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42059 5
CADERNOS DE ATENO BSICA 36 ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA DIABETES MELLITUS
ISBN 978-85-334-2059-5
CADERNOS
CADERNOS
dede
ATENOBSICA
BSICA
ATENO
ESTRATGIAS
PARA
O CUIDADO
PESSOA
COM
DOENA
CRNICA
ESTRATGIAS
PARA
O CUIDADO
DA DA
PESSOA
COM
DOENA
CRNICA
DIABETES
MELLITUS
DIABETES
MELLITUS
36
36
20132013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
DIABETES MELLITUS
Braslia DF
2013
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Diagrama de rastreamento e diagnstico para o DM tipo 2 .............................. 33
Figura 2 Fluxograma de tratamento do DM tipo 2 ............................................................ 52
Figura 3 Aplicao do monofilamento 10 g ..................................................................... 98
Figura 4 Exame sensorial com diapaso ............................................................................. 98
Figura 5 Fluxograma de abordagem nutricional para adultos com glicemia alterada
ou DM em consulta mdica e de enfermagem na AB ......................................................... 114
Figura 6 Fluxograma de orientao para a atividade fsica ............................................ 132
Figura 7 Orientao para o manejo clnico de pessoas com DM em consulta
odontolgica .......................................................................................................................... 142
Figura 8 Como preparar a insulina .................................................................................... 154
LISTA DE QUADROS
Quadro 18 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com DM ............ 112
Quadro 19 Estratificao do risco metablico segundo o IMC e a CA combinados ...... 115
Quadro 20 Efeitos dos alimentos sobre a glicemia .......................................................... 117
Quadro 21 Quantidade mdia de fibra nos alimentos ..................................................... 119
Quadro 22 Alimentos ricos em potssio ........................................................................... 120
Quadro 23 Cuidados relacionados com a consulta odontolgica da pessoa com DM ... 143
Quadro 24 Prescrio medicamentosa pelo dentista para pacientes diabticos ........... 143
LISTA DE TABELAS
Sumrio
1 Panorama do Diabetes Mellitus e a Organizao da Linha de Cuidado............................ 17
1.1 Panorama do diabetes mellitus.............................................................................................................19
1.2 Organizao da linha de cuidado do diabetes mellitus......................................................................21
Referncias.....................................................................................................................................................23
2R
astreamento, Diagnstico e Acompanhamento da Pessoa com Diabetes Mellitus
na Ateno Bsica.................................................................................................................. 25
2.1 Introduo................................................................................................................................................27
2.2 Rastreamento...........................................................................................................................................27
2.3 Classificao do DM.................................................................................................................................28
2.3.1 Diabetes tipo 1...............................................................................................................................28
2.3.2 Diabetes tipo 2...............................................................................................................................29
2.3.3 Diabetes gestacional e diabetes detectado na gravidez.............................................................29
2.4 Diagnstico..............................................................................................................................................30
2.5 Consulta de enfermagem para avaliao inicial e orientao sobre estilo de vida saudvel.............34
2.6 Consulta de enfermagem para acompanhamento de pessoas com DM..............................................35
2.6.1 Histrico.........................................................................................................................................35
2.6.2 Exame fsico....................................................................................................................................36
2.6.3 Diagnstico das necessidades de cuidado....................................................................................36
2.6.4 Planejamento da assistncia.........................................................................................................37
2.6.5 Implementao da assistncia.......................................................................................................38
2.6.6 Avaliao do processo de cuidado................................................................................................38
2.7 Consulta mdica na avaliao inicial e acompanhamento da pessoa com DM...................................38
2.7.1 Histria...........................................................................................................................................38
2.7.2 Exame fsico....................................................................................................................................40
2.7.3 Avaliao de exames complementares.........................................................................................40
Referncias....................................................................................................................................................42
5.2 Fisiopatologia..........................................................................................................................................94
5.3 Consulta de acompanhamento de pessoas com DM e a avaliao dos ps.........................................94
5.4 Classificao de risco para complicaes no p...................................................................................100
5.5 Pessoas com DM e ulceraes nos ps..................................................................................................102
5.6 Pontos-chave para educao em Sade de pessoas com DM para preveno da ulcerao nos ps......103
Referncias...................................................................................................................................................106
Apndices................................................................................................................................ 147
Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com DM................................................149
Apndice B Recomendaes para o armazenamento, transporte, preparo e aplicao da insulina..... 152
Anexos..................................................................................................................................... 157
Anexo A Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Feminino.....158
Anexo B Tabela para o Clculo Estimado da Filtrao Glomerular para Pessoas do Sexo Masculino........ 159
DIABETES MELLITUS
Nvel de Evidncia
Estudos de nvel 4 ou
extrapolao de estudos de
nvel 2 ou 3.
13
O Sistema GRADE tem sido adotado por diversas organizaes envolvidas na elaborao de
diretrizes e revises sistemticas, por exemplo, a Organizao Mundial da Sade, American
College of Physicians, AmericanThoracic Society, UpToDate e a Cochrane Collaboration (BRASIL,
2011). Esse sistema oferece a vantagem de separar a avaliao da qualidade da evidncia da
avaliao da fora da recomendao.
14
A qualidade da evidncia diz respeito ao grau de confiana que se pode ter em uma
determinada estimativa de efeito. Ou seja, se uma evidncia de alta qualidade, improvvel
que novas pesquisas produzam mudanas substanciais na estimativa de efeito.
A fora da recomendao reflete o grau de confiana no balano entre os efeitos desejveis e
indesejveis de um tratamento (ou outra ao em sade). H quatro possibilidades:
Recomendao forte a favor de uma ao;
Recomendao fraca a favor de uma ao;
Recomendao fraca contra uma ao; e
Recomendao forte contra uma ao.
A recomendao contra ou a favor depende do balano de benefcios versus malefcios/
inconvenientes. A recomendao forte ou fraca depende do grau de clareza/certeza em
relao superao dos benefcios sobre os malefcios, ou vice-versa.
A qualidade da evidncia um dos elementos que determina a fora da recomendao, mas
no o nico. H outros aspectos a considerar, como a importncia relativa e o risco basal dos
desfechos, a magnitude do risco relativo e os custos (BRASIL, 2011a).
O Sistema GRADE classifica as evidncias como de alta, moderada, baixa ou de muito baixa
qualidade. Tambm considera o delineamento dos estudos para qualificar as evidncias.
Inicialmente, evidncias provenientes de estudos randomizados so consideradas como de alta
qualidade, de estudos observacionais como de baixa qualidade e de sries/relatos de casos como
de muito baixa qualidade. O Quadro 2 resume os critrios avaliados na qualidade de evidncia.
Definio
A (Alto)
B (Moderado)
H confiana moderada no
efeito estimado.
C (Baixo)
A confiana no efeito
limitada.
D (Muito baixo)
A confiana na estimativa de
efeito muito limitada. H
importante grau de incerteza
nos achados.
Tipos de Estudo
Ensaios clnicos randomizados
bem planejados e conduzidos,
pareados, com controles e
anlise de dados adequados
e achados consistentes.
Outros tipos de estudo
podem ter alto nvel de
evidncia, contanto que sejam
delineados e conduzidos de
forma adequada.
Ensaios clnicos randomizados
com problemas na conduo,
inconsistncia de resultados,
impreciso na anlise, e vieses
de publicao.
Estudos observacionais,
de coorte e caso-controle,
considerados altamente
susceptveis a vieses,
ou ensaios clnicos com
importantes limitaes.
Estudos observacionais no
controlados e observaes
clnicas no sistematizadas,
exemplo relato de casos e
srie de casos.
15
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Caderno de Ateno Primria n 29 Rastreamento. Braslia, 2010.
16
Panorama do
Diabetes Mellitus e a
Organizao da Linha
de Cuidado
19
indivduos diagnosticados com DM tipo 2 desconheciam ter a doena, o que contribui de forma
significativa para que, no momento do diagnstico, j tenhamos a presena de alteraes micro
e macrovasculares no organismo.
20
Na maioria dos pases desenvolvidos, quando se analisa apenas a causa bsica do bito, verifica-se
que o DM aparece entre as principais causas, entre a quarta e a oitava posio (SCHMIDT et al., 2011).
No Brasil, ocorreram, em 2009, 51.828 mortes por diabetes. Houve um aumento de 24%, entre 1991 e
2000 (de 34/100.000 bitos para 42/100.000 bitos), seguido por um declnio de 8%, entre 2000 e 2009
(de 42/100.000 para 38/100.000) (BRASIL, 2011).
Analisando a importncia do DM como carga de doena, ou seja, o impacto da mortalidade
e dos problemas de sade que afetam a qualidade de vida dos seus portadores, por meio do
Disability Adjusted Life of Years (DALY), anos de vida perdidos ajustados por incapacidade,
verifica-se que, em 1999, o DM apresentava uma taxa de 12 por mil habitantes, ocupando a
oitava posio (BRASIL, 2010).
O DM e a hipertenso arterial sistmica (HAS) so responsveis pela primeira causa de
mortalidade e de hospitalizaes no Sistema nico de Sade (SUS) e representam, ainda, mais da
metade do diagnstico primrio em pessoas com insuficincia renal crnica submetidas dilise
(SCHMIDT; DUNCAN; STEVENS et al., 2009; SCHMIDT et al., 2011; ROSA, 2008).
As complicaes agudas e crnicas do diabetes causam alta morbimortalidade, acarretando
altos custos para os sistemas de sade. Gastos relacionados ao diabetes mundialmente, em
2010, foram estimados em 11,6% do total dos gastos com ateno em sade (INTERNATIONAL
DIABETES FEDERATION, 2012). Dados brasileiros sugerem valores semelhantes (ROSA, 2008;
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012). Estudo realizado pela OMS mostrou que os custos
governamentais de ateno ao DM variam de 2,5% a 15% dos oramentos anuais de Sade, e os
custos de produo perdidos podem exceder, em at cinco vezes, os custos diretos de ateno
sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
Estudos internacionais sugerem que o custo dos cuidados relacionados ao diabetes cerca de
duas a trs vezes superior aos dispensados a pacientes no diabticos e est diretamente relacionado
com a ocorrncia de complicaes crnicas (INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2009).
A anlise epidemiolgica, econmica e social do nmero crescente de pessoas que vivem com DM
mostra a necessidade da implantao de polticas pblicas de sade que minimizem as dificuldades
dessas pessoas e de suas famlias, e propiciem a manuteno da sua qualidade de vida.
No Brasil, um estudo realizado em Cuiab/MT (FERREIRA; FERREIRA, 2009) descreveu as
caractersticas epidemiolgicas de 7.938 pessoas com DM atendidas na rede pblica entre
2002 e 2006. Os principais fatores de risco cardiovasculares identificados foram: sobrepeso,
sedentarismo e antecedentes familiares cardiovasculares. Mais de 80% dessas pessoas tambm
eram hipertensas. O infarto agudo do miocrdio (IAM) foi a complicao mais frequentemente
observada. Outro resultado importante foi a identificao de que o usurio, quando chega
na Unidade Bsica de Sade (UBS), j apresenta sinais de estgio avanado da doena, o que
demonstra, entre outros fatores, as dificuldades de diagnstico precoce e aes de preveno
primria e secundria.
21
22
Referncias
ALFRADIQUE, Maria Elmira et al. Internaes por condies sensveis ateno primria: a
construo da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de sade
(Projeto ICSAP Brasil). Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 6, 2009.
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______. Sade Brasil 2010: uma anlise da situao de sade e da agenda nacional e
internacional de prioridades em sade. Braslia, 2011.
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SCHMIDT, M. I. et al. Doenas Crnicas no transmissveis no Brasil: mortalidade, morbidade e
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24
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and
its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, 1999.
Rastreamento, Diagnstico
e Acompanhamento da
Pessoa com Diabetes
Mellitus na Ateno Bsica
2.1 Introduo
Estudos epidemiolgicos demonstram uma relao direta e independente entre os nveis
sanguneos de glicose e a doena cardiovascular (MOLITCH et al., 2003) fazendo com que a estratgia
clnica de preveno cardiovascular requeira o conhecimento do estado diabtico. No entanto, o
diabetes mellitus (DM) pode permanecer assintomtico por longo tempo e sua deteco clnica
frequentemente feita, no pelos sintomas, mas pelos seus fatores de risco. Por essa razo, importante
que as equipes de Ateno Bsica estejam atentas, no apenas para os sintomas de diabetes, mas
tambm para seus fatores de risco (hbitos alimentares no saudveis, sedentarismo e obesidade). A
abordagem teraputica dos casos detectados, o monitoramento e o controle da glicemia, bem como
o incio do processo de educao em sade so fundamentais para a preveno de complicaes e
para a manuteno de sua qualidade de vida (preveno terciria).
Algumas aes podem prevenir o diabetes e suas complicaes. Essas aes podem ter como
alvo rastrear quem tem alto risco para desenvolver a doena (preveno primria) e assim iniciar
cuidados preventivos; alm de rastrear quem tem diabetes, mas no sabe (preveno secundria),
a fim de oferecer o tratamento mais precoce.
2.2 Rastreamento
A probabilidade de apresentar diabetes ou um estado intermedirio de glicemia depende
da presena de fatores de risco. O pblico-alvo para o rastreamento do DM preconizado pela
Associao Americana de Diabetes, est apresentada na Tabela 1.
Tabela 1 Critrios para o rastreamento do DM em adultos assintomticos
Excesso de peso (IMC >25 kg/m2) e um dos seguintes fatores de risco:
Histria de pai ou me com diabetes;
Hipertenso arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos);
Histria de diabetes gestacional ou de recm-nascido com mais de 4 kg;
Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (<35 mg/dL);
Exame prvio de HbA1c 5,7%, tolerncia diminuda glicose ou glicemia de jejum alterada;
Obesidade severa, acanthosis nigricans;
Sndrome de ovrios policsticos;
Histria de doena cardiovascular;
Inatividade fsica;
OU
Idade 45 anos;
OU
Risco cardiovascular moderado (Ver Cadernos de Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o
Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso Arterial Sistmica).
Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013.
27
As pessoas com fatores de risco para DM devero ser encaminhados para uma consulta de
rastreamento e solicitao do exame de glicemia. No existem evidncias para a frequncia
do rastreamento ideal. Alguns estudos apontaram que as pessoas que apresentam resultados
negativos podem ser testadas a cada 3 a 5 anos [Grau de Recomendao E] (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2013).
28
2.3 Classificao do DM
O DM tipo 2 abrange cerca de 90% dos casos de diabetes na populao, sendo seguido em
frequncia pelo DM tipo 1, que responde por aproximadamente 8% (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2010). Alm desses tipos, o diabetes gestacional tambm merece destaque, devido
a seu impacto na sade da gestante e do feto (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).
Em algumas circunstncias, a diferenciao entre o diabetes tipo 1 e o tipo 2 pode no ser
simples. Em alguns casos de dvida, podem ser solicitados nveis de anticorpos anti-GAD e avaliao
da reserva de insulina pancretica por meio da medida de peptdeo-C plasmtico. Anticorpos
positivos e peptdeo C abaixo de 0,9 ng/ml sugerem o diagnstico de diabetes tipo 1, enquanto
que anticorpos negativos e peptdeo C elevado sugerem diabetes tipo 2 (MARASCHIN et al., 2010).
Outros tipos especficos de diabetes so mais raros e podem resultar de defeitos genticos da funo
das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias,
efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao DM.
29
Mais informaes sobre o diabetes gestacional leia em Cadernos de Ateno Bsica Ateno
ao Pr-Natal de Baixo Risco, disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco.pdf>.
30
2.4 Diagnstico
Os sinais e sintomas caractersticos que levantam a suspeita de diabetes so os quatro Ps:
poliria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso. Embora possam estar presentes no
DM tipo 2, esses sinais so mais agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratao e
acidose metablica, especialmente na presena de estresse agudo. Sintomas mais vagos tambm
podem estar presentes, como prurido, viso turva e fadiga.
No DM tipo 2, o incio insidioso e muitas vezes a pessoa no apresenta sintomas. No infrequentemente, a suspeita da doena feita pela presena de uma complicao tardia, como
proteinuria, retinopatia, neuropatia perifrica, doena arteriosclertica ou ento por infeces
de repetio. A Tabela 2 resume os elementos clnicos que levantam a suspeita de diabetes.
Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DM
Sinais e sintomas clssicos:
Poliria;
Polidipsia;
Perda inexplicada de peso;
Polifagia.
Sintomas menos especficos:
Fadiga, fraqueza e letargia;
Viso turva (ou melhora temporria da viso para perto);
Prurido vulvar ou cutneo, balanopostite.
Complicaes crnicas/doenas intercorrentes:
Proteinuria;
Neuropatia diabtica (cimbras, parestesias e/ou dor nos membros inferiores, mononeuropatia de nervo craniano);
Retinopatia diabtica;
Catarata;
Doena arteriosclertica (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico,
doena vascular perifrica);
Infeces de repetio.
Fonte: DUNCAN, B. B. et al., 2013.
>110 e <126
Tolerncia diminuda
glicose
Diabetes mellitus
140 e <200
<126
200
200
(com sintomas
clssicos***)
>6,5%
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009; World Health Organization (2006).
*O jejum definido como a falta de ingesto calrica por, no mnimo, oito horas.
**Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo
desde a ltima refeio.
***Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.
Pessoas com hiperglicemia intermediria (glicemia de jejum entre 110 mg/dl e 125 mg/dl, e duas
horas ps-carga de 140 mg/dl a 199 mg/dl e HbA1c entre 5,7% e 6,4%), tambm denominadas de
casos de pr-diabetes, pelo seu maior risco de desenvolver a doena, devero ser orientadas para
preveno do diabetes, o que inclui orientaes sobre alimentao saudvel e hbitos ativos de
vida, bem como reavaliao anual com glicemia de jejum.
31
32
33
Sintomatologia tpica de DM2?*
NO
SIM
NO
Possui critrios para
rastreamento de DM2?**
Glicemia casual
>200 ml/d?
SIM
SIM
Diagnstico de DM:
encaminhar para
consulta mdica
NO
Consulta de
enfermagem para
orientaes sobre
estilio de vida saudvel
Solicitar glicemia
de jejum
Glicemia menor de
110 mg/dl
Consulta de enfermagem
para orientaes sobre
estilo de vida saudvel
Glicemia entre
110 mg/dl e 126 mg/dl
Solicitar TTG-75 g
e/ou HbA1C
(se disponvel)
NO
Consulta para
orientao de MEV
e reavaliao em 1 ano
Fonte: DAB/SAS/MS.
* Ver Tabela 2 Elementos clnicos que levantam a suspeita de DM.
** Ver Tabela 1 Critrios para o rastreamento de DM para adultos assintomticos.
MEV = Mudanas de estilo de vida.
Glicemia maior
de 126 mg/dl
Repetir glicemia
de jejum: nova
glicemia >126 mg/dl?
Diagnstico de DM
confirmado: consulta
mdica para definir
tratamento e
acompanhamento
pela equipe
SIM
Como j foi descrito no tpico anterior, os indivduos com presena de fatores de risco requerem
investigao diagnstica laboratorial. O teste laboratorial que dever ser utilizado na suspeita de
diabetes a glicemia de jejum (nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a 12 horas).
O processo de educao em sade do usurio dever ser contnuo e iniciado na primeira
consulta. fundamental que o plano de cuidado seja pactuado com a pessoa e inclua as mudanas
de estilo de vida (MEV) recomendadas.
A avaliao inicial visa determinar se existe um problema associado que requeira tratamento
imediato ou investigao mais detalhada. Para estabelecer um plano teraputico preciso
classificar o tipo de diabetes e o estgio glicmico.
de competncia do enfermeiro, realizar consulta de enfermagem para pessoas com
maior risco para desenvolver DM tipo 2, abordando fatores de risco, estratificao do risco
cardiovascular e orientao sobre MEV. A consulta de enfermagem tem o objetivo de conhecer a
histria pregressa do paciente, seu contexto social e econmico, grau de escolaridade, avaliar o
potencial para o autocuidado e avaliar as condies de sade.
importante que o enfermeiro estimule e auxilie a pessoa a desenvolver seu plano de
autocuidado em relao aos fatores de risco identificados durante o acompanhamento.
Recomenda-se a utilizao do escore de Framinghan para estratificao de risco cardiovascular
(BRASIL, 2010), descrito no captulo 2 do Cadernos de Ateno Bsica, n 37 Estratgias para
o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso Arterial Sistmica, desta Coleo. Esta
classificao considera que toda pessoa com diagnstico de DM possui alto risco cardiovascular.
No entanto, no h um consenso de que o DM, isoladamente, configure um alto fator de risco
cardiovascular. Estudo apontou que pessoas com diabetes sem infarto do miocrdio prvio tm
um risco 43% menor de desenvolver eventos coronarianos em comparao com as pessoas sem
diabetes com infarto do miocrdio prvio (BULUGAHAPITIYA et al., 2009). Dessa forma, alguns
autores recomendam o uso de verses modificadas do escore de Framingham.
Nas consultas de enfermagem o processo educativo deve preconizar a orientao de medidas
que comprovadamente melhorem a qualidade de vida: hbitos alimentares saudveis, estmulo
atividade fsica regular, reduo do consumo de bebidas alcolicas e abandono do tabagismo.
Voc encontrar mais informaes sobre como apoiar as MEV em Cadernos de Ateno
Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo, e
tambm no curso de educao a distncia Autocuidado: como apoiar a pessoa com diabetes,
que est acessvel na pgina <http://dab.saude.gov.br/portaldab/cursos.php>.
2.6.1 Histrico
Identificao da pessoa (dados socioeconmicos, ocupao, moradia, trabalho, escolaridade,
lazer, religio, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o autocuidado).
Antecedentes familiares e pessoais (histria familiar de diabetes, hipertenso, doena
renal, cardaca e diabetes gestacional).
Queixas atuais, histria sobre o diagnstico de DM e os cuidados implementados,
tratamento prvio.
Percepo da pessoa diante da doena, tratamento e autocuidado.
Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de sade e presena de efeitos
colaterais.
Hbitos de vida: alimentao, sono e repouso, atividade fsica, higiene, funes
fisiolgicas.
Identificao de fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia,
sedentarismo).
35
36
Alteraes de viso.
Exame da cavidade oral, com ateno para a presena de gengivite, problemas
odontolgicos e candidase.
Frequncia cardaca e respiratria e ausculta cardiopulmonar.
Avaliao da pele quanto a sua integridade, turgor, colorao e manchas.
Membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e leses; articulaes
(capacidade de flexo, extenso, limitaes de mobilidade, edemas); ps (bolhas,
sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas). Leia mais sobre exame dos
ps no Captulo 5 deste Caderno.
Durante a avaliao ginecolgica, quando pertinente, deve-se estar atento presena
de candida albicans.
37
38
2.7.1 Histria
A histria e o exame fsico da pessoa com DM devem ser obtidos de forma completa. O Quadro
3 resume os principais aspectos a serem observados na histria do paciente.
Toda mulher com diabetes em idade frtil deve receber orientaes sobre planejamento da
gravidez. A gestao da mulher com diabetes , por definio, de alto risco para complicaes,
mas muitas delas podem ser evitadas com planejamento prvio.
Mulheres que querem engravidar devem receber atendimento para otimizar o controle
metablico, rastrear complicaes e avaliar medicamentos utilizados. As mulheres que no
desejam engravidar no momento devem receber orientaes sobre mtodos anticoncepcionais
disponveis e planejamento familiar.
Mais informaes leia em Cadernos de Ateno Bsica, n 26 Sade Sexual e Reprodutiva e
Cadernos de Ateno Bsica, n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco.
39
40
O exame fsico da pessoa com DM muito importante, visto que pode detectar complicaes
da doena e identificar outras condies que, associadas, aumentam a morbimortalidade e
influenciam no tratamento.
O Quadro 4 apresenta os aspectos relevantes do exame fsico.
Quadro 4 Aspectos relevantes do exame fsico da pessoa com DM
M
edidas antropomtricas: obteno de peso e altura para clculo do ndice de
massa corporal (IMC) e aferio da cintura abdominal (CA). Veja mais sobre medidas
antropomtricas em Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Estratgias para o Cuidado da
Pessoa com Doena Crnica Obesidade.
E
xame da cavidade oral: ateno para a presena de gengivite, problemas odontolgicos
e candidase.
Medida da PA e frequncia cardaca: duas medidas de PA, separadas por, pelo menos,
um minuto, com paciente em posio sentada.
Pescoo: palpao de tireoide (quando DM tipo 1).
Ausculta cardaca e pulmonar.
E
xame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas), estado das unhas,
calos e deformidades. Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de membros
inferiores; exame neurolgico sumrio. Leia mais sobre o exame e cuidados com os ps
no Captulo 5 deste Caderno.
Exame de fundo do olho.
Fonte: DAB/SAS/MS.
Tambm podem ser solicitados exames para avaliao cardiolgica, conforme necessidade
individual, como eletrocardiograma (ECG). Atualmente, no h benefcio do rastreamento
adicional em pacientes assintomticos com ECG normal [GRADE C] (YOUNG et al., 2009). Dessa
maneira, avaliao adicional para identificao de doena coronariana est indicada apenas
nos pacientes com sintomas cardacos tpicos ou atpicos e quando ECG de repouso alterado
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012).
Sugere-se que os exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados duas vezes ao ano,
nas situaes em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicmica estabelecida e, a cada trs
meses, se acima da meta pactuada. Os demais exames podero ser solicitados uma vez ao ano,
considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.
41
Referncias
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Care, Alexandria, v. 33, Suppl. 1, p. S6269, 2010.
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43
3.1 Introduo
A programao do atendimento para tratamento e acompanhamento das pessoas com DM na
Ateno Bsica dever ser realizada de acordo com as necessidades gerais previstas no cuidado
integral e longitudinal do diabetes, incluindo o apoio para mudana de estilo de vida (MEV), o
controle metablico e a preveno das complicaes crnicas.
O tratamento do diabetes mellitus (DM) tipo 2 consiste na adoo de hbitos de vida
saudveis, como uma alimentao equilibrada, prtica regular de atividade fsica, moderao no
uso de lcool e abandono do tabagismo, acrescido ou no do tratamento farmacolgico. Estes
hbitos de vida saudveis so a base do tratamento do diabetes, e possuem uma importncia
fundamental no controle glicmico, alm de atuarem no controle de outros fatores de risco para
doenas cardiovasculares.
O manejo clnico da insulinizao no DM tipo 2, com aporte de mltiplas doses dirias, deve
ser prioritariamente realizado na Unidade Bsica de Sade (UBS), mas pode ser realizado em um
ambulatrio de especialidade em casos especficos, ou com apoio matricial, se for necessrio.
A pessoa com DM tipo 1, apesar de geralmente ser acompanhada pela Ateno Especializada,
tambm deve ter seu cuidado garantido na Ateno Bsica. essencial que a equipe conhea
essa populao e mantenha a comunicao constante com os demais nveis de ateno.
47
48
NNT = Nmero Necessrio para Tratar. Mostra o nmero de doentes que tm de se tratar com a medicao (ou outra forma de tratamento) em estudo para se
evitar um evento definido (desfecho). Leva em considerao o intervalo de tempo em que a teraputica foi efetuada no estudo correspondente.
NNH = Number Needed to Harm (Nmero Necessrio para Causar Dano). Indica quantas pessoas precisam ser expostas a um fator de risco ao longo de um
perodo de tempo para causar danos. Quanto menor o nmero necessrio para causar danos, pior o fator de risco .
Glicemia pr-prandial
(mg/dl)
Glicemia ao deitar/
noite (mg/dl)
HbA1C (%)
100 180
110 200
<8,5%
90 180
100 180
<8%
90 130
90 150
<7,5%
49
50
Pessoas com DM precisam ser apoiadas para realizar mudanas em seu estilo de vida e instrudas
sobre como faz-lo. Uma reviso recente mostra que diversos ensaios clnicos sobre programas
intensivos para MEV em pessoas com DM tipo 2 que obtiveram melhora em desfechos como
glicemia, HbA1C e peso corporal, foram apoiados com estratgias cognitivo-comportamentais
(SPAHN et al., 2010). A reviso mostra ainda que a entrevista motivacional, uma estratgia
que visa desencadear mudana de comportamento auxiliando a pessoa a explorar e resolver a
ambivalncia na mudana, aumenta a aderncia a recomendaes e melhora desfechos como
controle glicmico e perda de peso. importante tambm instruir as pessoas sobre sua doena e
as formas de enfrent-la para obter o melhor desfecho possvel.
Estratgias cognitivo-comportamentais que promovam mudana de comportamento e
aderncia s recomendaes, bem como programas de educao em sade que visam promoo
e ao apoio ao autocuidado fazem parte do tratamento do DM e, como tal, a equipe precisa ser
instrumentalizada para aplic-los no seu dia a dia.
Leia mais sobre MEV e estratgias cognitivo comportamentais no Cadernos de Ateno Bsica,
n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
Denominao
farmacolgica
genrica
Biguanidas
Derivados
da ureia,
sulfonamidas
Dose mnima
(dose inicial)
(dia)
ao dia
Comprimido 500 mg
2.550 mg
Comprimido 500 mg
2.550 mg
Comprimido
Comprimido
de liberao
controlada
Comprimido
de liberao
controlada
Comprimido
2,5 mg
20 mg
23
30 mg
30mg
80 mg
320 mg
12
Concentrao Apresentao
Cloridrato de
500 mg
Metformina
Cloridrato de
850 mg
Metformina
Glibenclamida 5 mg
Gliclazida
30 mg
Gliclazida
60mg
Gliclazida
80 mg
51
Pessoa com
diagnstico de DM*
52
Glicemia >300
ou sintomas
importantes**
SIM
NO
MEV
SIM
Atingiu metas
aps 3 meses?
NO
SIM
Atingiu metas
aps 3 meses?
NO
SIM
Manter
acompanhamento
de HbA1c
de 6 em 6 meses
NO
Atingiu metas
aps 3 meses?
SIM
Associar insulina
Iniciar com dose nica de NPH ao
. deitar
Corrigir dose conforme glicemia de jejum:
<70 = diminiur 4U
70-130 = manter
131-180 = aumentar 2U
>180 = aumentar 4U
HbA1c
atingiu meta?
NO
Glicemia antes
do almoo aumentada:
adicionar insulina de
ao rpida antes do caf
Glicemia antes
do jantar aumentada:
adicionar NPH pela manh
Glicemia ao deitar
aumentada:
adicionar insulina de
ao rpida antes
do jantar
Fonte: DAB/SAS/MS.
* Introduzir metformina ao diagnstico para pessoas com sobrepeso e obesos.
** Quando h o diagnstico, nessa situao, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporria.
AMGC automonitorizao da glicemia capilar.
53
54
Pico
Durao
Posologia
Aspecto
8 10h
cristalino
Ao rpida
Regular
30 60min 2 3h
Ao Intermediria
recomendar dose noturna
turvo
s 22h
Todas as insulinas disponveis no Brasil tm concentrao de 100 unidades/ml.
NPH
2 4h
4 10h
12 18h
As insulinas reduzem a HbA1c em at 3,0% (GROSS et al., 2010), sendo as hipoglicemias o principal
limitante (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998). O uso de insulina no estudo UKPDS reduziu
eventos microvasculares (UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998) [GRADE B] e macrovasculares
[GRADE C] (HOLMAN, 2008). Seu uso pode estar associado a ganho de peso, hipoglicemia e
lipodistrofia. No entanto, a preveno das hipoglicemias realizada com a adequao da dose de
insulina dieta e ao exerccio e seu fracionamento sempre que atingir 40 U/dia.
A via de administrao usual da insulina a via subcutnea, mas a insulina regular tambm
pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular, em situaes que requerem um efeito
clnico imediato.
55
A aplicao subcutnea pode ser realizada nos braos, abdmen, coxas e ndegas. A velocidade
de absoro varia conforme o local de aplicao, sendo mais rpida no abdmen, intermediria
nos braos e mais lenta nas coxas e ndegas.
56
Para correo das hiperglicemias de jejum ou pr-prandial, escolhe-se uma insulina basal
(intermediria ou lenta), enquanto que, para tratamento da hiperglicemia associada refeio,
seleciona-se uma insulina de curta ao ou rpida.
A introduo da insulina NPH em dose nica, antes de deitar, associada a antidiabticos orais
costuma ser bem recebida pelos usurios, tem o benefcio de requerer menores doses de insulina e
reduz o risco de hipoglicemia. A dose inicial costuma ser de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg para
as pessoas obesas, podendo ser reajustada em 2U a 4U, conforme mdia de trs glicemias capilares
de jejum consecutivas, at atingir meta glicmica (GUSSO; LOPES, 2012), conforme fluxograma.
O uso da insulina NPH antes de dormir diminui a hiperglicemia noturna e em jejum. No caso
de necessidade do uso da insulina regular, til no tratamento da hiperglicemia ps-prandial, a
administrao deve ocorrer 30 minutos antes da refeio (MCCULLOCH, 2011c). A pessoa em uso de
insulina deve ser instruda sobre a deteco e o manejo da hipoglicemia, conforme Captulo 4 deste
Caderno. Na ocorrncia de hipoglicemia, recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose
(NATHAN et al., 2009).
As orientaes para o armazenamento, transporte, preparao e aplicao da insulina esto
destacados no Apndice B.
A metformina pode ser mantida aps o incio do uso de insulina (NATHAN et al., 2009). As
sulfonilureias tambm podem ser mantidas por resultarem em necessidade de doses menores de insulina
(LANDSTEDT-HALLIN et al., 2009; NYBCK-NAKEL et al., 2007). As pessoas com DM tipo 2 no obesas,
bem como aqueles mais jovens, podem ter indicao de iniciar insulinoterapia mais precocemente.
A Portaria n 1.555/2013, que aprova as normas de financiamento e execuo do Componente
Bsico da Assistncia Farmacutica, garante o acesso insulina regular e NPH, bem como aos
insumos necessrios para a monitorizao da glicemia e aplicao da insulina (tira reagente,
lanceta e seringa com agulha acoplada).
Os efeitos adversos e as interaes medicamentosas relevantes decorrentes do uso de
hipoglicemiantes orais e insulinas esto descritos nos quadros 8 e 9.
57
58
continua
Glibenclamida
Cloridrato de
Metformina
Denominao
genrica
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se
a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes oferecem menor risco de
distrbios glicmicos e de mascaramento dos sintomas de hipoglicemia.
Cefalexina e cimetidina: podem elevar as concentraes plasmticas de metformina pela inibio de sua excreo tubular. Monitorar o
surgimento de efeitos adversos associados ao cloridrato de metformina e avaliar reduo da dose.
Ciprofloxacino, outras fluoroquinolonas: alterao do metabolismo da glicose, com hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for
necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina.
Contrastes radiolgicos iodados: risco de acidose ltica e falncia renal aguda. O uso simultneo contraindicado. Interromper
tratamento se houver necessidade de exames radiolgicos com administrao intravenosa de contrastes radiolgicos iodados;
restabelecer tratamento aps normalizao da funo renal.
Enalapril: pode causar acidose ltica e hiperpotassemia. Evitar uso simultneo em pacientes com insuficincia renal.
Glucomanano: risco de reduo da absoro do cloridrato de metformina. Administrar os medicamentos em diferentes perodos do dia.
Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular secreo de insulina provocando hipoglicemia, depresso do sistema
nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose
de cloridrato de metformina.
Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero
so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego
(Trigonella foenum graecum) ou produtos derivados: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar
glicose sangunea periodicamente.
Topiramato: pode alterar a biotransformao de ambos os frmacos. Monitorar glicose sangunea quando o topiramato for adicionado
ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina.
cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios no esteroides (Aine): pode haver aumento no risco de hipoglicemia. Intensificar o controle
da glicemia durante o uso concomitante com Aine, pois pode ser necessrio reduzir a dose do hipoglicemiante quando um anti-inflamatrio
for adicionado ao esquema do paciente. Monitorar tambm ao descontinuar o uso do anti-inflamatrio.
lcool: o uso de etanol com hipoglicemiantes orais pode provocar hipoglicemia e reao semelhante do dissulfiram. Pacientes devem
ser orientados a no ingerirem bebidas alcolicas.
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a
associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios
glicmicos e menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia.
Bosentana: pode elevar a concentrao de enzimas hepticas. O uso concomitante com glibenclamida contraindicado, devendo ser
avaliada a utilizao de outro hipoglicemiante oral.
Ciclosporina: pode aumentar a toxicidade do imunossupressor, causando disfuno renal, colestase e parestesia. Avaliar ajuste da dose
de ciclosporina.
Claritromicina: pode haver aumento das concentraes da glibenclamida, com aumento do risco de hipoglicemia. Cautela se for administrada
claritromicina a paciente usurio de glibenclamida. Considerar monitoria adicional da glicose e educar o paciente para reconhecer sinais e
sintomas de hipoglicemia.
Interaes medicamentosas
Quadro 9 Principais interaes medicamentosas de frmacos hipoglicemiantes e insulinas que esto contidos
na Rename 2012
Interaes medicamentosas
concluso
Disopiramida: o uso em associao pode levar hipoglicemia. recomendada cautela em caso de uso concomitante. Fluoroquinolonas
como o ciprofloxacino podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a terapia
concomitante com glibenclamida, monitorar a glicose sangunea; a alterao da dose do hipoglicemiante pode ser necessria.
Glucomanano: pode diminuir a absoro da glibenclamida. recomendada a administrao dos medicamentos em diferentes perodos
do dia.
Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso
central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de
glibenclamida.
Genfibrozila, sulfametoxazol, voriconazol: podem inibir o metabolismo heptico de glibenclamida, causando hipoglicemia. Monitorar
glicose sangunea e avaliar reduo da dose do hipoglicemiante durante o tratamento conjunto.
Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero
so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego
(Trigonella foenum graecum) ou fitoterpicos derivados destas espcies: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for
necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente.
Rifapentina e rifampicina: podem provocar reduo do efeito hipoglicemiante por induo do metabolismo heptico. Monitorar glicose
sangunea e avaliar ajuste da dose de glibenclamida durante o tratamento associado.
Varfarina: o uso concomitante pode potencializar o efeito do anticoagulante, aumentando o risco de hemorragias. Monitorar o tempo
de protrombina e avaliar ajuste da dose de varfarina.
Anti-inflamatrios no esteroides (Aine): inibem o metabolismo heptico de gliclazida, com aumento do efeito hipoglicemiante.
Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose de gliclazida durante o tratamento com um Aine.
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem allterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se
Gliclazida
a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes tendem a causar menos
distrbios glicmicos e o risco de mascarar sintomas hipoglicmicos, como tremor, reduzido.
Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas: podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a
associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente e avaliar reduo da dose de gliclazida.
Inibidores de monoamina oxidase (Imao): estimulam a secreo de insulina, causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso
central e vertigens. Monitorar nveis sanguneos de glicose quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da
dose de gliclazida.
Rifampicina: induz o metabolismo heptico de gliclazida, com reduo do efeito hipoglicemiante. Monitorar glicose sangunea e avaliar
ajuste da dose de gliclazida durante o tratamento com rifampicina.
lcool: pode provocar hipoglicemia e efeito semelhante ao do dissulfiram. Recomendar a reduo do consumo de lcool, sempre
acompanhado de alimentos, a fim de amenizar o efeito hipoglicemiante do lcool.
Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico, prolongar e mascarar sinais e sintomas de hipoglicemia. Se a
associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios
glicmicos, com menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia.
Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas: podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a
Insulina humana associao for necessria, monitorar concentraes sanguneas de glicose periodicamente. Avaliar reduo da dose de insulina.
Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego (Trigonella foenum graecum), tansagem (espcies do gnero Plantago,
NPH e insulina
designadas genericamente em ingls pelo nome Psyllium), melo-de-so-caetano (Momordica charantia) e goma guar: podem aumentar
humana regular
o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente.
Inibidores de monoamina oxidase (Imao): podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso
central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um Imao for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da dose de
insulina.
Fonte: Gusso; Lopes, 2012.
Denominao
genrica
59
60
Pessoas em alto risco de DM tipo 2 podem apresentar hipertenso e/ou alto risco cardiovascular
e, como tal, utilizam medicamentos que podem aumentar o risco de desenvolver a doena. Os
betabloqueadores e os diurticos tiazdicos aumentam o risco de diabetes quando comparados a
outros anti-hipertensivos no diurticos [GRADE B] (MESSERLI; BANGALORE; JULIUS, 2008).
Leia mais sobre o tratamento da HAS em pessoas com alto risco de diabetes em Cadernos de
Ateno Bsica, n 37 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica Hipertenso
Arterial Sistmica, desta Coleo.
3.5 Acompanhamento
As orientaes para o acompanhamento da pessoa com DM esto descritas ao longo deste
Captulo. No entanto, vale lembrar que depois de definido o tratamento medicamentoso,
importante que a pessoa com DM mantenha o acompanhamento pela equipe multidisciplinar
para avaliar a evoluo da doena e a adeso s orientaes, de acordo com uma estratificao
de risco.
O Quadro 10 traz uma sugesto de estratificao de risco para a pessoa com DM de acordo
com o controle metablico.
Risco
Baixo
Mdio
Alto
Muito alto
Risco
Critrio
Pessoa com DM diagnosticado e:
Mau controle metablico (HbA1c >9) ou pressrico apesar de mltiplos
esforos prvios
Mltiplas internaes por complicaes agudas nos ltimos 12 meses
Sndrome arterial aguda h menos de 12 meses AVC, acidente isqumico
transitrio (AIT), IAM, angina instvel, doena arterial perifrica (DAP) com
interveno cirrgica
Gesto de caso
Complicaes crnicas severas doena renal estgios 4 e 5, p diabtico de
risco alto, ulcerado ou com necrose ou com infeco.
Comorbidades severas (cncer, doena neurolgica degenerativa, doenas
metablicas entre outras)
Risco social idoso dependente em instituio de longa permanncia;
pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado,
dependncia e ausncia de rede de apoio familiar ou social
Fonte: DAB/SAS/MS.
61
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64
4.1 Introduo
O diabetes mellitus (DM) no controlado pode provocar, a longo prazo, disfuno e falncia
de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. Estudos
epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e independente entre os nveis
sanguneos de glicose e a doena cardiovascular. Tambm est associado ao aumento da
mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicaes micro e macrovasculares, bem
como de neuropatias. Desta forma, o DM considerado causa de cegueira, insuficincia renal e
amputaes de membros, sendo responsvel por gastos expressivos em sade, alm de substancial
reduo da capacidade de trabalho e da expectativa de vida (SCHMIDT et al., 2010).
Por isso, a deteco de retinopatia, nefropatia, neuropatia e p diabtico deve ser realizada
em tempo oportuno, com definio de responsabilidades compartilhadas entre a Ateno Bsica
e os demais nveis de ateno, para acompanhamento e seguimento do caso.
As complicaes do DM podem ser classificadas em complicaes agudas (hipoglicemia, cetoacidose
e coma hiperosmolar) e crnicas, como a retinopatia, a nefropatia, e a neuropatia diabticas.
67
68
Os principais sintomas so: polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva,
nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado
mental. O diagnstico realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e
acidose metablica (pH <7,3 e bicarbonato <15 mEq/l). Esse quadro pode se agravar, levando a
complicaes como choque, distrbio hidroeletroltico, insuficincia renal, pneumonia de aspirao,
sndrome de angstia respiratria do adulto e edema cerebral em crianas (KITABCHI et al., 2006;
MAGEE; BHATT, 2001).
Sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cettica
A sndrome hiperosmolar no cettica um estado de hiperglicemia grave (superior a 600
mg/dl a 800 mg/dL) acompanhada de desidratao e alterao do estado mental, na ausncia de
cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, em que um mnimo de ao insulnica preservada pode
prevenir a cetognese. A mortalidade mais elevada que nos casos de cetoacidose diabtica
devido idade mais elevada dos pacientes e gravidade dos fatores precipitantes.
Os indivduos de maior risco so os idosos, cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados,
com mecanismos de sede ou acesso gua prejudicados. Os fatores precipitantes so doenas
agudas como AVC, IAM ou infeces, particularmente a pneumonia, uso de glicocorticoides ou
diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (por meio de nutrio enteral ou parenteral ou,
ainda, de dilise peritoneal) (KITABCHI et al., 2006; MAGEE; BHATT, 2001).
A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar semelhante
quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. Os pacientes com suspeita ou diagnstico
de sndrome hiperosmolar hiperglicmica devem ser encaminhados para manejo em emergncia.
A Tabela 5 destaca os pontos relevantes a serem observados na avaliao da descompensao
hiperglicmica, bem como as principais condutas.
4.2.2 Hipoglicemia
Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores abaixo de
70 mg/dL (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). Os sintomas clnicos, entretanto, usualmente
ocorrem quando a glicose plasmtica menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl, podendo esse limiar ser mais
alto, para aqueles pacientes cujas mdias de glicemias so elevadas, ou mais baixo para aqueles
que fazem tratamento intensivo e esto acostumados a glicemias mais baixas (BRASIL, 2012).
Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor
de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese,
taquicardia, apreenso, tremor) (CRYER, 2008). Fatores de risco para hipoglicemia incluem idade
avanada, abuso de lcool, desnutrio, insuficincia renal, atraso ou omisso de refeies, exerccio
vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral.
A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A
hipoglicemia pode ser grave quando a pessoa ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes
precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de
hormnios contrarreguladores deficiente, o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo
esforo deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou trat-las prontamente.
69
70
A deteco precoce da hipoglicemia evita seu agravamento. Para tanto necessrio identificar
os sinais precoces como sudorese, cefaleia, palpitao, tremores ou uma sensao desagradvel
de apreenso. Quando isso no ocorre, a cooperao da famlia, amigos e colegas fundamental;
eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda no foi percebida pelo
paciente. O tratamento precisa ser imediato, com pequena dose de carboidrato simples (10 g
a 20g), repetindo-a em 15 minutos, se necessrio. Em geral, 10 g de carboidrato simples esto
presentes em duas colheres de ch de acar, 100 ml de suco de fruta ou duas balas (Quadro 11).
Quadro 11 Instrues para o manejo da hipoglicemia pelo paciente, famlia e servio
de Sade
Paciente
Amigo ou Familiar
Servio de Sade
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72
73
74
de sombra ou cortina sobre parte do campo da viso) precisam ser avaliados de forma imediata.
Os casos de retinopatia proliferativa ou pr-proliferativa grave, suspeita de maculopatia (pela
presena de exudatos a uma distncia menor do que um dimetro de disco ptico do centro da
fvea ou exudatos circinados ou em grupo dentro da mcula) tambm precisam ser considerados.
Outras alteraes oculares
Alm da retinopatia e edema macular, outras doenas oculares so encontradas com maior
frequncia no diabetes, como a catarata e o glaucoma de ngulo aberto. Pode haver tambm
oftalmoplegia, com paralisia de msculos extraoculares, envolvendo o terceiro, o quarto e o
sexto pares cranianos. Em casos de paralisia, deve ser feito o diagnstico diferencial com outras
neuropatias e mesmo com AVC. A paralisia geralmente regride em alguns meses. Caso isso no
ocorra em seis meses, provvel que a causa no seja o diabetes.
importante lembrar que os ndices de refrao alteram-se agudamente conforme os nveis
glicmicos. Por essa razo, a prescrio de lentes corretivas s deve ser realizada quando a pessoa
atingir o melhor controle possvel por, pelo menos, trs a quatro semanas.
Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica uma complicao microvascular do diabetes associada com morte
prematura por uremia ou problemas cardiovasculares. a principal causa de doena renal crnica
em pacientes que ingressam em servios de dilise (BRUNO; GROSS, 2000).
A nefropatia diabtica classificada em fases: normoalbuminria, microalbuminria (ou
nefropatia incipiente) e macroalbuminria (nefropatia clnica ou estabelecida ou proteinria
clnica) de acordo com valores crescentes de excreo urinria de albumina (GROSS et al., 2005).
A prevalncia de macroalbuminria em pacientes com diabetes tipo 1 pode chegar a 40%
e em pacientes com diabetes tipo 2 varia de 5% a 20% (CARAMORI; FIORETTO; MAUER, 2000).
A progresso dos estgios da nefropatia diabtica no rgida, podendo ocorrer regresso da
microalbuminria (CARAMORI; FIORETTO; MAUER, 2000; PERKINS, 2003).
Rastreamento e diagnstico da nefropatia diabtica
O rastreamento da nefropatia diabtica inicia no diagnstico do DM tipo 2 e cinco anos aps o
diagnstico no DM tipo 1 [Grau de Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). No
caso de exame normal, este deve ser repetido anualmente. O diagnstico de nefropatia diabtica
pode ser feito utilizando-se diferentes tipos de coleta de urina, mas o rastreamento deve iniciar
preferencialmente pela dosagem de microalbuminria em amostra isolada de urina, devido
acurcia diagnstica e facilidade desse tipo de coleta (GROSS et al., 2005; ZELMANOVITZ et al., 1997).
Na amostra de urina isolada, primeira da manh ou amostra casual, pode-se medir o ndice albumina/
creatinina ou apenas a concentrao de albumina (GROSS et al., 1999; INCERTI et al., 2005).
Todo teste de microalbuminria anormal deve ser confirmado em duas de trs amostras
coletadas em um intervalo de trs a seis meses, devido variabilidade diria da excreo urinria
75
de albumina (GROSS et al., 2005). A Tabela 6 descreve os pontos de corte diagnsticos adotados
para caracterizar os estgios da nefropatia diabtica de acordo com o tipo de coleta de urina.
Tabela 6 Valores de albumina utilizados para o diagnstico dos estgios da
nefropatia diabtica
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Tipo de exame
Normoalbuminria
Amostra de urina
<17 mg/L
isolada, casual
Amostra de urina com
<20 g/min
tempo marcado
Amostra de urina
de 24h sem tempo
<30 mg/g
marcado
ndice (Razo)
albumina/creatinina
<30 mg/g
em amostra de urina
isolada (1a da manh)
Microalbuminria
Macroalbuminria
17 a 173 mg/L
174 mg/L*
20 a 199 g/min
200 g/min
30 299 mg/g
300 mg/g
30 299 mg/g
300 mg/g
Algumas situaes podem elevar a excreo de albumina na urina e devem ser levadas
em considerao: exerccio fsico intenso, doena aguda febril, hematria e/ou leucocitria,
contaminao com secreo vaginal, descompensao diabtica, crise hipertensiva e insuficincia
cardaca congestiva. Os anti-inflamatrios no esteroides em doses elevadas e os inibidores da
enzima conversora da angiotensina (Ieca) reduzem a excreo de albumina, e a necessidade da
suspenso ou no desses frmacos para realizao do rastreamento depende do julgamento
mdico (KRAMER et al., 2009).
A estimativa da taxa de filtrao glomerular (TFG), a partir da dosagem de creatinina, deve
ser realizada de rotina com a medida da albuminria, pois alguns pacientes normoalbuminricos
podem apresentar diminuio dessa taxa [Grau de Recomendao E] (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2013). Existem vrias formas indiretas de calcular a TFG, mas quatro so mais
utilizadas na prtica clnica:
Depurao da creatinina (clearence) com urina de 24 horas;
Equao de Cockroft-Gault:
TFG (ml/min) = [(140 idade) x peso x (0,85 se mulher)] / 72 x creatinina srica
Equao simplificada do estudo MDRD (Modification os Diet in Renal Disease):
considera a idade, o sexo e os valores de creatinina srica para avaliar a TFG e a
funo renal, de acordo com os grficos dos Anexos A e B;
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI): considera valores
sricos da creatinina, idade, raa e sexo. Tem a vantagem de estimar melhor a TFG em
pacientes com funo renal normal, pois nesses casos comum o MDRD subestimar
a filtrao glomerular, muitas vezes atribuindo rtulo de doena para pessoas com
funo renal normal.
TFG = a (creatinina srica/b) c idade(0,993)
Onde para a atribui-se os seguintes valores:
o Negra
Mulheres = 166
Homens = 163
o Branca/outras
Mulheres = 144
Homens = 141
Para b:
o
Mulheres = 0,7
Homens = 0,9
E para c:
o Mulheres
Creatinina srica 0,7 mg/dL = - 0,329
Creatinina srica > 0,7 mg/dL = - 1,209
o Homens
Creatinina srica 0,7 mg/dL = - 0,411
Creatinina srica > 0,7 mg/dL = - 1,209
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78
Neuropatias focais:
Mononeuropatias: so formas raras de incio sbito, natureza assimtrica e de curso
autolimitado. Exemplos de mononeuropatias com dficit motor so a paralisia
facial, oculomotora e citico-popltea; um exemplo de mononeuropatia sensitiva
a ocorrncia de forte dor na regio intercostal.
Miorradiculopatia: apresenta quadro clnico de dor e atrofia muscular intensa na
cintura plvica, ndegas e coxas com incio insidioso.
Neurites compressivas: podem ocorrer sndromes como a do tnel carpal ou tarsal.
So identificadas por dor e parestesias nas mos, antebraos ou ps e por hipotrofia
dos pequenos msculos das mos e/ou dos ps.
Neuropatias autonmicas
Cardiovascular: caracterizada pela resposta anormal da frequncia cardaca a diferentes
estmulos (respirao profunda, levantar-se do decbito, manobra de Valsalva), mas pode
permanecer assintomtica por muito tempo. Esse tipo de neuropatia est associado
maior mortalidade cardiovascular, provavelmente por arritmias ou isquemia silenciosa,
devendo ser suspeitado na presena de taquicardia de repouso e/ou hipotenso postural.
Hipotenso postural: muito comum e pode ser suspeitada quando a pessoa se
queixa de nuseas, astenia, tonturas, alteraes visuais e at sncope ao se levantar.
Tais sintomas acentuam-se com o uso de diurticos, vasodilatadores e fenotiazinas.
O diagnstico confirmado quando h uma reduo da presso sistlica menor ou
igual a 20 mmHg e/ou da diastlica menor ou igual a 10 mmHg 3 minutos aps a
mudana da posio deitada para de p. No existe tratamento especfico.
Gastrointestinal: Alteraes do hbito intestinal so manifestaes comuns de neuropatia
autonmica. As formas mais graves encontradas so a gastroparesia associada com
anorexia, emagrecimento, dispepsia, nuseas e vmitos de estase , e a enteropatia
manifestada por diarreia noturna, incontinncia fecal, constipao. O diagnstico sempre
de excluso, sendo necessria investigao de leso estrutural do trato gastrointestinal, m
absoro ou at mesmo excluso da causa por uso de metformina, laxativos ou adoantes,
como o sorbitol. Uma vez excludas outras causas, o tratamento sintomtico.
Urogenital: A bexiga neurognica leva reteno, incontinncia e infeces
urinrias. O diagnstico baseia-se na demonstrao de resduo vesical aps a mico
espontnea e deve ser considerado na presena de infeces urinrias de repetio,
dilatao do sistema coletor renal ou perda de funo renal. Manobras regulares de
esvaziamento completo da bexiga devem ser orientadas (manobra de Crede3). Pode
haver necessidade de cateterismo intermitente. Havendo dificuldade nesse processo
ou infeces urinrias persistentes, pode-se avaliar a necessidade de encaminhamento
ao urologista. A impotncia e a ejaculao retrgrada so complicaes frequentes
no homem com diabetes. Na mulher, podem ocorrer dispareunia e reduo da libido.
Neuropatia sudomotora: manifesta-se pela anidrose plantar, com pele seca, fissuras e
hiperqueratose nos ps, favorecendo o surgimento das lceras neuropticas.
Neuropatia pupilar: causa hemeralopia ou dificuldade para viso noturna, que exige
cuidados ao conduzir veculos noite.
Colocar as mos, imediatamente, abaixo da rea umbilical; uma mo acima da outra, pressionar, firmemente, para baixo e em direo ao arco plvico; repetir
seis ou sete vezes, at que no seja expelida mais urina; esperar alguns minutos, e repetir, novamente, para garantir o esvaziamento completo) [GRADE D]
(MAGALHES; CHIOCHETTA, 2002).
79
80
O tratamento da neuropatia na maioria das vezes sintomtico. Como visto acima, timo
controle glicmico importante para a preveno de neuropatia [GRADE A] bem como para evitar
sua progresso [GRADE B] (ALBERS et al., 2010; THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS
TRIAL RESEARCH GROUP, 1993; 1995). Casos que apresentam muita dor e que no respondem ao
controle metablico podem inicialmente ser manejados com analgsicos no opioides.
Os antidepressivos tricclicos tambm so efetivos no tratamento da dor na neuropatia
diabtica [GRADE B] (WONG; CHUNG; WONG, 2007). Antidepressivos tricclicos devem ser
usados com cautela na presena de neuropatia autonmica ou distrbios de conduo cardaca
(amitriptilina 25 mg ao deitar, aumentando gradativamente at mximo de 150 mg a 200 mg).
Anticonvulsivantes, como carbamazepina, cido valproico e gabapentina, so tambm efetivos
no tratamento da dor neuroptica em diabticos [GRADE B] (WONG; CHUNG; WONG, 2007; MOORE
et al., 2011; GILL et al., 2011) e sua efetividade clnica semelhante aos antidepressivos tricclicos.
A carbamazepina pode ser utilizada como primeira escolha ou na falha dos antidepressivos
tricclicos, mas est associada a maior prevalncia de efeitos sedativos do sistema nervoso central
(MCQUAY et al., 1995).
1) Durante o ltimo ms, voc se sentiu incomodado por estar triste, desmotivado, deprimido
ou sem esperana?
2) Durante o ltimo ms, voc se sentiu incomodado por ter pouco interesse ou prazer em
fazer as coisas?
Fonte: (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION adaptada de WHOOLEY et al., 1997; ANDERSON et al., 2008).
*Critrio diagnstico: Sim para as duas questes (sensibilidade de 96% a 97% e especificidade de 57% a 67%).
continua
81
Comorbidade
Cncer
82
Fraturas
Alteraes cognitivas
Tuberculose
Fonte: DAB/SAS/MS.
Observaes
H aumento do risco
de cncer, em geral, em
aproximadamente 40%, e
especificamente de fgado,
pncreas, endomtrio, clon,
mama e bexiga (SUH; KIM,
2011).
Pessoas com DM tipo 1
apresentam diminuio da
massa ssea e os com DM
tipo 2 apresentam aumento,
mas os dois tipos de DM
apresentam maior risco de
fraturas.
O diabetes est associado a
maior risco de demncia por
todas as causas (OHARA et al.,
2011).
A tuberculose mais
frequente em pacientes com
diabetes (GOINS, 2012).
Conduta Sugerida
Recomendao de controle dos
fatores de risco (obesidade,
tabagismo e sedentarismo) e
ateno para sinais de cncer.
Acessar histria de fraturas; instituir
medidas preventivas nos pacientes
em maior risco de fratura (reduo
de risco de quedas, evitar drogas
que reduzem a massa ssea como
glicocorticoides); rastrear e tratar
osteoporose em pessoas idosas.
Estar ciente da maior possibilidade
de dficits cognitivos, investigando
declnio em funo cognitiva
quando suspeitado.
Investigao de tuberculose como
causa de sintomas como tosse
persistente.
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89
Avaliao e Cuidados
com os Ps de Pessoas
com Diabetes Mellitus na
Ateno Bsica
5.1 Introduo
Entre as complicaes crnicas do diabetes mellitus (DM), as lceras de ps (tambm conhecido
como p diabtico) e a amputao de extremidades so as mais graves e de maior impacto
socioeconmico. As lceras nos ps apresentam uma incidncia anual de 2%, tendo a pessoa com
diabetes um risco de 25% em desenvolver lceras nos ps ao longo da vida (BOULTON, 2008).
Estudos estimam que essa complicao responsvel por 40% a 70% das amputaes no
traumticas de membros inferiores. Aproximadamente 20% das internaes de indivduos com
diabetes ocorrem por leses nos membros inferiores. Oitenta e cinco por cento das amputaes
de membros inferiores no DM so precedidas de ulceraes, sendo que os principais fatores
associados so a neuropatia perifrica, deformidades no p e os traumatismos (GRUPO DE
TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO, 2001).
Neste captulo ser abordada a avaliao dos ps de adultos com DM na Ateno Bsica, bem
como a classificao do risco de complicaes nas extremidades.
A preveno, por meio do exame frequente dos ps de pessoas com DM, realizado pelo mdico
ou pela enfermeira da Ateno Bsica, de vital importncia para a reduo das complicaes.
H evidncias sobre a importncia do rastreamento em todas as pessoas com diabetes a fim de
identificar aquelas com maior risco para ulcerao nos ps, que podem se beneficiar das intervenes
profilticas, incluindo o estmulo ao autocuidado (SINGH; ARMSTRONS; LIPSKY, 2005).
O estmulo ao autocuidado faz parte das aes de preveno de lcera nos ps. Ao avaliar
o potencial para o autocuidado, o profissional precisar observar alguns aspectos, listados no
Quadro 12.
Quadro 12 Orientaes para a promoo do autocuidado de pessoas com DM em
relao ao cuidado com os ps
Avaliar o conhecimento do paciente sobre o diabetes;
A
valiar o conhecimento sobre os cuidados com os ps e as unhas (complicaes
agudas e crnicas de fcil identificao);
Avaliar o comportamento do paciente com relao aos seus ps;
Avaliar o cuidado executado pela pessoa;
Avaliar o apoio familiar no cuidado com os ps;
Avaliar as condies dos calados e das palmilhas.
Fonte: DAB/SAS/MS.
93
5.2 Fisiopatologia
As lceras no p da pessoa com DM podem ter um componente isqumico, neuroptico ou misto.
94
Amputao prvia
lcera nos ps no passado
Neuropatia perifrica
Deformidade nos ps
Doena vascular perifrica
Nefropatia diabtica (especialmente em dilise)
Mau controle glicmico
Tabagismo
Fonte: DAB/SAS/MS.
95
A redistribuio da carga pressrica, assim como o uso de calados que corrijam as alteraes
biomecnicas e que protejam as reas ulceradas, tem papel no tratamento das leses estabelecidas,
bem como na preveno de novas leses (UCCIOLI et al., 1995).
96
O segundo passo o exame fsico minucioso dos ps que didaticamente pode ser dividido em
quatro etapas:
Avaliao da pele;
Avaliao musculoesqueltica;
Avaliao vascular;
Avaliao neurolgica.
Avaliao da pele
A inspeo da pele deve ser ampla, incluindo observao da higiene dos ps e corte das
unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo mictico,
pesquisando-se a presena de bolhas, ulcerao ou reas de eritema.
Diferenas na temperatura de todo o p ou parte dele, em relao ao outro p, podem indicar
doena vascular ou ulcerao (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). Nesta situao, deve-se
avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgio vascular.
Avaliao musculoesqueltica
A avaliao musculoesqueltica inclui a inspeo de eventuais deformidades. Deformidades
rgidas so definidas como contraturas que no so facilmente reduzidas manualmente e,
frequentemente, envolvem os dedos (BOULTON et al., 2008).
As deformidades mais comuns aumentam as presses plantares, causam ruptura da pele e
incluem a hiperextenso da articulao metarsofalangeana com flexo das interfalangeanas (dedo
em garra) ou extenso da interfalangeana distal (dedo em martelo) (BOULTON et al., 2008).
A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos ps e se apresenta como eritema,
calor, edema, perda da concavidade da regio plantar causando uma grosseira deformidade.
Nesta situao, a equipe deve avaliar a necessidade de encaminhamento a ateno especializada
(BOULTON et al., 2008).
Avaliao vascular
A palpao dos pulsos pedioso e tibial posterior deve ser registrada como presente ou
ausente. Alm do pulso importante observar a temperatura, os pelos, o estado da pele e dos
msculos. Ao verificar-se a ausncia ou diminuio importante de pulso perifrico, atrofia da
pele e msculos, rarefao dos pelos, deve-se avaliar a necessidade de encaminhar a pessoa ao
cirurgio vascular (BOULTON, 2008).
Avaliao neurolgica
A avaliao neurolgica tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade
protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas.
Sero abordados quatro testes clnicos que so prticos e teis no diagnstico da PSP:
monofilamento de 10 g, diapaso de 128 Hz, percepo de picada e reflexo aquileu. Recomendase que sejam utilizados, pelo menos, dois destes testes para avaliar a PSP. A literatura recomenda
a utilizao do teste com monofilamento de 10 g associado a outro teste. Um ou dois testes
anormais sugerem PSP, enquanto pelo menos dois testes normais (e nenhum anormal) descartam
a PSP. Em todos os testes, deve-se aplicar, no mnimo, trs repeties, intercalada com uma
aplicao falsa. Um teste normal quando o paciente afirma que sente, no mnimo, duas das
trs repeties.
Recomenda-se que o profissional de Sade utilize pelo menos o teste com monofilamento de
10 g associado a outro teste [Grau de Recomendao B] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2013). Sempre que possvel o teste de avaliao de reflexos deve ser includo nessa avaliao.
A seguir descreve-se a tcnica de realizao dos quatro testes recomendados.
Teste de sensibilidade com monofilamento de 10 g
A perda da sensao de presso usando o monofilamento de 10 g altamente preditiva de
ulcerao futura. Qualquer rea insensvel indica PSP. Recomenda-se que quatro regies sejam
pesquisadas: hlux (superfcie plantar da falange distal) e as 1, 3 e 5 cabeas dos metatarsos
de cada p, determinando uma sensibilidade de 90% e especificidade de 80%. A tcnica correta
descrita e demonstrada na Figura 3:
A pessoa dever ficar sentada de frente para o examinador com os ps apoiados,
de forma confortvel. Orientar sobre a avaliao e demonstrar o teste com o
monofilamento utilizando uma rea da pele com sensibilidade normal.
Solicitar pessoa que feche os olhos.
O filamento aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura
no fio. Essa curvatura no deve encostar-se pele da pessoa, para no produzir
estmulo extra. reas com calosidades devem ser evitadas.
Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, no considerar a resposta
e repetir o teste no mesmo ponto.
Comear o teste com o fio a uma distncia de 2 cm da rea a ser testada. Tocar a pele
com o filamento mantendo sua curva por 2 segundos. Evitar movimentos bruscos ou
muito lentos.
Solicitar ao paciente que responda sim quando sentir o toque ou no caso no
sinta e perguntar onde sente a presso (p direito ou esquerdo).
Repetir aplicao duas vezes no mesmo local, mas alternar com, pelo menos, uma
aplicao simulada, quando nenhum filamento aplicado (em um total de trs
perguntas em cada ponto).
97
98
Primeiro, aplique o diapaso nos punhos do paciente (ou cotovelo ou clavcula) para que ele saiba
o que esperar. A pessoa no deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapaso. O
diapaso aplicado sobre uma parte ssea no lado dorsal da falange distal do hlux. O diapaso
deve ser aplicado perpendicularmente com presso constante, repita esta aplicao duas vezes, mas
alterne esta com pelo menos uma aplicao simulada em que o diapaso no esteja vibrando.
O teste positivo se o paciente responde de forma incorreta pelo menos duas de trs aplicaes e
negativo com duas das trs respostas corretas. Se o paciente incapaz de sentir as vibraes no hlux,
o teste repetido mais proximalmente (tuberosidade tibial, malolo) (BOULTON et al., 2008).
Teste para a sensao de picada
Utiliza-se um objeto pontiagudo para testar a percepo ttil dolorosa da picada como uma agulha
ou palito, na superfcie dorsal da pele prxima a unha do hlux. A falta de percepo diante da
aplicao do objeto indica um teste alterado e aumenta o risco de ulcerao (BOULTON et al., 2008).
Teste para o reflexo aquileu
Com o tornozelo em posio neutra, utiliza-se um martelo apropriado para percusso do
tendo de Aquiles. O teste considerado alterado quando h ausncia da flexo do p (BOULTON
et al., 2008).
Na consulta mdica e de enfermagem para pessoas com DM na Ateno Bsica, ser possvel,
por meio da avaliao sistemtica dos ps, prevenir, suspeitar ou identificar precocemente
neuropatia perifrica com diminuio da sensibilidade, deformidades, insuficincia vascular e
lcera em membro inferior. fundamental o adequado registro em pronturio dessa avaliao.
Se forem identificadas anormalidades durante a avaliao tambm dever ser registrado o
manejo com cada um dos achados especficos.
No Quadro 14, apresenta-se um resumo dos achados mais frequentes e sugestes de manejo
para cada uma das situaes.
Quadro 14 Achados especficos no exame do p de pessoas com DM e sugestes de
manejo
Achados
Sugestes de manejo
Ausncia de pulsos
Calo
Infeco fngica
Infeco bacteriana
Unha encravada
99
Achados
Sugestes de manejo
Deformidades em ps
Higiene inadequada
Desconhecimento sobre
autoavaliao e autocuidado
100
PSP com
ou sem
deformidade
Recomendao
Acompanhamento*
Categoria
Definio
de Risco
Recomendao
Acompanhamento*
DAP com ou
sem PSP
Histria de
lcera ou
amputao
Aps a classificao do risco da pessoa ter complicaes nos ps, deve-se explicar a ela o
significado dessa categoria e os aspectos fundamentais para a preveno de leses e cuidados
com os ps, pactuando com ela o plano teraputico e acertando a periodicidade com que dever
ir unidade de Sade.
Fatores adicionais que podem indicar a necessidade de maior frequncia de consultas e o
rastreamento de complicaes em membros inferiores (MAYFIELD et al., 2003):
calos, calosidades nos ps, micoses (interdigital ou ungueal), unhas encravadas,
deformidades nos ps e pododctilos;
limitao da mobilidade articular;
limitaes fsicas (p. ex.: cegueira ou reduo da viso) ou cognitivas para o
autocuidado;
baixo nvel de conhecimento sobre cuidados preventivos;
condies de higiene inadequadas;
baixo nvel socioeconmico e de escolaridade;
pouco ou nenhum apoio familiar ou de amigos no dia a dia; e
residncia em instituio de longa permanncia.
101
102
103
104
105
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107
Recomendaes Nutricionais
de Apoio Pessoa com
Glicemia Alterada ou
Diabetes Mellitus
6.1 Introduo
A terapia nutricional importante na preveno do diabetes mellitus (DM) e no retardo das
complicaes associadas ao DM, integrando o conjunto de medidas de autocuidado e educao
em Sade (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2007; KIRSTEN et al., 2010; SANTOS et al., 2009;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005). As modificaes na alimentao so reconhecidas
como um recurso para o controle glicmico e reduo do risco das doenas cardiovasculares
(KIRSTEN et al., 2010).
Diversos estudos comprovam que a ateno nutricional importante na preveno do diabetes
mellitus e no retardo das complicaes associadas doena, integrando o conjunto de medidas
de autocuidado e educao em Sade (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2007; KIRSTEN et
al., 2010; SANTOS et al., 2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2005). A alimentao est
relacionada diretamente com alguns fatores que interferem na preveno e/ou controle do
DM tipo 2 e seus agravos. So eles: excesso de peso, dislipidemia, mau controle glicmico e
padro alimentar com consumo excessivo de gordura saturada e pouca ingesto de frutas e
vegetais (BRASIL, 2001; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Assim, as modificaes na
alimentao so reconhecidas como um recurso tanto para o controle glicmico como para o
controle pressrico, manuteno ou perda de peso, resultando na reduo dos riscos associados
s doenas cardiovasculares (KIRSTEN et al., 2010).
111
Quadro 18 Dez passos para uma alimentao saudvel para pessoas com DM
112
Os Dez Passos resumem as diretrizes do Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL,
2006a) e contemplam as recomendaes das sociedades mdicas baseadas em evidncias
cientficas. A sua utilizao vai depender da atividade que ser desenvolvida e do quanto o
profissional est apropriado para utilizar esse instrumento. Por exemplo, em grupos de educao
em Sade, as orientaes podem ser mais bem aproveitadas se expostas de maneira geral e
113
114
Avaliao antropomtrica
(IMC e CA)
Obesidade ou
sobrepeso e/ou
CA aumentada?
Apoio do nutricionista
ou de outro profissional
da UBS e/ou Nasf
Glicemia
alterada ou
presena de outros
fatores de risco
relacionados
alimentao?
NO
SIM
Orientao nutricional
(individual ou em grupo)
com estabelecimento de metas
SIM
NO
Seguem as
orientaes?
SIM
NO
Reestabelecer metas
em conjunto com a
pessoa e com a equipe
multiprofissional
Metas
alcanadas?
SIM
Monitorar metas
Orientaes gerais
e acompanhamento
conforme fluxograma de
tratamento de DM
Fonte: DAB/SAS/MS.
IMC = ndice de Massa Corporal.
CA = Circunferncia Abdominal.
NO
Reformular metas
<18,5
Peso saudvel
18,5 24,9
Risco aumentado
Sobrepeso
25 29,9
Risco aumentado
Risco alto
Obesidade
30
Risco alto
A perda de peso indicada para todas as pessoas com excesso de peso e diabetes ou risco de
desenvolver diabetes. A meta pode ser o peso saudvel com IMC abaixo de 24,9 kg/m2 (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2010), mas a reduo de 7% do peso corporal mostra-se capaz de
diminuir a resistncia insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003; 2005; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2005; SANTOS et al., 2009) [Grau de Recomendao A]. A manuteno desse percentual de perda
de peso ao longo de seis meses e continuidade da perda ponderal moderada de 5% ao longo
de trs anos esto associadas reduo da resistncia insulina, melhoria dos ndices glicmicos
e lipdicos, reduo da presso arterial e, em longo prazo, reduo do valor da hemoglobina
glicada em adultos com diabetes tipo 2 (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013). A perda de
peso acelerada no indicada porque provoca a perda de massa magra e de lquidos, dificultando
ainda mais o emagrecimento e influenciando negativamente o metabolismo (BRASIL, 2006a;
BRASIL, 2006c).
Alm da perda de peso, a diminuio da gordura central com modificao no perfil de gordura
corporal precisa ser objetivada (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2005). O acmulo de gordura na regio do abdmen
115
116
na funo renal, perfil lipdico, risco de hipoglicemia e do seu efeito ter sido demonstrado apenas
em curto prazo [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; 2010;
SANTOS et al., 2009; ANDERSON et al., 2004).
A qualidade e a quantidade do carboidrato so determinantes da resposta glicmica em
funo das diferenas nas taxas de hidrlise e absoro (SBD; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2005; ANDERSON et al., 2004; COZZOLINO, 2007).
O ndice glicmico (IG) nos alimentos o incremento sobre a curva glicmica causado pela
ingesto de uma poro de 50 g de um alimento fonte de CHO comparado a um alimento padro
(ANDERSON et al., 2004; COZZOLINO, 2007).
A carga glicmica associa o ndice glicmico quantidade de carboidratos ingeridos e est
relacionada positivamente com o diabetes tipo 2 [Grau de Recomendao A] (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2003).
A utilizao de dietas com baixo IG pode servir como estratgia complementar no plano
alimentar para o diabtico, principalmente em perodos de hiperglicemias (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2005; 2010; FOSTER-POWELL; HOLT; BRAND-MILLER, 2010). A diminuio da carga
glicmica da dieta mostrou-se um mtodo efetivo para perda de peso e melhoria do perfil lipdico
(THOMAS, ELLIOTT; BAUR, 2008).
Carga Glicmica = g de CHO x IG
100
g de CHO: quantidade de carboidrato em gramas
IG: ndice Glicmico
As tabelas de IG esto disponveis no site da Sociedade Brasileira de Diabetes: <http://www.
diabetes.org.br> e da Universidade de So Paulo: <http://www.fcf.usp.br/tabela/lista.asp?base=r>.
Outros fatores podem influenciar na resposta glicmica, tais como: o tipo de preparao,
combinao com outros alimentos, grau de maturao e processamento dos alimentos e o nvel
de glicemia pr-prandial (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007) como mostra o Quadro 20.
Quadro 20 Efeitos dos alimentos sobre a glicemia
Alimento
Fruta
Fruta
Vegetais
CHO
Sozinho
Os carboidratos simples como acar, mel, acar mascavo, garapa, melado, rapadura, doces
em geral e alimentos industrializados que contenham acar devem ser evitados ou substitudos
por adoantes no calricos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; SANTOS et al., 2009;
117
118
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). O acar comum poder ser utilizado com restrio,
respeitando as limitaes indicadas na orientao diettica. A ingesto eventual poder ser
permitida em pequenas quantidades (10 g a 15 g) como sobremesas, j que nesta quantidade e
nesta forma so minimizados os picos hiperglicmicos decorrentes da sua ingesto (BANTLE et
al., 2008). O Consenso de 2002 recomenda a ingesto de 6 a 11 pores de CHO por dia, a mesma
utilizada no Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006a; SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2003). Deve-se levar em considerao o peso, sexo, idade e atividade do indivduo
ao determinar a quantidade de pores e fracion-las ao longo do dia nas 5 a 6 refeies (BRASIL,
2006a; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Alimentos dietticos
Os alimentos dietticos podem ser recomendados, desde que se conhea sua composio
nutricional. Os produtos diet isentos de sacarose podem ser bastante calricos, alm de conter
gordura trans ou saturada como, por exemplo, os chocolates, sorvetes e biscoitos. Os refrigerantes,
sucos e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero, mas contm uma grande
quantidade de sdio (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003; BRASIL, 2006b; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007). Os produtos light, de valor calrico reduzido em relao
aos alimentos convencionais, podem conter acar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002).
O uso moderado de adoantes no calricos ou edulcorantes pode ser recomendado, pois
mostraram-se seguros quando consumidos em quantidades usuais (BANTLE et al., 2008). No
Brasil, so disponveis aspartame, sacarina, ciclamato, acesulfame K, sucralose e estvia. Eles
so praticamente isentos de calorias e podem ser consumidos de acordo com as normas da Food
and Drug Admistration. O site da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) contm
mais informaes sobre o uso de adoantes (http://www.anvisa.gov.br) (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2003; BRASIL, 2006b; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2010). Recomenda-se alternar o tipo de adoante (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
A frutose, o mel e o acar mascavo tm o mesmo valor calrico do acar e no so
recomendados para pessoas com DM. Se utilizados, a ingesto dever ser eventual e em pequenas
quantidades (BANTLE et al., 2008).
Fibras
So carboidratos complexos presentes nas plantas e resistentes digesto (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2007; COZZOLINO, 2007). So classificadas de acordo com sua
solubilidade em: solveis (pectina nas frutas e gomas na aveia, cevada e leguminosas) e insolveis
(hemicelulose nos gros e lignina nas hortalias). O consumo de fibras solveis est associado
melhoria do controle glicmico [Grau de Recomendao A] (BRASIL, 2001; SOCIEDADE BRASILEIRA
DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA e SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2005;
ANDERSON et al., 2004; ANISHA et al., 2000; RODRIGUES SILVA et al., 2005) e diminuio da
concentrao de lipdios no plasma em pessoas com diabetes do tipo 2 [Grau de Recomendao
B] (SANTOS et al., 2009; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
Ma com casca
3g
Banana
2g
Laranja mdia
3g
2g
Cenoura mdia
2g
Tomate mdio
2g
1 xcara de alface
1g
1 fatia de po integral
2g
2g
Fonte: Reproduo da tabela do Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006a).
Protena
A recomendao da ingesto proteica para pessoas com DM 2 a mesma utilizada para a populao
em geral, ou seja: 0,8 g/kg de peso para mulheres e 1 g/Kg de peso para homens (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2005; BRASIL, 2006a; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010).
Micronutrientes
A suplementao de vitaminas e minerais em pessoas com DM no apresenta evidncia de
benefcios [Grau de Recomendao A] (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA e SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2005), embora haja referncias de que a hiperglicemia crnica possa causar alteraes
significativas no estado nutricional em relao aos micronutrientes e, consequentemente,
afetar a homeostase da glicose (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010; COZZOLINO, 2007).
A ingesto dos micronutrientes deve acontecer naturalmente com uma alimentao adequada
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2010). Pode ocorrer a necessidade de suplementao em
vegetarianos, gestantes, lactantes ou pessoas em dietas restritas (ps-cirurgia baritrica, por
exemplo) (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
119
120
Exemplos
Banana, melo, laranja, abacate, tomate
Alface, couve, espinafre, rcula
Castanhas, nozes, amndoas
Ervilha, feijo, soja, gro-de-bico
Cenoura, beterraba, batata
Grmen de trigo, semente de gergelim
121
Referncias
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123
124
125
Neste captulo sero abordadas as recomendaes essenciais para as pessoas com diabetes
mellitus (DM) quanto s prticas corporais e de atividade fsica. Voc encontrar mais informaes
sobre os conceitos de atividade fsica, exerccio fsico e prtica corporal no Cadernos de Ateno
Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica.
129
7.1 Introduo
A prtica regular de atividade fsica fundamental na adoo de hbitos de vida mais
saudveis e no controle do DM. Tanto a atividade fsica4 , quanto o exerccio fsico5 aumentam
a captao de glicose pelo tecido muscular por mecanismos independentes daqueles mediados
pela insulina. O exerccio fsico regular melhora o controle glicmico, diminui os fatores de risco
para doena coronariana, contribui para a perda de peso, melhora o bem-estar, alm de prevenir
DM tipo 2 em indivduos de alto risco.
Vrias pesquisas j avaliaram os benefcios da atividade fsica para a pessoa com DM. O
estudo Action for Health in Diabetes avaliou o efeito de dieta e atividade fsica nos desfechos
cardiovasculares em pessoas com DM tipo 2 com sobrepeso ou obesidade. Aps quatro anos
de seguimento, as pessoas que realizaram mudana intensiva do estilo de vida apresentaram
benefcio na perda de peso, no controle glicmico, na capacidade funcional, no controle pressrico
e no aumento do HDL-colesterol (WING, 2010) [GRADE B]. O estudo tambm constatou que estas
estratgias reduziram os custos associados ao tratamento medicamentoso (REDMON et al., 2010).
Estudos tambm apontaram uma reduo de aproximadamente 0,67% na hemoglobina
glicosilada (HbA1c) aps oito semanas de realizao de exerccio fsico regular [GRADE B], alm
da reduo do peso e dos fatores de risco cardiovascular (COLBERG et al., 2010; WING, 2010).
Exerccios aerbicos e resistidos (de fora/carga), reduzem de forma semelhante o nvel da HbA1c
(SIGAL et al., 2007; UMPIERRE et al., 2011) [GRADE B].
Atividade fsica qualquer movimento corporal, produzido pelos msculos esquelticos, que resulte em gasto energtico maior que os nveis de repouso.
Modernamente, o termo refere-se em especial aos exerccios executados com o fim de manter a sade fsica, mental e espiritual.
Exerccio fsico qualquer atividade fsica que mantm ou aumenta a aptido fsica em geral, isto uma atividade fsica realizada de forma planejada,
estruturada e de forma repetitiva, com o objetivo de melhorar a performance fsica. Pode ter o objetivo de alcanar a sade e tambm a recreao. A razo
da prtica de exerccios inclui: o reforo da musculatura e do sistema cardiovascular, o aperfeioamento das habilidades atlticas, a perda de peso e/ou a sua
manuteno.
130
5)
orientar a pessoa a carregar consigo uma fonte de glicose rpida para ser utilizada
em eventual hipoglicemia (ex.: suco adoado e balas).
131
Pessoa com
glicemia alterada
ou DM na consulta
mdica ou de
enfermagem
132
Apoio do educador
fsico ou de outro
profissional da UBS
e/ou do Nasf
Glicemia >300mg/dl?
SIM
NO
Orientar
atividade fsica
leve a moderada*
Avaliar complicaes e
uso da insulina
Retinopatia diabtica
Orientar atividade
fsica leve a moderada*
com maior ateno para o
uso de calados adequados
Considerar a necessidade
de avaliao cardiolgica
antes do incio da prtica
de atividade fsica
Avaliar a necessidade de
ajuste da dose da insulina, bem
como sinais de hipoglicemia
durante e aps a atividade
Neuropatia perifrica
Orientar
atividade fsica
leve e vigorosa*,
150 minutos por
semana, distribudos
em trs dias
por semana
Neuropatia autonmica
Avaliar medicao
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133
8.1 Introduo
A conservao da sade bucal de fundamental importncia no cuidado dos pacientes
portadores de diabetes mellitus (DM). O cuidado em Sade Bucal de pessoas com DM do tipo
1 ou 2 papel de toda equipe de Ateno Bsica (AB). importante que haja um trabalho
integrado entre a equipe de Sade Bucal com toda equipe de AB para possibilitar uma ateno
adequada s pessoas, contribuindo para a manuteno de sua sade e bem-estar.
O acesso facilitado para o cuidado odontolgico das pessoas com DM deve ser considerado.
Recomenda-se que estes usurios sejam encaminhados para avaliao e cuidado odontolgico,
pois as infeces agudas e condies inflamatrias podem aumentar a taxa de glicose (BRASIL,
2006). A presena de infeces, como a doena periodontal, leva ao estmulo da resposta
inflamatria, que aumenta a resistncia dos tecidos insulina, o que provoca a piora do controle
glicmico. H evidncias de que o manejo adequado das infeces periodontais nas pessoas
com DM sem controle glicmico pode restabelecer valores normais da glicemia (VERNILLO, 2003;
TAYLOR, 2003) [Grau de Recomendao D].
Um estudo demonstrou que a falta de conhecimento das pessoas com DM em relao s
complicaes bucais da doena e sobre a importncia da manuteno adequada da sade bucal
pode prejudicar o controle glicmico. Por isso, a equipe de Sade tem a responsabilidade de
compartilhar conhecimentos educativos sobre os riscos de complicaes bucais nas pessoas com
DM, bem como orientar sobre comportamentos adequados que podem reduzir os riscos de perda
dentria, doena periodontal e patologias nos tecidos moles (MOORE et al., 2000) [Grau de
Recomendao D].
Os profissionais, em especial mdicos e enfermeiras, devem estar preparados para reconhecer
a doena periodontal consequente da inflamao crnica dos tecidos periodontais (epitelial,
conjuntivo e sseo) que muito frequente nas pessoas com DM que ainda conservam dentes
prprios. A atividade inflamatria em graus variveis que mantida na presena de infeco
bacteriana crnica por patgenos diversos pode resultar na perda da fixao dos dentes nos
alvolos. Um sintoma frequentemente presente o mau hlito, que pode ter odor ptrido pela
presena dos anaerbios e da inflamao com maior atividade necrotizante.
As queixas mais comuns na doena periodontal so o sangramento gengival, o afrouxamento
e a perda espontnea de dentes e a prpria halitose. A doena periodontal pode constituir um
fator significativo, continuado, pouco lembrado e pouco valorizado de descontrole glicmico,
alm de estar documentada sua participao na precipitao de eventos coronarianos isqumicos.
S poder ser detectada se for lembrada e se for realizado o exame da boca da pessoa. O
encaminhamento das pessoas com suspeita de doena periodontal ao dentista essencial para o
tratamento, que inclui entre outras intervenes: controle do biofilme dental, remoo de clculo
supra e subgengival, resseco gengival, extrao de dentes inviveis com ou sem curetagem
alveolar e antibioticoterapia.
137
Anamnese
A primeira etapa do atendimento odontolgico d-se por meio da realizao da anamnese.
Existem perguntas importantes para verificar se h suspeita de a pessoa ser portadora de DM e
para se apropriar das condies dos casos j confirmados.
Caso a pessoa no tenha DM ou no saiba sobre seu estado de sade, o dentista poder
realizar perguntas que auxiliem na identificao de um caso suspeito de DM. Leia mais sobre o
Rastreamento do DM no Captulo 2 deste Caderno de Ateno Bsica.
Nas pessoas que relatam diagnstico prvio, o dentista precisa informar-se sobre o tipo
da doena (tipo 1, tipo 2, gestacional ou outros), durao da enfermidade, terapia (dieta,
insulina, hipoglicemiantes, horrio da ltima dose desses medicamentos), horrio da ltima
refeio, o nvel de controle metablico (por meio da hemoglobina glicada), presena de
complicaes secundrias da doena (nefropatia, neuropatia, retinopatia, doena cardiovascular,
doena vascular perifrica, hipotireoidismo, dislipidemia e hipertenso arterial), sintomas de
hipoglicemia, histria de hospitalizao e cetoacidose, infeces sistmicas (febre, mal-estar,
uso de antibiticos, anti-inflamatrios e analgsicos) e medicamentos para tratar complicaes
associadas ao DM. Tambm importante questionar sobre o uso de lcool (causa de hipoglicemia)
e tabagismo (SOUSA et al., 2003).
Exame fsico
Deve-se atentar para as manifestaes bucais observadas na pessoa com DM que, embora
no sejam especficas da doena, tm sua incidncia ou progresso favorecida pelo descontrole
glicmico (ALVES et al., 2006). Os distrbios da cavidade bucal mais frequentes na pessoa com
DM so:
A) Doena periodontal (gengivite e periodontite)
Encontra-se presente em 75% dos casos e pode ser considerada como uma complicao
microvascular do diabetes (GRANT-THEULE, 1996).
Geralmente, a m higiene bucal, uma longa histria de DM e um pobre controle metablico
esto associados maior gravidade da doena periodontal. A associao entre as duas doenas
pode ser devida a numerosos fenmenos fisiopatolgicos encontrados no DM, tais como: a
resistncia diminuda, alteraes vasculares, alterao da microflora bucal e metabolismo
anormal do colgeno (VERNILLO, 2003) [Grau de Recomendao D].
139
140
141
142
Glicose de jejum
<200 mg/dl
ou HbA1C <7%
Glicose de jejum
>250mg/dl e HbA1C >9%
Baixo risco
Risco moderado
Alto risco
Atendimento de rotina
SIM
Executar
procedimento de
controle de forma
mais simples
possvel
NO
Tratamento
paliativo.
Adiar procedimento
at estabilizar
glicemia
Encaminhar
para avaliao
mdica
Fonte: DAB/SAS/MS.
geralmente altos e os procedimentos estressantes podem ser melhor tolerados (ALVES et al.,
2006; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D]. Apresentam-se, no
Quadro 23, cuidados importantes na consulta odontolgica do paciente com DM.
Quadro 23 Cuidados relacionados com a consulta odontolgica da pessoa com DM
R
eduzir ansiedade: Consultas curtas no incio da manh. Utilizar sedao auxiliar quando
necessria (AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006; ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
A
limentao: Normal antes da consulta (AMARAL; RAMOS; FERREIRA, 2006; SOUSA et al.,
2003) [Grau de Recomendao D].
Jejum prolongado ou reduo na ingesto alimentar: Consultar mdico para alterao de
hipoglicemiante ou insulina (VERNILLO, 2003; ALVES et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Fonte: DAB/SAS/MS.
143
144
Atendimento de rotina
As pessoas com DM e bom controle metablico podem ser tratadas pelo odontlogo da mesma
forma que uma pessoa sem o distrbio metablico, uma vez que respondem ao tratamento de
forma favorvel como as pessoas que no possuem diabetes (ALVES et al., 2006; SOUSA et al.,
2003; ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].
Atendimento especfico para pessoas com DM em risco moderado
Orientaes gerais sobre controle da glicemia, cuidados com a alimentao, reduo do estresse
e risco de infeco so importantes para estas pessoas. Elas podero ser submetidas a procedimentos
de exame, radiografias, instruo de higiene bucal, restauraes dentrias, profilaxia supragengival,
raspagem e polimento radicular subgengival e endodontia. Cirurgia bucal moderada a extensa
(exodontias simples, mltiplas ou de dentes inclusos, cirurgia a retalho e gengivectomia) pode
ser executada apenas aps consulta com o mdico da pessoa. Pode ser avaliada com o mdico a
necessidade de ajustes na dosagem de insulina (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Pessoas com DM mal controlada possuem maior risco de desenvolver infeces, sendo
necessria a prescrio de profilaxia antibitica antes do procedimento cirrgico nos casos em que,
associado ao controle glicmico mal executado, houver alguma infeco dentria. A prescrio
d-se de forma semelhante utilizada para preveno de endocardite bacteriana (ALEXANDER,
1999) [Grau de Recomendao D]. Ateno tambm deve ser dada ao ps-operatrio, pois a
hiperglicemia tende a produzir um aumento no sangramento devido a uma dissoluo excessiva
do cogulo (ASOCIACIN DENTAL MEXICANA, 1999) [Grau de Recomendao D].
O uso do gluconato de clorexidina 0,12% para antissepsia oral antes de procedimentos
cirrgicos pode ter benefcios. Aps o bochecho com clorexidina, por um minuto, h uma reduo
de colnias de Candida na mucosa bucal. No se sabe se o uso de gluconato de clorexidina no properatrio de pacientes com diabetes tem um impacto significativo na reduo da incidncia de
infeces ps-cirrgicas, mas dada a ausncia de efeitos adversos significativos, a sua utilizao
pode ser considerada (ALEXANDER, 1999) [Grau de Recomendao D].
Atendimento especfico para pessoas com DM em alto risco
Pessoas com DM e alto risco para procedimentos odontolgicos podem apenas ser submetidas
a exames bucais aps medidas para reduo do estresse. Qualquer tipo de procedimento deve ser
adiado at que suas complicaes sistmicas estejam estabilizadas, sendo o tratamento apenas
paliativo (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
Uma exceo importante so as pessoas cujo controle glicmico est comprometido por uma
infeco dentria ativa. Neste caso, deve ser executado o procedimento mais simples para a
manuteno do controle. Em alguns casos a necessidade de insulina pode diminuir e um melhor
controle metablico pode ser obtido (FANG et al., 2006) [Grau de Recomendao D].
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146
Apndices
Mtodo de Clculo
Fonte
Observao
Prevalncia de DM no
municpio.
Nmero de pessoas
com DM cadastradas,
com 18 anos ou
mais, no municpio/
Populao adulta
( 18 anos) no
municpio x 100.
Cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
Censo do IBGE
(denominador).
Os parmetros para
este indicador devem
ser pactuados a partir
das prevalncias
de inquritos
atualizados.
Prevalncia de DM na
equipe.
Nmero de pessoas
com DM cadastradas,
com 18 anos ou mais,
em determinado local
e perodo/Nmero de
pessoas com 18 anos
ou mais cadastrados
no mesmo local e
perodo x 100.
Cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(numerador e
denominador).
Os parmetros para
este indicador devem
ser pactuados a partir
das prevalncias
de inquritos
atualizados.
Proporo de
pessoas com DM em
acompanhamento
ambulatorial.
Nmero de pessoas
com DM cadastradas
em determinado
local, com, pelo
menos, uma consulta
mdica e uma de
enfermagem nos
ltimos 12 meses/
Nmero de pessoas
com DM cadastradas
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de atendimento
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
Proporo de pessoas
com DM com exame de hemoglobina
glicada (Hb glicada)
avaliado.
Nmero de pessoas
com diabetes
com exame de Hb
glicada avaliado,
em determinado
local e perodo/
Nmero de pessoas
com DM cadastradas
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de atendimento
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
149
continua
150
Indicador
Mtodo de Clculo
Fonte
Observao
Proporo de
pessoas com DM
com avaliao do p
diabtico.
Nmero de pessoas
com diabetes
com avaliao do
p diabtico em
determinado local
perodo/Nmero
de usurios com
DM cadastrados
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de
procedimentos
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
Proporo de pessoas
com DM com exame
de retinografia
avaliado.
Nmero de usurios
com DM com exame
de retinografia
(fundo de olho com
oftalmologista)
avaliado em
determinado local
perodo/Nmero
de usurios com
DM cadastrados
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de atendimento
e cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
Proporo de pessoas
com diabetes com
exame de creatinina
avaliado.
Nmero de usurios
com DM com exame
de creatinina avaliado
em determinado
local perodo/Nmero
de usurios com
DM cadastrados
no mesmo local e
perodo x 100.
Mapa de atendimento
e cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(numerador) e
cadastro individual
do sistema de
informao vigente
(denominador).
Taxa de internaes
por DM na populao
adulta.
Nmero de
internaes por
DM na populao
com idade entre
18 e 59 anos, em
determinado local e
perodo/Populao
com idade entre 18
e 59 anos e mais,
no mesmo local e
perodo x 1.000.
Sistema de
Informao Hospitalar
(SIH) procedimento:
03.03.03.0038 (numerador)
e Censo do IBGE
(denominador).
continua
Indicador
Mtodo de Clculo
Fonte
Tempo mdio de
internao por DM.
Sistema de Informao
Hospitalar (SIH)
procedimento:
03.03.03.0038 (numerador e
denominador).
Taxa de amputao
por DM.
Nmero total de
amputaes por DM
na populao de
18 anos e mais, em
determinado local e
perodo/Populao
com 18 anos e mais,
no mesmo local e
perodo x 1.000.
Sistema de
Informao Hospitalar
SIH (numerador)
e Censo do IBGE
(denominador).
Nmero de bitos
por DM e suas
complicaes na
populao com idade
Taxa de mortalidade
entre 18 e 59 anos,
por DM e suas compliem determinado local
caes na populao
e perodo/Populao
adulta:
com idade entre 18
e 59 anos e mais,
no mesmo local e
perodo x 1.000.
Sistema de
Informao sobre
Mortalidade
(numerador) e IBGE
(denominador).
Observao
151
A prescrio de insulina na Ateno Bsica exige que a equipe domine os ajustes de dose
em cada tipo de esquema, a tcnica de preparao, aplicao e armazenamento. Tambm
importante que esses conhecimentos sejam revisados periodicamente com a pessoa e a famlia.
A seguir, esto listadas recomendaes para o armazenamento, transporte, preparo e aplicao
da insulina.
Armazenamento:
aps aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar
dor no local da injeo, entre 15C e 30C, ou tambm em refrigerao, entre 2C
a 8C;
no congelar a insulina;
orientar sobre o aspecto normal das insulinas (Tabela 4) e sua observao antes da
aplicao, descartando o frasco em caso de anormalidades.
Transporte e viagens:
colocar o frasco em bolsa trmica ou caixa de isopor, sem gelo comum ou gelo seco;
Seringas e agulhas:
o descarte da seringa com agulha acoplada deve ser realizado em recipiente prprio
para material perfurocortante, fornecido pela Unidade Bsica de Sade (UBS), ou
em recipiente rgido resistente, como frasco de amaciante. No recomendado o
descarte do material em garrafa PET devido a sua fragilidade. Quando o recipiente
estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a mesma faa o
descarte adequado.
Preparao e aplicao:
o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mos para mistur-la,
antes de aspirar seu contedo;
o local deve ser pinado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida
completamente, em ngulo de 90 graus;
153
154
155
Referncia
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Diabetes Mellitus. Braslia, 2006. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16).
Anexos
9 788533
Biblioteca
Virtual
em Sade
do Ministrio
da Sade
Biblioteca
Virtual
em Sade
do Ministrio
da Sade
www.saude.gov.br/bvs
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42059 5
CADERNOS DE ATENO BSICA 36 ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA DIABETES MELLITUS
ISBN 978-85-334-2059-5
CADERNOS
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dede
ATENOBSICA
BSICA
ATENO
ESTRATGIAS
PARA
O CUIDADO
PESSOA
COM
DOENA
CRNICA
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PARA
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PESSOA
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CRNICA
DIABETES
MELLITUS
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