TREINAMENTO RESISTIDO APLICADO A GESTAO

REFERNCIA DA PUBLICAO ORIGINAL: CMARA, L. C. ; Santarem, JM . Consideraes sobre a prtica de exerccios resistidos na gestao. Revista Mdica Ana Costa, v. 13, p. 49-53, 2008

Lucas Caseri Cmara Mdico do Esporte e Fisiatra, especializado em Fisiologia do Exerccio e Treinamento Resistido na Sade, na Doena e no Envelhecimento CECAFI FMUSP. Fisiologia do Exerccio - CEFE - UNIFESP.

Jos Maria Santarm Mdico Fisiatra e Reumatologista. Doutor em Medicina FMUSP. Diretor do Instituto Biodelta.

Introduo: Para que possamos abordar o tema exerccios na gestao, primeiramente se faz necessrio uma breve abordagem das principais alteraes fsicas decorrentes deste perodo especfico. Com relao ao sistema cardiovascular, temos que com a evoluo da gestao h um aumento de 40-50% no voluma sanguneo, gerando assim uma hemodiluio. Desta forma h queda na concentrao de hemoglobina por volume, o que acaba por elevar o dbito cardaco em repouso e em exerccios submximos, alm de gerar pequena dilatao fisiolgica do ventrculo esquerdo (1). Como alteraes no sistema respiratrio, temos que observada a diminuio da capacidade residual funcional, aumento da ventilao e do volume corrente (pela elevao dos ndices de progesterona) em um mesmo padro de esforo realizado em perodo fora da gestao. Assim, a resposta ventilatria ao exerccio submximo encontra-se elevada, embora a literatura relate que nenhuma alterao seja observada no consumo mximo de oxignio (1,2). Referente s alteraes metablicas, a fim de garantir suprimento ideal de glicose ao feto, o metabolismo materno lana mo de diminuir a utilizao perifrica de glicose atravs do aumento da sntese placentria de hormnios contra-insulares (2). Sendo assim, h um direcionamento maior para a oxidao lipdica (com reduo dos depsitos subcutneos de gordura e aumento de cidos graxos plasmticos), principalmente por ao dos hormnios lipolticos (adrenalina, glucagon, hormnio de crescimento e lactognio placentrio) (2). Outras alteraes metablicas, assim como o aumento no catabolismo protico, tambm so relatadas. Como resultados deste aumento, se observa principalmente a diminuio da aminoacidemia e da concentrao da albumina plasmtica. Os objetivos deste maior catabolismo protico materno, so para que as necessidades proticas fetais possam ser supridas sem adversidades (2). No perodo gestacional, o aparelho locomotor tambm sofre sobrecarga adicional, justificada pelo ganho de peso (que aumenta conforme o evoluir da gestao), alterao biomecnica postural (deslocamento do centro de gravidade) e frouxido ligamentar (reduo da estabilidade esttica e dinmica das articulaes nos esforos) (3). O aumento progressivo de peso na gestao acaba por deslocar para frente o centro gravitacional, gerando desequilbrios na biomecnica normal de caminhada. Como fatores de compensao alterao biomecnica, o aparelho locomotor lana mo de realizar o alargamento da base de caminhada bem como a hiperlordose da coluna lombar (3). Sendo assim, as queixas de dor, principalmente em regio da coluna lombar, so as mais freqentemente relatadas depois de caminhadas prolongadas. Outra sobrecarga, a da coluna cervical, tambm pode ser local de freqentes queixas aps exerccios mais prolongados. Isto se deve ao fato da maior sobrecarga

nesta regio, pelo aumento do parnquima mamrio preparatrio para a amamentao causado pela gestao (3). O aumento da produo de estrgeno e de relaxinas, visando o amolecimento e maior movimentao das estruturas sseas articuladas, para o adequado prosseguir da gestao e parto, contribui para o aumento da sobrecarga imposta ao aparelho locomotor. A observada maior frouxido dos ligamentos, e conseqente reduo da estabilidade dinmica e esttica das articulaes frente aos esforos pode aumentar o risco de leses (entorses, rupturas, estiramentos), principalmente nas regies lombar, sacroilaca e plvica (3). Frente tais alteraes e sobrecargas fisiolgicas descritas para este perodo especfico, especialistas recomendam que toda mulher (sem que se enquadre nos critrios de contra-indicao) deve ser encorajada a participar de programa de exerccios que incluam fortalecimento muscular e aumento ou manuteno da capacidade cardiorrespiratria durante o perodo gestacional (4). Para que desta forma, as sobrecargas fisiolgicas impostas pela gestao podem ser melhor toleradas, minimizando possveis desconfortos e intercorrncias (5). Segundo Arena e cols.(6) Muitos benefcios podem ser conseguidos com a prtica regular de exerccios fsicos no perodo gestacional, assim como: aumento do limiar anaerbio e conseqente diminuio da necessidade aumentada de oxignio; reduo da incidncia de cibras e edema de membros inferiores; menores ocorrncias de fadiga e falta de ar; reduo do aumento de freqncia cardaca basal e menor resposta a noradrenalina; melhor tolerncia glicose; reduo do ganho de peso total e deposio de gordura subcutnea; maior produo de endorfinas no momento do parto com conseqente aumento da tolerncia a dor; e, baixa incidncia de sangramentos vaginais. Outro importante benefcio que pode ser relatado o fato de que filhos de gestantes ativas alm de terem peso ao nascer semelhante aos de gestantes sedentrias (sem prejuzo do crescimento fetal decorrente do exerccio), estes tm melhores ndices de desempenho mental aos cinco anos de idade. No entanto, muito embora sejam muitas as evidncias de benefcios de exerccios realizados durante o perodo gestacional, apenas os exerccios de carter contnuo (aerbios) apresentam-se bem estudados nesses aspectos. Assim, temos que os exerccios resistidos foram ainda pouco estudados como prtica isolada de treinamento durante a gestao, principalmente no que se refere ao que deve compor uma adequada prescrio, adaptaes e possveis benefcios proporcionados.

Reviso da Literatura: Exerccios resistidos na gestao Dentre os poucos trabalhos encontrados em reviso da literatura esto duas diretrizes (Guidelines) recentes, a do Colgio americano de Ginecologia e Obstetrcia (American College of Obstetrics and Gynecology - ACOG) publicada em 2002 (7), e as diretrizes canadenses para exerccio na gestao (Canadian Guidelines for Exercise in Pregnancy - CGEP), publicada em 2003 (8). As diretrizes do colgio americano tratam os exerccios resistidos como sendo importante componente para a promoo do condicionamento muscular, e que somados aos exerccios de flexibilidade comporiam um aspecto adicional s atividades aerbicas (7). Assim, exerccio aerbios, de flexibilidade e resistidos, comporiam uma prescrio ideal de exerccios. No entanto, as diretrizes fazem meno a se evitar levantamentos pesados e exerccios isomtricos (exerccios mximos) para que assim no haja resposta pressrica e sobrecarga biomecnica exacerbada (7). Hall e cols. (5) foram citados nas diretrizes do ACOG (7) como referncia de trabalho realizado utilizando os exerccios resistidos na gestao. Os autores citados observaram a necessidade de uma prescrio de exerccios segura e eficaz para o aumento e manuteno do condicionamento muscular (fora e resistncia) e cardiorrespiratrio. Assim, as gestantes suportariam melhor as alteraes fisiolgicas impostas pelo perodo e evitariam possveis desconfortos decorrentes das alteraes na biomecnica postural e da sobrecarga cardiorrespiratria. Para tanto, Hall e cols. (5) dividiram 845 gestantes em um grupo controle e outro de exerccios. O grupo de exerccios foi dividido em trs diferentes categorias (baixa, moderada e alta intensidade) levando em conta para esta classificao o nmero de sesses realizadas durante o perodo gestacional (11-20, 21-59, 60-99, respectivamente). Cada sesso de exerccios era composta de trs partes: o aquecimento (em esteira ou bicicleta), exerccios resistidos em aparelhos (12 repeties), e exerccios aerbicos em bicicleta. Proporcionalmente ao aumento do nmero de sesses realizadas, observou-se uma menor incidncia de partos cesrea e uma reduo no nmero de dias de internao aps o parto. Os valores do Score de Apgar no primeiro e quinto minuto aps o nascimento foram tambm proporcionalmente melhores medida que mais sesses de exerccios foram realizadas. Os nascidos de mes do grupo de alta intensidade (60-99 sesses) apresentaram maior peso ao nascimento em aproximadamente 150g, quando comparados aos nascidos de mes do grupo controle (sem exerccios). As gestantes apresentaram melhora da auto-imagem e diminuio das tenses e desconfortos gestacionais, alm de exporem de forma subjetiva que achavam que os exerccios foram benficos para o parto e um perodo de recuperao mais rpidos. Essa combinao de exerccios foi considerada pelos autores como sendo segura para me e para o feto, uma vez que as alteraes de freqncia cardaca materna e fetal se encontraram dentro dos parmetros de normalidade tidas para o perodo. As diretrizes canadenses (CGEP) (8) preconizam que gestantes inativas (sedentrias) devem ser sempre encorajadas prtica regular de exerccios aerbicos e de condicionamento muscular, excetuando apenas os casos em que haja contra-

indicao. O condicionamento muscular pretendido sugerido para a promoo de um melhor condicionamento fsico geral e manuteno da boa postura, visando prevenir dores lombares, distese do msculo reto abdominal, incontinncia urinria e veias varicosas, alm de ser um excelente facilitador do trabalho de parto. As recomendaes para a prtica segura dos exerccios resistidos, citando o trabalho de Avery e cols. (9), foram apenas para que se evite a posio supina (decbito dorsal) e manobra de Valsalva (expirao forada contra glote fechada) durante os exerccios. Avery e cols. (9), avaliaram o comportamento da freqncia cardaca e presso arterial materna, bem como a freqncia cardaca fetal, em doze gestantes praticantes de exerccios comparativamente a doze controles no gestantes. Para tanto, utilizaram trs exerccios diferentes (presso de mos, extenso de pernas unilateral e extenso de pernas bilateral ) em duas posies, sentada e decbito 30. Foram realizadas 3 sries para cada exerccio, com intensidades de 50, 70 e 90% de 10 repeties mximas. Como resultados, os autores do estudo apresentaram que as alteraes observadas na freqncias cardacas (materna e fetal) se encontraram dentro dos limites da normalidade. A presso arterial medida no apresentou diferena significativa quando comparada aos controles, descartando possveis respostas hipertensivas de gestantes em exerccio. Pelas anlises da freqncia cardaca fetal os autores concluram que as alteraes nos batimentos independem da intensidade e do volume de massa muscular utilizada no exerccio. Assim, neste estudo, ficou evidenciado que o feto no experienciou hipxia e o seu bem estar no foi comprometido, sendo, portanto os exerccios resistidos considerados uma prtica segura durante a gestao. Apenas como observao e aumento da segurana durante a realizao de exerccios resistidos durante o perodo gestacional, os autores destacam que deve-se evitar a posio supina e a manobra de Valsalva (prevenindo possveis picos pressricos, bradi ou taquicardia fetal), alm de se utilizar intervalos longos entre as sries de exerccios (maior que 2 minutos) para que as alteraes agudas possam voltar ao estado de repouso antes do incio de uma prxima srie. Brankston e cols. (10), avaliaram a resposta metablica de gestantes diabticas aos exerccios resistidos. Trinta e duas gestantes (26-32 semanas de gestao, praticando exerccios at o parto) foram divididas em um grupo com controle diettico e outro com o mesmo controle diettico em associao com exerccios resistidos. As gestantes realizaram um circuito de 8 diferentes exerccios (puxador costas, agachamento, desenvolvimento frente, extenso de joelhos, flexo de joelhos, supino reto, remada e extenso de cotovelos) com um minuto de intervalo entre as sries, utilizando extensores de borracha como resistncia, em trs sesses semanais. A progresso da primeira para a terceira semana se deu acrescentando uma srie (15 repeties) por semana, e aps a quarta semana aumentou-se o nmero de repeties, sendo ento realizado 3 sries de 20 repeties. A sobrecarga foi utilizada segundo a medida da escala de esforo percebido de Borg, com a intensidade de pesado. Conjuntamente a freqncia cardaca foi monitorizada, para que no ultrapassasse 140 batimentos por minuto.

Na anlise dos resultados, os autores concluram que os exerccios resistidos podem ser importantes adjuvantes no adequado controle metablico de gestantes diabticas, pois ajudaram de forma significativa no controle glicmico, promovendo uma menor necessidade de insulina (em quantidade) e aumento do tempo de latncia at que se necessitasse novamente do uso da insulina para o controle da glicemia. Em um estudo de Kardel e cols. (11) que avaliaram o resultado de um programa de exerccios com duas diferentes intensidades em 42 gestantes, os exerccios resistidos faziam parte dos dois delineamentos do estudo (alta e mdia intensidade). Os exerccios resistidos eram compostos de 18 diferentes exerccios envolvendo os principais grupamentos musculares (pernas, braos, abdmen e costas), realizados sem equipamentos, uma srie de 20-40 movimentos sustentados por 6 segundos cada movimento, em duas sesses semanais com durao aproximada de uma hora. Como concluso desse estudo, os autores apontaram os programas de exerccios nas duas intensidades diferentes (que tinha os exerccios resistidos como parte integrante) como sendo seguro, no afetando o crescimento e desenvolvimento fetal, avaliados respectivamente pelo peso ao nascer e complicaes no parto. Em estudo sobre a segurana da prtica regular de exerccios durante a gestao, Shangold (12) recomenda que se deva iniciar um programa de atividades fsicas to logo seja a descoberta da gestao para que as imposies das alteraes fisiolgicas sejam melhor toleradas. Este programa pode com segurana incluir os exerccios resistidos, mesmo para aquelas mulheres que nunca o praticaram. O fortalecimento muscular conseguido de forma mais eficaz com os exerccios resistidos ajudaria a prevenir muitas das dores musculares (dor lombar principalmente) e desconfortos pelas alteraes na biomecnica, prprias da gestao. Shangold (12) faz recomendao tambm para que se controle a intensidade dos exerccios por esforo percebido (explo. escalas de percepo de esforo de Borg), uma vez que h uma grande variabilidade da freqncia cardaca durante a evoluo da gestao, podendo assim incorrer em erros no oportunos de sobrecargas excessivas durante o exerccio.

Discusso:

A respeito das publicaes encontradas na reviso da literatura, que envolviam a prtica de exerccios resistidos na gestao, algumas consideraes se fazem necessrias. O trabalho de Hall e cols. (5) alm de no ter utilizado os exerccios resistidos como forma isolada de modalidade, para que melhor fossem observadas as adaptaes frente ao treinamento, apenas mostrou em seus dados o nmero de repeties utilizadas, sem qualquer meno quais exerccios foram utilizados, qual intensidade, nmero de sries e intervalo entre elas. Brankston e cols. (10) utilizaram como resistncia extensores de borracha e exerccios em formato de circuito. Assim, existe uma possibilidade de variao interindividual, segundo o grau de extenso desse equipamento; alm disso, os estmulos musculares com exerccios em circuito so considerados menos eficientes quando comparados ao treinamento clssico (2-4 sries consecutivas). Kardel e cols. (11) alm de no utilizarem exerccios resistidos como forma isolada de treinamento e no descrever qual o tipo de resistncia utilizada teve longas sesses de treinamento (1 hora e 12 minutos de durao, em mdia), podendo haver comprometimento com relao intensidade e/ou volumes no adequados para as praticantes. Shangold e cols. (12) apenas fazem recomendaes para maior segurana das gestantes praticantes, mas no descreve nenhum modelo especfico de prescrio a ser seguida nessa populao. O trabalho que melhor descreveu respostas materno-fetais agudas cardiovasculares na prtica de exerccios resistidos foi o de Avery e cols. (9), porm, os exerccios utilizados no se aproximaram das prescries habituais utilizadas para condicionamento fsico. Frente s inmeras possibilidades de variao que a prtica de exerccios resistidos oferece na intensidade, volume e freqncia, bem como as suas conseqentes adaptaes, encontramos na literatura uma grande lacuna, com escassez de dados no que diz respeito ao que seria uma prescrio adequada com segurana e eficcia para esta populao especfica (13). Porm, com base nas evidncias atuais de estudos sobre os exerccios resistidos em outras populaes com diferentes tipos de debilidades, pode-se especular que essa atividade tambm possa segura e eficaz para gestantes. A preocupao em aumentar excessivamente a sobrecarga cardiovascular fisiolgica imposta pela gestao gerando possveis eventos adversos durante a prtica regular no se justifica, visto que os exerccios resistidos so recomendao de prtica segura e eficaz do ponto de vista cardiovascular (14,15), mesmo em casos de debilidade

deste sistema, sendo recomendado em reabilitao cardaca para pacientes coronariopatas (16-18) e portadores de insuficincia cardaca (19,20). A sobrecarga respiratria gestacional tambm no justifica as preocupaes com os exerccios resistidos, visto que existem evidncias de significativa melhora no desempenho cardiorrespiratrio aps treinamento resistido em populao idosa (21) e com graves restries respiratrias assim como os portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (22,23). A maior fragilidade articular e msculo esqueltica observada nas gestantes no parece ser superior de pacientes com artrite, lombalgia crnica, disfunes neuromusculares e fsicas diversas (24-26), nos quais a indicao teraputica dos exerccios resistidos tm se mostrado segura e eficiente. Ainda nesse raciocnio, diversas outras populaes debilitadas foram estudadas em termos de segurana e eficcia, apontando benefcios com a prtica regular de exerccios resistidos, assim como: indivduos nonagenrios (27), idosos com indicao cirrgica eletiva (28), sarcopnicos (29), renais crnicos (30), portadores de seqela de acidente vascular enceflico (31), pacientes com neoplasias diversas (32), transplantados (33), diabticos em vrios estgios de doena (34), portadores de doena arterial obstrutiva perifrica (35), e pacientes com AIDS (36). Para populaes debilitadas, o exerccio resistido prtica que eleva o grau de segurana durante a sua realizao, pois todas as variveis do treinamento so facilmente controladas em uma sesso, assim como: melhor posio e postura para a realizao dos movimentos, velocidades e amplitudes, nmero de repeties e sries, grau de esforo, cargas adequadas, tempo dos intervalos de descanso, durao da sesso e freqncia do treinamento (37). A Tabela 1 aponta os benefcios em diversos parmetros de sade conseguidos com o treinamento resistido, e mostra uma comparao desses benefcios em relao aos obtidos pelos exerccios aerbios (18).

TABELA 1
Tabela 1: Efeitos do treinamento aerbio e resistido em diversos parmetros de sade. Varivel medida Exerccio Aerbio Fora Metabolismo de glicose: Resposta insulnica a estmulo por glicose Nvel de insulina basal Sensibilidade insulina Nmero de transportadores GLUT-4 Lpides sricos: HDL LDL Homocistena Peroxidao lipdica Atividade de enzimas antioxidantes Inflamao sistmica (TNF-, PCR, IL-6) Freqncia cardaca de repouso Volume sistlico Presso arterial no repouso: Sistlica Diastlica Presso arterial no esforo: Aerbio Anaerbio Consumo mximo de oxignio Tempo de endurance Funo fsica Metabolismo basal Composio corporal: Percentual de gordura Massa magra Tecido adiposo abdominal: Visceral Subcutneo

Exerccio Resistido

Intra-abdominal Densidade mineral ssea HDL: Lipoprotena de alta densidade; LDL: Lipoprotena de baixa densidade

No entanto, mesmo apesar das evidncias de que o treinamento resistido possa ser eficiente e seguro na gestao, parece bastante prudente observar e seguir as orientaes gerais j estabelecidas para os exerccios aerbios. (Tabela 2 e 3) ( 38). Tabela 2
Tabela 2: Contra-indicaes para exerccios aerbios ABSOLUTAS: Doena cardaca hemodinamicamente significante Doena pulmonar restritiva Incompetncia cervical / circlagem Gestao mltipla de risco para prematuridade Sangramento persistente no terceiro ou quarto trimestre Placenta prvia aps 26 semanas de gestao Trabalho de parto prematuro na gestao atual Pr-eclmpsia / Hipertenso induzida pela gestao

RELATIVAS: Anemia severa Arritmia materna no acompanhada Bronquite crnica Diabete tipo I mal controlada Obesidade mrbida Baixo peso extremo (IMC<12) Histrico de sedentarismo extremo Restrio de crescimento intra-uterino na gestao atual Hipertenso mal controlada Limitaes ortopdicas Crises convulsivas mal controladas Hipotireoidismo mal controlado Tabagismo em grande quantidade

Tabela 3
Tabela 3: Sinais para o trmino do exerccio Sangramento vaginal Dispnia prvia ao exerccio Tontura Dor de cabea Dor torcica Fraqueza muscular Dor ou inchao em panturrilha (excluir tromboflebite) Trabalho de parto prematuro Diminuio dos movimentos fetais Perda de lquido amnitico

A maioria das condies apresentadas acima, no s contra-indica a prtica de exerccio, seja ele aerbio ou resistido, bem como implica que estas gestantes se mantenham sob rigoroso acompanhamento clnico. Concluso: As evidncias sobre os benefcios e segurana da pratica regular de exerccios fsicos no perodo gestacional no deixam dvidas de que os mesmos devem ser recomendados. A literatura cientfica revisada ainda apresenta uma grande lacuna, a respeito da prtica regular de exerccios resistidos nessa populao. Assim sendo, muito embora possa se considerar os possveis benefcios e boa segurana esperada desta modalidade de exerccios para a populao gestante, o estudo de suas adaptaes agudas e crnicas devem ser enfatizados em futuros trabalhos.

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