O sistema cardiovascular materno precisa se adaptar às demandas contínuas do feto (11), o

que leva a um aumento gradual dos níveis de volume sanguíneo (pré-carga) desde as primeiras
semanas de gravidez e a uma maior resistência periférica (pós-carga) no terceiro trimestre
(29). Isso resulta em um maior trabalho cardíaco e pode induzir algum grau de remodelação
cardíaca, ou seja, hipertrofia miocárdica ocasionalmente acompanhada de maior rigidez do
ventrículo esquerdo (VE) e função comprometida do VE (37). Embora as alterações
cardiovasculares geralmente sejam reversíveis após o parto em grávidas saudáveis (20), o
período de gravidez pode ser a origem de doenças cardiovasculares (DCV) ou agravar
condições pré-existentes, especialmente em mulheres com fatores de risco (obesidade,
diabetes, hipertensão, tabagismo e idade avançada) (22). Outro grupo de alto risco é
composto por mulheres anteriormente saudáveis que desenvolvem complicações relacionadas
à gravidez, como diabetes gestacional (30), hipertensão (22), ganho de peso excessivo (14) ou
alguns distúrbios psicológicos (15). A inatividade física é um fator de risco adicional para DCV e
é uma condição comum durante a gravidez (2).

Níveis regulares de exercício físico leve a moderado (natação, caminhada e exercícios de

tonificação) durante a gravidez melhoram a aptidão cardiorrespiratória em comparação com
um estilo de vida sedentário durante este período (19). No entanto, apesar de alguns esforços
anteriores para descrever as respostas cardiovasculares fetais (6) ou maternas a um episódio
agudo de exercício (33), há poucas evidências disponíveis sobre os efeitos do exercício regular
durante a gravidez no sistema cardiovascular materno ou nos fatores de risco para DCV,
utilizando um desenho de ensaio clínico randomizado controlado (ECR). O objetivo deste ECR
foi avaliar os efeitos de um programa de exercícios realizado ao longo da gravidez (das
semanas gestacionais 9–11 às semanas 38–39) nos seguintes aspectos: (i) indicadores
ecocardiográficos da hemodinâmica materna, remodelação cardíaca e função do VE (pontos
de extremidade primários), e (ii) fatores de risco para DCV materna (pontos de extremidade
secundários). Nossa hipótese era que o programa de exercícios contribuiria para atenuar
algumas das alterações na função cardiovascular materna que normalmente são evidentes no
terceiro trimestre da gravidez (notavelmente, uma progressão em direção à remodelação
cardíaca) e diminuir a prevalência de alguns fatores de risco para DCV gestacional.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente ECR (identificador do clinicaltrials.gov NCT01723098) foi realizado de fevereiro de

2009 a março de 2013. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitario de Fuenlabrada (Madrid, Espanha - número de aprovação: 240/09) e seguiu os
princípios da Declaração de Helsinque (modificada em 2008).

Participantes e desenho. Apenas mulheres grávidas saudáveis que atendiam aos seguintes
critérios de inclusão foram convidadas a participar: (i) não apresentar complicações obstétricas
(com base nas diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) e
não ter condições médicas graves que as impediriam de se exercitar com segurança (1); (ii)
estar grávida há mais de 16 semanas; (iii) não se exercitar regularmente por mais de 30
minutos em 3 dias por semana; (iv) ser capaz de se comunicar em espanhol; (v) dar à luz e ser
acompanhada durante toda a gravidez no Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Com base em um estudo piloto anterior conduzido por nosso grupo de pesquisa, esperávamos
uma diferença média padronizada de 0,72 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) entre o
grupo controle e o grupo de exercício na semana gestacional 20. Um valor p de dois lados de
0,05 com uma potência de 95% e uma razão de alocação de 1,5/1 foram considerados,
resultando em um tamanho da amostra de n = 43 no grupo controle e n = 65 no grupo de
exercício. Supondo uma perda de acompanhamento de 30%, decidimos recrutar n = 56 e n =
85 no grupo controle e no grupo de exercício, respectivamente. Um total de 421 mulheres
grávidas saudáveis foi informado sobre todos os aspectos do estudo durante a primeira
avaliação perinatal no hospital mencionado (consulte a Figura 1 para um diagrama de fluxo dos
participantes do estudo). As mulheres elegíveis que concordaram em participar forneceram
um consentimento informado assinado antes de entrar no ensaio e completaram uma
avaliação de dados pessoais na clínica. Em seguida, foram aleatoriamente designadas para um
grupo de cuidados padrão (controle, n = 121) ou grupo de intervenção (exercício, n = 120)
usando uma lista de números aleatórios gerada por computador. Os pesquisadores
responsáveis por avaliar a elegibilidade, medidas iniciais ou avaliação de resultados estavam
cegos em relação à alocação do grupo. Os participantes do estudo e os instrutores de
condicionamento físico qualificados que supervisionaram as sessões de exercícios não estavam
cegos em relação à alocação do grupo.

As participantes do grupo controle compareceram às consultas agendadas com seus

profissionais de saúde e receberam aconselhamento geral dos prestadores de cuidados de
saúde sobre hábitos nutricionais e de atividade física. As mulheres do grupo de exercício
participaram de um programa de exercícios físicos supervisionados das semanas 9-11 até 38-
39. Um total de 70-75 sessões estava planejado para cada uma delas.

Intervenção de exercício. O programa de exercícios foi desenvolvido seguindo as diretrizes do

ACOG sobre segurança e eficácia do exercício para mulheres grávidas (1). As mulheres
realizaram três sessões por semana (segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira), com uma
duração total de 55 a 60 minutos, supervisionadas por um instrutor de fitness profissional (8 a
10 mulheres por sessão e instrutor). Elas usavam monitores de frequência cardíaca (Accurex
Plus; Polar Electro OY, Finlândia) durante cada sessão para manter, na medida do possível,
durante a parte central dos exercícios aeróbicos (ver abaixo), uma zona de intensidade de
frequência cardíaca alvo estreita correspondente ao "alto nível de intensidade moderada"
(55% a 60% da reserva de frequência cardíaca (RFC)). Foi usada a formulação de Karvonen, ou
seja, intensidade alvo expressa em RFC = intensidade alvo % (frequência cardíaca máxima
prevista pela idade (220 - idade) + frequência cardíaca de repouso). Os valores da frequência
cardíaca de repouso foram determinados (e a RFC alvo ajustada em conformidade) a cada duas
semanas durante a intervenção em todos os participantes do grupo de intervenção, após 15
minutos de repouso, enquanto faziam respirações profundas. Todas as sessões de exercícios
seguiram a mesma estrutura e começaram com um aquecimento de 5 a 7 minutos, composto
por caminhada em diferentes intensidades, alongamento estático suave da maioria dos grupos
musculares, exercícios de mobilidade articular e jogos de locomoção, e terminaram com um
período de relaxamento de 5 a 10 minutos, incluindo exercícios de relaxamento (técnicas de
visualização e relaxamento muscular progressivo), alongamento estático e massagens em
pares. Após o aquecimento, as mulheres participaram de atividades aeróbicas com a
intensidade de RFC mencionada anteriormente, por 25-30 minutos. Foram utilizados
diferentes exercícios e coreografias musicais, como exercícios de baixo impacto com pesos
leves (0,5-1 kg) ou uma bola de ginástica, boxe aeróbico, flamenco, reggaeton, dança do
ventre, Batuka ou exercícios de step com tapetes antiderrapantes, entre outras opções.

Os exercícios mencionados acima foram seguidos pela parte de fortalecimento da sessão, que
envolveu os principais grupos musculares (músculos dos membros superiores/inferiores,
costas, ombros, músculos abdominais; veja a Figura, Suplemento de Conteúdo Digital 1,
exercícios de fortalecimento realizados em membros superiores e inferiores, tronco e
músculos abdominais, http://links.lww.com/MSS/A615), com o objetivo de melhorar a força
muscular geral e prevenir desequilíbrios musculares comuns durante a gravidez (dor lombar,
ciática e cifose). Foram utilizados halteres de 3 kg ou o próprio peso das participantes (um
conjunto de 15 repetições durante o primeiro trimestre e dois conjuntos de 15 repetições
durante o restante do programa). As participantes também realizaram exercícios com o
objetivo de melhorar o equilíbrio, a mobilidade da pelve e a consciência corporal, além de
exercícios para os músculos do assoalho pélvico, a fim de prevenir a incontinência urinária.
Foram evitados exercícios que envolvessem alongamento extremo, hiperextensão das
articulações, movimentos balísticos ou saltos, e exercícios que exigissem ficar deitado de
costas no chão por mais de 2 minutos.

A distribuição de tempo relativa planejada dos diferentes tipos de exercícios em cada sessão
de treinamento ao longo do programa é mostrada no Suplemento de Conteúdo Digital 2
(consulte a Figura, Suplemento de Conteúdo Digital 2, distribuição de exercícios em cada
trimestre de gravidez, http://links.lww.com/MSS/A616). Resumidamente, a duração do
componente de treinamento aeróbico e de fortalecimento foi mantida constante. No primeiro
trimestre, maior importância foi dada à melhoria da consciência corporal (devido às mudanças
físicas que ocorrem durante esse período), enquanto no segundo trimestre, a prioridade foi
melhorar o equilíbrio devido ao rápido crescimento do útero, que posteriormente altera o
centro de gravidade do corpo. Finalmente, no terceiro trimestre, particularmente próximo ao
termo, deu-se mais ênfase à melhoria da mobilidade pélvica para facilitar o parto.

Dados pessoais e resultados da gravidez. Os dados pessoais foram coletados por meio de um
questionário no início do estudo e antes da alocação dos grupos (consulte a Figura 2 para uma
representação esquemática do design principal do estudo). Os dados de altura e peso pré-
gestacional foram compilados a partir dos registros médicos no Hospital Universitario de
Fuenlabrada, e o índice de massa corporal (IMC, peso (kg)/altura (m)2) foi calculado. Os
resultados da gravidez foram fornecidos a partir dos registros obstétricos perinatais após o
parto. Isso incluiu o tipo de parto (normal, instrumental, cesariana) e a duração do parto, a
ocorrência de parto prematuro (menos de 259 dias de gestação), a idade gestacional do
recém-nascido, o peso, a altura e a circunferência da cabeça ao nascimento, o escore de Apgar
após 1 e 5 minutos e o pH do cordão umbilical. Os resultados da gravidez foram categorizados
como "risco" ou "não risco" para o feto.
Pontos de Extremidade Primários (Ecocardiografia Materna)

Duas avaliações ecocardiográficas foram realizadas pelo mesmo cardiologista experiente nas
semanas gestacionais 20 e 34, com as participantes deitadas em sua posição lateral esquerda.
Um transdutor de 2,5 MHz (Vivid-i; GE Healthcare, Waukesha, WI) foi usado seguindo as
diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia (28). As variáveis cardiovasculares foram
categorizadas como "normais" ou "anormais" de acordo com as diretrizes da Sociedade
Americana de Ecocardiografia (16).

Hemodinâmica. A resistência periférica total (TPR, dynIsIcmj5) foi calculada da seguinte forma
(32): TPR ¼ MAP mm Hg ½ =CO 1 min j1 80.

onde MAP é a pressão arterial média, calculada como PAS + (2 x PAD)/3 (sendo PAS/ PAD a
pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente), e CO é o débito cardíaco (calculado
como volume sistólico (VS) x frequência cardíaca (FC)).

O CO foi indexado pela área de superfície corporal (ASC):

COindex = CO / ASC

onde ASC é (peso^0.425) x ((altura - 100)^0.725) x 0.007184.

VS (mL por batimento) foi calculado como a diferença entre o volume diastólico final do VE
(VDF-VE) e o volume sistólico final do VE (VSF-VE), e ambos foram calculados com a fórmula de
Teichholz da seguinte forma: VDF-VE = 7D^3 / (2.4 + D) e VSF-VE = 7S^3 / (2.4 + S), onde D e S
são os diâmetros diastólico final e sistólico final, respectivamente.

Remodelação cardíaca. O diâmetro do átrio esquerdo, as dimensões sistólica final e diastólica

final do VE e as espessuras do septo e da parede posterior do VE (todos em centímetros) foram
medidas por ecocardiografia no modo M no eixo longo paraesternal. A espessura relativa da
parede (RWT, cm) foi calculada da seguinte forma: RWT = 2 x PWT / LVID, onde PWT é a
espessura da parede posterior e LVID é o diâmetro interno do VE.

O estresse circunferencial no final da sístole (cESS, kdynIcmj2) foi calculado com a seguinte
equação (3):

cESS = SBP * (1 / (2 * LVIDs^2)) * [1 + (1 / (2 * LVIDs)) + (PWTs / (2 * LVIDs)) / (1 / (2 * LVIDs) +

1 / (2 * PWT))] - (1 / (2 * LVIDs)) * (PWTs / (2 * LVIDs)) / (1 / (2 * LVIDs) + 1 / (2 * PWT))^(1/2)

(SIGNIFICADO DA EQUAÇÃO)

Essa equação calcula o estresse circunferencial no final da sístole (cESS) em unidades de

kdynIcmj2 (quilodinas por centímetro quadrado) com base em diversos parâmetros cardíacos.
Vou explicar os principais componentes da equação:
- SBP: Representa a pressão arterial sistólica (Systolic Blood Pressure), que é a pressão máxima
nas artérias durante a contração do coração.

- LVIDs: É o diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (Left Ventricular Internal Diameter
in Systole). Refere-se ao tamanho do ventrículo esquerdo do coração no momento da
contração.

- PWTs: Representa a espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (Posterior Wall

Thickness in Systole).

A equação calcula o estresse circunferencial no final da sístole com base na pressão arterial
sistólica, nas dimensões do ventrículo esquerdo e na espessura da parede posterior. O estresse
circunferencial é uma medida da tensão nas fibras musculares do coração durante a sístole, a
fase de contração do ciclo cardíaco. É uma medida importante para avaliar a função cardíaca e
a carga sobre o músculo cardíaco.

Esta equação específica é usada para calcular o estresse circunferencial em relação às

dimensões e à espessura da parede do ventrículo esquerdo durante a sístole cardíaca. Ela
fornece informações valiosas sobre a capacidade do coração de se contrair e bombear sangue
de forma eficaz.

FECHAMENTO DO ESTUDO DA EQUAÇÃO, VOLTA AO ARTIGO.

LVIDs é o diâmetro interno do ventrículo esquerdo na sístole, e PWTs é a espessura da parede

posterior na sístole.

A massa do ventrículo esquerdo (LVM, em gramas) foi calculada usando a fórmula de Penn:

LVM = 1,04 x LVSTd + PWTd + LVIDd^3 - LVIDd^3 x 13,6

onde LVSTd, PWTd e LVIDd são, respectivamente, a espessura do septo do ventrículo

esquerdo, a espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo e o diâmetro interno do
ventrículo esquerdo na diástole.

O índice de massa do ventrículo esquerdo (LVMI, em gImj2) foi calculado da seguinte forma:

LVMI = LVM / ASC

onde ASC é a área de superfície corporal (Body Surface Area - BSA). O LVMI é uma medida que
leva em consideração a massa do ventrículo esquerdo em relação à área de superfície corporal
do paciente, o que é importante para avaliar a hipertrofia do ventrículo esquerdo em relação
ao tamanho do corpo.

Função do ventrículo esquerdo (VE). O padrão do VE foi classificado usando os limites de 95 g

para a massa do VE (LVM) e 0,42 cm para a espessura relativa da parede do VE (LV RWT) (16),
ou seja:

- "Normal": LVM maior que 95 g e LV RWT maior que 0,42 cm;

- "Remodelação concêntrica": LVM maior que 95 g e LV RWT menor ou igual a 0,42 cm;

- "Hipertrofia concêntrica": Índice de massa do VE (LVMI) maior que 95 g e LV RWT menor ou

igual a 0,42 cm;

- "Hipertrofia excêntrica": LVM menor ou igual a 95 g e LV RWT maior que 0,42 cm.

A fração de ejeção do VE (LVEF, %) foi calculada da seguinte forma:

LVEF = (LVEDV - LVESV) / LVEDV * 100

O encurtamento fracional (FS, %) foi calculado da seguinte forma:

FS = 100 * (LVDD - LVSD) / LVDD

onde LVDD e LVSD são, respectivamente, os diâmetros diastólico e sistólico do VE.

A avaliação da função diastólica do VE foi obtida pela análise do fluxo transmitral e venoso
pulmonar com Doppler pulsado, registrado na visualização apical de quatro câmaras. Os
padrões de fluxo mitral incluíram: pico das velocidades E e A, razão E/A e tempo de
desaceleração da onda E (DT). O tempo de relaxamento isométrico do VE (IVRT) foi medido
como o intervalo entre o fechamento da válvula aórtica e o início do fluxo mitral.

(ENTENDENDO O TEXTO ACIMA)

O texto fala sobre como o ventrículo esquerdo de gestantes foi avaliado. Eles usaram
diferentes medições e padrões para entender como o coração estava funcionando durante a
gravidez. Aqui estão algumas das coisas que eles olharam:

1. **Classificação do Padrão do Ventrículo Esquerdo**: Eles dividiram os resultados em quatro

categorias para entender a saúde do coração durante a gravidez. Essas categorias variavam de
"normal" a "hipertrofia concêntrica" e "hipertrofia excêntrica", dependendo dos valores das
medições.

2. **Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (LVEF)**: Isso mede a eficiência com que o
coração bombeia sangue. Um valor mais alto é melhor.

3. **Encurtamento Fracional (FS)**: Isso mede a capacidade do coração de se contrair e

relaxar durante o batimento. Quanto maior, melhor.

4. **Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo**: Isso envolve a análise do fluxo sanguíneo no

coração para entender como ele relaxa entre os batimentos.

Essas medições e categorias ajudam os médicos a entender como o coração está se

comportando durante a gravidez e se há algum problema de saúde relacionado. É importante
garantir que o coração esteja funcionando bem tanto para a mãe quanto para o bebê durante
a gravidez.

FIM, VOLTA AO ARTIGO

Pontos Secundários de Interesse (Prevalência de Fatores de Risco para Doenças

Cardiovasculares Maternas)

Ganho de peso excessivo durante a gravidez. Com base nos dados do índice de massa corporal
pré-gestacional (IMC), as participantes foram classificadas como "abaixo do peso" (IMC maior
que 18,5 kg/m^2), "peso normal" (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m^2), "com sobrepeso" (IMC entre
25,0 e 29,9 kg/m^2) ou "obesas" (IMC maior que 30,0 kg/m^2). O ganho de peso durante a
gravidez foi medido no final da gestação e classificado como "adequado" ou "excessivo" de
acordo com as recomendações do Instituto de Medicina de 2009, onde o ganho de peso é
considerado adequado dentro das seguintes faixas: 12,5–18,0, 11,5–16,0, 7,0–11,5 e 5,0–9,0
kg para mulheres abaixo do peso, com peso normal, com sobrepeso e obesas,
respectivamente.
Hipertensão. A prevalência de hipertensão, definida como pressão arterial diastólica igual ou
superior a 90 mm Hg e pressão arterial sistólica igual ou superior a 140 mm Hg, foi
determinada nas semanas 20 e 34.

Diabetes gestacional. Os dados foram obtidos a partir dos registros obstétricos perinatais nas
semanas gestacionais 24 a 28. Essa condição foi diagnosticada se a concentração de glicose no
plasma fosse igual ou superior a 140 mg/dL (ou 7,8 mmol/L) 1 hora após um teste de
tolerância à glicose oral de 50 g realizado após um jejum noturno. Aquelas que tiveram
resultado positivo foram submetidas a um teste de tolerância à glicose oral de 3 horas com
100 g para confirmar o diagnóstico de diabetes gestacional, caso a concentração de glicose
fosse igual ou superior a 145 mg/dL.

Depressão pré-natal. O questionário de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos foi

administrado a todas as participantes no início (semanas 9-11) e no final da gravidez (semanas
38-39) para avaliar a depressão pré-natal. Esse questionário foi validado em várias populações,
incluindo mulheres grávidas. Ele é uma pesquisa estruturada autoadministrada que consiste
em 20 itens para avaliar os diferentes aspectos da sintomatologia depressiva. Cada resposta é
pontuada de 0 ("nunca") a 3 ("o tempo todo") de acordo com a frequência dos sintomas. A
pontuação total é a soma dos 20 itens ponderados, com um valor máximo de 60. Se mais de
quatro itens estiverem faltando, o teste não pode ser considerado. Uma pontuação total igual
ou superior a 16 é indicativa de depressão.

Análise Estatística

Todas as análises foram realizadas usando o programa Statistical Package for Social Sciences,
versão 22.0, e seguiram o princípio da intenção de tratar (ou seja, quando os dados pós-teste
estavam ausentes, os valores basais foram considerados como valores pós-teste). Foi
necessária uma aderência mínima à intervenção de treinamento de 70% para que os dados das
participantes no grupo de intervenção fossem incluídos nas análises. Uma análise de variância
de dois fatores (grupo, tempo) com medidas repetidas no tempo e o teste Qui-quadrado foram
usados para avaliar o efeito da intervenção de exercícios nos resultados do estudo. O teste t de
Student não pareado também foi usado para comparar os resultados da gravidez nos dois
grupos. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão ou n/percentagem. Para
minimizar o risco de erro estatístico tipo I, todas as análises foram corrigidas para múltiplas
comparações usando o método rigoroso de Bonferroni, no qual o valor de p limite é obtido
dividindo 0,05 pelo número de comparações.

RESULTADOS

As características demográficas iniciais não apresentaram diferenças significativas entre os dois

grupos (Tabela 1). O número total de participantes que completou o estudo (com avaliação
dos principais e/ou secundários pontos de interesse) foi de 59 (grupo controle) e 83 (grupo de
exercício) (Figura 1).

Aderência à intervenção. A aderência ao programa de treinamento foi em média de 90% ± 8%,

com a totalidade dos participantes no grupo de exercício completando pelo menos 80% das
sessões planejadas, e 34% deles completando 100% das sessões. As razões para a ausência em
algumas sessões foram exames médicos (um total de 193 sessões), cuidados com crianças (111
sessões), sensação de doença/cansaço (91 sessões), dias de folga (88 sessões), obrigações
familiares/sociais (55 sessões) ou razões pessoais (45 sessões). A duração média do
componente central aeróbico das sessões de exercício (excluindo o aquecimento anterior de 5-
7 minutos) foi de 25 ± 2 minutos, com uma frequência cardíaca média de 137 ± 16 bpm
(correspondendo a 52% da Reserva de Frequência Cardíaca - HRR, ou seja, 51% da HRR no
início da intervenção e 54% no final).

Resultados da gravidez e do feto. Não foram encontradas diferenças entre os grupos em (i) o
tipo de parto (normal, 58,6%, instrumental, 12,1%, e cesariana, 29,3% no grupo de controle vs.
68,7%, 12,0%, e 19,3%, respectivamente, no grupo de exercício; P = 0,166) e (ii) a duração do
trabalho de parto (no grupo de controle, média de 656 ± 360 minutos - fase de dilatação, 516 ±
332 minutos - fase de expulsão, 120 ± 56 minutos).

Fase de Dilatação, 120 ± 56 minutos, Fase de Expulsão, 111 ± 77 minutos, e Fase de Parto, 7 ± 5
minutos), sendo que 90% delas tiveram parto normal, em comparação com o grupo de
exercício, onde a média foi de 495 ± 234 minutos (Fase de Dilatação, 360 ± 309 minutos, Fase
de Expulsão, 98 ± 73 minutos, e Fase de Parto, 6 ± 4 minutos) e 97,2% tiveram parto normal
(todos P > 0,1). No grupo de controle, 96,6% dos recém-nascidos tinham peso normal, em
comparação com 92,7% no grupo de exercício (P = 0,47). O peso, altura e circunferência
cefálica dos recém-nascidos do grupo de controle tiveram média de 3212 ± 421 g, 49,6 ± 1,9
cm (96,6% sem risco) e 34,3 ± 1,4 cm (100% sem risco), respectivamente. Esses valores não
diferiram daqueles obtidos no grupo de exercício (todos P > 0,1), ou seja, 3166 ± 428 g, 49,5 ±
2,2 cm (92,7% sem risco) e 34,1 ± 1,4 cm (97,6% sem risco), respectivamente. As avaliações de
Apgar de 1 e 5 minutos e o pH do cordão umbilical tiveram média de 8,9 ± 0,7, 9,9 ± 0,3 (100%
normal) e 7,27 ± 0,07 (não ácido em 88,2% dos casos) no grupo de controle, e 8,8 ± 1,3, 9,8 ±
0,5 (100% normal) e 7,29 ± 0,08 (não ácido em 91,0%) no grupo de exercício (todos P > 0,1).

Pontos de interesse primários. Os resultados da ANOVA de duas medidas (grupo, tempo)

revelaram um efeito significativo do tempo (P ≤ 0,002) para vários pontos de interesse
primários (ou seja, aumentos das semanas de gestação 20 para 34 em TPR, FC, PWT, espessura
septal interventricular (IVST), LVM, LVMI, A, E/A e IVRT, enquanto SV e E diminuíram durante
este período), mas nenhum efeito real do treinamento de exercício, ou seja, nenhum efeito de
interação significativo entre grupo e tempo foi observado para nenhuma das variáveis
hemodinâmicas, de remodelação ou funcional estudadas pela ecocardiografia (todos os
valores de interação (grupo-tempo) foram ≥ 0,002, ver Tabela 2). Os resultados da ANOVA
mencionada não mudaram essencialmente quando utilizamos os valores iniciais como
covariáveis. Ao analisar os dados com base na mudança potencial na proporção de
participantes em cada grupo pertencendo às diferentes classes 'normal'/'anormal' (segundo os
critérios de classificação da Sociedade Americana de Ecocardiografia) na primeira versus
segunda avaliação ecocardiográfica, não encontramos valor P significativo (Tabela 3). Foi
encontrada uma tendência não significativa em direção a um aumento na proporção de
controles com um padrão LV anormal (remodelação concêntrica e hipertrofia excêntrica) no
final da gestação (P = 0,017, limite estabelecido em 0,004), o que não foi observado no grupo
de exercício (P = 0,138).

Pontos de interesse secundários. Houve uma proporção menor de mulheres com ganho de
peso excessivo no final da gravidez no grupo de exercício em comparação com o grupo de
controle (18% vs 40%, P = 0,005) e uma tendência em direção a uma menor prevalência de
depressão no final da gravidez no primeiro grupo em comparação com o grupo de controle (P
= 0,029, Tabela 4). Os valores da escala de depressão do Centro de Estudos Epidemiológicos
(pontuação total (mediana, intervalo)) no início e no final da gravidez foram 9 (0-41) e 10 (0-
41) no grupo de controle versus 8 (0-34) e 7 (0-23) no grupo de exercício, com P = 0,073 e
0,329 para o efeito do grupo e do tempo, respectivamente, e um efeito de interação
significativo (grupo-tempo) (P = 0,010). Por outro lado, a concentração média de glicose no
final do teste de tolerância à glicose não diferiu entre os grupos (controle: 120,7 ± 36,1 mg/dL;
grupo de exercício: 119,4 ± 30,0 mg/dL, P = 0,300).

DISCUSSÃO

Nosso estudo avaliou os efeitos do exercício regular supervisionado realizado durante a

gravidez no sistema cardiovascular materno, bem como nos fatores de risco de doenças
cardiovasculares maternas. O programa combinou condicionamento aeróbico de intensidade
leve a moderada e exercícios de força e fortalecimento do assoalho pélvico (três sessões por
semana, com cerca de 60 minutos de duração), e durou desde o primeiro trimestre da gravidez
(semanas 9-11) até o final da gravidez. Nossos principais achados são duplos. Primeiro, o
programa foi bem tolerado pelas participantes e mostrou-se seguro para o sistema
cardiovascular materno. Em segundo lugar, embora não tenham sido observados benefícios
significativos em termos de indicadores ecocardiográficos da função cardiovascular materna, o
programa foi eficaz na prevenção de dois importantes fatores de risco de doenças
cardiovasculares com potenciais consequências de longo prazo para as gestantes, ou seja, o
ganho de peso excessivo na gestação e a depressão antenatal. Embora estudos anteriores
tenham relatado os efeitos e a segurança de uma única sessão de exercício realizada durante a
gravidez no sistema cardiovascular materno (33) ou no sistema cardiovascular fetal (6), ou os
efeitos do exercício regular realizado no segundo e terceiro trimestre da gravidez em variáveis
ecocardiográficas (36), nenhum estudo clínico randomizado anterior avaliou os efeitos do
exercício regular nas doenças cardiovasculares maternas que foram determinadas aqui.

O período de gravidez é único, pois muitas adaptações fisiológicas do corpo da mãe são
necessárias para garantir o bem-estar do feto; o sucesso com o qual essas adaptações são
feitas pode ter grandes consequências para a saúde a longo prazo da criança (13).
Notavelmente, o sistema cardiovascular materno passa por mudanças importantes para
maximizar o fornecimento de oxigênio aos tecidos maternos e fetais (35), incluindo um volume
sanguíneo maior (pré-carga) ou resistência periférica (pós-carga) (29,38), principalmente
durante o terceiro trimestre (4,38), levando a um maior trabalho miocárdico e algum grau de
remodelamento cardíaco, que pode, em última instância, provocar hipertrofia miocárdica e
aumentar a rigidez do ventrículo esquerdo (37). Por outro lado, o exercício regular em si está
associado a várias adaptações cardiovasculares, como maior pré-carga, resultando em
hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo (24). Portanto, uma pergunta importante é se o
exercício regular poderia impor demandas cardiovasculares excessivas ao coração materno,
que deve acomodar as desafiadoras demandas da gravidez. Nesse sentido, nossos resultados
mostraram mudanças cardiovasculares semelhantes em ambos os grupos de estudo desde a
semana 20 até o final da gravidez. Na verdade, não foi observado um efeito significativo da
interação grupo-tempo para nenhuma das variáveis ecocardiográficas indicativas de
hemodinâmica, remodelação ou função do ventrículo esquerdo. Isso indicaria que o exercício
de intensidade leve a moderada realizado durante a gravidez não impõe uma sobrecarga
significativa ao sistema cardiovascular materno.

As mudanças ecocardiográficas que observamos nos dois grupos de estudo estão em linha com
o que se espera ocorrer durante uma gravidez normal (11,18,29), principalmente a progressão
em direção a um certo grau de hipertrofia miocárdica, ou seja, P > 0,001 para o efeito do
tempo em LVM e LVMI, ambos os quais mostraram um aumento comparável (~8%–10%) nos
dois grupos de estudo (Tabela 2). Nossos achados estão em concordância geral com um estudo
anterior, não randomizado, que avaliou os efeitos de um programa de treinamento incluindo
três sessões por semana de condicionamento aeróbico (ergômetro de bicicleta na posição
vertical a 75% da frequência cardíaca máxima prevista pela idade) e exercícios de
fortalecimento muscular realizados no segundo e terceiro trimestres da gravidez (36); os
resultados deste estudo anterior mostraram que a intervenção do exercício não aumentou as
dimensões do ventrículo esquerdo além do que é atribuível à própria gravidez (36). Da mesma
forma, nossos dados evidenciaram uma redução significativa e comparável do volume sistólico
(SV) da semana 20 para a semana 34 em ambos os grupos, que foi compensada por um
aumento na frequência cardíaca para manter os níveis de débito cardíaco (CO). No entanto,
Wolfe et al. (36) constataram que o SV atingiu o pico no final do terceiro trimestre em
mulheres que se exercitaram regularmente a partir do segundo semestre, em comparação
com suas colegas inativas (36). A diferença com nosso estudo pode residir na maior
intensidade de seu programa (75% da frequência cardíaca máxima prevista pela idade em
comparação com 60% aqui (ou ligeiramente abaixo de 55% da HRR)). A redução da frequência
cardíaca em repouso e da resistência periférica total (TPR) e a melhoria na

função diastólica do ventrículo esquerdo são adaptações cardiovasculares comuns ao

exercício aeróbico na população em geral (24). No entanto, nenhum desses efeitos foi
observado em nossos grupos de controle ou exercício, ambos os quais mostraram um leve
aumento na frequência cardíaca ou TPR, juntamente com uma diminuição na onda E da
semana 20 à semana 34. Esses achados também são consistentes com a ideia de que o
exercício regular de intensidade leve a moderada não induz adaptações cardiovasculares além
das produzidas pelo próprio processo de gravidez (36). Ao analisar os dados com base na
proporção de mulheres em cada grupo que apresentaram valores anormais de hemodinâmica,
remodelação ou função do ventrículo esquerdo na semana 20 ou no final do período de
intervenção (semana 34), observamos apenas uma tendência não significativa em direção a
um aumento na proporção de mulheres no grupo de controle com um padrão anormal de
ventrículo esquerdo (ou seja, remodelação concêntrica e hipertrofia excêntrica) no final da
gravidez (P = 0,017, acima do limite de 0,004), o que não foi observado no grupo de
intervenção (P > 0,1). Esse achado fortalece a ideia de que as potenciais mudanças
cardiovasculares induzidas pelo exercício na gravidez de intensidade leve tendem a ser
benéficas ou, pelo menos, não prejudiciais. Nosso achado de que a proporção de gestantes
com remodelação concêntrica mudou de 13% para 20% no grupo de controle (P = 0,017), sem
que tal tendência ocorresse nas mulheres treinadas (de 22% para 25%, P > 0,1) é
potencialmente relevante, pois a remodelação cardíaca concêntrica durante a gravidez está
associada a um maior risco de complicações maternas/fetais, como proteinúria, problemas
médicos relacionados à hipertensão gestacional, bem como um maior risco de parto
prematuro (21).

O programa de exercícios foi associado a uma menor prevalência de ganho de peso excessivo
no final da gravidez, ou seja, 18% no grupo de exercício versus 40% no grupo de controle, o
que é relevante do ponto de vista médico. Esse achado está em concordância com um estudo
clínico randomizado recente de nosso grupo que utilizou uma intervenção semelhante de
exercícios durante a gravidez, que mostrou que as mulheres treinadas ganharam menos peso
(diferença média ajustada, 1,039 kg; IC de 95%, 0,534–1,545 kg; P < 0,001) e tinham menos
probabilidade de ganhar peso acima das recomendações do Instituto de Medicina em
comparação com aquelas no grupo de cuidados padrão (27). O ganho de peso excessivo na
gravidez está associado a uma maior retenção de peso no pós-parto, o que, por sua vez,
aumenta o risco de doenças cardiovasculares e outras condições crônicas mais tarde na vida
(14). Além disso, o ganho de peso excessivo aumenta o risco de desenvolver complicações
obstétricas, como diabetes gestacional ou hipertensão (14), que também são consideradas
fatores de risco de doenças cardiovasculares durante a gravidez, no parto e no período pós-
parto (30).

A gravidez é um período de grandes mudanças emocionais e, na verdade, muitas mulheres

experimentam alterações no humor ou depressão pré-natal (25). Estudos recentes estimaram
a prevalência da depressão durante a gravidez entre 10% e 30% (31), mais alta do que a
registrada durante o período pós-parto (17). Aqui, encontramos uma tendência para uma
menor prevalência de depressão no final da gravidez no grupo de exercícios em comparação
com o grupo de controle (P = 0,029). Nesse sentido, a depressão é considerada um fator de
risco para mortalidade e morbidade por doenças cardiovasculares em pessoas com ou sem
doenças cardiovasculares estabelecidas (7). Essa complicação mental é comum durante a
gravidez devido às mudanças hormonais, dificuldades de sono, preocupações e alterações no
ganho de peso e imagem corporal (23). Mulheres grávidas que sofrem de depressão têm três
vezes mais risco de desenvolver hipertensão (8) e pré-eclâmpsia (15). Esta última condição
compartilha muitas características dos distúrbios cardiometabólicos (resistência à insulina,
dano/disfunção endotelial generalizada ou inflamação sistêmica) e, na verdade, está associada
a doenças cardiovasculares maternas futuras (26).

Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, não coletamos dados ecocardiográficos no início
do estudo (primeiro trimestre). Nossas avaliações foram focadas no segundo e terceiro
trimestre da gravidez, que é o período de preocupação em relação a possíveis alterações
cardíacas. Outra limitação é o alto número de mulheres no grupo de controle que foram
perdidas no acompanhamento porque não compareceram às segundas avaliações
ecocardiográficas. Futuras estratégias devem ser implementadas para aumentar o
comprometimento dos controles a fim de cumprir todos os requisitos do estudo. Infelizmente,
não fomos capazes de seguir as avaliações do estudo após o parto, e, portanto, estudos
futuros devem incluir essas informações para obter insights sobre os efeitos a médio e longo
prazo do exercício na gravidez. Por fim, a intensidade real do treinamento (em média 52% da
Frequência Cardíaca de Reserva - HRR) foi ligeiramente menor do que a intensidade
originalmente planejada (55% - 60% da HRR), o que reflete a dificuldade de escolher uma zona
estreita de intensidade-alvo com base na frequência cardíaca em populações não atléticas que
não estão acostumadas a exercitar-se com monitores de frequência cardíaca. As principais
forças do nosso estudo são as seguintes: o fato de termos usado um desenho de ensaio clínico
randomizado (ECR); o tamanho da amostra relativamente grande em comparação com
pesquisas controladas anteriores no campo, ou seja, n = 142 (vs n = 41 no estudo de Wolfe et
al. [36]); a supervisão profissional e individual das sessões de treinamento, que atenderam às
recomendações do ACOG para o exercício em gestantes (1); e a avaliação detalhada dos
resultados cardíacos, particularmente das variáveis ecocardiográficas.

Em resumo, o exercício supervisionado de intensidade leve a moderada (que combina

exercícios aeróbicos, fortalecimento muscular e do assoalho pélvico) parece ser seguro para
gestantes saudáveis, sem impor uma sobrecarga cardíaca adicional ou afetar os resultados da
gravidez. Além disso, tal intervenção pode ajudar a diminuir, pelo menos em parte, o risco de
duas condições, ganho de peso excessivo na gestação e depressão, que estão associadas a um
maior risco de doenças cardiovasculares.