Declarao para no incidncia do IRRF

Eu, LUIZ HERIQUE NUNES DE SOUZA, brasileiro, divorciado, vigilante, portador da Cdula de
Identidade RG sob o n 624.7386 PC/PA, devidamente inscrito no CPF sob o n 092.274.312-68,
residente e domiciliado na Rua J-11, Quadra 265, Lote 25, Residencial Cidade Jardim, no Municpio
de Parauapebas, Estado do Par, CEP: 68.515-000, no Municpio de Parauapebas, Estado do Par.
Declara para fins de no reteno do imposto de renda de que trata o art. 27 da Lei n 10.833, de 29
de dezembro de 2003, sobre rendimentos em cumprimento de deciso da Justia Federal, conforme
o processo n 4611-74.2014.4.01.3901, da 2 vara da seo/subseo Judiciria de Marab Par,
pagos pelo (a) ___________________________, declara que:
(__) o montante de R$________ (____________________________________) constitui rendimento
isento ou no tributvel. (_________) esta inscrita no sistema integrado de pagamento de impostos
e contribuies das microempresas e das empresas de pequeno Porte (Simples).
O(a) beneficirio(a) fica ciente de que a falsidade na prestao destas informaes o(a) sujeitar,
juntamente com as demais pessoas que para ela concorrerem, s penalidades previstas na
legislao tributria e penal, relativas falsidade ideolgica (art. 299 do Cdigo Penal) e ao crime
contra a ordem tributria (art. 1 da Lei n 8.137, de 27 de dezembro de 1990).

Parauapebas Par, 06 de abril de 2016.

______________________________________
Assinatura do(a) beneficirio(a) ou de
Financeira seu representante legal

______________________________________
Abono da assinatura pela Instituio

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)

Para pessoas com deficincia auditiva: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474 (reclamaes no solucionadas e denncias)
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