Janeiro-Fevereiro de 2013 - Vol. 41 (Nº. 1)

FEMINA
comum mulheres
que utilizam COCs
terem sintomas
associados ao intervalo
livre de hormnios1
CO
N
COM
2012
VOL. 41 - JANEIRO/FEVEREIRO DE
ESTRADIOL
Janeiro/Fevereiro 2013 | Vol 41 | n 1
Qlaira uma boa opo para mulheres com

sintomas associados ao intervalo livre de
hormnios no regime 21/72
Escreva uma reviso

sistematizada ou uma
metanlise para a
Femina sobre tema de
seu interesse.
QLAIRA. DIENOGESTE E VALERATO DE ESTRADIOL. REG. MS 1.7056.0049. INDICAES: CONTRACEPTIVO ORAL. CONTRAINDICAES: CONTRACEPTIVOS COMBINADOS ORAIS (CCOS) NO DEVEM SER UTILIZADOS NA PRESENA DAS CONDIES LISTADAS (DEVENDO-SE AVALIAR AS PARTICULARIDADES DE CADA SITUAO): TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MELLITUS, PANCREATITE, HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENA HEPTICA GRAVE, TUMORES HEPTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. ADVERTNCIAS E PRECAUES: NO EXISTEM ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS SOBRE OS EFEITOS DE CCOS CONTENDO
ESTRADIOL/VALERATO DE ESTRADIOL. TODAS AS PRECAUES E ADVERTNCIAS A SEGUIR SO PROVENIENTES DE DADOS EPIDEMIOLGICOS E CLNICOS DE CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL. NO SE SABE SE ESTAS PRECAUES E ADVERTNCIAS SE APLICAM A QLAIRA. AVALIAR
OS BENEFCIOS E RISCOS. CONSULTAS/EXAMES MDICOS REGULARES SO RECOMENDADOS. DISTRBIOS CIRCULATRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSO, COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LPUS ERITEMATOSO SISTMICO, SNDROME HEMOLTICO-URMICA, COREIA
DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA INTESTINAL INFLAMATRIA CRNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITRIO, DISTRBIOS DA FUNO HEPTICA, PODE OCORRER CLOASMA.
QUANDO CCOS SO UTILIZADOS CORRETAMENTE O NDICE DE FALHA DE APROXIMADAMENTE DE 1% AO ANO. A EFICCIA DOS CCOS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. POSSVEL QUE EM ALGUMAS PACIENTES NO OCORRA O SANGRAMENTO POR PRIVAO DURANTE A INGESTO DOS COMPRIMIDOS BRANCOS (INATIVOS). CASO
A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE QLAIRA, DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. ENTRETANTO, ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS ABRANGENTES COM CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL NO REVELARAM RISCO AUMENTADO DE MALFORMAES CONGNITAS EM CRIANAS
NASCIDAS DE MULHERES QUE TENHAM UTILIZADO CCOS ANTES DA GESTAO. TAMBM NO FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGNICOS DECORRENTES DA INGESTO ACIDENTAL DE CCOS NO INCIO DA GESTAO. O MEDICAMENTO NO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A
GRAVIDEZ. OS CCOS PODEM AFETAR A AMAMENTAO. REAES ADVERSAS: CEFALEIA, DOR ABDOMINAL, ACNE, AMENORREIA, DESCONFORTO MAMRIO, DISMENORREIA, SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL, SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL, AUMENTO OU DIMINUIO DO
PESO CORPREO, INFECO VAGINAL ESPECIALMENTE POR FUNGO, AUMENTO DO APETITE, DEPRESSO, AUMENTO OU DIMINUIO DA LIBIDO, DISTRBIO MENTAL, ALTERAO DE HUMOR, TONTURA, HIPERTENSO, ENXAQUECA, DIARREIA, NUSEAS, VMITOS, ALOPECIA, PRURIDO,
ERUPO CUTNEA, AUMENTO DO TAMANHO DAS MAMAS, NDULO MAMRIO, DISPLASIA CERVICAL, DISPAREUNIA, DOENA FIBROCSTICA DAS MAMAS, CISTO OVARIANO, DOR PLVICA, SNDROME PR-MENSTRUAL, MIOMA UTERINO, ALTERAO DA SECREO VAGINAL, IRRITABILIDADE, EDEMA, HERPES SIMPLES, SNDROME DE HISTOPLASMOSE OCULAR PRESUMIDA, TINEA VERSICOLOR, INFECO URINRIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA, ANSIEDADE, DISFORIA, NERVOSISMO, AGITAO, DISTRBIO DO SONO, ESTRESSE, DISTRBIOS DA ATENO, PARESTESIA,
VERTIGEM, INTOLERNCIA A LENTES DE CONTATO, SANGRAMENTO DE VEIAS VARICOSAS, HIPOTENSO, DOR NOS VASOS, OBSTIPAO, DISPEPSIA, REFLUXO GATROESOFGICO, AUMENTO DA ALANINA AMINOTRANSFERASE, HIPERPLASIA NODULAR FOCAL DO FGADO, DERMATITE,
CLOASMA, HIRSUTISMO, HIPERTRICOSE, NEURODERMATITE, SEBORREIA, DOR NAS COSTAS, ESPASMOS MUSCULARES, SINUSORRAGIA, HIPOMENORREIA, ATRASO MENSTRUAL, RUPTURA DE CISTO OVARIANO, LINFADENOPATIA, DOR NO PEITO, FADIGA, MAL-ESTAR. INTERAES
MEDICAMENTOSAS: FENITONAS, BARBITRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SO-JOO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLDEOS,
DILTIAZEM, ANTIDEPRESSIVOS, SUCO DE GRAPEFRUIT, CETOCONAZOL, ERITROMICINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM INDICADA NA CARTELA, TODOS OS DIAS. A INGESTO DOS COMPRIMIDOS CONTNUA. DEVE-SE INGERIR UM COMPRIMIDO
POR DIA DURANTE 28 DIAS CONSECUTIVOS. CADA CARTELA SUBSEQUENTE INICIADA NO DIA SEGUINTE INGESTO DO LTIMO COMPRIMIDO DA CARTELA ANTERIOR, SEM PAUSA ENTRE ELAS. EM GERAL, O SANGRAMENTO POR PRIVAO INICIA-SE DURANTE A INGESTO DOS
LTIMOS COMPRIMIDOS DA CARTELA-CALENDRIO. PARA PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRNCIA DE VMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
L.BR.WH.2013-02-08.1032
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Consulte as normas editoriais.

Em caso de dvida, envie e-mail para:
femina.febrasgo@gmail.com
ou femina@febrasgo.org.br
FEBRASGO
CONTRAINDICAO: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO. INTERAES MEDICAMENTOSAS: ANTIBITICOS E ANTICONVULSIVANTES.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. SULAK ET AL. HORMONE WITHDRAWAL SYMPTONS IN ORAL CONTRACEPTIVES USERS. OBSTET GYNECOL. 2000;95(2):261-6. 2. MABEY RG, PARKE S, MELLINGER U, SERRANI M, JENSEN J. HORMONE WITHDRAWAL-ASSOCIATED SYMPTOMS:
COMPARISON OF E2V/DNG VERSUS EE/NGM. (POSTER PRESENTED AT THE ACOG 60TH ANNUAL CLINICAL MEETING 2012, SAN DIEGO). BOOK OF ABSTRACTS; MONDAY POSTERS SESSION, CONTRACEPTION/FAMILY PLANNING; P. 13. 3. PALACIOS S, ET AL. EFFICACY AND SAFETY OF
A NOVEL ORAL CONTRACEPTIVE BASED ON OESTRADIOL (OESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST): A PHASE III TRIAL. EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY 2010; 149: 57-62.
Material destinado exclusivamente a profissionais de sade.
Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
PAG. 1-54
Reduz a severidade e frequncia dos sintomas

relacionados ao intervalo livre de hormnios tais
como: cefaleia, dor plvica, nusea, mastalgia e inchao2
28 dias
Maior aderncia ao tratamento3
Tomada contnua sem pausa
EPTIV
AC
O
TR
AL
R
O
Qlaira associa
estradiol e dienogeste
em regime 26/22
ISSN 0100-7254
FEBRASGO - DIRETORIA
Presidente
Etelvino de Souza Trindade (DF)
Diretora Administrativa
Vera Lcia Mota da Fonseca (RJ)
Revista da Federao
Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
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Editores Associados (Ginecologia)
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Hugo Miyahira (RJ)
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FEMINA uma revista mensal com entrega automtica

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FEMINA no responsvel por afirmaes contidas em artigos assinados, cabendo aos autores total responsabilidade pelas mesmas.
Do mesmo modo, a aceitao de anncios em suas pginas no implica qualquer tipo de endosso aos produtos ou matrias veiculadas,
apesar de que FEMINA espera que os mesmos estejam de acordo com os padres mdicos e ticos
Aos Autores
Informaes gerais
na pgina de rosto, seja inserido um ttulo em portugus e sua verso
Femina uma publicao mensal da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) que tem como principal
objetivo divulgar artigos de reviso sistemtica, alm de artigos relacionados
a tpicos especficos de Ginecologia ou Obstetrcia.
Os autores podem colaborar com a Femina com os seguintes tipos de
manuscritos:
ainda na pgina de rosto, constem nome completo e titulao do(s)
em ingls;
autor(es), nome da instituio onde os autores atuam, endereo completo,
telefone, fax e e-mail do autor correspondente com exceo dos Artigos
de Reviso que dispensam este item;
na segunda pgina, seja apresentado o resumo do trabalho, com o m-
dos editoriais das edies de maio, junho e agosto de 2008 da Femina;
nimo de 100 e mximo de 200 palavras. O texto deve ser corrido (sem
pargrafo) e sem ttulos ou subttulos das partes. O resumo deve ainda
apresentar de trs a cinco palavras-chave selecionadas entre os termos
que constam no Descritores em Cincia da Sade (DeCS), disponveis
no endereo eletrnico http://decs.bvs.br. Para as sees Carta ao Editor e Normas das Comisses Especializadas, no necessrio resumo e
palavras-chave.
Recomendaes das Comisses Nacionais Especializadas da FEBRASGO;
na pgina seguinte, apresentar o Abstract, uma verso fiel do Resumo, e
Normas das Comisses Nacionais Especializadas, para divulgao de
as keywords, correspondentes aos termos em portugus encontrados no

DeCS;
Cartas ao Editor, que devem ser sucintas e apresentar um ponto de

vista a respeito de artigo publicado na revista no se deve ter como
propsito primeiro polemizar com o colega;
Artigos de Revises Sistemticas ou Meta-anlise; sugere-se a leitura
normas e condutas aprovadas pelas Comisses Nacionais Especializadas

da FEBRASGO.
Submisso do manuscrito
A submisso dos artigos ocorre pelo sistema cego (sem identificao de
autores e instituies). O manuscrito , ento, analisado por conselheiros da
revista, que geram pareceres, os quais so examinados, tambm de maneira
cega, pelo editor cientfico e pelos editores associados, que decidem sobre a
convenincia da publicao. O Corpo Editorial seleciona, a cada edio, os
artigos que sero publicados imediatamente.
O recebimento do artigo pela editoria da revista Femina no assegura
sua publicao; os autores so devidamente comunicados acerca dos pareceres.
Preparao do original
O nmero mximo de autores para cada manuscrito 7 e o nmero
mximo de referncias 25 exceto para artigos de reviso, que podem
contar com at 50 referncias.
O tamanho dos artigos dever respeitar os limites da seo a que se destina:
Artigo de Reviso Sistemtica ou Meta-anlise: 10 a 20 pginas por

volta de 10.000 a 35.000 caracteres;
Cartas ao Editor: at 2 pginas at 3.500 carcateres;
na quarta pgina e subsequentes, deve ter incio o corpo do trabalho.

Em geral, trabalhos de reviso sistemtica ou meta-anlise devem dispor de:
introduo, que deve ser breve e comunicar a relevncia do tema. Deve

conter ainda o objetivo do trabalho;
metodologia, item que deve mencionar as palavras-chave empregadas

nos sites de busca; o perodo em que a busca foi realizada; os sites de
busca utilizados; o nmero de trabalhos encontrados; os critrios de
seleo para incluso/excluso dos trabalhos encontrados;
discusso ou comentrio, que se destine a uma anlise crtica dos trabalhos selecionados. Mencionar no texto o grau de evidncia cientfica
(A, B, C e D), seguida da referncia. Por exemplo: Evidncias atuais
demonstram que a prescrio profiltica de progesterona uma importante
estratgia na preveno do nascimento prematuro em grupos especficos
de gestantes- (A). No entanto, alguns estudos no apresentaram resultados
satisfatrios, (A).;
concluso ou recomendaes finais, para trazer ao leitor a resposta ao

objetivo do trabalho.
Ressalta-se a necessidade do uso da medicina baseada em evidncia para
categorizao dos trabalhos citados na reviso, utilizando-se a classificao
proposta pela Associao Mdica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.br):
Normas das Comisses Nacionais Especializadas: nmero de pginas/

caracteres a critrio da diretoria da FEBRASGO;
Resumo dos dois melhores trabalhos apresentados em congressos ou

encontros anuais regionais de cada federada: as normas para composio
do texto so enviadas para os presidentes das federadas.
O original deve ser digitado em papel A4 e com espaamento de 2 cm
entre linhas (inclusive nas tabelas) e margens de 3 cm. O processador de
texto aceito o Word for Windows, de qualquer verso. As afirmaes feitas
nos artigos so de responsabilidade integral dos autores. Pede-se ateno
correo do portugus e do ingls.
Caixas-altas (letras maisculas) e sublinhados devem ser evitados; se
julgar conveniente, express-los em itlico. O itlico deve ser reservado
tambm para termos estrangeiros.
No usar pontos em sigla (INSS e no I.N.S.S.). Evitar siglas ou abreviaturas que no sejam oficiais ou clssicas e sempre explic-las ao serem
usadas pela vez primeira.
Para a apresentao do manuscrito, pede-se que:
notas de rodap no sejam utilizadas;
Grau de recomendao e fora de evidncia

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlises
ou ensaios clnicos randomizados)
B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistncia (outros ensaios
clnicos no-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle)
C: Relatos ou sries de casos (estudos no-controlados)
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos
fisiolgicos ou modelos animais
Citaes e referncias
As citaes e as referncias devero ser apresentadas de acordo com
os requisitos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
consultar links: http://www.icmje.org; http://www.nlm.nih.gov/bsd/

uniform_requirements.html e http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.
html (em portugus).
So aceitas at 25 referncias exceto para artigos de reviso, que
podem apresentar at 50 referncias, com nfase para as mais recentes ou
de maior relevncia. Em trabalhos de reviso sistemtica ou meta-anlise,
indispensvel, nas referncias, a meno do seu nvel de evidncia cientfica.
A Editoria Cientfica se reserva o direito, em casos especiais e selecionados,
de permitir a insero de mais de 25 referncias.
Como o tema de reviso sistemtica ou meta-anlise, no se justifica
e no aceita a inexistncia de referncias recentes publicada nos trs
ltimos anos.
Exemplos de referncias
Artigos de revistas
At seis autores:
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in
HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347(4):284-7.
Mais de 6 autores:
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.
Livros
FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles
of the immune response. New York: Harper and Row; 1976.
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative
obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Captulos de livros
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human
solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of
human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
Teses e dissertaes
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic
Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
Trabalhos em eventos
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,
Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings
of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5;
Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
Artigos de revistas na Internet

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in
an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002
Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: <http://www.nursingworld.
org/AJN/2002/june/Wawatch.htm>
Monografias na Internet
Foley KM, Gelband H, editors [Internet]. Improving palliative care for
cancer . Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: <http://www.nap.edu/books/0309074029/html/>
Homepage/Website
Cancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online
Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul. 9].
Available from: <http://www.cancer-pain.org>
American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association;
c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of
Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: <http://www.
ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html>
Elementos no-textuais
Grficos, gravuras, fotografias, esquemas, desenhos, tabelas, quadros,
frmulas etc. constituem os elementos no-textuais. Eles servem elucidao, explicao e simplificao do entendimento do texto, devendo ser
autoexplicativos.
Os elementos devem ser mencionados no texto como Figura, Tabela,
Grfico ou Quadro, e numerados sequencialmente com algarismos arbicos,
devendo possuir, alm de identificao e nmero, ttulo e fonte no rodap. As
tabelas devero ser elaboradasem conformidade com a Norma de Apresentao
Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), de 1993.
Desenhos, grficos, figuras ou outras ilustraes no-originais j publicados por
outros autores devem sersubmetidos autorizao para publicao na Femina.
Envio do original
Os manuscritos devem ser enviados exclusivamente por meio eletrnico,
para o e-mail femina.febrasgo@gmail.com ou pelo endereo http://www.
febrasgo.org.br, juntamente de carta de submisso (escaneada) assinada por
todos os autores e com a declarao de que:
1. o manuscrito no foi submetido e/ou publicado por outra revista anteriormente;
2. a verso final foi lida e aprovada por todos os autores;

3. os direitos autorais sero repassado FEBRASGO caso o artigo seja
publicado.
O cadastro (login e senha) no endereo http://www.febrasgo.org.br permite
o acompanhamento de todo o processo de avaliao e publicao do artigo.
ndice
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | n 1
Editorial
A cultura da Carta ao Editor

Melania Maria Ramos de Amorim, Alex Sandro Rolland Souza, Alexandre de Almeida Barra, Annamaria
Massahud Rodrigues dos Santos, Cristovo Pinheiro de Barros, Daniel Sad Silveira, Dbora Balabram,
Karina Ferreira Soares, Silmara Teixeira Alves Trota
Reviso
Avaliao endometrial em pacientes usurias de tamoxifeno
Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio: reviso sistemtica e

recomendao atual
Alexandre de Almeida Barra, Annamaria Massahud Rodrigues dos Santos, Cristovo Pinheiro de Barros, Daniel
Sad Silveira, Dbora Balabram, Karina Ferreira Soares, Silmara Teixeira Alves Trota
Denise Medeiros Pontes, Leopoldo Gurgel Barroso Pimentel, Francisco Herlnio Costa Carvalho
17
Resistncia a antirretrovirais nas gestantes infectadas pelo HIV: reviso sistemtica
23
Uso e dependncia de cocana/crack na gestao, parto e puerprio
33
Plipos endometriais e seu risco de malignizao: aspectos epidemiolgicos,

clnicos e imunoistoqumicos
Bruno Vitiritti, Jlio Milanezi Neto, Agueda Isabel Acela Lopez Perez, Daniel Ricardo Monteiro, Ernesto Antonio
Figueir Filho
Ana Paula Machado Botelho, Regina da Cunha Rocha, Victor Hugo Melo
Daniel Spadoto Dias, Flvia Neves Bueloni-Dias, Rogrio Dias, Jorge Nahs-Neto, Eliana Aguiar Petri Nahs,
Tatiana Silva de Assuno, Roberto Eduardo Bittar, Mrio Henrique Burlacchini de Carvalho, Rossana Pulcineli
Vieira Francisco, Marcelo Zugaib
39
A ausncia do eco glandular endocervical e a presena de sludge no lquido

amnitico podem ser consideradas imagens ultrassonogrficas preditivas de parto
prematuro?
Tatiana Silva de Assuno, Roberto Eduardo Bittar, Mrio Henrique Burlacchini de Carvalho, Rossana Pulcineli
Vieira Francisco, Marcelo Zugaib
47
I
Mtodos de induo do trabalho de parto

Guilherme Negro de Souza, Mrcio Sakita, Viviane Lopes, Denise Queiroz Ferreira, Samirah Hosney Mahmoud
Mohamed, Eduardo de Souza
Agenda
editorial
A cultura da Carta ao Editor
Melania Maria Ramos de Amorim1

Alex Sandro Rolland Souza2
Praticamente todas as grandes revistas cientficas tm, na atualidade, uma seo de Cartas
ao Editor, ou um sistema online permitindo que os leitores possam postar resultados preliminares de suas prprias pesquisas ou, mais frequentemente, apresentar suas crticas ou solicitar
esclarecimento de eventuais dvidas suscitadas por um artigo publicado nos ltimos nmeros
da revista1,2. A depender do peridico, h um prazo, que varia entre 15 dias e 3 meses, para
comentar um artigo depois de sua publicao.
Mesmo na era da Medicina Baseada em Evidncias, com a ntida melhora da produo cientfica e do rigor metodolgico dos artigos publicados que vm sendo a tnica nos ltimos anos,
no h trabalho cientfico perfeito, vieses ps-publicao podem ser identificados e motivar at
mesmo a retratao dos autores ou, em caso de se constatar fraude ou manipulao dos resultados,
a retirada do artigo da revista. Em outros casos, erros estatsticos podem ser evidenciados, ou,
ainda, mnimas correes requeridas, no comprometendo as concluses do artigo.
Mas, a grande maioria das controvrsias reside, certamente, na interpretao dos achados,
porque, com base na mesma evidncia, autores e pesquisadores diferentes podem chegar a concluses diferentes, e h casos em que todos tm sua parcela de razo. Cartas ao Editor representam a correspondncia entre diversos autores e os leitores, atravs dos editores das revistas. Elas
oferecem no apenas a oportunidade de debater em um frum aberto, mas tambm contribuem
para a validao da pesquisa3,4. Os autores do artigo original podem responder praticamente
em tempo real, defender os seus achados ou explanar melhor os seus argumentos, contribuindo
assim para a compreenso e divulgao das pesquisas3.
A verdade que um artigo cientfico raramente est pronto e acabado, apenas se chega a
um ponto em que o autor se d por vencido e resolve submeter a sua pesquisa ou sua reviso
comunidade cientfica, aguardando crticas e sugestes. No sistema de peer review, as grandes
revistas submetem o artigo enviado aos pares, outros autores com expertise na rea, que muitas
vezes do grandes contribuies para a verso final do peridico. Ns, particularmente, temos
aprendido muito com os revisores que comentam os nossos artigos, e isso acontece especialmente
quando uma primeira verso rejeitada. Como muitas revistas anexam um parecer especializado
do estatstico, temos tambm a oportunidade de revisar a nossa anlise e melhor-la ou aprender
novas tcnicas e testes.
Professora da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil;
Professora de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) Campina Grande (PB), Brasil; Pesquisadora Associada
da Biblioteca Cochrane.
2
Professor da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do IMIP; Coordenador do Servio de Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil; Professor
de Obstetrcia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil.
Endereo para correspondncia: Melania Maria Ramos de Amorim Rua Neuza Borborema de Souza, 300 CEP: 58406-120 Campina
Grande (PB), Brasil E-mail: melania.amorim@gmail.com
1
Esse sistema de peer review, todavia, no se encerra com a publicao e, aqui, que
entramos no mrito das cartas ao Editor, que permitem uma terceira, quarta, quinta,
infinitas revises que podem contribuir ainda mais para a melhora do artigo publicado e para a compreenso dos leitores. Nenhum artigo est isento de erros e vieses
e a comunidade cientfica s tende a ganhar com os comentrios publicados, muitas
vezes gerando-se um fluxo dinmico de respostas trocadas entre autores e leitores.
Isso aconteceu recentemente com a to citada e controvertida metanlise sobre parto
domiciliar publicada por Wax et al.5, em 2010, no conceituado peridico American
Journal of Obstetrics and Gynecology, que motivou a publicao de numerosas cartas ao
editor e respostas dos autores e dos prprios editores5-7.
Aqui, no Brasil, no temos essa cultura, pelo menos no nas revistas de Ginecologia
e Obstetrcia. A prpria Revista Femina tem essa seo, mas dificilmente encontramos publicao de comentrios aos artigos aqui publicados, o que uma pena, em
se tratando da revista mais lida pelos ginecologistas e obstetras do pas, sobretudo
agora que o texto completo dos artigos est disponibilizado online, aumentando a
quantidade de acessos.
Essa nossa reflexo foi motivada por uma srie de artigos que publicamos em Femina
em 2010, sobre indicaes de cesariana baseadas em evidncias8-10. Temos, bem claro,
que no somos os donos da verdade, e que nossa interpretao das evidncias pode
no coincidir com a de alguns colegas, e gostaramos muito de ter recebido cartas e
comentrios para discutir as nossas concluses. No entanto, em vez disso, at hoje
recebemos e-mails, alguns desaforados, de leitores discordando dos referidos artigos,
embora tambm tenhamos recebido muitos elogios pelo esforo de tentar sumariar
as correntes indicaes de cesariana respaldadas (ou no) por evidncias cientficas.
O problema que alguns desses leitores, colegas obstetras, se enfureceram ao ponto
de apelar para ofensas pessoais e no fizeram o menor esforo de tentar rebater os artigos do ponto de vista metodolgico, do processo de reviso, ou da crtica aos estudos
citados para estabelecer nveis de evidncias e graus de recomendao. Houve quem
nos agredisse dizendo que estvamos insultando os grandes mestres da Obstetrcia
Nacional, como Bussmara Neme, Domingos Delascio e Jorge de Rezende, o que
obviamente no verdade, uma vez que no citamos nem criticamos qualquer desses
tratados de Obstetrcia em nossa reviso. As crticas mais acerbadas e agressivas vieram ao nosso terceiro artigo, Condies frequentemente associadas cesariana sem
respaldo cientfico10, que ainda nos chegam por e-mail ou em redes sociais, quase
dois anos depois de sua publicao.
Gostaramos, portanto, de conclamar os leitores de Femina a ler com esprito crtico
os artigos aqui publicados e envidar todos os esforos para, em vez de escrever e-mails
ou cartas com ofensas pessoais para os autores, encontrar problemas metodolgicos ou
erros conceituais, ou, ainda, partilhar novos artigos e concluses oriundas de uma nova
reviso da literatura. claro que entre o processo de escrever, enviar para a revista,
aguardar a reviso pelos pares, efetuar as correes necessrias e, enfim, ter o artigo
publicado h um certo atraso, o que pode tornar ultrapassado o artigo publicado hoje.
Todas as contribuies so bem-vindas para que possamos transmitir aos leitores o
que h de mais moderno no estado da arte em relao aos diversos aspectos de teoria
e prtica da Obstetrcia.
Todavia, no concebvel, no panorama atual, que se venha rebater com argumentos pouco consistentes como minha experincia pessoal se a experincia pessoal
2
no foi submetida a tratamento estatstico e publicada ou a citaes a pargrafos

inteiros de antigos tratados em que apenas se expressava a opinio dos antigos Mestres,
desprovidas de senso crtico ou de referncias para corroborar conceitos e prticas hoje
ultrapassadas.
Se ns escrevemos, por exemplo, sobre evidncias para realizao de episiotomia,
apontando para a necessidade de restringir o seu uso11, no h sentido em rebater com
a referncia da 11 edio da Obstetrcia de Rezende, em que se afirma:
a episiotomia, quase sempre, indispensvel nas primiparturientes, e nas
multparas em as quais tenha sido anteriormente praticada. Feita com tesoura
ou bisturi, poder ser mediana (perineotomia) e mdio-lateral, que tem nossa
preferncia; a ferida incisa, de mais fcil e segura recomposio, substitui-se
leso contusa da rotura12.
S para constar, o referido pargrafo no inclui nenhuma referncia para corroborar
essa concluso, e idntico ao texto escrito para a 1 edio, em 1962.
Os nomes tutelares da Obstetrcia Nacional tiveram grande importncia no passado
e nos trouxeram ensinamentos valiosos. Os captulos de Histria da Obstetrcia do livro
de Jorge de Rezende so preciosos, da mesma forma que os primorosos captulos sobre
mecanismo e fisiologia do parto12. No entanto, a parte reservada ao estudo clnico do
parto e assistncia merece certamente uma reviso cuidadosa12, uma vez que os ltimos
20 anos trouxeram modificaes importantes da prtica obsttrica, respaldadas pelas
evidncias cientficas disponveis em revises sistemticas da Biblioteca Cochrane,
e que ns pudemos revisar em dois artigos, tambm publicados em Femina, sobre
assistncia ao parto baseada em evidncias13,14.
Reconhecendo que crticas epistemolgicas vlidas podem ser contrapostas
prpria Medicina Baseada em Evidncias, esperamos que a publicao deste Editorial
possa gerar muitas cartas com comentrios valiosos dos nossos leitores e dos principais
pesquisadores em Obstetrcia do Brasil. necessrio entender que uma Carta ir ser
avaliada pelo Editor, que avaliar a pertinncia de sua publicao, e enviada aos autores para respostas. S no vale apelar para grosserias ou ofensas pessoais, de ambas
as partes. A Carta precisa vir respaldada por referncias corroborando os comentrios
aos artigos em tela. Ironia e humor podem acompanhar as cartas para o Editor, mas
de forma polida e politicamente correta2,15.
Com tudo isso, estaremos contribuindo para melhorar o nvel geral de nossas
publicaes, da Revista Femina em particular, no apenas aumentando as citaes,
mas facilitando a sua indexao em outros bancos de dados, como Medical Literature
Analysis and Retrieval System on Line (MEDLINE) e Embase, e permitindo que os leitores confrontem os diversos argumentos e cheguem s suas prprias concluses no
sentido de melhorar a sua prtica clnica.
Um abrao para todos e ficamos aguardando os comentrios!
Leituras suplementares
1.
2.
3.
Papanas N, Georgiadis GS, Maltezos E, Lazarides MK. Letters to the editor: definitely not children of a lesser
god. Int Angiol. 2009;28(5):418-20.
Peh WC, Ng KH. Writing a letter to the Editor. Singapore Med J. 2010;51(7):532-5.
Magnet A, Carnet D. Letter to the editors: still vigorous after all these years? A presentation of the discursive
and linguistic features of the genre. English for Specific Purposes. 2006;26(2):173-99.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Winck JC, Morais A. Cartas ao editor: Like a rolling stone? Rev Port Pneumol. 2012;18(1):1-2.
Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Maternal and newborn outcomes in planned
home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(3):243.e1-8.
Sandall J, Bewley S, Newburn M. Home birth triples the neonatal death rate: public communication of bad
science? Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):e17-8; author reply e18-20, discussion e20.
Editors comment. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):e20.
Amorim MMR, Souza ASR, Porto AMF. Indicaes de cesariana baseadas em evidncias - Parte I. Femina.
2010; 38(8): 415-22.
Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Indicaes de cesariana baseadas em evidncias - Parte II. Femina.
2010;38(9):460-468.
Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Condies frequentemente associadas com cesariana, sem respaldo
cientfico. Femina. 2010;38 (10):506-16.
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Rezende J. Obstetrcia. 11a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2010.
Porto AMF, Amorim MMR, Souza ASR. Assistncia ao primeiro perodo do parto baseada em evidncias.
Femina. 2010;38(10):527-37.
Amorim MMR, Porto AMF, Souza ASR. Assistncia ao segundo e terceiro perodos do parto baseada em
evidncias. Femina. 2010;38(11):584-91.
Goodmand NW. How to write a critical letter and respond to one. Hosp Med. 2001;62(7):426-7.
REVISO
Avaliao endometrial em pacientes

usurias de tamoxifeno
Endometrial assessment in patients taking tamoxifen
Alexandre de Almeida Barra1

Annamaria Massahud Rodrigues dos Santos2
Cristovo Pinheiro de Barros3

Daniel Sad Silveira4
Dbora Balabram4
Karina Ferreira Soares4
Silmara Teixeira Alves Trota4
Palavras-chave
Neoplasias da mama
Tamoxifeno
Endomtrio
Keywords
Breast neoplasms
Tamoxifen
Endometrium
Resumo
O cncer de mama a neoplasia maligna mais frequente em mulheres tanto

no Brasil quanto no mundo. A doena mais comum acima dos 50 anos, coincidindo com a faixa etria de risco
para o cncer de endomtrio. O tamoxifeno um modulador seletivo de receptor de estrognio (SERMs), usado
na teraputica das mulheres portadoras de cncer de mama. Assim como os outros SERMs (raloxifeno,toremifeno,
arzoxifeno e lasoxifeno), o tamoxifeno pode atuar como antagonista ou agonista, dependendo do tecido-alvo.
Nestas pacientes, o uso destes agonistas seletivos embora apresente maior benefcio do que risco para o
tratamento do cncer de mama, pode causar efeitos secundrios no endomtrio, com aumento do risco para
doenas malignas. Consensos atuais, porm, no demonstram benefcio de nenhum mtodo de rastreio
para cncer endometrial de rotina. O que se recomenda, nas pacientes na pr e ps-menopausa com cncer de
mama, o exame ginecolgico com intervalo anual e o prosseguimento com propedutica, atravs de bipsia
do endomtrio nas pacientes ps-menopausa que apresentam sangramento vaginal.
Abstract
Breast cancer is the most common malignancy in women both in Brazil

and in the world. The disease is more common over 50 years, coinciding with the age of risk for endometrial
cancer. Tamoxifen is a selective modulator of estrogen receptor (SERMs) used in the treatment of women with
breast cancer. Like other SERMs (raloxifene, toremifene, arzoxifeno and lasoxifeno), tamoxifen may act as
antagonist or agonist depending on the target tissue. In these patients, although showing greater benefit of
what risk for the treatment of the breast cancer, can cause side effects on the endometrium, with increased risk
for malignant diseases. Current consensus, however, do not demonstrate any benefit from routine screening
method for endometrial cancer. Women with breast cancer should undergo annual gynecologic examinations
for premenopausal and postmenopausal patients and further workup by means of biopsy in patients with
postmenopausal vaginal bleeding.
Mestre e Doutor em Ginecologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil; Professor Adjunto de Ginecologia
e Obstetrcia da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) Ouro Preto (MG), Brasil; Mastologista do Instituto de Previdncia dos Servidores do
Estado de Minas Gerais (IPSEMG) Juiz de Fora (MG), Brasil.
2
Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao do IPSEMG; Mastologista do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.
3
Mastologista do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.
4
Residente do Servio de Mastologia do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.
Endereo para correspondncia: Alexandre de Almeida Barra Rua Padre Marinho, 49, sala 405 CEP: 30140-040 Belo Horizonte (MG),
Brasil E-mail: barraalexandre@hotmail.com
Conflito de interesse: no h.
1
Barra AA, Santos AMR, Barros CP, Silveira DS, Balabram D, Soares KF, Trota STA
Introduo
Discusso
O cncer da mama a neoplasia maligna mais frequente em

mulheres no s no Brasil, mas tambm em todo mundo. Em
2012, esperou-se, para o Brasil, 52.680 casos novos da doena,
com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres
por ano1 (D). A sobrevida mdia aps cinco anos do diagnstico
na populao, em pases desenvolvidos, est em torno de 85%.
Apesar de ser de relativamente bom prognstico se diagnosticado
e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade continuam
elevadas, principalmente nos pases subdesenvolvidos, devido
ao diagnstico tardio.
A idade, histria familiar positiva, menarca precoce, menopausa tardia e idade da primeira gravidez aps os 30 anos
so considerados fatores de risco estabelecidos para o cncer
de mama. A idade, aps o gnero, o principal fator de risco.
A doena mais comum acima dos 50 anos, coincidindo com
a faixa etria de risco para o cncer de endomtrio. Nesta faixa
etria, frequentemente, faz parte da terapia sistmica a hormonioterapia, que inclui drogas que, de modo geral, agem inibindo algum receptor ou enzima responsvel pelo metabolismo
hormonal. O tamoxifeno um hormnio agonista seletivo dos
receptores de estrognio, usado na teraputica coadjuvante das
mulheres portadoras de cncer de mama, com ao antagonista
na mama e agonista no endomtrio. Nestas pacientes, embora
o seu uso apresente maior benefcio do que risco, pode causar
efeitos secundrios no endomtrio, com aumento da ocorrncia
de doenas malignas2 (B). O objetivo deste trabalho de reviso
foi avaliar evidncias cientficas e protocolos que normatizam
a avaliao endometrial de pacientes usurias de tamoxifeno.
Atualmente, o tamoxifeno, um modulador seletivo do receptor

de estrognio (Selective Estrogen Receptor Modulator SERM),
liberado pela agncia norte americana de controle de drogas e
alimentos (Food and Drug Administration FDA) para tratamento
hormonal adjuvante de pacientes com carcinoma invasivo ou
in situ de mama com receptor de estrgeno (RE) e/ou receptor
de progesterona (RP) positivo, como tratamento paliativo em
carcinomas metastticos e como quimioprofilaxia em pacientes
de risco elevado3-5 (A). Pode ser utilizado tanto na pr quanto
na ps menopausa, em dose padro de 20mg/dia. O seu uso
por cinco anos levou a redues das taxas de recidiva (41%) e de
morte por cncer de mama (34%), alm da reduo na incidncia
de cncer de mama contralateral (39%)6 (A). Trata-se de uma
pr-droga que necessita ser metabolizada atravs do citocromo
P450 CYP2D6 sua forma metabolicamente ativa, o endoxifeno.
Assim como os outros SERMs (raloxifeno, toremifeno, arzoxifeno
e elasoxifeno). (O tamoxifeno pode atuar como antagonista ou
agonista, dependendo do tecido-alvo)6 (A).
Na mama, o endoxifeno atua inibindo a proliferao celular
atravs dos seguintes mecanismos: inibindo a transformao
do fator de crescimento alfa, reduzindo o fator de crescimento
insulina like, estimulando a transformao do fator de crescimento beta, ligando-se calmodulina e inibindo a atividade da
protena quinase. Os mecanismos de resistncia droga ainda
no esto totalmente elucidados7 (A).
Em outros tecidos, como o sseo e o uterino, o tamoxifeno
atua como agonista estrognico e pode aumentar a incidncia de
leses endometriais, embora a grande maioria delas no evolua
para cncer8 (B). Outros conhecidos efeitos colaterais dos SERMs
so: eventos tromboemblicos, artralgias, acidentes vasculares
cerebrais isqumicos, fogachos, cefalia e aumento do risco de
sarcomas uterinos7 (A).
Metodologia
Trata-se de uma reviso da literatura, na qual foram consultadas as bases de dados do MEDLINE/PubMed, LILACS, SciELO,
o site Up to Date e protocolos do National Comprehensive
Cancer Network (NCCN), American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) e Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada (SOGC). Realizou-se a busca por artigos nos idiomas
ingls, portugus e espanhol, classificados de acordo com seu
nvel e grau de recomendao. Utilizando-se as palavras chave
descritas anteriormente, foram encontrados 582 artigos; desses,
490 foram excludos por no estarem relacionados ao foco de
interesse. Foram lidos 41 artigos. Ao final, 19 foram selecionados
por tratarem de estudos clssicos ou mais recentes, com maior
nvel de evidncia ou por serem consensos de sociedades mdicas
e possurem valor terico relevante para a elaborao do texto.
Tamoxifeno no endomtrio
No tero, foram observados aumento da incidncia de

proliferao endometrial, hiperplasia e plipo endometrial,
carcinoma de endomtrio e sarcoma9 (D). Pacientes usurias
de tamoxifeno tiveram incidncia de carcinoma endometrial
aumentada em trs vezes em relao s no usurias (1,9x0,6
por 1000/ano). No entanto, o risco absoluto da doena baixo,
mesmo nas usurias do tamoxifeno10 (A).
No estudo NSABP Prevention Trial p-111 (A), o risco relativo (RR) de desenvolver carcinoma de endomtrio foi de 2,53
(IC95%1,354,97) em mulheres usando tamoxifeno em relao
s usurias de placebo. Quando analisado por subgrupos de idade
Avaliao endometrial em pacientes usurias de tamoxifeno
(49 anos ou menos versus acima de 50 anos), o RR foi respectivamente de 1,21 (IC95%0,413,60) e de 4,01 (IC95%1,7010,90).
Em outro estudo, no foram encontradas diferenas quanto ao
espessamento endometrial e volume uterino nas pacientes em
pr-menopausa usurias de tamoxifeno ou placebo, mas nas
pacientes em ps-menopausa usando tamoxifeno ocorreu um
aumento significativo de alteraes12 (A).
Em um estudo caso controle, Swerdlon e Jones encontraram
aumento de risco de carcinoma de endomtrio em mulheres em
pr-menopausa e ps-menopausa (OR=2,4; IC95% 1,83,0;
p<0,001). O risco ocorreu durante o tratamento e permaneceu
at cinco anos aps o trmino do mesmo13 (B).
Estudos tm demonstrado que a maioria dos casos de cncer
de endomtrio ocorridos em mulheres que usaram tamoxifeno foi
diagnosticada nos estdios iniciais e o tratamento foi institudo
com sucesso11,14 (A). Entretanto, nas pacientes que desenvolveram
cncer de endomtrio e cujo diagnstico foi feito em estgios
mais avanados, o prognstico foi pior. Tendo em vista esses
achados, foi recomendada a monitorao do endomtrio de pacientes tratadas com tamoxifeno, com intuito de diagnosticar
precocemente essas leses14 (A).
Utilizando a ultrassonografia transvaginal (USTV) em
pacientes usurias de tamoxifeno, no existe na literatura
um ponto de corte padronizado da espessura endometrial
para indicao de procedimentos invasivos. No rastreamento
de pacientes no usurias de tamoxifeno, podemos verificar,
conforme verificado na Tabela 1, que quanto maior o valor
de corte da espessura endometrial, menor ser sua sensibilidade (maior nmero de falso-negativos) e maior a sua
especificidade (menor nmero de casos falso-positivos) 15 (B).
O achado ultrassonogrfico mais comum em usurias de tamoxifeno um espessamento endometrial com espaos csticos.
Este espessamento tem baixa especificidade e valor preditivo
positivo para anormalidades histolgicas. O tamoxifeno induz a
proliferao estromal subepitelial, obstruindo o lume glandular e
levando a alteraes csticas. Esta condio anatmica mimetiza
a hiperplasia endometrial ao USTV, enquanto o epitlio est
normal ou atrfico na maioria dos casos. O resultado falso positivo identificado como um fator de risco para o carcinoma de
endomtrio, causando ansiedade e medo entre pacientes e mdicos, levando a procedimentos invasivos desnecessrios10,16 (A,B).
Embora a recomendao atual seja pelo controle ginecolgico de rotina para mulheres usurias de tamoxifeno, Polin e
Ascher comentam que metade destas mulheres fazem ultrassom
transvaginal periodicamente17 (B).
O Guideline do NCCN recomenda que mulheres com tero
que estiverem usando tamoxifeno, se tiverem sangramento va-
ginal, devem ter uma rpida avaliao ginecolgica, pois a vasta

maioria das mulheres com carcinoma endometrial associado ao
uso de tamoxifeno, apresentam sangramento. A avaliao com
USTV ou bipsia endometrial em mulheres assintomticas no
recomendada, pois nenhum dos dois testes tem demonstrado
utilidade como rastreamento18 (D).
O ACOG recomenda que nas mulheres em pr-menopausa,
em uso de tamoxifeno, apenas os cuidados ginecolgicos de rotina
devem ser tomados, pois este grupo no apresenta risco aumentado para cncer uterino. J as mulheres na ps-menopausa, em
uso de tamoxifeno, devem ser monitorizadas rigorosamente para
sintomas ou sinais de hiperplasia ou cncer endometrial9(D).
Sugere-se uma avaliao endometrial ao USTV, anterior ao incio
do tratamento para afastar anormalidades prvias.
Em uma mais recente reunio de consenso da SOGC no se
recomenda em mulheres assintomticas, usando tamoxifeno,
USTV de rotina para avaliao endometrial19 (D). At a data
desta publicao, no se encontrava na literatura mdica estudos avaliando o efeito das vrias modalidades de rastreamento
de cncer endometrial na mortalidade das mulheres usando
tamoxifeno para tratamento ou preveno do cncer de mama.
Concluses
O tamoxifeno uma droga usada h muito tempo no tratamento de cncer de mama e mais recentemente, tambm na
quimiopreveno. Apresenta um perfil de tolerabilidade aceitvel. Na abordagem teraputica, relevante a identificao do
perfil das pacientes em uso da hormonioterapia, favorecendo a
elaborao de estratgias de interveno prprias e adequadas
a cada mulher, a fim de minimizar os possveis efeitos colaterais do seu uso. Quanto ao risco de carcinoma endometrial,
este mostra-se aumentado nas pacientes ps-menopausadas,
mas mesmo neste subgrupo no existe consenso na literatura
a respeito do benefcio de rastreamento, por qualquer mtodo,
Tabela 1 - Sensibilidade e especificidade para o diagnstico de
cncer endometrial usando diferentes medidas da espessura do
endomtrio
Endomtrio(mm)
3
4
5
6
7
8
10
N de
Mulheres
31
284
457
454
131
151
51
Sensibilidade
% (IC95%)
100 (89100)
96 (9398)
96 (9498)
95 (9297)
95 (8998)
97 (9299)
90 (7997)
N de
Mulheres
204
2422
2986
2661
442
530
532
Especificidade
% (IC95%)
38 (3245)
53 (5155)
61 (5963)
55 (5357)
64 (5969)
60 (5664)
79 (7582)
IC: Intervalo de confiana

Fonte: Bindman et al.15
Barra AA, Santos AMR, Barros CP, Silveira DS, Balabram D, Soares KF, Trota STA
nas pacientes assintomticas. Os guidelines do NCCN, AGOG

e SOBC recomendam investigao apenas nas mulheres que
apresentam sangramento vaginal. Entretanto, cabe ressaltar que
um grande nmero de mulheres apresentam receio em relao
ao cncer de endomtrio durante o uso do tamoxifeno, o que
poderia suscit-las o desejo de abandonar o tratamento. Dessa

forma, conhecer esse dado refora a importncia de inseri-las
em um programa que viabilize orientaes e esclarecimentos
quanto aos benefcios, riscos e efeitos colaterais da medicao
da qual faro uso, podendo favorecer a adeso ao tratamento.
1.
Instituto Nacional do Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Incidncia

de cncer no Brasil. Available from: www.inca.gov.br/estimativa/2012
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REVISo
Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio:

reviso sistemtica e recomendao atual
Thromboembolic events in pregnancy and puerperium: systematic review and current recommendation
Denise Medeiros Pontes1

Leopoldo Gurgel Barroso Pimentel2
Francisco Herlnio Costa Carvalho3
Palavras-chave
Tromboembolia venosa
Preveno de doenas
Gravidez
Perodo ps-parto
Keywords
Venous thromboembolism
Disease prevention
Pregnancy
Postpartum period
Resumo
Os eventos tromboemblicos so a principal causa de morte materna em

pases desenvolvidos. A incidncia desses eventos varia entre 0,76 a 1,72 a cada 1.000 gestaes, sendo quatro
a cinco vezes mais frequente que em mulheres no grvidas. Dois teros dos casos de trombose venosa profunda
ocorrem durante a gestao e so igualmente distribudos nos trs trimestres, enquanto 43 a 60% dos episdios
de embolia pulmonar ocorrem no perodo puerperal. Os principais fatores de risco so: histria familiar ou pessoal,
trombofilia, idade maior que 35 anos, obesidade, multiparidade e cesariana. Este artigo props-se a revisar o
mecanismo fisiopatolgico dos eventos tromboemblicos na gestao, sua terapia e profilaxia; comparando as
diversas opes teraputicas quanto aos benefcios e aos riscos maternos e fetais. Sempre que disponveis so
oferecidos os graus de recomendao de cada conduta adotada.
Abstract
Thromboembolic events are the leading cause of maternal death in developed

countries, with an incidence that varies from 0.76 to 1.72 per 1,000 pregnancies, four to five times more frequent
than in non-pregnant women. Two-thirds of deep venous thrombosis cases occur during pregnancy, equally
distributed within the three trimesters, while 4360% of pulmonary embolism events occur during postpartum.
Important risk factors include: personal or family history, thrombophilia, age over 35, obesity, multi-parity and
prior cesarean. This article aimed to review the pathophysiological mechanism of thromboembolic events during
pregnancy, its treatment and prophylaxis; analyzing various treatment options, their benefits and comparing
their maternal and fetal risks. Each degree of recommendation is shown when available.
Acadmica de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza (CE), Brasil.

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor) Fortaleza (CE), Brasil.
Mestrado e Doutorado em Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) So Paulo (SP); Professor Adjunto do Departamento de Sade
Materno Infantil da UFC Fortaleza (CE); Professor do Mestrado em Sade Pblica da UFC Fortaleza (CE), Brasil.
Endereo para correspondncia: Denise Medeiros Pontes Avenida Washington Soares, 5353, bloco 4, apto. 402 CEP: 60830-005 Fortaleza (CE),
Brasil E-mail: denimedeirosp@hotmail.com
1
2
3
Pontes DM, Pimentel LGB, Carvalho FHC
Introduo
Embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda
(TVP) constituem dois componentes de um s processo
fisiopatolgico chamado tromboembolismo venoso (TEV)1
(D). A EP ocorre, geralmente, em consequncia de uma TVP,
mas muitas vezes a trombose no diagnosticada antes da
ocorrncia da embolia2 (D).
Os eventos tromboemblicos esto entre as principais
causas de morbidade materna e mortalidade no perodo
gestacional e puerperal2,3 (D). Enquanto a principal causa de
morte materna em pases em desenvolvimento a hemorragia,
os eventos tromboemblicos so a principal causa de morte
materna em pases desenvolvidos, onde o bito por hemorragia
prevenido4(B). Aincidncia desses eventos varia entre 0,76
a 1,72 a cada 1.000 gestaes, sendo quatro a cinco vezes
mais frequente que em mulheres no grvidas5 (B). Uma metanlise mostrou que dois teros dos casos de TVP ocorriam
durante a gestao e eram igualmente distribudos nos trs
trimestres, enquanto 43 a 60% dos episdios de EP ocorriam
no perodo puerperal4,6,7 (B). ATVP em membro inferior
o tipo mais comum de tromboembolismo venoso durante a
gravidez8 (B). Aproximadamente 30% de episdios isolados
de embolia pulmonar esto associados com TVP silenciosa, e
em pacientes que apresentam sintomas de TVP a frequncia
de embolia pulmonar em torno de 4050%1 (D).
O risco de tromboembolismo venoso, somado ao estado
gravdico, ainda maior se estiver associado a outros fatores, como histria familiar ou pessoal de TEV, trombofilia,
idade maior que 35 anos, obesidade e grande paridade9,10
(D). O parto cesreo tambm aumenta significativamente
o risco de fenmenos tromboemblicos se comparado ao
parto vaginal11 (B).
Em adio morbidade imediata, o TEV tambm est
associado morbidade em longo prazo. A EP traz um risco
de subsequente desenvolvimento de hipertenso pulmonar,
enquanto a TVP est associada a um significante risco de
tromboses recorrentes e de insuficincia venosa, provocando sequelas que vo desde edema e alteraes na pele at
ulceraes e necrose tissular, caracterizando a sndrome ps-trombtica. Alm das consequncias para sua prpria sade,
as mulheres que sofrem de TEV esto mais sujeitas a ter um
desfecho gestacional desfavorvel, incluindo descolamento
prematuro de placenta, pr-eclampsia, restrio do crescimento intrauterino, bito fetal e abortos recorrentes6,12 (B).
Este artigo teve como objetivo revisar os principais tpicos
sobre tromboembolismo venoso na gravidez e puerprio e
10
as recomendaes atuais para sua preveno e tratamento,

uma vez que a identificao precoce dos fatores de risco e
instituio de uma profilaxia adequada podem diminuir a
incidncia de TEV durante o perodo gestacional e puerperal e se tornam de fundamental importncia na prtica
obsttrica contempornea13 (D).
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed
e SciELO, com os seguintes descritores (em portugus e
ingls) para a reviso bibliogrfica: tromboembolismo venoso/venous thromboembolism; gravidez/pregnancy; puerprio/
puerperium; tromboprofilaxia/thromboprophylaxis; tratamento/
treatment; trombofilia/thrombophilia; heparina no fracionada/
unfractionated heparin; heparina de baixo peso molecular/
low molecular weight heparin. Apesquisa foi realizada para
o perodo de 2000 a 2012. Tambm foram buscadas referncias clssicas citadas pelos trabalhos das bases de dados.
Foram selecionados 63 artigos; porm, aps trabalhos em
outros idiomas que no o ingls e o portugus, etrabalhos
publicados em revistas com fator de impacto menor que 1,0
serem excludos, permaneceram 35 artigos. Os critriosde
incluso foram trabalhos que avaliassem os fatores de risco
de desenvolvimento de tromboembolismo na gravidez e
no puerprio, mtodos profilticos e teraputicos, assim
como suas indicaes, eficcia, potenciais complicaes e
contraindicaes.
Fatores de risco
A instituio de tromboprofilaxia especfica depende
da identificao do nvel de risco em que uma grvida se
encontra. Idealmente, tais avaliaes de risco devem ser
feitas antes ou no comeo do perodo gestacional14 (D). A
gravidez em si gera um estado de hipercoagulabilidade que,
somado estase sangunea e a fatores endoteliais, predispe
a gestante ao TEV9,13 (D).
A trombofilia, uma entidade que inclui desordens hereditrias e adquiridas associadas a um aumento na tendncia
ao desenvolvimento de TEV, um dos principais determinantes dessa complicao durante a gestao. As principais
condies hereditrias de trombofilia incluem deficincia de
antitrombina, protena C e protena S, mutaes do gene da
protrombina e fator V de Leiden, homozigose para metilenotetrahidrofolato redutase e hiperhomocisteinemia15 (D). Como
estados tromboflicos adquiridos, podemos citar a sndrome
Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio reviso sistemtica e recomendao atual
do anticorpo antifosfolipdio (SAF) e a sndrome nefrtica

com consequente diminuio dos nveis de antitrombina.
interessante notar que mulheres com SAF e hiperhomocisteinemia tm um risco elevado tanto para trombose
venosa quanto para arterial. Aabordagem teraputica para
essas gestantes deve incluir, portanto, doses baixas dirias
de aspirina 13 (D). Estudos sugerem que pelo menos 50%
dos casos de TEV durante a gravidez esto associados com
alguma trombofilia hereditria ou adquirida; no entanto,
eventos tromboemblicos acontecem em apenas 0,1% das
gestantes com trombofilia1 (D). Portanto, o rastreamento
de trombofilia no se faz necessrio a todas as gestantes.
Fatores obsttricos, tais como parto cesreo especialmente se feito de emergncia , parto vaginal operatrio,
hemorragias obsttricas, hipermese gravdica e pr-eclmpsia
e fatores relacionados paciente, como histria pessoal
ou familiar de TEV, idade maior que 35 anos, obesidade,
presena de varizes, problemas clnicos significativos (sndrome nefrtica, cardiopatias), infeces ativas, paraplegia,
desidratao, imobilidade, viagem longa recente, abuso de
drogas intravenosas e hiperestimulao ovariana j esto bem
estabelecidos como fatores que aumentam o risco de TEV
na gravidez. curioso observar que TEV em decorrncia de
hiperestimulao ovariana acontece usualmente na veia jugular
interna, apresentando-se com dor no pescoo e edema14 (D).
Fisiopatologia do tromboembolismo venoso na gravidez
Hipercoagulabilidade, estase sangunea e leso endotelial caracterizam a trade clssica de Virchow de fatores
subjacentes ao TEV e ocorre fisiologicamente no curso da
gravidez e ps-parto, mesmo no complicado2,12 (D). Mudanas associadas gestao resultam em aumento fisiolgico
da capacidade e distensibilidade do sistema venoso3 (D).
Nveis plasmticos de fatores da coagulao como os II,
VII, VIII, X e de von Willebrand esto elevados durante a
gravidez e contribuem para o estado pr-trombtico, assim
como a produo elevada de fibrinognio. H tambm uma
resistncia adquirida ao anticoagulante endgeno, a protena
C ativada, e uma reduo dos nveis de protena S, um cofator
da protena C 16(D). Embora haja resistncia protena C,
seus nveis plasmticos permanecem normais3 (D). Alm
disso, a fibrinlise inibida pelo aumento dos nveis de
inibidores 1 e 2 do fator ativador de plasminognio, sendo
este ltimo derivado da placenta, principalmente durante
o terceiro trimestre de gestao2,12 (D).
Relativa estase venosa em membros inferiores, medida
por ultrassom, observada durante a gravidez com uma
reduo de at 50% no fluxo sanguneo venoso por volta de

2529 semanas de gestao, atingindo um pico em torno
da 36 semana e voltando ao fluxo no gravdico cerca de 6
semanas ps-parto 12 (D). Curiosamente, cerca de 70 a 90%
das TVP ocorrem nas veias do membro inferior esquerdo,
possivelmente em decorrncia do efeito compressivo da
artria ilaca sobre elas8 (B). Mais de 70% das TVP na gravidez so iliofemorais, enquanto em mulheres no grvidas
esse territrio acometido em aproximadamente 9% dos
casos, a maioria comprometendo veias da panturrilha 1,2 (D).
Finalmente, algum grau de leso endotelial nos vasos
plvicos ocorre durante o parto vaginal ou a cesariana e
pode contribuir na fisiopatogenia do tromboembolismo
puerperal2,12 (D).
Terapia anticoagulante
Heparnicos X Cumarnicos
Extensa experincia clnica e estudos retrospectivos tm estabelecido a heparina como sendo o anticoagulante mais seguro
para ser usado durante a gravidez, por no cruzar a placenta e,
consequentemente, no causar efeito teratognico ou hemorragia
no feto1,3,12,17,18 (D). Agentes cumarnicos, como a warfarina,
cruzam a barreira placentria e podem causar embriopatia (hipoplasia nasal, epfises com calcificao em pontilhado, membros e falanges encurtados), anormalidades no Sistema Nervoso
Central, hemorragia fetal e aumento no risco de aborto e por
isso seu uso no indicado ou deve ser limitado a perodo de
menor risco1,9,19,20(D). O risco de desenvolver embriopatia por
warfarina maior entre a 6 e 12 semanas de gestao, enquanto
as anormalidades do Sistema Nervoso Central podem ocorrer
com exposio em qualquer trimestre. O uso de warfarina no
segundo e comeo do terceiro trimestre est associado com
hemorragia intracraniana fetal e esquizocefalia18 (D).
Alguns autores recomendam o uso de warfarina durante a
gravidez em algumas circunstncias especiais, como em mulheres
portadoras de vlvulas cardacas mecnicas21 (D), aquelas que
tiveram recorrncia enquanto recebiam heparina e aquelas com
contraindicaes ao uso de heparina3 (D).
A warfarina no induz efeitos anticoagulantes em crianas
que se alimentam de leite materno e, portanto, pode ser usada
com segurana no perodo de ps-parto17,21,22 (D).
Heparina no fracionada X Heparina de Baixo Peso Molecular
Heparina no fracionada (HNF) uma mistura heterognea de cadeias com pesos moleculares entre 3.000 e
30.000 daltons, com apenas um tero dessas molculas
11
exibindo atividade anticoagulante. Possui uma meia-vida

curta; portanto, deve ser administrada por via endovenosa
para o tratamento de tromboembolismo venoso. A heparina
de baixo peso molecular (HBPM) derivada de uma despolimerizao da heparina no fracionada, resultando em
cadeias menores de 3.800 a 5.000 daltons e possui melhores propriedades farmacodinmica e farmacocintica que a
HNF e, portanto, resposta anticoagulante mais previsvel.
Alm disso, a HBPM possui uma meia-vida plasmtica
mais longa, permitindo ser administrada uma ou duas vezes
por dia23,24 (D).
As vantagens da HBPM sobre a HNF incluem menor
risco de reaes alrgicas 9 (D), de sangramento 25 (D), de
trombocitopenia induzida por heparina e de fraturas osteoporticas24,26,27 (A).
A literatura atual recomenda o uso da HBPM devido a
menores efeitos colaterais e boa eficcia e segurana 1,28,29,30
(A). Uma metanlise mostrou que a HBPM pelo menos
to efetiva quanto a HNF em prevenir a recorrncia de
eventos tromboemblicos31(A). A HNF pode ser usada no
lugar da HBPM para o tratamento ou profilaxia de eventos
tromboemblicos durante a gravidez em consequncia do
seu menor custo ou maior disponibilidade. Recomenda-se o
monitoramento do tempo de tromboplastia parcial ativada
(TTPA) durante seu uso32 (A).
Complicaes maternas e efeitos colaterais da terapia anticoagulante
Complicaes maternas da terapia anticoagulante so

similares quelas vistas em mulheres no grvidas e incluem
dor no local da injeo, sangramento, trombocitopenia e
osteoporose induzidas por heparina 28 (A). Em um estudo
de coorte, o ndice de sangramento em pacientes gestantes
tratadas com HNF foide 2%, compatvel com os ndices
para sangramento associado com a terapia com heparina
em mulheres no grvidas. Doses ajustadas de heparina
subcutnea podem causar um estado anticoagulante persistente, o que pode complicar seu uso prximo ao parto.
Omecanismo desse efeito prolongado incerto; no entanto,
uma maneira de evitar um efeito anticoagulante indesejado
durante o parto em mulheres recebendo doses ajustadas de
HNF subcutnea interromper o uso da heparina 24 horas
antes de uma induo eletiva de trabalho de parto. Complicaes hemorrgicas parecem ser bastante incomuns com
a heparina de baixo peso molecular 29,30 (B). No, entanto,
sugerida a mesma abordagem antes do parto para pacientes
que estiverem recebendo doses teraputicas de HBPM17 (D).
12
Aproximadamente 3% de pacientes no grvidas recebendo

HNF apresentam trombocitopenia imune mediada por IgG.
Este evento deve ser diferenciado de uma trombocitopenia
inicial, benigna e transitria que pode ocorrer no incio do
uso da HNF e de desordens especficas da gravidez, como
trombocitopenia incidental da gravidez e sndrome HELLP
(hemlise, elevao das enzimas hepticas e diminuio de
plaquetas). A trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
deve ser suspeitada quando a contagem de plaquetas cair
para menos de 100.000/mm 3 ou 50% dos valores de base
5 a15 dias depois de iniciada a heparina. Para gestantes
que desenvolvem trombocitopenia, o uso de heparinoides,
como o danaparoide sdico, recomentado pois um agente
antitrombtico efetivo, no cruza a placenta e tem pouca
reao cruzada com aHNF e, portanto, raramente produz
trombocitopenia. Emboraa TIH possa acontecer tambm
com a HBPM, o risco parece ser bem menor do que com o
uso de HNF28 (A).
Osteopenia induzida por heparina relatada na gravidez,
no entanto est normalmente associada com a administrao
de pelo menos 20.000 UI por dia por pelo menos seis meses.
A osteopenia parece ser reversvel na maioria dos casos 3 (D).
Osteoporose associada a tratamento em longo prazo com
HNF bem descrita tanto em animais quanto em humanos 33
(A). Foi relatado que fraturas vertebrais sintomticas ocorrem em aproximadamente 2 a 3% dos pacientes e reduo
significante da densidade mineral ssea parece ocorrer em
mais de 30%. Diversas linhas de evidncias sugerem que a
HBPM tem menor risco de osteoporose que a HNF28 (A).
Existe, ainda, risco de reaes alrgicas ao uso da heparina,
que se manifesta como leses pruriginosas, eritematosas,
no local da injeo. Mudar a preparao da heparina pode
ajudar, mas possvel que ocorra reao cruzada. Esse tipo
de reao deve ser distinguido de acidentes durante a injeo, que tambm pode manifestar-se com eritema12 (D).
Riscos fetais com terapia anticoagulante
Alguns estudos retrospectivos sugeriam que a heparina

estava associada com um aumento na incidncia de aborto e
prematuridade. No entanto, anlises mais recentes apoiam
a segurana e eficcia dessa droga3 (D).
H duas complicaes temidas com o uso materno de
terapia anticoagulante: teratognese e hemorragia. Nem
a HNF nem a de HBPM cruzam a barreira placentria e,
portanto, no tm potencial para causar hemorragia fetal
ou teratognese, embora sangramento na juno uteroplacentria seja possvel17,22 (D).
Em contraste, antagonistas da vitamina K (AVK) cruzam

a barreira placentria. A anormalidade fetal mais comum
a embriopatia por cumarnicos, que consiste em hipoplasia
nasal e/ou epfises em pontilhado. Hipoplasia de membros
tambm tem sido relatada em mais de um tero dos casos
de embriopatia durante o primeiro trimestre de gravidez.
O uso de cumarnicos at a 6 semana de gestao parece
ser seguro; no entanto, existe um risco definitivo de embriopatia se derivados cumarnicos forem usados entre a
6 e a 12 semanas de gestao. AVKs tambm tm sido
associados com anormalidades do SNC depois de exposio
durante qualquer trimestre. Dois padres de leso do SNC
foram descritos: displasia da linha mdia dorsal (agenesia
do corpo caloso, malformao de Dandy-Walker e atrofia da
linha mdia cerebelar) e displasia ventro-mediana levando
a atrofia ptica. Essas complicaes so raras. Alm disso,
AVKs esto associados com perda fetal e podem causar
complicaes hemorrgicas, provavelmente porque o fgado
do feto imaturo e os nveis de fatores de coagulao fetais
dependentes de vitamina K so normalmente baixos. Coagulopatia fetal uma preocupao adicional no momento
do parto28 (A).
Embora estudos com animais tenham mostrado que aspirina
pode aumentar o risco de anormalidades congnitas, dados
de estudos com humanos so conflitantes. Novas evidncias
agora sugerem que baixa dose de aspirina durante o segundo
e terceiro trimestres segura para o feto e deve ser usada
conforme indicaes maternas. Embora a segurana do uso
de aspirina durante o primeiro semestre permanea incerta;
no h evidncias claras de danos ao feto28 (A).
Profilaxia
A profilaxia para mulheres com evento prvio nico de
TVP tem sido bastante controversa at recentemente devido grande variao de risco (113%) e s complicaes
da profilaxia12 (D). O uso de HBPM em mulheres em alto
risco de desenvolverem TEV na gravidez, embora alguns
estudos mostrem considervel falha teraputica em baixas
doses, continua sendo o recurso farmacolgico recomendado
pelos guidelines atuais para a tromboprofilaxia na gravidez
e puerprio28,34,35 (A).
Mulheres com TEV prvio sem trombofilia
Em mulheres com TEV nico associada a fator de risco

passado, sem fatores de risco atuais, e sem trombofilia,
HBPM no deve ser prescrita rotineiramente no pr-natal 1
(D). Meias elsticas compressivas podem ser empregadas

durante a gestao. No ps-parto, essas pacientes devem
receber terapia anticoagulante por, pelo menos, seis semanas
(por exemplo: Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000 UI/
dia; ou cumarnico associado a HBPM at que o INR seja
2.0) associada ou no a meias elsticas compressivas12,28 (B).
Para mulheres com mltiplos episdios de TEV que no
estejam em terapia anticoagulante de longa durao, existe
um consenso de que estas deveriam receber profilaxia com
HBPM ou HNF no pr-natal associada ao uso de meias
elsticas compressivas. No puerprio, a paciente deve receber, no mnimo, seis semanas de profilaxia farmacolgica
com HBPM associada a Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina
5000 UI/dia ou Warfarina ou anticoagulantes orais12,28 (B).
Mulheres com TEV prvio e trombofilia
Em mulheres com algum fator de risco (como obesidade)

e/ou trombofilia ou TEV idioptica, h fortes argumentos
que indicam profilaxia farmacolgica no pr-natal. No pr-natal, deve-se considerar o uso profiltico de HBPM 28 (A)
em baixas doses (Enoxaparina 40mg ou Dalteparina 5000
UI/dia) associado ou no ao uso de meias elsticas compressivas. Uma profilaxia mais intensa com HBPM usualmente
prescrita quando h deficincia de antitrombina (Enoxaparina
0,51 mg/kg a cada 12 horas ou Dalteparina 50100 UI/kg
a cada 12 horas); entretanto, muitas mulheres so mantidas
em terapia anticoagulante de longa durao. No ps-parto,
recomenda-se profilaxia anticoagulante (Enoxaparina 40
mg ou Dalteparina 5000 UI/dia; ou cumarnico associado
a HBPM at que o INR seja 2.0) por seis semanas com ou
sem uso de meias elsticas compressivas12,28 (A).
s mulheres com episdio prvio nico de TEV associado
a algum fator de risco ou trombofilia que no estejam sob
tratamento anticoagulante de longa durao, recomenda-se
doses profilticas ou intermedirias de HNF/HBPM no pr-parto ou acompanhamento clnico durante toda a gestao
sucedido de anticoagulantes no ps-parto28 (A).
Quando em uso de profilaxia de longa durao deve-se substituir o anticoagulante oral por HBPM 28 (A) at
seis semanas gestacionais e iniciar o uso de meias elsticas
compressivas12 (D). Essas mulheres devem ser conduzidas
como pacientes de risco muito alto para TEV durante o
pr-natal e devem receber profilaxia anticoagulante durante
toda a gestao. A dose de HBPM deve ser a mais prxima
da dose usada no tratamento deTEV do que da dose usada
na profilaxia de TEV (Enoxaparina 0,51 mg/kg a cada 12
horas ou Dalteparina 50100 UI/kg a cada 12 horas. im-
13
portante salientar que mais vantajoso fazer injees a cada

12 horas do que apenas uma vez ao dia devido ao aumento do
clearance de heparnicos durante a gestao, baseando-se no
peso durante o incio da gestao. No puerprio, a paciente
deve voltar a usar profilaxia anticoagulante oral de longa
durao, alm de usar meias elsticas compressivas 12,28 (A).
Mulheres com trombofilia sem passado de TEV
A conduta para essas pacientes bastante controversa (D). Segundo American College of Chest Physicians (ACCP)
em Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (8
e 9 edies) 27,28,34 para trombofilia diagnosticada laboratorialmente, assim como mulheres com histrico familiar
positivo para TEV, mas que nunca sofreram TEV, vigilncia
ou profilaxia com HBPM ou HNF15 (D), associada ou no ao
uso de meias elsticas compressivas, pode ser feita durante
o pr-natal12 (D), assim como o uso de anticoagulantes orais
no puerprio 15 (B). Deve-se realizar uma avaliao de risco
individualizada para cada paciente15 (A).
Para mulheres com deficincia de antitrombina, o guideline
atual da ACCP recomenda que seja feita profilaxia tanto no
pr-natal quanto no puerprio15 (B). Existe um forte argumento
defendendo o uso de HBPM (Enoxaparina 0,51 mg/kg a cada
12horas ou Dalteparina 50100 UI/kg a cada 12 horas) durante
o acompanhamento pr-natal. No ps-parto, essas mulheres devem receber terapia anticoagulante por, pelo menos, seis semanas
(Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000 UI, ou cumarnico
associado a HBPM at que o INR seja 2) associada ou no ao
uso de meias compressivas12 (D).
15
Aps cesrea ou parto vaginal
Mulheres submetidas a parto vaginal ou cesariano devem

ser avaliadas quanto ao risco para TEV28 (B). Na paciente submetida a parto abdominal, tromboprofilaxia (Enoxaparina 40
mg ou Dalteparina 5000 UI) deve ser prescrita se houver um
ou mais fatores de risco como: indicao de cesariana de emer-
gncia durante o trabalho de parto, idade maior que 35 anos

ou IMC elevado12 (D). Alguns autores recomendam a suspenso
da terapia anticoagulante 24 horas antes de parto cesariano
eletivo ou de induo de parto normal, ou imediatamente caso
a paciente inicie trabalho de parto espontaneamente para diminuir o risco de complicaes hemorrgicas. A meia-vida mais
curta da HNF permite que as drogas dessa classe possam ser
descontinuadas entre 4 a 6 horas antes do incio da induo do
trabalho de parto. Para diminuir o risco de hematoma espinal e
peridural, os guidelines do Congresso Americano de Ginecologia
e Obstetrcia e da Sociedade Americanade Anestesia Regional
orientam para que se evite a realizao deanestesia regional
por, pelo menos, 24 horas aps altima dosede HBPM em
mulheres sob terapia anticoagulante e um intervalo de 12 horas
quando a dose for profiltica9 (D). Em parto vaginal, deve-se
usar estratgia similar, com HBPM prescrita se houver dois
ou mais fatores de risco ou um fator de risco maior, como
obesidade mrbida12 (D) (Quadro 1).
Outros mtodos profilticos

Hirudina
um inibidor direto da trombina usado em pacientes no

grvidas para o tratamento de trombocitopenia induzida pelo
uso de heparina e em pacientes que necessitem de tromboprofilaxia como uma alternativa heparina. Devido ao fato de ser
permevel barreira placentria, este agente no deve ser usado
em mulheres grvidas. A hirudina tem sido usada em mulheres no perodo puerperal que apresentaram TIH, e esta no
detectvel no leite materno. Em um relato de caso, a hirudina
foi usada com sucesso em uma paciente grvida, portadora de
lpus eritematoso sistmico e histria de TVP recorrente com
quadro de trombocitopenia induzida por heparina que era
tratada com Dalteparina e tambm apresentava reao cruzada
com danaparoide. Foi realizada anticoagulao com 15 mg de
r-hirudina subcutnea duas vezes por dia a partir da 25 semana
Quadro 1 - Profilaxia para TEV em gestantes

Pacientes
Pr-parto
Ps-parto
Sem trombofilia com TEV prvio
Meias elsticas compressivas associadas ou no a HBPM em

baixas doses
Terapia anticoagulante por 6 semanas ou cumarnico + HPBM

At INR ou =2 associadas ou no a meias elsticas
compressivas
Com trombofilia e e com TEV

prvio
HBPM em baixas doses* associada ou no a meias elsticas

compressivas
Terapia anticoagulante por 6 semanas ou cumarnico + HPBM

At INR ou = 2 associadas ou no a meias elsticas
compressivas
Com trombofilia sem TEV prvio
Vigilncia ou profilaxia com HBPM ou HNF associada ou no a

meias elsticas compressivas
Terapia anticoagulante oral por 6 semanas associada ou no a

meias elsticas compressivas
*Deve-se avaliar se h deficincia de antitrombina. Caso haja, deve ser prescrita HPBM em altas doses ou terapia anticoagulante de longa durao.
14
de gestao at o parto. No houve tromboembolismo, hemorragia ou toxicidade fetal12 (D).

A hirudina uma protena de origem exgena. Anticorpos
anti-hirudina foram reportados em mais de 40% das pacientes.
O desenvolvimento desses anticorpos relaciona-se com a durao
do tratamento. Alm disso, esses anticorpos vo potencializar
o efeito da r-hirudina e, portanto, a atividade anticoagulante
deve ser monitorada12 (D).
Dextrana
A dextrana tem sido usada para realizao de tromboprofilaxia

periparto, particularmente em partos cesarianos. Estadroga deve
ser evitada durante a gestao devido ao risco de ocorrncia de
reaes anafilticas maternas, hipertonicidade uterina, sofrimento
e bito fetais e sequelas neurolgicas2,12 (D).
Aspirina
Em estudo de metanlise, concluiu-se que a aspirina tem

efeitos benficos na preveno de TVP. No entanto, a efetividade desta em mulheres grvidas ainda no foi comparada
da heparina. No caso de contraindicao ao uso da heparina ou
caso os riscos superem os benefcios de seu uso, a aspirina em
baixas doses (6075 mg por dia) pode ser til em combinao
com meias elsticas compressivas2,12 (D).
Mtodos compressivos
Tendo em vista as alteraes no sistema venoso na gravidez, meias

elsticas compressivas podem ser de valor considervel durante a
gestao e puerprio, podendo agir prevenindo a distenso venosa
excessiva dos membros inferiores, evitando a leso endotelial e a
exposio do colgeno subendotelial com consequente ativao
do sistema de coagulao. O mtodo tambm pode ser utilizado
na abordagem de TVP aguda. Outros mtodos mecnicos, como
compresso pneumtica intermitente, so vlidos para profilaxia
durante o parto cesariano e no ps-parto imediato2,12 (D).
Consideraes finais
A embolia pulmonar uma das principais causas de morte
materna e a TVP traz morbidade significativa na gravidez e
posterior a ela devido sndrome ps-trombtica. Por se tratar
de uma entidade de considervel relevncia na prtica clnica,
deve-se sempre estar atento a identificar gestantes com fatores de
risco de desenvolver eventos tromboemblicos, a fim de adotar
medidas profilticas precocemente. A heparina de baixo peso
molecular parece ser uma opo promissora na gestao para
aquelas mulheres com necessidade de terapia farmacolgica pois,
comparada heparina no fracionada, tm uma meia-vida
maior e potencialmente menos efeitos colaterais.
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REVISO
Resistncia a antirretrovirais nas gestantes

infectadas pelo HIV: reviso sistemtica
Antiretroviral resistance in HIV-infected pregnant women: systematic review
Bruno Vitiritti1
Jlio Milanezi Neto1
Agueda Isabel Acela Lopez Perez1
Daniel Ricardo Monteiro1
Ernesto Antonio Figueir Filho2
Palavras-chave
HIV
Frmacos anti-HIV
Resistncia a medicamentos
Gestantes
Keywords
HIV
Anti-HIV agents
Drug resistance
Pregnant women
Resumo
A Aids uma das doenas mais importantes do mundo, sendo a transmisso

vertical um dos problemas mais temidos e combatidos. Com a introduo da terapia antirretroviral, a taxa de
transmisso reduzida para menos de 1%. Alguns estudos dizem que a resistncia materna algo grave, pois o
feto nasceria com uma cepa resistente, mas evidncias cientficas no comprovam isso. Observa-se que cada pas
tem uma forma padro utilizada no manejo das gestantes infectadas pelo HIV, levando-se em considerao, por
exemplo, a carga viral, perodo gestacional, ou uso prvio de terapia medicamentosa. Mesmo com recomendaes
padronizadas a resistncia pode aparecer, sendo a resistncia nevirapina a mais comum, por esse motivo inmeros
estudos vm mostrando medidas alternativas para evitar esse evento que tanto amedronta os clnicos.
Abstract
AIDS is one of the most important diseases in the world, and the vertical
transmission is the problem more feared and fought. By the introduction of antiretroviral therapy, the vertical transmission
rate is reduced to less than 1%. Some studies say the maternal resistance is something serious, because the fetus
would be born with a resistant strain, but scientific evidence does not prove it. It is observed that each country has a
standard form used in the management of HIV infected pregnant women, taking into consideration, for example, the
viral load, pregnancy period or previous use of drug therapy. Even with standardized recommendations, the resistance
may appear, and resistance to nevirapine the most common, for this reason many studies have shown alternative
measures to prevent this event that both frightens the clinicians.
Acadmicos de medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS) Campo Grande (MS), Brasil.
Professor Doutor da UFMS Campo Grande (MS), Brasil.
Endereo para correspondncia: Bruno Vitiritti Rua Plutnio, 56 CEP: 79021-140 Campo Grande (MS), Brasil E-mail: vitiritti08@hotmail.com
1
2
Vitiritti B, Milanezi Neto J, Perez AIAL, Monteiro DR, Figueir Filho EA
Introduo
A Aids uma das mais importantes epidemias de toda a
histria. De 1980 a 2011, o Brasil notificou cerca de 608.230
casos da doena, sendo considerado o nico pas de Terceiro
Mundo a ter um slido programa de polticas pblicas voltado para o controle e tratamento da epidemia1 (A). A regio
Centro-Oeste a quarta regio em nmero total de notificaes de casos, porm nos ltimos cinco anos houve uma
estabilizao na taxa de incidncia da doena na regio1 (A).
As taxas de transmisso vertical do HIV, sem qualquer
interveno, situam-se entre 25% e 30%. Quando analisamos
a transmisso vertical, 25% ocorrem intratero e 75% intraparto2(B). A taxa mdia de transmisso vertical do HIV que era de
16% no Brasil em 1997, diminuiu gradativamente para 8,6%
em 2000 e para 6,8% em 20043 (A). importante destacar que
o Ministrio da Sade brasileiro utiliza como identificador da
transmisso vertical, o indicador de taxa de incidncia de Aids
em menores de cinco anos de idade.
No Brasil, a terapia antirretroviral est indicada para qualquer
gestante infectada pelo HIV, seja apenas portadora do vrus ou j
diagnosticada com a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida.
O critrio para a manuteno do esquema teraputico aps o
parto deve ser avaliado por especialistas4 (A).
Tendo em vista a importncia do tema para a sade pblica,
este trabalho de reviso tem por objetivo discorrer sobre o manejo
da terapia antirretroviral nas gestantes portadoras do HIV e
destacar as alternativas em caso de resistncia aos antirretrovirais.
Metodologia
Trata-se de um estudo de reviso sistemtica no qual se realizou busca nos sites da Cochrane, Bireme, PubMed, utilizando
as palavras-chave: HIV, Frmacos Anti-HIV, Resistncia
a Medicamentos e Gestantes. Durante o perodo de busca,
ms de maio de 2012, foram encontrados 76 artigos. O critrio
de incluso para a reviso foi o artigo ter um grau de evidncia
A ou B. Esta classificao foi baseada na classificao proposta
pela Associao Mdica Brasileira como citado a seguir:
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlises ou ensaios clnicos randomizados).
B Estudos experimentais ou observacionais de menos consistncia (outros ensaios clnicos no randomizados ou estudos
observacionais ou estudos caso-controle).
C Relatos ou sries de casos (estudos no controlados).
D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.
18
Os critrios de excluso foram os artigos no estarem nos

idiomas ingls, espanhol ou portugus. Sendo assim, foram
separados para leitura 23 artigos, sendo 3 revises de literatura,
5 consensos, 15 ensaios-clnicos.
Discusso
A viso geral da resistncia aos antirretrovirais
O primeiro caso notificado de Aids em mulheres ocorreu

em 1982. Cerca de 30 anos depois, observa-se a chamada feminilizao da Aids, sendo que a faixa etria mais comprometida
dos 20 aos 39 anos, compatvel com idade frtil da mulher.
Em 1985, reportou-se o primeiro caso de transmisso vertical
do vrus no Brasil5 (B); a partir da, a sade materno-fetal em
mulheres portadoras do HIV vem sendo um desafio para a rea
mdica. Dentre as intervenes para a preservao da sade materna e fetal em relao Aids tem-se a terapia antirretroviral, a
qual reduziu significativamente a transmisso vertical do vrus,
sendo que a lgica do ataque baseia-se no controle da carga viral
plasmtica materna6 (B).
A introduo da terapia antirretroviral no Brasil, em 1994,
com o intuito de prevenir a transmisso materno-fetal do
HIV, preconizava o uso da zidovudina (AZT). Porm, estudos
demonstraram que a monoterapia com AZT tem pouco efeito
sobre a carga viral materna e pode acarretar cepas resistentes ao
medicamento7 (B), interferindo negativamente na eficcia clnica
da profilaxia antirretroviral durante as gestaes futuras, bem
como na terapia convencional da paciente8 (A). Desde 2006, as
recomendaes brasileiras estabelecem a prescrio em gestantes
portadoras do HIV o uso de AZT isolado no pr-natal, ou o
esquema trplice, incluindo nevirapina (NVP) ou nelfinavir
(NFV), dependendo da carga viral e da contagem de CD4+. Em
junho de 2007, a associao lopinavir/ritonavir (KALETRA)
passou a substituir o NFV durante a gestao. J a NVP tem
sido amplamente utilizada e difundida no pas, devido ao seu
baixo custo econmico e vantagens como boa absoro oral,
alm de possuir boa distribuio transplacentria7(B). No
entanto, estudos vm demonstrando o aparecimento de formas
mutantes do HIV, acredita-se que isso esteja relacionado com
a concentrao viral plasmtica9 (B).
Alguns estudos3,4,8 (A) levantam a questo de que a resistncia mais frequente no curto perodo de tratamento durante a
gravidez. Talvez havendo relao com a imunologia da gestante
ou com a seleo de cepas virais resistentes aos prprios medicamentos utilizados10 (A). Um grave problema que se observa
em gestantes que apresentam resistncia a terapia antirretroviral
a transmisso da cepa resistente para o feto, isso diminui as

possibilidades de tratamento futuro tanto em me como em filho.
Deve-se ter em conta que vrios fatores influenciam no surgimento de resistncia, alm da fisiopatologia da doena. Por
exemplo, a baixa adeso terapia antirretroviral em adolescentes
e grupos minoritrios ou ento pacientes que descobrem a infeco durante a gestao. Tudo isso influencia no aparecimento
de resistncia viral8,11 (A).
Distintas alternativas medicamentosas tm sido analisadas e comparadas de tal forma que possam beneficiar tanto ao recm-nascido
como a gestante, durante a gravidez e aps ela. Dessa maneira, prev-se
a supresso da carga viral materna, reduo da transmisso vertical e
diminuio da mortalidade infantil.
O preconizado nos servios de sade do mundo
Neste tpico, optou-se por apresentar as medidas adotadas

por trs pases distintos (Alemanha, Estados Unidos e Espanha),
cujos idiomas dos consensos estavam em ingls e espanhol,
quanto ao manejo das gestantes portadoras do HIV.
Segundo a recomendao alem12 (A), o regime teraputico
padro geralmente uma tripla combinao incluindo dois
anlogos de nucleosdeos inibidores da transcriptase reversa
(ITRN) mais inibidor de protease (IP) ou NVP. O efavirenz

(EFV) foi excludo, devido aos relatos de malformaes cerebrais em recm-nascidos de macacas grvidas previamente
tratadas com a medicao. Os ITRN mais difundidos so o
AZT+lamivudina (3TC). Porm existem alternativas, como
a associao de estavudina (d4T)+3TC ou AZT+didanosina
(ddI). Os IP mais sugeridos so o KALETRA ou saquinavir/
ritonavir (SQV/r). Segundo o consenso alemo, a profilaxia da
transmisso vertical, bem como a profilaxia da transmisso no
ps-parto, pode ser feita conforme o Quadro 1.
A recomendao espanhola13 (A) encontra-se resumida no
Quadro 2.
J a recomendao norte-americana14 (A) prev que os regimes antirretrovirais utilizados durante a gestao, tanto para
tratamento quanto para profilaxia, devem ser escolhidos com
base em testes de resistncia.
Mesmo nas mulheres que apresentam resistncia ao AZT,
sua administrao preconizada via intravenosa durante o
parto, pois a transmisso vertical do vrus realmente evitada
com seu uso. importante ressaltar que a d4T pode ter ao
antagnica ao AZT, sendo assim, deve ser suspensa durante o
perodo intraparto e reiniciada aps o evento.
Quadro 1 - Recomendaes alems para profilaxia da transmisso vertical do HIV

Profilaxia da transmisso vertical anteparto
Gestante com carga viral abaixo de 10.000 cpias/mL
Uso de AZT 2x250mg/dia via oral a partir da 30 semana de gestao;
Terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), se possvel sem EFV, a partir da 30 semana at o nascimento.
Gestante com carga viral acima de 10.000 cpias/mL
HAART, se possvel sem EFV, a partir da 30 semana at o nascimento.
No pr-operatrio/intraoperatrio, deve-se iniciar AZT intravenoso na me na dose de ataque de 1 mg/kg/h e depois manter na dose de 2 mg/kg/h por uma hora at o
nascimento.
Profilaxia da transmisso vertical no ps-parto
Uso de AZT durante duas a quatro semanas para a criana com dose de 2 mg/kg de seis em seis horas, quando a gestao e o nascimento foram sem complicaes.
Quadro 2 - Recomendaes espanholas para profilaxia da transmisso vertical do HIV

Profilaxia da transmisso vertical em gestantes com infeco por HIV conhecida e sem tratamento prvio
Durante a Gestao, de acordo com a carga viral:
Indetectvel: utilizar AZT profiltico desde a 14 semana de gestao
Detectvel: Utilizar AZT+3TC ou tripla terapia (AZT+ITRN+NVP ou AZT+ITRN+IP), tendo incio a partir do segundo trimestre de gestao.
Durante o Parto:
Utilizar AZT 2 mg/kg em bolus, via intravenosa, no incio do parto e, em seguida, 1 mg/kg/h at pinar o cordo umbilical.
Profilaxia da transmisso vertical em gestantes com tratamento prvio
Durante a Gestao, de acordo com a carga viral:
Indetectvel: Depende do esquema prvio
Esquema que j inclui AZT: Manter.
Esquema que no inclui AZT (nunca usado): inclu-la no novo esquema, suspendendo d4T, ou manter o esquema inicial.
Esquema que no inclui AZT (usado previamente): No suspender a d4T e incluir um quarto frmaco.
Detectvel:
Com ou sem AZT, deve-se utilizar um novo regime com trs ou quatro frmacos, ao menos no ltimo trimestre.
Profilaxia da transmisso vertical no ps-parto
Uso de AZT durante duas a quatro semanas para a criana com dose de 2 mg/kg de seis em seis horas, quando a gestao e o nascimento foram sem complicaes.
19
A profilaxia antirretroviral em crianas nascidas de mes com

resistncia a antirretrovirais deve ser determinada em consulta
com um especialista em HIV na rea de pediatria. Porm, a
profilaxia durante seis semanas com AZT (juntamente com
administrao de AZT intravenoso intraparto na me) continua
sendo recomendada.
A administrao de AZT intravenoso, segundo o consenso
norte-americano, depende de quantas semanas de gestao a
me estava no momento do parto (Quadro 3).
No Brasil, toda gestante deve receber a terapia antirretroviral com trs antirretrovirais, independente da situao
sorolgica, clnica ou imunolgica. Esta deve ser iniciada a
partir da 14 semana de gestao e mantida at o clampeamento do cordo umbilical. preconizado que a zidovudina
esteja presente nos esquemas administrados. Alm disso, para
se evitar a resistncia viral, a carga viral da gestante deve ser
levada em considerao, ou seja, em gestantes com carga viral
alta (>10.000 cpias/mL) deve ser usado o esquema trplice
(AZT+3TC/nelfinavir ou nevirapina). A quimioprofilaxia no
momento do parto feita com zidovudina injetvel e segue
o esquema abaixo:
Infuso em acesso venoso de 2 mg/kg na primeira hora, seguida
de infuso contnua com 1 mg/kg/h at o clampeamento do
cordo umbilical.
Na falta de zidovudina injetvel, usa-se zidovudina oral,
sendo 300 mg dados no incio do trabalho de parto e depois
a cada 3 horas dar novamente a dose at o clampeamento
do cordo umbilical. A profilaxia da transmisso vertical no
ps-parto realizada dando-se ao recm-nascido a zidovudina em soluo oral, 10 mg/mL, at 24 horas aps o parto
(preferencialmente at a 8 hora), na dose de 2 mg/kg de 6
em 6 horas durante 6 semanas.
Como pde se perceber cada esquema adaptou-se a sua realidade de sade. O Brasil adaptou o modelo americano, ficando
muito parecido com o modelo espanhol.
As possveis alternativas para evitar a resistncia
Em estudo realizado em Malawi15 (B), avaliou-se o impacto que um curso de sete dias ps-parto de AZT+3TC,
associado dose nica de NVP durante o trabalho de parto,
teria sobre taxas de resistncia a NVP em mulheres infectadas
pelo HIV. Como resultado, verificou-se que a resistncia a
NVP foi significativamente menos comum nos pacientes que
receberam a dose nica de NVP/AZT+3TC em comparao
com a dose nica de NVP, respectivamente, s 2 semanas
(10 versus 74%) e 6 semanas aps o parto (10 versus 64%).
Portanto, a adio ps-parto de 7 dias de AZT+3TC dose
nica de NVP reduz em 80% o risco de aparecimento de
mutaes que geram resistncia a NVP em mulheres, 2 e 6
semanas aps o parto.
J em outro estudo realizado na Tailndia16 (B), buscou-se
avaliar a eficcia que um curso de um ms de AZT+ddI iniciado
ao mesmo tempo que a dose nica de NVP tem na preveno da
seleo de mutaes que geram resistncia a NVP. Verificou-se
no resultado final, uma reduo de 91% na seleo de mutaes
que geram resistncia aos ITRNN (inibidores da transcriptase
reversa no-nucleosdeos). Ou seja, o regime de um ms de
AZT+ddI ps-parto pareceu seguro, bem tolerado e fcil de
aderir, e impediu a seleo da vasta maioria das mutaes que
geram resistncia aos ITRNN.
Na frica do Sul17 (A), um estudo buscou avaliar a eficcia
de um curto perodo de tratamento com AZT+3TC associado
dose nica de NVP intraparto em reduzir a resistncia aos
ITRNN nas mes. Constatou-se que a eficcia estimada, comparando as teraputicas combinadas (NVP/CBV4 e NVP/CBV7)
com a dose nica isolada de NVP, foi de 85,6%.
Realizou-se um estudo na Zmbia18 (A), avaliando a eficcia
do uso de uma dose nica de tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC)
intraparto na reduo da resistncia viral associada ao uso de
NVP periparto. Demonstrou-se que a interveno com TDF/FTC
reduziu a frequncia de mutaes em 60% em 2 semanas e em
55% em 6 semanas ps-parto.
Quadro 3 - Recomendaes americanas para profilaxia da transmisso vertical do HIV

Na profilaxia leva-se em conta a idade gestacional
Acima de 35 semanas de gestao:
4 mg/kg, via oral, duas vezes por dia, iniciando logo aps o nascimento, se possvel, dentro de 6 a 12 horas.
Entre 30 e 35 semanas:
2 mg/kg, via oral, (1,5 mg/kg via intravenosa) iniciando logo aps o nascimento, se possvel, dentro de 6 a 12 horas, em seguida a cada 12 horas e, depois de 2 semanas
de idade, a cada 8 horas.
Abaixo de 30 semanas:
2 mg/kg, via oral, (ou 1,5 mg/kg, via intravenosa) comeando de preferncia dentro de 6 a 12 horas aps o nascimento, em seguida a cada 12 horas. Depois de 4 semanas
de idade a administrao deve ser a cada 8 horas.
20
Tambm na Zmbia, outro estudo19 (A) objetivou determinar a associao entre a contagem pr-natal de clulas
CD4+ e o desenvolvimento de resistncia viral a drogas aps a
utilizao periparto de NVP para preveno perinatal do HIV.
O estudo concluiu que as mulheres com contagens de CD4+
de 200350 clulas/L podem estar em risco aumentado de
resistncia viral aos ITRNN aps o uso periparto de NVP.
Dada a alta prevalncia de resistncia a NVP, a terapia antirretroviral deve ser iniciada entre todas as mulheres grvidas
com contagens de clulas CD4+350clulas/L
No Qunia20 (A), buscou-se fazer uma comparao entre a
prevalncia de resistncia depois do uso de regimes curtos de
HAART e depois do uso de AZT mais dose nica de NVP usada
para preveno da transmisso vertical do HIV-1. Este trabalho
fornece evidncias de que, em comparao com NVP, a HAART
reduz, mas no elimina a resistncia.
Por fim, um estudo da Irlanda21 (B) buscou avaliar o impacto da terapia antirretroviral tripla temporria na gravidez
no aparecimento de resistncia a antirretrovirais. Viu-se o
aparecimento de resistncia genotpica importante na coorte
de gestantes. Todas as mutaes detectadas foram em mulheres
que tomaram regimes contendo NVP. Este estudo sugere que
a estratgia de usar a terapia antirretroviral tripla na gravidez
pode no proteger as gestantes da resistncia, pois h baixas
barreiras genticas. O resumo dos estudos e suas concluses
encontram-se no Quadro 4.
Concluso
Por se tratar de condio clnica de extrema relevncia e
importncia, o aparecimento da resistncia aos antirretrovirais
deve ser pesquisado e evitado, para que assim, as taxas de transmisso vertical do HIV mantenham-se baixas.
importante ter em mente que vrios fatores influenciam no surgimento de resistncia alm da fisiopatologia
da doena, como a m adeso ao esquema medicamentoso.
Porm, esse trabalho se fixou somente nos fatores medicamentosos.
Percebe-se que dependendo do pas, h um esquema diferente para minimizar o aparecimento da resistncia, bem como
a taxa de transmisso vertical. Alm disso, os ensaios clnicos
importantes so realizados principalmente na frica, devido
esta preconizar principalmente o esquema monoteraputico
com a nevirapina. Dessa maneira, os trabalhos apresentados
tiveram o intuito de aprimorar e dar maiores opes de
manejo para evitar a resistncia na gestante, conforme foi
demonstrado no artigo.
Dessa maneira, a gestante portadora do HIV que apresenta
resistncia aos antirretrovirais deve ser olhada de modo especial,
levando-se sempre em considerao o uso de tratamento prvio
e possveis falhas teraputicas comprovadas. Assim, um bom
andamento da gestao garantido, evitando-se que o feto seja
contaminado pelo HIV.
Quadro 4 - Anlise dos artigos quanto ao esquema antirretroviral proposto e sua concluso
Autores
Ano
Evidncia
Esquema proposto
Concluso
Farr et al.15
2010
Curso ps-parto de sete dias de AZT+3TC associado dose

nica de NVP intraparto.
Reduo de mais de 80% no risco de aparecimento de

mutaes que geram resistncia a NVP em mulheres 2 e 6
semanas aps o parto.
Lallemant et al.16
2010
Curso ps-parto de um ms de AZT+ddI associado a dose

nica de NVP intraparto.
Reduo de 91% na seleo de mutaes que geram

resistncia aos ITRNN.
McIntyre et al.17
2009
Dose nica de NVP associada ao AZT+3TC, dados como

combivir (CBV) por quatro (NVP/CBV4) ou sete (NVP/CBV7)
dias, iniciados simultaneamente com a dose nica de NVP
intraparto.
A eficcia estimada comparando as teraputicas combinadas

(NVP/CBV4 e NVP/CBV7) com a dose nica isolada de NVP
foi de 85,6%.
Chi et al.18
2009
Dose nica de TDF/FTC intraparto associada ao uso de dose

nica de NVP periparto.
Reduo da frequncia de mutaes que geram resistncia a

NVP em 60% em 2 semanas e em 55% em 6 semanas psparto.
Dorton et al.19
2010
Dose nica de TDF/FTC deve ser iniciada entre todas as

mulheres grvidas com contagens de clulas CD4+ 350
clulas/L.
Os participantes com contagens de clulas CD4+ de 200-350

clulas/l que receberam a dose nica de TDF/FTC tinham o
menor risco de resistncia, sugerindo uma maior eficcia da
interveno dentro deste estrato.
Lehman et al.20
2009
Regime curto de HAART ao longo de seis meses de

amamentao.
75% das mulheres no grupo ZDV/NVP tinham variantes virais

com mutaes enquanto que apenas 18% das mulheres no
grupo HAART tinham nveis detectveis de
vrus resistentes.
Lyons et al.21
2005
Terapia antirretroviral tripla no terceiro trimestre de gestao,

sendo descontinuada no ps-parto.
Este estudo sugere que a estratgia de usar a terapia

antirretroviral tripla na gravidez no pode proteger frmacos
conhecidos por terem baixas barreiras genticas como a NVP.
21
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21. Lyons FE, Coughlan S, Byrne CM, Hopkins SM, Hall WW, Mulcahy FM. Emergence
of antiretroviral resistance in HIV-positive women receiving combination
antiretroviral therapy in pregnancy. AIDS. 2005;19(1):63-7.
reviso
Uso e dependncia de cocana/crack

na gestao, parto e puerprio
Cocaine/crack use and dependence in pregnancy, delivery and puerperium
Ana Paula Machado Botelho1

Regina da Cunha Rocha2
Victor Hugo Melo3
Palavras-chave
Drogas Ilcitas
Cocana
Cocana crack
Gravidez
Parto
Perodo ps-parto
Keywords
Street drugs
Cocaine
Crack cocaine
Pregnancy
Parturition
Postpartum period
Resumo
O uso de cocana/crack entre gestantes est aumentando, o que traz

riscos para a sade da mulher e do recm-nascido. Uma estimativa exata da prevalncia do uso destas drogas
na gestao difcil, dado o policonsumo e a superposio de fatores sociais. O crack a forma de base livre da
cocana utilizado por via inalatria. Os principais efeitos da droga observados no corpo humano so: taquicardia,
hipertenso, taquipneia, hipertermia, midrase, tenso muscular, contraes musculares, sudorese intensa,
convulses e at coma. Hemorragia intracraniana, acidentes vasculares enceflicos, isquemia mesentrica,
insuficincia renal aguda e infartos renais so frequentes aps uso abusivo da droga. A identificao do abuso
de cocana/crack por gestantes um desafio, pois, alm da negao, os sintomas podem ser confundidos com
efeitos originados do abuso de outras substncias ou a pr-eclmpsia. As complicaes maternas mais graves
so descolamento prematuro da placenta, ruptura uterina, ruptura heptica, isquemia cerebral, infarto e morte.
Em recm-nascidos expostos intratero observado baixo peso ao nascer, restrio no crescimento e risco de
morte sbita. No atendimento ambulatorial s gestantes usurias de drogas, o acompanhamento dos casos deve
ser sistemtico, peridico e multiprofissional, o que evidencia a necessidade de estruturao e fortalecimento
da rede de ateno.
Abstract
The use of cocaine/crack between pregnant women is rising and

increases risks for mother and newborn childs health. An exact number of these drugs users during pregnancy
is hard to establish, because of many drugs used at the same time and the influence of social effects related.
Crackrepresents the cocaine free base used by inhalation. The most common drug effects observed in the human
body are: tachycardia, hypertension, tachypnea, hyperthermia, mydriasis, muscle tension, muscle contractions,
intense sweating, seizures and even coma. Intracranial hemorrhage, stroke, mesenteric ischemia, acute renal
failure and renal infarctions are common after drug abusing. Identifying the abuse of cocaine/crack during
pregnancy is a challenge, because, beyond the denial, the symptoms can be confused with effects generated
by the use of other drugs at the same time or preeclampsia. The most serious maternal complications are
placenta previa, uterine rupture, ruptured liver, brain ischemia, infarction and death. Newborns exposed in
utero present low birth weight, growth restriction and risk of sudden death. In women drug users attendance,
case monitoring should be systematic, regular and multiprofessional, which highlights the need for structuring
and strengthening health network.
Acadmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil.
Mestranda do Mestrado Profissional de Promoo de Sade e Preveno da Violncia da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil.
Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereo para correspondncia: Victor Hugo Melo Rua Joansia, 125, apto. 301 CEP: 30240-030 Belo Horizonte (MG), Brasil
E-mail: victormelo@terra.com.br
1
2
Botelho APM, Rocha RC, Melo VH
Introduo
O uso de drogas lcitas e ilcitas um fenmeno prevalente
em todo o mundo e est entre os 20 maiores fatores de risco para
problemas de sade identificados pela Organizao Mundial de
Sade (OMS)1 (D). Segundo o Relatrio Mundial sobre Drogas e
Crimes de 2012, produzido pelas Naes Unidas (United Nations
Office on Drugs and Crime UNODC), cerca de 230 milhes de
pessoas, ou 5% da populao adulta, fez uso de drogas ilcitas
pelo menos uma vez em 2010. Em todo o mundo, isso parece
se manter estvel, apesar de estar aumentando em vrios pases
em desenvolvimento2 (D).
As drogas ilcitas mais utilizadas globalmente so a maconha
(Cannabis sativa), com prevalncia anual de uso entre 2,6 e 5,0%
e os estimulantes de tipo anfetamnico (ETS), excluindo o ecstasy,
que responde por 0,3 a 1,2% do uso. A prevalncia de consumo
de cocana e opiceos (pio e herona) permanece estvel, entre
0,3 a 0,4% e 0,3 a 0,5%, respectivamente. O abuso/dependncia
de estimulantes de tipo ETS mais comum na sia, enquanto
os opiceos so prevalentes na sia, Europa e tambm na frica, Amrica do Norte e Oceania. J o uso de cocana relatado
principalmente nas Amricas, enquanto a Cannabis a principal
droga de demanda por tratamento na frica2 (D).
No Brasil, com exceo de lcool e tabaco, as drogas mais
consumidas em 2005 foram: maconha (8,8%), solventes (6,1%),
benzodiazepnicos (5,6%), orexgenos (4,1%) e estimulantes
(3,2%)3 (D). Segundo o II Levantamento Domiciliar sobre o
Uso de Drogas, cerca de 23% da populao entrevistada j fez
uso de droga ilcita na vida4 (C).
A diversidade dos dados sobre uso e dependncia de drogas
aponta para a necessidade de reconhecimento dos diferentes tipos
de usurios, os quais, por apresentarem caractersticas diversas,
requerem mltiplos equipamentos de sade que devem se complementar na busca da ateno integral5 (D). A identificao dos
aspectos culturais, econmicos e sociais relacionados aos diversos
usurios revela a magnitude da questo e evidencia o desafio de
encontrar maneiras adequadas para se intervir nesta realidade,
principalmente na formulao de polticas pblicas orientadas
para a promoo da sade, preveno e tratamento.
Apesar de diversos estudos epidemiolgicos mostrarem maior
prevalncia de uso e abuso de drogas entre homens exceto adolescentes, entre os quais similar considerando ambos os sexos ,
o consumo de drogas entre mulheres tem aumentado6 (D). Entre
as consumidoras de drogas, 90% esto em idade frtil, entre 15 e
40 anos, e 30% o fazem desde antes de 20 anos7,8 (D).
A exata prevalncia de uso de cocana/crack na gestao
difcil de ser estimada, dado que as gestantes geralmente omitem
24
essa informao. O consumo concomitante de vrias drogas e a

superposio de diversos fatores socioeconmicos so variveis
importantes. A ausncia de estudos epidemiolgicos nacionais
e internacionais abordando o uso e dependncia na gestao
limita a anlise de seus efeitos sobre a me e o recm-nascido.
O objetivo deste estudo apresentar e discutir o uso e/ou
dependncia de cocana/crack durante a gestao, parto e puerprio imediato e suas consequncias para a sade da mulher e
da criana.
Mtodos
Este um artigo de reviso sobre o uso de cocana/crack no
ciclo gravdico puerperal. Foi realizada busca nas bases de dados
Bireme, PubMed, Scielo, UpToDate e Science Direct, com acesso
por meio de mdia eletrnica. Para a busca dos artigos, guidelines
ou outras publicaes foram usados os seguintes descritores em
portugus: drogas, cocana, crack, gestao, parto, puerprio.
Os descritores em ingls foram: drugs, cocaine, crack, pregnancy,
delivery, puerperium. A pesquisa permitiu a anlise dos efeitos e
consequncias do uso do crack; de seus efeitos e consequncias
durante a gestao, parto e puerprio imediato; dos mtodos de
identificao do uso do crack; e do cuidado na ateno primria
s usurias de crack no perodo da gestao, parto e puerprio.
Buscou-se, em literatura atualizada, a definio da droga, seus
mecanismos de ao, aspectos sociodemogrficos das usurias
e efeitos nos diferentes sistemas orgnicos durante a gestao,
parto e puerprio.
A busca das melhores evidncias cientficas disponveis foi
realizada entre as publicaes ocorridas no perodo entre 2005
e 2012, as quais foram classificadas de acordo com o seu nvel e
grau de recomendao. A seleo inicial das publicaes levou
em conta seus ttulos e resumos; quando relacionados ao assunto,
buscou-se o texto completo. Foi dada prioridade aos artigos mais
recentes, aos com maior nvel de evidncia, s revises narrativas
e aos consensos de sociedades mdicas baseados em evidncias.
Foram encontradas 63 publicaes referentes ao tema e, entre
elas, selecionaram-se 33 para a presente reviso.
Cocana/crack
A cocana uma substncia natural, extrada das folhas de
uma planta encontrada exclusivamente na Amrica do Sul, a
Erythroxylon coca, conhecida como coca ou epadu nome
indgena9 (D). O crack, tambm conhecido como pedra, a
forma de base livre da cocana, obtido do cloridrato de cocana
ou da pasta de cocana, produtos de extrao da coca.
A cocana tem sido usada h anos pelos andinos, que mascam

folhas da coca para liberar o princpio ativo (benzoilmetilecgonino),
com propriedades estimulantes do sistema nervoso central (SNC).
Nas folhas da coca boliviana, o contedo de cocana de 0,5%
e cai rapidamente aps serem mastigadas. Por isto, a toxicidade
entre os andinos rara10 (D).
A cocana foi o primeiro anestsico local utilizado, com
potente ao vasoconstritora, e gera anestesia temporria e
reversvel. Porm, devido aos efeitos adversos sistmicos e
descoberta de outros agentes anestsicos locais, como a lidocana,
seu uso foi abandonado.
Pode ser comercializada sob a forma de sal, tambm denominado cloridrato de cocana, conhecido como p, farinha,
ou neve, solvel em gua e podendo ser aspirado ou dissolvido
em gua para uso intravenoso, ou sob a de base, o crack, pouco
solvel, mas que se volatiliza quando aquecido (ou fumado).
Sob esta forma, a merla (mela, mel ou melado), um produto
sem refino e muito contaminado com as substncias utilizadas
na extrao, que tambm fumada9 (D).
Na produo de crack no h processo de purificao final.
Ele facilmente elaborado a partir do cloridrato de cocana, sendo
necessrio dissolver o p em gua, adicionar um agente alcalino
(hidrxido de sdio ou bicarbonato de sdio) e aquec-lo, formando
a pedra, colocada em cachimbos caseiros para ser fumada11 (D).
Sua composio bastante variada, com uma quantidade imprecisa de cocana, suficiente para produzir efeitos fortes e intensos.
Almdisso, para obter a produo final do crack podem ser
misturadas cocana diversas substncias txicas, como gasolina,
querosene e at gua de bateria9 (D).
O nome crack deriva do som produzido ao ser queimado
o material no cachimbo, temperatura aproximada de 95C,
quando sofre sublimao e os vapores produzidos so absorvidos
pelos pulmes, alcanando rapidamente o crebro. Em cerca de
10 a 15 segundos, ele alcana o SNC, produzindo seus efeitos
mais rapidamente que pelas outras vias de utilizao da cocana
(intravenosa e nasal). Esse tempo de incio dos efeitos contrasta com outras vias, que, em mdia, levam 3 a 5 minutos (via
endovenosa) ou de 10 a 15 minutos (via nasal)9 (D). O tempo
curto entre a administrao e o aparecimento dos efeitos faz do
crack uma droga muito atraente para o usurio.
O usurio passa por diversas fases durante o consumo.
Aprimeira a da euforia cocanica, caracterizada por sensaes
de prazer, como excitao, hipersexualidade, hipervigilncia
e instabilidade emocional. A segunda a disforia, quando as
sensaes so de angstia, inapetncia, insnia, indiferena sexual, apatia, tristeza, melancolia e agressividade. J a terceira,
a alucingena, caracteriza-se por alucinaes visuais, auditivas,
tteis, olfativas, agitao psicomotora e indiferena sexual. E a

quarta e ltima fase a psicose, na qual o usurio tem iluses
paranides, mania de perseguio, insnia, depresso, tentativas
de autoextermnio, alucinaes e hipervigilncia. A overdose
mais comum na fase inicial ou na fase posterior de depresso9 (D).
Doses txicas mnimas e doses letais ainda no foram determinadas e so bastante incertas. A grande maioria das mortes
relacionadas cocana ocorre com o uso prolongado de altas doses,
e suicdio a causa de morte de cerca de 10% dos usurios10 (D).
Epidemiologia
A difuso mundial do crack est associada, desde a dcadade

1960, a vrios fatores: aumento da produo e suprimento
decocana, em decorrncia de melhores tcnicas de refinamento
que culminaram com o declnio dos custos de produo; falta
de algumas drogas no mercado por conta de aes repressivas;
aumento no consumo global; e expanso de mercados associado
crena de que a cocana uma droga benigna e que no gera
dependncia. Contudo, o alto preo inicial da cocana levou os
usurios de drogas descoberta de outras formas de uso com
efeitos mais intensos, apesar da menor durao12 (D).Desse cenrio, no incio de 1980, apareceram novas opes obtidas a partir
da mistura de cloridrato de cocana com ingredientes incertos
e txicos.No Brasil, os dados indicam que o crack comeou a
se disseminar a partir de 1989, alastrando-se em duas dcadas
em diversos segmentos sociais12 (D).
Estatsticas de 2010 demonstraram maior prevalncia do
uso de cocana na Amrica do Norte (1,6%), no Centro e Oeste
da Europa (1,3%) e na Oceania (1,5 a 1,9%)2 (D).
Pesquisas apontam para expanso do mercado de cocana,
especialmente do crack, em alguns pases da Amrica do Sul.
Aprevalncia do consumo na Amrica do Sul, Amrica Central
e Caribe permanece elevada (entre 0,5 e 0,7%). No Brasil, as
apreenses federais da droga triplicaram desde 2004, chegando a
27 toneladas em 2010, o que pode refletir o papel do Pas como de
passagem da cocana contrabandeada via Oceano Atlntico2 (D).
Segundo o Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas
Psicotrpicas (CEBRID), 22,8% da populao pesquisada j
fez uso de drogas ilcitas durante toda a sua vida. Em pesquisa
semelhante, realizada em 2004 nos Estados Unidos da Amrica,
a porcentagem atingiu 45,4% e, no Chile, 17,1%. A prevalncia
de uso de cocana, crack e merla no Brasil foi, respectivamente,
2,9, 0,7 e 0,2%12 (D).
O relatrio global da OMS de 2011 mostra que o abuso
e/ou dependncia de drogas lcitas e tabaco so os fatores associados maior incidncia de mortes no mundo. Observa-se
relao direta do abuso da substncia com diversos problemas
25
fsicos, sociais e psicolgicos, com efeitos diretos em grupos

sociais, tais como absentesmos, desemprego, violncia familiar,
negligncia infantil e abuso, problemas com justia criminal e
danos causados por crimes e acidentes automobilsticos. Aproximadamente 1 em cada 100 mortes entre adultos atribuda
ao uso de drogas ilcitas2 (D).
No Brasil, h predomnio de uso de crack entre jovens do
sexo masculino, de baixa renda, e entre usurios de mltiplas
drogas ou substncias psicoativas12 (D).Estudos demonstraram
que a diferena entre os gneros apresenta tendncia de declnio. Apesar da escassez de informaes, observa-se aumento do
consumo entre mulheres. A verdadeira prevalncia de drogas
ilcitas na gestao difcil de determinar, pois as gestantes
geralmente omitem essa informao e outros fatores de risco
se sobrepem, tais como: uso concomitante de vrias drogas,
baixo nvel socioeconmico, dificuldade de acesso aos servios
de sade, atendimento pr-natal precrio, baixa escolaridade
materna e famlias grandes13 (D).
Mecanismos de ao, metabolizao e excreo
A cocana atua inibindo a recaptao pr-sinptica dos neurotransmissores excitatrios dopamina e norepinefrina, alm de
inibindo a ao da enzima monoamino-oxidase, que degrada
tais substncias na sinapse. Dessa forma, a concentrao dos
neurotransmissores na fenda sinptica permanece elevada, o
que prolonga a ativao do sistema nervoso simptico, causando
euforia, vasoconstrico, hipertenso, arritmias, hipertermia e
midrase, entre outras manifestaes orgnicas10 (D).
O abuso de cocana promove nveis elevados e contnuos dos
neurotransmissores no crebro do usurio, provocando euforia
em curto prazo e dependncia em longo termo. Na overdose, esta
droga atua como antimuscarnica, inibindo a motilidade gstrica
e aumentando o risco de lceras e perfurao do estmago10 (D).
Aps administrao, a cocana rapidamente atinge altas
concentraes na corrente sangunea e em rgos altamente vascularizados, como o crebro. Cerca de 5% da droga excretada
inalterada na urina (detectvel entre 3 e 6 horas aps o uso),
enquanto 85% metabolizada por colinesterases plasmticas e
hepticas. A atividade destas enzimas se encontra reduzida em
crianas, idosos e gestantes10 (D).
Efeitos do crack
Uma vez fumado, o crack rapidamente atinge o crebro. Oresultado a estimulao do SNC. Os efeitos iniciais compreendem
intensa euforia (xtase), iluso de onipotncia, ansiedade, estado
de alerta e grande autoconfiana. Estas sensaes de extremo
prazer duram muito pouco, cerca de cinco minutos aps o uso
26
da pedra do crack10 (D). O trmino dos efeitos tipicamente

acompanhado de disforia, compulso, delrio, alucinaes e
fissura (craving) pela readministrao da droga.
A fissura definida como vontade irresistvel do uso repetidamente. No caso do crack, em funo do seu rpido efeito,
muito intensa. Nessa fase, o usurio pode se tornar agressivo
e utilizar qualquer estratgia para comprar a droga: roubar,
vender ou fazer favores sexuais a fim de obter dinheiro9 (D).
um perodo em que o usurio no se alimenta, no dorme e
no tem cuidados bsicos de higiene, perdendo o interesse por
sua aparncia fsica4 (C). O ciclo s interrompido quando o
suprimento de droga termina ou quando o usurio est completamente exaurido.
Com o passar do tempo, o uso constante determina o efeito
de tolerncia, sendo necessria maior dose para atingir o prazer
desejado. Por outro lado, ansiedade, paranoia e depresso, alm
de disfunes sexuais, aumentam de intensidade e frequncia com
o uso crnico14 (D). A intensidade e o rpido incio da euforia
combinados com a forte compulso de uso que se desenvolve
fazem do crack uma droga com alto potencial de dependncia.
Efeitos da via de uso
A aspirao nasal da cocana, por meio da sua ao vasoconstritora, pode levar necrose isqumica das cartilagens nasais,
perfurao do septo nasal e lceras orofarngeas. Os efeitos podem estar associados ao uso prolongado da droga. J o consumo
espordico se associa irritao qumica da mucosa, com rinite
e rinorreia15 (D).
Com os efeitos anestsicos da cocana sobre a mucosa orofarngea, a inalao do crack permite exposio prolongada, causando
inflamao aguda, necrose, epiglotite, laringotraqueobronquite
e espasmo larngeo. Os produtos volteis usados na extrao do
crack podem acarretar queimadura das vias areas superiores, e
as impurezas presentes podem levar a reaes pulmonares como
granulomatose e pneumoconiose, alm de ruptura alveolar,
pneumotrax e pneumomediastino10 (D).
A cocana usada de forma endovenosa menos comum e
apresenta alta morbidade e mortalidade. Convulses, infarto
agudo do miocrdio, crise hipertensivas e hipertermia j foram
descritos. Assim como outras drogas injetveis, o consumo se
associa a vasculites, endocardites, hepatite B e C, citomegalovirose, sfilis e infeco pelo HIV10 (D).
Efeitos do uso do crack e cocana nos diferentes sistemas orgnicos
Os efeitos da cocana no organismo humano podem ser

divididos em: esperados, que so dose dependentes; e idiossincrticos10(D). os principais observados no corpo humano so:
taquicardia, hipertenso, taquipneia, hipertermia, midrase,

tenso muscular, contraes musculares, sudorese intensa, convulses e at coma. Alm disso, tambm pode ocorrer parada
cardiorrespiratria por fibrilao ventricular.
As complicaes do ACV no parecem ser doses dependentes, pois at pequenas quantias podem aumentar a morbidade
e mortalidade entre os usurios.
Aparelho respiratrio
Sistema nervoso central
A ao da cocana/crack no SNC pode ser dividida em efeitos

vasculares, neurolgicos e psicolgicos. A superestimulao produz
rpido incremento da presso arterial e da frequncia cardaca,
aumentando o risco de convulso, acidente vascular enceflico
(AVE) e infarto cerebral. Hemorragia intracraniana e AVE so
frequentes aps uso abusivo da droga10 (D).
A cocana tem sido associada hipertermia e agitao, e a
temperatura corporal pode subir at 1C aps o uso. Temperaturas superiores a 40C indicam pior prognstico e podem
sinalizar a ocorrncia de delrio animado10 (D). Trata-se de
uma sndrome incomum, caracterizada por progresso rpida,
em duas a quatro horas, dos sintomas de hipertermia, delrio,
parada cardiorrespiratria e morte.
A estimulao central produz sensaes de euforia, ansiedade,
estado de alerta, agitao, psicose, inapetncia, instabilidade
emocional, dificuldade para dormir, insnia e fadiga diurna9(D).
A cocana suprime os sentimentos de medo e pnico, o que
acarreta maior autoconfiana. J a sua abstinncia se associa a
comportamentos compulsivos, ansiedade, depresso, exausto e
sonolncia. Violncia e comportamentos de risco, furto, roubo,
homicdio e prostituio tambm so descritos. Doenas ou sinais
e sintomas psiquitricos podem ser manifestaes do abuso de
cocana como efeito colateral. So evidenciados: psicose aguda
ou crnica, esquizofrenia, ideao suicida, desordens obsessivo
compulsivas e distrbios do sono10 (D).
A disfuno sexual comum entre os usurios da droga.
Baixas doses retardam a ejaculao e o orgasmo e aumentam a
excitao sexual, mas altas doses podem causar perda do interesse sexual, impotncia, anorgasmia e ejaculao precoce10 (D).
Aparelho cardiovascular
As complicaes cardiovasculares da cocana so as mais

frequentes e podem ocorrer aps uso agudo ou crnico.
Incluem dor torcica, arritmias, isquemia e/ou infarto do
miocrdio e morte sbita e so a principal causa de morte
relacionada ao uso da droga. A cocana induz vasoconstrio
(aumento do tnus vascular), hipertenso arterial, taquicardia e vasoespasmo, com aumento da demanda perifrica de
oxignio. O infarto decorrente do efeito protrombtico da
droga, com agregao e ativao plaquetria, e da fibrinlise
diminuda10 (D).
Aps a inalao da droga, leses trmicas das vias areas podem

acontecer, ocasionando tosse persistente, expectorao carboncea,
dispneia, sibilos, rouquido e estridor10 (D). O crack induz ao
aumento da reatividade brnquica e hipersecreo, promovendo
broncoconstrio, o que exacerba o quadro de asma em usurios
crnicos. Outras complicaes pulmonares incluem pneumonia,
hemorragia, leses vasculares e edema pulmonar. Aexposio
repetida pode ocasionar febre, broncoespasmo, dispneia e tosse,
e possvel que haja hemoptise devido vasculite, hemorragia
alveolar, leses trmicas e de brnquios. Episdios recorrentes de
dano pulmonar levam hipertenso pulmonar e podem resultar
em insuficincia cardaca direita10.
Aparelho digestivo
O crack produz efeitos anestsicos sobre a mucosa da orofaringe, o que permite exposio prolongada e pode acarretar
inflamao aguda, necrose, epiglotite, laringotraqueobronquite
e laringoespasmo10 (D). Disfagia, sialorreia e rouquido tambm
so comuns.
Com o uso da droga se observa reduo do fluxo sanguneo
mesentrico e hipomotilidade gstrica, o que atrasa o esvaziamento estomacal e prolonga a exposio da mucosa ao cido
gstrico, aumentando o risco de ocorrncia de gastrite e lceras.
A vasocontrio provocada pela cocana pode levar isquemia
mesentrica, isquemia tecidual focal e ao infarto mesentrico10 (D).
Sistema renal
possvel que a vasoconstrio provocada pela cocana

resulte em insuficincia renal aguda e infartos renais, que podem ocorrer tambm em consequncia de espasmos da artria
renal, aterosclerose e trombose10 (D). A cocana apresenta ainda
efeito nefrotxico, causando rabdomilise, e ocorrem tambm
hipercalemia e precipitao de mioglobina nos tbulos renais,
com obstruo e inflamao, agravando a isquemia renal tubular10 (D).
Pele e fneros
O uso da cocana/crack induz a manifestaes cutneas

como vasculites, prpura, urticria, delrios de parasitose
(formigamento e iluso de que insetos esto rastejando na pele)
e erupes na pele. Alm disso, sobrancelhas e clios podem
ser queimados10 (D).
27
O Quadro 1 resume os efeitos do uso da cocana/crack nos

diferentes sistemas do nosso organismo.
Efeitos e consequncias do crack na gestao, parto e puerprio
O consumo de cocana entre mulheres tem crescido em todo

o mundo. Estima-se que cerca de 90% das usurias de droga
est em idade frtil8 (D), e nota-se que a prevalncia do uso de
drogas lcitas ou ilcitas em gestantes tambm aumentou, o
que traz grandes riscos para a sade da mulher e do neonato,
uma vez que as alteraes fisiolgicas induzidas pela gravidez
potencializam os efeitos do crack, principalmente a toxicidade
cardiovascular16 (D).
O seu uso tem sido associado ao aumento da prevalncia
de gravidez no planejada, doenas sexualmente transmissveis
(DSTs), incluindo a infeco pelo HIV17 (C). A interao entre
os padres de uso de crack e o comportamento sexual de risco
(sexo desprotegido, mltiplos parceiros e envolvimento em sexo
comercial, entre outros) no s responsvel pelo risco acrescido
ao HIV/AIDS nessa populao como tambm ao maior risco de
complicaes ao longo do tratamento. Essas pacientes, por exemplo, geralmente precisam ter acesso a exames laboratoriais mais
sofisticados (como genotipagem do HIV) e regimes teraputicos
mais complexos (como as terapias de resgate, adequadas para
pacientes com cepas virais multirresistentes ou falha teraputica) em funo da falncia de alternativas de tratamentos mais
simples e baratos. Com frequncia, tambm precisam de servios
de apoio social (alojamentos e encaminhamentos para auxlios
governamentais, por exemplo), alm de suporte psicolgico e
tratamentos para diferentes comorbidades psiquitricas18 (D).
Os usurios de cocana/crack tm altas taxas de desnutrio,
habitao instvel, desemprego, pobreza e envolvimento criminal,
alm de alta incidncia de problemas de sade mental, como baixa
autoestima, automutilao e/ou tentativas de autoextermnio,
transtornos alimentares, transtorno do estresse ps-traumtico
e violncia domstica e sexual.
O uso crnico da cocana/crack pode afetar os ciclos menstruais

da mulher, efeito que pode ser revertido com a descontinuidade
do uso ou aps desenvolvimento de tolerncia droga19 (D).
A identificao do abuso de cocana/crack em parturientes
um desafio. Geralmente as mulheres negam o uso e os sintomas
indicativos podem ser confundidos com os efeitos originados pelo
abuso de outras substncias, tais como lcool, tabaco e maconha
ou com doenas associadas gestao, como a pr-eclmpsia19 (D).
So sinais indicativos de intoxicao, overdose ou abstinncia:
alteraes comportamentais evidentes, agitao, pupilas dilatadas
ou constritas, presso arterial aumentada ou reduzida, frequncia
cardaca aumentada ou reduzida, frequncia respiratria aumentada ou reduzida e diminuio de reflexos20 (D). A abordagem
sobre o uso de drogas, lcitas ou no, deve fazer parte da rotina
de pr-natal, com a obteno da histria pregressa e atual do
consumo, incluindo quantidade e frequncia. A partir do relato
pessoal do uso podem ser realizados testes toxicolgicos de urina
e cabelo para avaliar o consumo, devendo se obter previamente
o consentimento informado da paciente20 (D).
As gestantes e purperas usurias de drogas so muito mais
discriminadas, o que predispe negao do vcio e no procura pela assistncia pr-natal ou ao acesso tardio assistncia
mdica. Usurias de crack tm dficit de cuidados pr-natais e
essa falta ou nmero escasso de consultas se relaciona tambm ao
isolamento social, imposto a essas mulheres com discriminao
e preconceito.
O uso de cocana/crack durante a gestao est associado ao
aumento de alteraes do sistema cardiovascular21(D). Com as
mudanas fisiolgicas, a gravidez se torna um estado hiperdinmico e hipervolmico. Dado o efeito vasoconstrictor da cocana, o
consumo da droga pode provocar hipertenso arterial, taquicardia
e arritmias, precipitando crises. Outros sintomas incluem: convulses, hiper-reflexia, febre, midrase, instabilidade emocional,
proteinria e edema. A combinao de hipertenso, proteinria e
convulses, resultantes do abuso de cocana, pode ser confundida
Quadro 1 Efeitos do uso de cocana/crack nos diferentes sistemas orgnicos

Cardiovasculares
Aumento da presso arterial e frequncia cardaca
Dor torcica
Isquemia/infarto do miocrdio
Arritmias
Trombose
Psicolgicos
Euforia
Psicose
Depresso
Fadiga
28
Respiratrios
Pneumotrax
Pneumomediastino
Infiltrado alveolar e intersticial
Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Renais
Rabdomilise/Mioglobinria
Infarto renal
Falncia renal aguda
Gastrointestinais
Gastrite/colite
Ulcerao
Isquemia/infarto mesentrico
Hepatoxicidade
Cerebrovasculares
Hemorragia intracraniana
Vasculite
Acidente vascular enceflico
Neurolgicos
Hipertermia
Convulses
com eclmpsia: o diagnstico diferencial essencial nesses casos

para estabelecer a conduta correta22 (D).
As complicaes maternas decorrentes do uso desta droga
na gestao so evidenciadas pela alta incidncia de aborto,
descolamento prematuro de placenta (DPP), trabalho de parto
prematuro, ruptura uterina, disritmias cardacas, ruptura heptica, isquemia cerebral, infarto e morte22 (D). A cocana aumenta
a concentrao de ocitocina, induzindo atividade uterina, o
que explica as altas taxas de parto pr-termo. Os efeitos hipertensivos da cocana e o reforo da contratilidade uterina, por
aumento dos nveis de norepinefrina, predispem a mulher ao
DPP. Ouso crnico est associado a altas taxas de DPP grave,
podendo acarretar mortes maternas e/ou perinatais19 (D).
Os eventos adversos dependem da dose, do tempo de consumo
e da idade gestacional. O consumo de outras substncias, como
lcool, herona, cigarro e maconha, pode agir sinergicamente.
O uso de cocana/crack no primeiro trimestre de gestao
est associado a maiores taxas de aborto espontneo19 (D), e os
efeitos negativos independem da dose, o que sugere que qualquer nvel de exposio aumenta o risco de abortamento10 (D).
O efeito vasoconstritor da droga, por meio do aumento do
tnus vascular, reduz o fluxo sanguneo uteroplacentrio, aumentando as chances de ocorrncia de hipxia fetal, sofrimento
e restrio de crescimento fetal intrauterino (CIUR), acidosee
isquemia, alm de infartos e hemorragias placentrias em qualquer momento da gestao16,23 (D,C).
O Quadro 2 apresenta os principais efeitos gestacionais do
uso de cocana/crack.
A droga possui propriedades lipoflicas, pouco contedo
hdrico, baixo peso molecular e pouca ionizao, o que permite
que seus metablitos atravessem a placenta por difuso simples
e atinjam o feto. As suas concentraes no feto se comparam
com as maternas13 (D).
Estudos sugerem riscos de teratogenicidade com o uso de
cocana. No entanto, h controvrsia e grande dificuldade na
Quadro 2 Principais efeitos gestacionais do uso de cocana/crack

Principais alteraes gestacionais
Abortamento
Descolamento prematuro de placenta
Ruptura prematura de membranas
Contraes uterinas precoces
Parto pr-termo
Crises hipertensivas
Movimentos fetais excessivos
Ruptura uterina
definio da associao da exposio intratero a ela com os

efeitos fetais. Isso decorre da sobreposio de fatores maternos,
entre eles o uso de outras drogas lcitas ou ilcitas concomitantemente, como tabaco, lcool, maconha e herona; baixo nvel
socioeconmico; baixo nvel educacional; dificuldade de acesso
ao sistema de sade; e precariedade da assistncia pr-natal.
A ao direta da cocana sobre o feto raramente provoca
anomalias. Estas geralmente so decorrentes de outros fatores
de risco. As malformaes mais frequentemente encontradas so
anomalias do trato genitourinrio, deformidades distais, gastrosquise, defeitos cardiovasculares, microcefalia e defeitos do tubo
neural. No existe, no entanto, uma sndrome caracterstica, como
ocorre entre os neonatos expostos ao lcool (sndrome alcolica
fetal). A exposio fetal cocana est associada a deficincias
auditivas, assimetrias sensoriais, tremores e reao exagerada a
estmulos ambientais, hiperatividade, inquietao10 (D).
Em recm-nascidos expostos cocana/crack intratero,
observa-se baixo peso ao nascer, diminuio do permetro ceflico, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e risco de
morte sbita20 (D). Aps o nascimento pode haver dificuldade
para o ganho de peso, aumento da incidncia de apneia do sono
e sndrome da morte sbita infantil. A droga suprime o apetite
materno, o que contribui para a deficiente nutrio e deprime
os depsitos de gordura fetais, diminuindo a massa corporal.
Osprejuzos ocorrem com maior frequncia nas funes cognitivas.
Estudos com crianas na faixa etria de dois a sete anos demonstram problemas para a manuteno da ateno. H relatos de
deficincia mental leve e prejuzos da memria e do aprendizado,
com maior deficincia ou retardo do desenvolvimento cognitivo
em crianas de at dois anos. As alteraes cognitivas foram
mais evidentes entre as gestantes que fizeram uso combinado
de lcool associado a outras drogas24 (D).
A extenso da exposio pr-natal cocana pode determinar
a ocorrncia de sndrome da abstinncia neonatal. Os sintomas
aparecem dois a trs dias aps o nascimento e tendem a desaparecer nos primeiros meses de vida. Entre eles se encontram
problemas de alimentao, como dificuldade de suco; irritabilidade; hipertonia; bocejos e espirros, que se devem a maior
estimulao do SNC10 (D).
O Quadro 3 resume os principais efeitos do uso da cocana/
crack no embrio, no feto e no recm-nascido.
O abuso da cocana/crack geralmente est associado ao
consumo de outras drogas, como lcool, tabaco e maconha.
O lcool possui efeitos teratognicos, e seu consumo deixa
sequelas fetais em qualquer fase do desenvolvimento fetal e em
qualquer idade gestacional. Est associado maior taxa de prematuridade e sndrome alcolica fetal, que inclui CIUR, fcies
29
atpica, deficincia mental e anormalidades osteomusculares,

geniturinrias e cardiovasculares. Nenhum nvel de lcool
seguro na gestao22 (D).
A nicotina pode diminuir o fluxo sanguneo placentrio,
devido vasoconstrio, e contribuir para a hipxia fetal. O uso
de tabaco na gestao est associado ao aumento do nmero de
recm-nascidos com baixo peso ao nascer22 (D). O efeito negativo
proporcional ao nmero de cigarros fumados e ocorre mesmo
com a exposio passiva.
O uso periparto de grandes quantidades de cocana podem
provocar taquicardia fetal, desacelerao e hipertenso arterial,
que possivelmente resultam em infarto vascular cerebral intrauterino22 (D). As anestesias geral e local, juntamente com o
uso da droga, esto associadas a complicaes graves maternas,
incluindo hipertenso, hipotenso, arritmias cardacas, isquemia
ou disfuno do miocrdio, hemorragia periparto e percepo
alterada da dor25 (C), podendo ser necessrio o aumento da
dose de analgsicos. O parto vaginal e a anestesia local so as
melhores opes para parturientes usurias de crack. Almde
algumas DSTs (infeco pelo HIV, dependendo da carga viral,
por exemplo), urgncias obsttricas so indicadoras de parto
cesreo21 (D).
As mes usurias da droga geralmente apresentam alto
risco de competncia parental. Nestes casos, observa-se pouca
interao entre a me e a criana, suporte social inadequado,
baixa autoestima da me, hostilidade criana, agressividade,
ansiedade e depresso. Os filhos de dependentes qumicos tm
risco aumentado de problemas comportamentais, psicolgicos e
acadmicos, inclusive de se tornarem txico dependentes20 (D).
O cuidado na Ateno Primria Sade das gestantes usurias de crack
A Ateno Primria Sade (APS) a porta de entrada

preferencial para o Sistema nico de Sade (SUS), local em
que se estabelece o primeiro contato com a rede de atendimento, a qual precisa estar preparada para receber a usuria
com uma postura humanizada. Para alcanar a integralidade
do cuidado das gestantes usurias da droga, a APS deve se

articular com os Centros de Atendimentos Psicossociais de
lcool e Drogas (CAPS ad) para o desenvolvimento de um
Projeto Teraputico Singular (PTS), bem como realizar encaminhamentos para maternidades de referncia e internao
dos casos mais graves em Servios Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas (SRRad), tambm denominados
Unidades de Desintoxicao (UD)26 (D).
O PTS se configura em um dispositivo importante na
integralidade do cuidado, como um conjunto de propostas de
condutas articuladas, que surge da escuta e considerao aos
valores, desejos, ideias e vnculos das usurias. Sua construo
envolve discusses em equipe, nas quais so valorizados aspectos
importantes do acompanhamento de cada caso, o que vai alm da
definio do diagnstico e prescrio de medicamentos. onde
a gestante participa da construo do cuidado e assume tarefas
dentro das metas e propostas definidas27 (D).
Ao se deparar com uma gestante usuria de drogas, a primeira
questo a ser ponderada pelo profissional de sade verificar se a
situao pode ser tratada ambulatorialmente ou se j indicada
a hospitalizao da paciente. A deciso deve se nortear pelos
seguintes critrios28 (D):
a) Intensidade dos sintomas de abstinncia;
b) Nvel de complicaes orgnicas e psquicas;
c) Nvel de aceitao da paciente sua prpria realidade;
d) Nvel da retaguarda familiar e assistncia disponvel.
Nos casos de gestantes que fazem uso de crack, devem ser
encaminhadas para uma UD, ficando a APS com a responsabilidade pelo acompanhamento do pr-natal, parto e puerprio,
mas com a corresponsabilizao do cuidado da me e do seu
recm-nascido26 (D).
No processo de atendimento ambulatorial s gestantes
usurias de drogas, o acompanhamento dos casos deve ser sistemtico e peridico, levando em considerao principalmente
os seguintes aspectos: cumprimento do calendrio de consultas
Quadro 3 Efeitos da cocana/crack no embrio, no feto e no recm-nascido

Principais efeitos no embrio, feto e recm nascidos
Embrio
Feto
Anomalias do trato genitourinrio
Sofrimento fetal
Deformidades distais
Restrio de crescimento uterino
Gastrosquise
30
Diminuio do permetro ceflico
Recm-nascidos
Deficincias auditivas
Assimetrias sensoriais
Reao exagerada
a estmulos ambientais
Hiperatividade
Inquietao
Ganho de peso adiado
Defeitos cardiovasculares
Microcefalia
Tremores
Aumento da incidncia
de apneia do sono
Defeitos do tubo neural
Baixo peso ao nascer

Retardo no desenvolvimento
neuropsicomotor
Sndrome da morte sbita infantil
e recomendaes feitas durante o pr-natal; observao do

ganho de peso e curva da altura uterina; adeso ao tratamento
especializado; reduo (ou suspenso) do uso de crack e de
danos; condies do nascimento; responsabilizao materna
frente aos cuidados com o beb e puerprio. Na rotina de
atendimento e nas visitas domiciliares s grvidas precisam
ser realizadas abordagens diretas s gestantes e suas famlias
para a anlise dos riscos e vulnerabilidades sociais, de forma
a alert-las quanto aos efeitos malficos que o crack causa ao
feto e ao recm-nascido, buscando promover a sensibilizao
maternidade29 (D).
No manejo destas usurias fundamental que a equipe de
sade seja flexvel e esteja aberta a debater questes relacionadas
s faltas nas consultas previamente agendadas, assim como a
falta de aderncia ao tratamento. Para minimizar a primeira
questo h estratgias como: one-stop shopping (agendamento
integrado), em que diversos profissionais so envolvidos no
mesmo atendimento. Uma nica ida ao servio reduz o tempo
de espera da paciente, facilita os agendamentos, evita que
ela falte vrios dias ao trabalho e faz com que gaste menos.
A flexibilidade nos horrios, disponibilizao de consultas
no agendadas previamente e lembrana ao paciente sobre sua
consulta (por meio de telefonemas e telegramas, entre outros)
tambm se constituem em estratgias importantes quando
se trata de pacientes com histrico de baixa frequncia nos
agendamentos. Outros aspectos importantes para aumentar
a aderncia ao tratamento so privacidade, localizao do
servio, utilizao do tempo livre (transformando a sala de
espera em momento criativo e informativo), a informalidade
(atmosfera receptiva e amigvel no servio) e a avaliao (se
o servio est de acordo com a clientela)18 (D).
Para gestantes usurias de drogas em situao de rua, a
reduo de danos (RD) surge como importante estratgia de
interveno, no apenas na preveno, com distribuio de
seringas para usurios de drogas injetveis ou de camisinhas
para a preveno do HIV/AIDS26 (D). As equipes multiprofissionais dos consultrios de rua, trabalhando na perspectiva
da RD, vm oferecendo cuidados no prprio espao da rua
(cenas de uso), buscando o fortalecimento de vnculo social
e o estabelecimento de uma ponte de informaes e acesso a
servios de sade, realizando aes que possibilitam a oferta
de alternativas ao uso abusivo de drogas, respeitando a singularidade do sujeito30 (D).
Tratar a drogadio em sua dimenso singular convoca o
Estado e a sociedade a adotarem estratgias e recursos que
reduzam os danos vida, criando dispositivos de suporte
necessrio a cada situao e oferecendo respostas possveis
para o tratamento dos usurios e dependentes. Nesse sentido,

importante que seja considerada a necessidade de mudana
mais profunda no SUS que supere o modelo de incrementalismo lento de aes que se sobrepem e que se realizam
com base em uma viso fragmentada do paciente , com a
abordagem em carter multidisciplinar do drogadicto31,32 (D).
Sugere-se a constituio de uma Rede de Ateno Psicossocial
para pessoas com sofrimento ou transtorno mental, e com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas, com seus diversos componentes ateno bsica em
sade, ateno psicossocial especializada, ateno de urgncia e
emergncia, ateno residencial de carter transitrio, ateno
hospitalar, estratgias de desinstitucionalizao e reabilitao
psicossocial , mas com a proposta de se trabalhar na linha
da complementaridade das aes, buscando a integralidade
do cuidado28 (D).
Consideraes finais
A alta prevalncia e os diversos problemas associados ao
abuso de crack e outras drogas inserem este tema como uma
relevante questo de sade pblica e chama a ateno para
a necessidade de intervenes diante desta realidade. A real
extenso dos danos que o uso da cocana/crack provoca na
gestao ainda desconhecida.
A subnotificao do uso de drogas por gestantes um
problema grave e prejudica anlises mais aprofundadas.
A maioria dos estudos sobre o tema foi publicada h mais
tempo, com pequeno nmero de pacientes e sem controlar
adequadamente os fatores de risco concomitantes, o que
impede concluses mais objetivas.
A gravidez estimula a mulher a buscar auxlio no sistema de sade, e os profissionais da rea devem utilizar esta
demanda como uma janela de oportunidade na abordagem
das gestantes usurias de drogas. O no julgamento da paciente essencial para o atendimento adequado e a realizao
de um diagnstico diferencial do tipo de drogas em uso.
A investigao deve ter incio durante o pr-natal, com a
obteno da histria pregressa e atual do consumo, incluindo
quantidade e frequncia.
O tratamento destas gestantes no deve recair apenas
sobre o tipo de droga utilizada e suas consequncias para a
gestante e feto, mas buscar as causas complexas que motivam o seu uso e sua eventual dependncia. A reabilitao e
reinsero das usurias uma necessidade imperativa para a
estruturao e o fortalecimento da rede de ateno e cuidado
dessas gestantes.
31
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reviso
Plipos endometriais e seu risco de

malignizao: aspectos epidemiolgicos,
clnicos e imunoistoqumicos
Endometrial polyps and the risk of malignancy:
epidemiological, clinical and immunohistochemical aspects
Daniel Spadoto Dias1

Flvia Neves Bueloni-Dias1
Rogrio Dias2
Jorge Nahs-Neto3
Eliana Aguiar Petri Nahs4
Palavras-chave
Endomtrio/patologia
Histeroscopia
Imunoistoqumica
Neoplasias do endomtrio
Plipos/epidemiologia/cirurgia
Keywords
Endometrium/pathology
Hysteroscopy
Immunohistochemistry
Endometrial neoplasms
Polyps/epidemiology/surgery
Resumo
Plipos endometriais so neoformaes resultantes de uma hiperplasia

focal da camada basal do endomtrio associada a um hiperestmulo hormonal. Sua etiologia ainda no est bem
estabelecida, no havendo consenso sobre sua histria natural, seu real significado como entidade patolgica
e sua relao com a neoplasia endometrial. Os plipos endometriais so a principal indicao de histeroscopia
cirrgica, sem que haja, no entanto, um protocolo definido para seu melhor manejo. Uma viso abrangente
sobre essa condio pode auxiliar na escolha da conduta mais adequada.
Abstract
Endometrial polyps are neoformations that result from focal hyperplasia

of the endometrial basal layer associated with hormonal hyperstimulation. Their pathogenesis is still unclear,
and there is no consensus on their natural history, actual relevance as pathologic entities, and relationship with
endometrial neoplasia. Endometrial polyps are the most frequent indication of surgical hysteroscopy, but their
optimal management remains controversial. Therefore, an overview of this condition may help choosing the
most adequate treatment strategies.
Trabalho realizado no programa de Ps-Graduao em Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP) Botucatu (SP), Brasil.
1
Mdicos Assistentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP Botucatu (SP), Brasil.
2
Professor Adjunto, Chefe do Setor de Endoscopia Ginecolgica e Planejamento Familiar do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade
de Medicina de Botucatu da UNESP Botucatu (SP), Brasil.
3
Professor Assistente Clnico do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia e Vice-Diretor Clnico do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Botucatu da UNESP Botucatu (SP), Brasil.
4
Professora Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP Botucatu (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Daniel Spadoto Dias Distrito de Rubio Jnior, s/n CEP: 18.618-970 Botucatu (SP), Brasil E-mail: dspdias@hotmail.com
Dias DS, Dias FNB, Dias R, Nahs-Neto J, Nahs EAP
Introduo
Plipos endometriais so definidos como neoformaes resultantes de uma hiperplasia focal da camada basal do endomtrio,
constituda por clulas estromais, glandulares e vasos sanguneos em propores variadas. Tais projees podem ser ssseis
ou pediculadas, mltiplas ou solitrias1,2 (C, B). Sua etiologia
ainda no est bem estabelecida, no havendo consenso sobre sua
histria natural e seu real significado como entidade patolgica.
Estima-se que sua prevalncia seja bastante elevada, em torno
de 25 a 30% da populao2 (B). A manifestao clnica mais
comum dos plipos endometriais o sangramento uterino, com
especial ateno queles que ocorrem aps a menopausa, mas
podem tambm ser um achado incidental durante exames de
rotina3 (B). Uma associao com o cncer de endomtrio tambm
j foi descrita na literatura, sem uma completa definio sobre
seus mecanismos e seus fatores de risco4,5 (B).
Devido ao seu diagnstico frequente, associado muitas vezes ausncia de sintomas, o tratamento dos plipos muito
discutvel, variando desde conduta expectante e tratamento
clnico at sua remoo cirrgica, conservadora ou radical6-9
(B) 10-12 (A, B, C). Os plipos endometriais so hoje a principal
indicao de histeroscopia cirrgica, sem que haja, no entanto,
um protocolo estabelecido para seu melhor manejo. Uma viso
abrangente sobre essa condio pode auxiliar na escolha da
conduta mais adequada.
Objetivo
O objetivo desta reviso foi realizar um levantamento da
literatura mdica, com nfase na ltima dcada, sobre os plipos
endometriais e seu risco de malignizao, procurando informar
sobre dados epidemiolgicos, clnicos, do diagnstico e do tratamento, assim como apresentar novas tendncias de estudos
imunoistoqumicos.
Aspectos epidemiolgicos e clnicos
Devido ao seu carter aparentemente benigno, associado

frequente ausncia de sintomas, muitas leses so sub-reportadas,
trazendo dificuldades em determinar a real incidncia dos plipos endometriais. Estima-se que sua prevalncia seja bastante
elevada, em torno de 25 a 30% da populao, sendo maior entre
mulheres na faixa etria dos 40 aos 60 anos, e duas vezes maior
na ps-menopausa (11,8%), comparativamente ao perodo de
menacme (5,8%)3,13 (B).
Acredita-se que um ambiente hiperestrognico, levando
a uma proliferao tanto focal quanto difusa do endomtrio,
34
seja responsvel pela formao dos plipos, podendo ainda, a

depender da suscetibilidade da mulher e do tempo de exposio,
determinar at mesmo alteraes atpicas e neoplsicas2 (B). No
endomtrio normal, os processos de proliferao e apoptose celular
so influenciados pela concentrao dos esteroides sexuais. Sendo
assim, tanto o estrognio quanto a progesterona atuariam no
crescimento das glndulas endometriais, do tecido estromal e das
artrias espiraladas, determinando condies prprias ao desenvolvimento dos plipos14 (B). Contraditoriamente, a incidncia
dos plipos endometriais tende a aumentar durante o climatrio,
poca em que a mulher apresenta diminuio na produo dos
esteroides sexuais, em decorrncia da falncia ovariana prpria da
idade. Uma das possveis etiologias atualmente consideradas a
influncia de fatores genticos, particularmente relacionados aos
cromossomos 6 e 12, que alterariam o ciclo celular, resultando
na formao dos plipos endometriais15-18 (C, B, C, C).
Clinicamente podem ser assintomticos em at 80% dos casos,
sendo comum seu diagnstico incidental em exames rotineiros
de ultrassonografia plvica-transvaginal, observados como espessamentos difusos ou focais da camada endometrial3 (B). Quando
apresentam sintomatologia, mais comumente se manifestam como
sangramento uterino anormal, em suas diferentes apresentaes
(menorragia, metrorragia, hipermenorragia, sangramento aps a
menopausa), associado ou no dismenorreia. Segundo a maioria dos estudos, estima-se que 39% dos sangramentos uterinos
anormais, que ocorram durante o menacme, estejam associados
aos plipos endometriais, enquanto 21 a 28% dos sangramentos
aps a menopausa so relacionados a eles5 (B).
A depender de sua localizao, tamanho e quantidade, as
leses polipoides podem frequentemente causar infertilidade.
De fato, elas so diagnosticadas em aproximadamente 16,5 a
26,5% das mulheres com infertilidade sem causa aparente e
menos significativamente, em torno de 0,6 a 5%, nas mulheres
que apresentam abortamentos de repetio19 (B). A hiptese de
uma obstruo mecnica, particularmente quando os plipos
encontram-se localizados prximo aos stios tubrios, seria o
mecanismo principal, por impossibilitar a ascenso dos espermatozoides. Contudo, alguns estudos tm demonstrado que
concentraes maiores de metaloprotenas e citocinas na matriz
dos plipos endometriais teriam um impacto na receptividade
endometrial, gerando um ambiente desfavorvel implantao
e ao desenvolvimento embrionrio20,21 (B).
Diagnstico
Os plipos endometriais podem ser diagnosticados durante
a realizao de exame ginecolgico de rotina, quando da visi-
Plipos endometriais e seu risco de malignizao: aspectos epidemiolgicos, clnicos e imunoistoqumicos
bilizao de leses exteriorizando-se atravs do canal cervical.

Estima-se que de 24 a 27% dos plipos endocervicais estejam
associados aos plipos endometriais, reforando a importncia
da avaliao da cavidade uterina quando da identificao de
leses cervicais22 (B).
ultrassonografia transvaginal, os plipos podem ser identificados como espessamentos difusos ou focais da camada endometrial ou ainda estar associados a reas csticas de permeio, que
corresponderiam dilatao glandular com acmulo de lquido
proteinceo, prpria do plipo5 (B). O auxlio do estudo Doppler
tem sido bastante empregado na caracterizao de pedculos
vasculares, em alguns casos podendo indicar possveis processos
de neovascularizao23 (B). A identificao de pedculo nico no
eixo vascular da leso confere ao estudo Doppler especificidade
de 95% na identificao dos plipos endometriais24 (B).
Alm da ultrassonografia, o diagnstico pode ser realizado
atravs da histerossonografia, que traz subsdios importantes
por permitir a individualizao e melhor caracterizao de
espessamentos focais em contraste ao meio lquido, apresentando sensibilidade e especificidade superior ultrassonografia
convencional25 (B). Recentemente, exames ecogrficos em trs
dimenses (3D) tm-se mostrado mais precisos na diferenciao
entre o endomtrio e o miomtrio, principalmente na regio
uterina fndica e nos ngulos cornuais, propiciando acurcia
diagnstica superior na deteco de plipos endometriais, comparativamente ecografia em duas dimenses (2D)26 (B). Porm,
os custos do equipamento e a falta de uniformidade na tcnica do
exame ainda no permitem sua utilizao em larga escala27 (B).
A histerossalpingografia pode tambm ser til como mtodo
diagnstico, quando realizada durante a investigao dos casos
de infertilidade. Apresenta, contudo, baixa especificidade, em
torno de 34,9%, com taxa de acurcia de 73,2%, revelando-se
com falhas de enchimento intracavitrio, sugerindo a presena
de leses polipoides28 (B).
Com o advento da histeroscopia, iniciada por Pantaleoni
em 1869 na Inglaterra, criou-se a possibilidade de visibilizao
direta da cavidade uterina, tendo se firmado essa modalidade de
exame como padro ouro para o diagnstico de leses intrauterinas, por propiciar a identificao e caracterizao mais precisa
de afeces29 (D). Combinada bipsia de endomtrio, o exame
histeroscpico pde substituir mtodos mais invasivos e menos
eficazes para o diagnstico, tal como a curetagem uterina.
Diz-se de bipsia orientada quando aps a visibilizao de
leses intrauterinas retira-se o histeroscpio e posiciona-se a
pina de bipsia, normalmente a cureta de Novak ou Pipelle de
Cornier, em direo parede uterina identificada como alterada.
(1)
Uma vez que o procedimento no realizado sob visibilizao

direta, essa modalidade tambm denominada de bipsia s
cegas. Por sua vez, a bipsia dirigida, isto , sob visibilizao
histeroscpica direta, s possvel graas ao sistema desenvolvido por Bettocchi(1), o qual permite o acoplamento de pequenas
pinas e tesouras de 5 ou 7 French de dimetro, propiciando a
coleta do material durante o exame de histeroscopia.
Dados da literatura mostram que a bipsia realizada s cegas
nem sempre confirma o achado histeroscpico, devido s altas
taxas de material insuficiente ou inadequado30 (B). Levantamento
realizado no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Botucatu (FMB/UNESP) mostrou que a bipsia orientada
foi capaz de diagnosticar com sucesso apenas 15% das leses
benignas e 20% das leses atpicas, e foi incapaz de diagnosticar
leses malignas, quando estiveram restritas aos plipos31 (D).
Contudo, a bipsia orientada um mtodo altamente eficaz no
diagnstico de leses difusas do endomtrio, com sensibilidade
de quase 100% nos casos de adenocarcinoma32,33 (B). A literatura mostra que a bipsia orientada tem uma baixa capacidade
diagnstica para os plipos endometriais e que, nesses casos,
essa modalidade de procedimento deveria ser abandonada5,33 (B).
Risco de malignizao
Desde os primeiros estudos, como de Armnia em 1967,

os plipos endometriais so relacionados com o risco para o
desenvolvimento de cncer endometrial34 (C). Na literatura, a
incidncia de cncer de endomtrio associado aos plipos est em
torno de 3,5%, variando segundo a maioria dos estudos entre 0
e 4,8%5,13 (B). Como fatores de risco para o desenvolvimento dos
plipos endometriais, bem como para sua degenerao maligna, so considerados os mesmos fatores associados ao cncer de
endomtrio, tais como idade avanada, nuliparidade, menarca
precoce, menopausa tardia, obesidade, hipertenso, diabetes e
uso de tamoxifeno4,35 (B).
Segundo a literatura, mulheres hipertensas apresentam 2,2
vezes maior risco para o desenvolvimento de plipos endometriais
(p<0,001; IC95% 1,33,7) e mulheres com antecedente de
neoplasia mamria apresentam risco 14,4 vezes maior (p=0,01;
IC95% 1,9111,9) pelo uso do tamoxifeno2 (B). Contudo, tem-se
demonstrado que, embora a hipertenso, diabetes e obesidade
sejam variveis associadas aos plipos endometriais, sua influncia
perde significncia quando so realizados estudos de regresso
logstica multivariada para ajuste da idade4,35 (B).
Outro fator possivelmente associado ao risco de atipias nos
plipos endometriais est relacionado ao seu tamanho. Plipos
grandes, isto , que ocupam mais que 1/3 da cavidade endometrial,
Stefano Bettocchi Professor da Clnica Obsttrica e Ginecolgica da Universidade de Bari. Departamento de Obstetrcia e Ginecologia, Hospital Santa Maria, Bari, Itlia.
35
parecem ser mais suscetveis a sangramentos e degenerao

maligna36,37 (B). Dados da literatura ainda demonstram que a
taxa de hiperplasia e malignizao dos plipos pode ser similar
em mulheres com sangramento (3,2%) e sem sangramento
(3,9%), a depender da populao analisada38 (B).
Aspectos imunoistoqumicos
Recentemente, estudos histoqumicos tm sido propostos

para determinar a presena de protenas relacionadas proliferao (Ki67, CD105) e apoptose (Bcl-2, p53)39,40 (C, B). Um
desequilbrio entre elas poderia influenciar no desenvolvimento
de diferentes afeces endometriais, tanto benignas quanto malignas41 (B). A protena Ki-67 se manifesta nas fases ativas do
ciclo celular (G1, S, G2 e mitose), mas no est expressa na fase
de repouso celular (G0), sendo excelente marcador para quantificar o crescimento de determinada populao de clulas42 (B).
Marcadores endoteliais tambm tm sido propostos na
caracterizao de plipos endometriais devido ao risco de malignizao associado neovascularizao. O CD31 e o CD34 so
glicoprotenas transmembrnicas encontradas, geralmente, na
superfcie de clulas endoteliais de grandes vasos sanguneos nos
tecidos normais, por isso mesmo so definidas como marcadores
pan-endoteliais43 (B). Sua expresso, contudo, parece estar diminuda, no sendo seletiva na identificao de microvasos nos
tecidos que esto sofrendo processo de neoangiognese. Sendo
assim, o uso de marcadores especficos para clulas endoteliais
neoformadas, tal como o CD105, parece ser uma alternativa
promissora na identificao do potencial de malignidade dos
plipos endometriais44 (B). A endoglina (CD105) se expressa em
baixos nveis no tecido celular endotelial em repouso, mas a sua
expresso est aumentada no tecido endotelial vascular ativo e
na angiognese tumoral. Nos vasos sanguneos est envolvida
no controle da formao de tubos capilares, apresentando um
papel pr-angiognico. O uso de anticorpos contra a endoglina
tem se mostrado mais eficiente na mensurao da densidade
microvascular quando comparado a outras protenas marcadoras
de endotlio, tal como o CD31 e CD3445 (B).
O Bcl-2 um proto-oncogene associado inibio da apoptose, prolongando o tempo de vida celular. Sua expresso foi
caracterizada no tecido endometrial normal, estando aumentada
nos casos de hiperplasias endometriais simples e complexas46(B).
O p53, por sua vez, um fator de transcrio relacionado a
diversos processos celulares, incluindo a regulao do ciclo
celular, apoptose, angiognese e reparao de danos no DNA.
Aproximadamente 50% dos cnceres humanos apresentam inativaes mutantes do p53, sendo que na maioria das neoplasias
recidivantes o p53 tambm se encontra desativado. Inibies do
36
p53 tm sido associadas a maior agressividade do tumor, com

prognstico mais reservado47 (B).
Anlise imunoistoqumica para receptores estrognicos e
progestagnicos j foi tambm realizada na tentativa de elucidar
a natureza hormonal dos plipos endometriais. Demonstrou-se
uma concentrao maior de receptores estrognicos e de progesterona no epitlio glandular de plipos endometriais quando
comparados ao tecido endometrial normal, corroborando com
a hiptese de um hiperestmulo hormonal no desenvolvimento
dessas afeces48,49 (B).
Tratamento
Estudos tm demonstrado que plipos menores que 10mm

podem sofrer regresso espontnea em at 27% dos casos,
indicando que em mulheres assintomticas a mera conduta
expectante, por perodo de at 12 meses, pode ser alternativa
razovel8,11,12 (B, C).
O uso de contraceptivos hormonais orais parece diminuir
o risco de desenvolvimento dos plipos endometriais. A prevalncia de plipos durante o menacme na populao geral foi
estimada em 5,8%, enquanto em mulheres usurias de plulas
contraceptivas foi de 2,1%3 (B). Ao contrrio do que se pensava, a terapia substitutiva hormonal parece tambm reduzir
o desenvolvimento dos plipos. Em um estudo com mulheres
na ps-menopausa o uso de estrognios conjugados 0,625mg
associado a medroxiprogesterona 2,5 mg, estradiol 2 mg associado a noretisterona 1 mg e tibolona 2,5 mg demonstrou
uma reduo no aparecimento de leses polipoides, atravs da
realizao de exames de histeroscopia 36 meses aps a instituio
do tratamento5 (B). A terapia hormonal causaria uma involuo
dos plipos ao diminuir a atividade proliferativa e estimular a
apoptose no interior da leso50 (B).
O dispositivo intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG),
apesar de suas propriedades antiproliferativas no endomtrio, ainda
est limitado a protocolos de pesquisa, sem recomendaes formais
para seu uso nos casos diagnosticados de plipos endometriais10 (A).
Tratamento medicamentoso baseado no uso de agonistas do
hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH) demonstrou
efeito apenas temporrio na sintomatologia e insatisfatrio na
regresso e eliminao da leso6 (B). Devido ao seu alto custo e
significativos efeitos colaterais, no h recomendaes para o uso
desse tipo de medicao no tratamento dos plipos.
A resseco histeroscpica dos plipos um mtodo seguro,
eficiente, que permite rpida recuperao, amostragem do material para estudo histopatolgico, alm da possibilidade de ser
realizada em ambiente ambulatorial, sendo assim considerada
tratamento de eleio9 (B). A execuo de polipectomia ambula-
Plipos endometriais e seu risco de malignizao: aspectos epidemiolgicos, clnicos e imunoistoqumicos
torial, sem anestesia, quando o dimetro do plipo menor que

o dimetro do canal cervical, j foi demonstrada ser exequvel,
com taxa de recorrncia da leso em torno de 15%51(B). A polipectomia cirrgica, pela necessidade de dilatao cervical e pelo
maior risco de complicao do procedimento, estaria reservada
aos casos de leses grandes e na polipose difusa, apresentando
taxa de recorrncia da leso de at 4,5%9,52 (B). A histerectomia seria o tratamento definitivo dos plipos endometriais,
evitando recorrncias e o risco de malignizao. Contudo,
a morbidade associada a esse tipo de procedimento e seus
custos no justificam sua indicao como tratamento dos
plipos endometriais53 (C).
No h, at o presente momento, nenhum consenso estabelecido para determinar a conduta perante o diagnstico de
plipo endometrial, particularmente em mulheres assintomticas
aps a menopausa. Preconiza-se o tratamento individualizado,
levando-se em considerao a sintomatologia, a idade da paciente,
o tempo de menopausa, antecedentes pessoais e de neoplasia
ginecolgica, uso de terapia hormonal e o desejo da prpria
paciente. Em virtude do diagnstico frequente e da baixa taxa
de malignizao, muitos autores sugerem que os plipos devam
ser retirados somente nos casos sintomticos, isto , aqueles que
causam sangramento vaginal ou infertilidade, enquanto outra
parcela de pesquisadores sugere a remoo sistemtica de todos
os plipos endometriais5,38 (B). Uma vez que os plipos tm se
tornado a principal indicao de histeroscopia cirrgica, inexistem
informaes suficientes para estabelecer o melhor manejo dessa
condio, assim como marcadores de malignidade e indicadores
para sua remoo.
Consideraes finais
Plipos endometriais so estruturas que continuam a suscitar
dvidas sobre sua patognese, ocasionando recorrentes discusses
sobre a conduta a ser tomada quando diagnosticados. Associados
ao hiperestrogenismo local, podem se manifestar no endomtrio

atrfico e inativo, e nesse ambiente desenvolver um carcinoma.
Normalmente esses casos ocorrem em mulheres mais velhas e
apresentam um comportamento biolgico mais agressivo50 (B).
Considerando os fatos apresentados, preciso ter em mente
que a correlao entre os resultados histopatolgicos de bipsias
orientadas e dirigidas, apesar de nem sempre fornecer informaes significativas sobre a leso, pode auxiliar na indicao do
tratamento, sendo mandatria a coleta de amostra endometrial
quando da presena de leses intrauterinas, principalmente em
mulheres sintomticas ou aps a menopausa. Anlise conjunta
de parmetros clnicos, ultrassonogrficos e histeroscpicos pode
ser determinante na diferenciao dos plipos endometriais e do
cncer de endomtrio. Estudo imunoistoqumico do material
obtido de bipsias endometriais, ou de fragmentos do plipo,
pode vir a ser um instrumento em potencial para predizer a
probabilidade de degenerao maligna e auxiliar o tratamento,
principalmente nas mulheres portadoras de mltiplos fatores de
risco ou com contraindicao ao procedimento cirrgico definitivo.
Apesar da ausncia de um consenso no tratamento dos plipos endometriais deve-se sempre ponderar pelo bom senso,
evitando riscos, custos e procedimentos desnecessrios. O uso
da histeroscopia ambulatorial um instrumento precioso no
apenas de diagnstico como tambm de tratamento em muitos
casos. de obrigao do profissional da rea mdica fornecer
a suas pacientes todas as informaes necessrias, esclarecendo
sobre a existncia ou ausncia de sinais e sintomas, bem como
o risco particular de malignizao em cada caso especfico, para
que ela possa decidir de maneira consciente e em conjunto a
melhor forma de abordagem teraputica.
Agradecimentos
Este estudo contou com o suporte da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES).
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reviso
A ausncia do eco glandular endocervical e a

presena de sludge no lquido amnitico podem
ser consideradas imagens ultrassonogrficas
preditivas de parto prematuro?
Absent cervical gland area and amniotic fluid sludge may be considered
predictive ultrasound images of preterm birth?
Tatiana Silva de Assuno1

Roberto Eduardo Bittar2
Mrio Henrique Burlacchini de Carvalho2
Rossana Pulcineli Vieira Francisco2
Marcelo Zugaib3
Palavras-chave
Trabalho de parto prematuro
Ultrassonografia pr-natal
Colo do tero
Keywords
Obstetric labor, premature
Ultrasonography, prenatal
Cervix uteri
Resumo
A prematuridade ainda um grande desafio para a Obstetrcia, sendo

considerada a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, com repercusses importantes na infncia.
Apesar dos avanos da medicina, ainda falhamos muitas vezes em predizer e prevenir o parto prematuro. Novos
marcadores surgem a cada dia na tentativa de melhorar o arsenal mdico para a predio da prematuridade,
entre eles a ausncia do eco glandular endocervical e o sludge no lquido amnitico, vistos em avaliaes
ultrassonogrficas transvaginais. Para avaliar os estudos disponveis sobre esses novos mtodos, este estudo de
reviso da literatura pesquisou nas bases de dados MEDLINE, PubMed, SciELO, LILACS e Biblioteca Cochrane os
descritores cervical gland area, amniotic fluid sludge, sludge, preterm, preterm labor e preterm
birth e selecionou 12 artigos com base em sua relevncia e metodologia. Apesar de vrios estudos publicados
sugerirem a aplicao desses marcadores, difcil comparar os resultados apresentados, pois as populaes
avaliadas so muito diferentes, a casustica ainda pequena e faltam avaliaes com melhor nvel de evidncia.
At que se consiga realmente comprovar o benefcio do uso isolado desses marcadores, podemos associar os
mtodos propostos com os j utilizados, como fibronectina fetal e comprimento cervical, para tentar diminuir
o nmero de partos prematuros em nossa prtica mdica.
Abstract
Prematurity is still a challenge for Obstetrics, considered the leading

cause of neonatal and childhood deaths worldwide, with serious repercussions in childhood. Despite advances
in medicine, yet we often fail to predict and prevent preterm birth. New markers appear every day in an attempt
to improve the medical arsenal for predicting prematurity, including two sonographic markers: the absence of
cervical gland area and amniotic fluid sludge, seen in transvaginal sonographic evaluations. To evaluate the
available studies on these new methods, this literature review study searched the databases MEDLINE, PubMed,
SciELO, LILACS and the Cochrane Library the following descriptors: cervical gland area, amniotic fluid sludge,
sludge, preterm, preterm labor e preterm birth and selected 12 articles based on their relevance and
methodology. Despite all the published studies suggest the application of these markers, it is difficult to compare
the results because the populations evaluated are very different, the sample is still small and we still lack reviews
with best level of evidence. Until we can actually prove the benefit of using these markers separately, we can
associate the proposed methods with the ones already used, such as fetal fibronectin and cervical length, in an
attempt to reduce the number of premature births in our practice.
Mdica Assistente da Clnica Obsttrica do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(USP) So Paulo (SP), Brasil.
Professores Associados da Clnica Obsttrica do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil
3
Professor Titular da Clnica Obsttrica do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP So Paulo (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Tatiana Silva de Assuno Rua Carabas, 571, apto. 124 CEP: 05020-000 So Paulo (SP), Brasil
E-mail: tatiana.assuncao@hc.fm.usp.br
1
Assuno TS, Bittar RE, Carvalho MHB, Francisco RPV, Zugaib M
Introduo
A. estudos observacionais ou experimentais de melhor consis-
A prematuridade, definida como o nascimento com menos

de 37 semanas gestacionais completas, permanece como um dos
grandes problemas de sade pblica no mundo. Segundo relatrio
publicado pela Organizao Mundial da Sade em maio de 2012,
o Brasil foi o dcimo pas com maior nmero de prematuros em
2010 entre 185 pases listados: foram 279,3 mil nascimentos.
Aprimeira colocada foi a ndia, com 3,519 milhes, e a China, a
segunda, com cerca de 1,2 milho1 (A). Aprevalncia da prematuridade estimada nesse perodo foi de 9,2% no Brasil, enquanto
na China foi de 7,1% e na ndia, 13%2 (A).
Apesar de ter prevalncia varivel de 5 a 18% no mundo3 (A),
a prematuridade responsvel por alta taxa de morbimortalidade,
sendo a principal causa de bitos neonatais e a segunda maior
causa de bitos em crianas abaixo dos cinco anos4 (A). A cada
ano, ocorrem cerca de 15 milhes de nascimentos prematuros e
aproximadamente 1 milho de crianas morrem em decorrncia
de complicaes da prematuridade2 (A).
A preveno e predio da prematuridade tm sido alvo
de pesquisas e vrios mtodos clnicos, bioqumicos e ultrassonogrficos tm sido sugeridos para essas finalidades5-9 (B).
Dentre os novos mtodos propostos, alguns estudos sugerem
que a ausncia de um sinal ultrassonogrfico o eco glandular
endocervical (EGE) poderia predizer o parto prematuro.
Outro sinal ultrassonogrfico que pode estar associado prematuridade espontnea o sludge um agregado denso de
partculas no lquido amnitico prximo ao orifcio interno
do colo uterino.
O objetivo deste estudo foi avaliar a literatura mdica disponvel e responder aos questionamentos sobre a aplicabilidade
desses marcadores da prtica mdica.
B. estudos observacionais ou experimentais de menor consis-
tncia (metanlises ou ensaios clnicos randomizados);

tncia (outros ensaios clnicos no randomizados ou estudos
observacionais ou estudos caso-controle);
C. relatos ou srie de casos (estudos no controlados);
D. opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais.
Resultados
Eco glandular endocervical
O eco glandular endocervical (Figura 1) definido como

uma rea hiper ou hipoecognica ao redor do canal cervical10(B)
e pode ser visibilizado pela ultrassonografia transvaginal, principalmente no primeiro trimestre. Aparentemente, essa rea
est ausente nas idades gestacionais avanadas e no trabalho
de parto prematuro, o que poderia significar que sua ausncia
estaria relacionada ao processo de maturao do colo uterino.
Essa alterao parece ser decorrente do aumento da proporo
de gua e mudanas bioqumicas do tecido conjuntivo do colo
maduro, o que interferiria nos limites entre a rea glandular e
o tecido circundante, tornando os limites da imagem ultrassonogrfica indistintos10 (B).
O primeiro estudo publicado sobre o assunto visava avaliao
da rea cervical glandular em gestaes normais e tentava elucidar a relao entre as mudanas dessa rea e o amadurecimento
do colo uterino10 (B). Sekiya et al., em 1998, analisaram 260
gestantes com gravidez nica, sem comorbidades ou complicaes obsttricas, realizando ultrassonografia transvaginal e
toque vaginal a cada quatro semanas entre 16 e 27 semanas,
Metodologia
Com o objetivo de avaliar os artigos cientficos disponveis
sobre esses marcadores e responder s dvidas sobre a aplicao
desses mtodos na clnica, realizamos uma reviso da literatura que abrangeu os ltimos quinze anos nas bases de dados
MEDLINE, PubMed, SciELO, LILACS e Biblioteca Cochrane.
Osdescritores foram cervical gland area, amniotic fluid sludge,
sludge, preterm, preterm labor e preterm birth.
Dos artigos que apresentavam um desses descritores em seu
ttulo ou resumo, foram selecionados 12 com base na relevncia
e metodologia para esta reviso. Os trabalhos foram classificados conforme os graus de recomendao e nveis de evidncia
propostos pela Associao Mdica Brasileira:
40
Figura 1 - Eco glandular endocervical (seta) e medida do colo

uterino.
A ausncia do eco glandular endocervical (EGE) e a presena de sludge no lquido amnitico podem ser
consideradas imagens ultrassonogrficas preditivas de parto prematuro?
a cada duas semanas entre 28 e 35 semanas e semanalmente a

partir de 36 semanas. O toque era realizado para avaliao de
dilatao, comprimento e consistncia cervical. A ultrassonografia
transvaginal era utilizada para medida do comprimento cervical
e para verificao quanto presena ou no do eco glandular.
Todas as gestantes avaliadas chegaram ao termo; a taxa mdia
de deteco do EGE foi de 83,1%, sendo praticamente 100%
at 27 semanas e 93% de 28 a 31 semanas. A partir de ento
h queda estatisticamente significante, com 70,2% de deteco
de EGE entre 32 e 35 semanas, 56,7% de 36 a 39 semanas e
16,7% com idade gestacional igual ou superior a 40 semanas.
No houve diferena entre nulparas e multparas na maioria
das avaliaes, exceto entre 32 e 35 semanas. O ndice de maturao cervical apresentou aumento significativo a partir de 36
semanas de gestao e tambm mostrou aumento quando o EGE
estava ausente. O comprimento cervical foi significativamente
menor entre os casos com eco glandular ausente (p<0,0001).
Com esses resultados, os autores concluram que o EGE pode ser
detectado facilmente em quase todas as gestantes at o segundo
trimestre e que a partir de 32 semanas a taxa de deteco sofria
decrscimo significativo. Acompanhando essa alterao, havia
ainda diminuio na medida do colo e aumento no ndice de
maturidade, o que pode induzir ideia de que a sua ausncia
est relacionada a risco de trabalho de parto pretermo10 (B).
O mesmo grupo, em 2002, avaliou o colo uterino de pacientes com ameaa de trabalho de parto prematuro (TPP)
e comparou os parmetros (comprimento cervical, ndice de
maturao cervical pelo toque vaginal e presena ou no do
eco glandular) entre essas gestantes e as gestantes do estudo
de 199811 (B). No grupo controle (gestantes fora do TPP) as
avaliaes foram feitas conforme descrito anteriormente. No
grupo de mulheres com ameaa de TPP entre 16 e 35 semanas,
foram realizadas avaliaes ultrassonogrficas transvaginais e
toques vaginais na admisso hospitalar, antes do incio do tratamento. Nesse grupo, as pacientes eram tratadas antes mesmo do
diagnstico de TPP, em um quadro que os autores chamaram de
ameaa de parto prematuro, quando a gestante apresentava
duas contraes regulares em 30 minutos, e o tratamento foi
feito com cloridrato de ritodrina intravenoso, o que difere dos
critrios diagnsticos e dos tratamentos mais comumente usados
em nosso meio. Gestantes com rotura das membranas ovulares,
dilatao maior que 4 cm e circlagem foram excludas. Nesse
grupo, a taxa mdia de deteco do EGE foi de 44,5%, estatisticamente menor do que no grupo controle (que foi de 83,1%). O
comprimento cervical mdio foi menor (22,5mm, intervalo de
confiana [IC] 95% 20,324,6) e o ndice de maturao cervical
foi maior (4,65, IC95% 4,364,94) no grupo com ameaa de
TPP, com diferena estatstica nos dois parmetros (p<0,01). Os

resultados perinatais apresentaram diferena entre as mulheres
com ameaa de TPP e EGE identificado e aquelas com ameaa
de TPP mas sem EGE, sendo que essas ltimas apresentaram
menor durao da gestao (257 contra 271 dias, p<0,01 ),
recm-nascidos de menor peso (2.597,2 contra 2.990,0g, p<0,01)
e menor intervalo entre a admisso hospitalar e o parto (38,8
contra 60,8 dias, p<0,01). Nas gestantes com EGE presente,
o ndice de maturao cervical foi estatisticamente menor e o
comprimento cervical foi significativamente maior do que nas
gestantes com EGE ausente, tanto no grupo controle quanto
no grupo com TPP. Tais resultados demostraram a relao entre
o EGE e a maturao cervical e que o desaparecimento precoce
desse marcador pode predizer o trabalho de parto prematuro11 (B).
Os autores ainda sugerem que a utilizao combinada da ultrassonografia transvaginal e dos marcadores biolgicos pode ser um
mtodo com maior acurcia na predio do TPP.
Em 2005, Pires et al.12 (B) avaliaram gestantes de baixo risco
que foram atendidas na rede pblica da cidade de So Paulo e
selecionaram 338 pacientes sem histria prvia de prematuridade, malformaes mullerianas, malformaes fetais ou cirurgias
cervicais prvias. Todas foram submetidas ultrassonografia
transvaginal entre 21 e 24 semanas; os parmetros analisados
foram: comprimento cervical, presena ou no de afunilamento
e presena ou no de EGE. Dessas gestantes, 21 apresentaram
TPP, o que corresponde a 6,2%. O comprimento cervical foi
menor que 20 mm em 10 gestantes, sendo que 7 delas entre as
21 que evoluram para o TPP. A presena de afunilamento no
colo uterino foi observada em 14 gestantes, sendo que trs delas
evoluram para o TPP. O EGE foi detectado em 329 gestantes e
a sua ausncia foi observada em nove gestantes, sendo que oito
delas estavam entre aquelas que evoluram para o TPP. Esseparmetro se mostrou fortemente associado com risco de parto
prematuro e, segundo os autores, o estudo mostra a tendncia
crescente da importncia desse marcador12 (B).
Enquanto esses estudos citados tratavam esse evento como tudo
ou nada, Grgic, Matijevic e Vasilj propuseram em 2005 uma escala
qualitativa na avaliao do eco glandular cervical13 (B): nesse estudo,
327 primigestas com gestaes de baixo risco realizaram uma
nica ultrassonografia transvaginal entre 16 e 23 semanas, com
avaliao do comprimento cervical e do score glandular cervical
qualitativo (QGCS, em ingls); esse score foi calculado de acordo
com os parmetros rea de muco cervical e invaso glandular. Para o primeiro parmetro, a pontuao adotada foi: 0 para
ausente, 1 para rea at 20 mm2 e 2 para valores maiores. Para
o segundo parmetro, a pontuao adotada foi: 0 para ausente,
1 para invaso at 5 mm e 2 para valores maiores. Esses pontos
41
de corte definidos pelos autores correspondem ao percentil 50

da populao estudada. Os valores abaixo do percentil 5 para a
populao estudada foram considerados baixos (limite de 1 para
o QGCS e de 24 mm para comprimento cervical).
A taxa de deteco de EGE foi prxima de 100% (325
de 327 pacientes); sete gestantes tiveram parto com idade
gestacional menor que 34 semanas completas e 10 pacientes
tiveram parto com idade gestacional entre 34 e 37 semanas.
Dessas gestantes, 11 apresentaram QGCS baixo (menor ou
igual a 1). As gestantes que possuam baixo QGCS e comprimento cervical menor que 24 mm tiveram a maior razo de
verossimilhana (RV) positiva para parto prematuro abaixo
de34 semanas, ou seja, duas vezes maior que o QGCS e quatro
vezes maior que o comprimento cervical quando avaliados
separadamente. Entretanto, para a predio do parto entre
34 e 37 semanas, a razo de verossimilhana (RV) dos dois
mtodos combinados foi pior do que a RV do QGCS isolado.
Esses dados sugerem que a avaliao qualitativa do EGE poderia melhorar a predio da prematuridade na populao de
baixo risco, j que para essas mulheres os testes atualmente
disponveis apresentam baixa sensibilidade e baixo valor
preditivo positivo13 (B).
Com o objetivo de avaliar a eficcia do EGE na predio
da prematuridade, Asakura et al., em 2009, compararam esse
mtodo com o comprimento cervical e com a fibronectina
fetal em estudo retrospectivo14 (B). Os dados de pronturios
de 108 pacientes com idade gestacional entre 22 e 33 semanas internadas devido a trabalho de parto prematuro ou colo
curto (menor que 20 mm) foram coletados e analisados. Essas
gestantes foram submetidas, na admisso hospitalar, a coleta
de fibronectina fetal (fFN) e a realizao de ultrassonografia
transvaginal para avaliao de colo (comprimento e presenade EGE). A anlise de dados foi feita comparando 3 grupos
depacientes, de acordo com a idade gestacional (IG) no parto:
abaixo de 34 semanas, entre 34 e 37 semanas e termo (37
semanas ou mais). De todas as mulheres includas no estudo,
16 nascimentos ocorreram abaixo de 34 semanas e 24 entre
34 e 37 semanas (37% de prematuridade somando esses dois
grupos, caracterizando uma populao de alto risco para parto
prematuro); 68 gestantes chegaram a termo. A identificao
de colo curto na admisso foi feita em 46 gestantes (42,6%), a
fFN foi positiva em 21 gestantes (19,4%) e a ausncia de EGE
foi detectada em 48 gestantes (45%). A maioria das gestantes
em que o parto ocorreu com menos de 34 semanas tinha um
ou mais de um marcador presente, com diferena significativa
entre elas e aquelas que tiveram parto com 34 semanas ou mais.
42
Ao fazer a anlise estatstica desses resultados, os autores

perceberam que a ausncia de EGE isoladamente no tem significncia na predio do parto abaixo de 34 semanas, mas que,
associada ao colo curto, melhorava a predio: o odds ratio (OR)
passava de 5,2 quando se avaliava unicamente o comprimento
cervical para 7,4 quando a paciente apresentava colo curto e
EGE ausente. De maneira semelhante, o OR da fFN positiva
passava de 12,3 quando isolada para 17,1 quando as trs variveis
estavam presentes (colo curto, EGE ausente e fFN positiva).
Sugerem, ento, que a avaliao combinada do colo uterino antes
de possveis sintomas, associada a fFN caso ocorram sintomas,
poderia oferecer a melhor taxa de predio de parto prematuro
em comparao com os mtodos isoladamente14 (B).
Mais recentemente, Afzali et al.15 (B), em 2012, tambm
pesquisaram o EGE como marcador preditor de prematuridade. Prospectivamente avaliaram 615 mulheres entre 16 e 19
semanas de idade gestacional; dez foram excludas por perda de
seguimento e cinco, por prematuridade eletiva ou iatrognica.
Nenhuma paciente com colo curto (abaixo de 25 mm) foi includa
na amostra. Foram observados 40 casos de TPP (prevalncia de
6,7%) e essas pacientes foram comparadas com o chamado grupo
controle, formado pelas 560 mulheres que chegaram ao termo.
De 146 pacientes com EGE ausente, 18 pertenciamao grupo
TPP e 128 ao grupo termo, com diferena estatstica entre a taxa
de deteco (45% contra 22,9%, respectivamente). Aregresso
logstica avaliou idade materna, nmero de gestaes, histria
de parto prematuro anterior, comprimento cervical e EGE e
demonstrou que a ausncia do eco glandular foi a nica varivel
associada ao parto abaixo de 37 semanas15 (B).
Os estudos citados sugerem a aplicabilidade da avaliao do
EGE na prtica obsttrica, mas ainda no h dados suficientes
para se afirmar que pode ser utilizado isoladamente ou se deve
estar associado medida do comprimento do colo uterino
(Tabela 1). Deve-se salientar que tal consenso impraticvel
em funo da heterogeneidade da literatura em relao aos
critrios adotados para definir o colo curto, o diagnstico de
TPP, alm das diferenas de fatores de riscos envolvidos nas
populaes avaliadas.
Sludge do lquido amnitico
O amniotic fluid sludge, ou barro amnitico (Figura 2),

definido como um aglomerado de partculas hiperecognicas
que se localizam entre o orifcio interno do colo e a apresentao fetal, pode ser visto em algumas pacientes em trabalho de
parto prematuro e sem rotura de membranas ovulares, mas seu
significado ainda muito controverso16 (B). Estudos recentes
sugerem que esse pode ser mais um marcador ultrassonogrfico

de risco para trabalho de parto prematuro (Tabela 2).
Em estudo retrospectivo conduzido por Espinoza et al.,
em 2005, foram avaliados os dados de pronturio e imagens
ultrassonogrficas de gestantes avaliadas em um centro especfico
entre agosto de 1999 e dezembro de 200216 (B); os critrios de
incluso foram gestao nica e idade gestacional entre 20 e 35
semanas. Das gestantes includas, 84 pacientes evoluram para
trabalho de parto prematuro e outras 298 pacientes tiveram
recm-nascidos de termo e com peso adequado para idade gestacional. As variveis analisadas nesse estudo incluam invaso
microbiana da cavidade amnitica (definida por cultura positiva
de lquido amnitico obtido por amniocentese), morbidade
neonatal, corioamnionite e intervalo entre o exame e o parto.
Entre aquelas com diagnstico de TPP, a prevalncia de sludge
foi de 22,6% (19 de 84 pacientes), enquanto entre as que evoluram para gestaes a termo a prevalncia foi de 1% (3 de 298
pacientes). As pacientes com sludge tinham idade gestacional
menor na data do exame ultrassonogrfico e no momento do
parto. Igualmente, a mdia de peso ao nascer tambm foi menor
quando comparada ao grupo sem sludge. Aquelas com sludge

apresentaram maior frequncia de cultura de lquido amnitico (LA) positiva do que as pacientes sem sludge (33,3% contra
2,5%) e tambm maior frequncia de corioamnionite histolgica
(77,8% contra 19%). A regresso logstica indicou a presena de
Figura 2 - Sludge (seta).
Tabela 1 - Resultados de alguns estudos sobre as evidncias das medidas da eco glandular endocervical (EGE) pela ultrassonografia
transvaginal e a predio do parto prematuro espontneo
Autores (ano)
Sekiya et al. (1998)
10
Yoshimatsu et al.11 (2002)
Pires et al.12 (2005)
Populao estudada
260 mulheres com gestaes no complicadas
com idade gestacional acima de 16 semanas
101 mulheres com ameaa de TPP entre 16 e 35
semanas
338 mulheres com gestaes no complicadas
entre 21 e 24 semanas
327 mulheres nulparas com gestaes no
complicadas entre 16 e 23 semanas
Grgic, Matijevic e Vasilj13 (2005)
Asakura et al.14 (2009)
108 mulheres que foram internadas por ameaa

de parto prematuro entre 22 e 33 semanas
Afzali et al.15 (2011)
600 mulheres com gestaes nicas entre 16 e

19 semanas
Marcador
Ausncia de EGE est associada a maior
maturao cervical
Ausncia de EGE est associada a maior
maturao cervical. A prevalncia de EGE nessa
populao menor que na populao em geral
Ausncia de EGE est associada a parto
prematuro, mesmo quando avaliada
isoladamente
Avaliao qualitativa do EGE: QGCS menor ou
igual a 1 est associado a parto prematuro,
mesmo quando avaliado isoladamente
prematuro, mesmo quando avaliada
isoladamente
prematuro
Valor p
Grau de evidncia
<0,0001
<0,01
<0,001
0,04
QGCS: score glandular cervical qualitativo.
Tabela 2 - Resultados de alguns estudos sobre as evidncias da deteco de sludge e a predio do parto prematuro espontneo
Autores (ano)
Espinoza et al.16 (2005)
Bujold et al.17 (2006)
Kusanovic et al.18 (2007)
Himaya et al.19 (2011)
Romero et al. (2007)
Romero et al.21 (2008)
20
Populao estudada
Comparao entre 84 gestantes com TPP e bolsa
ntegra e 298 gestantes sem complicaes (idade
gestacional entre 20 e 35 semanas)
89 mulheres com gestaes nicas e IG entre 18
e 32 semanas
Comparao entre 66 gestantes com sludge e
215 gestantes sem sludge com IG entre 13 e 29
semanas
310 gestantes que fizeram amniocentese para
cariotipagem entre 14 e 24 semanas
Relato de caso
Relato de caso - investigao complementar
Marcador
A presena de sludge est associada a
corioamnionite histolgica, culturas positivas de
lquido amnitico e parto prematuro
A presena de sludge est associada a parto
prematuro e corioamnionite histolgica
Valor p
Grau de evidncia
<0,05
<0,01

prematuro
<0,01

prematuro abaixo de 32 semanas
<0,01
B
C
C
IG: idade gestacional; TPP: trabalho de parto prematuro
43
sludge como fator de risco independente para esses dois desfechos.

Em sete gestantes submetidas a amniocentese e com cultura
positiva, uma no apresentava sludge ultrassonografia e seis o
demonstraram. Osmicrorganismos identificados pela cultura
no grupo do sludge foram Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium
nucleatum, Candida albicans, Peptostreptococcus spp, estreptococos do
grupo B e Gardnerella vaginalis (cada paciente apresentava um tipo
de microrganismo). Na nica paciente sem sludge com cultura
positiva foram identificados Acinetobacter spp e Ureaplasma urealyticum. Uma porcentagem maior de gestantes com sludge, em
comparao quelas sem sludge, evoluiu para parto prematuro
espontneo dentro de 48 horas e dentro de sete dias depois do
exame. Aproporo tambm foi maior comparando partos abaixo
de 32 e de 35 semanas entre os grupos (todos com diferena
estatstica), mas a regresso logstica mostrou o sludge como fator
de risco independente apenas para parto em 48 horas e sete dias
aps o exame16 (B). importante salientar que, das 19 gestantes
do grupo com sludge, 18 apresentavam colo menor que 15 mm
e uma apresentava colo com medida entre 15 e 25mm, o que
pode ser considerado um fator de confuso na anlise.
Os autores sugerem que a presena de sludge pode corresponder a agregados de filmes bacterianos e clulas inflamatrias
e, portanto, as pacientes com esse marcador teriam maior risco
de infeco intra-amnitica e consequentemente de trabalho de
parto prematuro16 (B).
Deve-se levar em considerao que o estudo foi retrospectivo
e no permitiu que os avaliadores acompanhassem o exame em
tempo real de todas as pacientes, podendo significar vises na
anlise das imagens e confuso nos resultados apresentados.
Em 2006, Bujold et al.17 (B) selecionaram retrospectivamente
um grupo de gestantes entre 18 e 32 semanas com risco para
parto prematuro, mas sem diagnstico de trabalho de parto.
Elas foram divididas em trs grupos: sem sludge, com sludge
discreto e com sludge denso, de acordo com a classificao de dois
ultrassonografistas independentes (ou trs, caso no houvesse
concordncia entre os dois primeiros). Os desfechos analisados
foram: parto em at duas semanas aps o exame, parto antes
de 34 semanas, intervalo entre exame e parto, parto antes de
37 semanas e corioamnionite histolgica. Das 89 pacientes
selecionadas, 10,1% apresentavam sludge discreto e 5,6% apresentavam sludge denso. Houve diferena significante entre os
grupos nos desfechos parto abaixo de 34 semanas, parto abaixo
de 37 semanas, intervalo de at 14 dias at o parto e diagnstico
de corioamnionite histolgica (p<0,01). A regresso logstica
demonstrou presena de sludge e comprimento cervical menor
que 25 mm como preditores independentes para parto em at
14 dias e parto antes de 34 semanas. Outra regresso logstica
44
considerando comprimento cervical menor que 15 mm como

fator de confuso tambm mostrou a presena de sludge denso
como preditor para parto antes de 34 semanas. A combinao
dos dois fatores (sludge e colo curto) esteve associada a altas taxas
de parto antes de 34 semanas (75%) e parto dentro de 14 dias
aps o exame (50%) (B). Como crticas a esse estudo pode-se
citar a anlise retrospectiva dos dados e o pequeno nmero de
casos avaliados.
Kusanovic et al.18 (B), em estudo caso-controle retrospectivo,
publicado em 2007, avaliaram 281 mulheres assintomticas com
alto risco para parto prematuro. Os critrios de incluso foram:
gestao nica, exame ultrassonogrfico transvaginal entre 13 e
29 semanas, histria de parto prematuro espontneo, histria de
perda gestacional no segundo trimestre, comprimento cervical
menor que 25 mm. Foram excludas as paciente com malformaes
mullerianas e/ou histria de conizao. Os desfechos avaliados
incluam parto prematuro abaixo de 28, 32 e 35 semanas, rotura
prematura de membranas ovulares, invaso microbiana da cavidade
amnitica, inflamao intra-amnitica, corioamnionite clnica
e histolgica, admisso do RN em unidade de terapia neonatal
intensiva, morbidade neonatal grave, bito neonatal e intervalos, em dias, entre a data do exame e a do parto e entre a data
do exame e a da rotura das membranas. A prevalncia de sludge
nessa populao foi de 23,5% (66 entre 281) e a presena de colo
curto (abaixo de 25 mm) foi detectada em 50,5% das pacientes
(142 entre 281). A rotura prematura de membranas ovulares
ocorreu em 55 casos (19,6%) e o parto prematuro espontneo em
91 casos (42,1%) divididos da seguinte maneira: 29 gestaes
abaixo de 28 semanas, 17 gestaes entre 28 e 32 semanas, 16
gestaes entre 32 e 35 semanas, e 29 gestaes entre 35 e 37
semanas. A corioamnionite clnica e histolgica foi diagnosticada em 21 (7,5%) e 94 (36,4%) pacientes, respectivamente.
Aquelas que apresentavam sludge ao exame ultrassonogrfico
manifestaram maior proporo de parto prematuro do que as
outras sem sludge, com diferena estatisticamente significante.
A frequncia de partos abaixo de 32 semanas foi maior naquelas
com sludge independentemente do comprimento cervical. Essas
pacientes com sludge tambm tiveram menor intervalo entre o
exame ultrassonogrfico e o parto (127 contra 161 dias) e maior
prevalncia de corioamnionite clnica e histolgica (15,2 contra
5,1% e 61,5 contra 28% respectivamente), maior prevalncia
de rotura prematura de membranas e idade gestacional menor
quando presente. Todos os resultados neonatais avaliados foram
piores quando a gestante apresentava sludge; este se mostrou, na
regresso logstica, um fator de risco independente para parto
prematuro, rotura prematura de membranas ovulares, invaso
microbiana da cavidade amnitica e corioamnionite histolgi-
ca, mas no para resultados neonatais adversos. Osautores

sugerem que a presena de sludge indica maior risco de
prematuridade e outras complicaes, esteja ele associado
medida do comprimento cervical ou no, mas o estudo
foi retrospectivo e a populao estudada de alto risco para
prematuridade18 (B).
O nico estudo prospectivo dessa srie o apresentado por
Himaya et al.19 (B), do Canad, em que as gestantes foram encaminhadas para cariotipagem entre 14 e 24 semanas. Os critrios
de excluso foram: gestao mltipla, anomalias fetais letais,
contraes uterinas regulares, circlagem cervical e rotura de
membranas ovulares. As gestantes que optaram por interrupo
da gestao aps resultado do caritipo foram excludas da casustica. A avaliao ultrassonogrfica transvaginal ocorria em at
sete dias aps a amniocentese e foram analisados o comprimento
cervical, a presena de partculas no agregadas (free-floating) e a
presena de partculas densas e o sludge. Os desfechos primrios
foram rotura prematura de membranas ovulares e parto prematuro espontneo precoce (at 32 semanas) e tardio (entre 32 e
37 semanas). As concentraes de trs marcadores amniticos
tambm foram determinadas (lactato, glicose e metaloproteinase
de matriz-8); a escolha desses marcadores foi explicada por sua
associao prvia com invaso microbiana da cavidade amnitica.
De 317 pacientes inicialmente selecionadas, cinco foram excludas por anomalias cromossmicas e/ou anomalias fetais letais
e duas foram excludas por perda de seguimento. Das 310 que
compuseram a casustica, 200 (65%) no apresentavam sludge,
94 (30%) tinham partculas no agregadas e 16 (5%) apresentavam sludge. Duas pacientes apresentaram colo curto e sludge
e evoluram para rotura prematura de membranas ovulares ou
parto com 20 e 25 semanas, respectivamente, aps quatro e dez
semanas do achado de sludge. Outras cinco mulheres tinham colo
curto, mas no apresentavam sludge e evoluram com gestaes a
termo. Mesmo aps ajuste para histria prvia de prematuridade
e colo curto, a presena de sludge teve importncia para a rotura
prematura de membranas ovulares ou parto prematuro antes de
32 semanas (odds ratio de 6,9, com IC95% 1,435,3) e antes
de37 semanas (odds ratio de 8,0, IC95% 1,640,6). No houve
associao entre sludge e os marcadores amniticos avaliados19 (B).
Apesar de ser prospectivo, este estudo perde fora por apresentar
alguns vises como a populao avaliada, que era de pacientes com
indicao de amniocentese gentica, o que no reflete a populao
geral; a idade gestacional mdia do exame foi de 17 semanas,
portanto precoce, e a concordncia entre os observadores do exame
no foi avaliada. Ainda assim, no se pode negar que os resultados
tambm sugerem a ligao entre a presena de sludge com a rotura
prematura de membranas ovulares e parto prematuro.
Sludge e corioamnionite
O grupo de Romero et al. publicou, em 2007 e 2008, um

relato de caso e sua posterior investigao complementar20,21 (C),
sugerindo a hiptese de que o sludge seja um indicador de invaso
bacteriana da cavidade amnitica. No relato de 2007, uma gestante
de 31 anos, em sua quinta gestao e com dois partos anteriores
(no h informao no artigo sobre a idade gestacional destes
partos), com antecedente de colo curto (8 mm) em ultrassonografia transvaginal realizada com 25 semanas, foi internada com
27 semanas e dois dias devido a dilatao cervical e protruso de
membranas. A ultrassonografia mostrava comprimento cervical
igual a zero e presena de sludge na poro protruda da bolsa
amnitica. Foi realizada amniocentese transabdominal para se
afastar infeco intra-amnitica: a concentrao de glicose do
lquido foi de 25 mg/dL, a contagem de leuccitos foi de 1/mm3
e a bacterioscopia e a cultura foram negativas.
Aps dez dias, a paciente queixou-se de clicas e ao exame
fsico apresentava dilatao de 8 cm; foi feito ainda diagnstico de corioamnionite clnica devido a febre e leucocitose
maternas (contagem de leuccitos: 15.600/mm3) e taquicardia
fetal. Optou-se por amniotomia e administrao de ocitocina
intravenosa. A amniotomia foi realizada aps antissepsia local
com uma agulha de 18G e guiada pela ultrassonografia. O lquido amnitico tinha aparncia de pus e a anlise bioqumica
indicou concentrao de glicose abaixo de 10 mg/dL, contagem
leucocitria de 19.650/mm3; a bacteriocopia foi positiva para
cocos Gram-positivos. A paciente foi tratada com ampicilina e
gentamicina e evoluiu para parto vaginal com recm-nascido do
sexo feminino pesando 1.135 g e com Apgar 8 e 8 no primeiro
e quinto minutos, respectivamente. A cultura do lquido amnitico indicou crescimento de Mycoplasma hominis, Streptococcus
mutans e Aspergillus flavus.
Os autores sugerem que, como uma alternativa hiptese de que
a paciente tenha desenvolvido uma nova infeco intra-amnitica
nesse intervalo de dez dias, a cavidade amnitica seja compartimentalizada e a amostra obtida prximo ao fundo uterino
no seja representativa do lquido prximo ao orifcio interno,
onde se encontra o sludge. Eles propem que a deteco de sludge
represente invaso microbiana e processo inflamatrio em curso
dentro da cavidade amnitica e que a infeco intra-amnitica
seja crnica e subclnica, sendo possvel detect-la antes que a
paciente desenvolva os sintomas de corioamnionite. Esse processo
infeccioso pode passar despercebido se no houver ateno na
avaliao do lquido amnitico20 (C).
O lquido amnitico dessa paciente foi processado e avaliado sob
microscopia eletrnica, com resultado publicado em 2008 pelo grupo
j citado21 (C). Nesse relato de caso, foram obtidas imagens de cocos
45
agregados a matriz extracelular, o que compatvel com bactrias

na forma de biofilmes ou agregados bacterianos: isso significa que
as bactrias presentes na cavidade amnitica no esto necessariamente em sua forma isolada, mas podem se apresentar nessa forma
particular, mais resistente ao tratamento com antibiticos. Segundo
os autores, a implicao dessa descoberta impactar no tratamento
e tambm no diagnstico, j que a deteco de invaso bacteriana
na forma de biofilmes mais difcil, as tcnicas atuaisde cultura
so inadequadas para esse fim e, portanto, a frequncia de infeco
intra-amnitica atualmente pode estar subestimada.
Essa a primeira evidncia de que bactrias podem formar
biofilmes dentro da cavidade amnitica e no permanecem apenas
na forma isolada, e de que tal biofilme foi achado em paciente
com sludge ao exame ultrassonogrfico. Os biofilmes bacterianos
esto fortemente associados a outros tipos de infeces crnicas
como conjuntivite, otite, gengivite e colecistite.
Nenhum dos artigos citados avaliou o uso de antibiticos de
rotina para as pacientes com sludge ao exame ultrassonogrfico e,
portanto, no existem evidncias que justifiquem sua prescrio,

a menos que ocorram outros sinais de infeco.
Concluso
Os mtodos atualmente disponveis ainda no so totalmente
eficientes em predizer o parto prematuro espontneo. Por enquanto, a associao da medida do comprimento do colo uterino
pela ultrassonografia transvaginal e a pesquisa de fibronectina
fetal constitui a melhor estratgia de predio.
At o momento, faltam evidncias cientficas mais consistentes que suportem a utilizao de rotina da pesquisa do eco
glandular endocervical e do sludge. Os estudos apresentados at
o momento so de graus de evidncia B ou C e, portanto, sem
evidncia consistente de que possam ser utilizados isoladamente.
A associao de ambos tambm deixa dvidas, j que as populaes estudadas diferem muito entre os estudos, dificultando
a comparao dos resultados.
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reviso

Methods of induction of labour
Guilherme Negro de Souza1,2

Mrcio Sakita2
Viviane Lopes3
Denise Queiroz Ferreira3
Samirah Hosney Mahmoud Mohamed 4
Eduardo de Souza5
Palavras-chave
Trabalho de parto
Trabalho de parto induzido
Contrao uterina
Ocitocina
Keywords
Labor, Obstetric
Labor, Induced
Uterine Contraction
Oxytocin
Resumo
Os mtodos de induo do parto podem ser divididos em estmulos

naturais, estmulos exgenos diretos ou mecnicos e estmulos exgenos indiretos ou farmacolgicos, cada
qual apresenta suas particularidades nas indicaes e contraindicaes. O objetivo deste artigo foi realizar uma
reviso da literatura consultando Medline/Pubmed e a Biblioteca Cochrane para avaliar a eficcia e segurana
na utilizao dos principais mtodos de induo do trabalho de parto. Apurou-se no haver mtodo ideal de
induo do trabalho de parto. Os estmulos naturais e os mtodos alternativos carecem de maiores estudos para
incentivo de seu uso rotineiro. As prostaglandinas, em destaque o misoprostol, est indicada no ndice de Bishop
desfavorvel e a ocitocina em condies cervicais favorveis. Os avanos no campo da biologia molecular tem
corroborado que o mtodo ideal deve atuar em sincronismo com a contratilidade uterina e a maturao cervical.
Abstract
Methods of labor induction can be classified as natural stimuli, direct

exogenous stimuli or mechanical and indirect exogenous stimuli or pharmacological. Which one has its peculiarities
in relation to indications and contraindications. The objective of this article was to assess the efficacy and safety
of the main methods of induction of labor trough the analysis of the medical literature in Medline/Pubmed and
the Cochrane Library to. No ideal method of inducing labor was found. Further studies are required to encourage
natural stimuli and alternative methods more often. According to Bishop scores, prostaglandins, (especially
misoprostol) are unfavorable and oxytocin in case of favorable cervical environment. Advances in the field of
molecular biology have confirmed that the ideal method should work simultaneously with uterine contraction
and cervical ripening.
Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros
SoPaulo (SP), Brasil
1
Doutor em Cincias pela Unifesp/EPM So Paulo (SP), Brasil.
2
Coordenador da Residncia Mdica do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros; Coordenador da Obstetrcia do Hospital da Luz e do Hospital
Vitria So Paulo (SP), Brasil.
3
Mestre em Cincias da Unifesp/EPM So Paulo (SP), Brasil.
4
Residente em Obstetrcia e Ginecologia do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros So Paulo (SP), Brasil.
5
Professor Associado da Unifesp/EPM So Paulo (SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Guilherme Negro de Souza Avenida lvaro Ramos, 235, sala 14 CEP: 03058-060 So Paulo (SP), Brasil
E-mail: guinegrao@uol.com.br
Conflito de interesse: no h
Souza GN, Sakita M, Lopes V, Ferreira DQ, Mohamed SHM, Souza E
Introduo
O trabalho de parto induzido consiste em desencadear
contraes uterinas efetivas antes do deflagrar espontneo,
com o objetivo de promover a dilatao cervical e a descida
da apresentao fetal em mulheres com mais de 22 semanas
de idade gestacional. Ela deve ser diferenciada da chamada
conduo do parto, praticada durante o trabalho de parto,
com o propsito de aceler-lo, em que vrios mtodos podem
ser usados simultaneamente. O mtodo ideal depende das
condies do processo de maturao cervical, para evitarmos
procedimentos prolongados, exaustivos e com riscos de falha
na induo e alteraes na contratilidade uterina, elevando-se
a incidncia de cesrea e aumento na morbidade e mortalidade
materna associada a fenmenos hemorrgicos, infecciosos e
tromboemblicos1 (C).
O desencadeamento do mecanismo de parto depende de
processos independentes, porm fundamental que estes sejam
sincrnicos e coordenados, caracterizados por contratilidade
uterina persistente, amadurecimento cervical e ativao da
membrana-decidual gerada por processos inflamatrios, infecciosos, imunolgicos ou vasculares2 (C).
A biologia da crvice uterina passa por grandes transformaes moleculares, enzimticas e biomecnicas que a diferem
do miomtrio. O esvaecimento e a dilatao cervical, no final
da gestao, no resultado exclusivo de contraes uterinas,
mas tambm da dissociao, sem dissoluo de fibras colgenas
da matriz extracelular, para permitir a passagem do concepto
e para que a crvice uterina retorne ao estado pr-gravdico.
Issoocorre, provavelmente, por alteraes do tecido conjuntivo, com decrscimo da coeso entre os colgenos I e III, nas
modificaes quantitativas da concentrao de glicosaminoglicanos (condroitim sulfato e cido hialurnico), que mantm
a estabilidade da progesterona no decorrer da gestao para
quiescncia uterina3 (C).
Quanto atividade metablica, a crvice uterina ativa,
durante o preparo cervical, e passiva, durante o trabalho de parto,
mediada pelo aumento dos nveis sricos de cido hialurnico
e na transformao do cido hialurnico cervical em baixo peso
molecular, que regulam a produo de interleucina-1-beta,
fator de necrose tumoral-alfa e interleucina-8 pelos fibroblastos uterinos, responsveis diretos no carter hidroflico
e distensibilidade das fibras colgenas por liberao local de
hialuronidase4 (C).
Com isso, um mtodo de induo do parto apresentar maior
eficcia atuando previamente no estado de maturidade cervical
antes do desencadeamento das contraes uterinas efetivas.
48
Naprtica, temos privilegiado fatores preditivos ao sucesso da

induo, como o ndice de Bishop (Tabela 1), que estabelece
critrios clnicos cervicais e apura a altura da apresentao fetal
em relao bacia materna, para a prvia de que contraes
uterinas efetivas possam desencadear o deflagrar espontneo.
Na presena de ndice de Bishop6, a escolha do mtodo de
induo fundamental ao sucesso da parturio por via vaginal,
devendo-se atingir o amadurecimento cervical e, posteriormente,
contraes uterinas efetivas. A crtica deste ndice clssico ocorre
pela elevada variabilidade inter e intraobservadores, alm do baixo
valor preditivo ao resultado final do processo5 (C). Desdeento,
tentativas na modificao deste ndice para benefcios objetivos
na escolha do melhor mtodo de induo do parto, acrescentando
a paridade e a medida ecogrfica da crvice uterina, vm sendo
estimuladas na prtica diria (Tabela 2). Com isso, os resultados
favorveis para parto vaginal, acrescentando-se novos scores (estudo prospectivo com 311 pacientes), apresentou sensibilidade
e especificidade de 95,5%/84,6% contra 65,3%/80,8% do
ndice de Bishop isolado, respectivamente6 (B). No entanto, o
uso combinado de scores diferentes no tem evidncia cientfica
suficiente por discrepncia nos resultados7 (B).
Na atualidade, existem diversas alternativas de mtodos
e medicamentos para o preparo cervical e induo do parto,
alm de conhecimentos baseados em evidncias cientficas.
Entretanto, no existe mtodo ou dose de medicamentos ideal,
via e intervalo de administrao, assim como o mximo da dose
preconizada, devendo ser indicados em situaes clnicas e/ou
obsttricas apropriadas, para evitar iatrogenias no binmio
materno-fetal, destacando-se prematuridade, baixo peso ao
nascer e aumento na incidncia de cesrea. Alm disso, para
Tabela 1 - ndice de Bishop (1964) modificado (Cunningham

etal.5)
Pontuao
Altura da apresentao
-3
-2
-1/0
+1/+2
12
34
>4
>2
<1
Firme
Intermediria
Amolecida
Posterior
Intermediria
Central
Dilatao do colo (cm)

Comprimento do colo (cm)
Consistncia do colo
Posio do colo
Tabela 2 - Novo sistema de score

Parmetros
0
1
2
4
Paridade
Nulpara Multpara
Comprimento cervical
>3,2 cm
2,13,2 cm
90110
>110
ngulo cervical posterior <90
Total score = 13 (Keepanasseril et al.5)
<2,1 cm
que o mtodo seja considerado ideal, necessrio que o mesmo

seja de controle simples, ter boa aceitabilidade pela paciente
e de profissionais da sade e fcil aplicao, evidente em 49
artigos pesquisados8 (B).
Este artigo de reviso teve como objetivo avaliar a eficcia e
segurana na utilizao dos principais mtodos de induo do
trabalho de parto.
Metodologia
Realizou-se ampla pesquisa nos bancos de dados do Medline/
Pubmed e da Biblioteca Cochrane durante a primeira quinzena
do ms de outubro de 2012, empregando-se as seguintes expresses nas buscas: labor e induction. Na primeira fonte
apurou-se 116 artigos sobre o tema, tendo a segunda fonte
um total de 54 revises publicadas em 2012. A seleo inicial
dos artigos foi realizada com base em seus ttulos e resumos e,
quando efetivamente relacionados ao tema, buscou-se o texto
completo. Para escrever a presente reviso, foram selecionados
27 artigos efetivamente relacionados ao nosso objetivo e 19
revises sistemticas pela maior relevncia para confeco dos
nossos resultados; o grau de recomendao e o nvel de evidncia
foram expressos conforme as regras editoriais.
Resultados
Os mtodos utilizados na induo do parto podem ser
divididos em estmulos naturais (acupuntura, estmulo
manual ou oral do mamilo, relao sexual por ao direta
das prostaglandinas do smen e/ou liberao endgena de
ocitocina pelo orgasmo e estimulao dos mamilos, enemas
e solues homeopticas Caulophyllum thalictroides), estmulos exgenos diretos ou mecnicos (descolamento digital
das membranas ovulares, amniotomia, introduo de cateter
extra-amnitico e laminria), estmulos exgenos indiretos ou
farmacolgicos (ocitocina, prostaglandinas, dinoprostona e
hialuronidase), alm de outros mtodos de menor relevncia,
descritos nesta reviso.
Estmulos naturais
No h relatos de efeitos teratognicos conhecidos, apesar

da efetividade destas tcnicas serem limitadas e no apresentarem estudos randomizados que corroborem estes mtodos
de induo9-11 (A). No entanto, 6 trials (719 mulheres), o
estmulo manual ou oral do mamilo, pode reduzir a incidncia
de hemorragias ps-parto e deve ser evitado em gestantes de
alto risco12 (A).
Estmulos exgenos diretos
Descolamento digital das membranas ovulares (Mtodo de

Hamilton ou Cooperman) Tambm denominado descolamento
do polo inferior do ovo, visa separar as membranas ovulares da
decdua parietal no segmento inferior do tero para estimular
a produo de prostaglandina endgena. Noexistem revises
sistemticas sobre este mtodo de induo do parto no perodo
avaliado, porm h relatos na literatura que demonstram como
realizao deste mtodo de induo diminui o tempo do trabalho
de parto sem elevar os riscos do binmio materno-fetal13 (A).
Ruptura das membranas ovulares (amniotomia)
As evidncias cientficas demonstram que o perodo de latncia

com este mtodo varivel, elevando-se o risco de corioamnionite e prolapso ou compresso funicular; est contraindicado
na cabea alta e mvel, como tambm em cervicovaginites
evidentes e na presena de doenas sexualmente transmissveis
que possam favorecer contaminaes m
aterno-fetais (como
HIV e HPV). Este mtodo auxilia na conduo do trabalho de
parto, concomitante ou no com a ocitocina intravenosa, na
vigncia de distocias funcionais, mas deve ser desencorajado
como mtodo isolado para induo do parto por resultados
imprevisveis e a disponibilidade de agentes farmacolgicos
com eficcia comprovada, comprovados em 17 trials com 2.566
mulheres14,15 (A).
Introduo de cateter extra-amnitico
O uso de mtodos menos rgidos como sonda de Foley e

de Atad (duplo balo), por via endocervical, associado ou no
infuso salina, utilizado por 12-24 horas, uma alternativa
para estimular o processo de maturao cervical, correlacionados
aos riscos de qualquer mtodo invasivo intracervical como deslocamento do balo, rotura acidental das membranas ovulares,
desconforto materno com sinais de sangramento e infeco genital.
Estudos randomizados (116 pacientes) demonstram no haver
diferenas no processo de maturao cervical comparando-se o
uso isolado da sonda de Foley e sua associao com ocitocina
em baixa dose16 (A). No entanto, estudos randomizados (210
pacientes) concluem que o cateter extra-amnitico, em associao
com o uso de ocitocina e analagesia de parto, so mais eficazes
para o desfecho do parto nas 24 horas em comparao com o
misoprostol por via vaginal, alm de menor risco de alterao
na contratilidade uterina na conduo do parto17 (A).
Laminria
A alga arboriforme e porosa com caractersticas higroscpicas utilizado entre 8 e 12 horas acarreta expanso radial
49
suave com reteno hdrica e liberao de prostaglandina endgena. No existem revises sistemticas sobre este mtodo
de induo do parto.
Indiretos (farmacolgicos)
Ocitocina
O uso da ocitocina o mtodo mais utilizado em todo o

mundo para induo do parto por sua ao rpida, a menor freqncia de hiperestimulao uterina e a rpida eliminao aps
a sua suspenso, porm est indicado no ndice de Bishop >7.
Seu uso abusivo deve ser desencorajado, pois contm estrutura
similar vasopressina, elevando-se o risco de hiponatremia,
hipervolemia, edema agudo de pulmo, convulso, coma e at
bito. Em 61 trials (12.819 gestantes), a induo do parto com
ocitocina isolada, em combinao com amniotomia, comparado
com o uso intravaginal ou intracervical de PGE2, demonstrou
que as prostaglandinas aumentam a incidncia de parto vaginal
em 24 horas; o uso exclusivo de ocitocina pode aumentar a taxa
de intervenes durante o parto18 (A).
Estudos randomizados (144 pacientes) comparando-se
ocitocina em baixa dose versus Dinoprostona sugerem eficcia semelhante no desfecho obsttrico em colo desfavorvel,
porm com menor tempo de trabalho de parto para o grupo
com ocitocina19 (A).
Prostaglandinas
Misoprostol
A dose de 25 mcg via vaginal ou intracervical, com

intervalos de 6/6 horas, reduz a incidncia de trabalho de
parto prolongado e, consequentemente, a dose de ocitocina
na conduo do parto em gestaes a termo com feto vivo.
Esta posologia no aumenta a incidncia de taquissistolia,
mecnio e cesrea por sndrome de hiperestimulao uterina,
como tambm alterao de vitalidade fetal e hipoxia neonatal. No entanto, o misoprostol na dose de 25 mcg a cada 4
horas (121 trials) o mais efetivo dos mtodos de induo
do parto, mas com maior risco de hiperestimulao uterina;
diante de hiperestimulao, o comprimido vaginal deve ser
removido com soro fisiolgico 0,9%20 (A).
O misoprostol tanto por via oral quanto sublingual necessita
de doses trs a quatro vezes maiores do que a via vaginal e
apresenta maior frequncia de feitos gastrointestinais (principalmente vmitos), comparado ao uso endovenoso de ocitocina
com ou sem amniotomia, apesar da qualidade das revises
50
no ser alta (19 estudos), no existem vantagens de seu uso

como primeira escolha, devido a sua farmacocintica21 (A).
Baseado em trs estudos (502 participantes) comparando
diversas doses de misoprostol sublingual com o vaginal (200
versus 50 mcg) e com a administrao oral (50 versus 50mcg
e 50 versus 100 mcg), demonstram que o uso sublingual
menos efetivo que a mesma dose por via oral, porm sem
condies de analisar efeitos adversos e a melhor dosagem
para a eficcia esperada por via sublingual22 (A). Entretanto,
um ensaio clnico aberto com 30 gestantes com indicao de
induo do parto, utilizando misoprostol 12,5 mcg sublingual
a cada 6 horas, parece elevar o perodo de latncia, porm
com menor incidncia de alteraes na contratilidade uterina,
efeitos colaterais gstricos, com taxa global de partos vaginais
semelhante encontrada na literatura23 (B).
A biodisponibilidade do misoprostol por via retal e vaginal so maiores que por via oral, por evitarem a primeira
passagem heptica24 (A). H estudos deste mtodo por via
intravenosa (13 trials com 1165 pacientes), no sendo mais
eficiente que a ocitocina para a induo do parto, porm
apresenta efeitos colaterais maternos (nuseas e vmitos)
e fetais (hiperestimulao uterina); o elevado custo fator
limitante ao uso desta via na prtica diria25 (A).
Dinoprostona
A PGE2 aumenta o sucesso de parto vaginal em 24 horas

e melhora as condies cervicais sem elevar a incidncia de
partos operatrios. Conforme os 63 trials analisados (10.441
gestantes selecionadas no terceiro trimestre), o pessrio por via
vaginal apresenta maior eficcia do que a forma de gel26 (A).
Hialuronidase
Em contraste concluso de revises sistemticas, estudos

clnicos comprovam a eficcia da administrao intracervical
de hialuronidase, com boa aceitabilidade pela parturiente e
pelos profissionais de sade, permitindo sua utilizao em
pacientes com cesrea prvia e podendo ser repetido com
intervalo de tempo prolongado (48 horas), como tambm em
associao com as drogas indutoras do parto27 (A).
Outros mtodos
Com relao aos mtodos alternativos (estrognios, corticosteroides, relaxina recombinante humana), no existem
informaes suficientes para inclu-los na rotina obsttrica
para induo do parto. Porm, estes mtodos parecem ser
mais efetivos comparados ao grupo placebo na incidncia
de parto operatrio por falha de induo28-31 (A). Apesar de
estudo randomizado com resultados estatisticamente significantes do uso de isosorbida vaginal no ps-datismo com 200
pacientes, tal mtodo deve ser desencorajado (outro estudo
interrompido aps anlise de 11 pacientes) pela frequncia
e intensidade de efeitos adversos severos32,33 (A, B).
O uso de mifepristone RU486 (10 trials com 1.108
gestantes) sugere que pode ser mais efetivo que o placebo
na incidncia de cesrea e falha de induo, porm faltam
estudos que o comparem com mtodos rotineiros de induo
do parto34 (A).
Discusso
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2009)35 (B), revisou as indicaes do uso
de mtodos indutores do parto, onde guidelines incluem a
induo eletiva (acordo mtuo na relao mdico-paciente)
e teraputica de causas maternas (como insuficincia renal,
doena pulmonar obstrutiva crnica, doena hipertensiva
especfica de gravidez e diabetes mellitus mal controlado entre
outras), fetais (restrio de crescimento fetal sem alterao
aguda da vitalidade fetal, ps-datismo, doena hemoltica
perinatal, feto grande para a idade gestacional) e anexiais
(como na rotura prematura de membranas, insero baixa de
placenta, alteraes do lquido amnitico e corioamnionite).
A induo teraputica tem alta qualidade de evidncia e forte
grau de recomendao no p s-datismo e ruptura prematura
das membranas ovulares36 (A).
No entanto, a seletividade dos casos sempre deve
fundamentar-se em indicao precisa, visto no se tratar
de ato isento de riscos, principalmente para os resultados
perinatais. A prtica eletiva da induo do parto deve ser
desencorajada com idade gestacional menor de 39 semanas,
pois contribui com a prematuridade iatrognica e suas consequncias diretas, como imaturidade pulmonar no diagnosticada e sepse secundria infeco materna, alm da elevao
do risco de hipoglicemia e ictercia neonatal. As excees so
restritas a algumas patologias clnico-obsttricas, como na
pr-eclmpsia grave, desde que no haja comprometimento
agudo da vitalidade fetal. A reviso de 11.492 pacientes
com gestao de baixo risco acima de 41 semanas, revela
que a conduta expectante eleva os ndices de macrossomia
fetal, distocia funcional com indicao de cesrea, distocia
de bisacromial, sndrome de desconforto respiratrio do
recm-nascido, sndrome de aspirao meconial, baixo pH
de artria umbilical e do ndice de Apgar, alm de corioamnionite e endometrite puerperal37 (B).
Existem contraindicaes absolutas e relativas realizao

da induo do parto. Entre as primeiras, destacamos a presena de evidente macrossomia fetal, vcio plvico, tumores
prvios (como leiomioma uterino no segmento inferior,
tumor de colo ou vagina e grande cisto ovariano), anomalias
fetais (hidrocefalia em feto vivel, gemelidade imperfeita),
apresentaes anmalas (compostas, crmicas, defletidas de
2grau), insero baixa de placenta do tipo central, vasa prvia e alteraes acentuadas de vitalidade fetal, entre outras.
Como contraindicaes relativas, destacam-se a existncia de
cicatriz uterina prvia, grande multiparidade, apresentao
plvica e defletida de 1 e 3 graus, estado materno precrio
e sobredistenso uterina (polidrmnio e gemelidade)5 (C).
As principais complicaes maternas da induo do parto
compreendem ansiedade materna, efeitos colaterais (como
nuseas, vmitos e diarreia), intoxicao hdrica (uso prolongado de ocitocina), trabalho de parto prolongado, sndrome
de hiperestimulao uterina, ruptura uterina, hemorragias
ps-parto (decorrentes de atonia uterina e laceraes do canal
de parto), processos infecciosos, embolia por lquido amnitico e bito. Entre as complicaes feto-anexiais ressaltamos
sofrimento fetal, tocotraumatismos, prematuridade, infeco
neonatal, bito, descolamento prematuro de placenta, ruptura
de vasa prvia, prolapso funicular e reteno placentria38 (C).
Dentre os mtodos de induo e conduo do parto, tanto
os estmulos naturais e os exgenos diretos, quanto os mtodos alternativos necessitam de mais estudos para incluso
na rotina obsttrica.
O uso rotineiro do descolamento digital das membranas
ovulares, a partir de 38 semanas, no tem evidncia de produzir benefcios clinicamente significativos e pode determinar
desconforto doloroso durante sua execuo, alm de sangramento e/ou infeco genital, facilitando o aparecimento de
corioamnionite pela manipulao exagerada ou ruptura das
membranas ovulares39 (A).
A laminria auxilia no processo de maturao cervical
em diminuir o tempo de trabalho de parto, com resultados
satisfatrios com misoprostol e mifepristone (RU-486), conforme estudo retrospectivo em 174 pacientes no segundo e
terceiro trimestres de gestao40 (B).
A ocitocina tem maior eficcia como mtodo de induo
do parto no ndice de Bishop >6, podendo ser utilizado como
alternativa na conduo do parto para correo de distocia
funcional relacionada alterao na contratilidade uterina.
A vigilncia materna e fetal tem de ser primorosa, pois as
complicaes so dose-dependentes, ou seja, em casos de
infuso excessiva de volume podemos ter um efeito anti-
51
diurtico (na dose de 20 mU/min) e at intoxicao hdrica

(40 mU/min)38 (C).
Porm, o misoprostol, um anlogo sinttico da prostaglandina E1, amplamente utilizado na prtica clnica quando o
ndice de Bishop for 6, atuando tanto na maturao cervical
quanto para o incio do trabalho de parto40 (C). Seu uso est
contraindicado em gestantes com cicatriz uterina prvia,
por aumento da incidncia de descolamento prematuro de
placenta e ruptura uterina, apesar de no haver modificaes
nos resultados perinatais. Alm disso, deve-se evitar o uso
em casos de alergia ao medicamento, assim como de asma
brnquica, colite ulcerosa, epilepsia, glaucoma, infeces
locais (cervicite, colpite e corioamnionite), doenas hepticas, cardacas e renais graves, bem como na presena de
tireotoxicose. Os efeitos colaterais e as complicaes do uso
incluem nuseas, vmitos, diarreia, elevao trmica, aumento da frequncia cardaca, cefaleia, hipotenso arterial,
broncoespasmo, tremores, crises convulsivas, leucocitose e
infarto agudo do miocrdio38 (C).
J a prostaglandina E2 (PGE2), na dose de 10 mg, promove a dissoluo de fibras colgenas e aumento do edema
submucoso, similares quelas observadas no incio do trabalho
de parto; utilizada na forma de pessrio vaginal lacrado em
sach aluminizado removvel que libera aproximadamente
0,3mg de dinoprostona por hora, de dose nica, com liberao controlada por 24 horas, armazenado em freezer -10 e
-20C. Posiciona-se transversalmente na poro alta do frnice
vaginal posterior; a fita dever se estender 23 cm para fora
da vagina para facilitar aremoo na presena de contraes
uterinas efetivas, em caso de administrao sequencial de
ocitocina. No momento da remoo, observamos o dobro do
seu tamanho original e estar flexvel. A eficcia do produto
semelhante ao misoprostol com ou sem a associao com
ocitocina, devendo-se esperar pelo menos 30minutos aps
a remoo do produto42 (A).
A hialuronidase no um real indutor do trabalho de parto,
atuando na maturao cervical (consistncia e esvaecimento),
sem ao no corpo uterino e segmento inferior, levando
dissoluo do tecido conjuntivo em excesso. um mtodo
simples, efetivo, sem riscos, barato e de uso ambulatorial. Est
indicado em idade gestacional entre 38 e 42 semanas, com
ndice de Bishop desfavorvel37 (C). Estudos randomizados
demonstram a eficcia deste mtodo na maturao cervical
e no menor tempo de trabalho de parto e dose ocitcica, na
incidncia de cesarianas por distocia funcional e na falha de
induo, como tambm menor tempo de uso de ocitocina e
melhora das condies cervicais para o parto vaginal, mesmo
52
na cesariana prvia. Alm disso, no determina mudanas

significativas nos resultados perinatais, efeitos indesejveis
e complicaes43,44 (A).
A necessidade de restringir para centros de referncia o
uso de mtodos de induo do parto baseada na necessidade
de pessoal habilitado, instalaes hospitalares adequadas,
me preparada emocional e fisicamente, leitura e assinatura do termo de consentimento ps-informado, presena
constante do mdico, vitalidade fetal preservada, vigilncia
materno-fetal cuidadosa e preenchimento detalhado da ficha
de induo do parto e do partograma, como demonstrado em
anlise retrospectiva de 208.695 pacientes em 19 hospitais
dos Estados Unidos45 (B).
Apesar de todo o conhecimento atual sobre a maturao
cervical, os sinais responsveis para dar incio a estas mudanas
ainda precisam ser elucidados. A biologia molecular representa uma linha de pesquisa que pode auxiliar na elucidao
do mecanismo fisiolgico do processo de parturio. Vale
lembrar que a importncia dos animais de experimentao,
tanto no campo cientfico como acadmico, trouxe avanos na
rea mdica, atravs de investigao animal, com benefcios
inegveis por suas caractersticas bioqumicas, biomecnicas
e na avaliao das alteraes histolgicas na crvice uterina
ao longo da gestao, fator limitante na espcie humana por
questes ticas e legais46 (C).
Concluso
No se recomenda o uso de estmulos naturais e mtodos
alternativos como mtodo de induo do parto na prtica
diria, limitando-os a estudos clnicos em centros de referncia; no h evidncia suficiente para avaliar a efetividade
dos mtodos mecnicos para induo do parto com resultados favorveis em 24 horas, porm deve ser considerado
como alternativa ao uso de ocitocina no colo desfavorvel.
No existem diferenas nos resultados maternos e neonatais, comparando-se o uso intravaginal de dinoprostona,
misoprostol e o uso intracervical do balo (sonda de Foley
ou sonda de Atad)47 (A).
Estudos de relevncia estatstica apontam diversos agentes para amadurecimento cervical e induo do parto, com
destaque ocitocina e s prostaglandinas. Como tcnica,
preconiza-se o uso da ocitocina em doses baixas, por via endovenosa contnua; as doses teraputicas iniciais so de 0,5
a 5,0 mU/min. Na prtica, adicionamos uma ampola (5U)
em 500 mL de soro glicosado a 5%, iniciando com 8 gotas
por minuto. Aps cerca de 20 a 30minutos, na ausncia de
padro de contratilidade uterina eficiente, dobramos o nmero de gotas, progressivamente. Nodevemos ultrapassar
40 gotas por minuto, pois se o efeito desejado no foi obtido
com essa dosagem improvvel que doses maiores tenham
xito. A nossa preferncia pelo uso de bomba de infuso,
no ultrapassando 120 mL/hora e perodos maiores que 8 a
16 horas de induo. Com relao ao misoprostol, as doses
recomendadas variam com a via de administrao, onde
advoga-se, no uso vaginal ou intracervical, a dose de 25 mcg
6/6horas por 24 horas, sendo nas vias retal de 25 mcg 6/6
horas, oral de 50mcg 4/4 horas e sublingual de 12,5 mcg

6/6horas at 48horas (8 doses)18,20,22-24 (A,).
A concluso da biblioteca Cochrane sobre o uso clnico de
hialuronidase na maturao cervical divergente dos estudos
experimentais, demonstrando mudanas nas propriedades biomecnicas da crvice uterina, caracterizadas por colagenlise
difusa, diminuio na concentrao de colgeno, aumento de
eosinfilos, diminuio na expresso de glicosaminoglicanos
e proteoglicanos na matriz extracelular, independente de
contratilidade miometrial48,49 (B).
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Medicina; 2012.
O contraceptivo oral
com benefcios
adicionais e garantia
da qualidade Bayer.
1-6
noTa de esclarecImenTo Para ProfIssIonaIs

da sade sobre dIane35
(acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer)
A combinao de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane35, a marca mais conhecida e est no
mercado mundial em mais de 116 pases h 35 anos e, no Brasil, h 23 anos. Diane35 por ser marca de referncia tem sua eficcia e segurana comprovadas atravs de
estudos clnicos e incluindo milhes de usurias em todo o mundo.
Esta categoria de medicamentos indicada para o tratamento de Sndrome do Ovrio Policstico, acne de graus moderado grave, hirsutismo e alopcia andrognica. Por
tambm possuir ao contraceptiva comprovada somente dever ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e dever ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva
que no tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1
Recentemente, tem-se observado uma preocupao com relao ocorrncia de eventos tromboemblicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e
etinilestradiol. Essa preocupao levou a Agncia Europeia de Medicamentos (EMA) no incio de 2013 a reavaliar o perfil de segurana desta medicao, e a concluso foi
de que os benefcios de Diane35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usurias de medicamentos hormonais orais
muito baixo.
Informaes geraIs sobre TromboembolIsmo Venoso e medIcamenTos hormonaIs
Contracepo oral com

benefcios adicionais
1-6
DRSP
Baixa
dose
Regime
24/4
Rigoroso controle de fabricao* e liderana

absoluta em controle de fertilidade (IMS Health)
Destaca-se ainda que, por reduzir o ndice de gestaes no planejadas,

os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de
tromboembolismo venoso na populao, em comparao com populaes
que no tm acesso contracepo efetiva7,8.
Esta ocorrncia mais frequente em mulheres durante a gravidez do que

nas usurias de contraceptivos.4,5
importante mencionar que os eventos tromboemblicos so raros, porm, jamais

devem ser menosprezados. Por isso a importncia de uma avaliao mdica
criteriosa, antes da utilizao destes medicamentos por pacientes.
Segundo estudos publicados na literatura mdica4,6, temos os seguintes

ndices, calculados por 10.000 mulheres-ano:
- 30 casos durante a gravidez
- 9 casos em usurias de plulas
- 5 casos em no usurias de plulas
24 + 4
*Fonte: entrevista cedida por Joyce Camargo, farmacutica bioqumica responsvel pela rea de garantia da qualidade da Bayer.
Interao medicamentosa: antibiticos e anticonvulsivantes.

Contraindicao: Diabetes mellitus com alteraes vasculares.
YAZ - DROSPIRENONA E ETINILESTRADIOL. REG. MS 1.7056.0069. INDICAES: CONTRACEPTIVO ORAL, COM EFEITOS ANTIMINERALOCORTICOIDE E ANTIANDROGNICO QUE BENEFICIAM TAMBM AS MULHERES
QUE APRESENTAM RETENO DE LQUIDO DE ORIGEM HORMONAL E SEUS SINTOMAS. CONTRAINDICAES: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MEELLITUS, PANCREATITE,
HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENA HEPTICA GRAVE, INSUFICINCIA RENAL, TUMORES HEPTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU
DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: DISTRBIOS CIRCULATRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSO,
COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LPUS ERITEMATOSO SISTMICO, SNDROME HEMOLTICO-URMICA, COREIA DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA
INTESTINAL INFLAMATRIA CRNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITRIO, DISTRBIOS DA FUNO HEPTICA, PODE OCORRER CLOASMA. POTENCIAL TERICO PARA AUMENTO NO POTSSIO
SRICO EM USURIAS DE YAZ QUE ESTEJAM TOMANDO OUTROS MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR OS NVEIS SRICOS DE POTSSIO. A EFICCIA DOS COCS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO
DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. POSSVEL
QUE EM ALGUMAS USURIAS NO SE PRODUZA O SANGRAMENTO POR PRIVAO DURANTE O INTERVALO DE PAUSA. CASO A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE YAZ, DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. NO
FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGNICOS DECORRENTES DA INGESTO ACIDENTAL DE COCS NO INCIO DA GESTAO. O MEDICAMENTO NO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ E A AMAMENTAO. REAES
ADVERSAS: NUSEAS, DOR ABDOMINAL, AUMENTO OU DIMINUIO DO PESO CORPREO, CEFALEIA, ESTADOS DEPRESSIVOS, ALTERAES DE HUMOR, VMITO, DIARREIA, RETENO DE LQUIDO, ENXAQUECA, DIMINUIO
OU AUMENTO DA LIBIDO, INTOLERNCIA A LENTES DE CONTATO, HIPERSENSIBILIDADE. INTERAES MEDICAMENTOSAS: FENITONAS, BARBITRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA,
TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SO-JOO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS. CICLOSPORINA, LAMOTRIGINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM
INDICADA NA CARTELA, POR 24 DIAS CONSECUTIVOS. CADA NOVA CARTELA INICIADA APS UM INTERVALO DE PAUSA DE 4 DIAS, DURANTE O QUAL DEVE OCORRER SANGRAMENTO POR PRIVAO HORMONAL. INCIO
DO USO DE YAZ: NO CASO DA PACIENTE NO TER UTILIZADO CONTRACEPTIVO HORMONAL NO MS ANTERIOR, A INGESTO DEVE SER INICIADA NO 1 DIA DO CICLO (1 DIA DE SANGRAMENTO MENSTRUAL). PARA
PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRNCIA DE VMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
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contraceptive. Contraception 2005;72:19-23.
Material destinado a profissionais de sade.

L.BR.WH.2012-09-25.0927
Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormnios, requerem

prescrio criteriosa, seguindo os Critrios de Elegibilidade da Organizao Mundial
da Sade (OMS)3. Para colocar em perspectiva os nmeros sobre a incidncia
de tromboembolismo venoso temos:
A trombose venosa profunda resulta de mltiplas causas, e frequentemente

requer a combinao de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos
de tais fatores so: idade avanada, histria familiar de eventos tromboemblicos,
imobilizaes prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9
a comercIalIzao de dIane35 manTm-se normalmenTe no brasIl.

A Bayer, como empresa de pesquisa e inovao, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurana de Diane35,
reavaliando continuamente o perfil de segurana deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto
transparncia na investigao minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento.
Colocamo-nos disposio para quaisquer informaes relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do
Servio de Atendimento ao Consumidor Bayer 0800 7021241 ou pelo e-mail sac@bayerhealthcare.com.
Atenciosamente,
Bayer Healthcare
DIANE 35. AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol. reg. Ms 1.0020.0111. INDIcAEs: pArA o trAtAMento de distrbios Andrgeno-dependentes nA Mulher: Acne (pApulopustulosA, nodulocsticA) e seborreiA, AlopeciA AndrognicA, cAsos leves de hirsutisMo, sndroMe de
ovrios policsticos (sop). coNtrAINDIcAEs: presenA ou histriA de processos troMboeMblicos ArteriAis ou venosos; histriA de enxAquecA coM sintoMAs neurolgicos focAis; diAbetes Mellitus coM AlterAes vAsculAres; A presenA de fAtor de risco grAve pArA A
troMbose ArteriAl ou venosA; presenA ou histriA de pAncreAtite AssociAdA hipertriglicerideMiA grAve; presenA ou histriA de doenA hepticA grAve, enquAnto os vAlores dA funo hepticA no retornAreM Ao norMAl; presenA ou histriA de tuMores hepticos
(benignos ou MAlignos); diAgnstico ou suspeitA de neoplAsiAs dependentes de esteroides sexuAis; sAngrAMento vAginAl no diAgnosticAdo; suspeitA ou diAgnstico de grAvidez; lActAo; hipersensibilidAde s substnciAs AtivAs ou A quAlquer uM dos coMponentes do produto.
PrEcAuEs E ADvErtNcIAs: os benefcios dA utilizAo de diAne 35 deveM ser AvAliAdos pArA cAdA pAciente individuAlMente e discutidos coM A MesMA Antes de optAr pelo incio ou continuAo de suA utilizAo, nos cAsos de: dor e/ou inchAo unilAterAl eM MeMbro inferior;
dor torcicA AgudA e intensA, coM ou seM irrAdiAo pArA o brAo esquerdo; dispneiA AgudA; tosse de incio Abrupto; cefAleiA no hAbituAl, intensA e prolongAdA; perdA repentinA dA viso, pArciAl ou totAl; diplopiA; distores nA fAlA ou AfAsiA; vertigeM; colApso, coM ou
seM convulso focAl; frAquezA; distrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteineMiA; hipertenso; enxAquecA; vAlvopAtiA; fibrilAo AtriAl; iMobilizAo prolongAdA, cirurgiA de grAnde porte, quAlquer interveno cirrgicA eM MeMbros inferiores ou trAuMA extenso;
hipertriglicerideMiA; icterciA e/ou prurido; forMAo de clculos biliAres; porfiriA; lpus eriteMAtoso sistMico; sndroMe heMoltico-urMicA; coreiA de sydenhAM; herpes gestAcionAl; perdA dA Audio por otosclerose; AngioedeMA hereditrio; doenA de crohn e colite
ulcerAtivA. podeM surgir sAngrAMentos irregulAres (gotejAMento ou sAngrAMento de escApe), especiAlMente durAnte os priMeiros Meses de uso. forAM observAdos, eM cAsos rAros, tuMores hepticos benignos e, MAis rArAMente, MAlignos eM usuriAs de cocs. diAne 35
no protege contrA doenAs sexuAlMente trAnsMissveis. rEAEs ADvErsAs: nuseAs, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporAl, cefAleiA, estAdos depressivos, AlterAes de huMor, dor e hipersensibilidAde dolorosA nAs MAMAs, vMitos, diArreiA, reteno de lquido,
enxAquecA, diMinuio dA libido, hipertrofiA MAMriA, erupo cutneA, urticriA, intolernciA A lentes de contAto, hipersensibilidAde, diMinuio de peso corporAl, AuMento dA libido, secreo vAginAl, secreo dAs MAMAs, eriteMA nodoso, eriteMA MultiforMe. INtErAEs
mEDIcAmENtosAs: podeM ocorrer interAes coM frMAcos: que induzeM As enziMAs MicrossoMAis hepticAs (fenitonA, bArbitricos, priMidonA, cArbAMAzepinA, rifAMpicinA e tAMbM possivelMente coM oxcArbAzepinA, topirAMAto, felbAMAto, griseofulvinA e produtos
contendo ervA-de-so-joo); ritonAvir; nevirApinA; trAtAMento de infeco por hiv; certos Antibiticos (penicilinAs e tetrAciclinAs). diAne 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros frMAcos coMo ciclosporinA e iAMotriginA. PosologIA: o regiMe posolgico de diAne 35
siMilAr Ao dA MAioriA dos contrAceptivos orAis coMbinAdos. As drgeAs deveM ser ingeridAs nA ordeM indicAdA nA cArtelA, por 21 diAs consecutivos. cAdA novA cArtelA iniciAdA Aps uM intervAlo de pAusA de 7 diAs seM A ingesto de drgeAs, durAnte o quAl deve ocorrer
sAngrAMento por privAo horMonAl. este sAngrAMento pode no hAver cessAdo Antes do incio de uMA novA cArtelA. so necessrios 7 diAs de ingesto contnuA dAs drgeAs pArA conseguir supresso AdequAdA do eixo hipotlAMo-hipfise-ovrio. A durAo do trAtAMento
depende dA grAvidAde dos sintoMAs de AndrogenizAo e dA respostA Ao trAtAMento. frequenteMente, o trAtAMento deve ser reAlizAdo por vrios Meses. vENDA soB PrEscrIo mDIcA.
coNtrAINDIcAo: sAngrAMento vAginAl no diAgnosticAdo.

INtErAEs mEDIcAmENtosAs: frMAcos que induzAM As enziMAs MicrossoMAis hepticAs.
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L.BR.06.2013.0797
0800 7021241
MATERIAL DESTINADO AOS PROFISSIONAIS DE SADE.
0800 7021241
FEMINA
comum mulheres
que utilizam COCs
terem sintomas
associados ao intervalo
livre de hormnios1
CO
N
COM
2012
VOL. 41 - JANEIRO/FEVEREIRO DE
ESTRADIOL
Janeiro/Fevereiro 2013 | Vol 41 | n 1
Qlaira uma boa opo para mulheres com

sintomas associados ao intervalo livre de
hormnios no regime 21/72
Escreva uma reviso

sistematizada ou uma
metanlise para a
Femina sobre tema de
seu interesse.
QLAIRA. DIENOGESTE E VALERATO DE ESTRADIOL. REG. MS 1.7056.0049. INDICAES: CONTRACEPTIVO ORAL. CONTRAINDICAES: CONTRACEPTIVOS COMBINADOS ORAIS (CCOS) NO DEVEM SER UTILIZADOS NA PRESENA DAS CONDIES LISTADAS (DEVENDO-SE AVALIAR AS PARTICULARIDADES DE CADA SITUAO): TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MELLITUS, PANCREATITE, HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENA HEPTICA GRAVE, TUMORES HEPTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. ADVERTNCIAS E PRECAUES: NO EXISTEM ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS SOBRE OS EFEITOS DE CCOS CONTENDO
ESTRADIOL/VALERATO DE ESTRADIOL. TODAS AS PRECAUES E ADVERTNCIAS A SEGUIR SO PROVENIENTES DE DADOS EPIDEMIOLGICOS E CLNICOS DE CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL. NO SE SABE SE ESTAS PRECAUES E ADVERTNCIAS SE APLICAM A QLAIRA. AVALIAR
OS BENEFCIOS E RISCOS. CONSULTAS/EXAMES MDICOS REGULARES SO RECOMENDADOS. DISTRBIOS CIRCULATRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSO, COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LPUS ERITEMATOSO SISTMICO, SNDROME HEMOLTICO-URMICA, COREIA
DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA INTESTINAL INFLAMATRIA CRNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITRIO, DISTRBIOS DA FUNO HEPTICA, PODE OCORRER CLOASMA.
QUANDO CCOS SO UTILIZADOS CORRETAMENTE O NDICE DE FALHA DE APROXIMADAMENTE DE 1% AO ANO. A EFICCIA DOS CCOS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. POSSVEL QUE EM ALGUMAS PACIENTES NO OCORRA O SANGRAMENTO POR PRIVAO DURANTE A INGESTO DOS COMPRIMIDOS BRANCOS (INATIVOS). CASO
A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE QLAIRA, DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. ENTRETANTO, ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS ABRANGENTES COM CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL NO REVELARAM RISCO AUMENTADO DE MALFORMAES CONGNITAS EM CRIANAS
NASCIDAS DE MULHERES QUE TENHAM UTILIZADO CCOS ANTES DA GESTAO. TAMBM NO FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGNICOS DECORRENTES DA INGESTO ACIDENTAL DE CCOS NO INCIO DA GESTAO. O MEDICAMENTO NO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A
GRAVIDEZ. OS CCOS PODEM AFETAR A AMAMENTAO. REAES ADVERSAS: CEFALEIA, DOR ABDOMINAL, ACNE, AMENORREIA, DESCONFORTO MAMRIO, DISMENORREIA, SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL, SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL, AUMENTO OU DIMINUIO DO
PESO CORPREO, INFECO VAGINAL ESPECIALMENTE POR FUNGO, AUMENTO DO APETITE, DEPRESSO, AUMENTO OU DIMINUIO DA LIBIDO, DISTRBIO MENTAL, ALTERAO DE HUMOR, TONTURA, HIPERTENSO, ENXAQUECA, DIARREIA, NUSEAS, VMITOS, ALOPECIA, PRURIDO,
ERUPO CUTNEA, AUMENTO DO TAMANHO DAS MAMAS, NDULO MAMRIO, DISPLASIA CERVICAL, DISPAREUNIA, DOENA FIBROCSTICA DAS MAMAS, CISTO OVARIANO, DOR PLVICA, SNDROME PR-MENSTRUAL, MIOMA UTERINO, ALTERAO DA SECREO VAGINAL, IRRITABILIDADE, EDEMA, HERPES SIMPLES, SNDROME DE HISTOPLASMOSE OCULAR PRESUMIDA, TINEA VERSICOLOR, INFECO URINRIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA, ANSIEDADE, DISFORIA, NERVOSISMO, AGITAO, DISTRBIO DO SONO, ESTRESSE, DISTRBIOS DA ATENO, PARESTESIA,
VERTIGEM, INTOLERNCIA A LENTES DE CONTATO, SANGRAMENTO DE VEIAS VARICOSAS, HIPOTENSO, DOR NOS VASOS, OBSTIPAO, DISPEPSIA, REFLUXO GATROESOFGICO, AUMENTO DA ALANINA AMINOTRANSFERASE, HIPERPLASIA NODULAR FOCAL DO FGADO, DERMATITE,
CLOASMA, HIRSUTISMO, HIPERTRICOSE, NEURODERMATITE, SEBORREIA, DOR NAS COSTAS, ESPASMOS MUSCULARES, SINUSORRAGIA, HIPOMENORREIA, ATRASO MENSTRUAL, RUPTURA DE CISTO OVARIANO, LINFADENOPATIA, DOR NO PEITO, FADIGA, MAL-ESTAR. INTERAES
MEDICAMENTOSAS: FENITONAS, BARBITRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SO-JOO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLDEOS,
DILTIAZEM, ANTIDEPRESSIVOS, SUCO DE GRAPEFRUIT, CETOCONAZOL, ERITROMICINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM INDICADA NA CARTELA, TODOS OS DIAS. A INGESTO DOS COMPRIMIDOS CONTNUA. DEVE-SE INGERIR UM COMPRIMIDO
POR DIA DURANTE 28 DIAS CONSECUTIVOS. CADA CARTELA SUBSEQUENTE INICIADA NO DIA SEGUINTE INGESTO DO LTIMO COMPRIMIDO DA CARTELA ANTERIOR, SEM PAUSA ENTRE ELAS. EM GERAL, O SANGRAMENTO POR PRIVAO INICIA-SE DURANTE A INGESTO DOS
LTIMOS COMPRIMIDOS DA CARTELA-CALENDRIO. PARA PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRNCIA DE VMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
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Consulte as normas editoriais.

Em caso de dvida, envie e-mail para:
ou femina@febrasgo.org.br
FEBRASGO
CONTRAINDICAO: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO. INTERAES MEDICAMENTOSAS: ANTIBITICOS E ANTICONVULSIVANTES.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. SULAK ET AL. HORMONE WITHDRAWAL SYMPTONS IN ORAL CONTRACEPTIVES USERS. OBSTET GYNECOL. 2000;95(2):261-6. 2. MABEY RG, PARKE S, MELLINGER U, SERRANI M, JENSEN J. HORMONE WITHDRAWAL-ASSOCIATED SYMPTOMS:
COMPARISON OF E2V/DNG VERSUS EE/NGM. (POSTER PRESENTED AT THE ACOG 60TH ANNUAL CLINICAL MEETING 2012, SAN DIEGO). BOOK OF ABSTRACTS; MONDAY POSTERS SESSION, CONTRACEPTION/FAMILY PLANNING; P. 13. 3. PALACIOS S, ET AL. EFFICACY AND SAFETY OF
A NOVEL ORAL CONTRACEPTIVE BASED ON OESTRADIOL (OESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST): A PHASE III TRIAL. EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY 2010; 149: 57-62.
Material destinado exclusivamente a profissionais de sade.
Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
PAG. 1-54
Reduz a severidade e frequncia dos sintomas

relacionados ao intervalo livre de hormnios tais
como: cefaleia, dor plvica, nusea, mastalgia e inchao2
28 dias
Maior aderncia ao tratamento3
Tomada contnua sem pausa
EPTIV
AC
O
TR
AL
R
O
Qlaira associa
estradiol e dienogeste
em regime 26/22
O contraceptivo oral
com benefcios
adicionais e garantia
da qualidade Bayer.
1-6
noTa de esclarecImenTo Para ProfIssIonaIs

da sade sobre dIane35
(acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer)
A combinao de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane35, a marca mais conhecida e est no
mercado mundial em mais de 116 pases h 35 anos e, no Brasil, h 23 anos. Diane35 por ser marca de referncia tem sua eficcia e segurana comprovadas atravs de
estudos clnicos e incluindo milhes de usurias em todo o mundo.
Esta categoria de medicamentos indicada para o tratamento de Sndrome do Ovrio Policstico, acne de graus moderado grave, hirsutismo e alopcia andrognica. Por
tambm possuir ao contraceptiva comprovada somente dever ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e dever ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva
que no tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1
Recentemente, tem-se observado uma preocupao com relao ocorrncia de eventos tromboemblicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e
etinilestradiol. Essa preocupao levou a Agncia Europeia de Medicamentos (EMA) no incio de 2013 a reavaliar o perfil de segurana desta medicao, e a concluso foi
de que os benefcios de Diane35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usurias de medicamentos hormonais orais
muito baixo.
Informaes geraIs sobre TromboembolIsmo Venoso e medIcamenTos hormonaIs
Contracepo oral com

benefcios adicionais
1-6
DRSP
Baixa
dose
Regime
24/4
Rigoroso controle de fabricao* e liderana

absoluta em controle de fertilidade (IMS Health)
Destaca-se ainda que, por reduzir o ndice de gestaes no planejadas,

os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de
tromboembolismo venoso na populao, em comparao com populaes
que no tm acesso contracepo efetiva7,8.
Esta ocorrncia mais frequente em mulheres durante a gravidez do que

nas usurias de contraceptivos.4,5
importante mencionar que os eventos tromboemblicos so raros, porm, jamais

devem ser menosprezados. Por isso a importncia de uma avaliao mdica
criteriosa, antes da utilizao destes medicamentos por pacientes.
Segundo estudos publicados na literatura mdica4,6, temos os seguintes

ndices, calculados por 10.000 mulheres-ano:
- 30 casos durante a gravidez
- 9 casos em usurias de plulas
- 5 casos em no usurias de plulas
24 + 4
*Fonte: entrevista cedida por Joyce Camargo, farmacutica bioqumica responsvel pela rea de garantia da qualidade da Bayer.
Interao medicamentosa: antibiticos e anticonvulsivantes.

Contraindicao: Diabetes mellitus com alteraes vasculares.
YAZ - DROSPIRENONA E ETINILESTRADIOL. REG. MS 1.7056.0069. INDICAES: CONTRACEPTIVO ORAL, COM EFEITOS ANTIMINERALOCORTICOIDE E ANTIANDROGNICO QUE BENEFICIAM TAMBM AS MULHERES
QUE APRESENTAM RETENO DE LQUIDO DE ORIGEM HORMONAL E SEUS SINTOMAS. CONTRAINDICAES: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MEELLITUS, PANCREATITE,
HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENA HEPTICA GRAVE, INSUFICINCIA RENAL, TUMORES HEPTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU
DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: DISTRBIOS CIRCULATRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSO,
COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LPUS ERITEMATOSO SISTMICO, SNDROME HEMOLTICO-URMICA, COREIA DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA
INTESTINAL INFLAMATRIA CRNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITRIO, DISTRBIOS DA FUNO HEPTICA, PODE OCORRER CLOASMA. POTENCIAL TERICO PARA AUMENTO NO POTSSIO
SRICO EM USURIAS DE YAZ QUE ESTEJAM TOMANDO OUTROS MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR OS NVEIS SRICOS DE POTSSIO. A EFICCIA DOS COCS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO
DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. POSSVEL
QUE EM ALGUMAS USURIAS NO SE PRODUZA O SANGRAMENTO POR PRIVAO DURANTE O INTERVALO DE PAUSA. CASO A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE YAZ, DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. NO
FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGNICOS DECORRENTES DA INGESTO ACIDENTAL DE COCS NO INCIO DA GESTAO. O MEDICAMENTO NO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ E A AMAMENTAO. REAES
ADVERSAS: NUSEAS, DOR ABDOMINAL, AUMENTO OU DIMINUIO DO PESO CORPREO, CEFALEIA, ESTADOS DEPRESSIVOS, ALTERAES DE HUMOR, VMITO, DIARREIA, RETENO DE LQUIDO, ENXAQUECA, DIMINUIO
OU AUMENTO DA LIBIDO, INTOLERNCIA A LENTES DE CONTATO, HIPERSENSIBILIDADE. INTERAES MEDICAMENTOSAS: FENITONAS, BARBITRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA,
TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SO-JOO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS. CICLOSPORINA, LAMOTRIGINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM
INDICADA NA CARTELA, POR 24 DIAS CONSECUTIVOS. CADA NOVA CARTELA INICIADA APS UM INTERVALO DE PAUSA DE 4 DIAS, DURANTE O QUAL DEVE OCORRER SANGRAMENTO POR PRIVAO HORMONAL. INCIO
DO USO DE YAZ: NO CASO DA PACIENTE NO TER UTILIZADO CONTRACEPTIVO HORMONAL NO MS ANTERIOR, A INGESTO DEVE SER INICIADA NO 1 DIA DO CICLO (1 DIA DE SANGRAMENTO MENSTRUAL). PARA
PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRNCIA DE VMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA.
REFERNCIAS: 1. Bachmann G, Sulak PJ, Sampson-Landers C, et al. Effi cacy and safety of a low dose 24-day combined oral contraceptive containing 20 micrograms ethinylestradiol and 3 mg drospirenone.
Contraception 2004;70:191-8. 2. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Effi cacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106(3):492
-501. 3. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, et al. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005;72:414 -21. 4.
Lucky A.W, Koltun W, Thiboutot D, et al. Combined Oral Contraceptive Containing 3 mg Drospirenone/20 mcg EE in the Treatment of Acne Vulgaris: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Study
Evaluating Lesion Counts and Participant Self-assessment. Cutis 2008;82:143-50. 5. Cianci A, De Leo V. Individualization of low-dose oral contraceptives. Pharmacological principles and practical indications
for oral contraceptives. Minerva Ginecol 2007;59(4):415-25. 6. Caruso S, Agnello C, Intelisano G, et al. Prospective study on sexual behavior of women using 30 mcg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone oral
contraceptive. Contraception 2005;72:19-23.
Material destinado a profissionais de sade.

L.BR.WH.2012-09-25.0927
Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormnios, requerem

prescrio criteriosa, seguindo os Critrios de Elegibilidade da Organizao Mundial
da Sade (OMS)3. Para colocar em perspectiva os nmeros sobre a incidncia
de tromboembolismo venoso temos:
A trombose venosa profunda resulta de mltiplas causas, e frequentemente

requer a combinao de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos
de tais fatores so: idade avanada, histria familiar de eventos tromboemblicos,
imobilizaes prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9
a comercIalIzao de dIane35 manTm-se normalmenTe no brasIl.

A Bayer, como empresa de pesquisa e inovao, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurana de Diane35,
reavaliando continuamente o perfil de segurana deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto
transparncia na investigao minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento.
Colocamo-nos disposio para quaisquer informaes relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do
Servio de Atendimento ao Consumidor Bayer 0800 7021241 ou pelo e-mail sac@bayerhealthcare.com.
Atenciosamente,
Bayer Healthcare
DIANE 35. AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol. reg. Ms 1.0020.0111. INDIcAEs: pArA o trAtAMento de distrbios Andrgeno-dependentes nA Mulher: Acne (pApulopustulosA, nodulocsticA) e seborreiA, AlopeciA AndrognicA, cAsos leves de hirsutisMo, sndroMe de
ovrios policsticos (sop). coNtrAINDIcAEs: presenA ou histriA de processos troMboeMblicos ArteriAis ou venosos; histriA de enxAquecA coM sintoMAs neurolgicos focAis; diAbetes Mellitus coM AlterAes vAsculAres; A presenA de fAtor de risco grAve pArA A
troMbose ArteriAl ou venosA; presenA ou histriA de pAncreAtite AssociAdA hipertriglicerideMiA grAve; presenA ou histriA de doenA hepticA grAve, enquAnto os vAlores dA funo hepticA no retornAreM Ao norMAl; presenA ou histriA de tuMores hepticos
(benignos ou MAlignos); diAgnstico ou suspeitA de neoplAsiAs dependentes de esteroides sexuAis; sAngrAMento vAginAl no diAgnosticAdo; suspeitA ou diAgnstico de grAvidez; lActAo; hipersensibilidAde s substnciAs AtivAs ou A quAlquer uM dos coMponentes do produto.
PrEcAuEs E ADvErtNcIAs: os benefcios dA utilizAo de diAne 35 deveM ser AvAliAdos pArA cAdA pAciente individuAlMente e discutidos coM A MesMA Antes de optAr pelo incio ou continuAo de suA utilizAo, nos cAsos de: dor e/ou inchAo unilAterAl eM MeMbro inferior;
dor torcicA AgudA e intensA, coM ou seM irrAdiAo pArA o brAo esquerdo; dispneiA AgudA; tosse de incio Abrupto; cefAleiA no hAbituAl, intensA e prolongAdA; perdA repentinA dA viso, pArciAl ou totAl; diplopiA; distores nA fAlA ou AfAsiA; vertigeM; colApso, coM ou
seM convulso focAl; frAquezA; distrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteineMiA; hipertenso; enxAquecA; vAlvopAtiA; fibrilAo AtriAl; iMobilizAo prolongAdA, cirurgiA de grAnde porte, quAlquer interveno cirrgicA eM MeMbros inferiores ou trAuMA extenso;
hipertriglicerideMiA; icterciA e/ou prurido; forMAo de clculos biliAres; porfiriA; lpus eriteMAtoso sistMico; sndroMe heMoltico-urMicA; coreiA de sydenhAM; herpes gestAcionAl; perdA dA Audio por otosclerose; AngioedeMA hereditrio; doenA de crohn e colite
ulcerAtivA. podeM surgir sAngrAMentos irregulAres (gotejAMento ou sAngrAMento de escApe), especiAlMente durAnte os priMeiros Meses de uso. forAM observAdos, eM cAsos rAros, tuMores hepticos benignos e, MAis rArAMente, MAlignos eM usuriAs de cocs. diAne 35
no protege contrA doenAs sexuAlMente trAnsMissveis. rEAEs ADvErsAs: nuseAs, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporAl, cefAleiA, estAdos depressivos, AlterAes de huMor, dor e hipersensibilidAde dolorosA nAs MAMAs, vMitos, diArreiA, reteno de lquido,
enxAquecA, diMinuio dA libido, hipertrofiA MAMriA, erupo cutneA, urticriA, intolernciA A lentes de contAto, hipersensibilidAde, diMinuio de peso corporAl, AuMento dA libido, secreo vAginAl, secreo dAs MAMAs, eriteMA nodoso, eriteMA MultiforMe. INtErAEs
mEDIcAmENtosAs: podeM ocorrer interAes coM frMAcos: que induzeM As enziMAs MicrossoMAis hepticAs (fenitonA, bArbitricos, priMidonA, cArbAMAzepinA, rifAMpicinA e tAMbM possivelMente coM oxcArbAzepinA, topirAMAto, felbAMAto, griseofulvinA e produtos
contendo ervA-de-so-joo); ritonAvir; nevirApinA; trAtAMento de infeco por hiv; certos Antibiticos (penicilinAs e tetrAciclinAs). diAne 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros frMAcos coMo ciclosporinA e iAMotriginA. PosologIA: o regiMe posolgico de diAne 35
siMilAr Ao dA MAioriA dos contrAceptivos orAis coMbinAdos. As drgeAs deveM ser ingeridAs nA ordeM indicAdA nA cArtelA, por 21 diAs consecutivos. cAdA novA cArtelA iniciAdA Aps uM intervAlo de pAusA de 7 diAs seM A ingesto de drgeAs, durAnte o quAl deve ocorrer
sAngrAMento por privAo horMonAl. este sAngrAMento pode no hAver cessAdo Antes do incio de uMA novA cArtelA. so necessrios 7 diAs de ingesto contnuA dAs drgeAs pArA conseguir supresso AdequAdA do eixo hipotlAMo-hipfise-ovrio. A durAo do trAtAMento
depende dA grAvidAde dos sintoMAs de AndrogenizAo e dA respostA Ao trAtAMento. frequenteMente, o trAtAMento deve ser reAlizAdo por vrios Meses. vENDA soB PrEscrIo mDIcA.
coNtrAINDIcAo: sAngrAMento vAginAl no diAgnosticAdo.

INtErAEs mEDIcAmENtosAs: frMAcos que induzAM As enziMAs MicrossoMAis hepticAs.
rEfErNcIAs BIBlIogrfIcAs:
1. bulA diAne35 (AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol, bAyer). 2. europeAn Medicines Agency. press releAse: benefits of diAne35 And its generics outweigh risks in certAin pAtient groups - prAc recoMMendAtion endorsed by cMdh. disponvel eM: http://www.eMA.europA.eu/eMA/index.jsp?curl=pAges/
news_And_events/news/2013/05/news_detAil_001801.jsp&Mid=wc0b01Ac058004d5c1. AcessAdo eM 10.jun.2013. 3. world heAlth orgAnizAtion. MedicAl eligibility criteriA for contrAceptive use 4th ed. disponvel eM: http://whqlibdoc.who.int/publicAtions/2010/9789241563888_eng.pdf. AcessAdo eM
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contrAceptives And venous throMboeMbolisM. the europeAn Agency for the evAluAtion of MedicinAl products coMMittee for proprietAry MedicinAl products (cpMp); public AssessMent report. london, 28 septeMber 2001 [online]. disponvel eM: http://www.eMA.europA.eu/docs/en_gb/docuMent_
librAry/report/2009/12/wc500017870.pdf. AcessAdo eM 19.jun.2013.6. heineMAnn lA, dinger jc. rAnge of published estiMAtes of venous throMboeMbolisM incidence in young woMen. contrAception. 2007 MAy;75(5):328-36. epub 2007 feb 20. 7. the society of obstetriciAns And gynAecologists of cAnAdA.
position stAteMent: horMonAl contrAception And risk of venous throMboeMbolisM (vte). disponvel eM: http://sogc.org/MediA_updAtes/position-stAteMent-horMonAl-contrAception-And-risk-of-venous-throMboeMbolisM-vte/. AcessAdo eM 20.06.2013. 8. ory hw. MortAlity AssociAted with fertility
And fertility control: 1983. fAMily plAnning perspectives 1983; 15:57-63. 9. cAnnegieter sc et Al. pregnAncy And trAvel relAted throMboeMbolisM. throMbosis reseArch. 2013;1(131):s55-s58.
L.BR.06.2013.0797
0800 7021241
MATERIAL DESTINADO AOS PROFISSIONAIS DE SADE.
0800 7021241
Agenda
2013
AGOSTO
de 1 a 3 de agosto de 2013
VI Congresso Catarinense de Ginecologia
Local: Centro de Eventos da Associao
Catarinense de Medicina Florianpolis
(SC)
Realizao: SOGISC
Informaes: (48) 3322-1021 Oceano
Eventos
www.catarinensegineco2013.com.br
www.sogisc.org.br
XXVIII Congresso de Ginecologia e
Obstetrcia de Mato Grosso do Sul
Local: Centro de Convenes e Exposies
Albano Franco
Av. Mato Grosso, 5017 - Carand Bosque
Campo Grande (MS)
Realizao: SOGOMAT-SUL
Informaes: (67) 3321-8209/ 3042-2131
26 Jornada de Ginecologia e Obstetrcia
do RN e 23 Jornada da Maternidade
Escola Janurio Cicco
Local: Hotel Pestana Natal (RN)
Realizao: SOGORN
Informaes: (84) 3222-7415
sogorn@sogorn.com.br
SETEMBRO
de 5 a 7 de setembro de 2013
XVIII Congresso de Obstetrcia e
Ginecologia de So Paulo
Local: Transamrica Expo Center So
Paulo (SP)
Realizao: SOGESP
sogesp@sogesp.org.br
www.sogesp.org.br
OUTUBRO
de 3 a 5 de outubro de 2013
XXXII Congresso Paraibano de Ginecologia
e Obstetrcia
I Simpsio da Federao Brasileira das
Ligas de Ginecologia e Obstetrcia
Local: Centro de Convenes de Joo
Pessoa (PB)
Informaes: sogopapb@yahoo.com.br

Janeiro-Fevereiro de 2013 - Vol. 41 (Nº. 1)

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Janeiro/Fevereiro 2013 | Vol 41 | n 1

Qlaira uma boa opo para mulheres com

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Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Reduz a severidade e frequncia dos sintomas

Editores Associados (Ginecologia)

Editores Associados (Obstetrcia)

Cludia Navarro Carvalho D. Lemos

Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar

Editor Cientfico de Honra

Ricardo Mello Marinho

Mrio Dias Corra Jnior

Agnaldo Lopes da Silva Filho

Frederico Jos Amede Pret

Aderson Tadeu Berezowski (SP)

Ione Rodrigues Brum (AM)

Mauricio Simes Abro (SP)

Vice-presidente da regio Sudeste

Alberto Carlos Moreno Zaconeta (DF)

Ione Cristina Barbosa (BA)

Melania Maria Ramos de Amorim (PB)

Alex Sandro Rolland de Souza (PE)

Jos Eleutrio Jnior (CE)

Nilson Roberto de Melo (SP)

Vice-presidente da regio Sul

Almir Antonio Urbanetz (PR)

Jos Mendes Aldrighi (SP)

Olmpio Barbosa de Moraes Filho (PE)

Ana Carolina Japur de S Rosa e Silva (SP)

Julio Cesar Rosa e Silva (SP)

Patrcia El Beitune (RS)

Anglica Lemos Debs Diniz (MG)

Laudelino de Oliveira Ramos (SP)

Paula Navarro (SP)

Anaglria Pontes (SP)

Laudelino Marques Lopes (RJ)

Paulo Roberto Dutra Leo (MT)

Angela Maggio da Fonseca (SP)

Lourivaldo Rodrigues de Souza (AM)

Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE)

Anna Maria Bertini (SP)

Lucas Vianna Machado (MG)

Raphael Cmara Medeiros Parente (RJ)

Antonio Alberto Nogueira (SP)

Luciane Maria Oliviera Brito (MA)

Ricardo de Carvalho Cavalli (SP)

Antonio Carlos Vieira Lopes (BA)

Luciano de Melo Pompei (SP)

Ricardo Cristiano Leal da Rocha (ES)

Antonio Chamb Filho (ES)

Luciano Marcondes Machado Nardozza (SP)

Ricardo Muniz Ribeiro (SP)

Aristteles Mauricio Garcia Ramos (ES)

Luiz Camano (SP)

Ricardo Nascimento (SC)

Aurlio Antnio Ribeiro da Costa (PE)

Luiz Gustavo Oliveira Brito (MA)

Roberto Eduardo Bittar (SP)

Bruno Ramalho de Carvalho (DF)

Luiz Henrique Gebrim (SP)