Estefania Garcia Rubio

Efeitos da aplicação de um programa de ginástica

abdominal hipopressiva na incontinência urinária num
grupo de mulheres adultas

Projeto elaborado com vista à obtenção

do grau de Mestre em Fisioterapia,
Ramo de Especialidade em Saúde da Mulher

Orientador: Professor Doutor António João Labisa da Silva Palmeira

Co- Orientador: Doutora Tamara Rial Rebullido

Agosto, 2013
 Estefania Garcia Rubio

Efeitos da aplicação de um programa de ginástica

abdominal hipopressiva na incontinência urinária num
grupo de mulheres adultas

Projeto elaborado com vista à obtenção

do grau de Mestre em Fisioterapia,
Ramo de Especialidade em Saúde da Mulher

Orientador: Professor Doutor António João Labisa da Silva Palmeira

Co- Orientador: Doutora Tamara Rial Rebullido

Júri:
Presidente: Professora Doutora Élia Maria Carvalho Pinheiro Silva Pinto
Professora Coordenadora do Departamento de Terapia Ocupacional da Escola Superior de
Saúde do Alcoitão
Vogais: Professora Doutora Maria Teresa Tomás
Professora Adjunta do Departameto de Ciências e Tecnologias de Reabilitação da Escola
Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Professor Doutor António João Labisa da Silva Palmeira
Professor Associado, Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias
Doutora Tamara Rial Rebullido
Professora Adjunta, Universidade de Vigo, Faculdad de Ciências de La Educación y del
Deporte, Departamento de Didácticas Especiales

Agosto, 2013
 1

RESUMO

Introdução. A Ginástica Abdominal Hipopressiva pode oferecer benefícios no tratamento de

Fisioterapia das disfunções do pavimento pélvico tais como a Incontinência Urinária (IU) e os

prolapsos vaginais que têm um grande impacto na Qualidade de Vida (QV) das mulheres que

os sofrem, despertando sentimentos de vergonha e isolamento social. O objetivo deste estudo

foi analisar o impacto da realização de um programa de Ginástica Abdominal Hipopressiva na

gravidade dos sintomas de IU e QV em mulheres. Método. Trata-se de uma investigação

quasi-experimental onde foram comparados dois grupos de mulheres com idades

compreendidas entre os 25 e os 60 anos (idade média 46 anos) com sintomas de IU, em que o

grupo experimental (n=21) realizou um programa de exercícios com base na Ginástica

Abdominal Hipopressiva durante 12 semanas e um grupo controlo (n=28) que não realizou

nenhum tipo de tratamento. A variável a ser comparada entre os dois grupos foi a gravidade

dos sintomas de IU e QV medidos pelo International Consultation on Incontinence

Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Foram efetuados testes t e ANOVA de medidas

repetidas para a análise dos dados. Resultado. Os dois grupos tiveram melhorias, embora o

grupo hipopressivos tenha registado melhorias mais significativas (F (1, 47) = 38.68. p<0.01,

com uma melhoria do 70%. Conclusão. Os resultados assinalaram que a Ginástica

Abdominal Hipopressiva é uma técnica eficaz na melhoria de sintomas de IU e na QV em

mulheres. Sugere-se a continuidade de estudos para confirmação destes resultados.

Palavras Chave: Técnicas hipopressivas, incontinência urinária, ICIQ-SF, pavimento

pélvico.
 2

SUMMARY

Introduction. Hypopressive Techniques can be beneficial as physical therapy treatments,

especially for treating pelvic floor disorders such as urinary incontinence (UI) and vaginal

organ prolapse as these disorders substantially impact women’s quality of life (QOL) by

causing embarrassment and social isolation. The goal of this investigation was to analyze the

effect of Hypopressive Techniques in UI symptoms and QOL of women. Methods. The

research model used was quasi-experimental comparing two groups of women, age from 25 to

60 years (mean = 46), with UI symptoms. The experimental group (n=21) completed 12

weeks of hypopressive exercises while the control group (n=28) did not receive any treatment.

The outcome variables were severity of UI symptoms and QOL measured by the International

Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Data was analyzed using

the t-test and the ANOVA for repetitive measures. Results. Both groups improved, however

the hypopressive exercise group had more significant improvements (F (1, 47) = 38.68.

p<0.01), with a 70% reduction in UI symptoms. Conclusion.. The results confirm that

Hypopressive Techniques are effective on the reduction of UI symptoms and increased QOL

in women. Future studies are recommended to confirm these results.

Key Words: Hypopresive Techniques, Urinary Incontinence, ICIQ-SF, Pelvic Floor

 3

INTRODUÇÃO

A Incontinência Urinária (IU) forma parte de uma larga variedade de condições clínicas

que inclui a incontinência fecal, prolapso de órgãos pélvicos, disfunções sexuais e dor crónica

pélvica que constituem o conceito de Disfunção do Pavimento Pélvico (DPP) (1). Atualmente

são milhões as mulheres em todo o mundo que sofrem estas disfunções tendo grande impacto

na sua qualidade de vida (QV), despertando sentimentos de vergonha e isolamento social (2).

Segundo a Associação Internacional de Continência (ICS), a IU é a perda involuntária de

urina que pode ser demonstrada de forma objetiva, e desta forma atribuir um grau de

severidade, constituindo um problema social e higiénico (1,2). A prevalência sobre a IU varia

entre 13% e 60% na população geral referindo perdas diárias entre o 5% e os 15% (3).

Contudo a situação é, pela sua natureza, pouco sensível a estudos epidemiológicos e depende

da definição de incontinência, do tipo de população, e da abordagem e das questões sobre o

tema, já que a vítima pode não referir de forma verdadeira o problema porque esta situação

cria embaraço frente a sociedade (2).

A ICS refere que o tipo de perda de urina permite a classificação da IU dependendo do

que a mulher refere (sintomas), o que é observado na observação clínica (sinais), e a partir dos

resultados dos estudos urodinámicos (2). Podemos classificar a IU em três tipos: IU de

esforço (IUE), IU de urgência (IUU) e IU mista, das quais a IUE é a que mostra uma maior

prevalência (49%). Esta é definida como a “perda involuntária de urina durante atividades

físicas em que a pressão intra-abdominal é elevada” (1). Existem vários fatores de risco

associadas à IUE, tais como o parto vaginal, lesões do tecido conjuntivo (ligamentos

puborretrais, fáscia endopélvica), obstipação, atividade física de grande impacto, tosse

alérgica, menopausa, cirurgia intrapélvica, tabagismo, obesidade e Diabetes Mellitus (4).

A IUE é uma condição com elevado potencial de tratamento em praticamente todas as

idades (5). As modalidades de tratamento da IUE até hoje, incluem: modificação do

 4

comportamento para evitar hábitos quotidianos incorretos que favorecem a fraqueza dos

músculos do pavimentos pélvico (MPP) (1); biofeedback; administração de alfa-estimulantes

que aumentam a tonicidade dos músculos do períneo (6); e cirurgia para implantação de

esfíncteres artificiais e/ou elevação da uretra (6). No tratamento conservador da IU o treino

dos músculos do pavimento pélvico (TMPP) constitui o método de primeira linha, com forte

recomendação científica, sobretudo na IUE (2,7).

Vários autores referem que a contração isolada dos MPP visa essencialmente evitar a

descida da uretra durante o aumento da pressão intra-abdominal (5); manter alta a pressão

uretral em repouso, contribuindo para o mecanismo de encerramento uretral; suportar

eficazmente a vagina, uretra e reto e proporcionar contração antecipada rápida e vigorosa

antes e durante o aumento da pressão intra-abdominal (2, 8, 9, 10) e recomendam que

associado à contração isolada dos MPP é importante também realizar exercícios globais e

pélvicos, aplicando técnicas respiratórias e de correção postural. Um programa de exercícios

de fortalecimento dos MPP é mais eficaz quando orientado e supervisionado por um

fisioterapeuta especializado na área (7), embora não exista um protocolo unânime que oriente

os profissionais para a utilização do TMPP (2).

Alguns estudos demonstraram que, em sujeitos normais, os músculos abdominais e os do

pavimento pélvico funcionam em conjunto e que durante a prática de exercícios abdominais

aumenta a pressão intra-abdominal, o que provoca uma ativação reflexa dos músculos

pélvicos, sendo possível pensar que alguns exercícios abdominais são suscetíveis de ativar a

musculatura perineal e vice-versa (11,12).

Nos últimos anos as Técnicas Hipopressivas criadas por Caufriez tem vindo a ganhar

terreno no âmbito de fisioterapia uro-ginecológica e na recuperação da mulher pós-parto (13,

14,15). As Técnicas Hipopressivas são um conjunto de exercícios posturais e respiratórios

com umas pautas técnicas específicas que incluem o avanço do eixo de gravidade, retificação
 5

cervical, alongamento da coluna, descoaptação da articulação da cintura escapular, apneia

expiratória e abertura costal (16). A Ginástica Abdominal Hipopressiva é uma variante das

Técnicas Hipopressivas conhecida como método de treino com benefícios para a faixa

abdominal mas sem efeitos negativos sobre o pavimento pélvico (15). Estas provocam uma

diminuição da pressão intra-abdominal (15) e uma ativação dos MPP e do músculo transverso

(17).

Segundo Esparza (13) a Ginástica Abdominal Hipopressiva é uma técnica sistémica

global cujo objetivo é a regulação das tensões musculares e conjuntivas a diferentes níveis do

corpo (visceral, parietal e esquelético), constitui um tratamento efetivo em numerosas

patologias funcionais (urinárias, digestivas, vasculares) associadas ou não a outras terapias.

O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de uma prática regular de Ginástica

Abdominal Hipopressiva em mulheres adultas que apresentam sintomas de Incontinência

Urinária no grau de severidade destes e na qualidade de vida.

MÉTODO

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo quasi-experimental randomizado aleatóriamente, longitudinal e

intergrupos realizado com a colaboração da Clínica Maio (Vigo, Espanha). O projeto foi

aprovado pelo Conselho Científico da Escola Superior de Saúde de Alcoitão.

Participantes

Todas as participantes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Na seleção da amostra (N=67) foram estabelecidos os critérios de inclusão tais como:

voluntariedade na participação do estudo, idade compreendida entre 25 e 60, sexo feminino e

mulheres com score na escala International Consultation on Incontinence Questionnaire-

 6

Short Form (ICIQ-SF) superior a zero. Ficaram fora da amostra mulheres com cancro

urogenital e/ou cirurgia ou tratamento de remoção, doença neurológica incapacitante, cirurgia

prévia por incontinência ou prolapso, gravidez (período de gestação ou amamentação),

amputações, lesões cardíacas (insuficiências, estenoses e mulheres com pacemaker),

problemas renais, diabetes insulinodependentes, hipertensão arterial, obesidade mórbida,

mulher a receber algum tratamento médico ou de fisioterapia por disfunção sexual ou IU.

Após aplicar os critérios de inclusão e exclusão foram selecionadas 60 mulheres para

iniciar o programa que foram distribuídas aleatoriamente, pela equipa de investigação, em

dois grupos de 30 indivíduos cada: 1) um grupo experimental (GH) que realizou um programa

de exercícios baseada na Ginástica Abdominal Hipopressiva com sessões de 30 minutos, três

vezes por semana ao longo de 12 semanas tal como a maior parte dos estudos comparativos

de tratamentos para a IU encontrados na literatura (2); 2) um grupo controlo (GC) que não

realizou nenhuma prática físico-desportiva nem aderiu a um programa de exercícios

sistematizados no tempo.

Procedimentos

Foram registadas as assistências das participantes nas sessões práticas com assinatura

com objetivo de confirmar a adesão e a regularização das assistentes. O não cumprimento do

80% das sessões correspondeu a cessação da participação na atividade.

 7

Foram excluídos por não

cumprir os critérios de
inclusão (N=7)

Indivíduos excluídos
durante o estudo (N=9). Não Foram excluídos por
realizaram as sessões num não aparecer no pós
mínimo de 80%. teste (N=2)

Figura 1. Evolução dos participantes no estudo

As avaliações e o preenchimento do questionário foram realizados sempre pela mesma

pessoa, nas mesmas condições de avaliação de acordo com o protocolo estabelecido. De cada

participante foram recolhidos dados referentes a idade, peso, altura, Índice de Massa Corporal

(IMC), Índice Cintura-Anca (ICA). O impacto da QV e gravidade dos sintomas de IU foi

verificado por meio do questionário ICIQ-SF, versão validado em espanhol (19). Este

questionário consta de seis perguntas sobre frequência miccional, quantidade da mesma e

afeção na QV provocada pela IU. A pontuação do questionário é chamada de ICQ e obtém-se

com a soma das perguntas 3, 4 y 5, obtendo um máximo de 21 pontos. Considera-se presença

 8

de IU quando o valor ICQ é superior a zero. A a pontuação obtida no ICIQ-SF tem uma

correlação significativa com os resultados urodinamicos (18).

Em dezembro de 2011 o GH iniciou as sessões de Ginástica Abdominal Hipopressiva,

dirigidas por um instrutor/professor certificado pelo Método Hipopressivo. Foram criados uns

padrões obrigatórios em todas as aulas; controlo dos exercícios a realizar, controlo do ritmo

de execução, controlo do tempo de permanência em cada exercício, controlo do tempo total

da sessão. Os princípios técnicos específicos incluem o avanço do eixo de gravidade,

retificação cervical, alongamento da coluna, descoaptação da articulação da cintura escapular,

apneia expiratória e abertura costal (16) como se pode comprovar na Figura 2.

FIGURA 2. Postura das Técnicas Hipopressivas com avanço

do eixo de gravidade, retificação cervical, alongamento da

coluna, descoaptação da articulação da cintura escapular,

apneia expiratória e abertura costal.

Análise estatística

Foi utilizado o teste t de Student para analisar os dados e comparar as médias dos dois

grupos em relação aos parâmetros avaliados. Uma ANOVA para medidas repetitivas foi

usada para verificar as diferenças obtidas em relação as variáveis entre os grupos após

implementação. O nível de significância foi fixado em p< 0.05. As análises foram realizadas

no programa SPSS 19.0.

 9

RESULTADOS

A amostra total do estudo (n=49), com média de idade de 46 anos, conta com dois

grupos: a) grupo experimental (GH) (N=21) e b) um grupo controlo (GC) (N=28). Tal como

mostra a tabela 1 não se registaram diferenças significativas entre os grupos na maioria das

variáveis, com a exceção do ICA onde o grupo de controlo apresentou um ICA superior ao

grupo experimental (t(47) = -2.23, p = .031).

Tabela 1. Caracterização da amostra.

Grupo Grupo

Hipopressivos Controlo

n=21 n=28 t P

M SD M SD

Idade 46.71 8.21 46.25 7.25 0.21 .835

IMC 24.59 3.33 26.22 3.01 -1.78 .081

Perímetro Cintura 81.02 10.62 86.46 9.72 -1.86 .069

Perímetro Anca 101.39 6.78 102.66 6.60 -0.66 .515

ICA 0.79 0.06 0.84 0.07 -2.23 .031

ICQ 7.09 3.71 6.10 4.43 0.83 .413

ICA – Índice Cintura Anca. ICQ – Índice de severidade dos sintomas de IU.

Para a análise da evolução dos grupos perante o tratamento, foi realizada uma ANOVA de

medidas repetidas. Os resultados estão presentes na tabela 2.

 10

Tablela 2. Analise dos dados entre o antes e depois da aplicação do programa de

Ginástica Abdominal Hipopressiva.
Pre-Programa Pos-Programa Tempo Grupo

Variáveis M ± SD M ± SD F P F P

ICQ

Hipopressivo 7.09 ± 3.71 2.61 ± 2.95 45.37 <.001 38.66 <.001

Controlo 6.10 ± 4.43 5.92 ± 4.37 η2= 0.49 η2= 0.45

Total 6.53 ± 4.12 4.51 ± 4.14

ICA

Hipopressivo .79 ± .06 .77 ± .06 7.09 .011 7.09 .011

Controlo .84 ± .07 .84 ± .06 η2= 0.13 η2= 0.13

Total .82 ± .07 .81 ± .07

Perímetro Cintura

Hipopressivo 81.02 ± 10.62 78.54 ± 9.79 13.45 .001 7.52 .009

Controlo 86.46 ± 9.72 86.10 ± 8.94 η2= 0.22 η2= 0.14

Total 84.13 ± 10.37 82.86 ± 9.96

IMC

Hipopressivo 24.59 ± 3.33 24.48 ± 3.26 3.75 .059 0.70 .408

Controlo 26.22 ± 3.01 25.92 ± 2.91 η2= 0.07 η2= 0.02

Total 25.52 ± 3.22 25.30 ± 3.12

Perímetro Anca

Hipopressivo 101.39 ± 6.78 100.78 ± 6.38 2.90 .095 0.04 .843

Controlo 102.66 ± 6.61 102.17 ± 6.49 η2= .06 η2= 0.01

Total 102.12 ± 6.64 101.58 ± 6.42

ICA – Índice Cintura Anca. ICQ – Índice de severidade dos sintomas de IU.

Na evolução do grupo como um todo (tempo) verificou-se que houve uma melhoria do

grau de severidade dos sintomas e QV (F (1, 47) = 45.37, p < .001). Quando se analisou as
 11

diferenças entre os grupos (tempo x grupo) nesta evolução, verificou-se que o grupo

experimental apresentou uma melhoria mais acentuada do que o grupo de controlo (F (1, 47)

= 38.67, p <.001).

ICQ CINTURA

ANCA ICA

Relativamente ao ICA, os resultados mostram que o grupo experimental reduziu o

valor após o programa enquanto no grupo controlo não houve alterações como se pode

comprovar na tabela 2. Analizando os dados relativos as duas medidas que compõe o índice,

deduzimos que a causa da diminuição do valor do ICA no grupo experimental deve-se a

medida da cintura. O grupo experimental apresentava inicialmente um perímetro de 81.02

±2.20 frente a um valor após programa de 78.54 ±2.03, resultando uma diferença de 2,48 cm.

Pelo contrário, o grupo controlo apresentou só uma diferença de 0.36 cm menos que na

medida inicial. Em relação ao IMC houve melhorias nos dois grupos embora não

significativas.
 12

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da Ginástica Abdominal

Hipopressiva na severidade dos sintomas da Incontinência Urinária e na Qualidade de Vida

em mulheres adultas. Os dois grupos evoluíram de forma positiva embora o grupo

experimental revelasse melhorias significativas em mais de uma variável. O grupo

experimental obteve uma melhoria do 70% em comparação com o grupo controlo no índice

ICQ.

Estes resultados correlacionam-se com os apresentados por Esparza (13) onde um

grupo de mulheres (N=100) com sintomas de IU e hipotonia do pavimento pélvico

melhoraram em 58% (p< .001) o tónus de carga do pavimento pélvico e em 20% a força de

contração avaliado mediante pelvimetria perineal e diminuição dos sintomas de IU após seis

meses de prática diária de Ginástica Abdominal Hipopressiva. Este estudo não teve grupo

controlo ao contrário do presente estudo apresentado, onde encontramos dados adicionais que

fortalecem os efeitos da prática de Ginástica Abdominal Hipopressiva.

O treino da musculatura do pavimento pélvico é a recomendação mais frequente no

tratamento de fisioterapia para mulheres que apresentam sintomas de IU (20) já que o

acondicionamento muscular e tónico do pavimento pélvico está relacionado de forma positiva

 13

com a diminuição de sintomas de IU estando evidenciado na literatura (2, 21, 22). Os

programas de treino encontrados na bibliografia são muito variados e em muitos casos são

acompanhados de outras estratégias para obter melhores resultados na recuperação destes

músculos (20).

Graças a evidência sabemos que existe uma contração dos MPP durante a contração

do músculo transverso em mulheres continentes (11,12,23,24) mas que esta co-contração

perde-se ou altera-se em algumas mulheres com IU (23,24). Se esta co-contração não ocorre,

a contração do músculo transverso aumenta a pressão sobre o músculo elevador do ânus

provocando a descida dos MPP favorecendo o seu estiramento e fraqueza (25).

O estudo de Stüpp e Resende (17) descreve que existe ativação dos MPP e do músculo

transverso durante a prática das Técnica Hipopressivas. A efetividade da Ginástica

Abdominal Hipopressiva pode dever-se então à ativação da MPP e do músculo transverso

quando utilizadas as Técnicas Hipopressivas e a gestão da pressão intra-abdominal já que

temos que ter presente que um aumento da pressão intra-abdominal é um fator de risco

importante no desenvolvimento do prolapso vaginal (26). Desta forma, a Ginástica

Abdominal Hipopressiva pode contribuir no aumento do tónus em repouso das fibras

musculares dos MPP mantendo a função de suporte em repouso e em situações de aumentos

de pressão intra-abdominal, evitando as perdas de urina nas diferentes atividades da vida

diária.

O IMC não apresentou modificações significativas em nenhum dos grupos pelo que a

variância de peso não foi um fator que tenha influenciado nos resultados do estudo. Sugerman

(27) relatou que a obesidade é um fator que aumenta de forma direta na IUE, no entanto, os

nossos resultados parecem indicar que podem existir melhorias sem perdas de peso.
 14

Em contrapartida, verificou-se uma diferença em relação á medida do perímetro da

cintura, o grupo controlo não alterou o seu valor enquanto o grupo hipopressivo reduziu

significativamente. Alguns autores descrevem que a tensão da parede abdominal é

diretamente proporcional à pressão intra-abdominal (28) sendo que a tensão da parede

abdominal é o resultado da distensão desta frente a um aumento da pressão intra-abdominal.

O grupo hipopressivo reduziu o perímetro da cintura de forma significativa o que nos faz

pensar que a tensão da parede abdominal é menor após a prática de Ginástica Abdominal

Hipopressiva. Segundo Caufriez (29) existe uma relação direta entre a reducção do perímetro

da cintura e o tônus muscular em repouso da faixa abdominal. Pomos como hipótese a

existência de uma correlação entre a diminuição do perímetro da cintura com a melhoria dos

sintomas desta disfunção, embora esta hipótese necessite de mais estudos nesta mesma linha

de investigação com maior amostra e verificando a permanência dos efeitos a longo prazo.

O presente estudo contribui para a demonstração que a Ginástica Abdominal

Hipopressiva pode ser uma técnica eficaz na diminuição dos sintomas de IU em mulheres

adultas. Consideramos este estudo o ponto de partida para a investigação das técnicas

hipopressivas no âmbito das disfunções do pavimento pélvico. Fatores de risco como o

número de partos e o tipo de atividade física deveriam ser considerados em futuros estudos,

como também realizar um follow-up da amostra para verificar a permanência dos resultados a

longo prazo, sendo recomendável um período de 6 meses (29). Na maioria dos estudos neste

tipo de disfunções são utilizados instrumentos de medida subjetivas embora seja necessário

correlacionar também com medidas objetivas, tais como testes urodinâmicos, eletromiografia,

pelvimetria ou o pad test. (2). Este estudo assinala a importância da continuidade da procura

de novas estratégias de intervenção para estas disfunções do pavimento pélvico, apresentando

a Ginástica Abdominal Hipopressiva como uma das possíveis abordagens na melhoria dos

sintomas da IU e qualidade de vida associada.

 15

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