Seo Aprendendo

Rev Med (So Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):224-31.

Insuficincia cardaca
Heart failure
Itamar de Souza Santos1, Mrcio Sommer Bittencourt2

Santos I de S, Bittencourt MS. Insuficincia cardaca. Rev Med (So Paulo). 2008 out.dez,;87(4):224-31.
RESUMO: A insuficincia cardaca sndrome comum, com taxas de prevalncia estimadas
de 2 a 4%. As duas ltimas dcadas aumentaram significativamente o conhecimento sobre
a doena. Este artigo revisa importantes aspectos fisiopatolgicos, semiolgicos e da investigao complementar necessrios para o manejo clnico. O tratamento, farmacolgico e no
farmacolgico, detalhado, incluindo suas indicaes e contra-indicaes.
DESCRITORES: Insuficincia cardaca/diagnstico. Insuficincia cardaca/terapia.

INTRODUO

presente artigo objetiva resumir

aspectos importantes do diagnstico e
tratamento ambulatorial da insuficincia
cardaca (IC) para alunos de graduao.
Inicialmente, necessrio definir a doena.
Costuma-se dizer, da molstia com vrias definies,
que nenhuma delas plenamente satisfatria.
Entretanto, em conjunto, essas concepes permitem
entender e delinear o assunto a ser estudado. Em
2005, a American Heart Association (AHA) adotou
um conceito essencialmente fisiopatolgico. Segundo
essa instituio, IC a sndrome clnica que resulta
de qualquer disfuno cardaca estrutural ou funcional
que dificulta a ao do ventrculo em se preencher
ou ejetar sangue2. Apesar de bastante abrangente,

a aplicabilidade clnica desse conceito restrita.

Em 2008, a European Society of Cardiology (ESC)
props trs critrios que devem estar presentes para
o diagnstico (Quadro 1)6.
QUADRO 1. Definio de IC segundo a European Society
of Cardiology
Sintomas tpicos
Falta de ar ao repouso ou no exerccio, fadiga, cansao e edema de tornozelos
Sinais tpicos
Taquicardia, taquipnia, estertores pulmonares,
derrame pleural, aumento da presso venosa jugular,
edema perifrico, hepatomegalia
Evidncia objetiva de alterao estrutural ou funcional
Cardiomegalia, sopros cardacos, B3, alteraes no
ecocardiogrma, aumento do BNP (ESC 2008)

Mdico Assistente da Diviso de Clnica Mdica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo,

Ps-graduando (doutorado) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP.
2.
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Mdica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia:
1.

224

Rev Med (So Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):224-31.

Dados nacionais quanto epidemiologia da IC

so raros. Segundo o site DATASUS1, do Ministrio
da Sade, no binio 2006-2007 a IC foi responsvel
por cerca de 2,6% das internaes hospitalares no
pas, o equivalente a 300.000 internaes anuais.
Nos EUA, a doena tem prevalncia estimada em 2 a
4% na populao geral. Essa taxa aumenta para 10 a
20% quando avaliada a faixa etria de 71 a 80 anos,
o que indica para um aumento substancial do nmero
de pacientes com o progressivo envelhecimento
populacional.
A presena de fatores de risco como os
citados no Quadro 2 esto na base da gnese da
IC na maior parte dos pacientes. A presena dessas
condies promove o remodelamento miocrdico
e o desenvolvimento de alteraes estruturais
cardacas, algumas delas, inclusive, como uma
tentativa de adaptao do organismo doena.
freqente o achado, por exemplo, de sobrecarga
ventricular esquerda em pacientes hipertensos, reas
de fibrose em coronariopatas e dilatao ventricular
em indivduos com determinadas valvopatias. Com
o passar do tempo, especialmente nos casos em
que existe agresso contnua, pode haver evoluo
para um quadro de disfuno miocrdica, que pode
ser sistlica (quando o problema principal de
contratilidade, seja global ou de apenas um segmento
do miocrdio) ou diastlica (quando a alterao de
relaxamento e, consequentemente, complacncia).
frequente encontrarmos os dois tipos de disfuno
em um mesmo paciente, uma vez que alguns dos
principais fatores de risco so comuns a ambas.
Um paciente com infarto agudo do miocrdio, por
exemplo, apresenta alterao da contratilidade
segmentar, pela perda de tecido muscular, e tambm
dificuldade de relaxamento, uma vez que o tecido
fibrtico que se forma no tem essa capacidade.
QUADRO 2. Fatores de risco para desenvolvimento de IC

Alm disso, a tentativa de adaptao passa,

tambm, pela ativao neuro-humoral (sistema
renina-angiotensina-aldosterona - SRAA). Ela ocorre
porque a mcula densa renal interpreta a falncia de
contratilidade miocrdica como um sinal de queda
da volemia efetiva. Isso leva a maior reteno
hidrossalina, com o intuito de manter o dbito cardaco.
Esse fato, em conjunto com o aumento das presses
de enchimento das cmaras cardacas e da presso
venosa, so a causa da formao do edema pulmonar
e sistmico. Em estgios avanados, h uma maior
produo de hormnio antidiurtico, tambm como
meio de elevar a volemia efetiva. Por esse motivo,
os pacientes com IC grave podem apresentar
hiponatremia. Em casos de evoluo desfavorvel,
hipoperfuso sistmica e vasoconstrio perifrica
podem causar os sintomas predominantes.
Diagnstico
Quadro clnico
O quadro clnico que, em geral, induz o mdico
a pensar na hiptese diagnstica de insuficincia
cardaca no ambulatrio inclui a presena dispnia,
em especial se aos esforos e acompanhada de
edema perifrico ou congesto pulmonar. Entretanto,
vrias alteraes semiolgicas podem estar presentes.
O Quadro 3 mostra os sinais e sintomas mais
comumente encontrados na IC.
QUADRO 3. Sinais e sintomas mais comuns na IC
Dispnia
Ortopnia
DPN
Edema MMII
Hepatomegalia
Estase jugular
Congesto pulmonar

Hipertenso arterial

Oligria

Insuficincia coronariana

Nictria

Diabetes mellitus

Taquicardia

Obesidade

Bulhas patolgicas

Sndrome metablica

Sopros cardacos

Valvopatias
Uso de medicaes cardiotxicas
Doena de Chagas
Histria familiar de cardiomiopatia
Adaptado de AHA, 2005

Exames subsidirios
Os exames complementares, para os pacientes
com IC suspeita ou confirmada, tm os seguintes
objetivos:

225

Santos I de S, Bittencourt MS. Insuficincia cardaca.

I. Confirmar o diagnstico de IC;

II. Diferenciar IC sistlica e diastlica (com
implicaes no tratamento);
III. Avaliar a(s) provvel(is) etiologia(s) da IC
e possveis fatores de descompensao;
IV. Estabelecer o diagnstico diferencial com
outras causas de edema e/ou dispnia;
V. Acompanhamento clnico dos pacientes,
inclusive de potenciais efeitos colaterais das medicaes utilizadas.
A avaliao laboratorial inicial do paciente com
IC varia de acordo com a histria e exame clnico.
Em geral, inclui hemograma completo, urina tipo I,
eletrlitos, glicemia, colesterol total e fraes, uria,
creatinina e hormnios tireoidianos2. Outros exames
simples podem ser muito teis na avaliao dos pacientes com IC. Evidncias da doena na radiografia
de trax incluem sinais de congesto pulmonar (hilo
ingurgitado, infiltrado em bases, linhas B de Kerley,
derrame pleural bilateral ou pequeno, direita) e
cardiomegalia.
O eletrocardiograma pode ser normal, porm,
em alguns casos, definitivo no estabelecimento
da etiologia. Como exemplo, ondas Q patolgicas
indicam provvel causa isqumica; sinais de sobrecarga das cmaras cardacas esquerdas esto muitas
vezes presentes nos pacientes com miocardiopatia
hipertensiva. Em nosso meio, mltiplas leses do
sistema de conduo (especialmente o conjunto de
bloqueio de ramo direito - BRD + bloqueio divisional
ntero-superior - BDAS) devem levantar a hiptese de doena de Chagas. Alm disso, taquicardia
sinusal achado freqente nos indivduos com IC
descompensada.
Sem dvida o exame com maior impacto na
conduta clnica dos pacientes com IC o ecocardiograma. A avaliao anatmica permite identificar
aumento do volume e/ou da espessura das cmaras cardacas, presena de valvopatias e doenas
pericrdicas. A avaliao funcional estima tanto o
desempenho da contratilidade cardaca (funo
sistlica) quanto procura por sinais de alterao do
relaxamento (funo diastlica).
Um dos ndices ecocardiogrficos mais tradicionalmente usados para quantificar a capacidade
contrtil global do corao a frao de ejeo.
Trata-se da poro do volume diastlico final (fase
do ciclo cardaco em que o ventrculo esquerdo est
com seu maior volume) que ejetado durante a sstole. Alteraes da contratilidade segmentar podem
ser encontradas em pacientes com miocardiopatia
isqumica, nos quais, em geral, possvel identificar
pores miocrdicas hipocinticas ou acinticas.
O ecocardiograma com Doppler pode identificar sinais indiretos de disfuno diastlica. Admitese, inclusive, que entre 30 e 40% dos pacientes com

226

insuficincia cardaca apresentem sinais de congesto

pulmonar dependentes, fundamentalmente, de uma
funo diastlica anormal, a qual pode preceder a disfuno sistlica. Esses dados provm, principalmente,
da avaliao do fluxo sanguneo decorrente das fases
de enchimento rpido e de contrao atrial, da desacelerao do fluxo mitral e do tempo de contrao
isovolumtrica do ventrculo esquerdo (VE)3.
A dosagem do peptdeo natriurtico tipo B (BNP)
tem grande potencial no tratamento de pacientes com
IC. Trata-se de substncia produzida e liberada pelo
corao. Nveis elevados de BNP esto associados
a uma menor frao de ejeo do VE, sobrecarga
ventricular esquerda, aumento das presses de enchimento do VE e isquemia cardaca. Entretanto, essa
alterao tambm pode ser encontrada em algumas
condies no-cardacas, como no tromboembolismo
pulmonar e na doena pulmonar obstrutiva crnica.
Atualmente, alguns trabalhos tm mostrado a eficcia
desse marcador no atendimento de emergncia, como
auxiliar da avaliao clnica no diagnstico diferencial
de dispnia no pronto-socorro. H sugesto que ele
tambm diminua o tempo de estadia hospitalar e o
custo do tratamento. Para o atendimento ambulatorial,
entretanto, no h ainda um papel definido para o uso
do BNP. Campos atualmente em estudo incluem o uso
do BNP como preditor de descompensao clnica e
como orientador da dose de medicaes a ser administrada. Entretanto, os achados at o presente momento
no justificam o uso na prtica clnica ambulatorial.
Classificao
Um comit da New York Heart Association
(NYHA) props, h cerca de meio sculo, um sistema
classificatrio, com base no desempenho funcional do
paciente, que at hoje bastante utilizado tanto na
IC quanto na insuficincia coronariana (Quadro 4)4.
Trata-se de dispositivo bastante prtico e de fcil uso,
apesar da existncia de uma variao inter-observador
considervel. Ele permite acompanhar, evolutivamente, a progresso dos sintomas de um paciente e sua
resposta ao tratamento institudo.
QUADRO 4. Classificao funcional da NYHA para IC
Classe I: Dispnia aos esforos no habituais (ex.
subir ladeira)
Classe II: Dispnia aos esforos mdios (ex. caminhar
do plano)
Classe III: Dispnia aos esforos pequenos (ex. tomar
banho, pentear-se)
Classe IV: Dispnia no repouso

Rev Med (So Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):224-31.

Entretanto, existe uma limitao importante da

classificao da NYHA. Ela ignora o fato da IC ser
uma doena progressiva. Independente da regresso
dos sintomas que possa ser mediada pelo tratamento
efetivo, as alteraes estruturais cardacas que determinam a doena no so, na maior parte dos casos,
reversveis e, muitas vezes, continuam progredindo.
Para isso a AHA sugere uma nova classificao para
IC (Quadro 5)2.
QUADRO 5. Estadiamento da IC segundo a AHA
Estadio A: Pacientes sob risco aumentado
de desenvolver IC, porm sem alterao estrutural cardaca, sinais ou sintomas de IC
Pacientes hipertensos, com doena aterosclertica,
diabetes, obesidade, sndrome metablica, em uso
de medicaes cardiotxicas ou histria familiar
de IC
Estadio B: Pacientes com doena estrutural
cardaca sem sintomas atuais ou prvios de IC
Pacientes com IAM, SVE, frao de ejeo baixa ou
doena valvar assintomtica
Estadio C: Pacientes com sinais e/ou sintomas de
IC, atuais ou prvios
Estadio D: Paciente com IC refratrio ao tratamento tradicional, com indicao de intervenes
especializadas

Essas classificaes se complementam e

ambas so usadas na prtica clnica, com impacto
na estratgia teraputica.
Tratamento
Como a IC tem inmeras causas, definir
abordagem e tratamento nico padronizado para
todas elas torna-se difcil. O tratamento pode ser
dividido em cinco partes principais:
I. Tratamento da causa;
II. Correo da causa de descompensao;
III. Medidas gerais no farmacolgicas;
IV. Medicaes que visam melhorar a funo
ventricular e o prognstico;
V. Medicaes para melhora dos sintomas
congestivos.
Tratamento da causa e correo da causa
de descompensao
A IC a via final comum da maioria das
doenas cardiovasculares. As etiologias isqumica,
valvar, hipertensiva, congnita e alcolica so causas
comuns que podem apresentar reverso parcial ou
at mesmo total com intervenes farmacolgicas

ou procedimentos invasivos ou cirrgicos. Sempre

que possvel, a etiologia deve ser tratada e corrigida.
Mesmo pacientes assintomticos e sem leso
estrutural, mas que tenham fatores de risco para
IC (pacientes estgio A pela classificao da AHA)
devem ter controle agressivo dos fatores de risco para
a preveno de IC2.
Muitas vezes o paciente procura atendimento
por uma piora recente dos sintomas de IC. Nessas
situaes, a causa da descompensao deve sempre
ser pesquisada. As principais incluem m aderncia
teraputica proposta, infeces, arritmias, anemia
e sndromes coronarianas agudas. O tratamento
dessas condies essencial para controle clinico
do paciente.
Medidas gerais no farmacolgicas
Vacinao: os pacientes com IC devem receber
vacinao para pneumococos e a vacinao anual
para influenza, pois estas infeces podem predispor
episdios de descompensao grave da IC6.
Educao do paciente e seus familiares: o
paciente e cuidadores devem ser orientados sobre a
IC, principais sintomas e importncia da aderncia ao
tratamento, assim como orientao sobre o controle
da dose de diurticos, ingesta hdrica e de sintomas
congestivos6.
Atividade fsica: Apesar da orientao de
repouso para pacientes descompensados ou instveis,
pacientes com IC compensada devem ser orientados
a realizar atividade fsica aerbica de forma regular,
pois h melhora de sintomas, da qualidade de vida, da
capacidade fsica e at mesmo do prognstico6.
Medidas dietticas: Pacientes assintomticos
devem receber orientao diettica para controle de
dislipidemia, diabetes e hipertenso arterial. Pacientes
com sintomas congestivos deve reduzir a ingesta de
sal (NaCl). A ingesta habitual de sal de 10g/dia. Uma
reduo para 3 a 5 g/dia pode ser suficiente para o
controle dos sintomas na maior parte dos pacientes.
Pacientes com sintomas mais graves a despeito do
uso de diurticos podem ser orientados a reduzir a
dieta para at 1g/dia. No entanto, como tal medida
de difcil aderncia a longo prazo, ela deve ser restrita
aos casos graves. A restrio hdrica no deve ser
realizada de forma rotineira. Somente pacientes com
dificuldade de controle dos sintomas congestivos ou
pacientes com hiponatremia dilucional causada por
aumento na secreo de ADH devem receber tal
orientao. Quando necessrio, pode-se restringir a
ingesta hdrica at a 1000ml/d2.
Medidas farmacolgicas
O tratamento medicamentoso da IC com

227

Santos I de S, Bittencourt MS. Insuficincia cardaca.

disfuno diastlica (frao de ejeo<40%) feito

com dois objetivos principais: melhora do prognstico
a longo prazo, no qual so includas drogas com
impacto na funo ventricular e mortalidade e
no controle dos sintomas. Essas aes no so,
obviamente, excludentes. Iniciaremos a discusso
com as medicaes que tm impacto na mortalidade.
O tratamento da IC com disfuno predominantemente
diastlica (frao de ejeo>40%) ser discutido a
parte, no final do tpico.

sejam tolerados, pode-se utilizar nitratos e hidralazina

em associao. Dentre os outros efeitos colaterais
menos freqentes merece destaque o edema
angioneurtico, que apesar de raro potencialmente
grave e uma contra indicao absoluta ao seu uso.
Outras contra-indicaes formais aos iECA incluem:
gravidez e estenose bilateral das artrias renais.
Os principais iECA disponveis no mercado e
as doses habitualmente utilizadas encontram-se na
Tabela 1.

Drogas com impacto na mortalidade /

funo ventricular

TABELA 1. Nomes genricos e doses dos principais iECAs

disponveis no mercado

Grande parte da evoluo da IC ocorre por

ativao do sistema neurohormonal, principalmente
do SRAA e do sistema adrenrgico. Alguns trabalhos
mostraram que a teraputica farmacolgica que atua
no sistema neuro-hormonal, como betabloqueadores,
inibidores da ECA (iECA), bloqueadores dos
receptores de angiotensina II (BRA) e antagonistas
de aldosterona atua no s no controle dos sintomas,
mas tambm prolonga a sobrevida dos pacientes.
Inibidores da eca
Os iECAs, juntamente com os betabloqueadores, so a base do tratamento da IC
sistlica. Seu mecanismo de ao baseia-se na
inibio da enzima conversora de angiotensina, que
propicia a diminuio da sntese de angiotensina II
e elevao de bradicininas, levando a reduo da
pr e ps-carga. Tambm reduzem a produo de
aldosterona, endotelina, vasopressina e atividade
simptica, levando a melhora do remodelamento
ventricular e de eventos cardiovasculares6.
Os iECAs so medicaes bastante
semelhantes entre si. Todos os iECA testados foram
eficazes no tratamento da IC sistlica e podem ser
utilizados de forma rotineira. Deve-se ressaltar que o
maior benefcio do seu uso ocorre com doses altas,
devendo-se sempre que possvel utilizar as doses
mais altas toleradas pelos pacientes. No entanto,
pelo risco de hipotenso deve-se sempre iniciar o
tratamento com baixas doses e aumentar a dose de
forma progressiva, conforme tolerncia do paciente,
at a dose alvo2.
Os efeitos colaterais mais freqentes incluem
tosse seca, hipotenso, piora da funo renal e
hipercalemia. Para tosse seca incontrolvel, orientase trocar o iECA por BRA. Nos casos de hipotenso,
deve-se reavaliar a dose de diurtico e, se necessrio,
reduzir a dose de iECA. Pacientes com piora da
funo renal ou hipercalemia deve-se tentar reduzir a
dose para a maior dose tolervel. Caso os iECAs no

228

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Medicamentos

Dose inicial

Dose-alvo

Captopril

6,25 mg/2xdia

50 mg/3xdia

Enalapril

2,5 mg/2xdia

10 mg/2xdia

Ramipril

1,25 mg/2xdia

5 mg/2xdia

Lisinopril

2,5 mg/dia

10 mg/dia

Trandolapril

1 mg/dia

2 mg/dia

Benazepril

2,5 mg/dia

10 mg/dia

Fosinopril

5 mg/dia

20 mg/dia

Perindopril

2 mg/dia

8 mg/dia

Beta-bloqueadores
Os -bloqueadores atuam diminuindo a
ativao simptica. Com isso ocorre melhora
da funo ventricular e dos sintomas, reverso
do remodelamento miocrdico e diminuio da
mortalidade. Como os -bloqueadores so uma
classe heterognea de medicamentos, no se pode
considerar que exista um efeito de classe. Logo, o seu
uso na IC sistlica se restringe queles que tenham
sido amplamente testados nestes pacientes. Existem
at o momento, trs -bloqueadores disponveis para
o tratamento da IC com efetividade comprovada:
metoprolol, bisoprolol e carvedilol2.
Metoprolol: um -bloqueador -1. O
succinato de metoprolol apresenta liberao
prolongada com posologia de uma tomada diria e
dose alvo de 200 mg/dia. O tartarato de metoprolol
tem liberao imediata e deve ser utilizado em duas
tomadas dirias.
Bisoprolol: tambm apresenta alta seletividade
para o bloqueio do receptor -1. A dose-alvo de 10
mg, podendo ser utilizado uma vez ao dia.
Carvedilol: -bloqueador no-seletivo com
atividade vasodilatadora moderada (-bloqueio).
Deve ser utilizado em duas tomadas com dose alvo
de 50 mg/dia.
Os -bloqueadores podem desencadear

Rev Med (So Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):224-31.

piora dos sintomas de IC no incio do uso. Por este

motivo devem ser iniciados em pacientes estveis,
sem sinais de descompensao clnica. Da mesma
forma que os iECAs, devem ser iniciados em doses
baixas, com titulao lenta e progressiva, conforme
tolerncia e resposta clnica. Em pacientes com maior
massa corprea, podem ser utilizadas doses mais
altas, sendo a freqncia cardaca um parmetro de
resposta clnica.
As principais contra-indicaes incluem
bloqueios atrioventriculares avanados, asma
brnquica e doena pulmonar obstrutiva grave. As
doses habituais dos -bloqueadores encontram-se
na Tabela 2.
TABELA 2. Beta-bloqueadores utilizados na IC e suas
doses habituais
Beta-bloqueadores
Medicamentos

Dose inicial

Dose-alvo

Bisoprolol

1,25 mg/1xdia

10 mg/1xdia

Metoprolol (succinato) 12,5 mg/1xdia

Carvedilol

200 mg/1xdia

3,125 mg/2xdia 25 mg/2xdia

Bloqueadores dos receptores de

angiotensina II
Os BRA tem efeito clnico bastante semelhante
aos iECAs. Seu mecanismo de ao est relacionado
ao bloqueio dos receptores ATI da angiotensina
II, levando aos mesmos efeitos hemodinmicos e
neuro-hormonais dos iECAs. O benefcio do uso
semelhante ao dos iECA, podendo ser utilizados
nas mesmas situaes. So uma opo bastante
interessante para pacientes que apresentam
tosse incoercvel com o uso de iECA. No entanto,
apresentam incidncia de hipotenso, hipercalemia
e piora da funo renal semelhante s encontradas
com o uso de iECAs. Tambm esto contra-indicados
durante a gestao2.
Como trata-se de classe homognea de
medicaes, pode-se utilizar qualquer BRA, tendo
sempre como objetivo as doses mais altas toleradas
pelo paciente. Os principais BRAs e as doses
habituais encontram-se na Tabela 3.
TABELA 3. Bloqueadores dos receptores de angiotensina
II utilizados na IC e suas doses habituais
Bloqueadores dos receptores de angiotensina II
Medicamentos

Dose inicial

Dose-alvo

Losartan

12,5mg/1xdia

100mg/1xd

Irbesartan

75mg/1xd

300mg/1xd

Valsartan

20mg/1xd

80mg/1xd

Bloqueadores dos receptores de aldosterona

Os bloqueadores dos receptores de aldosterona
so diurticos poupadores de potssio que atuam
no bloqueio da aldosterona, levando a melhora da
natriurese, melhora do remodelamento cardaco,
reduo dos sintomas e da mortalidade. So a
nica classe de diurticos que levam a reduo
da mortalidade na insuficincia cardaca. O nico
bloqueador dos receptores de aldosterona disponvel
no mercado brasileiro a espironolactona, que
deve ser utilizada na dose de 25 mg para todos os
pacientes com IC que j foram em algum momento
classe funcional III6. Os principais efeitos colaterais
so ginecomastia e hipercalemia.
Drogas com efeito exclusivo no controle
dos sintomas
Apesar das medidas no farmacolgicas e
das intervenes farmacolgicas que bloqueiam o
sistema neurohormonal, a maioria dos pacientes
apresenta sintomas de intolerncias aos esforos e
sintomas congestivos. Nestes casos a necessidade
do uso de medicaes para controle sintomtico.
As principais medicaes utilizadas no controle dos
sintomas congestivos so os diurticos tiazidicos e os
diurticos de ala. Alm dos diurticos, os digitlicos
so medicaes teis no controle dos sintomas.
Vasodilatadores diretos tambm podem ser utilizados
em casos particulares para melhora hemodinmica
e controle dos sintomas.
Diurticos
Apesar de no alterarem a evoluo natural da
IC, os diurticos so extremamente teis no controle
dos sintomas congestivos. O objetivo do seu uso
atingir um estado euvolmico. Para pacientes com
sintomas leves de congesto qualquer diurtico pode
ser utilizado. Pacientes refratrios podem necessitar
de combinao de diurticos e tem risco de distrbios
eletrolticos, que devem sempre ser monitorados.
A dose habitualmente utilizada a menor dose
que controle os sintomas do paciente, j que o uso
de altas doses pode levar a hipovolemia e piora do
dbito cardaco e da funo renal.
Diurticos tiazdicos
So diurticos de baixa potncia, e devem ser
utilizados nos pacientes com sintomas congestivos
leves. Costumam ser a opo inicial para pacientes
com pouca congesto. Tambm podem ser utilizados
em casos refratrios, associados aos diurticos de
ala. Atuam inibindo a reabsoro de sdio e cloro

229

Santos I de S, Bittencourt MS. Insuficincia cardaca.

no tbulo distal.
Os principais efeitos colaterais incluem
hiponatremia dilucional, hipocalemia e alcalose
metablica. Podem aumentar (geralmente de forma
leve) os nveis plasmticos de glicose, lpides
e cido rico. No devem ser administrados a
pacientes com diagnstico de gota ou com alergia a
sulfa. Efeitos colaterais raros incluem leucopenia e
plaquetopenia.
Diurticos de ala
Os diurticos de ala inibem a reabsoro de
sdio e cloro na ala de Henle. So diurticos mais
potentes, extremamente teis no controle de sintomas
congestivos mais graves. O diurtico de ala mais
utilizado em nosso meio a furosemida. Podem ser
utilizados tanto por via oral quanto endovenosa.
Os principais efeitos colaterais incluem
hipocalemia, hipomagnesemia e alcalose
metablica.
Digitlicos
Os digitlicos so inotrpicos que aumentam
a concentrao de clcio intracelular por inibio da
bomba Na-K+-ATPase. Como levam a aumento da
contratilidade cardaca, so teis no controle dos
sintomas de IC com disfuno predominantemente
sistlica. Alm disso, os digitlicos diminuem a
conduo no n atrioventricular, reduzindo a freqncia
cardaca. Por este motivo so particularmente teis
nos pacientes com fibrilao atrial ou flutter, pois
auxiliam no controle da resposta ventricular (6). A
medicao existente para uso oral a digoxina.
Os digitlicos esto indicados para pacientes
sintomticos com IC sistlica e nos assintomticos
com fibrilao atrial e resposta ventricular elevada.
Apesar de no contriburem para aumento de
sobrevida, reduzem hospitalizaes e melhoram
sintomas e tolerncia ao exerccio. A forma de
apresentao habitual de 0,25mg. A digoxina deve
ser utilizada na dose de 0,125 a 0,25 mg ao dia.
Apresentam janela teraputica estreita, meia
vida longa e excreo renal. Por estes motivos o risco
de intoxicao digitlica grande. Pacientes com
insuficincia renal devem preferencialmente evitar a
medicao ou a dose deve ser ajustada. Os principais
efeitos colaterais incluem sintomas gastrointestinais,
neurolgicos, arritmias atriais, ventriculares e
bloqueios atrioventriculares.
Vasodilatadores diretos
A associao de hidralazina e nitratos leva
a reduo da pr e ps-carga, levando a melhora

230

hemodinmica dos pacientes com IC. Em pacientes

graves , inclusive, capaz de reduzir a mortalidade6.
No entanto, seu efeito inferior ao dos iECA. A
hidralazina um vasodilatador arterial direto que leva
a aumento do dbito cardaco. A dose pode chegar
at 100 mg trs vezes ao dia.
Os nitratos promovem reduo principalmente
da pr-carga. Pode-se utilizar qualquer nitrato de
longa durao nestas situaes. A associao de
hidralazina e nitratos indicada geralmente em
pacientes que apresentam contra-indicao a iECA e
BRA, principalmente por hipercalemia e insuficincia
renal.
Opes teraputicas excepcionais
A despeito do tratamento descrito acima, a
IC apresenta alta morbidade e mortalidade. Para
pacientes sintomticos, com piora clnica, o risco de
morte e re-internao extremamente alto. Nesses
casos alguns procedimentos podem ser utilizados
para pacientes selecionados. Dentre eles merecem
destaque a ressincronizao ventricular, o implante
de cardiodesfibriladores implantveis, cirurgias de
revascularizao miocrdica e de troca valvar, alm
do transplante cardaco.
Ressincronizao ventricular
Pacientes com IC avanada podem apresentar
bloqueio de ramo esquerdo. Nessa situao, o atraso
da conduo eltrica de parte do ventrculo ocasiona
contrao tardia, resultando em dessincronia e piora
da eficincia da contratilidade miocrdica6. Nesses
casos pode-se instalar um marca-passo com dois
eletrodos nos ventrculos. Com isso h diminuio
do atraso e o ventrculo volta a contrair de forma
sincrnica. Os ressincronizadores esto indicados
para pacientes com IC sintomticos, em classe
funcional III ou IV a despeito de otimizao teraputica
adequada, com frao de ejeo abaixo de 35% e que
tenham bloqueio de ramo esquerdo. Devido ao alto
custo do procedimento, esta teraputica restrita a
pacientes selecionados.
Cardiodesfibriladores implantveis
Os cardiodesfibriladores implantveis so marcapassos capazes de tratar arritmias graves (fibrilao
ou taquicardia ventriculares) com desfibrilao atravs
de eletrodos implantados dentro do ventrculo dos
pacientes. Com isso estes dispositivos reduzem os
episdios de arritmias e morte sbita dos pacientes.
Apesar de haver benefcio do seu uso em grande
parte dos pacientes com IC, seu uso em nosso meio
restrito devido ao alto custo dos dispositivos2.

Rev Med (So Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):224-31.

Procedimentos cirrgicos
Pacientes refratrios a todas as medidas acima
podem ser submetidos a procedimentos cirrgicos na
tentativa de melhora dos sintomas. Devido a gravidade
dos pacientes, os procedimentos costumam ter alto
risco cirrgico, e sua indicao restrita. Tcnicas
utilizadas incluem aneurismectomia, correo de
insuficincia mitral, e revascularizao miocrdica
(esta ltima quando o paciente tem como etiologia
da IC a cardiopatia isqumica)2.
Transplante cardaco
a nica forma de tratamento cirrgico
capaz de aumentar a sobrevida na IC avanada.
O transplante costuma ser indicado para alguns
pacientes com classe funcional III e IV, refratrios
ao tratamento clnico, desde que no haja contraindicaes2. Suas limitaes esto relacionadas
principalmente falta de doadores e de centros
especializados na realizao do procedimento.
Tratamento da IC diastlica
Os trabalhos que comprovaram a diminuio

de mortalidade com o tratamento medicamentoso

da IC (inibidores da ECA, beta-bloqueadores
e espironolactona) estudaram exclusivamente
indivduos com IC sistlica. Em pacientes com sinais
e sintomas de IC, porm sem disfuno sistlica
significativa no ecocardiograma (definido pela frao
de ejeo > 40%), no foi comprovada a ao de
qualquer droga que tenha efeitos similares. Assim,
o tratamento da IC diastlica se resume ao controle
dos sintomas. A adoo de dieta hipossdica
geralmente til. O controle da hipertenso, por diminuir
a ps-carga cardaca, tambm alivia os sintomas.
Insuficincia coronariana deve ser adequadamente
tratada, pois sua presena piora o relaxamento
ventricular e fator de risco para desenvolvimento
de IC diastlica. Pacientes com sinais e sintomas
de hipervolemia (congesto pulmonar, dispnia,
edema) podem se beneficiar do uso de diurticos.
A diminuio da freqncia cardaca com betabloqueadores (preferencialmente) ou bloqueadores
de canal de clcio de ao central aumenta o tempo
de distole, facilitando o relaxamento ventricular. Isso
tende a diminuir as presses nas cmaras esquerdas,
no capilar pulmonar e, consequentemente, reduz a
congesto.

Santos I de S, Bittencourt MS. Heart failure. Rev Med (So Paulo). 2008 out.-dez.;87(4):224-31.
ABSTRACT: Heart failure is a common syndrome, with prevalence rates around 2 to 4%. Last
two decades significantly raised our knowledge about this illness. This article revises important
physiopathological, semiological and investigational features, all necessary to clinical management.
Pharmacological and non-pharmacological treatments are detailed, including their indications and
contra-indications.
KEY WORDS: Heart failure/diagnosis. Heart failura/therapy.

REFERNCIAS
1. Ministrio da Sade. Departamento de informtica do SUS.
DATASUS [citado 20 jan. 2009]. Disponvel em: http://
w3.datasus.gov.br/datasus/.
2. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis
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for the diagnosis and management of chronic heart
failure in the adult: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001
Guidelines for the Evaluation and Management of Heart
Failure). American College of Cardiology web Site. Available
from: http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/index.pdf.
Circulation. 2005;112:e154-e235.
3. Campos Filho O, Zielinsky P, Ortiz J, Maciel BC, Andrade JL,
Mathias Jr W, et al. Diretriz para indicaes e utilizao da

ecocardiografia na prtica clnica. Arq Bras Cardiol [serial on

the Internet]. 2004;82(Suppl 2):13-34. Available from: http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066782X2004000800002&lng=en.
4. The Criteria Comittee of the New York Heart Association.
Diseases of the heart and blood vessels: nomenclature
and criteria for diagnosis. Boston: Little, Brown and Co;
1964.
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chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and
endorsed by the European Society of Intensive Care
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