FICHA CADASTRAL DE ESTABELECIMENTO DE SADE

Ficha n 12

Mdulo de Hemoterapia
1 - DADOS OPERACIONAIS

INCLUSO

ALTERAO

EXCLUSO

2 - IDENTIFICAO
2.1 - CNES

2.8 Nome Fantasia do Estabelecimento

25 - CARACTERIZAO DO SERVIO DE HEMOTERAPIA

Quantidade de salas
Recepo/
Cadastro

Triagem
Hematolgica

Triagem
Clnica

Coleta

Processamento

Pr-Estoque

Estoque

Distribuio

Sorologia

Imunohematologia

Pr-transfusionais

Hemostasia

Transfuso

Seguimento
do doador

Afrese

Coleta

Processamento
Controle de
Qualidade

Biologia
Molecular

Imunofenotipagem

Laboratrio
Atendimento
26 QUANTIDADE DE EQUIPAMENTOS/PROCEDIMENTOS ESPECIAIS - HEMOTERAPIA
Cadeira
Reclinveis

Centrfugas
Refrigeradas

Refrigerador p/
Guarda de Sangue

Aglutinoscpio

Mquina de
Afrese

Refrigerador p/Guarda de
Reagentes

Congelador
Rpido

Extrator Automtico
de Plasma

Refrigerador para Guarda de

Amostras de Sangue

Freezer -18 C

Freeezers -30 C

Agitador de
Plaquetas

Irradiador de
Hemocomponentes

Seladoras

Capela de Fluxo
Laminar

27 - SERVIOS REFERENCIADOS
CNES

Nome Fantasia/ Nome Empresarial

Hemocentro
Coordenador

Cdigo do IBGE

Nome do Municpio

CNES

Nome Fantasia/ Nome Empresarial

Hemocentro Regional
Cdigo do IBGE

Nome do Municpio

CNES

Nome Fantasia/ Nome Empresarial

Ncleo de Hemoterapia
Cdigo do IBGE

Nome do Municpio

Nome Fantasia/ Nome Empresarial

CNES

Central Sorolgica
Cdigo do IBGE

Nome do Municpio

28 -FORMALIZAO
CPF
Mdico Hemoteraputa Responsvel

CPF
Mdico Hematologista Responsvel

CPF

Responsvel Tcnico/Sorologia

CPF

Mdico Capacitado Responsvel

Assinatura e Carimbo do(a) Cadastrador(a)

Assinatura e Carimbo do Gestor Municipal do SUS

Assinatura e Carimbo do Diretor da Unidade

Data

Data

Assinatura e Carimbo do Gestor Estadual do SUS

Data