Confederao Brasileira de Jiu-Jitsu

Av. Armando Lombardi, 800, Sala 314, Condado de Cascais, Barra da Tijuca
Rio de Janeiro - CEP 22640-000

N. de
Solicitao:
243272

SOLICITAO DE CADASTRO
Nome: Mauricio Isaias De Paula
Endereo: QR 303 Conjunto C casa 02 - Sul
Cidade: Santa Maria

Estado: DF

CEP: 72503603

Pas: BR

Telefone: 6192323826

E-mail: gnbarreto2212@yahoo.com.br

Aniversrio: 10/12/1976

Graduao: PRETA

Professor: Deoclecio Paulo

Academia: Strong Fighters Team

Eu Mauricio Isaias De Paula venho requerer a CBJJ (Confederao Brasileira de Jiu-Jitsu), o meu
cadastro junto a esta entidade. Declarando outrossim, estar apto fisica e mentalmente para competir em
todas as especies de disputas. Aceitando, quando da ocasio das competices, o atendimento mdico
prestado por eventual patrocinador ou pela CBJJ. Isentando ambos de qualquer responsabilidade
decorrente de acidente, por ventura ocorrido nas disputas. Autorizando ainda o uso da minha imagem
em qualquer veculo que a divulgue.

Assinatura do Atleta:

Data:

Eu Deoclecio Paulo autorizo o aluno, acima qualificado, a cadastrar-se na CBJJ (Confederao

Brasileira de Jiu-Jitsu). Declaro outrossim, que ele se encontra apto fsica e mentalmente, podendo
competir com a faixa PRETA.

Assinatura do responsvel tcnico:

Data: