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Livro Do Aluno Oncologia
Livro Do Aluno Oncologia
LIVRO DO ALUNO
ONCOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL
DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM
Programa de
Formao de Profissionais
de Nvel Tcnico para
a rea da Sade
no Estado de So Paulo
LIVRO DO ALUNO
ONCOLOGIA
So Paulo
2012
1
Governador do Estado
Geraldo Alckmin
Secretrio da Sade
Giovanni Guido Cerri
Secretrio Adjunto da Sade
Jos Manoel de Camargo Teixeira
Chefe de Gabinete da Sade
Reynaldo Mapelli Junior
Coordenador da Coordenadoria de
Recursos Humanos da Sade
Haino Burmester
Secretrio da Gesto Pblica
Davi Zaia
Secretrio de Desenvolvimento
Paulo Alexandre Barbosa
Secretrio da Educao
Herman Jacobus Comelis Voorwald
Diretora Superintendente
do Centro Paula Souza
Laura Lagan
Diretor Executivo
Geraldo Biasoto Junior
Diretor Tcnico de Polticas Sociais
Aurlio Srgio Costa Caiado
Assessora da Diretoria Tcnica
Tereza Mazza
Analista administrativa
Angelina Alves de Oliveira
Coordenao Tcnica-Pedaggica
Solange de Carvalho Oliveira, Solange Cezrio Gomes
Ribeiro Cruz, Tomoko Matsui
Coordenao de Execuo e Monitoramento
Angela Maria Seibel Mohr, Carlos Alberto Bricoli, Gabriela
Ferreira Granja, Glauciane de Oliveira, Luciana da Cunha
Figueiredo Pires, Maria Ceclia Ribeiro, Priscila Pereira
Monteiro, Teresa Christine Pereira Morais
Coordenao de Planejamento e Informao
Paula Regina Di Francesco Picciafuoco, Rafael Barros
Soares, Vnia de Carvalho Ferreira
Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos
Andrea Costa, Andria Eubanque Delazari,
Carlos Augusto Bim, Lindomar Jos Figueiredo,
Srgio Flix, Waldir Salvadore
Coordenao de Comunicao
Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa
Assessoria de Sistemas de Informao
Denise Dolcemasculo, Gabriel Monteiro Rodrigues Gulias
LIVRO DO ALUNO
ONCOLOGIA
So Paulo
2012
3
Normalizao bibliogrfica: Ana Cristina de Souza Leo, Norma Batista Norcia e Ruth
Aparecida de Oliveira. Catalogao na fonte: Elena Yukie Harada. Reviso: Maria Eloisa Pires
Tavares, Newton Sodr e Vera Carvalho Zangari Tavares. Ilustraes: Juhmco Hanada. Fotos
Icesp: Fernando Fortes. Demais fotos: acervo dos colaboradores. Projeto grfico: Nino Dastre.
Esta obra foi produzida sob a coordenao da equipe tcnica-pedaggica do TecSade/Fundap
Colaboradores
Dayse Maioli Garcia Enfermeira. Mestre em Enfermagem na Sade do Adulto pela Escola
de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Enfermeira do Servio de Tratamento de
Dor do Hospital Srio-Libans.
Daniela Vivas dos Santos Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo. Gerente de Enfermagem no Instituto do Cncer do
Estado de So Paulo (Icesp).
Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de
Enfermagem da Universidade de So Paulo. Vice-coordenador da Organizao de Procura de
rgos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Elisabete Kudzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Unifesp e Educao
Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Administradora de
Empresa. Consultora do Observatrio de Sade da Regio Metropolitana de So Paulo.
Julia Ikeda Fortes - Enfermeira. Especialista em educao profissional na rea de sade (Escola
Nacional de Sade Pblica - ENSP).
Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo. Secretrio Executivo do Observatrio de Sade da Regio
Metropolitana de So Paulo.
Rosemeire Grosso Enfermeira. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Sociedade
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Coordenadora do Ambulatrio de Hematologia do
Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp).
Sylvia de Almeida Enfermeira. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Sociedade
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Coordenadora do Centro de Educao e Treinamento
em Oncologia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (Icesp).
Valeska de Andrade Stempliuk Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade de
So Paulo. Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar HQ/WDC.
Agradecimentos
Wnia Regina Mollo Baia Diretora Geral da Assistncia. Instituto do Cncer do Estado
de So Paulo Paulo Octvio Frias de Oliveira (Icesp).
5
Apresentao
Com o intuito de enfrentar o desafio na formao de profissionais para rea de sade, o Governo
do Estado de So Paulo criou o Programa TecSade, mediante a publicao do Decreto Estadual
n. 53.848, de 19 de dezembro de 2008, objetivando formar profissionais de nvel tcnico com
habilitaes para o ingresso no mercado de trabalho de sade; e melhorar a qualidade dos servios
de sade prestados populao, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) no Estado.
O Programa TecSade vem sendo implementado pela Fundao de Desenvolvimento
Administrativo (Fundap) em parceria com a Secretaria de Estado de Sade de So Paulo e com o
Centro Estadual de Educao Tecnolgica Paula Souza(Ceeteps), sendo os cursos executados
pelos Centros Formadores (Cefors) da Rede de Escolas Tcnicas do SUS (Retsus), mediante
convnio com a Fundap e, suplementarmente, por instituies pblicas e privadas credenciadas
e contratadas para esse fim.
Nessa nova fase, o TecSade est ofertando os cursos de Especializao Profissional, destinados
aos tcnicos de enfermagem. Essa iniciativa visa a dar a esses profissionais a oportunidade de
desenvolver novas competncias que os capacitem a ascender tecnicamente no melhor desempenho
de suas funes. Nesse sentido, tambm vai ao encontro das necessidades de assistncia em reas
de maior complexidade nos mltiplos espaos de atuao dos profissionais de sade no SUS.
Por essa razo e considerando a grande deficincia de habilitados para atuarem nessas reas,
escolheram-se inicialmente quatro especialidades: urgncia e emergncia, neonatologia de risco,
oncologia, e terapia renal substitutiva.
No tocante rea de oncologia, apresentamos alguns aspectos de grande relevncia que justificam
a necessidade de investimentos nessa especialidade. O cncer, hoje, considerado um dos mais
importantes problemas de sade pblica, sendo uma das principais causas de doena e morte
em todo o mundo. No Brasil, as neoplasias malignas constituem-se na segunda causa de morte
na populao, perdendo apenas das doenas cardiovasculares, representando 16,8% do total de
bitos registrados no ano de 2008.
Considerando a gravidade dessa situao, o Ministrio da Sade instituiu a Poltica Nacional de
Ateno Oncologia (Pnao), definindo para o Pas um conjunto de medidas que incluem desde
a preveno at a assistncia de alta complexidade, integradas em redes de ateno oncolgica,
com o objetivo de reduzir a prevalncia e a mortalidade por cncer. Para o cumprimento dessa
poltica, no Estado de So Paulo, foi organizada a Rede de Alta Complexidade em Oncologia
- Rede Onco. Tais medidas demandam a necessidade de investimento em recursos humanos
especializados com vistas aquisio de novas competncias de forma contextualizada, crtica e
autnoma, fortalecendo a sua capacidade tcnico-humanstica.
Entendemos que a qualidade da ateno sade est diretamente relacionada s condies de
sua fora de trabalho, nos aspectos tanto quantitativos quanto qualitativos. Assim sendo, investir
7
Geraldo Biasoto Jr
Sumrio
Colaboradores ................................................................................................................. 5
Agradecimentos .............................................................................................................. 5
Apresentao . ................................................................................................................. 7
Caro aluno...................................................................................................................... 11
rea I
Conhecendo o sistema de ateno s doenas oncolgicas no contexto do sus ................... 15
Conhecendo o sistema de ateno s doenas oncolgicas no contexto do sus........... 16
1. Sade no Brasil: marcos histricos e o sus ............................................................... 16
2. Poltica nacional de ateno oncologia . ................................................................. 24
3. Preveno e deteco precoce do cncer ................................................................. 31
Bibliografia .................................................................................................................... 47
rea II
Prestando assistncia de enfermagem em oncologia em uma abordagem holstica............... 53
Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico em uma
abordagem holstica..................................................................................................... 55
4. Trabalho multiprofissional para a abordagem holstica em oncologia....................... 55
Bibliografia..................................................................................................................... 63
Assistncia de enfermagem ao paciente em tratamento oncolgico . .................................. 65
5. Modalidades de tratamento do paciente oncolgico . .............................................. 65
Introduo................................................................................................................ 65
Cuidando do paciente em quimioterapia................................................................. 67
Cuidando do paciente em radioterapia ................................................................... 86
Cuidando do paciente em oncologia cirrgica....................................................... 111
Manejo de sinais e sintomas decorrentes da doena e/ou tratamento................. 137
6. Assistncia de enfermagem em onco-hematologia e transplante de medula ssea.. 150
7. Pesquisa clnica em oncologia.................................................................................. 175
Bibliografia................................................................................................................... 179
10
Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao
representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso
Estado, quem ganha efetivamente a comunidade. Ao aprimorar o seu desempenho profissional,
voc contribuir com a qualidade da assistncia de sade no seu local de trabalho e influenciar
positivamente a vida de muitas pessoas que passam pela rede de ateno oncologia, muitas
vezes na luta entre a vida e a morte.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est
organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar
em oncologia.
Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura
do curso:
rea I
rea II
rea III
Prestando Assistncia de
Enfermagem em Oncologia em
uma Abordagem Holstica
Fundamentando a Assistncia
de Enfermagem em Oncologia
nos Princpios de Segurana do
Paciente
Terico-prtico
Estgio
supervisionado
*
Terico-prtico
Estgio
supervisionado
**
Terico-prtico
Estgio
supervisionado
30 horas
10 horas
160 horas
110 horas
30 horas
40 horas
270 horas
30 horas
20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** / Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado na rede de ateno oncologia: do municpio/regio.
**O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prticos das reas II e III, que
sero trabalhados de forma integrada.
***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade de
cada aluno.
Dessa forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est
alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas:
rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS; rea
II Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica; e rea
III Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Oncologia nos Princpios de Segurana
do Paciente.
Em cada rea de ensino, voc encontrar textos tcnico-cientficos e orientaes que
iro ajud-lo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas
competncias so necessrias sua atuao na assistncia de enfermagem em oncologia de
forma segura e humanizada.
Voc ter, no incio de cada rea, uma sntese do que se pretende alcanar com os estudos propostos,
os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o desenvolvimento de seu
aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos espelham a incorporao
de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do SUS, constituindo-se um valioso
recurso na construo das competncias descritas no referencial curricular.
Exerccios,
PESQUISA
INFORMAO
COMPLEMENTAR
REFLEXO,
ANLISE
INTEGRAO
DAS REAS
12
rea I
Conhecendo o Sistema de
Ateno s Doenas Oncolgicas
no Contexto do SUS
rea I
Conhecendo o Sistema de Ateno s
Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS
A rea I Conhecendo o Sistema de Ateno s Doenas Oncolgicas no Contexto do SUS tem
como tema introdutrio a sade como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria
histrica e os principais eventos que marcaram a construo do sistema de sade no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredamos pelos caminhos da organizao do sistema de sade
do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte enquanto trabalhador do servio de sade desse
sistema.
Pretende-se com os estudos dessa rea curricular o desenvolvimento da competncia para: reconhecer
as Polticas Pblicas de Sade, participando das atividades de promoo e preveno em sade na rede
de ateno em oncologia do SUS.
Para tanto, esto relacionadas as habilidades relativas a:
conhecer e atuar conforme a Poltica Nacional de Ateno Oncologia;
identificar as situaes de morbimortalidade oncolgica e sua relao com as condies de sade e
socioeconmicas da populao do estado/municpio;
conhecer a fisiopatologia da doena oncolgica;
reconhecer os fatores de risco relacionados s doenas oncolgicas de maior prevalncia; e
participar de aes educativas individuais ou coletivas voltadas preveno da doena
oncolgica.
15
16
Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses,
regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa), e o
ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas
as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de
previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs),
cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo
federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o DecretoLei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdico-hospitalar, que continuou voltado apenas
aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional
assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio
da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias
Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do
Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem
a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira da sade que
se estende at os dias atuais.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade,
Secretarias de Sade estaduais e municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam s
atividades de promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao,
campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as
pessoas indiscriminadamente; realizava-se assistncia mdico-hospitalar a indigentes, pobres e
desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou
hospitais e casas de sade com fins lucrativos).
O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria eram donas de casa ou
trabalhavam dentro do lar) recorria ou a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas,
curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades
conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente quando
a enfermidade era grave, que cuidava dessas pessoas e as abrigava at a morte.
17
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do Pas, deve ser
suprido pelo Estado brasileiro de forma gratuita.
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-las.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs,
depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s
dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia
Nacional de Sade, realizada em maro de 1986.
Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Participaram dessa
conferncia mais de quatro mil delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e
propuseram a criao de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que
envolve promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1986).
Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu ao
Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos usurios
e/ou populao na gesto de suas aes e seus servios.
Portanto, interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no
final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a
aprovao do SUS na Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas
no seu fim. H muito que fazer e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas,
apenas a sade caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros
setores da sociedade estejam presentes com aes polticas de incluso. Se quisermos uma
sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental e penetre na construo de estratgias
que visam qualidade de vida, necessria a interao dos diferentes e complexos setores
da sociedade (ABRAHO, 2006).
18
Selo do
Pacto pela Sade
O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
ateno sade do idoso;
controle do cncer de colo de tero e de mama;
reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na
dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS;
promoo da sade;
fortalecimento da ateno bsica;
sade do trabalhador;
sade mental;
fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia;
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
sade do homem.
A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais, as
estratgias para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como poltica
pblica.
O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, estados e Unio, no que
diz respeito a:
descentralizao;
regionalizao;
financiamento e planejamento do SUS;
programao pactuada e integrada (PPI);
regulao da ateno e assistncia sade;
participao e controle social;
gesto do trabalho em sade (BRASIL, 2006)
20
O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido
em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia
Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e
Investimentos em Sade.
O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio e
implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de
ateno sade das populaes locais (MINISTRIO DA SADE, 2010)
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabilidade
pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a
responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistncia
de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de
ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade.
No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade
(DRSs), que apoiam as 64 regies de sade (anexo 1), que, por sua vez, agrupam os 645 municpios.
Alguns municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada
um, uma regio de sade (Anexos 1 e 2).
A regionalizao importante porque permite congregar os
profissionais e gestores para a definio das redes de ateno
sade, como so a Rede Onco (ateno pessoa com cncer), a
rede de Sade Mental, dentre outras, podendo fazer a referncia
e contrarreferncia dos pacientes.
O smbolo da luta
contra o cncer de
mama cor de rosa
21
22
Anexo 1
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade
(DRS) e Regio de Sade, So Paulo, 2010.
Macrorregio
Noroeste
Nordeste
Sul/Sudeste
Centro Oeste
Centro Leste
Estado de
So Paulo
DRS
Regio de
Sade
Nmero de
municpios
Populao
2009
Araatuba
40
719.323
Barretos
19
411.690
101
1.470.348
12
160
2.601.361
Araraquara
24
920.257
Franca
22
649.807
Ribeiro Preto
26
1.327.989
20
773.781
13
92
3.671.834
Baixada Santista
1.664.136
Grande So Paulo
39
19.683.975
Registro
15
273.566
Sorocaba
48
2.243.016
Taubat
39
2.264.594
16
150
26.129.287
Bauru
68
1.624.623
Marlia
62
1.068.408
Presidente Prudente
45
722.192
15
175
3.415.223
Campinas
42
4.031.910
Piracicaba
26
1.412.584
68
5.444.494
17
64
645
41.262.199
23
Anexo 2
Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo
No Brasil, desde 2003, o cncer a segunda causa de morte na populao, atrs apenas das
doenas cardiovasculares. Conforme o Instituto Nacional de Cncer (Inca), estimou-se em
2010 a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. Esse quantitativo
vlido como estimativa tambm para o ano de 2011. Avalia-se que
o cncer de pele, do tipo no melanoma, ser o mais incidente, com a
Sob
ocorrncia de 114 mil casos novos na populao brasileira. Os demais
orientao do
professor,
pesquise
a
tipos incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma,
diferena entre incidncia
sero os de prstata, de pulmo, de estmago e de clon e reto no sexo
e prevalncia.
masculino; e os de mama, colo do tero, clon e reto e pulmo no sexo
feminino.
A mortalidade por cncer no Brasil e em So Paulo, em 2008, apresentou comportamento semelhante,
tendo como principais causas de morte no sexo masculino os cnceres de pulmo, prstata e
estmago. No sexo feminino, foram registrados os de mama, pulmo e intestino (Tabela 1).
Os dados do Inca indicam que o tabagismo diretamente responsvel por 30% das mortes por cncer
em geral, 90% das mortes por cncer de pulmo e 25% das mortes por doena coronariana. Nas
mulheres, a amamentao, a prtica da atividade fsica e alimentao saudvel com a manuteno
do peso corporal esto associadas a um menor risco de desenvolver cncer de mama.
A explicao das altas taxas de bitos por cncer est diretamente relacionada maior exposio
dos indivduos a fatores de risco cancergenos. Os atuais padres de vida adotados em relao a
trabalho, nutrio e consumo em geral expem os indivduos a fatores ambientais mais agressivos,
relacionados a agentes qumicos, fsicos e biolgicos resultantes de um processo de industrializao
e urbanizao cada vez mais crescente (GUERRA, GALLO, MENDONA, 2005).
A adoo de medidas de preveno do cncer so altamente eficazes para a reduo dos casos de
cncer e a minimizao de sua incidncia com o incentivo a:
estilo de vida saudvel melhoria na qualidade da alimentao e no combate ao
sedentarismo;
restrio ao uso de tabaco e lcool;
diminuio da exposio ao sol e proteo contra raios ultravioleta (Raios UV);
diminuio da exposio a poluentes atmosfricos e inalveis; e
diminuio da exposio ocupacional a agentes cancergenos, dentre outros.
A deteco, o diagnstico e o tratamento precoce nas fases iniciais da doena, nos grupos de maior
risco para alguns tipos de cncer (como mama, colo uterino, prstata e colorretal), podem resultar
na diminuio da mortalidade especfica e adoecimento. A orientao da populao combinada
com a formao de profissionais e com o acesso aos servios de sade de qualidade so fatores
preponderantes por maiores taxas de cura e responsveis na reduo dos altos custos econmicos
e sociais da doena.
O tratamento do cncer e de suas complicaes realizado atravs de procedimentos cirrgicos,
quimioterpicos e radioterpicos, isolados ou combinados entre si. O controle dos sintomas
primordial, tanto na fase inicial da doena como na avanada, com possibilidades teraputicas. O
controle da dor deve ocorrer em todas as fases da doena.
25
Veja no site da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo quantos so e onde esto localizados
os Unacons, Cacons e Cracons no Estado de So Paulo.
27
Mortalidade Proporcional (%) por faixa etria segundo grupo de causas CID10 no Brasil 2008
Menor
de 1
1a4
5a9
10 a
14
15 a
19
20 a
49
50 a
64
65 e
mais
60 e
mais
Total
1,0
3,8
4,6
5,9
3,7
15,8
34,3
41,3
40,8
31,8
0,4
8,5
15,5
12,8
5,0
12,7
24,6
17,4
18,4
16,8
I. Algumas doenas
infecciosas e parasitrias
5,5
14,7
9,8
6,4
2,7
8,3
4,9
3,2
3,3
4,8
X. Doenas do aparelho
respiratrio
5,6
17,0
8,1
6,1
2,7
4,6
7,7
14,6
13,8
10,6
61,2
0,9
0,7
0,2
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
2,6
2,4
23,1
35,4
45,5
76,0
41,3
8,1
3,1
3,4
13,5
23,9
32,1
25,8
23,1
9,7
17,4
20,4
20,4
20,3
19,8
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Grupo de Causas
Anexo 3
Conhecendo a legislao bsica para atuar em oncologia
Dentre as diversas diretrizes contempladas na Portaria n. 2.439/05, que vocs j viram
anteriormente, podemos destacar o incentivo pesquisa, qualificao da assistncia,
educao permanente e formao e especializao dos recursos humanos.
Para desenvolver uma assistncia de qualidade que inclui a viso holstica do paciente,
importante contar com o trabalho de uma equipe multiprofissional, formada necessariamente
pelas equipes das reas: mdica, enfermagem, psicologia clnica, servio social, nutrio,
fisioterapia, reabilitao e cuidados de ostomizados. No servio de radioterapia, profissionais
fsico-mdicos e tcnicos de radioterapia formam a equipe junto com o mdico especialista
em radioterapia, o enfermeiro e o tcnico de enfermagem. Profissionais de odontologia,
psiquiatria e terapia renal substitutiva so recomendados, mas no obrigatrios.
28
A Lei Estadual n.
10.241 de 1999
foi promulgada pelo
governador Mrio Covas,
diagnosticado com um cncer
de bexiga em 1998 que o levou
morte em maro de 2001. Tal
fato justifica que essa lei seja
conhecida como Lei Mrio
Covas. Essa lei, dentre outras
aes governamentais, foi
precursora da PNH.
A Lei Estadual n. 10.241 de 1999 dispe sobre os direitos dos usurios dos servios e das aes
de sade no Estado de So Paulo, garantindo o atendimento digno, atencioso e respeitoso, a
identificao do paciente pelo nome ou sobrenome, a identificao de profissionais por crachs
visveis. Assegura-se a privacidade e a recusa de tratamentos dolorosos ou extraordinrios
para tentar prolongar a vida.
A Portaria n. 420 de 25 de agosto de 2010 determina que seja aplicado Termo de Esclarecimento
e Responsabilidade ao paciente aps cada sesso de quimioterapia, contendo dados como
lote do frmaco, farmacutico que preparou e enfermeiro que administrou.
A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 50/2002 dispe sobre o regulamento tcnico para
planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos
assistenciais de sade. Destacamos aqui as determinaes referentes Central de
Quimioterapia: 1 consultrio; poltronas para quimioterapia de curta durao e leitos para
quimioterapia de longa durao; sala exclusiva para atendimento peditrico; e 1 posto de
enfermagem para cada doze poltronas ou frao de 6m.
29
Esses temas sero abordados com mais detalhes na rea III, referente segurana do
trabalhador.
30
A carcinognese
As evidncias indicam que os cnceres no so doenas novas, j existiam h milhares de anos. Os
primeiros desenhos ou escritas de muitas civilizaes primitivas, em todas as partes do mundo,
tm fornecido descries de cnceres. Hipcrates, em 500 a.C. na Grcia, foi o primeiro a descrever
a palavra carcinos, que, em grego, significa caranguejo, talvez pelo corpo representar o tumor, e as
garras a capacidade de infiltrao.
O nosso corpo constitudo por clulas que, em condies normais, crescem e se dividem de
maneira ordenada. Por diversos motivos, podem ocorrer falhas nesse processo, desencadeando
crescimento e diviso celular desordenados e levando formao de uma massa de tecido
chamada tumor.
importante ressaltar que o tumor ou neoplasia uma massa que no tem funo til. H dois
tipos de tumores: tumor benigno: no considerado cncer, no tem capacidade de se desenvolver em
outro lugar do corpo e, quando removido, no volta a crescer; e tumor maligno: considerado cncer.
Caracteriza-se pela possibilidade de invadir outros rgos ou tecidos e de se desenvolver neles.
Tumor benigno
Tumor maligno
Encapsulao
Presena frequente
Geralmente ausente
Crescimento
Morfologia
Mitoses
Raras e tpicas
Frequentes e atpicas
Metstases
No ocorrem
Frequentes
31
32
Metfase
Final da
anfase
Final da
Prfase
Telfase
Prfase
INTRFASE
Atualmente,
conhecido que alguns
tipos de cncer metastizam para os
mesmos locais; esse fenmeno
conhecido como tropismo. Em
grupos, pesquisem os locais de
tropismo dos cnceres e
apresentem os dados aos colegas.
Aprendemos, na primeira parte deste captulo, que uma clula pode sofrer alteraes, as quais
podem ser reversveis ou irreversveis, podendo formar uma massa, a qual tem a possibilidade de
ser benigna ou maligna e que, uma vez sendo maligna, pode apresentar-se delimitada a apenas
um local ou disseminar-se, nesse caso, em metstase. Entretanto, agora aprenderemos melhor
sobre os eventos que levam uma clula a sofrer alteraes.
34
Os agentes carcinognicos so exposies a diversos fatores que aumentam o risco de uma pessoa
desenvolver o cncer. Dessa maneira, nesta parte do captulo, vamos explorar melhor os fatores de
risco para essa patologia. Por isso, classificamos os riscos em trs grandes grupos, os modificveis, no
modificveis e outros, pois esse conhecimento essencial para determinar as estratgias das aes a
serem aplicadas na preveno ao cncer.
Os fatores de risco so definidos como qualquer situao que aumenta o risco de um indivduo
desenvolver uma determinada doena ou sofrer um determinado agravo. A partir da premissa de que
possvel modificar o risco de desenvolvimento do cncer, estima-se, hoje, que cerca de 30% de todas
as neoplasias na fase adulta podem ser prevenidas.
35
36
O tumor de Wilms
desenvolve-se nos
rins; o tumor germinativo se
origina das clulas que do origem
s gnadas; e o neuroblastoma
afeta clulas do sistema nervoso
perifrico, desenvolvendo-se
geralmente no abdome.
37
Organizem-se em grupos
e cada um poder
selecionar um tipo de cncer conforme
os fatores de risco e elaborar um
material informativo sobre as formas
de preveno do tumor, sob orientao
do professor.
38
O Fundo Mundial de Pesquisa sobre Cncer (World Cancer Research Fund - WCRF), em seu
relatrio de 2007 sobre alimentos, nutrio, atividade fsica e preveno do cncer, apresentou a
seguinte lista de recomendaes:
mantenha-se magro, apresentando ndice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 24,9;
mantenha-se fisicamente ativo, como parte de sua rotina diria, incluindo qualquer atividade
fsica no cotidiano. Caso no seja possvel realizar 30 minutos de uma s vez, divida em
perodos de dez minutos;
limite o consumo de alimentos de alto valor calrico, inclusive bebidas ricas em acar, como
refrigerante;
coma mais verduras, frutas e legumes variados, bem como cereais e gros integrais, como
exemplo podemos citar granola, feijo, soja, lentilha e ervilha. Esses alimentos devem compor
dois teros do prato de comida;
limite o consumo de carnes vermelhas (at 500g por semana) e evite carnes processadas e
embutidas;
limite a bebida alcolica para at duas doses para homem e uma
dose para mulher por dia;
limite o consumo de sal e de comidas industrializadas com
sal, substituindo por temperos naturais, tais como pimentas e
ervas;
busque alcanar suas necessidades nutricionais por meio da
alimentao, pois o uso de suplementos alimentares deve ser
indicado por profissional especializado a grupos especiais;
mulheres devem amamentar seus bebs exclusivamente at
os seis meses, pois confere proteo para a me contra o
cncer de mama, assim como minimiza a possibilidade de
sobrepeso na criana;
aps o tratamento, os pacientes de cncer devem seguir as
recomendaes para a preveno do cncer, pois um estilo de vida
saudvel pode minimizar o risco de recorrncia da doena; e
no fume. Caso no consiga parar de fumar sozinho, procure nas
instituies de sade programas destinados aos dependentes de
nicotina.
Procure levantar
na Unidade Bsica
de Sade prxima a sua casa
quais so as informaes e
cuidados preconizados para o
cliente que busca ajuda para
parar de fumar. Comente esses
dados com os seus colegas da
classe.
H ainda situaes que no foram contempladas nesse relatrio, mas so de grande impacto
no Brasil. Estamos nos referindo exposio solar, pois tambm j sabemos que um risco
modificvel; dessa maneira, h aes que podem ser recomendadas para diminuir o risco de
cncer de pele, um dos tipos mais comuns, conforme observamos nos dados epidemiolgicos:
orientar que a exposio ao sol seja evitada no perodo entre 10 e 16 horas. Para a proteo
adequada, a pessoa pode procurar a sombra, utilizar chapus ou bons com abas para proteger
cabea e pescoo, utilizar camisas e calas, aplicar filtro solar com fator de proteo solar (FPS)
no mnimo 15;
39
em pases tropicais, como o Brasil, recomenda-se o uso de protetor solar durante todo o dia,
inclusive quando a exposio ao sol ocorrer antes da 10 horas e aps as 16 horas;
evitar lmpadas de bronzeamento;
atentar para a proteo de crianas e adolescentes, pois a exposio cumulativa e excessiva
nos primeiros 10 a 20 anos de vida aumenta muito o risco de desenvolvimento de cncer de
pele, mostrando ser a infncia uma fase particularmente vulnervel aos efeitos nocivos do
sol; e
proteger os olhos com culos que apresentam lentes com proteo a raios UV-A e UV-B.
Ressaltamos a dificuldade de preveno do cncer na infncia e adolescncia, visto que no
esto claramente definidos os fatores carcinognicos. Reforamos a importncia do diagnstico
precoce, pois cerca de 70% dos pacientes acometidos de cncer nessa fase da vida, se diagnosticado
precocemente e tratado adequadamente, tm possibilidade de cura e boa qualidade de vida
aps o tratamento.
Entretanto, vemos ainda pacientes sendo encaminhados aos centros especializados de tratamento
oncolgico em estgio avanado. Essa situao multifatorial, decorrendo possivelmente
da desinformao dos pais, medo do diagnstico de cncer (podendo levar negao dos
sintomas) e desinformao da equipe de sade. Alm disso, pode tambm estar relacionada
com a inespecificidade dos sintomas de determinados tipos de tumor, porque a apresentao
clnica dos mesmos pode no diferir muito de diferentes doenas, muitas delas bastante comuns
na infncia.
Como j dito, o surgimento do cncer multifatorial, resultante das interaes de fatores externos
e genticos. Dessa forma, importante informar a populao de que essas aes preventivas
diminuem consideravelmente a probabilidade do cncer, mas no excluem a possibilidade de
sua ocorrncia. Esse esclarecimento fundamental por duas razes: a primeira, para evitar o
descrdito da equipe de sade que referncia da populao; e a segunda, para alertar quanto
necessidade de realizar as aes para o rastreamento do cncer. Atentar tambm para os
sinais e sintomas caractersticos, ambos so primordiais para a deteco precoce, uma forma de
preveno secundria.
Ressaltamos a importncia do diagnstico precoce que tem como objetivo viabilizar a
interveno antineoplsica no estgio inicial da doena, diminuindo a morbidade e mortalidade
da populao.
Uma das etapas utilizadas para diagnosticar precocemente o cncer o rastreamento (screening),
que consiste em realizar procedimentos de execuo simples, seguros, no invasivos, baratos, de
sensibilidade e especificidade comprovadas e de fcil aceitao pela populao e pela comunidade
cientfica. Esses procedimentos so aplicados em grupos de indivduos assintomticos, com
probabilidade relativamente alta para desenvolverem certos tipos de cncer, conforme os fatores
de risco: ocupacional, estilo de vida, idade, dentre outros.
Na tabela a seguir, destacamos algumas aes de rastreamento que fazem parte de programas
governamentais institudos pelo Ministrio da Sade.
40
Programa de
Rastreamento
Atividades
Deteco precoce do
cncer de boca
Deteco precoce do
cncer mama
Autoexame das mamas com frequncia mensal a partir dos 25 anos. Cerca de 80%
dos tumores so descobertos pela prpria mulher ao palpar suas mamas.
Exame clnico das mamas realizado por um ginecologista com frequncia anual
a partir dos 40 anos e a cada trs anos para mulheres entre 20 e 30 anos. Para
mulheres com alto risco do cncer de mama, a partir dos 35 anos, deve ser realizado
anualmente.
Mamografia indicado para mulheres na faixa etria entre 50 e 69 anos, com
intervalo mximo de dois anos, conforme indicao da OMS. Entretanto, a Lei
n. 11.664 de 29/04/2008 decreta que mulheres a partir dos 40 anos sejam
contempladas com mamografia a cada binio. Ainda em relao mamografia,
mulheres com alto risco de cncer de mama devem realizar o exame anualmente.
Deteco precoce do
cncer de colo uterino
Deteco precoce do
cncer de testculo
Destinado a homens.
A partir da puberdade, o autoexame dos testculos deve ser realizado mensalmente.
A palpao clnica dos testculos deve ser realizada anualmente.
Deteco precoce do
cncer de clon e reto
So consideradas mulheres
com alto risco para cncer de
mama aquelas com histria familiar de
cncer de mama em pelo menos um
parente de primeiro grau antes dos 50
anos ou cncer bilateral ou ainda cncer
de ovrio em qualquer idade, histria
familiar de cncer de mama masculino,
e diagnstico histopatolgico de leso
mamria proliferativa com atipia ou
neoplasia lobular in situ.
41
Na tabela abaixo, podemos observar alguns sinais e sintomas que podem estar relacionados
com cncer.
Possvel tipo de cncer
Sinal e sintoma
Cncer de boca
Cncer de laringe
Linfoma
Cncer no pulmo
Cncer de pele
Cncer de intestino
Leucemia
Retinoblastoma
42
A graduao histolgica dos tumores baseia-se na diferenciao citolgica das clulas tumorais
e no nmero de mitoses. A anlise da diferenciao consiste em identificar maior ou menor
semelhana das clulas neoplsicas com as do tecido normal que originou o tumor.
Na prtica clnica, utilizam-se trs graus descritivos de diferenciao: bem diferenciado,
moderadamente diferenciado, e pouco diferenciado. As implicaes clnicas dos graus
de diferenciao se traduzem na maior rapidez de crescimento dos tumores, ou seja, se
compararmos tumores da mesma histognese e localizao, podemos verificar que os tecidos
menos diferenciados crescem mais rapidamente que os mais diferenciados.
A anlise do fragmento contempla em qual tecido o tumor se originou. Essa informao
importante para definir o comportamento do cncer. Esse dado identificado no resultado do
laudo por meio das nomenclaturas utilizadas, em que o prefixo do nome indica o tecido em que
se originou, e o sufixo descreve se o tumor benigno ou maligno.
Tecidos
Origem
Benignos
Malignos
Tecido Epitelial
Revestimento
Papiloma
Carcinoma
Glandular
Adenoma
Adenocarcinoma
Fibroso
Fibroma
Fibrossarcoma
Mixoide
Mixoma
Mixossarcoma
Adiposo
Lipoma
Lipossarcoma
Cartilagem
Condroma
Condrossarcoma
Vasos sanguneos
Hemangioma
Hemangiossarcoma
Tecido Conjuntivo
Mesotlio
Meninge
Tecido Hemolinfopoitico
Mesotelioma
Meningioma
Meningioma maligno
Mieloide
Leucemia
Linfoide
Leucemia linfoctica
Linfoma
Plasmocitoma
Doena de Hodgkin
Clulas de Langerhans
Tecido Muscular
Tecido Nervoso
Histiocitose X
Liso
Leiomioma
Leiomiossarcoma
Estriado
Rabdomioma
Rabdomiossarcoma
Neuroblasto
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Neurnio
Neuroblastoma
Nessa fase, a atuao da equipe de enfermagem importante para orientar o paciente quanto ao preparo
adequado para realizar os exames e participar da realizao dos exames.
A equipe de enfermagem precisa estar atenta para apoiar e acolher o paciente, pois essa uma etapa difcil,
visto que ele aguarda por definies sobre sua vida futura, com base em resultados das investigaes
realizadas. O acolhimento do tcnico de enfermagem, nesse momento, pode acontecer por meio da escuta
ativa, em que so valorizadas as colocaes do paciente referentes a receios e fantasias no s quanto aos
possveis prximos passos, mas tambm em relao ao estresse de comparecer frequentemente ao ambiente
hospitalar e necessidade de alterar atividades do cotidiano de maneira repentina. O enfermeiro precisa
ser acionado para esclarecimento de dvidas, avaliao do paciente e interveno.
No caso das crianas, pode haver dificuldade na verbalizao, entretanto, preciso estar atento
aos comentrios dos pais quanto a alterao de humor, isolamento social e queda de rendimento
escolar, dentre outros sintomas de estresse.
Uma vez diagnosticado o cncer, o paciente precisa ser submetido a outros exames com o
objetivo de investigar a expanso da doena e definir a melhor teraputica a ser aplicada. Os
exames realizados nessa fase so solicitados pelo mdico e variam conforme o tipo de tumor e
o tropismo para metstase que ele apresenta, incluem-se a tomografia, ressonncia magntica,
raios X, lquor, dentre outros. Esse processo de investigao denomina-se estadiamento.
Durante os procedimentos diagnsticos, a equipe de enfermagem precisa estar consciente da
importncia de cada exame dentro da programao do tratamento do paciente, pois, s vezes,
alguns sintomas apresentados pelos pacientes podem se tornar obstculos intransponveis para a
realizao dos mesmos, se no houver um manejo adequado.
Dentre vrias situaes crticas nesse contexto, vamos destacar duas: paciente nauseado que
precisa receber significativo volume de contraste por via oral - nessa situao, devemos estar
atentos ao fato de o paciente j ter medicamento prescrito pelo seu mdico e, por isso, preciso
adequar o horrio do medicamento com o do contraste; e paciente que apresenta um quadro
lgico durante a realizao de ressonncia magntica, exame que demanda permanncia por
cerca de 40 minutos em posio desconfortvel, nessa situao, tambm precisamos estar atentos
para que o exame seja realizado durante o perodo de pico de atuao do analgsico.
Diante das adversidades acima descritas, preciso que a equipe de enfermagem no veja esse
procedimento como exame isolado, pois assim buscar alternativas para o paciente e o estimular
mostrando a necessidade de se submeter ao exame, mesmo que traga certo desconforto
momentneo. Com essas aes de enfermagem, evitamos a suspenso do exame, o que prejudicaria
a deciso final a ser tomada pela equipe mdica para o tratamento adequado.
44
Para padronizao da extenso tumoral, a Unio Internacional contra o Cncer (UICC) elaborou um
sistema de estadiamento dos tumores, no qual T indica a dimenso do tumor primrio, N corresponde
disseminao em linfonodos regionais, e M explicita a presena ou ausncia de metstase. Na interpretao
de cada fator, so analisadas as diversas variaes que, para o tumor primitivo, vo de T1 a T4; para o
comprometimento linftico, de N0 a N3; e para as metstases, a distncia M0 a M1. vlido lembrar que
quanto maior o nmero, mais extensa a doena e pior seu prognstico (Inca, 2008).
A combinao das diversas variantes de T, N e M determina o estdio clnico que geralmente varia
de I a IV; significa que quanto maior o estdio, mais avanado o cncer e menos chance de cura. Esse
estdio clnico determina o prognstico do paciente e a teraputica a ser aplicada.
Vimos, neste captulo, como o cncer se forma, os fatores de risco, como diagnosticado e
classificado.
Aprendemos tambm que muitos pacientes iniciam o tratamento antineoplsico quando j
encontram-se em estgio avanado da doena, diminuindo drasticamente as chances de cura.
Essa situao decorre de diversos fatores, dentre eles est a dificuldade em realizar a preveno
e deteco precoce da doena.
Observamos ainda que a resistncia pode ser combatida com informao e conscientizao
da populao, por isso o profissional de sade precisa ter conhecimento sobre o contedo
cientfico a ser informado. Mas ele, da mesma forma, deve conhecer mais sobre o processo
ensino-aprendizagem. Portanto, nesta parte do captulo, refletiremos sobre a interface da rea da
educao com a sade.
45
46
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13 jun. 2011.
48
49
50
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem em
Oncologia em uma Abordagem Holstica
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem em
Oncologia em uma Abordagem Holstica
A rea II - Prestando Assistncia de Enfermagem em Oncologia em uma Abordagem Holstica
objetiva contribuir para o desenvolvimento de competncias necessrias ao tcnico de enfermagem,
cujo propsito especializar-se nessa rea de atendimento de sade.
Sero desenvolvidos contedos que ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber
fazer (aprendizado de procedimentos e tcnicas) em enfermagem oncolgica, articulados
com a competncia humana na sua dimenso tica e socioafetiva, do respeito aos direitos e
deveres do cidado (saber ser), incluindo tambm os cuidados com a segurana do paciente
e do prprio profissional.
Esses conhecimentos e habilidades desenvolvidos em sala de aula, laboratrios e nos servios
em que ocorrem os estgios supervisionados, proporcionaro a aquisio de competncias
necessrias para a atuao na rede de ateno oncologia do SUS, em todas as suas formas de
tratamento e diagnstico.
Em seus estudos, voc ir observar que os contedos dessa rea esto articulados com os tratados
nas reas I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao no processo de
trabalho em servios de alta complexidade do SUS e o desenvolvimento de aes baseadas em
princpios de segurana do paciente e do trabalhador.
A competncia a ser desenvolvida pelo tcnico de enfermagem nessa rea de natureza clnica
e est descrita no Referencial Curricular do Curso com todo o detalhamento necessrio para o seu
desenvolvimento. Consiste, pois, em: prestar assistncia ao paciente oncolgico nos agravos clnicos,
cirrgicos e hematolgicos, em todo ciclo vital, fundamentada no cuidado humanizado e nos princpios
da biotica.
As competncias ticas, morais e relacionais associadas a essa rea so: interagir com a equipe de
trabalho e familiares cnscio dos princpios da tica profissional e com postura cooperativa; recorrer
equipe de trabalho para a soluo ou o encaminhamento dos problemas identificados; estar atento
linguagem corporal do paciente oncolgico e seus familiares; respeitar os valores, as culturas e os direitos
do cliente; buscar alternativas de solues em situaes adversas, com postura proativa; reconhecer
os limites de sua atuao luz das leis do exerccio profissional e cdigo de tica de enfermagem;
conhecer e agir aplicando os princpios de tica e biotica; compreender a pertinncia, a oportunidade e
a preciso das aes e dos procedimentos que realiza, com relao ao paciente oncolgico e equipe.
53
54
Servio Social. O assistente social o elo entre o paciente e a instituio por meio da socializao
das informaes, na busca de conhecer suas necessidades, contribuindo para o acesso aos
benefcios e programas de sade, de uma perspectiva dos direitos polticos, civis e sociais.
O setor de servio social pauta suas atividades com enfoque no acolhimento, que se traduz pela
habilidade em acolher o usurio no processo de escuta, de resposta e responsabilizao ante
todas as situaes socioassistenciais demandadas por pacientes, familiares e instituio.
A qualidade do atendimento depende da relao da equipe com o paciente e familiar, ou seja,
da atitude assumida pelos profissionais. O assistente social tem que entender que cada famlia
e paciente devem ser vistos como nicos e terem suas necessidades atendidas da forma mais
adequada possvel, tendo-se claro que nem sempre essas carncias so condizentes com as da
equipe de atendimento.
A atuao do servio social em oncologia bastante ampla na preveno, assistncia e nos cuidados
paliativos; as relaes familiares vinculadas ao servio social incorporam, nesse trabalho, a
complexidade e sistematizao de condutas, sendo os membros da famlia atores importantes no
cuidado a pacientes em internao domiciliar e hospitalar, discutindo questes de enfrentamento
da morte.
O reconhecimento dos limites e das possibilidades de cuidado e ateno de todos os envolvidos
na questo, paciente, famlia e equipe, ponto crucial para que a assistncia proposta surta o
efeito desejado. Afinal, esse reconhecimento traz a tranquilidade necessria para que a equipe
possa atuar adequadamente, nem exigindo e solicitando demais ou de menos da famlia e do
paciente; no indo nem alm e nem aqum do que cada um pode oferecer.
A grande preocupao e o foco do assistente social podem ser resumidos em: para o paciente,
garantia da qualidade de vida nos momentos finais e morte digna. Para a famlia, auxlio na
manuteno do equilbrio familiar possvel.
A assistncia ao paciente oncolgico abrange aes que buscam oferecer conforto, esperana,
escuta efetiva, ateno aos problemas emocionais e sociais, resoluo para as causas prementes e
a certeza de que o homem um ser nico com necessidades, desejos, possibilidades e limites que
o fazem sempre e a cada vez especial.
Fisioterapia. Ao assistir o paciente oncolgico, o fisioterapeuta deve estabelecer um programa
de tratamento adequado com utilizao de recursos, tcnicas e exerccios, objetivando, pela
abordagem multiprofissional e interdisciplinar, alvio do sofrimento, da dor e de outros sintomas
estressantes. Oferece suporte para que os pacientes vivam o mais ativamente possvel, com
qualidade de vida, dignidade e conforto, alm de oferecer suporte para ajudar os familiares na
assistncia propriamente dita.
A massagem um recurso teraputico utilizado na intensificao do relacionamento e, ainda,
promove maior resistncia contra as doenas, estimula a digesto, elimina gases e diminui
clicas devido ao relaxamento do trato gastrintestinal; estimula a respirao e circulao, alm de
melhorar a dor.
57
Geralmente, os pacientes e seus cuidadores expressam o desejo de voltarem para casa, mesmo
por um curto perodo de tempo. Nesse caso, vale ressaltar a incluso de conceitos e orientaes
do autocuidado tambm aos familiares, principalmente quando sabemos que nos defrontamos,
com grande frequncia, com uma populao de cuidadores desgastada fsica e emocionalmente.
O foco para o tratamento do paciente com cncer deixa de ser somente a cura e o controle da doena.
A fisioterapia colabora ativamente na manuteno da qualidade de vida, desde o diagnstico at
o final do tratamento. Reabilita, condiciona e adapta o paciente sua nova condio. Dispe de
inmeros recursos especficos, que so utilizados de acordo com as necessidades de cada paciente,
visando sempre ao seu bem-estar.
Terapia ocupacional. Atuando para que o paciente de alguma doena oncolgica possa se manter
ativo, o terapeuta ocupacional (TO) ajuda esse doente na adaptao s mudanas trazidas pela
doena, sejam elas fsicas, emocionais ou cognitivas, no controle de sintomas desagradveis e
tambm na manuteno de suas capacidades e potencialidades.
Ele possibilita que o paciente maximize sua independncia nas atividades de vida diria, como
alimentao, vesturio, higiene, locomoo, comunicao, trabalho e lazer, com controle sobre si
mesmo, sobre a situao e o ambiente.
As metas estabelecidas pelo terapeuta ocupacional e o paciente devem ir ao encontro das
habilidades, limitaes e necessidades presentes e dos desejos do paciente e do cuidador, por
meio da realizao de projetos a curto e mdio prazo que do sentido e significado vida.
Alm do paciente, esse profissional tambm trabalha com os familiares, pois as questes relativas
ao adoecimento e sofrimento que isso acarreta nos familiares devem ser levadas em considerao,
e o terapeuta ocupacional que, por meio de apoio, orientao e informao, busca a melhoria da
qualidade de vida para os envolvidos no tratamento.
Fonoaudiologia. Muitos pacientes apresentam, no decorrer de sua evoluo, alteraes de
deglutio e de comunicao, comprometendo assim a sua qualidade de vida.
Pacientes com tumores em cavidade oral ou glossectomizados evoluem com restrio no
movimento de lngua e tumores na regio da faringe comprometem o mecanismo de deglutio.
A radioterapia pode ser uma indicao do tratamento do cncer de cabea e pescoo e, muitas
vezes, ocasionar mudanas nas funes de tecidos e msculos, alterar o paladar, reduzir a
produo de saliva e o reflexo de deglutio tanto durante como aps o tratamento.
Ao fonoaudilogo cabe avaliar a qualidade do processo de deglutio de alimentos, lquidos,
secrees orais, saliva e medicaes desde o seu controle oral at o nvel farngeo. ele quem
sugere posturas de cabea ou mudanas de posio para uma deglutio segura e modifica a
consistncia dos alimentos quando necessrio. Realiza estimulaes passivas e exerccios ativos
com o intuito de melhorar os aspectos da deglutio.
Outro ponto importante de interveno fonoaudiolgica em relao aos distrbios da
comunicao. Tais dificuldades prejudicam a compreenso que o doente tem a respeito das
suas possibilidades de tratamento e podem limit-lo na hora de expor suas escolhas, decises,
comprometendo tambm suas relaes sociais.
58
Psicologia. O diagnstico do cncer tem usualmente um efeito devastador. Ele ainda traz a
ideia de morte, embora atualmente ocorram muitos casos de cura. Essa situao de sofrimento
conduz a uma problemtica psquica com caractersticas especficas. Os processos emocionais
desencadeados nesses pacientes exigem um profissional especializado da rea especfica da
psico-oncologia.
Essa uma rea em formao no Brasil, que pretende ainda conquistar espao para o
desenvolvimento de trabalhos srios de profissionais de sade comprometidos com aquilo que
deve ser a sua matria-prima: o ser humano em todas as suas dimenses.
A ajuda psicolgica no se concentra somente no paciente, estende-se tambm s famlias,
sofredoras que so nos seus medos e angstias, no seu despreparo diante da doena, na sobrecarga
das suas funes e tantos outros transtornos. Essa ajuda tem sido considerada essencial no
processo do tratamento oncolgico. A boa comunicao entre pacientes e familiares bem como o
apoio que os familiares possam oferecer ao paciente tm sido considerados de maior importncia
para os doentes oncolgicos.
Por sua vez, os profissionais de sade que atendem esses pacientes e que so responsveis por
tratamentos invasivos, mutiladores, agressivos, que infringem grande sofrimento e nem sempre
levam recuperao e cura, tambm necessitam de ajuda psicolgica. o psiclogo que dar o
suporte para a equipe multiprofissional expressar medos, angstias e sentimentos.
Assistncia espiritual. Religiosidade e espiritualidade no so sinnimos. A religiosidade
envolve sistematizao de culto e doutrina compartilhados por um grupo. A espiritualidade
est relacionada a questes sobre o significado e o propsito da vida, com a crena em aspectos
espiritualistas para justificar sua existncia e seus significados.
A assistncia espiritual atua na rea em que a cincia no d conta e a moral se atrapalha. Evidncias
cientficas atestam que, especialmente no caso do cncer, em que o desgaste emocional e fsico
imensamente maior para os pacientes, h uma resposta melhor ao tratamento quando existe
suporte espiritual.
A comunidade cientfica deve reconhecer a importncia da
dimenso espiritual, assim como da psicossocial, nas respostas
individuais ao tratamento, relacionadas tambm adeso
teraputica e confiana na equipe de sade. Negligenciar essa
abordagem negar ao paciente e sua famlia o cuidado integral
a que todos tm direito.
Ao aplicar a abordagem holstica na assistncia do paciente,
importante que o planejamento do tratamento oncolgico seja
feito de forma individualizada. Para isso, so analisados diversos
aspectos na tomada de deciso, dentre eles, stio de origem do
tumor, tamanho do tumor, grau de diferenciao das clulas,
presena ou no de metstases, avaliao clnica do paciente e
avaliao multiprofissional.
Do alto de nossos
saltos de orgulho
pelas nossas conquistas, ttulos e
realizaes, raramente paramos
para pensar que, mesmo que
possamos ter domnio sobre a
cincia ou atuarmos na rea da
sade, isso no nos torna imunes
aos mesmos sofrimentos daqueles
pacientes a quem tratamos e
acompanhamos at a morte.
Reflita sobre como voc
enfrentaria uma situao de
doena oncolgica na famlia ou
na sua relao de amizade.
59
Como o tratamento oncolgico, muitas vezes, demanda um certo tempo, alternando internaes
e outros momentos que exigiro uma assistncia domiciliar, vamos, a seguir, tratar de alguns
aspectos relevantes dessa modalidade de assistncia.
60
O modelo principialista proposto por Beauchamp e Childress tem sido mais comumente utilizado
para a resoluo dos problemas relativos tica biomdica. Ele enfoca quatro princpios: beneficncia,
no maleficncia, autonomia, e justia. Nenhum deles tem posio hierrquica sobre os outros.
O princpio da beneficncia requer que nossas aes objetivem a criao de um bem ou resultem em
benefcio pessoa humana, ou seja, o dever de maximizar os benefcios e minimizar os danos.
O princpio da no maleficncia ressalta a obrigao moral de no infligir um dano intencional,
isso significa que, se no podemos ajudar, pelo menos no devemos causar danos.
O princpio da justia nos diz que devemos dar uma distribuio equitativa de direitos, benefcios,
responsabilidades ou danos entre os membros da sociedade. Do ponto de vista biomdico, o princpio
da justia defendido no sentido de casos iguais requererem tratamentos iguais, no podem ser
justificadas discriminaes em relao assistncia, baseadas em critrios econmicos, sociais, raciais
ou religiosos.
O princpio da autonomia reconhece a capacidade do paciente de deliberar sobre seus objetivos
pessoais e atuar no sentido de sua deliberao. Com o princpio da autonomia, o paciente tem o direito
de ser responsvel por seus atos, de exercer seu direito de escolha, respeitando-se sua vontade, seus
valores e suas crenas, reconhecendo seu domnio pela prpria vida e o respeito sua intimidade.
Respeitar a autonomia dar valor s opinies e decises do paciente, abstendo-se de obstruir suas
aes, a menos que elas produzam prejuzo a outros.
Veja a legislao
sobre o Termo de
Esclarecimento e Responsabilidade ao paciente no anexo
3 do captulo 2, rea I.
A biotica no veio para punir, mas para buscar, de forma multidisciplinar, um melhor
entendimento do ser humano nos seus aspectos biolgicos, psicolgicos, sociais e espirituais,
evitando causar-lhe danos no curso de seu cuidado. Dentre os principais temas abordados pela
biotica, podem-se citar o fim da vida humana bem como o limite da interveno sobre o ser
humano.
O processo de perda um dos fatores que devem ser trabalhados na oncologia, principalmente
nos cuidados paliativos, e a que entramos em outra problemtica. O profissional de sade deve
estar preparado para seguir alguns referenciais ticos em relao ao enfrentamento da perda.
Devemos sempre falar a verdade sobre o tratamento com o nosso paciente, isso de extrema
importncia na relao interpessoal do profissional de sade e do paciente e seus familiares.
Ao falarmos a verdade, possibilitamos que o paciente tenha participao nas decises do seu
tratamento e do incio do processo de enlutamento, j que, em oncologia, no caso do cuidado
paliativo, a morte iminente.
Ao negarmos ao paciente e famlia a sua condio de sade, impedimos que eles enfrentem seus
medos, impedimos a evoluo em direo ao processo de morrer e, quando a morte chegar, essas
pessoas, em vez de aceitao, podero sentir raiva pelo inesperado e por terem sido enganadas.
Percebemos que a maior dificuldade est em comunicar a verdade quando o prognstico do
paciente ruim. Para isso, se faz necessria a qualificao dos profissionais, pois essa conduta
deve ser discutida com muita cautela pela equipe multidisciplinar.
Temos que aprender a no negar a existncia da morte, mas aceit-la com naturalidade, procurar
viver de acordo com essa realidade concreta, admitindo a prpria morte e aceitando-a.
Portanto, a aceitao da morte pelos familiares e pelo prprio paciente pode ser um processo
de grande dificuldade para a equipe, pois pode levar os profissionais a terem sentimentos de
impotncia e incapacidade que, muitas vezes, acentuam-se pelo vnculo afetivo que se estabeleceu
durante o tratamento.
A superao da morte vem com a continuidade da luta pela cura de outros pacientes e pelo
desenvolvimento de trabalhos internos de suporte biopsicossocial, alm da conquista de atitude,
isto , ofertar uma assistncia humanizada em todas as fases do tratamento independentemente
do desfecho final.
A partir dessa viso holstica da assistncia de enfermagem, vamos
abordar, nos prximos captulos, como cuidar do doente submetido
aos diferentes tratamentos oncolgicos.
62
Leia o captulo 9,
A Morte, o
Morrer e a Enfermagem e
tente identificar as
dificuldades que o profissional
apresenta no enfrentamento
desse evento.
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64
J a cirurgia oncolgica o mais antigo tipo de terapia do cncer, sendo ainda utilizada em
muitos casos. A cirurgia envolve a remoo do tecido cancergeno do corpo. o principal
tratamento para diversos tipos de cncer e, em alguns casos, pode ser a cura. A cirurgia tambm
pode confirmar o diagnstico (bipsia), determinar o quo longe o cncer de uma pessoa tem
avanado (estadiamento), aliviar os efeitos colaterais (como uma obstruo) ou aliviar a dor
(cirurgia paliativa).
Outra modalidade de tratamento a quimioterapia. considerada um tratamento sistmico, que
ataca pela corrente sangunea todas as clulas cancerosas do organismo. A quimioterapia ataca
as clulas que esto crescendo ativamente. No entanto, essas drogas no conseguem diferenciar
as clulas normais, que so clulas de reproduo, das cancergenas; como resultado, verificamos
os efeitos secundrios do tratamento. O objetivo primrio da quimioterapia eliminar as clulas
cancerosas e impedir a recorrncia da doena (o cncer voltar aps o tratamento). Quando no
possvel uma eliminao, a quimioterapia pode ser usada para controle, por retardar o crescimento
das clulas e/ou reduzir os sintomas causados pelo cncer (chamado de terapia paliativa).
Todas essas modalidades de tratamento tm como objetivo a remisso completa da doena.
Remisso o termo utilizado para a ausncia de sinais detectveis da doena por meio de
exames de anlise do sangue laboratorialmente (remisso hematolgica), em anlise de exames
de imagem, em exames moleculares (remisso molecular) e remisso completa em que no h
mais sinais detectveis da doena, ou seja, o desaparecimento completo dos sinais e sintomas.
Recidiva o termo utilizado quando ocorre o retorno da atividade de uma doena
(popularmente conhecido como recada). Pode acontecer por meio de manisfestaes clnicas
ou laboratoriais.
Caractersticas
Adjuvante
Neoadjuvante
Ocorre antes de um tratamento principal com finalidade, por exemplo, de reduzir massa
tumoral para viabilizar abordagem cirrgica.
Concomitante
Paliativo
66
A equipe multiprofissional comea sua atuao desde o incio do tratamento oncolgico. Para
que voc possa atuar de forma harmoniosa com essa equipe, muito importante conhecer as
aes dos diferentes profissionais.
Cada profissional da equipe interdisciplinar tem uma parcela de participao importante no
tratamento dos pacientes com cncer. Todas as informaes colhidas, quando compartilhadas,
subsidiam a atuao de todos os profissionais da equipe, promovendo aos pacientes uma
assistncia individualizada e especfica s suas necessidades.
Alm de enfermeiros, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais e dentistas, fazem parte
da equipe interdisciplinar outros profissionais de sade, os quais podem ser acionados
mediante avaliao da equipe, como, por exemplo: fisioterapeutas, fonoaudilogas, terapeuta
ocupacional.
importante que o planejamento do tratamento oncolgico seja feito de forma individualizada.
Para isso, so analisados diversos aspectos na tomada de deciso, tais como: stio de origem do
tumor, tamanho do tumor, grau de diferenciao das clulas, presena ou no de metstases,
avaliao clnica do paciente e avaliao multiprofissional.
e a toxicidade muito prximo, surgindo, assim, os efeitos colaterais, efeitos esses que, apesar dos
avanos recentes, so frequentemente intensos, limitantes e muitas vezes incapacitantes.
Atualmente, preconiza-se o uso de quimioterpicos em associao,
o que chamado de poliquimioterapia, ou seja, a utilizao de duas
ou mais drogas que, combinadas, agem de forma complementar,
trazendo vantagens considerveis ao tratamento. A superioridade
da poliquimioterapia sobre a monoquimioterapia justificada
pela diminuio da resistncia tumoral ao dos frmacos e ao
efeito sinrgico e da combinao das drogas. Ademais, os efeitos
colaterais da teraputica podem ser reduzidos pela utilizao de
dosagens menores de cada quimioterpico e, devido ao efeito
txico, em intervalos e rgos distintos.
A escolha do tratamento quimioterpico adequado depende do
tipo do tumor a ser tratado, do tamanho do tumor, da extenso
da doena e das condies clnicas do paciente nas diversas fases
da administrao dos medicamentos, podendo ser empregado
com objetivos curativos e paliativos.
Alguns tipos de cncer so passveis de cura completa com
tratamento quimioterpico exclusivo; podemos citar como
exemplos os pacientes acometidos por linfomas, leucemias, tumores
da infncia e cncer de testculo. As quimioterapias curativas so
usadas nos casos em que o tratamento tem como proposta a cura
do paciente, deixando-o completamente livre de doena.
Sinergismo
associao de dois ou
mais medicamentos, cujo
benefcio superior se o
medicamento for utilizado de
forma isolada. O sinergismo pode
ocorrer com uso de medicamentos
com os mesmos mecanismos de
ao (aditivo), que agem por
diferentes modos (associao) ou
que atuam em diferentes
receptores farmacolgicos
(potencializao). Um exemplo
clssico de sinergismo o uso do
cido folnico (Leucovorin).
68
Karnofsky
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Morte.
69
A quimioterapia pode ser complementar a outras formas de tratamento oncolgico, como, por
exemplo, o tratamento cirrgico e o radioterpico, podendo ser, como j vimos, classificada como
adjuvante e neoadjuvante.
Chamamos de tratamento quimioterpico adjuvante quando realizado aps um procedimento
cirrgico, nesse caso considerado complementar, com o objetivo de destruir possveis clulas
do cncer no removidas no ato cirrgico. O tratamento quimioterpico neoadjuvante, isto ,
o que realizado antes dos procedimentos cirrgicos, tem como finalidade destruir as clulas
do cncer, reduzindo o tumor maligno para facilitar ou tornar possvel a abordagem cirrgica.
Podemos citar, como exemplo, o tratamento do cncer de mama, em que o paciente submetido
a quimioterapia neoadjuvante previamente remoo cirrgica do tumor.
de fundamental importncia conhecer as diferentes formas de tratamento quimioterpico para
que possamos prestar uma assistncia de enfermagem efetiva e individualizada que atenda s
necessidades do paciente e sua famlia; e conhecer o planejamento do tratamento, bem como os
objetivos principais.
70
Como j vimos, os quimioterpicos agem mais agressivamente nos tecidos com alto grau
de multiplicao e diferenciao celular, caracterstica principal das clulas do cncer;
consequentemente, os tecidos normais de alto grau de multiplicao celular so os mais atingidos
pelos efeitos colaterais.
Considerando o esquema grfico sobre as fases do ciclo celular, faa uma reviso sobre como se
comportam as clulas em cada uma das fases, identifique a ao de cada fase no quadro abaixo.
Essas informaes sero preciosas para entender como agem os quimioterpicos. Para isso,
releia o texto da rea I Preveno e Deteco Precoce do Cncer e sobre a Biologia Celular no
site: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acoes_enfermagem_controle_cancer.pdf.
Fase do
Ciclo
Celular
Ao
G0
G1
S
G2
M
Sendo assim, importante que voc, tcnico de enfermagem, saiba que as drogas quimioterpicas
so classificadas de duas maneiras principais: de acordo com a especificidade no ciclo celular; e
outra, conforme a sua estrutura qumica e funcional.
71
Ao no ciclo celular
Cicloinespecficos
Cicloespecficos
Fase-Especficos
Tipo
Droga
Efeito Colateral
Agentes alquilantes
Mostarda nitrogenada
Mecloretamina,
Ciclofosfamida
Nuseas, vmitos
Leucopenia
Derivados de
etilenommicos
Tiotepa
Alquil sulfonatos
Bussulfano
Nitrossoureias
Carmustina, Lomustina,
Streptomizicin
Triazina
Dacarbazina
Sais metlicos
Cisplatina, Oxaliplatina,
Carboplatina
Metrotexato
Mercaptopurina,
Tioguanina
Citarabina, Fluoracil
Antibiticos
antitumorais
Antacclicos
Doxorubicina, Bleomicina,
Mitomicina, Idarrubicina
Nusea, vmitos,
estomatite, leucopenia
Plantas alcaloides
Alcaloides da vinca
Vincristina, Vimblastina e
Vindesina
Derivados da
podofilotoxina
Etoposdeo, Topotecano,
Irinotecano
Alopecia,
estomatite,
mielodepresso
Agentes
antimetablitos
72
Mielodepresso,
alopecia,
mucosite
Pesquise
sobre um tipo
de terapia alvo empregado
no tratamento de seus
pacientes.
73
74
Para compreender
melhor os efeitos
colaterais do tratamento
quimioterpico, leia no captulo 5,
Manejo de sinais e sintomas
decorrentes da doena e/ou
tratamento.
Os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser muito mais intensos ou menos intensos que os
efeitos da radioterapia. Isso tudo depende do tipo, do local, da intensidade e a da durao do
tratamento empregado. O tratamento radioterpico para tumores localizados, por exemplo, nos
membros inferiores, tem normalmente muito menos efeitos colaterais do que a radioterapia do
cncer de pulmo, da mesma forma o tratamento quimioterpico para a leucemia altamente
txico, e a quimioterapia para um cncer de intestino mais bem tolerada.
Existem inmeros tipos e associaes de quimioterpicos; para cada diagnstico, essas associaes
compem o que chamamos de protocolo de quimioterapia.
Um protocolo estabelece os medicamentos a serem utilizados, determina suas doses em funo
do peso ou da superfcie corprea do paciente (calculada com base no peso e na altura atuais) e
prope as datas para sua administrao.
Os protocolos de quimioterapia so divididos por ciclos. O primeiro ciclo chamado de induo
e possui o objetivo de promover a remisso completa ou parcial da doena. Os quimioterpicos
no so capazes de destruir todas as clulas malignas, restando sempre uma porcentagem de
clulas do cncer que precisa ser eliminada nos ciclos subsequentes, antes que o cncer torne
a se expandir.
Os perodos de descanso (sem administrao de quimioterpico) entre os ciclos subsequentes
tambm so favorveis recuperao do organismo do paciente antes do incio de cada novo
ciclo de quimioterapia. Os protocolos so nomeados por siglas e geralmente identificam os
agentes utilizados na combinao, por exemplo: ABVD - Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina
e Dacarbazina.
A tabela abaixo ilustra um protocolo para tratamento de cncer colorretal, chamado de FLOX
(Fluorouracil, Leucovorin e Oxaliplatina); trata-se de um tratamento quimioterpico adjuvante
com objetivo curativo. Esse protocolo composto de mais de uma droga quimioterpica realizada
em conjunto (poliquimioterapia). No FLOX, so realizados trs ciclos com intervalos de oito
semanas entre os ciclos.
Droga
Dose de Protocolo
Via de administrao
Intervalo
Oxaliplatina
85 mg/m2
Endovenosa
Dia 1, 15 e 29
Leucovorim
20 mg/m2
Endovenosa
Fluorouracil (5FU)
500 mg/m2
Endovenosa
J o quimioterpico 5-FU um agente antimetablito e age em uma fase especfica do ciclo celular
(fase S). considerado um medicamento vesicante, sendo administrado por via endovenosa.
Tem como principal efeito colateral a hiperpigmentao cutnea, principalmente na palma das
mos, face e no trajeto venoso. O leucovorim no um quimioterpico, um medicamento que
pontecializa os efeitos citotxicos do fluorauracil (5-FU); quando administrado em protocolos
com o quimioterpico chamado metrotexato em altas doses serve para diminuir a toxicidade.
comum alguns frmacos estarem associados aos protocolos
de quimioterapia, pois auxiliam na preveno de efeitos
colaterais, na metabolizao das drogas e na potencializao
dos mecanismos de ao, etc.
Pesquise sobre os
protocolos existentes
para o tratamento quimioterpico de
cncer de mama. Pea auxlio ao seu
professor.
De acordo com o
Conselho Federal de
Enfermagem, atravs da Resoluo
257/2001, atribuio exclusiva do
enfermeiro a administrao e
manipulao de drogas
quimioterpicas. Cabe aos tcnicos de
enfermagem colaborar no apoio
operacional ao enfermeiro.
Quimioterpicos Quimioterpicos
Vesicantes
Irritantes
Doxorrubicina
Carmustina
Daunarrubicina
Docetaxel
Epirrubicina
Etoposide
Idarrubicina
Gencitabina
Mitomicina
Oxaliplatina
Vimblastina
Paclitaxel
Vincristina
Fludarabina
Vinorelbine
Citarabina
76
As drogas quimioterpicas podem ser administradas atravs das seguintes vias: via oral,
endovenosa por puno perifrica, endovenosa por acesso venoso central, intra-arterial,
subcutnea, intramuscular, intratecal, intrapleural, intraperitoneal e intravesical.
Vias
Vantagens
Desvantagens
Aes de enfermagem
Oral
Fcil administrao.
Orientar/reforar cuidados na
administrao, como diluio,
vmitos e efeitos colaterais.
Acompanhamento
ambulatorial.
Acompanhar a adeso ao
tratamento.
Autonomia do paciente.
Endovenosa
perifrica
Boa absoro.
Administrao segura.
Permite administrao
de vrios frmacos
pelo mesmo acesso em
tempos diferentes.
Endovenosa
central
Boa absoro.
Administrao segura.
Risco de complicaes
decorrentes do implante
de catter venoso central.
Permite administrao
de altas doses de
quimioterpicos sem
aumento dos efeitos
colaterais.
Subcutnea
Fcil administrao.
Acompanhamento
ambulatorial.
Permite administrao
de vrios frmacos
pelo mesmo acesso em
tempos diferentes.
Intra-arterial
Risco de complicaes
decorrentes do implante
do catter arterial.
77
Vias
Vantagens
Desvantagens
Aes de enfermagem
Intramuscular
Fcil administrao.
Ao direta do
quimioterpico no
sistema nervoso central
(SNC).
Risco de complicaes
decorrentes do implante
de catter.
Ao direta na pleura.
Insero de dreno de
trax.
Necessidade de catter
especfico implantado por
profissional especializado.
Acompanhamento
ambulatorial.
Intratecal
Intrapleural
Previne recidiva de
derrame pleural.
Intraperitoneal
Puno/administrao
restrita a profissionais
especializados.
Intravesical
Exposio direta da
superfcie da bexiga.
Necessidade de implante
de catter vesical.
78
Aprofundaremos o
estudo sobre segurana do
paciente e do trabalhador
na rea III.
79
Justificativa
Administrar pr-medicaes.
81
82
Pesquise sobre a
diferena entre as
agulhas com ponta tipo Hubber e
as agulhas hipodrmicas.
Relacionadas ao implante
Complicaes tardias
Relacionadas puno
Extravasamento, infiltrao
Relacionadas manipulao
Para melhor
compreenso das
medidas de preveno de infeco
relacionadas a segurana do
paciente em oncologia e os
cuidados relacionados aos
catteres, leia, no captulo 12,
Prevenindo a infecco
relacionada assistncia em
oncologia infeco da corrente
sangunea.
83
e ntegro; evitarem manipulao com movimentos bruscos que possam tracionar o CVC e afetar
o seu funcionamento; e assegurarem que a manipulao seja feita apenas por profissionais de
sade com experincia nesse tipo de procedimento.
Outro fator importante na preveno de extravasamento a escolha de veia que oferea a melhor
proteo e que cause menor prejuzo funcional em articulaes, tendes e nervos. Por esse motivo,
recomenda-se que a escolha do local de puno venosa parta do dorso da mo em direo fossa
antecubital.
Veia baslica
Veia
radial
Veias dorsais
do metacarpo
Veia ceflica
Veia baslica
Veia ulnar
84
A preveno do
extravasamento
fundamental para assegurar uma boa
assistncia ao paciente com cncer, tendo
em vista sua qualidade de vida, e pode ser
realizada observando-se os fatores de
risco e atuando sobre eles. Incluem-se,
tambm, aes educativas, visando a
melhorar o desempenho da equipe de
enfermagem que administra esses
frmacos. Alguns sinais e sintomas de
extravasamento so: diminuio ou
parada total do fluxo de soro, queixa de
queimao ao redor da puno, dor tipo
agulhada ou pontada, edema e hiperemia
no local da puno, ausncia do retorno
venoso.
Nos primrdios da radioterapia, a dose de radiao era aplicada conforme a tolerncia da pele,
denominada de dose eritema, at a pele ficar avermelhada.
86
Para prosseguirmos nos estudos e compreendermos como ocorre o fenmeno da radiao, importante
fazermos uma reviso sobre a estrutura fsica e qumica da matria e como ela pode interferir na
emisso de radiao.
Toda matria constituda por substncias que resultam do arranjo entre os tomos dos elementos
qumicos. Esses arranjos, por sua vez, vo dar origem s molculas. Para compor uma molcula, cada
tomo atua de acordo com as suas caractersticas fsico-qumicas.
tomo
Molcula
Clula
O tomo a menor partcula da matria, sendo constitudo por um ncleo e uma coroa eletrnica.
A coroa eletrnica, por sua vez, formada pelos eltrons, cujo nmero determinado pelo nmero
de prtons, que, juntamente com os nutrons, entram na constituio do ncleo do tomo. Os
prtons apresentam carga positiva e os eltrons cargas negativas. A relao entre cargas positivas
(prtons contidos no ncleo) e negativas (eltrons em rbita) configura a estrutura eletricamente
estvel do tomo.
A ltima camada de eltrons em rbita deve conter oito eltrons. Para que isso acontea, um tomo
pode se combinar com outros tomos de forma a complementar a ltima cadeia de eltrons, formando,
dessa forma, a estrutura molecular de uma determinada substncia.
Qualquer agente, qumico ou fsico, capaz de remover eltrons da coroa eletrnica dos tomos, pode
interferir com a estrutura molecular do meio impactado e assim levar a radiao ionizante.
As radiaes ionizantes existem no planeta Terra desde a sua origem, sendo, portanto, um fenmeno
natural. No incio, as taxas de exposio a essas radiaes eram certamente incompatveis com a vida.
Com o passar do tempo, os tomos radioativos, instveis, foram evoluindo para configuraes cada
vez mais estveis, atravs da liberao do excesso de energia armazenada nos seus ncleos. Pelas suas
propriedades, essa energia capaz de interagir com a matria, arrancando eltrons de seus tomos
(ionizao) e modificando as molculas (CNEN, 2011).
87
Definio/Efeitos
Partcula beta ()
tomo com excesso de prtons ou nutrons, em seu ncleo, que tende a se estabilizar,
levando emisso de partculas carregadas negativa ou positivamente. As partculas
podem alcanar at 1 cm de penetrao no tecido biolgico. H possibilidades de causar
danos pele. Em tecidos internos, causam danos apenas se ingeridas ou aspiradas.
Radiao gama ()
Radiao X
88
A radiao gama () e a radiao (X) no possuem massa e nem carga eltrica e so chamadas
de radiao eletromagntica. Podem ser de origem nuclear, sendo geradas por istopos
radioativos, ou de origem extranuclear, e produzidas na eletrosfera. Quando de origem
nuclear, um tomo com excesso de energia no seu ncleo, ou seja, excitado, decai para um
estado de energia menor e, quando tem origem extranuclear, as ondas so produzidas por
equipamentos especiais, tais como aparelhos de raios X ou aceleradores lineares.
Em grupo, pesquise sobre como acontece a liberao de radiao dos aparelhos de cobalto
60 e do acelerador linear.
Caractersticas
Qualidade da
radiao
Fracionamento
de dose
Temperatura
Oxignio
Ciclo celular
Com relao ao da radiao nos tumores, podemos afirmar que a velocidade da regresso
tumoral representa o grau de sensibilidade que o tumor apresenta s radiaes. A sensibilidade
varia conforme origem celular, grau de diferenciao, oxigenao e forma clnica de apresentao
do tumor. Apesar de a maioria dos tumores radiossensveis ser radiocurvel, alguns se disseminam
independentemente do controle local; outros apresentam sensibilidade to prxima dos tecidos
normais, que impedem a aplicao da dose de erradicao.
A curabilidade local s atingida quando a dose de radiao aplicada letal para todas as clulas
tumorais; entretanto, h o desafio de no poder ultrapassar a tolerncia dos tecidos normais.
89
A toxicidade imposta pelo tratamento est diretamente relacionada extenso da leso das
clulas dos tecidos normais. Recentemente, o surgimento de novas tcnicas de radioterapia, como
radiocirurgia e radioterapia com intensidade modulada de feixes (IMRT, intensity-modulated
radiotherapy), proporcionaram melhor abordagem do volume tumoral, com uma grande vantagem
de diminuir toxicidades agudas e tardias quando comparadas ao planejamento bidimensional
(radioterapia convencional). O resultado final de todos esses fatores um ganho no controle
tumoral e na qualidade de vida do paciente.
Aprendemos, at aqui, como a radiao ionizante atua sobre as clulas e o impacto no cenrio
clnico. Dessa forma, considerando o risco de altas dosagens utilizadas na radioterapia, devemos
observar as legislaes que norteiam as medidas de segurana para o ambiente, normalmente
elaboradas pela Comisso Nacional de Engenharia Nuclear (CNEN).
A equipe de recursos humanos de um servio de radioterapia composta de mdico radioterapeuta,
enfermagem, tecnlogo de radiologia, tcnico de radioterapia, fsico, farmacutico, psiclogo,
nutricionista, assistente social, dentre outros, e conta com apoio de pessoal administrativo, de
limpeza e segurana.
Algumas das determinaes contemplam a blindagem das salas com concreto baritado
ou paredes de chumbo. As portas tambm devem ser providas de chumbo e ter travamento
automtico quando o aparelho estiver em funcionamento. Devem dispor de parte de uma parede
formando um corredor dentro da sala para que, havendo alguma intercorrncia, o profissional
possa permanecer no espao, se houver dose acidental. Deve ter uma sinaleira nas portas,
informando a impossibilidade de entrar no momento da aplicao. Alm disso, o setor deve
estar identificado como rea de radiao com os nomes e contatos dos responsveis (engenheiro
clnico, fsico e mdico) em caso de intercorrncias dos equipamentos no setor.
No tocante s pessoas que circulam no ambiente, ou seja, profissionais do setor e cuidadores,
expressamente proibida a permanncia na sala de tratamento no momento da aplicao da
dose. Sendo assim, dentro da sala de tratamento, deve ter um mtodo de acionamento para
interromper imediatamente o funcionamento do equipamento em caso de acidente.
As fontes seladas, como o cobalto, irdio, ouro e iodo-131 so materiais semelhantes a pastilhas
que liberam radiao continuamente, por isso permanecem em compartimento de chumbo,
denominado cabeote; dentro do equipamento e no momento da aplicao do paciente, esse
compartimento se abre e libera a radiao. A troca de fontes seladas necessria quando,
aps tempo de uso, h decaimento do material radioativo, e, na prtica, percebemos que um
tratamento que aconteceria em 15 minutos pode chegar a precisar do dobro do tempo para
emitir a mesma dose de radiao. Trata-se de uma operao delicada, que exige a parceria
de empresas terceirizadas, como a que produz o material e a que transporta em recipientes
adequados tanto as fontes novas como as velhas. A organizao do setor tambm essencial
para minimizar riscos de exposio desnecessria.
90
92
93
94
Planejamento/Simulao
Nessa fase, so simuladas as condies de tratamento, utilizando-se simultaneamente algum
exame de imagem, com os raios X, a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e a
tomografia por emisso de psitrons (PET-CT), para melhor visualizao do volume da rea e
do campo a ser tratado. Objetiva-se tambm o melhor posicionamento a ser adotado em todas as
aplicaes, assim como o fracionamento das aplicaes e distribuio de dose.
Ressaltamos que, inicialmente, o planejamento radioterpico era baseado em duas dimenses
(2D, apenas raios X); sendo assim, as combinaes de feixes eram simples, com campos diretos ou
paralelos opostos. Utilizava-se a incluso de grandes margens para garantir a cobertura completa do
tumor e, consequentemente, parte considervel de estruturas sadias eram irradiadas. Com o avano
tecnolgico dos sistemas de planejamento, houve maior preciso na cobertura do volume tumoral.
Como profissional de enfermagem, voc atuar no preparo do paciente para o planejamento, que
consiste: na higienizao de leses (na rea a ser irradiada) e na colocao de mnima cobertura
possvel; na higienizao perineal e troca de fralda (se o planejamento acontecer na regio
plvica); no esvaziamento e na higienizao de bolsas coletoras (se for na regio abdominal);
e na passagem de sonda vesical para esvaziamento da bexiga (para alguns procedimentos).
Atente para a colocao de avental no paciente para melhor exposio da rea a ser planejada
e identifique-o com pulseira a fim de promover maior segurana em relao ao paciente e ao
procedimento certos. Observar riscos como alergia a contraste. Em pacientes com mastectomia
e linfedenectomia axilar, evite puno no membro afetado. E, finalmente, administre o contraste
por vias endovenosa, oral, retal ou uretral, conforme a recomendao mdica.
Alguns materiais especficos podem ser solicitados durante esse procedimento, como histermetro
(instrumental de haste metlica, milimetrada, utilizada para verificar a altura do tero e, com isso,
definir o tamanho do aplicador para braquiterapia), aplicador de clipe (instrumento de metal
semelhante agulha de rqui, com clipe semelhante a grampo de grampeador) para nortear o
local a ser tratado na braquiterapia uterina, e pina Knutsen ou clampe peniano a ser utilizado
aps a administrao de contraste durante o planejamento em casos de cncer de prstata.
Ficar atento para a movimentao do paciente nesse momento e
nas aplicaes, a fim de no submeter desnecessariamente tecidos
sadios radiao. Dessa forma, podem ser necessrios alguns
acessrios para o posicionamento do paciente, com o objetivo de
auxiliar a localizao e reprodutibilidade diria, aumentando a
preciso do tratamento, mas sem interferir de forma significativa
na distribuio da dose. Destacamos a seguir alguns deles.
Em grupo, descreva
as atividades do
tcnico de enfermagem durante o
planejamento para a radioterapia
de crnio, cabea e pescoo,
mama, prstata e tero.
95
Por isso, caso o cabelo seja muito volumoso, h necessidade de cortar parte dele. Aps o uso, a
mscara deve ser higienizada, conforme orienta a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
(CCIH). fundamental que seja identificada com a etiqueta do paciente, embalada individualmente
e guardada no equipamento em que o paciente realizar diariamente as aplicaes. As demarcaes
realizadas nas mscaras devem ser mantidas at finalizar todo o tratamento, mesmo com as
higienizaes. A equipe deve ter a ateno reforada em caso de paciente que apresente nusea e/
ou vmito, devido ao risco de broncoaspirao.
Vac Fix ou Vac Lock consiste em um fixador de
corpo, com formato semelhante a um colchonete:
a parte a ser irradiada colocada sobre ele e, aps
a definio do posicionamento correto, o vcuo
retirado a fim de se obter o molde que ser utilizado
diariamente durante as aplicaes. Os cuidados com
o molde so os mesmos adotados para a mscara.
Pode ser indicado para a imobilizao do corpo todo
de crianas e para adultos, em membros, trax ou
abdome, quando estruturas nobres correm o risco de
ser irradiadas.
Vac Fix ou Vac Lock (Foto Icesp).
96
97
Diante dessa situao, alguns pontos importantes podem ser tatuados com nanquim. Entretanto,
devem ser poucos e realizados com apenas uma insero da agulha por rea, pois essas marcas
se tornaro permanentes. O paciente ambulatorial, enquanto aguarda a convocao para o incio
do tratamento, deve ser orientado a, em caso de clareamento da marca, comparecer instituio
para reforo da mesma e troca do adesivo. Caso esteja internado, a equipe da clnica de origem
do paciente deve ser avisada para manter a marcao, pois, por desconhecimento, pode retir-la
inadvertidamente.
No caso de crianas, por se tratar de um procedimento que leva cerca de 40 a 60 minutos e
se o vnculo entre profissional e paciente ainda no estiver bem estabelecido, geralmente h
necessidade de recorrer a anestesia, realizada por meio da anestesia inalatria. Para crianas e
deficientes mentais, importante a presena do cuidador at momentos antes de o paciente estar
inconsciente e quando estiver acordando, ainda dentro da sala de tratamento.
98
Em grupo, simule o
procedimento de
anestesia, colocando o paciente em
posio de decbito ventral com
mscara de fixao. Relacione todos
os cuidados de enfermagem
necessrios desde a recepo at a
alta da criana.
Teleterapia
Como aprendemos, teleterapia o tratamento de
radioterapia em que o tumor no entra em contato
com a fonte de radioatividade. H diversos
tipos de teleterapia, tais como os tratamentos
bidimensional e tridimensional, a radiocirurgia,
o IMRT e a radioterapia estereotxica. Em todos
os tipos de distribuio de dose, importante
garantir que o paciente se apresente para a
aplicao em condies semelhantes s que
estavam no planejamento.
Teleterapia (Foto Icesp).
Aceleradores lineares so
equipamentos que utilizam ondas de
alta frequncia para acelerar partculas carregadas
eltrons com alta energia por meio de um tubo
linear, em que os eltrons se chocam com um alvo
metlico de alto nmero atmico. Os aceleradores
lineares podem ter potncias diferenciadas, as
quais so megaeltron-volt.
O arco metlico desconfortvel e, por ser pesado, o paciente corre alto risco de queda. Por isso,
importante reforar com o paciente a necessidade de solicitar a enfermagem at para simples
movimentos, mesmo que no leito. Ressaltamos que o arco retirado aps o procedimento. Antes
da fixao do arco na pele, indicada a antissepsia do local.
Radioterapia ampliada. Alm do tratamento de tumores com um volume bem definido e
campos precisos, a teleterapia permite tambm o tratamento de reas mais ampliadas, atuando
sistematicamente. H trs tipos desse tratamento: a irradiao de hemicorpo (Half Body Irradiation
HBI) indicada para pacientes com necessidade de controle lgico; a irradiao de toda a pele
(Total Skin Irradiation TSI) com eltrons contempla o tratamento de toda a superfcie corprea,
sendo indicada em linfoma cutneo de clulas T; a irradiao total do corpo, ou Total Body
Irradiation (TBI), pode ser indicada como condicionamento para o transplante de medula ssea,
variando de uma a seis aplicaes com durao aproximada de uma hora cada e intervalo
mnimo de seis horas.
Nesses trs tipos de terapia, o paciente no posicionado na mesa do equipamento, pois essa
curta distncia inviabiliza que os feixes irradiem toda a rea. O posicionamento acontece em um
sof/maca geralmente prximo da parede, em que o paciente permanece em decbito lateral,
alternando uma vez durante cada aplicao para permitir irradiao anterior e posterior. O tcnico
de enfermagem deve ficar atento quanto aos acessrios do paciente, tais como oxigenioterapia,
devido possvel distncia da rgua de gases.
No tocante ao TBI, embora o total da dose de irradiao seja inferior ao dos tratamentos
localizados, os efeitos adversos podem ser variveis, tais como: plaquetopenia e linfocitopenia;
pneumonite intersticial que se manifesta por febre, tosse seca e dispneia, podendo evoluir
para insuficincia respiratria e morte; alteraes gastrintestinais como nuseas, vmitos,
diarreia e mucosite oral; hiperpigmentao de pele que se assemelha a bronzeamento de
sol; a alopecia total, porm reversvel; disfuno sexual e infertilidade em ambos os sexos;
osteoporose; hipotiroidismo; atraso no crescimento; catarata; disfuno renal que pode
se apresentar com hipertenso, edema, anemia, reduo da diurese e hematria, por isso,
geralmente, so utilizados blocos de chumbo para proteo renal. Os efeitos acima descritos
podem ser precoces ou tardios.
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rea tratada
Crnio
Cabea e
pescoo
Trax
Abdome
e pelve
Pelve
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Braquiterapia
Outra modalidade de tratamento radioterpico a braquiterapia ou radioterapia de contato, a
qual consiste no tratamento de tumores utilizando fontes de radiao ionizantes, implantadas
diretamente nos locais em que eles esto ou colocadas em contato com os mesmos, objetivando
liberar dose de radiao mas preservar os tecidos normais adjacentes. O procedimento
classificado conforme o local da aplicao, sendo: intracavitrio, quando o material radioativo
colocado dentro das cavidades naturais, como tero e canal vaginal; endoluminal, quando a
insero acontece na luz de rgos como brnquio, esfago e ductos biliares; intersticial, que
contempla a colocao de elementos radioativos no interstcio da estrutura afetada, como mama,
sarcomas, partes moles e lngua; e superficial em que a placa de superfcie ou o molde colocado
em contato com o rgo, como exemplo podemos citar olhos e leses de pele.
A braquiterapia ainda pode ser classificada conforme a taxa de dose utilizada. A baixa taxa de
dose demanda irradiao contnua com taxa de dose entre 0,4 - 2 Gy/h, necessitando internao
e isolamento. A mdia taxa de dose requer irradiao fracionada com taxa de dose de 2,0 - 12
Gy/h, contemplando o uso de fontes fixas que permanecem no paciente durante determinado
perodo de tempo. A alta taxa de dose acontece de maneira fracionada, com a taxa de dose acima
de 12 Gy/h, em curto tempo, possibilitando tratamento ambulatorial e sem anestesia.
Podemos citar como exemplo de braquiterapia de baixa taxa de dose, o tratamento para colo
uterino, no qual o preparo consiste na realizao de enema retal, sonda vesical de demora para
restrio mxima de movimentos e acesso venoso perifrico para hidratao e medicao.
Os aplicadores ginecolgicos so colocados no centro cirrgico com a paciente anestesiada devido
necessidade de dilatao do colo uterino. Posteriormente, realizado tamponamento com gaze
para fixao, evitando a movimentao do aplicador durante o perodo de tratamento.
No quarto, as fontes radioativas so colocadas dentro dos aplicadores e podero permanecer por
at quatro dias, dependendo da dose prescrita pelo radioterapeuta.
Com a finalidade de no promover o deslocamento do sistema e, consequentemente, a irradiao de
reas sadias, durante a radiao a paciente dever permanecer em repouso absoluto, em decbito
dorsal, com o trax elevado em aproximadamente 15; alm disso, a constipao intestinal deve
ser estimulada com dieta pobre em resduos.
Devido ao fato de o paciente transmitir radiao, visitas devem ser desestimuladas. Em caso de
acompanhantes ou profissionais necessitarem entrar no quarto, a fonte do aparelho teleguiado
deve ser recolhida, e o tratamento interrompido temporariamente.
A retirada do material radioativo e dos aplicadores deve ser feita pelo mdico radioterapeuta;
a equipe de enfermagem atuante nesse momento precisa estar atenta devido aos riscos de
ferimentos perineais pelo decbito prolongado, de alteraes cardiorrespiratrias, de embolias
e de queda da fonte radioativa.
Diferentemente da braquiterapia de baixa taxa de dose, a braquiterapia de alta taxa de dose
geralmente pode ser realizada em regime ambulatorial, pois o paciente no emite radiao, o que
torna desnecessrio o isolamento.
106
O procedimento acontece por meio da introduo de aplicadores como sondas e catteres, os quais
so instalados diretamente no tumor; assim, na maioria das vezes, o procedimento realizado
com o paciente anestesiado ou sedado (exceto quando superficial e no canal vaginal).
Os aplicadores so conectados a extenses, as quais so conectadas ao equipamento de
braquiterapia de alta taxa de dose que contm irdio-192 nos respectivos canais. Os canais
permitem que a nica fonte de irdio-192 se movimente dentro de cada aplicador; durante esse
processo, o paciente permanece sozinho na sala e os profissionais acompanham a aplicao por
meio do sistema de monitoramento externo e interfone.
Aps a aplicao dos instrumentais, uma radiografia convencional ou tomografia realizada
para certificar o posicionamento dos mesmos. O exame de imagem realizado nesse momento
servir de base para os clculos da aplicao do respectivo dia. Os clculos, geralmente, podem ser
realizados em at 20 minutos, e o paciente permanece na mesa cirrgica da sala de braquiterapia
enquanto aguarda o incio da aplicao.
Por se tratar de um procedimento minimamente invasivo, h necessidade de tcnica assptica;
a atuao do tcnico de enfermagem contempla preparar o paciente, montar a mesa, circular o
procedimento, posicionar o paciente da maneira mais confortvel possvel enquanto aguarda
o incio do tratamento, encaminhar os materiais Central de Material Esterilizado (CME) e
organizar o setor.
O procedimento varia conforme a regio anatmica do tumor. No quadro a seguir, listamos os
procedimentos mais frequentes.
Local
Preparo
Procedimento
Mama, cabea
e pescoo,
sarcomas de
membros
Jejum.
Retirada do curativo feito na
insero dos catteres com
cuidado para no desloclos.
Catteres colocados em
centro cirrgico.
Geralmente quatro
aplicaes no total,
fracionadas duas vezes ao
dia, com intervalo mnimo
de seis horas, requerendo
internao.
Realizao do curativo.
Se for na cabea e pescoo,
atentar para a alimentao
do paciente e a higiene oral,
devido possibilidade de
deslocamento dos catteres.
Pulmo
(Endoluminal)
Jejum.
Sonda introduzida no
brnquio guiada por
broncoscopia.
Acionar o enfermeiro em
caso de reflexo de tosse
intenso.
Mensurao de parmetros
vitais e oximetria.
Canal vaginal
(Intracavitria)
Tricotomia pubiana.
No manter relaes sexuais
no dia anterior.
Retirada de adornos,
prtese dentria e colocao
de avental hospitalar.
Colocao de cilindro
vaginal, semelhante
prtese peniana.
Realizado em mulheres que
fizeram histerectomia.
Colocao de preservativo
no cilindro vaginal.
Higienizao local.
Reforar a importncia de
manter relaes sexuais nos
outros dias para evitar a
estenose vaginal.
(Todos
intersticiais)
Retirada de adornos,
prtese dentria e colocao
de avental hospitalar.
107
Colo uterino
(Intracavitria)
Jejum.
Tricotomia pubiana.
No manter relaes sexuais
no dia anterior.
No realizar teleterapia no
dia.
Retirada de adornos,
prtese dentria e colocao
de avental hospitalar.
Posio ginecolgica.
Passagem de SVD.
Anestesia/sedao.
Fixao de template com
pontos no perneo e
introduo de cerca de 14
agulhas pelo template at
a prstata, guiadas por
ultrassonografia retal.
Geralmente, duas aplicaes
com intervalo quinzenal.
Radioiodoterapia
Alm das modalidades de teleterapia e braquiterapia descritas anteriormente, o tratamento
envolvendo radiao contempla tambm a radioiodoterapia, indicada para o tratamento de
cncer de tireoide, aps a tiroidectomia total, com a finalidade de destruir resqucio cirrgico de
tecido tireoidiano ou metstases, quando presentes.
O radioistopo utilizado o iodeto de sdio131I, material que apresenta caractersticas fsicas
que necessitam de proteo radiolgica, pois emissor de radiao beta e gama de alta energia.
A radiao beta de pequeno alcance, mas provoca radilise, ou seja, destruio local. Como tambm
vimos no incio deste texto, a radiao gama uma onda eletromagntica, percorrendo grande
distncia, e penetra nos tecidos, por isso necessria a aplicao de toda estrutura de proteo.
O quarto de iodoterapia geralmente est localizado nas enfermarias; entretanto, a sua estrutura
precisa obedecer, alm da RDC 50, s normas da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN),
contemplando blindagem das paredes que fazem diviso com outros quartos com barita, concreto
ou placas de chumbo e portas revestidas por placas de chumbo, assim como identificao de
presena de material radioativo. O preparo do quarto inclui o revestimento de toda a superfcie,
como cho e a parte inferior das paredes, com filme plstico, assim como de todos os objetos que
o paciente pode tocar, ou seja, telefone, interruptores, maanetas, controle remoto, descarga,
torneiras, dentre outros, para prevenir a contaminao pelo suor do paciente.
Caso o procedimento no acontea logo aps a cirurgia, faz-se necessrio um preparo de cerca de
40 dias, que consiste em dieta livre de iodo, ou seja, sal iodado, leite e derivados, ovos, frutos do
mar, chocolate, alimentos corados de vermelho ou rosa devem ser evitados, assim como alguns
medicamentos, contrastes iodados, tinturas de cabelo e batom vermelho. Alm disso, o mdico
suspende o hormnio sinttico de que o paciente faz uso diariamente para suprir a ausncia
da tireoide. Nessa fase, o paciente pode apresentar sintomas de hipotiroidismo, como fraqueza
nas pernas, pensamento lento, dificuldade de compreenso, sonolncia, agitao, constipao
intestinal, dentre outros. Nessa fase, aps as devidas orientaes, o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido aplicado.
108
Aps o perodo de preparo, exames so realizados para medir os nveis de iodo, pois a clula
tiroidiana tem a capacidade de concentrar o iodo presente nos alimentos e medicamentos. Se, no
dia da aplicao, a quantidade de iodo no organismo no estiver baixa, haver competio e o
iodo radioativo pode no ser captado, sendo excretado pela urina, fezes, suor e saliva, limitando
a atuao teraputica. Caso os resultados estejam dentro do esperado, a internao agendada.
No dia da internao do paciente, devem ser reforadas as orientaes prestadas pela equipe
durante o perodo de preparo. Ento o iodeto de sdio131I administrado por via oral, na forma
lquida ou em cpsulas, pelo enfermeiro. Na forma lquida, faz-se necessrio o uso de mscara PFF2
ou N95, por ser voltil. O jejum deve ser de quatro horas antes e duas horas aps a administrao.
Depois da administrao, o paciente deve seguir os cuidados descritos no quadro abaixo.
Aspectos
Cuidados
Eliminaes
Objetos pessoais
Celular tambm deve ser revestido. Evitar portar objetos pessoais que no sejam
descartveis, como livros, revistas e rdios.
Alimentao
Transpirao
Secreo salivar
Aps escovar os dentes ou fazer bochechos, deixar a torneira aberta por alguns minutos,
evitando que respingue fora da pia.
Consumir limo e outras substncias cidas, alm de goma de mascar e balas para
estimular a salivao.
Nusea/Vmito
Objetos
descartveis
109
De acordo
com a NR 32,
profissionais gestantes e
nutrizes no devem atuar
na assistncia ao paciente,
nem profissionais que
prestam assistncia a
pacientes que esto
recebendo quimioterapia.
A alta do paciente acontece aps avaliao mdica e liberao do fsico responsvel. Por meio
do detector Geiger-Muller, o fsico verifica se a radiao emitida pelo paciente est dentro dos
padres definidos pela CNEN para socializao.
Mesmo aps a alta, o paciente ainda continua com pequena taxa de radiao por cerca de uma
semana, sendo assim, alguns cuidados so vlidos no domiclio, tais como: evitar longos perodos
de contato com crianas e gestantes; sentar-se sozinho no sof; evitar dormir na mesma cama do
cnjuge, e o contato prolongado; lavar separadamente roupas e utenslios de cozinha; ingerir
grande quantidade de lquido; acionar a descarga quatro vezes.
A entrada da equipe de limpeza e hotelaria para desmontagem do
quarto tambm precisa ser liberada pelo fsico. O resduo recolhido
levado, dentro de um compartimento de chumbo, at o depsito
estruturado para assegurar a radioproteo e l permanece at o
decaimento da dose de radiao. O decaimento da dose leva dias; o
fsico novamente mede a radiao dos rejeitos e, aps nova liberao,
os mesmos so tratados como resduo comum ou infectante.
Como vimos, a radioterapia um setor que exige estrutura fsica
diferenciada, equipamentos (tomografia, aceleradores, braquiterapia)
e acessrios (dosimetria, sistema de planejamento e tratamento)
complexos, assim como recursos humanos altamente especializados, o
que encarece muito o custeio desse tipo de servio.
110
Os cuidados
ao contato, no
transporte, no descarte e
em acidentes de trabalho
e ambientais com o uso de
radioterpicos merecem
ateno especial de toda a
equipe de sade. Leia
sobre o assunto na rea III,
captulo 14 - Reconhecendo riscos de acidentes
com produtos qumicos,
biolgicos e radioativos e
cuidados com o ambiente
em oncologia.
Margem Adequada
Melanoma maligno
Sarcoma
Cncer de pulmo
Cncer de clon
Aps a anlise da rea pelo cirurgio durante o perodo perioperatrio e depois que o patologista
pesquisar as peas enviadas, a cirurgia pode ser classificada como R0, R1 ou R2.
Denomina-se R0 quando no observado macroscopicamente cncer e os limites microscpicos
da resseco esto livres de comprometimento. A resseco R1 aquela na qual se tem doena
residual microscpica. Resseco R2 pode ser definida quando visivelmente o cirurgio no
consegue extrair todos os tumores; geralmente acontece quando o tumor envolve estruturas
vitais, como a aorta abdominal.
Como j vimos no captulo referente fisiopatologia do cncer, o prognstico pior quando se
trata de cirurgia R2, e esse resultado tambm auxilia na definio dos prximos passos a serem
seguidos.
Podemos perceber que, com os avanos tecnolgicos de equipamentos, instrumentais e materiais,
associados ao aperfeioamento das tcnicas empregadas e os resultados de estudos cientficos de
seguimento de pacientes, possvel atender cada vez mais expectativa do cirurgio que, alm
de curar o paciente, pode minimizar a morbidade e melhorar o impacto na qualidade de vida do
sobrevivente doena.
importante ressaltar que o tratamento cirrgico paliativo objetiva a reduo tumoral, por meio
da retirada parcial do tumor, para controle dos sintomas que pem em risco a vida do paciente
ou trazem prejuzo qualidade de vida. So exemplos desse tratamento: a descompresso de
estruturas vitais; a descompresso de coluna vertebral para evitar plegia (laminectomia); o
controle de hemorragias e perfuraes; o controle da dor (cirurgia de plexo); o desvio de trnsitos
areo, digestivo e urinrio (ostomias); e a retirada de uma leso de difcil convivncia por causa
de seu aspecto e odor (remoo de leses neoplsicas).
No caso da cirurgia reparadora, a finalidade minimizar
as mutilaes provocadas pelos tratamentos oncolgicos,
principalmente as intervenes cirrgicas, e pode ser realizada
juntamente com a cirurgia oncolgica ou em um segundo
tempo. So exemplos de reconstruo: as mamoplastias por
mastectomias, as cirurgias de face por tumores de cabea e
pescoo, a colocao de prteses em membros por amputaes
decorrentes de sarcomas.
Em grupo, pesquise
as possveis
cirurgias reparadoras, assim
como as prteses e enxertias
utilizadas, e os cuidados
necessrios para a manuteno
das mesmas.
No cenrio oncolgico, a indicao desse tipo de interveno tem sido discutida. Na prtica
clnica, um exemplo de cirurgia profiltica pode ser observado em pessoas com mutaes nos
genes BRCA1 e BRCA2, os quais so responsveis por cnceres de mama e ovrio hereditrios
e esto associados ao cncer de mama masculino. Sendo assim, mulheres com mutaes do
BRCA1 que est localizado no lcus 17q21 apresentam 87% de chance
de desenvolver carcinoma de mama e 40% a 60% de chance de
Volte at o
desenvolver carcinoma de ovrio durante toda a vida e 65% de chance
captulo 3:
de desenvolverem um segundo carcinoma mamrio se viverem at
Preveno e deteco
70 anos. Por isso a mastectomia, assim como a ooforectomia bilateral
precoce do cncer, e veja
o que significa tropismo.
profiltica, ou seja, antes do desenvolvimento do cncer de mama e
ovrio, podem ser indicadas em casos selecionados.
Para que voc, como tcnico de enfermagem, possa oferecer um bom atendimento a um paciente
submetido a uma cirurgia, certamente precisar ter um embasamento sobre o quadro clnico
apresentado, fato que conduz para a necessidade de adquirir conhecimentos sobre o tipo de
cirurgia realizada. Nesse sentido, precisamos atentar aos termos empregados para denomin-la,
ou seja, aprendermos os significados da finalidade teraputica, que pode ser curativa, paliativa,
profiltica ou reparadora, da extenso (D1/D2/D3) e do resultado da interveno (R0/R1/R2).
H, ainda, o significado da terminologia, no qual o prefixo indica o local de interveno e o sufixo
indica o tipo de cirurgia realizada. No quadro a seguir, podemos encontrar exemplos desses
termos e os respectivos significados.
Termo
Significado
Histerectomia
Mamoplastia
Cistoscopia
Gastrostomia
113
Fase pr-operatria
A partir do momento em que o mdico, por meio de exame
fsico e exames complementares, realizar o estadiamento,
verificar se o tumor ressecvel e definir se o quadro do
paciente tem indicao de cirurgia. Em seguida, necessrio
saber se o paciente opervel. Para tanto, alguns dados so
fundamentais para avaliar o risco que o paciente corre ao
ser submetido aos procedimentos anestsicos e cirrgicos.
No cenrio cirrgico,
importante saber diferenciar
os conceitos de ressecabilidade e
operabilidade. Ressaltamos que ressecvel
significa condies propcias para a
remoo do tumor, e o termo opervel
aplicado quando o paciente apresenta
condies clnicas para ser submetido a
um procedimento cirrgico - ou seja, o
tumor pode ser ressecvel, e o paciente
inopervel.
114
O psiclogo pode contribuir para trabalhar a questo do impacto psicolgico na qualidade de vida da
paciente, visto que as dificuldades aumentaram aps o diagnstico. Alm disso, todos precisam estar
atentos, porque essa situao nos sinaliza que a paciente tambm pode ter dificuldade em seguir as
orientaes fornecidas pela equipe responsvel pelo tratamento oncolgico.
Durante essa fase de preparativos para a cirurgia, o paciente/cuidador precisa estar esclarecido sobre
o procedimento a ser executado, quais rgos sero retirados e as possveis sequelas no ps-operatrio.
A anuncia do paciente deve ser formalizada por escrito, no Termo de Consentimento Esclarecido, o
qual deve estar afixado no seu pronturio.
Fase perioperatria
No centro cirrgico, importante que se adotem medidas que viabilizam maior segurana do
paciente, inclusive algumas adotadas com o paciente ainda acordado. Ou seja, antes de receber
anestesia e medicaes pr-anestsicas, podemos destacar o time out e a lateralidade, que so
prticas internacionais e objetivam minimizar o risco de erro em cirurgias e/ou procedimentos
invasivos, tais como: local de interveno errado, procedimento errado e/ou paciente errado.
A proposta do mtodo da marcao do stio cirrgico ou lateralidade consiste em que o
cirurgio demarque o paciente no local da interveno em casos de cirurgias ou procedimentos
teraputicos invasivos que envolvam estruturas mltiplas ou nveis mltiplos. Como exemplos
de procedimentos que necessitam da demarcao podemos citar nefrectomia D, mastectomia E,
amputao de MSE, laminectomia da coluna lombar. Em caso de crianas, a marcao deve ser
realizada de maneira ldica, para que no cause constrangimentos. necessrio que a identificao
seja realizada com o paciente ainda consciente, antes de adentrar a sala cirrgica, utilizando-se
caneta dermatolgica, pois, assim, ele pode participar ativamente desse processo, confirmando os
dados informados referentes cirurgia a ser realizada. Esse procedimento deve ser checado pelo
tcnico de enfermagem ao receber o paciente em sala.
Aps o recebimento do paciente na sala para conferncia, se houve a demarcao, caso haja
necessidade, a equipe de enfermagem inicia imediatamente, antes da induo anestsica e do
procedimento cirrgico, juntamente com o cirurgio e anestesista, a realizao do time out.
116
identificao correta da pea, que contempla dados do paciente e localizao do tumor e o transporte
da pea em soluo apropriada, quando necessrio, para a anlise da equipe de patologia.
Dentro do centro cirrgico, alm dos cuidados citados acima, h tambm alguns procedimentos
que so especficos do cenrio oncolgico: linfocintilografia, quimioterapia hipertrmica e
radioterapia intraoperatria.
Linfocintilografia pr-operatria
O procedimento de linfocintilografia consiste na injeo de tecncio 99mTc na rea do tumor
para identificar as bases linfonodais de risco para doena metasttica, sendo feita a pesquisa
de linfonodo sentinela, ou seja, o linfonodo que tem maior probabilidade de apresentar clulas
neoplsicas. Ao ser identificado, o linfonodo sentinela retirado e analisado ainda durante a
cirurgia. Em caso de presena de clulas neoplsicas, a cadeia linfonodal retirada. Essa tcnica
permite a realizao de cirurgias conservadoras nos casos de linfonodo sentinela negativo,
diminuindo a morbidade decorrente do tratamento cirrgico.
O procedimento indicado em pacientes portadores de cncer de mama e melanoma. No caso
de cncer de mama, a paciente encaminhada ao servio de diagnstico por imagem para
agulhamento guiado por USG de mama ou mamografia e l aplicado o radiofrmaco. Os
pacientes portadores de melanoma so atendidos diretamente no servio de medicina nuclear.
Ambos os pacientes realizam leitura no equipamento de cmera de cintilao com a finalidade de
saber se houve captao do radiofrmaco. Considerando que o tecncio apresenta baixas doses
de radiao, o paciente no tem necessidade de permanecer em isolamento, assim como nenhum
cuidado especial necessrio dentro da sala cirrgica.
118
O tcnico de enfermagem circulante da sala deve estar atento para: uso de equipamento de proteo
individual (EPI) adequado para produto txico como dois pares de luvas e mscara PPF2; descarte
correto de materiais que entraram em contato com o quimioterpico em saco de lixo laranja,
identificado como resduo txico; atuao em caso de derramamento de quimioterpico (ver o
procedimento descrito na parte de modalidade de tratamento por quimioterapia). As excretas
do paciente devem ser manipuladas com duas luvas e mscara PFF2 na sala de recuperao
anestsica e acionamento duplo da descarga.
Radioterapia intraoperatria
Esse procedimento consiste no uso de radioterapia aplicada diretamente no rgo com cncer,
isto , sem barreiras como a pele, tecido subcutneo, dentre outros. indicado, por exemplo, em
pacientes portadores de cncer com alto perigo de recidiva ps-resseco ou em casos de resduo
tumoral ps-cirrgico, como os tumores abdominais, sarcomas, neuroblastomas, recidivas em
pelve e cncer de mama.
Considerando o alto custo dos recursos fsicos e
materiais para as duas especialidades (cirurgia e
Acelerador linear
radioterapia) e a baixa frequncia de utilizao
desse procedimento, para no haver ociosidade de
uma sala cirrgica ou equipamento de radioterapia,
Colimador
h instituies em que se inicia a cirurgia no centro
cirrgico, com a exposio da rea e colocao dos
Mama
cones diretamente sobre o tumor. Da, encaminhase o paciente, ainda no transoperatrio, at o setor
de radioterapia, acoplando-se o cone no acelerador
linear para direcionar a radiao para a rea tumoral,
Equipamento para radioterapia intraoperatria.
afastando as reas de tecidos normais, irradiam-no
e retornam para o centro cirrgico para finalizar a interveno. Tal manobra apresenta riscos e
precisa estar bem alinhada entre as equipes de anestesistas, cirurgies, fsicos, radioterapeutas,
tecnlogos, enfermeiros e tcnicos de enfermagem de ambos os setores, assim como equipes de
higiene, ascensoristas e segurana, pois as reas devem ser reservadas e limpas imediatamente
antes da passagem do paciente.
O equipamento deve estar preparado e as equipes prontas para priorizar o paciente crtico. O EPI
especfico utilizado nesse procedimento o dosmetro, pois, nos momentos da radiao, todos os
profissionais aguardam fora da sala. Embora sejam intervalos de tempo curtos, o paciente precisa
ser bem monitorado. Alm de cmeras para visualizar a movimentao torcica do paciente e
os equipamentos (ventilador, bombas de infuso, monitores), h monitores instalados do lado
externo que tambm esto conectados ao paciente. Em relao aos resduos, no h necessidade
de rotina diferenciada, pois o paciente no emite radiao aps esse procedimento.
Como pudemos observar nessa fase, o foco da atuao da equipe de enfermagem muito
direcionado assistncia ao paciente e s demandas diferenciadas dentro das salas operatrias.
119
Ps-operatrio
Para falarmos da atuao de enfermagem no ps-operatrio, importante lembrar que ela se
divide em trs perodos: imediato, mediato e tardio.
Assim como nas outras fases de pr-operatrio e intraoperatrio, importante que o tcnico de
enfermagem tenha clareza dos procedimentos a que o paciente foi submetido para saber quais
os riscos mais comuns e os mais graves para o paciente, com a finalidade de saber o que deve ser
priorizado na prescrio de enfermagem e identificar precocemente as possveis intercorrncias.
Na fase do ps-operatrio imediato, o paciente pode passar por trs unidades, recuperao
anestsica, UTI e unidade de internao/hospital dia. Diante dessa situao, importante que
a enfermagem esteja atenta identificao e ao pronturio corretos do paciente, pois, devido ao
excesso de manuseio, h maior possibilidade de extravio de documentos ou mesmo troca. Ainda
nessa fase, tambm importante a rigorosa observao de presena de anria, sangramentos em
moderada ou grande quantidade pela inciso cirrgica ou drenos, alterao de parmetros vitais,
rebaixamento de nvel de conscincia. Tais situaes podem indicar urgncia/emergncia com
necessidade de interveno imediata. Ressaltamos que o primeiro curativo da inciso cirrgica
deve ser trocado 24 horas aps a cirurgia.
Na fase de ps-operatrio mediato, a equipe precisa preparar o paciente/cuidador para a alta.
importante que eles acompanhem o tcnico de enfermagem desde o incio, na execuo de
higienizao e curativo da inciso cirrgica e inseres de drenos, sondas, catteres e ostomias,
assim como manuseio dos respectivos dbitos e outros cuidados necessrios.
No quadro abaixo, destacamos cuidados gerais no ps-operatrio mediato.
Item
Cuidados
Dor
A queixa lgica deve ser valorizada, pois a dor pode interferir na movimentao,
deambulao, alimentao e humor.
Em caso do uso de PCA, o paciente deve ser estimulado liberao de medicamento
quando tiver dor, pois pode haver o receio de overdose pelo paciente.
importante que o tcnico de enfermagem observe se o paciente apresenta dor durante
curativo, deambulao, banho, para informar o enfermeiro e melhorar a adequao do
aprazamento dos medicamentos analgsicos ou replanejamento da rotina do paciente,
conforme pico de atuao do medicamento.
120
Inciso cirrgica
Deambulao
A deambulao deve ser estimulada assim que liberada pelo cirurgio. No incio, deve
ser supervisionada devido possibilidade de hipotenso postural e tontura decorrente
do uso de analgsicos.
Observar se o ambiente apresenta obstculos que possam aumentar o risco de queda,
como escadinhas e sapatos, dentre outros
Auxiliar o paciente na sada do leito no caso de acessrios como terapia intravenosa,
coletores de drenos e sondas, catteres e mquinas, tais como curativo a vcuo, bomba
de infuso, bomba de PCA (patient controlled analgesia).
Alimentao
121
Drenos e Sondas
Catteres
Retirada de
tumores primrios
e metstases
cerebrais
Mandibulectomia
Laringectomia
Tireoidectomia
122
Mandibulectomia
Laringectomia
Tireoidectomia
Mastectomia
O tipo de mastectomia ser definido pelo estadiamento clnico e tipo histolgico, ou seja,
quanto melhor o estadiamento mais conservadora ser a interveno. So exemplos de
tcnicas conservadoras: nodulectomia alargada, setorectomia e quadrantectomia. Elas
visam a minimizar a morbidade decorrente do tratamento cirrgico. O exemplo mais radical
de mastectomia no conservadora a que envolve a retirada da mama, pele, arola,
msculos peitorais e linfadenectomia axilar.
Evitar mensurar PA e realizar puno venosa no membro em que houve esvaziamento
ganglionar para evitar linfedema. Em caso de mastectomia bilateral com esvaziamento
ganglionar bilateral, mensurar PA em membros inferiores (MMII) e puncionar acesso
perifrico em membros superiores (MMSS) com tcnica assptica enquanto aguarda
colocao de catter central de longa permanncia.
Manter a paciente em posio semifowler com elevao do membro superior afetado
com apoio de travesseiro.
Observar sinais e sintomas de linfedema do membro afetado como sensao de peso ou
tenso no membro, dor aguda, alterao de sensibilidade, aumento da temperatura local com
ausncia de sinais flogsticos e edema em dorso de mo, dentre outros.
Reforar com paciente a importncia dos exerccios orientados pelo fisioterapeuta.
Observar constrangimento da paciente devido a assimetria das mamas decorrente da
mutilao; acionar o enfermeiro; e reforar com a paciente que a cirurgia reparadora da
mama garantida pelo SUS (Lei n. 9.797 de 6/5/1999).
Vulvectomia
Pancreatectomia
123
Gastrectomia
Prostatectomia
radical
No caso de irrigao contnua, atentar para a troca rigorosa das bolsas de soro e presena
de sinais de obstruo por cogulos, tais como globo vesical palpvel, perda urinria pela
uretra ao redor do catter e urgncia miccional.
Valorizar as dvidas do paciente referente a impotncia sexual e acionar o enfermeiro
Laminectomia em
coluna vertebral
por metstase.
Ostomias
Alguns tumores, ao se desenvolverem, podem ocasionar alterao na funo do rgo, sendo
necessria a construo de uma abertura com o meio externo para a manuteno das necessidades
fisiolgicas e vitais do paciente, ou seja, a finalidade dessa interveno cirrgica no objetiva
o tratamento do cncer. Denominamos essa abertura de ostomia, a qual pode ser realizada de
maneira eletiva ou emergencial; alm disso, pode ser temporria para proteo de anastomose,
por exemplo, ou permanente, aps a amputao do rgo sem possibilidade de reconstruo do
trnsito.
A ostomia eletiva decorre da extenso da cirurgia oncolgica realizada. O cirurgio, ao indicar
a cirurgia, j avalia a necessidade de realizar a ostomia. Nessa situao, h tempo para a equipe
multiprofissional atuar com o objetivo de preparar o paciente de maneira holstica para a nova fase.
A cirurgia de urgncia/emergncia geralmente acontece no caso de progresso da doena,
quando o crescimento do tumor ocasiona obstruo do trnsito intestinal. Infelizmente, no h
tempo hbil para o preparo adequado do paciente no perodo pr-operatrio.
124
A equipe precisa estar atenta para focar as demandas prioritrias do paciente no ps-operatrio,
tais como, por exemplo, negao, desconhecimento total dos cuidados a serem tomados e no
realizao do autocuidado.
Ressalta-se aqui a importncia da atuao multiprofissional, comeando pelo psiclogo, para
trabalhar com as fantasias e o desenvolvimento de recursos psicolgicos necessrios para o
enfrentamento da possibilidade do estoma. O nutricionista essencial, visto que a dieta tem
impacto direto em algumas ostomias. O fisioterapeuta fundamental quanto ao acompanhamento
da cnula de traqueostomia e as intercorrncias provenientes desse estoma; e o fonoaudilogo,
em relao a deglutio e comunicao verbal nos casos de traqueostomia. O assistente social
orienta quanto aos direitos do paciente ostomizado; um deles a distribuio gratuita das bolsas
coletoras em polos pblicos de distribuio.
O enfermeiro estomaterapeuta e/ou enfermeiro capacitado, sob a superviso do estomaterapeuta,
responsvel pelas orientaes de cuidados com a pele periestoma, higienizao e manuseio
dos acessrios. Alm disso, realiza a demarcao, que consiste em planejar com o paciente o
melhor local para confeccionar o estoma, de acordo com alguns critrios, tais como: estar distante
de cicatrizes cirrgicas, considerar a relao de risco de descolamento da bolsa ou trao do
catter e as principais posies em que o paciente permanece cotidianamente, dentre outros.
O tcnico de enfermagem, por ser o profissional que mais manipula o estoma, precisa estar
alinhado com todas as informaes prestadas pela equipe, para que a execuo do procedimento
no esteja discrepante das orientaes recebidas, assim como o reforo das orientaes em caso
de dvidas pontuais do paciente/cuidador. Destacamos, a seguir, alguns cuidados relacionados
a estoma decorrente do cncer.
Traqueostomia
a abertura da traqueia com o objetivo de criar uma via de respirao para o paciente. Dentre as
diversas indicaes, pode ser utilizada quando h uma obstruo mecnica (tumor na laringe),
impedindo o ar que entra pelo nariz de chegar aos pulmes. Pode ser temporria ou permanente,
dependendo do quadro clnico do paciente.
Obstruo
Tubo de respirao
Traqueostomia
Traqueostomia
125
Geralmente introduzida uma cnula de traqueostomia sem balo e, no stimo dia de psoperatrio (PO), o mdico ou enfermeiro estomaterapeuta realiza a troca dessa cnula de curta
permanncia por uma de longa permanncia.
A higienizao da pele peritraqueostoma deve acontecer no mnimo uma vez ao dia e, na presena
de sujidades, no necessita de tcnica estril para a higienizao, exceto no perodo ps-operatrio
imediato, mas deve-se tomar cuidado para no haver deslocamento da cnula, evitando-se a entrada
de gua no traqueostoma. importante aparar os pelos da regio periestoma para evitar infeco.
A higienizao da cnula interna da traqueostomia deve ser realizada a cada planto, pois
objetiva evitar infeco no trato respiratrio e assegurar a ventilao por meio da cnula. Pode
ser realizada em gua corrente ou SF 0,9%, com escova apropriada, quando disponvel, ou com a
passagem da gaze mida por dentro da cnula. A cnula deve ser recolocada no mximo em 15
minutos aps a retirada.
A troca da fixao da cnula de traqueostomia tem como objetivo manter o posicionamento
adequado da cnula, evitando a exteriorizao da mesma, e prevenir infeco do trato respiratrio;
para isso, deve ser realizada diariamente e/ou na presena de sujidades ou desgaste do material.
O material utilizado pode ser velcro, quando disponvel, ou cadaro. Nesse momento, pode ser
trocado tambm o protetor da traqueostomia, um pano usado pelo paciente para evitar entrada
acidental de insetos e pequenos objetos no traqueostoma. Tal protetor tambm serve para evitar
constrangimentos ao paciente e pode ser elaborado pelo prprio paciente/cuidador com golas de
camiseta e crochs, dentre outros.
importante lembrar que a aspirao traqueal indicada na presena de roncos, suspeita de
broncoaspirao, alterao do padro respiratrio, diminuio da saturao de oxignio. A fonte
de oxignio deve estar pronta para o uso. A sonda de aspirao no deve passar dois teros da
cnula. A presso ideal do vcuo em torno de 100 a 120 mmHg. A tcnica deve ser estril, pois,
diferentemente dos procedimentos anteriores, adentra a traqueia. Em caso de secreo espessa,
instilar na cnula 2 ml de SF 0,9%. A sonda deve ser colocada at melhora do quadro, no mximo
at trs vezes; o intervalo de tempo depende do momento em que o paciente retoma saturao de
oxignio de, no mnimo, 90%. Em caso de uso de catter nasoenteral, a dieta deve ser interrompida
nesse momento. A secreo espessa promove rolhas que podem obstruir a cnula interna, desse
modo importante que estimulemos a ingesta hdrica do paciente para, dentre outros benefcios,
haver mais fluidez na secreo. Reforar com o paciente os cuidados no banho para evitar a entrada
de gua no traqueostoma.
Gastrostomia/Jejunostomia
A gastrostomia a abertura na parede abdominal at o estmago para a introduo de um catter
que permita a administrao de dieta. No contexto oncolgico, a gastrostomia indicada em
alguns pacientes com tumores de cabea e pescoo e parte digestiva alta que por um longo perodo
tero dificuldade para mastigar, deglutir ou encaminhar o alimento at o estmago.
126
Colostomia/Ileostomia
Colostomia a abertura do clon pela parede abdominal para a sada de
fezes, quando o trnsito intestinal est obstrudo por tumor, podendo ser
provisria ou permanente. Ileostomia a abertura do leo pela parede
abdominal, geralmente localizada no flanco direito quando o trnsito est
obstrudo pelo tumor. Considerando que nessa parte do intestino ainda
no h absoro de todo o lquido, a consistncia das fezes lquida no
incio e, com a adaptao alimentao, torna-se semipastosa. A opo
pela ileostomia acontece devido ao nvel do intestino em que o tumor
est localizado.
Em ambos os casos, a alimentao, que era habitual na fase pr-estoma,
pode causar diarreia no caso de ingesto de verduras e frutas cruas,
lentilha, ervilhas, bagaos; obstipao, com batata, inhame, ma cozida, banana prata, arroz
branco; flatulncia, diante da ingesta de ovos, feijo, bebidas gasosas; e forte odor, quando
consumidos cebola, alho cru, ovos cozidos, repolho e frutos do mar. O acompanhamento com
o nutricionista essencial at que o paciente esteja adaptado e seguro quanto aos alimentos e
quantidades adequados nessa nova fase, pois a readaptao progressiva e o prprio paciente,
orientado pelo especialista, precisa arriscar os prximos passos com quantidades pequenas do
alimento a ser reintroduzido no cardpio.
Colostomia.
A higienizao da pele periestoma deve ser realizada a cada troca da bolsa, no necessitando de
tcnica estril, exceto no perodo de ps-operatrio imediato. Nesse momento, deve ser observado
o aspecto do local quanto assadura provocada pelo contato com a bile das fezes. Atentar para o
produto prescrito pelo enfermeiro para proteger a pele e melhorar a aderncia da bolsa.
127
importante estar atento para o esvaziamento da bolsa de colostomia. Este deve ser realizado
sempre que, no mximo, metade de sua capacidade estiver preenchida, sendo o ideal de um
tero preenchido, para evitar descolamentos e risco de rompimento da bolsa. Se o paciente for
acamado, a melhor posio em decbito dorsal. Em caso de a locomoo do paciente ser possvel,
o procedimento deve ser realizado no vaso sanitrio. Nesse momento, deve ser observado o
aspecto das fezes, como consistncia, colorao e odor. Reforar com o paciente a esvaziar a bolsa
sempre antes de sair de casa para evitar intercorrncias e constrangimentos.
A higienizao da bolsa coletora deve ser realizada no mnimo uma vez ao dia e, a cada esvaziamento
da mesma, no h necessidade de tcnica estril, apenas gua, que pode ser introduzida por
jarro ou ducha higinica para remover o resduo de fezes aps o esvaziamento. Atentar para o
fechamento adequado do clamp da bolsa aps o manuseio.
A troca da bolsa deve ser realizada se houver descolamento, ruptura acidental, ou quando a
placa que adere pele, que geralmente apresenta colorao amarelada, apresentar colorao
esbranquiada, sendo esse um indicador de saturao e risco de descolamento, geralmente em
sete dias. Para evitar leses periestoma, importante que o orifcio da bolsa seja no mximo 3mm
maior que o estoma, pois, se for maior, as fezes permanecero em contato com a pele. Alm disso,
a retirada da bolsa durante o momento do banho tambm pode evitar leses. Para aumentar a
durabilidade, indicado que a mesma seja protegida com saco plstico e fitas durante o banho de
asperso, piscina ou mar, e que o cinto seja utilizado para melhor fixao.
A lavagem intestinal em pacientes portadores de colostomia semelhante realizada pelo nus,
objetiva retirada de fezes e muco em caso de obstipao do paciente ou preparo para procedimento.
A sonda deve ser lubrificada com anestsico e introduzida cerca de 12cm com o paciente em
decbito dorsal horizontal. Atentar para o risco de reao vasovagal em caso de infuso rpida
da soluo. Em caso de resistncia ou sangramento, no persistir com a introduo da sonda e
acionar o enfermeiro, devido a risco de perfurao da ala intestinal.
O prolapso da colostomia acontece quando parte da ala intestinal se exterioriza, podendo
ocasionar dor e necrose. O tratamento indicado a cirurgia para reintroduo da ala. Entretanto,
enquanto se aguarda a cirurgia, importante que a bolsa coletora seja prpria para essa situao,
evitando a estenose da ala.
Bolsa convexa
128
Nefrostomia
Nefrostomia a passagem de um catter atravs da pele, das paredes
do flanco e do parnquima renal, at a pelve ou clice renal. A
nefrostomia possui muitas utilidades mas, em geral, empregada
para drenar as vias urinrias ou em pacientes com obstruo ureteral
e sem condies de acesso pela uretra.
A higienizao da pele pericateter no exige tcnica estril e deve
ser diria. O catter deve ser fixado com curativo meso para evitar
Paciente com nefrostomia
o tracionamento do mesmo. O procedimento de esvaziamento da
bolsa coletora semelhante ao da bolsa de colostomia; entretanto, se o paciente estiver acamado,
deve posicionar-se em decbito lateral. Outra diferena referente sada do efluente, pois a
bolsa coletora de urina apresenta mecanismo valvular de sada (torneirinha).
Geralmente, os dispositivos coletores de urina so providos de sistema de vlvula antirrefluxo para
impedir que a urina eliminada retorne para o estoma e a pele periestoma, prevenindo a formao de
cristais e macerao da pele. Dessa maneira, no necessria a higienizao da bolsa, que tambm
inviabilizada pela presena da torneirinha. A troca da bolsa coletora de urina semelhante troca
da bolsa coletora de fezes.
Cistostomia
A cistostomia a abertura da parede abdominal at a bexiga para drenagem de urina em alguns
casos de tumor na bexiga.
A higienizao da pele pericateter no exige tcnica estril e deve ser realizada a cada troca da
bolsa coletora ou diariamente, caso seja acoplado outro dispositivo. O catter deve ser fixado
com curativo meso para evitar o tracionamento do mesmo. O esvaziamento da bolsa coletora
semelhante ao da bolsa de colostomia.
Na fase ps-operatria tardia, o paciente/cuidador estar mais esclarecido e adaptado s demandas
de cuidado, mas alguns sintomas ainda podem surgir, por isso importante o estabelecimento de
vnculo entre paciente/cuidador e profissional para esclarecimento de dvidas.
129
Essas tcnicas funcionam como cirurgias, mas podem dispensar a estrutura de sala cirrgica,
otimizando o uso desse espao concorrido e diminuindo as filas de espera para o tratamento. Os
procedimentos, em geral, so guiados por imagem, e alguns procedimentos requerem recursos
tecnolgicos de imagem muito avanados. Apesar de serem consideradas minimamente invasivas,
as tcnicas empregadas devem ser asspticas. Ressaltamos aqui a importncia do uso do time out
simplificado ou checklist e da lateralidade nos procedimentos, pois o cuidado com a segurana do
paciente deve tambm estar inserido na assistncia de enfermagem, visto que os procedimentos
no so isentos de riscos.
O enfermeiro do setor de imagem atua por meio da consulta de enfermagem, em que realiza o exame
fsico e a anamnese para identificar os riscos do paciente e planejar a assistncia individualizada
no perodo que antecede o procedimento, durante o procedimento e aps o procedimento.
Durante a primeira fase citada, o enfermeiro esclarece o paciente/cuidador sobre como acontece
o tratamento, os exames a serem realizados, assim como o preparo do paciente. No dia do
tratamento, o enfermeiro verifica se o preparo foi realizado adequadamente, seleciona recursos
humanos e os materiais a serem utilizados, conforme avaliao da consulta de enfermagem.
Como exemplo, podemos indicar materiais de anestesia e equipamentos de entubao difcil,
caso o paciente tenha esse risco, dentre outras atividades. Mesmo aps ter orientado o paciente/
cuidador quanto aos cuidados ps-procedimento, um canal de comunicao ainda deve ser
mantido para esclarecimento de dvidas e possvel manejo do sintoma no domiclio.
Com o avano da tecnologia em sade, cada vez mais procedimentos teraputicos e diagnsticos
podem ser realizados aplicando-se a tcnica minimamente invasiva, tais como bipsias
percutneas, paracenteses, pleurocenteses, drenagens de colees abdominais, plvicas e
torcicas, bloqueios nervosos, neurlises de plexos para o controle de dor e tratamentos ablativos
de tumores, histeroscopias, cistoscopias, dentre outros.
Para melhor compreenso desse cenrio, destacaremos, a seguir, alguns dos procedimentos
supracitados e o envolvimento do tcnico de enfermagem.
Paracentese
Devido a alteraes metablicas dos tumores na regio abdominal, pode ocorrer extravasamento de
exsudato para fora da circulao sangunea, acumulando lquido na cavidade peritonial.
Paracentese.
130
O sinal de piparote
realizado durante o
exame fsico quando h suspeita
de ascite, sendo mais eficaz em
ascites volumosas, e consiste no
posicionamento da face palmar de
uma das mos do examinador em
um dos flancos do paciente. A
seguir, a ponta do dedo mdio,
dobrado, apoiado e em estado de
tenso contra a face palmar do
polegar disparada contra o outro
flanco. O abalo produzido pelo
piparote produz pequenas ondas
de choque no lquido asctico,
perceptveis pela palma da mo,
colocada no flanco oposto.
Toracocentese
Pode ocorrer acmulo de lquido na cavidade pleural e no pulmo semelhante ao processo de
formao do abdome asctico, em decorrncia de doenas benignas e da presena de cncer no
pulmo. O diagnstico pode ser realizado por meio de exame fsico em que o mdico detecta os
sinais e sintomas como desconforto respiratrio e ausculta alterada, ou, ainda, por exames de
imagem realizados para estadiamento.
131
Radioablao
A radioablao consiste no emprego de energia trmica por meio de um gerador de radiofrequncia
diretamente no tumor. A tcnica consiste na introduo de uma ou mais probes (agulhas) pela
pele at o tumor, guiadas geralmente por tomografia computadorizada, realizada pelo mdico
radiologista. Com o uso de temperaturas extremamente altas, as protenas celulares rapidamente
se desnaturam e coagulam, resultando em leso celular. O procedimento indicado para tumores
no pulmo, fgado, rins e ossos e tem durao de cerca de trs horas. Considerando os riscos do
procedimento, h necessidade de anestesia geral e internao por 48 horas, quando realizada
ressonncia para controle da rea tratada.
A atuao do tcnico de enfermagem consiste na montagem da mesa, verificao do funcionamento
do equipamento de radiofrequncia e da mquina de gelo, posicionamento adequado do paciente,
circulao do procedimento de anestesia geral (passagem de catter venoso central, organizao
do carrinho de anestesia e do material de assistncia ventilatria), puno de acesso venoso
perifrico calibroso para administrao de contraste por via endovenosa, dentre outros.
Os cuidados de enfermagem na fase ps-procedimento contemplam observao referente a sinais
e sintomas de hemorragias, leso cutnea e dor.
132
Quimioembolizao
Consiste na introduo de diversas substncias, como contraste, lipiodol, gelfoam e
quimioterapia, dentro da circulao sangunea prxima ao rgo acometido pelo cncer. O
procedimento realizado pelo mdico radiologista, guiado pelo equipamento de imagem
angegrafo. O lipiodol e o gelfoam formam uma barreira mecnica dentro dos vasos sanguneos
para manter os quimioterpicos concentrados nos vasos que nutrem o tumor.
Tal procedimento indicado para alguns pacientes portadores de tumores neuroendcrinos,
vias biliares ou hepatocarcinoma, sendo utilizados os seguintes quimioterpicos: cisplatina,
mitomicina, carmustina/BCNU e doxorrubicina.
Os cuidados pr-procedimentos contemplam jejum e tricotomia. Os cuidados ps-procedimentos
incluem curativo oclusivo e observao da rea de insero do catter e no flexo da perna
por 24 horas, devido ao risco de edema, sangramento e hematoma. Alm disso, queixas de dor,
nusea, vmitos e febre podem ocorrer devido sndrome ps-embolizao, por isso devem
ser valorizadas e o enfermeiro acionado rapidamente, objetivando a interveno precoce. Os
133
Feridas
Os pacientes portadores de neoplasia podem apresentar quaisquer tipos de feridas desde a
cirrgica, lcera diabtica, lcera venosa, lcera por presso e leses decorrentes de traumas
como quedas por exemplo, dentre outras. Entretanto, focaremos, nesta parte, apenas as feridas
decorrentes do cncer, ou seja, a lcera neoplsica. As leses decorrentes do tratamento
quimioterpico e radioterpico sero abordadas nos respectivos tpicos.
Vamos falar um pouco sobre a leso vegetante maligna que acontece quando o tumor infiltra a
pele e, ao se exteriorizar, rompe a pele do paciente, adquirindo aspecto vegetante. So passveis
de ulcerao os cnceres de pele, cabea e pescoo, mama, vulva, pnis, canal anal e sarcomas.
Geralmente, as lceras neoplsicas so de difcil manuseio, devido ao risco de sangramento e
limitao do posicionamento adequado do paciente em consequncia do quadro lgico; por isso
importante que o procedimento seja realizado no pico do analgsico.
A higienizao da ferida e a aplicao de cobertura no objetivam primariamente a cicatrizao da
leso, pois esse resultado esperado dos tratamentos de radioterapia e quimioterapia. Todavia,
o cuidado da ferida essencial para evitar infeco e infestao, minimizar o odor e conter o
exsudato, dentre outros.
Considerando que o paciente oncolgico em virtude do cncer e/ou tratamento imunodeprimido,
com maior susceptibilidade infeco, fundamental que se realize a higienizao retirando
sujidades, pelos, cogulos e tecidos. Estes dois ltimos, quando desprendidos, podem ser
removidos pelo tcnico de enfermagem. O intervalo da higienizao varivel dependendo
das coberturas empregadas, da saturao do exsudato e do potencial hemorrgico. Aps a
higienizao, importante utilizar a cobertura prescrita pelo enfermeiro para proteger a leso
de traumas, minimizar a exposio da deformidade e manter a higienizao por mais tempo,
evitando o manuseio desnecessrio.
Lembramos que, dentre os sinais e sintomas decorrentes da lcera neoplsica, o odor, o
sangramento e a grande quantidade de exsudato so mais frequentes, causando impacto negativo
na qualidade de vida do paciente.
Geralmente, o odor causado pela presena de tecido necrtico, exsudato, cogulos, podendo
estar associado a fezes, urina e secreo brnquica, conforme localizao anatmica. A intensidade
do odor, se moderado ou forte, dificulta a socializao do paciente, pois, na prtica cotidiana,
inviabiliza a simples ao de jantar com a famlia. A permanncia em locais pblicos como
nibus, igreja, dentre outros, em virtude dos olhares e afastamentos alheios, poder constranger
o paciente, mesmo que a leso esteja disfarada sob as vestimentas devido ao desconforto e receio
de possvel contgio por parte dos leigos. Alm do isolamento social, o paciente tambm pode
134
Em grupo,
pesquise como
atua cada cobertura descrita
para feridas e discuta com os
colegas sobre a aplicao,
indicao, finalidade, tempo
de uso e cuidados.
Esteja alerta tambm ao fato de que o forte odor pode atrair insetos
para perto da leso, os quais, ao depositar os ovos em tecido no
ntegro, desenvolvem a miase, ou seja, a presena de larvas dentro da leso. Em pacientes
portadores de cncer de cabea e pescoo com traqueostomia e/ou comunicao com as cavidades
prximas (oral, auditiva, nasal, oftlmica), a situao se agrava por conta da limitao do uso de
agentes tpicos. Normalmente, o paciente com miase faz meno a latejamento e sensao dos
movimentos das larvas, alm do constrangimento.
Na infestao por miase, pode ocorrer o desenvolvimento de at cerca de 150 larvas. O paciente/
cuidador as identifica como pontinhos pretos que se movem e, em apenas um dia, atingem
cerca de 0,4 cm a 0,8 cm. A terapia para o combate das larvas contempla medicamentos por via
oral, a retirada mecnica das larvas por meio de pinas (cerca de dois dias) e uso de cobertura
que dificulte a entrada de ar na leso.
O sangramento da lcera neoplsica decorre da angiognese tumoral, lembrando que vimos no
captulo 3, referente a fisiopatologia do cncer, que o tumor promove a formao de novos vasos
para poder por meio deles se nutrir. Nesse contexto, a simples retirada da cobertura pode causar
sangramento de moderada intensidade e a frico da gaze pode romper pequenos e mdios vasos,
chegando a causar hemorragias. O sangramento, apesar de intenso, oriundo de um ou poucos
pontos. Nesse caso, o primeiro passo acionar o enfermeiro para que medidas padronizadas
na instituio sejam aplicadas, tais como compressas frias, presso do vaso com a digital do
profissional por cerca de 30 minutos e aplicao de adrenalina tpica para vasoconstrio.
Ateno, quando essas medidas no resolverem, h necessidade de interveno do cirurgio e, se
essa situao for recorrente, pode ser indicada a radioterapia com finalidade hemosttica. Esse
um fato que provoca insegurana para o paciente/cuidador no sentido de realizar o cuidado no
domiclio, alm de trazer dificuldade de locomoo para o deslocamento dirio at o hospital. A
equipe de enfermagem, ento, juntamente com o servio social, direciona o paciente para alguma
unidade de ateno primria ou secundria prximo do domiclio. A insegurana tambm
se estende pela possibilidade de ocorrer a hemorragia fora do hospital. Paciente e cuidador
precisam estar orientados quanto s medidas de compresso local e aplicao de compressa fria.
Se no houver resultado ou, ainda, se o paciente apresentar quadro de sangramento associado a
tontura e fraqueza abruptos, deve-se procurar o servio de urgncia e emergncia mais prximo
rapidamente. Visando a controlar o sangramento, podemos utilizar como cobertura primria
alginato de clcio, gazes embebidas em vaselina ou petrolinadas para evitar a aderncia e
135
O tamanho da leso neoplsica varivel, sendo comum a leso grande, que exige a aplicao de
muitos materiais por curativo. As coberturas com maior avano tecnolgico geralmente aumentam
o custo desse procedimento. A equipe de enfermagem deve racionalizar o uso desses itens, para
garantir o uso a todos os pacientes que precisam deles. A racionalizao acontece quando o
enfermeiro prescreve a cobertura adequada para o paciente
que realmente necessita, e o tcnico de enfermagem aplica a
Em grupo, discuta e
quantidade de coberturas, sem excesso. Alm disso, alguns
apresente uma ao do
desses materiais requerem recursos humanos especializados
tcnico de enfermagem que
para evitar desperdcio e garantir o uso com segurana;
demonstra o uso racional dos recursos
materiais e o que esperar de resultado
podemos citar o exemplo da placa de carvo ativada que, se
dessa ao aps implantao. Detalhe
cortada, no pode ser reutilizada, pois o carvo impregna na
as vantagens e desvantagens em
pele do paciente, podendo causar toxicidade local.
implementar a ao.
136
A Organizao Mundial
da Sade (OMS) define
reao adversa a medicamento
(RAM) como qualquer resposta
prejudicial ou indesejvel e no
intencional que ocorre com
medicamentos em doses
normalmente utilizadas no homem
para profilaxia, diagnstico,
tratamento de doena ou para
modificao de funes fisiolgicas.
Toxicidade Hematolgica
Consiste na reduo da produo de clulas do sangue e, como consequncia imediata, ocorre
a leucopenia, que a diminuio do nmero de leuccitos ou glbulos brancos; a anemia, que
consiste na diminuio dos glbulos vermelhos; e a trombocitopenia, a diminuio do nmero
de plaquetas.
A mielotoxicidade constitui-se no efeito colateral mais importante
relacionado ao tratamento com quimioterapia devido ao potencial
de letalidade, ou seja, quando no tratada adequadamente, pode
trazer consequncias letais para o paciente.
No captulo sobre
onco-hematologia,
retornaremos ao estudo das
patologias hematolgicas.
Neutropenia
a diminuio do nmero de neutrfilos, um efeito adverso comum do tratamento quimioterpico,
principalmente no perodo do nadir, e constitui-se como o principal fator de risco para quadros
de infeco grave em indivduos portadores de cncer.
Vale a pena lembrar que, na especialidade de oncologia, essencial
a enfermagem saber prevenir e detectar precocemente as infeces.
A febre , geralmente, o primeiro sintoma de infeco, sendo
considerada como um alerta para condutas imediatas, pois pacientes
neutropnicos podem evoluir para a sepse, o choque sptico e a
morte em menos de 24 horas.
Existem trs
classificaes de
severidade de neutropenia
baseadas na contagem
absoluta (Absolute Neutrophil
Count - ANC) medida em
clulas por microlitro de
sangue:
Neutropenia leve (1000 <=
ANC <1500): mnimo risco de
infeco.
Neutropenia moderada (500
<= ANC <1000): moderado
risco de infeco.
Neutropenia severa (ANC
<500): grave risco de infeco.
infeco, bem como busca do servio de referncia caso ocorra elevao de temperatura axilar
acima de 37,8C; normas de higiene pessoal e suas aplicaes; riscos de infeco aps a aplicao
de quimioterapia; evitar contato direto com animais e pessoas com doenas infectocontagiosas,
no frequentar locais fechados com aglomerao de pessoas, dentre outros.
Tendo em vista a ao da quimioterapia no sistema gastrintestinal, importante que o paciente
seja orientado por nutricionista no sentido de adequar a sua alimentao.
Anemia
A anemia consiste no dficit de hemoglobinas, ou seja, dos glbulos vermelhos. uma complicao
frequente no paciente oncolgico, sendo a palidez de pele e a fadiga as manifestaes mais
comuns, alm de falta de ar, taquicardia, tontura, cefaleia e palpitaes.
Quando falamos de paciente portador de anemia, ressaltamos
a importncia das orientaes de enfermagem para a sua vida
diria, como meio para desenvolver o autocuidado e, tambm,
para reconhecer as situaes em que necessrio procurar o servio
mdico. Nas orientaes, importante incluir os sinais e sintomas
mais frequentes, o controle hematolgico e o reconhecimento dos
valores normais, a necessidade de realizar a transfuso de hemcias,
se houver deteco de anemia.
Pesquise sobre
a anemia em
paciente com cncer,
relacionando-a s causas e
a seu tratamento, sob a
orientao do professor.
Devido tontura que a anemia pode provocar, necessrio orientar o paciente quanto aos
cuidados que o mesmo dever ter para evitar quedas. necessrio, portanto, alertar para as
medidas de segurana e aes que evitem a hipotenso postural, tais como evitar andar somente
de meias ou deambular em locais molhados e escorregadios. Manter-se bem alimentado, com
uma dieta saudvel e balanceada muito importante para o paciente fadigado. Ter momentos
de sono e descanso entre as atividades, a fim de amenizar os sintomas vlido. Os exerccios so
meios para o controle da fadiga, pois a atividade fsica leve preserva a fora muscular, alm de
melhorar o apetite, a sensao de bem-estar, melhorar a autoestima e assim a qualidade de vida.
Trombocitopenia
A trombocitopenia, diminuio do nmero de plaquetas, normalmente causada pelos efeitos de
drogas quimioterpicas, porm as doenas de base, tratamentos anteriores com quimioterapia e/
ou radioterapia podem agravar o problema.
No podemos esquecer que vrias drogas no oncolgicas tambm afetam a funo plaquetria, e
o uso concomitante com os quimioterpicos pode agravar ou prolongar a trombocitopenia, tendo
como consequncia o risco de sangramento, que pode variar de leve a acentuado.
Sempre que falamos de diminuio de plaquetas, devemos ficar atentos, observar e procurar
sinais de sangramentos como petquias, equimoses, hemorragia conjuntival, epistaxe, hemoptise,
hematmese, sangramento gengival, hematria, sangramento vaginal e intestinal.
139
Cefaleia, tonturas, queixas visuais, alteraes motoras e rigidez de nuca podem ser indcios de
sangramento do sistema nervoso central, podendo levar o paciente morte. Orientar o paciente,
familiar e/ou cuidador a detectar alguns sinais e sintomas de sangramentos. O aspecto e a
colorao das eliminaes corporais so de extrema importncia para que se possa procurar
atendimento mdico imediato.
A orientao do dentista quanto ao uso de escova de dente macia e do fio dental deve ser realizada
mesmo antes de ocorrer a trombocitopenia, a fim de evitar futuro sangramento gengival.
Cabe a toda equipe multiprofissional evitar procedimentos invasivos
no perodo de trombocitopenia, como punes venosas, arteriais,
verificao de temperatura retal, assim como a orientao para que
se evite o uso de lminas de barbear, alicates e objetos cortantes para
que no ocorram sangramentos.
Atividades fsicas tm a sua importncia, porm, no devem causar
impactos violentos ou leses. Atentar para as crianas quanto s
brincadeiras com skate, patins, patinete, bicicleta, etc.
Reflita sobre os
valores de
normalidade de um exame de
hemograma com seus colegas
e professor, relacionando-os
com as alteraes que
ocorrem em pacientes
oncolgicos.
Toxicidade gastrointestinal
Nuseas e vmitos so os efeitos colaterais mais comuns durante o tratamento quimioterpico
sistmico, podendo causar desequilbrio hidroeletroltico e dficit nutricional. Afetam drasticamente
a qualidade de vida do paciente, gerando intenso estresse e ansiedade tambm aos familiares.
Podem ser classificados em agudos, surgindo uma ou duas horas aps a aplicao do medicamento
e minimizando em 24 horas; tardios, quando persistem ou se desenvolvem 24 horas aps a
administrao do quimioterpico; e antecipatrios, quando ocorrem antes da aplicao da droga.
O ambiente na central de quimioterapia dever ser calmo, a fim de aliviar o estresse e a ansiedade
que podem intensificar os sintomas, mas, antes da administrao das drogas citostticas, devero
ser administrados os medicamentos antiemticos prescritos. Caso ocorra um episdio de vmito
aps a ingesto de drogas citostticas via oral, est indicada a repetio da dose. No se esquea
de orientar seu paciente conforme a orientao mdica.
de fundamental importncia realizar a avaliao do paciente com nuseas, a fim de identificar possveis
fatores que esto desenvolvendo o fenmeno emtico, e, com isso, intervir nos sintomas por meio de
antiemticos prescritos. Tambm se faz necessria a orientao ao paciente para que faa uso contnuo
dos medicamentos prescritos, em vez de utiliz-lo somente quando apresentar os sintomas.
O primeiro passo para o paciente, quando apresenta nuseas, a suspenso da ingesta hdrica
e alimentar. Cabe equipe realizar o balano hdrico, controlando a frequncia, o volume das
perdas e a ingesto de lquidos, assim como observar sinais de desidratao devido ao grande
volume de lquido perdido. Sempre que possvel, devemos incentivar o paciente a ingerir
lquidos em pequenas quantidades vrias vezes ao dia, pois grandes perdas requerem hidratao
endovenosa, no sendo possvel hidratao oral.
140
A OMS definiu a gradao da mucosite oral de acordo com a severidade da mesma, estabelecendo
um escore baseado em dados clnicos, constitudo por cinco graus (0 a 4), em que:
O grau 0 utilizado para designar a mucosa com aspecto normal;
O grau 1 atribudo presena de eritema e ardor;
O grau 2 representa a ocorrncia de eritema, lceras pouco extensas e capacidade do paciente
para ingerir alimentos slidos;
O grau 3 caracteriza a presena de lceras pouco extensas e capacidade de ingerir apenas
alimentos lquidos; e, finalmente,
O grau 4 categoriza a presena de lceras extensas e impossibilidade de deglutio.
A mucosite vai se instalando no decorrer do tratamento, sempre aps os ciclos de quimioterapia,
portanto a inspeo da cavidade oral deve ser realizada diariamente para avaliar a higiene oral e
identificar os sinais e sintomas de mucosite e sangramento ativo devido s leses que acometem
as mucosas. Durante essa avaliao, deve ser aplicada a escala de dor e administrado analgsico
conforme prescrio mdica.
Orientar sobre os sinais e sintomas de mucosite e estimular o paciente autoavaliao
extremamente importante, para que ele possa comunicar equipe precocemente de modo a
possibilitar a pronta intreveno.
141
Como sabemos, a mucosite autolimitante no que diz respeito alimentao, assim, a orientao
nutricional est relacionada adequao da consistncia dos alimentos de acordo com o grau
da leso. Os alimentos de consistncia pastosa ou semilquida, livres de temperos apimentados
e cidos, em temperatura ambiente ou fria, so mais bem tolerados. Orientar os pacientes que
possuem prtese dentria a retir-la e somente utiliz-la nos momentos das refeies para evitar
maiores danos s mucosas que j se encontram friveis. O uso do lubrificante labial tambm
necessrio para que no ocorram leses labiais.
Diarreia
O trato gastrointestinal formado por clulas de rpida diviso,
sendo vulnervel ao dos quimioterpicos; em razo disso, ocorre
descamamento das clulas da mucosa, levando a irritao, inflamao
e alteraes funcionais que ocasionam a diarreia.
Pacientes que fazem tratamento com drogas antineoplsicas podem
apresentar esse efeito colateral e, quando no tratados ou caso apresentem
diarreia de difcil controle, h o risco de desidratao, desequilbrio
eletroltico, fraqueza, escoriao de pele e mucosa, diminuio da
absoro calrica e perda de peso; portanto, devemos monitorar a
quantidade, a frequncia e o aspecto das eliminaes intestinais.
Anorexia
A condio nutricional do paciente muito importante para o tratamento do cncer. Infelizmente,
diversos fatores levam esse paciente anorexia, ou seja, perda do apetite, dentre eles, o uso de
142
drogas antineoplsicas. A enfermagem precisa estar atenta a esse efeito colateral, j que ela quem
normalmente avalia a aceitao alimentar do paciente no momento das refeies, identificando os
pacientes de maior risco e buscando meios disponveis para minimiz-la ou elimin-la.
A anorexia pode ser um dos fatores que leva o paciente oncolgico a caquexia devido ao prejuzo
da ingesto alimentar, porm o mecanismo de ao da caquexia no totalmente conhecido. No
podemos esquecer que a diminuio de peso do paciente oncolgico, alm da anorexia, pode ser
ocasionada por obstruo mecnica em decorrncia de doenas gastrointestinais e de cabea e
pescoo, por exemplo.
Alteraes do paladar so observadas, como averso a determinadas comidas e lquidos que
anteriormente eram bem aceitos. Aumento ou diminuio na percepo para sabores doces,
salgados, amargos e cidos ocorre devido ao tratamento quimioterpico, levando invariavelmente
a anorexia. Os vmitos, nuseas e mucosite tambm so responsveis pela anorexia.
Casos mais graves devem ser avaliados por nutricionista e mdico quanto necessidade de
medidas alternativas de alimentao, tais como suplementos alimentares por meio de sonda
nasogstrica ou nasoenteral, jejunostomia, gastrostomia ou nutrio parenteral.
A deficincia nutricional leva a alteraes no processo de cicatrizao, diminuio da competncia
imunolgica e intolerncia ao tratamento oncolgico; por outro lado, a progressiva perda de peso
faz parte da biologia do processo de cncer.
A obteno peridica de peso e altura pode ser realizada pelo tcnico de enfermagem, assim
como a observao da aceitao alimentar, porm, outras medidas antropomtricas ficam na
responsabilidade de mdicos e nutricionistas.
Muitas vezes, os efeitos gastrointestinais como nusea e mucosite so concomitantes, o que
pode desencadear e agravar a anorexia e o estado nutricional do paciente oncolgico. Portanto,
orienta-se comer pequenas pores e evitar lquidos durante as refeies, alimentar-se em locais
tranquilos, sem pressa, em ambientes livres de odores excessivos, assim como optar por alimentos
livres de odores fortes e muito quentes.
Muitos familiares acreditam que o estado nutricional seja essencial e assim negligenciam o
tratamento da doena de base e exercem uma presso massacrante sobre o paciente, obrigando-o
a comer. Embora a inteno seja boa, esse comportamento provoca muita ansiedade e agrava
a condio emocional do paciente. Portanto, familiares precisam reduzir as suas ansiedades e
aguardar com pacincia e respeito o retorno do apetite do paciente.
Toxicidade nefrolgica
Existem inmeras possveis causas de insuficincia renal no paciente oncolgico. Os fatores de
risco para a toxicidade renal nesses pacientes incluem as drogas quimioterpicas nefrotxicas,
idade, condio nutricional e o uso concomitante de outras drogas nefrotxicas.
A nefrotoxicidade interfere no clearance das drogas administradas ao paciente, obrigando
o mdico a um ajuste da dosagem. Esse cuidado tem por objetivo prevenir a hipertoxicidade
quimioterpica, devido ao rgo excretor das drogas apresentar problemas.
143
Clearance de creatinina a
medida da taxa de filtrao
glomerular, ou seja, do volume filtrado pelo
rim a cada minuto. Os nveis de creatinina
srica e urinria e o volume urinrio de 24
horas so medidos simultaneamente para que
o clearance de creatinina seja calculado. O
clearance tem por objetivo avaliar a funo
renal, primariamente a filtrao glomerular, e
monitorar a progresso da insuficincia renal.
Sinais e sintomas de toxicidade renal: alterao do volume urinrio, disria, aumento de peso,
dor lombar ou em flancos, edema perifrico bilateral, hematria, aumento da presso arterial e
frequncia cardaca, estase jugular, nuseas e vmitos, anorexia.
Sinais e sintomas de toxicidade vesical: disria, hematria, aumento da frequncia urinria, dor
lombar e/ou sacral e/ou suprapbica.
144
Toxicidade Neurolgica
Relacionada com o tratamento quimioterpico, a toxicidade neurolgica observada aps o uso de
algumas drogas citostticas. Essas alteraes podem ser classificadas como centrais e perifricas.
Os sintomas podem ser leves e transitrios ou severos.
Toxicidade dermatolgica
Causada pela quimioterapia, a toxicidade dermatolgica pode ser local ou sistmica. A toxicidade
sistmica constitui-se nas seguintes alteraes: eritema, eritema perifrico (membros, dedos e
orelhas), urticria, hiperpigmentao, fotossensibilidade, alteraes nas unhas e alopecia. A
hiperpigmentao ocorre algumas semanas aps a aplicao de determinada quimioterapia e
desaparece em torno de quatro meses aps o trmino do tratamento quimioterpico; portanto,
no podemos esquecers de comunicar ao nosso paciente de que esse efeito colateral transitrio
e mais evidente nas unhas e dobras cutneas.
145
A alopecia um dos efeitos mais indesejados, principalmente nas mulheres, mas no so todos os
quimioterpicos que causam esse problema. Frequentemente, ela ocorre duas a trs semanas aps a
aplicao da droga citosttica, e o crescimento definitivo ocorre um ou dois meses aps o trmino do
tratamento; porm, o tratamento que inclui radioterapia atravs do couro cabeludo pode decorrer
em alopecia definitiva. Todos os pelos do corpo podem cair, inclusive os pubianos, os clios e as
sobrancelhas. Alguns pacientes podem ter queda parcial, e outros, total, dependendo da sensibilidade
ao quimioterpico.
No podemos deixar de salientar a importncia do suporte psicolgico de que esses pacientes necessitam.
Estimul-los a utilizar perucas, chapus e bons necessrio no somente para melhorar a autoimagem,
mas tambm para proteo solar. O uso do protetor solar ajuda na preveno de queimaduras, pois o
couro cabeludo, sem os cabelos, mais sensvel; leos e hidratantes tambm so primordiais para que
o couro cabeludo no se torne ressecado. Podemos dizer que, dependendo do grau de importncia que
o paciente d aos cabelos, a alopecia pode afetar a autoimagem, diminuir as relaes interpessoais e as
atividades sociais, porm, devemos esclarecer o paciente sobre a transitoriedade da alopecia. Mesmo
quando a alopecia bem aceita pelo paciente, pode gerar constrangimento devido aos comentrios,
gerar curiosidade e, socialmente, vista como sinalizador de doena grave.
Dor
O que nos leva a desenvolver esse tema acreditar que no
sentir dor um direito do paciente e que essa manifestao
necessita ser valorizada, monitorada e cuidada pelos
profissionais de sade, de tal forma que o doente possa
se sentir o mais confortvel possvel mesmo em situaes
adversas.
A dor oncolgica preocupa pacientes portadores de cncer e seus familiares e tambm os profissionais
envolvidos no seu atendimento. A dor pode ser classificada de acordo com a sua fisiopatologia em:
Dor nociceptiva: compreende dor somtica e visceral e ocorre diretamente por estimulao qumica
ou fsica de terminaes nervosas normais resultado de danos teciduais mais comuns e frequentes
nas situaes inflamatrias, traumticas e invasivas, ou isqumicas. A mensagem de dor viaja dos
receptores de dor, os nociceptores, nos tecidos perifricos, atravs de neurnios intactos;
Dor neuroptica: resulta de alguma injria a um nervo ou de funo nervosa anormal em qualquer
ponto ao longo das linhas de transmisso neuronal, dos tecidos mais perifricos ao SNC; e
Dor simpaticomimtica: diferenciada pelo relato de irradiao arterial normalmente necessitando
de diagnstico diferencial por bloqueio anestsico.
146
A dor tambm pode ser classificada, quanto ao tipo, em aguda e crnica, se considerarmos o
tempo de durao. Essa diferenciao muito importante para a definio do tratamento.
A dor aguda tem a funo biolgica de alertar nosso organismo sobre a agresso, tem carter
transitrio e sua durao relaciona-se cura da doena ou leso. A dor aguda, em geral, est
relacionada a dano tecidual e, como defesa, h respostas neurovegetativas associadas.
Dor crnica a dor constante ou intermitente que persiste alm do tempo previsto para a cura de
uma leso ou que est associada a processos patolgicos crnicos, no podendo ser atribuda a
uma leso ou causa especfica.
A dor no paciente oncolgico pode estar relacionada doena em si metstases sseas,
compresso nervosa, distenso de vsceras. Pode tambm ser decorrente dos procedimentos
teraputicos e diagnsticos, como operaes (ferida cirrgica, leo paraltico, reteno urinria),
quimioterapia (mucosite, miosite, artralgia, pancreatite, neurite), radioterapia (dermatopatia
actnica, mucosite, neuropatia actnica), supresso de
drogas (opioides, corticosteroides) ou resultar de exames
No Brasil, o Ministrio da
complementares (punes para realizao de mielogramas,
Sade criou, no ano de 2002,
coleta de amostras, transfuses de sangue, coleta de lquido
um Programa Nacional de Assistncia ao
cefalorraquidiano, drenagem de colees lquidas) e ainda
Doente com Dor e determinou a
necessidade de profissionais de
aquelas relacionadas a outras causas. A dor menos
enfermagem na equipe multiprofissional
frequente nas fases iniciais da doena, observada em 20%
dos ambulatrios de dor.
a 50% dos doentes no momento do diagnstico, chegando
a 70% a 90% nos doentes com doena avanada.
Percebemos que o gerenciamento da dor evoluiu para um indicador de qualidade da assistncia
prestada. Para alcanar essa nova proposta, essencial que a equipe de enfermagem estabelea seu
papel, abandonando a atitude de um convvio cotidiano e passivo com a dor do outro, e desenvolva
aes que permitam tornar a dor visvel nas instituies, possibilitando seu alvio adequado.
Quando desejamos realizar uma acurada avaliao do quadro lgico do nosso paciente, o
primeiro passo acreditar na queixa verbal, devendo-se realizar a avaliao de forma contnua
e sistematizada, utilizando-se de instrumentos de fcil manuseio, de modo que o paciente
compreenda o que lhe perguntado.
Para pacientes conscientes, podemos utilizar escala numrica, escala de descritores verbais ou
escala visual analgica.
Para os que se encontram em coma, no responsivos, em sedao profunda ou com alteraes
cognitivas, importante considerar os equivalentes somticos e fisiolgicos da dor. Para isso,
voc ir observar a expresso facial de sofrimento, resmungos, choro, agitao, movimentos de
membros superiores, postura de proteo, ou seja, resistncia a movimentao durante cuidados.
Esses sinais podem ser claros indicadores de dor. Observe tambm os sinais fisiolgicos como
taquicardia, hipertenso, taquipneia, desadaptao ao ventilador. Todos podem indicar a
necessidade de administrao ou aumento da dose de analgsicos.
147
Veja o quadro abaixo com exemplos de escalas que avaliam a intensidade da dor.
Escalas unidimensionais de dor
Tipo de Escala
Escala Visual Analgica (EVA)
Representao
Idade
10
Sem dor
Sem dor
10
A partir de 7 anos
Escala de Faces
(Wong & Backer)
148
A partir de 7 anos
A partir de 7 anos
A partir de 3 anos
Os protocolos de avaliao
devem conter tambm
informaes sobre localizao, qualidade,
isto , como a dor se manifesta, por
exemplo, pontada, fisgada, queimao,
clica; sobre as possveis repercusses da
dor na funo dos sistemas respiratrio,
cardiocirculatrio, gastrointestinal,
locomotor e psquico; e tambm sobre a
efetividade do tratamento. Os doentes
devem ser avaliados em repouso, durante
a movimentao no leito e em presena
de respirao profunda e tosse.
Pesquise, em grupos de
trabalho, a ao
farmacolgica, cuidados e efeitos
colaterais dos analgsicos no opioides,
dos opioides fracos e fortes. Apresente os
resultados em sala de aula. Esse momento
importante, pois conhecer os frmacos
disponveis contribui para a ao
adequada do tcnico de enfermagem.
O controle
da dor no
ps-operatrio e na dor do
cncer pode envolver o
uso de tecnologia
sofisticada, como catteres
peridurais e sistemas para
a analgesia controlada
pelo paciente (ACP). A ACP
um sistema que respeita
a individualidade do
paciente, permite uma
participao mais ativa no
tratamento, estimula a
autonomia, que, para
muitos pacientes,
extremamente confortante
e dispe de vrios recursos
de segurana. Pesquise
mais sobre esse tema,
quanto a indicao, ao,
cuidados e complicaes.
Procuramos, neste texto, trazer conhecimentos atuais sobre dor. Sabemos, porm, que, para
apropriao desses conhecimentos, preciso que voc reflita a respeito de seus prprios
conceitos e crenas sobre dor. Sabemos que diferenciar conhecimento de crena difcil.
A crena um entendimento inconsciente, construdo a partir de associaes no verdadeiras.
Conhecimento representa uma aquisio consciente, edificada por mtodos exclusivamente
racionais, como a experincia e a observao.
149
gua 90%
Hemcia
Plaquetas
Leuccitos
ons
Sdio, Potssio,
Clcio, Magnsio,
Cloro e Bicarbonato
Protenas
Albumina,
Fibrionognio,
Imunoglobulinas
Substncias
Nutrientes (Glicose,
Transportadoras Amiocidos,
Lipdios, Vitaminas,
Hormnios, etc.)
Resduos
Amnia, Ureia
Gases
Respiratrios
Gs oxigenio,
Gs Carbnico
Plasma
sanguneo
55%
Clulas
do sangue
45%
Basfio
Eosinfilo
(acidfilo)
Linfcito
Neutrfilo
Moncito
O plasma a parte lquida do sangue. Sua funo transportar gua e nutrientes para todos os
tecidos do organismo. O plasma tambm contm sais minerais, protenas relacionadas com a
coagulao do sangue (fatores da coagulao) e com a defesa contra infeces (imunoglobulinas),
hormnios, enzimas e as clulas do sangue.
Os glbulos vermelhos ou hemcias do a cor vermelha caracterstica do sangue porque contm
um pigmento vermelho chamado hemoglobina, protena que tem a funo de captar oxignio nos
pulmes e levar para os tecidos.
As plaquetas so fragmentos celulares que protegem o organismo contra perda excessiva de
sangue, por isso, quando nos ferimos, as plaquetas se fixam nos vasos lesados, liberam serotonina,
ocorrendo vasoconstrio e diminuio da perda sangunea.
150
O exame solicitado para avaliar as informaes das clulas do sangue o hemograma. Nesse
tipo de exame, podero ser avaliados vrios fatores como nmero de leuccitos, linfcitos,
hemoglobina, plaquetas, dentre outros.
As clulas hematolgicas derivam de uma nica clula-me chamada de clula-tronco hematopotica
ou stem cell; elas desenvolvem-se em clulas especficas atravs do processo de diferenciao.
Processo de Hematopoese
CLULAS-TRONCO
Clulas mieloides
multipotenciais
Clulas linfoides
multipotenciais
Diferenciam-se em seis
clulas sanguneas
Diferenciam-se em trs
tipos de linfcitos
Glbulos vermelhos
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
Moncitos
Plaquetas
Linfcitos T
Linfcitos B
Clulas NK
(Natural Killer)
Durante a vida fetal, o primeiro local em que ocorre a formao das clulas hematolgicas o saco
vitelnico. A partir do primeiro ms de vida intrauterina, comea a haver hematopoese no fgado, e o
bao tambm fabrica clulas do sangue nesse perodo.
No quarto ms, a hematopoese comea a acontecer na medula ssea e vai aumentando; ao mesmo
tempo, a produo heptica vai diminuindo.
No nascimento, o principal local de formao de clulas hematolgicas na medula ssea e continua
assim por toda a vida.
Nos indivduos saudveis, as clulas-tronco existentes so suficientes para manter a produo das
clulas sanguneas; quando essas se encontram maduras, com capacidade de funcionamento, elas saem
da medula ssea e migram para o sangue perifrico, no qual realizam suas funes.
151
J vimos sobre o
processo de
carcinognese no captulo 3,
Preveno e deteco precoce do
cncer, da rea I deste Livro.
Leucemias
No sculo XIX, mdicos europeus observaram pacientes com grande elevao no nmero de
glbulos brancos. Esses cientistas definiram essa situao como sangue branco; mais tarde, o
termo que passou a ser utilizado foi leucemia, palavra derivada do grego leukos, que significa
branco e heme, que quer dizer sangue.
As leucemias podem ser classificadas em dois tipos: leucemias mieloides e leucemias linfoides e,
alm disso, pode se apresentar de duas formas, a forma aguda ou a forma crnica, dependendo
da velocidade com que aparecem os sintomas e como ela evolui. Na forma aguda, as clulas so
imaturas, no funcionam como deveriam e se reproduzem muito rpido, superando em nmero
as clulas normais. Na forma crnica, as clulas so mais maduras e podem manter algumas das
suas funes normais.
A clula-tronco, quando se diferencia em clulas linfoides, d origem aos linfcitos B e T. A
alterao na clula linfoide ocasiona a Leucemia Linfoide Aguda (LLA) ou a Leucemia Linfoide
Crnica (LLC).
As clulas mieloides originam glbulos brancos (neutrfilos, basfilos, eosinfilos e moncitos),
e eritrcitos ou glbulos vermelhos e as plaquetas. As alteraes na clula mieloide ocasionam
a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ou Leucemia Mieloide Crnica (LMC).
O tratamento inicial a quimioterapia, que tem por objetivo induzir a restaurao da funo
medular normal pela obteno de uma remisso. Como a leucemia uma doena altamente
progressiva, o tratamento deve ser iniciado o mais rpido possvel.
Esse tratamento se d em trs fases: induo da remisso definida como reduo dos blastos
leucmicos e restaurao da funo medular; ps-remisso, pois todos os casos podero ter
recidiva (volta) da doena depois de diversos meses, portanto h necessidade de prosseguir
com a quimioterapia em ciclos curtos; e manuteno, que implica administrar doses baixas de
quimioterapia diria ou semanal.
A escolha adequada do melhor esquema de tratamento deve ser feita com base na idade, quadro
clnico, resultado dos exames laboratoriais e resposta ao tratamento inicial, a fim de garantir a
cura do paciente. Cerca de 70% das crianas e 50% dos adultos jovens com LLA so curveis.
O fator prognstico desfavorvel a presena do cromossomo Philadelfia.
153
154
Inibidores da tirosina
quinase so uma nova
categoria de drogas que bloqueiam
os efeitos da tirosina quinase
mutante que encontramos na LMC.
Essa abordagem especfica
conhecida como terapia molecular,
j que a droga bloqueia o efeito de
protena especfica que a causa
da transformao leucmica.
Linfomas
Linfoma de Hodgkin (LH)
O Linfoma de Hodgkin (LH) caracterizado pela presena
de um clone maligno de clula denominado Clula de ReedSternberg. uma neoplasia linfoide que se origina nos linfonodos
do sistema linftico, um conjunto composto de rgos, tecidos
que produzem clulas responsveis pela imunidade, e vasos
que conduzem essas clulas atravs do corpo.
A doena mais comum em homens do que em mulheres na
proporo de 3 para 2, acometendo indivduos com as idades
entre 15 e 34 anos e aps os 60 anos. Essa doena raramente
atinge crianas com menos de 10 anos.
Os medicamentos
utilizados no
tratamento em oncologia foram
abordados no captulo 5, Cuidando
do Paciente em Quimioterapia.
Os gnglios linfticos
esto situados no
pescoo, axilas e virilhas; internamente, so encontrados no trax
(mediastino) e abdome; funcionam
como filtros, retirando da
circulao os restos de clulas que
passam por eles. As amgdalas, o
fgado e bao tambm fazem parte
do sistema linftico. J os vasos
linfticos transportam um fludo
chamado linfa, que circula pelo
corpo e contm linfcitos (clula de
defesa que atua contra infeco).
155
Pacientes com
imunodeficincia devido
infeco por HIV ou causada por
medicaes imunossupressoras tm
um risco aumentado para LH. Nos
pacientes com HIV, essa predisposio
est aumentada mesmo quando a
contagem de clulas CD4 est
adequada; j o mecanismo em relao
imunodepresso ainda bastante
desconhecido.
Sintomas B so um
grupo de sintomas
caracterizados por presena de febre,
perda de peso acima de 10% do peso
corporal e sudorese noturna.
Para o diagnstico, apenas o aumento de linfonodos no tpico de LH, pois o indivduo pode
ter os seus linfonodos aumentados nos casos de gripe e infeces. Podemos suspeitar de LH
quando esses linfonodos permanecem aumentados por mais de uma semana, especialmente com
a presena dos sintomas B. Faz-se necessria para a complementao do diagnstico a realizao
de bipsia do linfonodo afetado, a fim de verificar a presena da clula de Reed-Sternberg; outros
exames laboratoriais tambm so necessrios para prover dados que apoiem o diagnstico.
Alm disso, so essenciais exames complementares para estabelecer a extenso da doena, como
tomografia computadorizada (TC) de pescoo, trax, abdome e pelve. A bipsia de medula ssea,
que faz parte do estadiamento, vem sendo substituda pela tomografia por emisso de psitrons
(PET Scan).
Para se falar em tratamento de LH, no podemos esquecer
que, alm de estadiar a doena, devemos classificar grupos de
risco de acordo com critrios estabelecidos por um consrcio
internacional de fatores prognsticos: idade, sexo, albumina,
hemoglobina, contagem de leuccitos e contagem de linfcitos,
de modo a tratar cada paciente de acordo com cada grupo de
risco.
156
Pesquise qual a
diferena entre o PET
Scan e as demais modalidades de
diagnstico por imagem, como a TC e
a ressonncia magntica (RM).
Extenso da Disseminao
Probabilidade de Cura
Mais de 95%
II
90%
III
80%
IV
60 a 70%
Pesquise quais so os
linfomas no Hodgkin
de clulas B e os de clulas T e
discuta suas dvidas com o
professor e seus colegas.
Para simplificar a classificao, foram agrupados vrios subtipos de acordo com a velocidade
de crescimento e progresso do linfoma: baixo grau (cresce muito lentamente e tem prognstico
favorvel); grau intermedirio (com prognstico igualmente favorvel); e alto grau (muito
rapidamente e com prognstico desfavorvel).
O estadiamento Ann Arbor ainda utilizado, definindo-se o estdio I como uma rea linfonodol
acometida; o estdio II como duas ou mais cadeias do mesmo lado do diafragma; o estdio III
157
O linfoma de Burkitt um
linfoma no Hodgkin de grau
muito alto, o qual originrio de um
linfcito B e que tende a se disseminar
para reas fora do sistema linftico, como
a medula ssea, o sangue, o sistema
nervoso central e lquido cefalorraquidiano.
Causa
Dificuldade respiratria
Edema de face
Perda de apetite
Constipao intensa
Dor ou distenso abdominal
Perda de peso
Diarreia
M absoro (interferncia na digesto e na passagem
dos nutrientes para o sangue)
Infiltrao da pele.
Perda de peso
Febre
Sudorese noturna
158
Rituximabe um anticorpo monoclonal que interage com antgenos CD20 positivo, causando
lise celular (morte). CD20 uma molcula que se encontra em 90% da superfcie dos linfcitos
B, mas no na clula-tronco. Quando a molcula se liga ao alvo, promove lise da clula
leucmica. As propriedades teraputicas so provenientes das respectivas interaes com
molculas-alvo.
Quando o paciente apresenta um nico plasmocitoma, podemos dizer que ele tem risco aumentado
para desenvolver a doena; portanto, somente o acmulo de plasmcitos no considerado como
159
mieloma mltiplo, normalmente caracterizado pela proliferao difusa das clulas plasmticas
na medula ssea e por leses lticas (sseas).
No quadro abaixo, encontramos os sinais e sintomas do mieloma mltiplo, assim como suas
causas.
Efeitos do nmero aumentado
de clulas do mieloma na medula
ssea
Causa
Impacto no paciente
Anemia (A*)
Diminuio do nmero e da
atividade das clulas produtoras
de glbulos vermelhos
Cansao, fraqueza
Nvel elevado de
protenas (no sangue
e/ou na urina)
Susceptibilidade a infeces,
recuperao lenta de uma infeco
Pesquise o
que
Protena de Bence-Jones
e sua relao com o
Mieloma Mltiplo.
160
Transplante Alognico
Mieloma mltiplo
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Anemia aplstica
Neuroblastoma
Sndrome mielodisplsica
Doena autoimune
Mieloma mltiplo
161
162
A medula ssea retirada do doador acondicionada em um recipiente com heparina, sendo ento filtrada
para remoo de fragmentos sseos e de tecido gorduroso e armazenada em bolsa de transfuso. A
medula ssea pode ser infundida logo aps, no receptor, atravs de um catter venoso central, ou pode ser
criopreservada, ou seja, processada e congelada.
Nesse procedimento, normalmente a queixa principal dor no local das punes, sendo os
riscos quase inexistentes. Pode ocorrer sangramento no local e a enfermagem deve estar atenta
a esse evento, por isso faz-se necessrio um curativo compressivo na regio das punes. A alta
hospitalar se d aps 24 horas da doao, podendo o paciente voltar aos seus afazeres laborais.
A medula ssea doada regenera-se aps alguns dias.
Como esse procedimento realizado atravs do sangue perifrico, o paciente precisa ser avaliado
pelo servio de hemoterapia quanto ao acesso venoso e, caso haja necessidade, solicitado passagem
de catter venoso central rgido, de duplo lmen, para a realizao da coleta das clulas.
No caso do TMO alognico, os doadores so estimulados com fator de crescimento (G-CSF)
diariamente por trs a cinco dias at alcanarem a quantidade mnima de clulas CD34+ ideais
no sangue perifrico para realizar a primeira coleta em mquina de afrese.
No podemos esquecer de informar ao doador e/ou paciente que o fator de crescimento tem
como efeitos colaterais, cefaleia e dores sseas e musculares e que, se necessrio, ele poder fazer
uso de analgsico prescrito pelo mdico.
164
Procure relembrar
sobre acesso venoso
central, j visto no captulo 5,
Modalidades de tratamento em
oncologia - Cuidando do
paciente em quimioterapia.
Reveja no captulo 5,
Modalidades de
tratamento em oncologia, sobre
Manejo dos Sinais e Sintomas da
Doena e/ou Tratamento.
165
Nos casos em que a medula ssea, clulas-tronco de sangue perifrico ou clulas-tronco de sangue
de cordo foram criopreservadas, dever ser realizado o descongelamento das mesmas atravs
do processo de banho-maria a 37C em soluo salina ou gua destilada e, imediatamente, devese acoplar o equipo de transfuso de hemocomponente ou equipo parenteral no caso da infuso
de sangue de cordo, infundindo as clulas atravs do catter venoso central gota a gota.
As complicaes da infuso no caso de clulas criopreservadas incluem alteraes cardacas,
dispneia, vmito, nuseas, dores abdominais, reaes alrgicas, hipertenso ou hipotenso, febre,
edema de glote, hemoglobinria, diminuio do dbito urinrio; todos esses efeitos colaterais se
do em grande parte devido ao DMSO.
A principal causa de destruio celular e retardo na recuperao medular aps infuso das clulas
descongeladas a formao de cristais de gelo durante o processo de criopreservao. Esses cristais
de gelo intracelulares podem promover a ruptura mecnica das estruturas celulares.
No congelamento gradativo, onde h decrscimo gradual e constante da temperatura, a
formao de gelo ser primariamente extracelular, ocorrendo menor dano celular.
A adio de crioprotetores penetrantes, como o dimetilsulfxido (DMSO), diminui o volume de
gua para formao de cristais de gelo e, consequentemente, o grau de desidratao da clula. Isso
resulta em uma adequada criopreservao das clulas hematopoticas.
Os cuidados de enfermagem relacionados a esse perodo incluem monitorizao cardaca durante o
perodo de infuso, administrao de medicamentos antes da infuso conforme prescrio mdica,
controle de sinais vitais a cada 15 minutos. Interromper a infuso se o paciente apresentar tosse
ou dispneia, diminuindo o gotejamento. Atentar para aspecto e volume urinrio durante e aps a
infuso; orientar o paciente que ele poder apresentar hematria pelo perodo de at 24 horas.
Quando as clulas no forem criopreservadas, ou seja, quando no acontece o congelamento,
elas devem ser infundidas logo aps o trmino da coleta do doador atravs de um equipo de
transfuso de hemocomponente no perodo de uma a quatro horas, de acordo com o volume a
ser infundido e prescrio mdica.
As complicaes so semelhantes s que ocorrem na transfuso de hemocomponentes, como
hipertenso devido hipervolemia, cefaleia, tremores, calafrios, hipertermia, eritema cutneo e
distrbios respiratrios.
Os cuidados relacionados com a infuso de clulas no criopreservadas incluem controle de sinais
vitais a cada 15 minutos durante a primeira hora de infuso, de 30 em 30 minutos na segunda ou
terceira hora, atentando-se para sinais e sintomas de reao transfusional aguda.
Recuperao medular (Pega do enxerto). Aps a infuso, as clulas hematopoiticas iro dirigirse exclusivamente para o espao medular vazio produzido pelo condicionamento. Ocorrer,
ento, um povoamento da medula ssea com restaurao da hematopoese e desenvolvimento do
novo sistema imunolgico.
166
Essa fase clinicamente definida atravs da contagem de plaquetas superior a 20mil/mm3 por
trs dias consecutivos, e de granulcitos superiores a 500/mm3 por trs dias consecutivos.
A enxertia medular definida como pega mais rpida nos transplantes de clulas-tronco
hematopoticas perifricas (em torno de 11 dias aps a infuso). Nos transplantes de medula
ssea, o tempo de pega varia de 16 a 28 dias, e a mais demorada a pega do transplante de clulas
hematopoticas de cordo umbilical, que pode ocorrer at 40 dias aps a infuso.
Alta hospitalar. As orientaes de enfermagem devem ser contnuas, no deixadas para ltima
hora, pois o momento em que estamos junto com o paciente, prestando cuidados, o momento
ideal para sanar as suas dvidas. Essas orientaes devem ser realizadas por toda equipe
multiprofissional, porm a maior parte de responsabilidade dos profissionais de enfermagem.
O autocuidado para o paciente transplantado de extrema importncia, envolvendo a higiene
corporal e do ambiente e alimentao. No podemos esquecer o suporte s relaes na rea
afetiva, emocional e sexual do paciente.
Ps TMO. Aps a alta hospitalar, o paciente continuar o acompanhamento ambulatorial, que
primordial at o dia +100. Nessa fase, as consultas mdicas podero ser semanais, mensais,
anuais, com uma rotina de coleta de exames laboratoriais.
A assistncia de enfermagem visa, nesse momento, a reorientar o paciente para o autocuidado,
orientar o familiar objetivando sua participao no processo, levantar queixas, tomar medidas de
preveno e detectar precocemente as complicaes.
Alguns cuidados aps alta: providenciar para que a casa esteja limpa antes da chegada do paciente;
evitar caminhar no horrio entre 10 e 16 horas e usar protetor solar nas partes expostas; no tomar
sol de maneira alguma; evitar locais em que h aglomerao, como cinema, igreja, supermercado,
dentre outros; evitar contato com crianas pequenas que receberam vacinas contra sarampo,
rubola, poliomielite, pois essas vacinas utilizam vrus atenuados que podem provocar a doena;
no manter contato com animais e plantas; evitar contato com pessoas com doenas contagiosas;
no retirar cutcula, no se barbear com gilete e no manter relao sexual sem autorizao da
equipe; procurar a equipe se apresentar febre, sangramento, secreo, vermelhido e dor no
catter, alteraes na pele, como coceira, bolhas, feridas, descamao e vermelhido.
Complicaes agudas e tardias do TCTH. As complicaes agudas e crnicas so comuns em
pacientes transplantados, principalmente nos alognicos. So denominadas complicaes agudas
aquelas que ocorrem at o dia +100; aps o dia +100 so consideradas complicaes crnicas.
As complicaes agudas afetam diversos rgos e so mais severas no perodo de aplasia. Incluem
as infeces, os sangramentos e a anemia.
167
168
Infraestrutura e legislao
Para que o servio de transplante de medula ssea seja
implementado em uma instituio, necessrio que se
conhea a legislao em relao a infraestrutura, instalao
fsica, normas especficas para equipe tcnica, ou seja, todo
regulamento tcnico atravs das portarias ditadas pelo
Ministrio da Sade, e as competncias dos profissionais de
enfermagem no transplante de medula ssea ditadas pelo
Conselho Regional de Enfermagem (Coren-SP).
Abordagem multiprofissional
O paciente submetido a TCTH necessita de cuidados de toda equipe multiprofissional, em todas
as fases do tratamento; a equipe precisa trabalhar junto, a fim de proporcionar ao paciente uma
recuperao integral. Iremos falar um pouco sobre o papel da equipe ante esse paciente.
Nutricionista: alm de realizar avaliao nutricional, orienta sobre o tipo de alimentao que ser
servido; nesse caso, alimentos com o mnimo de agentes patgenos infecciosos (sem alimentos crus
ou de procedncia duvidosa), controle da ingesto calrico-proteica, adequao da alimentao
de acordo com a fase do tratamento, especialmente quando o paciente desenvolve mucosite.
Fisioterapeuta: atende s necessidades complexas do paciente e aos efeitos adversos provocados
pela inatividade ou o repouso prolongado no leito, que podem ser prevenidos atravs do incio
precoce da interveno do fisioterapeuta. O tratamento diferenciado para cada paciente e ser
definido aps avaliao do profissional.
Dentista: diagnostica, previne e trata doenas preexistentes na boca para diminuir ou evitar foco
infeccioso durante o perodo de aplasia; realiza laserterapia para profilaxia e/ou tratamento da
mucosite.
Farmacutico: ele quem prepara os quimioterpicos e orienta quanto ao seu uso. Orienta
quanto ao modo correto de tomar os medicamentos, a armazenagem e o descarte, suas interaes
e reaes adversas.
Psiclogo: fornece apoio ao paciente e familiar, ajudando-os a participar e compreender a situao
que esto vivenciando, ajudando-os a procurar alternativas para lidar com essa fase em que se
encontram.
Assistente social: identifica e intervm nas questes sociais que possam interferir no tratamento,
fornece orientaes sobre previdncia social, auxilia na seleo do acompanhante do paciente,
busca recursos e solues para assegurar ao paciente o acesso aos cuidados e medicamentos aps
alta hospitalar.
Enfermeiro: presta assistncia integral ao paciente e doador, programa, orienta e avalia os
cuidados de enfermagem. Administra quimioterapia, infunde as clulas-tronco hematopoticas,
auxilia no centro cirrgico na coleta da medula ssea, supervisiona e organiza o setor e orienta a
equipe de enfermagem.
169
Tcnico de enfermagem: realiza aes assistenciais de nvel tcnico sob superviso direta do
enfermeiro.
Mdico: diagnostica, realiza exames como bipsia de medula ssea e mielograma, coleta e realiza
infuso de clulas-tronco perifricas e medula ssea, prescreve os quimioterpicos assim como
medicamentos adjuvantes, atua nas intercorrncias durante o tratamento, acompanha todo o
tratamento pr, durante e ps TMO.
A deciso da transfuso de hemocomponentes deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente
ou seus familiares, os riscos devem ser discutidos e todas as dvidas devem ser esclarecidas. Em
situaes relacionadas com crenas religiosas, existem orientaes especficas que devem ser discutidas
com o mdico hemoterapeuta do servio.
Para que ocorra a transfuso de maneira segura de um doador para um receptor, necessrio
conhecermos os dois sistemas principais de classificao de grupos sanguneos: o sistema ABO e
Rh. Em relao ao sistema ABO, existem os seguintes tipos de sangue: grupo A, grupo B, grupo
AB e grupo O.
A existncia de uma substncia denominada fator Rh no sangue outro critrio de classificao
sangunea. Diz-se, ento, que quem possui essa substncia no sangue Rh positivo; quem no
a possui Rh negativo. O fator Rh tem esse nome por ter sido identificado pela primeira vez no
sangue de um macaco Rhesus.
170
Nos quadros abaixo, iremos discorrer sobre alguns hemocomponentes e suas indicaes,
compatibilidades de transfuses de hemcias, plasma e plaquetas, assim como as reaes
transfusionais agudas e tardias.
Indicaes das hemocomponentes
Componente
Indicao
Concentrado de
hemcias
Anemia aguda, anemia por perda sangunea crnica, anemia por insuficincia renal
crnica, anemia hemoltica.
Concentrado de
plaquetas
Plasma fresco
congelado
Crioprecipitado
Sempre que houver hemorragia e diminuio do fibrinognio, dficit de fator XIII; isso
quando no houver, em hiptese nenhuma, o concentrado de fator VIII industrial,
disponvel para uso.
Compatibilidade para
transfuso de plasma
Grupo ABO / Rh(D)
do receptor
Grupo ABO a
ser transfundido
A / AB
Compatibilidade
doador / receptor
O+
O+ / O-
B / AB
O-
O-
AB
AB
A+
A+ / O+ / A- / O-
O/ A/ B/ AB
A-
A- / O-
B+
B+ / O+ / B- / O-
B-
B- / O-
AB+
AB+ /A+ / B+ / O+
AB- /A- / B- /0-
AB-
AB- / A- / B- / O-
171
Sinais e Sintomas
Febril no hemoltica
Contaminao bacteriana
Sobrecarga de volume
Hemlise no imune
Embolia area
Insuficincia respiratria.
Hipotermia
Calafrio, tremor.
Alterao eletroltica
172
Sinais e Sintomas
Prpura ps-transfusional
Imonumodulao
No h.
Hemosiderose
Doenas infecciosas
Tempo de infuso
Hemocomponente
Tempo de infuso
receptor sem insuficincia
cardaca congestiva
Concentrado de hemcias
1 a 2 horas
3 a 4 horas
Plasma fresco
Equipo aberto
1 hora
Crioprecipitado
Equipo aberto
Equipo aberto
Concentrado de plaquetas
Equipo aberto
1 hora
173
Transfundindo o paciente:
conferir com o paciente seu nome completo (caso tenha condies de responder) e verificar na
pulseira os dados;
conferir o nome relatado com os dados do rtulo da bolsa e da prescrio;
certificar na prescrio mdica a indicao da transfuso;
aferir e anotar os sinais vitais pr e ps-transfuso;
anotar horrio do incio e trmino da transfuso;
instalar o hemocomponente;
no infundir na mesma via nenhum tipo de medicamento concomitantemente com a
transfuso;
controlar a transfuso para que seu tempo mximo no ultrapasse os limites de tempo de
infuso do hemocomponente;
permanecer os primeiros 15 minutos da transfuso observando o paciente;
atentar para sinais de reao transfusional; caso acontea interrupo da infuso, manter,
imediatamente, o acesso prvio com SF 0,9%; verificar a identificao da bolsa e do paciente;
verificar os sinais vitais;
relatar a evoluo da reao transfusional apresentada para o enfermeiro e o mdico;
preferir, sempre que possvel, transfundir no perodo diurno;
assinar e carimbar no trmino da evoluo transfusional;
colar etiqueta referente ao hemocomponente no pronturio do paciente; e
devolver o hemocomponente ao servio de hemoterapia, caso o mesmo no tenha sido utilizado.
175
Todo estudo clnico com novos frmacos passa por quatro fases chamadas fases clnicas:
Fase pr-clnica: o teste de uma nova molcula em animais, aps sua identificao em experimentaes
no laboratrio, como tendo potencial para tratar alguma doena, e tem como principal caracterstica
identificar a atividade farmacolgica e segurana. o primeiro estudo em seres humanos em pequenos
grupos pacientes (20 a 100) voluntrios portadores de cncer. Nessa fase, tenta-se estabelecer segurana
do perfil farmacocintico e farmacodinmico.
Fase II: mostra a atividade e estabelece a segurana a curto prazo do princpio ativo. A droga
testada em pacientes afetados por uma determinada enfermidade ou condio patolgica.
O nmero de sujeitos de pesquisa fica entre 100 e 500.
Fase III: essa uma das fases mais importantes, pois compara o uso da medicao que usada, ou
seja, padronizada e a droga que est em estudo. Lembrando que ainda avalia a atividade e segurana
da medicao. De 500 a mil sujeitos participam do estudo.
Fase IV: so pesquisas realizadas depois que a droga aceita para comercializao. Geralmente, so
estudos de vigilncia ps-comercializao, para mostrar a eficcia, o surgimento de novas reaes
adversas e/ou confirmao da frequncia de surgimento das j conhecidas.
176
177
O tcnico de enfermagem tem papel importante na conduo do estudo, uma vez que desenvolve aes
de suporte ao enfermeiro de pesquisa clnica no mbito do conhecimento de protocolo, planejamento e
implementao de procedimentos previstos no estudo. Cabe ao tcnico realizar puno venosa e preparo
de amostras biolgicas que sero enviadas para laboratrios externos internacionais, providenciar
materiais necessrios para tais procedimentos, verificar parmetros antropomtricos dos pacientes,
resolver pendncias burocrticas como agendamentos de exames laboratoriais e imagem e envios dos
mesmos, e realizar treinamentos e cursos.
Algumas habilidades gerais so esperadas do tcnico de enfermagem de pesquisa clnica, como: boa
comunicao, bom relacionamento interpessoal, capacidade de trabalhar em equipe, autonomia,
capacidade de solucionar problemas, ateno a detalhes, capacidade organizacional e administrativa,
julgamento de prioridades, flexibilidade a novas situaes e mudanas, aprendizado rpido, habilidade
com programas de computador e conhecimento bsico da lngua inglesa.
178
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181
184
Na sua atuao como tcnico de enfermagem, fundamental considerar que, para a prtica
adequada dos cuidados paliativos, a ateno deve ser individualizada ao doente e sua famlia,
buscando-se a excelncia no controle de todos os sintomas e a preveno do sofrimento.
Ressaltamos que a abordagem paliativa em oncologia pode e deve iniciar-se quando o paciente
ainda est em tratamento com finalidade curativa, tanto de quimioterapia, radioterapia ou
intervenes cirrgicas. Essas prticas podem ser realizadas por qualquer profissional da rea da
sade, principalmente nos estgios iniciais da doena. Por exemplo, uma paciente em tratamento
quimioterpico que apresenta muitas nuseas e vmitos se beneficia dos princpios dos cuidados
paliativos, buscando-se intervir sobre os sintomas, tornando mais tolervel o tratamento.
medida que a doena progride e o tratamento curativo deixa de oferecer um controle razovel, os
cuidados paliativos crescem em importncia, passando a ser considerados como uma necessidade
absoluta na fase em que a incurabilidade se torna uma realidade.
H necessidade da interveno de uma equipe de profissionais preparada e experiente, no apenas
controlando sintomas, mas tambm apresentando excelente comunicao e o conhecimento da
histria natural da doena em curso, de modo que o paciente e seu entorno afetivo entendam o
processo evolutivo que atravessam. Isso dar condies de atuarem de forma a proporcionar no
apenas o alvio, mas o controle de um sintoma ou situao de crise.
Como princpio dos cuidados paliativos, fundamental que os profissionais se preocupem no
apenas com as necessidades fsicas, mas tambm com as necessidades psicossociais e emocionais
do paciente. Considerando-se o sofrimento da pessoa nessa fase da doena pela multiplicidade
de sintomas que apresenta, esses cuidados especiais demandam, com maior intensidade, alm
da capacidade tcnica dos profissionais, atitudes como ateno, carinho, compaixo, empatia,
respeito, equilbrio, escuta ativa e comunicao eficaz.
185
ltimos meses
ltimas horas
Luto
Doena
6 meses
Morte
Cuidados paliativos
Em geral, nos ltimos meses de vida, o paciente atendido no ambulatrio, e a consulta ambulatorial
visa ao alvio dos sintomas, como dor, desconforto abdominal, insnia, depresso, medo de morrer,
dentre outros. J nos ltimos dias de vida, na maioria das vezes, ele se encontra internado em ala
hospitalar, em que dever receber os cuidados necessrios nessa fase final de vida.
Assim como na assistncia ao paciente sob tratamento
antineoplsico, nos cuidados paliativos tambm temos sempre
que considerar a famlia do paciente, pois preciso lembrar que
existe um indivduo com uma histria de vida, com vnculos
afetivos intensos, sendo muito difcil para os familiares essa
perda. Portanto, mesmo aps a morte do paciente, h um perodo
de luto que deve ser considerado e respeitado pela equipe.
Leia o captulo 9,
A Morte, o Morrer e
a Enfermagem, relacionando sua
prtica e aponte os estgios que
voc conseguiu identificar no
cotidiano sobre o processo de
morte e morrer.
equipe de sade trouxe experincias da Inglaterra e do Canad quanto aos cuidados paliativos e
adaptaram a filosofia hospice realidade brasileira.
A filosofia hospice tem o intuito de prestar um cuidado digno aos enfermos graves. A origem dos
hospices remonta do sculo IV da Era Crist, baseando-se no cuidado dos necessitados. O primeiro foi
fundado em 1842 em Lyon, na Frana, e atendia os moribundos. Mais tarde, outros hospices foram
fundados na Irlanda (1846) e Inglaterra (1885).
Finalmente, em 1967, atravs de Cicely Saunders, foi aberto o St. Christopher Hospice, ao sul de
Londres, que trazia as caractersticas principais dos cuidados paliativos, como o controle da dor, a
aceitao da morte como um processo natural da vida, os cuidados com as necessidades psicolgicas,
sociais e espirituais do enfermo e o controle dos sintomas de desordem orgnica do indivduo (CHAVES;
MASSAROLLO, 2009).
O interesse de Cicely Saunders pelos hospices comeou aps ter conhecido David Tasma, um judeu
refugiado da Polnia, que estava morrendo de cncer. Juntos, discutiram sobre o tipo de instituio que
melhor poderia atender s necessidades de pacientes em tais condies, tanto no sentido do alvio da dor,
como no cuidado com a pessoa. Pouco tempo depois, surgia, nos Estados Unidos, o movimento hospice,
visando a aliviar o sofrimento de doentes que morriam em hospitais, longe de seus familiares.
Declarando-se contra os procedimentos mdicos agressivos e dolorosos que apenas prolongam a agonia
dos doentes sem lhes trazer benefcios significativos, esse movimento props a assistncia aos pacientes
sem possibilidades teraputicas de cura em suas casas ou ambientes similares.
A palavra hospice, originada do latim hospes, significa asilo, abrigo, refgio. usado geralmente
para definir uma casa ou local em que so atendidos os pacientes fora de possibilidade teraputica
curativa. Os doentes podem ser atendidos em internao hospitalar ou em casas ambientadas para
tal. Em geral, o objetivo dos hospices manter um ambiente acolhedor, o mais prximo possvel do
ambiente familiar, compartilhado pelos pacientes, seus familiares/cuidadores e pela equipe.
Em 1997, foi fundada a Associao Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP), com o objetivo
de proporcionar a vinculao cientfica e profissional da equipe de sade que estuda e pratica
as disciplinas ligadas aos cuidados na terminalidade, promovendo eventos tcnico-cientficos e
fomentando pesquisas.
Em 2005, criou-se a Academia Nacional de Cuidados Paliativos,
agregando profissionais de sade de todas as regies do Pas que,
isoladamente, praticavam essa filosofia de cuidado. A Academia
objetiva promover eventos que divulguem os cuidados paliativos para
profissionais de sade e leigos e atua de modo empreendedor para o
reconhecimento legal desse enfoque do cuidar, mostrando esperana
para a operacionalizao da filosofia dos cuidados paliativos no
Brasil, pois ainda so escassas as unidades pblicas de sade que
que adotam essa modalidade. um tipo de cuidado encontrado
mais frequentemente no atendimento domiciliar, em especial nas
classes mais favorecidas economicamente (ARAJO, 2006; SIMONI;
SANTOS, 2003).
De acordo com
levantamentos
da ABCP, existem hoje no
Brasil pouco mais de 30
servios que oferecem esse
tipo de cuidado, que
surgiram, em sua maioria, a
partir de servios
hospitalares que atendem
pacientes com diagnsticos
de dor. Consulte o site:
http://abcpaliativos.
wordpress.com/a-abcp/
187
Um conceito j superado o
do paciente que est fora de
possibilidades teraputicas. Sempre h
uma teraputica a ser preconizada para um
doente. Na fase avanada de uma doena e
com poucas chances de cura, os sintomas
fsicos so fatores de desconforto.
Dentre os princpios dos cuidados paliativos, destacamos itens prioritrios, tais como: avaliar
antes de tratar; explicar as causas dos sintomas ao paciente/cuidador; no esperar que um doente
se queixe; adotar uma estratgia teraputica mista; monitorizar os sintomas periodicamente;
reavaliar regularmente as medidas teraputicas; cuidar dos detalhes; estar disponvel; e aplicar
tambm recursos no medicamentosos, como psicoterapia, acupuntura, massagens, tcnicas de
relaxamento, musicoterapia e terapia ocupacional.
clssica a afirmao do Dr. Twycross: A primeira atitude aps iniciar o tratamento de um sintoma
reavaliar. A segunda reavaliar e a terceira reavaliar (Twycross, 2003).
O quadro clnico de um doente em fase final da vida pode se modificar vrias vezes durante o dia.
A ateno a essa fase deve ser contnua e toda a equipe deve ser treinada para observar e alertar
quanto a essas mudanas. Estar disponvel para apoiar o doente, tomar decises e conversar com
familiares so caractersticas imprescindveis a todo o grupo.
Devemos avaliar muito bem os sintomas, para que o paciente sofra o menos possvel. Pacientes
com cncer tm muita dor e sintomas fsicos, como a boca seca, constipao, nuseas e vmitos,
insnia, falta de ar, dentre outros. Entretanto, no podemos esquecer que, principalmente nessa
188
fase final, eles sentem medo. Medo de sentir dor, medo de morrer, medo por estarem num
ambiente estranho, j que, na maioria das vezes, eles esto internados na fase final.
importante que a equipe de enfermagem reconhea que
uma fase muito difcil para o paciente e para a famlia. certo
que no podemos curar a doena, nem evitar a morte, mas
podemos confortar, oferecer apoio, sermos compreensivos para
que a dor desse momento seja aliviada. Quando entendemos
isso, nos colocamos disposio do paciente e da famlia para
minimizar o sofrimento deles, pois os cuidados de enfermagem
so to importantes nessa fase quanto na do tratamento com
finalidade curativa.
A diferena na amplitude dos cuidados e na sua pertinncia
depende da fase em que se encontra a doena e da histria
natural de cada uma delas. Para pacientes com cncer, sabese que o contato com o diagnstico a fase mais difcil e que
sempre se necessita de suporte emocional para enfrentar o
perodo de tratamento e as adaptaes ao adoecer, pois
uma doena eminentemente ameaadora. O tratamento pode
trazer desconforto, a dor pode se manifestar como primeiro
sintoma ou ser consequente ao prprio tratamento e nunca
pode ser desconsiderada.
Conforme aprendemos no captulo referente ao manejo da
dor, o tratamento adequado da dor em qualquer doena
imprescindvel e a sua presena deve ser inaceitvel.
No podemos curar
ou evitar a morte,
mas podemos diminuir o
sofrimento do paciente e da
famlia, cuidando. Ao perceber o
nosso cuidado, a famlia vai sofrer
pela perda do ente querido e no
por pensar que ele est sendo
abandonado pela equipe.
muito comum a famlia, ainda
em luto, retornar para agradecer a
equipe assistencial, j que, nesse
momento de esgotamento, aps
uma longa trajetria de luta contra
o cncer, pode ocorrer o
abandono da rede social, como
amigos e parentes; por vezes, a
equipe de sade preenche o
espao deixado por essa rede
social, mesmo mantendo apenas o
vnculo profissional.
189
Retome o captulo 4,
Trabalho
multiprofissional para a
abordagem holstica em oncologia
e veja qual o papel de cada
profissional para oferecer uma
assistncia integral ao paciente
oncolgico.
Dentre as maiores dificuldades dos pacientes com cncer em cuidados paliativos, est o fato de
que a maioria dos servios no possui estrutura para acolh-los. Na fase avanada da doena,
quando o paciente tem dificuldades de ir at o hospital, ou para comer, ou apresenta algum
sintoma de difcil controle, muitas vezes ele permanece em seu domiclio e acaba sendo levado
numa situao de emergncia para o pronto atendimento mais prximo da sua casa, sendo
medicado no momento e liberado sem receber as orientaes e os cuidados necessrios.
O hospice uma alternativa para esses pacientes, pois entendemos que chega uma fase da doena
em que muito difcil para o paciente ser cuidado em casa, sem muitos recursos. No entanto, ficar
no hospital por semanas e at meses tambm traz muito sofrimento para a famlia e para o paciente,
porque ele vai para um ambiente com um controle rigoroso de visitas, rotinas preestabelecidas e
ainda h o risco de contrair infeces hospitalares.
190
Pesquise na
regio em que
mora se h algum servio de
hospice ou de cuidados
paliativos. Discuta com os
colegas as diferenas entre o
hospice e o hospital
No Brasil, a ideia dos hospices ainda no uma realidade amplamente praticada, portanto, grande
parte dos pacientes em cuidados paliativos internada e assistida nas enfermarias dos hospitais,
mas alguns centros j dispem de uma enfermaria especializada para esses pacientes.
Os pacientes internados nessa enfermaria, em sua maioria, so aqueles que esto em fase avanada
da doena, com alguma complicao como infeces, dor descompensada, ocluso intestinal ou
em fase final de vida e em processo de morte.
Para a assistncia adequada a esses pacientes, h a necessidade de uma adaptao desse ambiente,
desde a sua rea fsica, que deve possibilitar a permanncia de familiares junto ao paciente
durante as 24 horas, transmitindo ideias como o no isolamento. Outro aspecto importante
a possibilidade de o familiar tambm se sentir acolhido, inclusive garantindo o acesso s
informaes mdicas sobre mudanas no quadro clnico e etapas do processo de morrer e receber
atendimento adequado dos membros da equipe, especialmente da psicologia, servio social e
assistncia espiritual.
Devido condio desses pacientes, as visitas devem ser facilitadas. O limite dado pelo prprio
paciente e sua famlia. H concesso para a visita de crianas, sempre orientadas antes pela equipe.
No momento da internao, muito importante que sejam realizadas conversas esclarecedoras
com os pacientes e familiares quanto a decises, impacto das medidas adotadas e outras
informaes relevantes. Todas essas informaes devem ser registradas e, sobretudo, com o
cuidado de certificar se paciente/cuidador tem clareza sobre a evoluo do processo de morrer,
assim como que seus desejos e opes sejam expressados.
191
Os sintomas mais comuns que ocorrem nas ltimas semanas de vida so: anorexia, astenia,
confuso mental, constipao, boca seca, dispneia, nuseas e vmitos, dor, delrio, sudorese e
disfuno urinria, alm de alteraes do sono/viglia e depresso.
Na medida em que a morte se aproxima, temos que observar sinais e sintomas sinalizadores, para
os quais a equipe de sade deve estar atenta a fim de informar os familiares, especialmente se o
paciente estiver em casa.
possvel que tais sintomas no ocorram sequencialmente e que a morte ocorra rapidamente.
Contudo, eles costumam acontecer, principalmente se a doena progressiva.
Fraqueza e fadiga intensas: o paciente fica sonolento a maior parte do tempo, mesmo que antes
estivesse mais ativo.
Inapetncia e desidratao: o paciente para de comer e diminui a aceitao de lquidos.
Alteraes neurolgicas manifestadas principalmente por delrio; mas tambm pode ocorrer
diminuio do nvel de conscincia.
Decrscimo do nvel de conscincia: o paciente quase no fala e no quer mais receber visitas.
Alteraes respiratrias, que vo desde dificuldade respiratria, evoluindo para a respirao
agnica e at o desenvolvimento de ronco da morte, a sororoca.
Perda da habilidade de engolir, facilitando broncoaspirao e a sensao de asfixia.
Perda de controle esfincteriano, levando geralmente incontinncia fecal e urinria, aumentando
ou iniciando a necessidade do uso de fraldas; mas pode ocorrer constipao e reteno urinria
tambm.
Perda da habilidade de fechar os olhos, principalmente, em pacientes muito emagrecidos.
Dor.
Nesse momento, muito importante identificar e sinalizar para o enfermeiro os sintomas,
para que eles possam ser tratados de maneira efetiva, tornando esse processo menos doloroso
e agnico para o paciente e sua famlia. Independente do local em que o paciente se encontra
(hospice, hospital ou domiclio), o momento da morte muito difcil e a equipe precisa se mostrar
mais disponvel para oferecer conforto e alvio dos sintomas, sejam eles fsicos ou emocionais.
Como descrevemos acima, o paciente passa a maior parte do tempo acamado, totalmente
dependente de cuidados e com diversos sintomas. Um dos cuidados primordiais a priorizao
da higiene e do conforto.
192
Sedao paliativa no
eutansia, pois no
administrada com o objetivo de
antecipar a morte!
193
A opo para tal situao foi resgatada por meio de uma tcnica antiga chamada de hipodermclise,
que consiste na infuso de fluidos no espao subcutneo. A diferena desta para a injeo
subcutnea a possibilidade de mantermos esse acesso por vrios dias, podendo permanecer de
72 horas a sete dias.
Trata-se de uma tcnica simples, de rpido manuseio e que dispensa menor tempo em sua execuo
e, por esses fatores, tambm, tem um custo reduzido. Pacientes com veias colapsadas, finas,
frgeis, que se rompem facilmente so o pblico preferencial para se beneficiarem dessa prtica.
Os tratamentos com quimioterapia, antibioticoterapia e transfuses sanguneas contribuem para
a fragilidade das veias. Idosos e pacientes em cuidados paliativos, crianas ou no, geralmente
possuem uma rede venosa com tais caractersticas.
A infuso de uma soluo no tecido subcutneo acontece por meio da instalao de um catter,
agulhado ou no, em seu espao. A velocidade com que as solues administradas atingem o
espao vascular varia de acordo com a sua densidade. Devemos estar atentos quanto tolerncia
do paciente diante da infuso da droga, reaes locais no stio da puno, reaes sistmicas aps
45 minutos de infuso e a titulao sangunea aps a infuso.
Tcnica de hipodermclise. A instalao de um sistema de infuso com controle do volume infundido
realizada com o uso de um dispositivo intravenoso.
Escolha do catter. Os catteres no agulhados so dispositivos intravenosos mais indicados para
a puno e manuteno do acesso, por serem menos dolorosos. Os calibres de escolha esto entre os
nmeros 20G e 24G.
Podem ser utilizados os catteres agulhados, com calibres de 19G a 23G, eles so de baixo custo e mais
acessveis, mas causam maior desconforto para o paciente, alm do risco de a agulha transfixar a pele.
Puno. A introduo do catter agulhado ou no deve ser feita em um ngulo de 45, sendo fixado
pele com material adesivo, aps os cuidados habituais de antissepsia. A orientao para puno a
mesma da puno intravenosa. O bisel da agulha deve estar direcionado para o olhar do profissional;
numa linguagem simples, ele deve estar sempre para cima para favorecer o corte da pele.
Em caso de reaes locais como hiperemia, edema local, dor, celulite, endurecimento, necrose, perda de
lquido na zona de puno, sada acidental da agulha, sangramento, interromper a infuso e acionar
imediatamente o enfermeiro.
Velocidade de infuso. A administrao intermitente, denominada mtodo de Camel Hump,
uma modalidade que permite maior mobilidade do paciente e muito utilizada na rea da sade
mental. Esse mtodo, tambm adequado para pacientes agitados, consiste na infuso de 500 ml
de soro em 20 minutos, os quais sero absorvidos posteriormente, de uma forma mais lenta,
evitando assim os riscos de sobrecarga sbita de volume intravascular. Esse procedimento pode
ser repetido duas a trs vezes nas 24 horas.
Na infuso contnua, o volume dirio de fluidos no dever ultrapassar 3.000 ml. indicada a
utilizao de no mximo 1.500 ml em cada stio de puno, sendo a velocidade de infuso recomendada
como mxima de 60 a 80ml/h.
195
Subclvia
Deltoide
Face laterial
anterior do
antebrao
Abdome
Volume
Velocidade
de infuso
Local
Perfuso de
baixo volume
100 a 250 ml
em 24 horas
Deltoide,
Subclvia, Abdome
Perfuso de
hidratao
500 ml de 8 em
8 horas
Coxas
importante ressaltar que nem todos os medicamentos podem ser administrados por via
subcutnea devido ao risco de necrose. No quadro a seguir, esto listados os medicamentos que
podem ser administrados por essa via.
Classe
Analgsicos opiceos
Antiemticos
Sedativos
Frmacos
Morfina, Metadona, Hidromorfina
Haloperidol, Metoclopramida,
Midazolan
Anti-histamnicos
Prometazina, Hidroxizina
Anticolinrgicos
Atropina, Escopolamina
Corticosteroides
Dexametasona
Bloqueadores de H2
AINH
Ampicilina
Ranitidina, Famotidina
Ketoralac
Amicilina, Cefepime, Ceftazidma,
Cefotaxima, Ceftriaxone, Tobramicina
Essa citao refora a simbologia da morte, como sendo um problema dos vivos, pois sabemos
que morreremos um dia e que deixaremos este mundo, embora no saibamos quando e nem
como. Esse conhecimento o que temos em comum com os outros seres humanos. Por isso a
morte do outro nos atinge.
Nesse vis, cabe frisar que a morte motivo de lamentao no s para quem sofre com a perda
de um familiar, mas tambm para os profissionais de sade que tm dificuldades em lidar com
situaes de morte e morrer, principalmente se considerarmos que o objetivo primordial da
assistncia sade garantir ao paciente a manuteno da vida. Podemos justificar a proposio
recorrendo ao trabalho de Kbler-Ross, quando a autora relata suas experincias profissionais com
pacientes terminais evidenciando que o ser humano ainda no dispe de suficiente preparao
para o enfrentamento de situaes de morte como revelado em seu discurso:
Quando retrocedemos no tempo e estudamos culturas e povos antigos, temos a impresso
de que o homem sempre abominou a morte e, provavelmente, sempre a repelir. Do ponto
de vista psiquitrico, isto bastante compreensvel e talvez se explique melhor pela noo
bsica de que, em nosso inconsciente, a morte nunca possvel quando se trata de ns
mesmos. (KBLER-ROSS, 1998)
197
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir,
envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade
moderna. Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de crianas, jovens e adultos em plena
fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram por todo esse processo do
ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com mais realismo.
Para
complementar o
seu estudo, leia o livro Histria
da Morte no Ocidente, de
Philippe Aris (2003).
Essa reao ocorre, pois, inconscientemente, no aceitamos um fim para nossa existncia, um
fim sobre o qual no temos nenhum tipo de domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de
defesa utilizado para tentar evitar a ideia da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou
assumindo uma crena inabalvel em nossa prpria imortalidade: Os outros morrem, eu no. Essa
condio parece reforar esse mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade presente
em seu inconsciente. O que o profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao?
Possivelmente, a melhor estratgia oferecer apoio e conforto com a
sua presena. Compreender essa situao importante para ajudar
o paciente ou seus familiares a continuar a luta.
Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva,
que o segundo estgio. Nesse estgio, surge sentimento de raiva,
revolta, inveja e de ressentimento. Emerge, ento, uma pergunta:
Por que eu? ou No, no verdade, isso no pode acontecer comigo!
O familiar pode vivenciar essa situao e indagar: Por que ele e no eu?
ou No justo, uma boa pessoa, esposo dedicado, bom pai, trabalhador,
uma boa me, um bom filho...
198
Morte e morrer.
Termos utilizados
pela psiquiatra Elizabeth
Kbler-Ross em sua obra Sobre
a Morte e Morrer, de 1969, na
qual a autora analisa os
estgios pelos quais o ser
humano passa quando est
em fase terminal,
classificando-os em: negao,
raiva, barganha, depresso e
aceitao.
O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pelo paciente ou pela famlia no
pessoal, no direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem, uma raiva
da situao em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Essa situao no deve
ser interpretada como sendo pessoal.
Se, no primeiro estgio, o paciente ou familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e,
no segundo, se revolta contra Deus e as pessoas, agora talvez tenha alguma chance se estabelecer
algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitvel.
O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para o paciente e
familiar, embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, o paciente ou familiar pode
fazer a seguinte reflexo: Se Deus decidiu levar-me desse mundo e no atendeu aos meus apelos cheios
de ira, talvez seja mais condescendente se eu apelar com calma! ou Se no fui bom como deveria, se cometi
os meus pecados, hora de mudar, daqui para frente farei tudo de forma correta e, com certeza, Deus ter
piedade de mim ou do meu parente, ver meus esforos e com certeza a cura acontecer!.
A doena e a morte, como esto associadas a um conceito de castigo, do a entender que a barganha
a melhor soluo para resolver o problema em questo, a proximidade da morte. Intimamente,
o paciente ou os familiares comeam um dilogo objetivando reverter o quadro. Em geral, essa
conversa com Deus.
Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel, a morte. Na verdade, a barganha
somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a finalidade de se prolongar a vida.
s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual pode favorecer o melhor
entendimento, nesse estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doena, o paciente no tem mais como negar essa condio. A negao, a
raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.
A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar este
mundo. uma depresso preparatria. Resultado de uma perda real: deixar este mundo, pessoas
queridas, objetos amados. O paciente est prestes a perder tudo e todos.
Nesse estgio, de suma importncia deixar o paciente ou a famlia verbalizar o seu pesar. No
so necessrias frases animadoras ou conversas otimistas. O silncio diz mais que as palavras.
O nosso papel nesse momento confortar, acolher e amparar o paciente ou a famlia na hora
da passagem. A proximidade, o toque e a comunicao no verbal so mais importantes que as
frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes. Na verdade, a depresso um instrumento de
preparao para o ltimo estgio do processo de morte e morrer, a aceitao.
O paciente, nesse estgio, tem uma necessidade imensa de
perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado
por ele mesmo. Ao atingir essa fase, o paciente ou a famlia tm
a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades e
organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade.
Muitos esperam resolver questes familiares, sociais, econmicas
e espirituais.
Assista ao filme As
Invases Brbaras e,
em grupo, discuta os estgios do
processo de morte e morrer.
Para se aprofundar na temtica da
morte, leia o livro A Morte ntima
de Marie de Hennezel.
199
As coisas do mundo no importam mais, no lhe dizem respeito, h uma introspeco para seu
mundo interior. Nesse ltimo estgio, a famlia necessita de mais ateno e cuidados. Entender
do que o paciente precisa e respeitar suas necessidades de fundamental importncia nesse
momento para que ele possa fazer a passagem em paz.
Alm da morte biolgica, propriamente dita, o homem criou outras formas de morrer, dentre elas
podemos citar a ortotansia, a mistansia, a distansia e a eutansia.
Ortotansia: procura respeitar o bem-estar da pessoa, proporcionar e garantir a dignidade no morrer.
Mistansia: morte social e coletiva nos pases em desenvolvimento.
Distansia: interveno mdica ftil para prolongar a vida de um paciente que tenha um prognstico
reservado.
Eutansia: abreviar a vida em razo de um sofrimento por uma doena terminal.
Edgar Morin afirma que a morte nos desnuda e nos expe por completo. Diante dela somos
obrigados a repensar a vida, nossos afetos, nossos valores e nossa viso de mundo. Para tal,
podemos verificar essa concepo quando Morin revela que:
impossvel conhecer o homem sem lhe estudar a morte, porque, talvez mais do que a
vida, na morte que o homem se revela. nas suas atitudes e crenas perante a morte que
o homem exprime o que a vida tem de mais fundamental (MORIN, 1997).
A mesma percepo abordada por Philippe Aris, um dos maiores pesquisadores sobre a
questo, quando convida o leitor a refletir sobre a temtica da morte e sabiamente revela que:
No fcil lidar com a morte... Deixar de pensar na morte no a retarda ou evita. Pensar
na morte pode nos ajudar a aceit-la e a perceber que ela uma experincia to importante
e valiosa quanto qualquer outra (ARIS, 2003).
200
As quatro abordagens que definem e determinam a morte, conforme Santos (2009), so:
a) perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais
Essa corrente define e determina a morte por meio da parada irreversvel das funes cardiorrespiratrias.
Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao e medida que as clulas dos tecidos do corpo
morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados por: ausncia de reflexos nos olhos
e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao prpura avermelhada de partes do corpo
(livor mortis), e rigidez dos msculos (rigor mortis). Para determinar se um indivduo est vivo ou morto,
necessrio observar a respirao, sentir o pulso e ouvir os batimentos do corao. Essa abordagem
utilizada para fazer o diagnstico de morte da maior parte dos casos;
b) perda irreversvel da alma do corpo
Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi estabelecido
cientificamente. Alguns dizem que a alma est no corao, outros afirmam que ela est na respirao,
e alguns acreditam que a mesma reside na glndula pineal. Esse conceito exerce pouca influncia na
prtica mdica atual, no mundo cientfico;
c) perda irreversvel da capacidade de interao da conscincia ou social
Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas que
regulam os processos fisiolgicos como a presso sangunea e a respirao, so as que definem as
caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia ou personalidade
so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica capacidade de estabelecer
interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos; e
d) perda irreversvel da capacidade de integrao corporal
Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque ela se baseia no simplesmente nos sinais
fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do corpo em regular
seu prprio funcionamento, por meio de mecanismos homeostticos complexos. Em outras palavras,
uma pessoa com um encfalo morto e com as funes fisiolgicas mantidas artificialmente por mquinas
pode ser diagnosticada como morta.
201
Por volta do fim da dcada de 1960, devido ao crescimento dos transplantes de rgos e maiores
xitos na reanimao cardiopulmonar, sentiu-se a necessidade de estabelecer critrios cada vez
mais precisos em relao ao que significa estar morto.
Dessa forma, em 1968, o ad hoc Comittee of the Harvard Medical
School examinou a definio de morte enceflica e publicou o
conceito que alcanou reconhecimento mundial.
Ad hoc uma
expresso latina que
significa com esse objetivo.
Geralmente se refere a uma soluo
designada para um problema ou
tarefa especficos, que no pode ser
aplicada em outros casos.
Os quatro critrios de Harvard, segundo Lamb (2000), para morte enceflica eram: (1) ausncia
de responsividade cerebral; (2) ausncia de movimentos induzidos ou espontneos; (3) ausncia de
respirao espontnea; (4) ausncia de reflexos tendinosos profundos e aqueles associados ao tronco
enceflico. Um eletroencefalograma (EEG) isoeltrico foi julgado de grande valor confirmatrio,
mas a realizao de um EEG no foi considerada mandatria.
No Brasil, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina, n. 1.480, de 8 de agosto de 1997,
estabelece os critrios para o diagnstico de morte enceflica atualmente aceitos.
A necessidade de estabelecer critrios que definam a morte enceflica e legaliz-los surgiu com o
objetivo de incentivar e normatizar a doao de rgos, assim como permitir a retirada de suportes
teraputicos em no doador de rgos. Pois, no h dvida de que morte enceflica morte.
A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade. O estudo e a compreenso
desse tema so necessrios, pois diz respeito a questes que esto enraizadas no centro da
vida humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar o seu conhecimento sobre a morte
e o morrer estar embarcando em uma viagem rumo descoberta de si mesmo.
202
Religio
Aspectos Relevantes
Cristianismo catlico
Cristianismo protestante
Budismo
Maioria dos budistas adota a cremao. Depois de dias de oraes ao lado do morto,
o corpo preparado para o funeral. Acredita na impermanncia do corpo.
Espiritismo
Judasmo
Islamismo
O corpo lavado, vestido com uma roupa branca (mortalha). Ritual realizado
pelo membro mais velho da famlia.
203
Bibliografia
Promovendo os cuidados paliativos em oncologia
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204
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2009.
205
rea III
Fundamentando a Assistncia de
Enfermagem em Oncologia nos
Princpios de Segurana do Paciente
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em
Oncologia nos Princpios de Segurana do Paciente
Essa rea de ensino composta de uma base tecnolgica que fundamenta as aes de enfermagem
orientadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador de sade. Agrega
conhecimentos necessrios ao processo de cuidar em enfermagem, seja qual for a especialidade
ou o setor de sade em que se pretende atuar.
Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas
de formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra
insuficiente na prtica, considerando-se os riscos que os pacientes sofrem quando submetidos aos
procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao
enfermo dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em especial
do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem.
Considerando-se que na rea II que se concentram os contedos tericos e procedimentais
relacionados ao cuidado de enfermagem, a articulao com a rea III fundamental para
integrar os conhecimentos das duas reas de ensino. Dessa forma, a aplicao dos princpios de
segurana do paciente ocorre na medida em que se desenvolvem os estudos sobre a prtica da
enfermagem. A propsito, a separao dos contedos em reas tem apenas uma funo didtica,
pois entendemos que os diversos conhecimentos se integram e so mobilizados quando agimos
diante de uma situao.
Desse modo, ao realizar os estudos da rea III, voc desenvolver competncia para prestar assistncia
de enfermagem em oncologia fundamentada nos princpios de segurana do paciente, na preveno
de riscos ocupacionais e no cuidado com o ambiente hospitalar.
Para que isso acontea, necessrio aprimorar as seguintes habilidades:
209
210
211
Entendemos que a adoo de medidas que visam a prevenir ou a reduzir risco e dano ao paciente
decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que
atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura de
segurana dentro das instituies de sade.
Em 2008, no Brasil, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente
(RebraenSP), organizada em polos regionais, com o objetivo de disseminar e sedimentar a
cultura de segurana do paciente.
que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e certifique-se de que ele esteja
recebendo todo o cuidado de que de fato precisa.
Lembre-se que o profissional de sade deve ter certeza de prestar o cuidado certo ao paciente certo.
Eventos adversos que correspondem a uma proporo significativa das leses em servios
de oncologia so as lceras Por Presso (UPP) e as leses relacionadas a administrao de
medicamentos injetveis.
Leses Cutneas
As UPPs so definidas como feridas causadas pela presso externa sobre os tecidos moles. Elas se
instalam pelo processo de isquemia capilar e evoluem para a necrose do tecido. A preveno das
UPPs baseia-se em um nico pressuposto: a retirada da presso.
Como medida de preveno, ressaltamos a importncia da avaliao do paciente quanto
probabilidade de desenvolver uma UPP. Para tanto, devem-se considerar a intensidade e a durao
da presso cutnea relacionadas mobilidade e atividade do paciente. So fundamentais os
cuidados de enfermagem visando manuteno da integridade cutnea, especialmente em casos
de pacientes acamados.
Flebite
Os riscos de flebite e extravasamento em oncologia so considerveis, j que no tratamento so
utilizados vrios dispositivos, sendo frequente a insero de catteres para a administrao de
medicamentos endovenosos.
Um evento adverso relacionado ao uso de catter venoso a flebite. A literatura aponta vrios
fatores de risco, em geral relacionados com o local de insero de catter: os membros inferiores
tm maior chance de flebite que os superiores; e o antebrao, maior risco que a mo. As inseres
feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam mais chance de infeco, assim
como o tempo de cateterizao maior que 36 horas.
A flebite pode ser provocada por fatores mecnicos, qumicos ou infecciosos. O fator mecnico
a complicao mais observada com Insero Percutnea Perifrica (PICC), ocorrendo em
resposta a um trauma durante a insero, retirada ou movimentao do dispositivo no interior
do vaso. Decorrente de infuses que agridem a parede da veia, a flebite qumica est diretamente
relacionada: a infuso de quimioterpicos irritantes que, mesmo quando adequadamente
infundidos, podem ocasionar dor e reao inflamatria no local da puno e ao longo da veia
utilizada para aplicao; a solues ou medicamentos irritantes diludos de modo inadequado;
ou a mistura de medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de pequenas
partculas na soluo.
A flebite caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no
sentido da veia. causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso perifrica e
aplicao endovenosa de drogas irritativas.
213
O primeiro sinal
de flebite
a dor no local da insero do
catter endovenoso.
Gravidade
Critrios
Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.
1+
Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema, inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.
2+
Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem
endurao. Cordo venoso impalpvel.
3+
Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a menos de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.
4+
Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a mais de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.
5+
Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da
terapia endovenosa devido a trombose.
Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com a
elevao do membro afetado e a aplicao de calor local por meio de uma compressa quente. As
flebites qumica e infecciosa requerem a remoo do dispositivo (PHILPOT; GRIFFITHS, 2003)
(VENDRAMIN, 2005) (GORSKI; CZAPLEWSKI, 2001).
Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os
sinais que o paciente apresenta.
214
Quedas
Outra possibilidade de evento adverso a ser estudado por voc, tcnico de enfermagem
especialista em oncologia, a queda de pacientes.
Mais de 70% das quedas em pacientes hospitalizados ocorrem dentro do quarto, durante a
transferncia da cama, cadeira ou cadeira de rodas; e cerca de 19% ocorrem na deambulao
durante o trajeto de ida e volta ao banheiro.
O risco de queda um diagnstico de enfermagem, operacionalizado atravs da aplicao de
escalas. Assim, por exemplo, nessa escala, a taxa referente a queda um indicador da qualidade
dos cuidados de enfermagem. Caso um doente apresente risco de queda e isso ocorra, considerase negligncia.
Ao monitorizarmos o risco de queda e implementarmos as respectivas medidas preventivas,
estamos contribuindo para o controle desse fenmeno e diminuindo as suas consequncias.
Os fatores de risco para queda so: idade acima de 65 anos; alterao do nvel de conscincia;
uso de medicamentos como benzodiazepnicos, antidepressivos, analgsicos, opioides; sncope e
hipotenso postural; incontinncia vesical e/ou intestinal; distrbios de equilbrio; dficit motor;
dficit sensorial; falta de segurana no meio ambiente; ocorrncia prvia de quedas; pacientes
com mobilidade reduzida, dentre outros.
Mobilidade reduzida. Uma pessoa com mobilidade reduzida aquela que, temporria ou
permanentemente tem limitada a sua capacidade de se relacionar com o meio e de utilizlo. Entende-se por pessoa com mobilidade reduzida aquela com deficincia, idosa, obesa, e
gestante, dentre outros. Podemos dizer que so pessoas que, mesmo no se enquadrando no
conceito de portador de deficincia, tm, por qualquer motivo, dificuldade de se movimentar,
gerando a efetiva reduo da mobilidade, flexibilidade, coordenao motora e percepo.
A implementao de programas de preveno de queda tem demonstrado sucesso. A avaliao
do paciente para o risco de queda direciona algumas aes quanto a: identificao no pronturio
sobre o risco de queda do paciente para alerta aos profissionais durante o atendimento; pulseira
colorida identificada para o risco de queda colocada no punho ou tornozelo do paciente; alerta na
porta do quarto; colocao de coxins nas frestas das grades; e reavaliao do paciente para manter
ou incluir novos fatores de risco. Com isso, espera-se diminuir as taxas de quedas de pacientes
hospitalizados e as suas complicaes.
Alteraes psquicas
Outro evento adverso muito comum em oncologia so as alteraes psquicas. Aps o diagnstico,
o paciente com cncer pode apresentar alteraes tais como: estado de choque e negao, pnico,
regresso, lamentao, luto, depresso e comportamento de ajuste. No incomum a oscilao de
humor conforme a aparncia fsica e estado clnico.
215
A imagem corporal alterada por alopcia, perda de peso, edema, alterao da cor da pele e
sintomas como fadiga e nuseas pode contribuir para alteraes de humor do paciente.
A observao cuidadosa de sintomas que indiquem a presena de transtorno psiquitrico
determinante para o bom desenvolvimento do tratamento.
A oncopsiquiatria uma rea de interesse especial dentro da psiquiatria e vem, ao longo dos
ltimos anos, ganhando fora e acumulando conhecimentos cientficos. Com enfoque nas
demandas psquicas do paciente com cncer, promove, de maneira geral, o fortalecimento do
indivduo na luta contra a doena. Assim, a oncopsiquiatria busca entender cada indivduo
dentro do contexto de mudanas que essa doena acarreta. Sabendo que o cncer no uma
enfermidade nica, mas sim um conjunto vasto de patologias diversas, cada tipo de cncer pode
impor demandas especficas aos indivduos.
Complemente seus estudos sobre Segurana do Paciente com a leitura da cartilha 10 passos
para a segurana do paciente (REBRAENSP POLO SO PAULO/COREN-SP, 2010)
e participando de discusso em grupo, sob a orientao do professor.
muito importante que cada estabelecimento tenha seus
prprios dados sobre eventos adversos que, sistematizados,
possibilitam a avaliao e a implementao de medidas
que visam a reduzir a ocorrncia de danos. Nesse processo,
a notificao fundamental, pois por meio dela que os
dados so obtidos, possibilitando os estudos necessrios
para a resoluo do problema.
Analisando as principais
causas que podem provocar
danos ao paciente oncolgico, qual a sua
atitude, como tcnico de enfermagem,
para atuar em oncologia?
Ver em http://tecsaude.sp.gov.br/pdf/
GUIA%20AREA%20I.pdf
216
Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando
o conceito descrito na Portaria n. 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como aquela adquirida
aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando
puder ser relacionada com a internao ou os procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar presente ou em incubao por
ocasio da admisso do paciente. Se estiver presente nesse momento, deve estar temporalmente
associada com hospitalizao anterior ou procedimento realizado em outra instituio de sade.
Esses critrios diferenciam a infeco hospitalar da infeco comunitria.
As Iras so consideradas um problema de sade em
nvel mundial. Os indicadores de infeco hospitalar
so geralmente relacionados aos procedimentos
invasivos, principal fator de risco para se contrarem
essas infeces. Alm das contaminaes relacionadas
aos procedimentos invasivos, outro problema
importante so os surtos de IH, que afetam muitos
hospitais e comunidades.
218
A todo o momento, mais de 1,4 milho de pessoas no mundo sofrem de infeces adquiridas em
hospitais. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes admitidos
em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adquirem uma infeco. A proporo de pacientes
afetados pode passar de 25% nos pases em desenvolvimento.
Em ambientes de alto risco, como UTIs, mais de um tero dos pacientes pode ser afetados. Nos
Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so diretamente responsveis
por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano e, na Inglaterra, so 5 mil. No Mxico, estimase que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia sade a cada ano,
provocando 32 mortes por 100 mil habitantes.
Alm de causar sofrimento fsico e emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces
relacionadas assistncia sade tm alto custo para o sistema de sade (por ano, 1 bilho
na Inglaterra; US$ 4,5 bilhes no Mxico; e US$ 1,5 bilho nos Estados Unidos). Esses valores
poderiam ser investidos, de outra forma, em medidas preventivas ou em outras prioridades
(OPAS, ANVISA, 2008).
219
Lembre-se!
A transmisso das Iras pode ocorrer por contato direto ou indireto com fmites, mos dos
profissionais de sade, artigos contaminados ou pelo ar.
As infeces de transmisso pelo ar podem ser classificadas em dois grupos: as transmitidas
a uma curta distncia ou por gotculas, ou seja, aproximadamente um metro da fonte de
infeco (paciente ou profissional de sade doente); e aquelas transmitidas por aerossol ou a
longa distncia, em que as partculas infecciosas se mantm no ar mesmo longe da fonte de
infeco.
Alm dessas formas de contgio, h tambm a transmisso por meio de sangue e fluidos
corpreos contaminados; esse tipo de transmisso deve ser considerado a principal
preocupao dentro do ambiente hospitalar.
Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto
relacionados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar do paciente oncolgico.
Em relao ao patgeno, encontramos os fatores de virulncia, que so caractersticas prprias
dos micro-organismos que os capacitam a infectar outro organismo e, no nosso caso, o paciente
ou o profissional de sade.
O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir s infeces; em geral, a pele, as mucosas
e o sistema imunolgico so responsveis por essa defesa. Entretanto, alguns fatores como a
doena de base ou o fato de estar imunocomprometido podem tornar o paciente susceptvel
a infeco ou colonizao por micro-organismos.
O cuidado que prestamos ao paciente tambm o expe a alguns riscos. Isso pode ocorrer
principalmente pelo uso de dispositivos invasivos, que o tornam mais vulnervel a infeco.
Os pacientes com catteres vasculares, por exemplo, ficam susceptveis a infeco de corrente
sangunea; os com sonda vesical de demora tm um risco aumentado de infeco do trato urinrio;
aqueles em ventilao mecnica tm o risco de contrair pneumonia; assim como aqueles que foram
submetidos a cirurgia. Todos ficam expostos a infeco por quebra das barreiras naturais de
defesa do organismo. Portanto, apesar de esses procedimentos serem extremamente importantes
para o cuidado do paciente oncolgico, podem, da mesma forma, causar muitos danos a ele. Por
isso, as medidas que visam a evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente nos
fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos. Um
paciente oncolgico em tratamento com qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior
chance de adquirir Iras do que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.
222
A higiene das mos a medida de precauo-padro isolada mais eficiente para evitar a transmisso
das Iras. Por isso, essa medida foi considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global
da OMS para a segurana do paciente.
Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos para dar
maior abrangncia a esse procedimento. O termo engloba a higienizao simples, a higienizao
antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos; a escolha depende do
objetivo ao qual se destina (ANVISA, 2007).
As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizando-se:
gua e sabo, preparao alcolica e antissptico. Os cuidados com a assepsia so fundamentais
para evitar a transmisso das Iras, sobretudo em oncologia, em que a maior parte dos pacientes
encontra-se imunodeprimida. Inclui, dentre outros, a higiene das mos a ser realizada segundo
o protocolo institucional.
223
Veja, na ilustrao a seguir, os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos:
2
Antes da realizao
de procedimento
assptico
Antes de
contato com o
paciente
Aps contato
com o paciente
3
Aps risco de
exposio a
fluidos corpreos
5
Aps contato com
reas prximas ao
paciente
1. Faa reviso por meio de pesquisa sobre a higiene das mos, destacando como e quando
realizar essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua
e sabo, a preparao alcolica e o antissptico. Troque ideias com os colegas de classe,
formando pequenos grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia
em seu local de trabalho com a pesquisa realizada.
2. Faa a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar o
processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta.
Voc pode enriquecer seus estudos consultando o site: <http:www.anvisa.gov.br/hotside/
higienizao_mos/manual_integra.pdf07>.
Precauo-padro
Como j vimos, a higienizao das mos a base da precauo-padro. Voc lembra o que
precauo-padro?
So as medidas de proteo, adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes,
visando a evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no
ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes). Fluidos corpreos incluem todos os tipos
de secrees e excrees, exceto suor.
224
Partindo da sua
experincia
profissional, voc poderia afirmar
que os profissionais de sade
aplicam as medidas de precauopadro?
Ateno! As medidas de precauo-padro devem ser adotadas para todos os pacientes, independente
ou no da presena de infeces.
Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo-padro, voc deve ter prestado ou apenas observado
assistncia de enfermagem a pacientes que necessitam de cuidados adicionais como forma de
prevenir a transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de
transmisso. So indicadas no cuidado do paciente oncolgico
com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita)
ou para micro-organismos de importncia epidemiolgica, como
aqueles resistentes a antimicrobianos.
So sempre adotadas com as precaues-padro, ou seja, mantmse a higiene das mos e o uso de luvas, se houver risco de contato
com sangue ou secrees; de protetor ocular para proteo da
mucosa de olhos; de mscara para resguardar boca e nariz; e de
roupa e superfcies corporais especiais, tudo no sentido de evitar
a transmisso da doena que o paciente oncolgico apresente. As
precaues adicionais so: precaues de contato e precaues
respiratrias, sejam por gotculas ou aerossis.
As precaues de contato sero institudas nos casos de infeco
ou colonizao por micro-organismos multirresistentes, varicela,
infeces de pele e tecidos moles com secrees no contidas no
curativo, impetigo e herpes-zster disseminado (ANVISA, 2011).
O paciente
oncolgico passa por
vrias internaes dependendo do
estgio da doena e, dessa forma,
muito comum ser infectado com
micro-organismos
multirresistentes.
A precauo de contato,
portanto, cada vez mais
aplicada. importante que todos
os pacientes portadores desses
micro-organismos tenham seu
pronturio e os leitos visivelmente
identificados sobre a colonizao
ou infeco e as respectivas
medidas de precauo.
Quanto ao ambiente, os
equipamentos e as superfcies
com que o paciente teve
contato devem ser submetidos a
desinfeco com lcool a 70%, a
cada planto (ANVISA, 2007).
225
necessrio acomodar o paciente em quarto privativo quando possvel, vestir luvas e avental para
contato direto com ele e com qualquer tipo de catteres e sondas do circuito e do equipamento
ventilatrio e de outras superfcies prximas ao leito. Coloque os equipamentos de proteo
imediatamente antes do contato com o paciente ou as superfcies e retire-os logo aps o uso,
higienizando as mos em seguida. Use mscara e protetor ocular se houver risco de respingos.
Caso no haja disponibilidade de quarto privativo, a distncia mnima entre dois leitos deve ser
de um metro.
As precaues para gotculas sero institudas quando o paciente
oncolgico apresentar uma doena transmitida pelo ar, por partculas
Micra ou
Micro:
maiores que cinco micra e que atingem apenas 90 cm a partir da fonte;
unidade de medida
dentre elas, meningites bacterianas, coqueluche, difteria, caxumba,
equivalente milionsima
influenza, rubola. Se no for possvel manter o paciente oncolgico em
parte do metro.
quarto privativo, como recomendado, deve-se coloc-lo em quarto com
outros pacientes que tenham a mesma doena, distncia mnima de um metro; caso a distncia seja
menor que um metro, use mscara cirrgica. O transporte do paciente infectado deve ser evitado, mas,
quando preciso, ele dever usar mscara cirrgica durante toda sua permanncia fora do quarto.
As precaues para aerossis sero institudas quando o paciente oncolgico apresentar doena
transmitida pelo ar, por partculas menores que cinco micra e que se mantm suspensas no ar
por longo perodo de tempo. necessrio colocar o paciente oncolgico em quarto privativo com
presso negativa e, se no for possvel, em quarto com outros pacientes que tenham a mesma
doena. A mscara a ser utilizada pelo profissional a mscara PFF2 (N-95). O procedimento
para transporte do paciente deve ser o mesmo adotado em precauo para gotculas.
226
228
Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha.
Em seguida, procure classific-las considerando os conceitos de rea crtica, semicrtica e no
crtica. Troque ideias, faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio ao professor.
Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no servio
de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem a faz, com
que frequncia e desinfetantes utilizados.
Faa pesquisa bibliogrfica revendo os pontos que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e
ao professor.
Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa
orgnica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal ou sonda
nasogstrica estando em posio supina, imobilizao devido a trauma, cirurgias de cabea e
pescoo, penetrao direta de micro-organismos decorrentes de equipamentos respiratrios e
disseminao hematognica por endocardite, flebite, dentre outros.
229
Como fatores extrnsecos que podem ser fontes de infeco, destacamos o uso de equipamentos
de assistncia ventilatria sem a devida desinfeco ou esterilizao, a utilizao de lquidos
no estreis para procedimentos de nebulizao e o manuseio inadequado dos pacientes pelos
diferentes profissionais de sade envolvidos nos cuidados.
Apresentamos, assim, fatores intrnsecos e extrnsecos que contribuem para colocar o paciente em
risco de contrair pneumonia hospitalar.
Ao cuidar do paciente oncolgico em ventilao mecnica, importante que a equipe de
enfermagem esteja atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, desconforto
respiratrio e caractersticas de secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam
anotadas no pronturio do paciente.
A seguir, apontamos as recomendaes do Center Desease Control (CDC) para preveno de
pneumonias, mas lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem protocolos
implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH):
manter, quanto ao uso do respirador, a cabeceira da cama elevada de 30 a 45, principalmente
para pacientes com sonda enteral; usar circuitos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel;
utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezando a gua
anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higienizando
as mos aps o procedimento;
lembrar de usar equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel, caso outros
equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio guia, sejam
utilizados. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas,
e os inaladores sero limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica
(mesmo ao lado do leito);
evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre esterilizada) e do fio guia (esterilizado ou
desinfetado e mantido em embalagem fechada e limpa). O procedimento de entubao, em
qualquer servio de sade, realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental,
para evitar respingos;
realizar sempre aspirao orofarngea antes da manipulao do cuff da cnula endotraqueal,
para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximo da glote;
prevenir a pneumonia hospitalar importante; para isso, o tcnico de enfermagem deve estar
atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar
as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara
cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar
a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a
aspirao da cnula traqueal com a mesma sonda;
higienizar a cavidade oral do paciente oncolgico periodicamente um procedimento simples,
que previne a colonizao de bactrias na orofaringe; e
providenciar para que a traqueostomia ou outros procedimentos
Em seu local de
sejam feitos com tcnica assptica e em sala cirrgica, exceto em
trabalho, voc tem
atuado de forma a prevenir a
casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Isso
infeco respiratria?
importantssimo.
230
Contaminao da conexo
Contaminao do fluido infundido
Enterobactrias no fermentadores
A insero do catter de longa permanncia totalmente implantvel feita pelo mdico. A insero do
catter de insero percutnea perifrica (PICC) feita pelo enfermeiro ou mdico.
As medidas para prevenir a infeco da corrente sangunea podem ser relacionadas insero do
catter e manuteno do catter.
As medidas para insero do catter so: a escovao cirrgica das mos com clorexidina
degermante; a paramentao cirrgica do enfermeiro ou mdico (gorro, mscara, avental de
manga longa e luvas estreis); o uso de mscara cirrgica pelo circulante; e campo cirrgico
estril e grande. Aps a instalao, manter curativo oclusivo no local. O preparo da pele para o
implante dever ser com clorexidina degermante a 2% e clorexidina alcolica. O mdico que for
realizar o procedimento deve escolher o local de insero aps avaliar as condies do paciente,
evitando, por exemplo, inserir catter em jugular se houver traqueostomia.
Quanto s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector com
lcool 70% antes de cada acesso. recomendada a instalao do sistema fechado de infuso, que
deve ser trocado a cada 72 horas, mas, se houver a utilizao de lpides, nutrio parenteral total,
sangue e derivados, a troca deve ser feita a cada uso ou, no mximo, em 24 horas. Mantenha o
curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno e faa antissepsia preferencialmente
com clorexidina alcolica.
Infeco do trato urinrio (ITU). As ITU so as infeces hospitalares mais prevalentes nos
hospitais. Apesar de pequena gravidade para o paciente, essas infeces so responsveis pelo
aumento do tempo de internao, com todas as consequncias que isso acarreta para o servio
de sade e o paciente. Aproximadamente 80% dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais
fazem uso do catter urinrio (ANVISA, 2000).
A insero e a manuteno da sonda vesical de demora so procedimentos que os tcnicos de
enfermagem realizam rotineiramente.
Meato uretral
(extraluminal)
Juno entre
catter e tubo coletor
(intraluminal)
Tubo de drenagem
(intraluminal)
232
A manuteno da SVD para evitar infeco feita utilizando o sistema fechado para drenagem
da urina, mantendo-o sem dobras, evitando-se interromper o fluxo urinrio, a no ser que
estritamente necessrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga e fazer higiene
do meato urinrio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaes
de obstruo; nesse caso, realizar a troca da SVD. Se o procedimento for imprescindvel, realizar a
lavagem com tcnica assptica: desinfetar a conexo da sonda com o coletor com lcool 70%, usar
luvas esterilizadas para abrir o sistema e proteg-lo com campo estril.
Infeco do stio cirrgico (ISC). Os procedimentos cirrgicos so procedimentos mdicos;
contudo, a equipe de enfermagem cumpre papel importante na preveno dessas infeces, tanto
durante o preparo do paciente oncolgico para a cirurgia, no perodo intraoperatrio, quanto no
cuidado com curativos e drenos no ps-operatrio.
Diferentes estudos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, sendo maior nos procedimentos
potencialmente contaminados ou previamente infectados.
Sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar, as ISC correspondem a aproximadamente
16% do total das infeces hospitalares. Entretanto, pela gravidade e pelo alto custo, sempre
uma grande preocupao nos servios de sade evitar essas infeces.
considerada ISC, quando diagnosticada em at 30 dias aps o procedimento, se no houver
implantao de prteses. Em casos de implantao, ser considerada IH se ocorrer em at um ano
depois do ato cirrgico.
233
A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada: superficial, quando
acomete a pele e o tecido subcutneo no local da inciso; ou profunda, quando envolve tecidos
profundos, como msculos e rgos.
Destacamos as principais fontes de ISC relacionadas ao paciente,
equipe cirrgica, ao ambiente e aos materiais e equipamentos.
Em geral, ela causada por micro-organismos que colonizam
a pele do paciente oncolgico. Nas ISC de cirurgias limpas,
encontramos principalmente os cocos gram-positivos e os bacilos
gram-negativos aerbios e anaerbios.
Pesquise sobre a
patogenia da ISC,
relacionada ao perodo
intraoperatrio. Pea auxlio ao
professor.
Como em todas as infeces discutidas anteriormente, h vrias medidas para evitar as infeces de
stio cirrgico; podemos destacar, dentre elas, as de responsabilidade da equipe de enfermagem.
A contaminao da ferida cirrgica acontece normalmente no perodo intraoperatrio, sendo
difcil determinar a exata fonte de infeco. Para tanto, so necessrios alguns cuidados no
preparo do paciente, como os citados a seguir:
No pr-operatrio. Internar o paciente o menor tempo possvel antes do procedimento; realizar
os exames ambulatorialmente; identificar possveis infeces comunitrias; limitar tricotomia
para o dia da cirurgia; encorajar o paciente a suspender o tabagismo; estar atento aos nveis
glicmicos; realizar banho pr-operatrio; fazer antissepsia da pele com solues alcolicas; e
proteger o campo operatrio com campo de tecido estril.
No intraoperatrio. Providenciar sala limpa, com portas fechadas
e a menor circulao possvel de pessoas, sendo desejvel o
controle da ventilao e a manuteno de presso positiva na
sala cirrgica. As vestimentas da equipe devem incluir mscara
que cubra o nariz e a boca, gorros, sapatilhas descartveis e luvas
estreis. Aps a escovao das mos e antebraos, utilizar capotes
impermeveis.
recomendvel
utilizar capotes e
vestimentas cirrgicas feitas de
material resistente penetrao
de lquidos, que sejam barreiras
efetivas caso sejam molhadas ou
contaminadas.
No ps-cirrgico. Proteger a ferida com curativo fechado por 24 horas pois, aps 24 horas, a camada
de fibrina, em geral, j est formada, prevenindo o acesso de micro-organismos aos tecidos mais
profundos. importante lavar as mos antes e aps a manipulao da ferida cirrgica e trocar o
curativo quando estiver sujo ou mido. Orientar o paciente e seu familiar quanto aos cuidados
com a inciso cirrgica no domiclio. Em relao aos drenos, necessrio trocar o curativo com
tcnica assptica, mensurando o dbito periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou
refluxo do material drenado de volta cavidade.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, evitando inclusive o surgimento de infeco de ferida
operatria o segundo Desafio Global da OMS, pela segurana do paciente.
234
Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os
principais desafios em tornar cada vez mais seguro o procedimento cirrgico?
Neutropenia
definida como a
contagem de neutrfilos abaixo de
500 cels/mm3 ou contagem
inferior a 1.000 cels/mm3, com
decrscimo esperado para menos
de 500 cels/mm3. Eventos febris
durante o perodo de neutropenia,
que variam de acordo com a
situao clnica e o tratamento
proposto, constituem momentoschave para a opo por terapia
antimicrobiana.
Os sintomas de sepse tambm incluem tremores, calafrios, fraqueza, nusea, vmito e diarreia.
Os sinais de infeco podem ser localizadas no revestimento do crebro (meningite), no saco
que envolve o corao (pericardite), no revestimento interno do corao (endocardite), nos ossos
(osteomielite), nas grandes articulaes e em praticamente qualquer local do corpo.
O diagnstico realizado por meio de hemograma, no qual podemos verificar o aumento dos
leuccitos, e por meio de hemocultura para identificao do agente infeccioso.
A sepse muito grave e o risco de morte alto. O tratamento deve ser institudo imediatamente
com antibiticos, mesmo antes de ter disponveis os resultados das culturas laboratoriais que
identificam o tipo de bactria responsvel pela infeco.
O choque sptico uma condio na qual a presso arterial cai a nveis potencialmente letais
como consequncia da sepse. Ocorre mais frequentemente em recm-nascidos, em indivduos
acima de 50 anos de idade e a sua gravidade maior quando a contagem leucocitria encontra-se
baixa, comum em indivduos com cncer e que fazem uso de drogas antineoplsicas.
No choque sptico: os vasos sanguneos dilatam-se; h queda da presso arterial, apesar do
aumento da frequncia cardaca; pode ocorrer escape de lquido da corrente sangunea para os
tecidos causando edema, devido aos vasos sanguneos se tornarem mais permeveis. O indivduo
apresenta taquipneia e, por essa razo, os pulmes eliminam o excesso de dixido de carbono
(CO2), cuja concentrao no sangue diminui.
Os primeiros indcios do choque sptico, mesmo 24 horas ou mais antes de a presso arterial cair,
so a reduo do estado de alerta e a confuso mental. Os sintomas de choque sptico podem
incluir calafrios com tremores, um aumento rpido da temperatura, taquicardia e oscilaes da
presso arterial. O fluxo urinrio diminui, apesar do aumento do dbito cardaco. Nos estgios
mais avanados, a temperatura corprea frequentemente cai a nveis inferiores ao normal.
Na medida em que ocorre agravamento do choque, vrios rgos comeam a falhar: os rins,
causando reduo do dbito urinrio; os pulmes, causando dificuldade respiratria e
concentrao baixa de oxignio no sangue; e o corao, causando reteno lquida e edema. Pode
ocorrer tambm a formao de cogulos sanguneos no interior dos vasos sanguneos.
237
Bibliografia
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243
Grupo 2
Vermelho
Grupo 3
Marrom
Grupo 4
Amarelo
Grupo 5
Azul
Risco fsico
Risco qumico
Risco biolgico
Risco ergonmico
Risco de acidentes
ou risco mecnico
Rudo; vibrao;
radiao;
temperatura
extrema; presso
anormal e umidade
Substncias
qumicas em estado
slido, lquido,
gasoso; poeira;
nvoa; neblina;
fumaa; e fumo
Micro-organismos:
bactrias,
vrus, fungos,
protozorios
Inadequao de
equipamentos e
mobilirios em
relao ao biotipo
do trabalhador;
postura
inadequada;
levantamento e
transporte de peso
incorreto
Arranjo fsico
e disposio
de material
inadequado no
ambiente; piso
escorregadio;
ausncia de
sinalizao;
iluminao
inadequada; m
conservao de
equipamentos
244
Esses cuidados visam a assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies de realizar
seu trabalho com segurana. Isso implica o compromisso do empregador em oferecer condies
seguras de trabalho, o que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas
adequadas e confortveis ao trabalhador de sade em risco de exposio a agentes biolgicos;
disponibilizao de locais apropriados para armazenamento de roupas limpas e para a deposio
de roupas usadas; fornecimento de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), descartveis
ou no, e em nmero suficiente nos postos de trabalho; conservao e higienizao dos materiais
e instrumentos de trabalho; fornecimento de recipientes e de meios de transporte adequados
para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgnicos; e capacitao dos trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPI e das vestimentas utilizadas
em suas atividades laborais, para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu uso fora do
local de trabalho.
Desde a publicao da NR 32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em
busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR 32 pode incidir em
multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44, de 9 de abril de 2008, e na NR 28.
A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como voc pode notar, resulta
do esforo conjugado de empregadores e trabalhadores, sendo que a efetiva aplicao das
normas pressupe a integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), da
Comisso de Sade do Trabalhador (Comsat), dos Servios Especializados em Engenharia
de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT), e da Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH), dentre outras.
Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia
de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida.
A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se que o
nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional
que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio em que
trabalha. Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de
acidentes com os trabalhadores que atuam em outros servios de sade, como instituies de
longa permanncia para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento
domiciliar (home care), servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe de
enfermagem a que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), a que se
seguem os mdicos (28%) e os tcnicos (15%). Apontam ainda que os acidentes ocorrem mais
frequentemente aps o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em
um paciente (41%) e durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, 2010).
Estudo realizado por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico
entre trabalhadores de unidades de sade pblica mostra que as categorias de auxiliares
e tcnicos de enfermagem so a mais vitimadas (67,7%), sendo que 80,6% desses acidentes
ocorrem com agulhas.
245
247
preciso que sejam observados alguns cuidados durante e aps a preparao do medicamento
quimioterpico, a fim de previnir a contaminao:
Limpar a capela de fluxo laminar diariamente com lcool a 70% e semanalmente descontamin-la
com gua e sabo. Para esse procedimento, utilizar a mesma paramentao do preparo.
Em caso de medicamento de uso parenteral, preencher os equipos com soro antes da colocao dos
quimioterpicos; utilizar equipos, seringas e conectores preferencialmente Luer Lock.
Descartar frascos, equipos, agulhas e luvas, dentro da capela, em recipiente impermevel e
resistente.
proibido se alimentar na rea de preparo e/ou utilizar a geladeira de medicaes para guardar
alimentos.
No podemos deixar de lembrar que a manipulao de urina e fluidos corpreos dos pacientes que foram
submetidos quimioterapia oferece risco de exposio ao profissional at 48 horas aps a administrao
da droga. Assim, despreze-os de forma cuidadosa para no espirrar e tampe o vaso sanitrio antes de
dar descarga. Manipule a roupa de cama contaminada com luvas e identifique-a para que possa ser
lavada separadamente.
No Brasil, embora haja muitas portarias regulamentando o manuseio dos quimioterpicos, os
locais so pouco fiscalizados, cabendo ento enfermagem e aos farmacuticos unir esforos para
tornar obrigatrio o cumprimento dessas normas.
248
Denominamos
acidente ambiental a
contaminao da rea devido ao
derramamento do quimioterpico.
Pode ser: Acidente de pequeno porte
(derramamento menor que 5 mililitros
ou 5 gramas do quimioterpico) e
acidente de grande porte
(derramamento maior que 5 mililitros
ou 5 gramas do quimioterpico).
249
Pesquise sobre o
calendrio de vacinao
do adulto e idoso e verifique se voc
est em dia com seu esquema vacinal.
Pea auxlio ao seu professor.
O controle de qualidade
das vacinas realizado
pelo laboratrio produtor e deve
obedecer a critrios padronizados,
estabelecidos pela OMS. Aps
aprovao em testes de controle do
laboratrio produtor, cada lote de
vacina submetido a anlise no
Instituto Nacional de Controle de
Qualidade em Sade (INCQS), do MS.
S depois a vacina liberada para uso,
garantida sua segurana, potncia e
estabilidade.
Em estudo com trabalhadores de enfermagem sobre fatores que interferem na adeso ao esquema
vacinal contra hepatite B, ressalta-se a falta de informao sobre a mesma e os riscos causados por ela
(32,34%) e a falta de tempo (18,72%), dentre as mais citadas (CARVALHO, 2004).
Os profissionais de sade tambm apresentam baixa adeso s campanhas de vacinao.
Entretanto, pelo risco aumentado de contrarem doenas infecciosas, e dada a natureza e a
importncia social de seu trabalho, sempre uma categoria prioritria para receber as vacinas.
O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e considerado um sucesso como poltica
pblica de sade.
250
252
VIDRO
Verde
PLSTICO
vermelho
Perigo
PAPEL
azul
METAL
amarelo
ORGNICO
marrom
Ateno
Um conceito
importante em
termos de rejeito radioativo
o de decaimento. Decaimento
radioativo o tempo que o
composto demora para deixar
de ser radioativo. Cada elemento
qumico tem um perodo
diferente de decaimento.
253
Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos a radiao devem utilizar dosmetro, o
qual deve ser verificado mensalmente para evitar exposio desnecessria.
255
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