o diagnstico mais tardio,


quando a criana tem pneumonites recorrentes sem uma causa evidente.1,11
A taxa de sobrevivncia a essa patologia alta, em torno de 90%, devido ao
grande desenvolvimento dos cuidados
intensivos neonatais, do reconhecimento precoce e da interveno adequada.
Alm disso, 50 % dos pacientes so no
sindrmicose no apresentam outras
anomalias; enquanto o restante possui anomalias associadas, geralmente a
sndrome VATER (vertebral, anorretal,
traqueal, esofgica, renal ou displasia
ssea do rdio).1,11
Anomalias craniofaciais
No grupo das anomalias craniofaciais,
destaca-se a sndrome de Pierre-Robin,
na qual os lactentes portadores apresentam quadro obstrutivo precoce. 1
Essa sndrome consiste em micrognatia
acompanhada por uma arcada alta ou
fenda palatina. A lngua de tamanho
normal, mas o assoalho bucal reduzido. Portanto, pode ocorrer obstruo
passagem de ar, o que, na maioria dos
casos, requer interveno cirrgica para
evitar a sufocao. Alguns pacientes
necessitam de intubao endotraqueal
ou, mais raramente, de traqueostomia.
A posio prona melhora a condio
desses pacientes, pelo menos no incio;
porm, em muitos casos, faz-se mister
a cirurgia. A extenso mandibular no
recm-nascido pode melhorar o tamanho da mandbula, aprimorando a respirao e facilitando a alimentao.1
Aps o procedimento cirrgico, esses
pacientes precisam de cuidados intensivos e intubao endotraqueal prolongada, devido ao edema de face e pescoo.1
Vasculares e tumores
Anis vasculares
So anomalias congnitas do arco artico e dos ramos principais que resultam

na formao de anis vasculares em torno da traqueia e do esfago e levam


obstruo das vias respiratrias. Os dois
tipos mais comuns de anis completos
so o arco artico duplo e o arco artico
direita, com subclvia esquerda aberrante e ligamento arterioso esquerdo.1,12
Quando o anel vascular comprime a
traqueia e o esfago, a sintomatologia
inicia-se no perodo de lactncia. Os sintomas encontrados so: sibilncia crnica, estridor persistente, disfagia com
vmito e tosse metlica. Os pacientes
podem, ainda, apresentar apneia ou cianose, relacionadas alimentao. Alm
disso, morte sbita pode ocorrer. 1,12
O diagnstico realizado pela radiografia simples de trax e pescoo, que
evidencia o desvio traqueal, e deve ser
complementado pelo ecocardiograma,
que delimita o anel vascular e afasta outras cardiopatias. Alm desses exames,
a broncoscopia determina a extenso
do estreitamento das vias respiratrias.
Convm destacar que o cateterismo cardaco raramente necessrio.1,12
O tratamento cirrgico para pacientes sintomticos que apresentem
evidncias radiolgicas de compresso
traqueal. Aps a correo cirrgica, at
10% dos pacientes podem permanecer
com sintomatologia respiratria, as quais
desaparecero em torno de um ano. Os
pacientes podem apresentar traqueomalcia e estenose brnquica, o que exige,
muitas vezes, reparo cirrgico.
Hemangioma
Embora no seja uma causa comum de
estridor, o hemangioma um dos tumores mais comum na infncia, cuja localizao normalmente a regio supragltica ou subgltica. Algumas crianas
com hemangioma de laringe tambm
apresentam hemangiomas cutneos,
malformao vascular que apresenta
crescimento, em mdia, at o sexto ms
de vida, quando comea a regredir.

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A manifestao clnica mais comum o


estridor, que pode ser bifsico. O diagnstico realizado pela endoscopia respiratria. Corticoides so utilizados dos casos
moderados aos graves; porm, s vezes,
necessria a correo cirrgica.1,13
Papilomatose de laringe
Papilomatose larngea uma doena rara, causada pelo papilomavrus
humano tipos 6 e 11. A idade mdia
de surgimento 3 anos de idade. As
crianas apresentam rouquido; e os
lactentes, alterao no choro e estridor.
comum o diagnstico inicial de laringite recorrente. Os papilomas possuem
rpido crescimento e levam obstruo das vias respiratrias superiores.
O diagnstico realizado pelo aspecto
das leses na endoscopia e confirmado
pela patologia. O tratamento consta na
remoo das leses e, em alguns casos,
no uso de radiao.13
PATOLOGIAS ALRGICAS E
TRAUMAMTICAS
Obstruo aps a intubao
Nesse grupo de patologias, destaca-se a
obstruo alta aps a intubao endotraqueal. Os melhores cuidados intensivos atuais e a melhora da qualidade dos
tubos endotraqueais diminuram a incidncia de leses nas vias respiratrias.
As complicaes relacionadas intubao endotraqueal podem ser precoces
ou tardias. As precoces relacionam-se ao
ato da intubao, quando, por exemplo,
pode ocorrer a lacerao ou o hematoma
das cordas vocais, ao passo que as tardias
referem-se permanncia do tubo, sendo
a mais comum a estenose subgltica. Os
sintomas de obstruo alta relacionados
estenose subgltica podem aparecer entre
2 e 6 semanas aps a extubao.1
O tratamento, nesses casos, segue a
mesma linha da estenose subgltica
congnita.

Edema angioneurtico
O edema angioneurtico faz parte de
uma reao alrgica global que compromete as vias respiratrias, em razo de
edema de mucosas, como, por exemplo, lngua, faringe, laringe e traqueia.
de instalao sbita e, portanto, deve
ser prontamente tratado; caso contrrio, evolui para obstruo total das vias
respiratrias.1
O tratamento envolve administrao
de adrenalina intramuscular ou endovenosa (IM ou EV), associada a anti-histamnicos e corticosteroide.
Aspirao de corpo estranho
Acidentes na infncia so importante
causa de morbimortalidade no mundo,
entre os quais se destaca a aspirao de
corpo estranho (ACE) nas vias respiratrias.2 Estatsticas americanas demonstram que 5% de bitos por acidentes de
menores de 4 anos decorrem de ACE,
principal causa de morte acidental de
menores de 6 anos nos domiclios.2 No
Brasil, a ACE a terceira maior causa
de acidentes com morte.2,14. A ACE
mais comum em meninos e nas crianas
menores de trs anos.
A ACE em crianas associa-se falha
no reflexo de fechamento da laringe,
ao controle inadequado da deglutio
e ao hbito de levar objetos boca. O
descuido ou o desaviso dos pais com
determinados objetos passveis de aspirao, como, por exemplo, brinquedos pequenos e alguns alimentos, so
fatores predisponentes da ACE. 14 O
diagnstico precoce da ACE essencial, pois o retardo no reconhecimento
e no tratamento pode incorrer em sequela definitiva ou dano fatal. O grande
nmero de pacientes tratado por semanas ou meses como casos de doenas respiratrias recorrentes, antes da
suspeita da ACE. O tempo gasto para
realizar o diagnstico de corpo estranho
extremamente importante, haja vista

que o diagnstico tardio ou errado resulta em complicaes respiratrias, tais


como pneumonias, abscessos pulmonares e sequelas brnquicas que podem
ser reversveis ou no.
Clinicamente, aps a ACE, ocorre
acesso de tosse e engasgo, que podem,
ou no, ser valorizados pelos pais. A
ACE tambm pode ser suspeitada no
primeiro quadro sbito de sibilncia.
Os achados clnicos dependem do tipo,
do tamanho e da localizao do corpo
estranho e incluem tosse persistente,
diminuio localizada da entrada de ar,
sibilos localizados ou difusos e dificuldade respiratria.
A radiografia de trax normal no exclui o diagnstico de ACE, pois o corpo
estranho pode no ser metlico e, portanto, no ser visualizado no exame de
raios X. Alm disso, pode no ter comprometimento de atelectasias ou hiperinsuflao localizada.
Na literatura, a predominncia do
corpo estranho de natureza orgnica,
como, por exemplo, amendoim, feijo
e milho, variando de acordo com os hbitos alimentares regionais.
Sempre que houver suspeita de aspirao de corpo estranho mandatria
a realizao de broncoscopia rgida sob
anestesia geral.
CONCLUSO
Pediatras que trabalham em emergncias devem estar familiarizados com as
principais causas da obstruo das vias
respiratrias de pacientes, cujo diagnstico precoce e intervenes adequadas
favorecem a evoluo desses quadros.
Alm disso, a habilidade na manipulao das vias respiratrias deve ser
constantemente treinada. Portanto,
atualizaes sobre os principais mtodos diagnsticos e teraputicos tambm
so de grande relevncia, de modo a
evitar o uso desnecessrio de recursos
e medicaes.

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59

10/05/13 11:40

6.

Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, Heath B.


Changing epidemiology of life-threatening upper airway infectious: the reemerge of bacterial tracheitis. Pediatrics. 2006;
118(4):1418-21.
7. Simon Jr, Schvartsman C. Obstruo infecciosa das vias areas superiores. Doenas
Respiratrias. 2008; 14:228-45.
8. Wheeber DS, Dauplaise DJ, Giuliano JS Jr.
An infant with fever and stridor. Pediatr
Emerg Care. 2008; (1):46-9.
9. Macedo Filho ED, Gomes GF. Patologias benignas da laringe. In: Pedreira Jr. Broncoscopia diagnstica e teraputica. 2005; 81-96.
10. Holinger LD. Anomalias congnitas da laringe, traqueia e brnquios. In: Nelson WE.
Tratado de pediatria. 2009; 1773-5.

11. Holinger LD. Neoplasias da laringe, traqueia


e brnquios. In: Nelson WE. Tratado de pediatria; 2009; 1778-9.
12. Bernstein D. Cardiopatias congnitas: outras
malformaes congnitas cardacas e vasculares. In: Nelson WE. Tratado de pediatria.
2009; 1936-40.
13. Eber E. Congenital and acquired abnormalities of the upper airways. In: Priftis KN,
Anthracopoulos MB, Eber E, Koumbourlis AC, Wood RE. Pediatric bronchoscopy.
2010; 120-9.
14. Chiba EK, Jacomelli M. Broncoscopia rgida
na retirada de corpos estranhos de vias areas. In: Pedreira Jr. Broncoscopia diagnstica
e teraputica. 2005; 125-31.

42. Qual o principal agente etiolgico da


traquete bacteriana?

44. Assinale a afirmativa verdadeira em


relao aspirao de corpo estranho.

a) H. influenzae

a) Suspeita-se de ACE apenas quando houver


relato de engasgo.

46. Qual a complicao tardia mais


comum relacionada ao tubo endotraqueal?

1.

2.

3.

4.

5.

Garros D, Piva JP, Garcia PCR. Obstruo


respiratria alta em pediatria medicina intensiva em pediatria. Piva & Celiny. 2006;
20:377-99.
Carvalho WB. Obstruo das vias areas superiores: corpo estranho em vias areas. In:
Rozov T. Doenas pulmonares em pediatria.
1999; 504-13.
Loftis L. Acute infectious upper airways obstructions in children. Semin Pediatr Infect
Dis. 2006; 17(1):5-10.
Roosevelt GE. Obstruo inflamatria aguda
das vias areas superiores. In: Nelson, Tratado de pediatria; 2009; 1768-73.
Simon Jr, Preto MM, Miszputen PT. Afeces
das vias areas superiores. Pronto-socorro.
2010; 18:237-54.

Avaliao

b) Moraxella catarrhalis.
c) S. aureus.

b) Radiografia de trax normal exclui o diagnstico de ACE.

d) Streptococcus piognico.

c) A ACE mais comum em crianas maiores.

a) Estenose brnquica.
b) Hematoma de cordas vocais.
c) Estenose subgltica.
d) Enfisema subcutneo.

d) Os meninos e os lactentes so mais acometidos


pela ACE.
43. Qual a posio adotada pela criana
com supraglotite?
a) Sentada, mantendo a boca fechada.

45. Em relao laringomalcia, correto


afirmar que:

b) Deitada e de boca aberta.


c) Em p, sem hiperextenso do pescoo.
d) Sentada, com hiperextenso do pescoo e
inclinao do corpo para frente.

a) uma patologia grave da laringe, com prognstico reservado.


b) O choro da criana normal, e o estridor
melhora na posio prona.
c) uma patologia da laringe que frequentemente apresenta cianose.
d) Aparece desde os primeiros dias de vida e
requer correo cirrgica.

60

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47. Em caso de laringotraquete viral, na


emergncia, qual a conduta aps a
nebulizao com epinefrina?
a) Alta para casa, com prescrio de corticoide
inalatrio.
b) Alta para casa, com prescrio de nebulizao
com broncodilatador.
c) Observao na emergncia por um perodo de
3a 4 horas e reavaliao do quadro.
d) Observao na emergncia por um perodo de
3 a 4 horas e prescrio de nebulizao com
epinefrina para casa

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Ficha de avaliao

A Criana Vtima de Violncia..................... 4


1. a) M b) M C) M d) M

Abordagem das Crises Epilpticas na


Emergncia Peditrica................................ 29
25. a) M b) M C) M d) M

2. a) M b) M C) M d) M

50. a) M b) M C) M d) M

27. a) M b) M C) M d) M

4. a) M b) M C) M d) M

51. a) M b) M C) M d) M

28. a) M b) M C) M d) M

5. a) M b) M C) M d) M

52. a) M b) M C) M d) M

29. a) M b) M C) M d) M

6. a) M b) M C) M d) M

48. a) M b) M C) M d) M
49. a) M b) M C) M d) M

26. a) M b) M C) M d) M

3. a) M b) M C) M d) M

Febre no Lactente........................................ 64

53. a) M b) M C) M d) M

30. a) M b) M C) M d) M
Reanimao Neonatal................................. 10

Doena Falciforme na Emergncia ........... 68


Urgncia em Cirurgia Peditrica................ 35

7. a) M b) M C) M d) M

31. a) M b) M C) M d) M

8. a) M b) M C) M d) M

55. a) M b) M C) M d) M

32. a) M b) M C) M d) M

9. a) M b) M C) M d) M

56. a) M b) M C) M d) M

33. a) M b) M C) M d) M

10. a) M b) M C) M d) M

57. a) M b) M C) M d) M

34. a) M b) M C) M d) M

11. a) M b) M C) M d) M

58. a) M b) M C) M d) M

35. a) M b) M C) M d) M

12. a) M b) M C) M d) M

54. a) M b) M C) M d) M

59. a) M b) M C) M d) M

Asma Aguda na Infncia............................. 43

Falncia Cardiopulmonar em Paciente


Peditrico...................................................... 14

36. a) M b) M C) M d) M e) M

13. a) M b) M C) M d) M

37. a) M b) M C) M d) M e) M

14. a) M b) M C) M d) M

38. a) M b) M C) M d) M e) M

15. a) M b) M C) M d) M

39. a) M b) M C) M d) M e) M

16. a) M b) M C) M d) M

40. a) M b) M C) M d) M e) M

17. a) M b) M C) M d) M

41. a) M b) M C) M d) M e) M

Meningite Bacteriana Aguda..................... 72


60. a) M b) M C) M d) M
61. a) M b) M C) M d) M
62. a) M b) M C) M d) M
63. a) M b) M C) M d) M
64. a) M b) M C) M d) M
65. a) M b) M C) M d) M

18. a) M b) M C) M d) M

Anafilaxia...................................................... 24
19. a) M b) M C) M d) M
20. a) M b) M C) M d) M
21. a) M b) M C) M d) M
22. a) M b) M C) M d) M
23. a) M b) M C) M d) M
24. a) M b) M C) M d) M

Obstruo Respiratria
Alta em Pediatria......................................... 54
42. a) M b) M C) M d) M
43. a) M b) M C) M d) M
44. a) M b) M C) M d) M
45. a) M b) M C) M d) M
46. a) M b) M C) M d) M

Atualidades na Sepse e Choque Sptico


Peditrico...................................................... 77
66. a) M b) M C) M d) M e) M
67. a) M b) M C) M d) M e) M
68. a) M b) M C) M d) M e) M
69. a) M b) M C) M d) M e) M

47. a) M b) M C) M d) M

Enviar SOPERJ por correio, fax ou e-mail


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Tel: 2531-3313 - e-mail: pedsoperj@soperj.org.br

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