Ficha de Investigao de Acidente de Trabalho

Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho

CLASSIFICAO DA
OCORRNCIA

1 - TIPO DE INCIDENTE:

2 - DIAS PERDIDOS:

3 - CLASSIFICAO DE ACIDENTES

INCAPACITANTE

COM DANOS MATERIAIS

Incio afastamento:

ASA

NO INCAPACITANTE

COM DANOS AMBIENTAIS

Fim afastamento:

R.I.

COM RESTRIO

SEM RESTRIO

6 - ORIGEM

DE TRAJETO

FATAL

CONTRATADAS

ALTA

BAIXA

INSIGNIFICANTE
10 - FERIADO?

Ter

Qua

Qui

Sex

Sb

DOM

11 - HORA:

Sim

COLETA DE INFORMAES GERAIS DA OCORRNCIA

12 - APS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:

No
14 -TESTEMUNHA(S):

CARGO:

EMPRESA:

RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA?

SIM

NO

O COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO?

SIM

NO

RECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNO?

SIM

NO

FALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANA?

SIM

NO

HOUVE INSTRUES ESPECFICAS PARA A TAREFA?

SIM

NO

SE NO FALTOU, ERA ADEQUADO?

SIM

NO

FEZ APR - ANLISE PRELIMINAR DE RISCO?

SIM

NO

AS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIES?

SIM

NO

COLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)

SIM

NO

O RESPONSVEL PELO SERVIO ESTAVA PRESENTE?

SIM

NO

15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBURAM PARA A OCORRNCIA:

16 - CONDIES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS

1 PORQUE

1 PORQUE

2 PORQUE

2 PORQUE

3 PORQUE

3 PORQUE

4 PORQUE

4 PORQUE

5 PORQUE

5 PORQUE

17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS:

DADOS DO ACIDENTADO ENVOLVIDO NA OCORRNCIA

QUAL?

SEM RISCO

13 - DESCRIO DO ACIDENTE (ANEXAR PARTE FOTOS E/OU CROQUIS INVESTIGAO):

CARACTERIZAO DA LESO HUMANA (PREENCHER SOMENTE EM

CASO DE LESO)

5.1 - DATA
RELATORIO

8 - LOCAL:

MDIA

9 - DIA DA SEMANA:
Seg

IMPRUDNCIA

NEGLIGNCIA

ATO INSEGURO

CONDIO INSEGURA

18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:

IMPERCIA

PADRES DE TRABALHO INCOMPLETO

CONDIES DE ALTO RISCO

19 - RESPONSVEIS PELAS INFORMAES:

NOME(S):

CARGO:

REGISTRO:

DATA:

EMPRESA:

NOME(S):

CARGO:

REGISTRO:

DATA:

EMPRESA:

22 - NOME

20 - REA E/OU EMPRESA(S):

FUNO:

MATRCULA:

DATA ADMISSO

REA CONTRATANTE

21 - IDADE:

DATA DE NASCIMENTO:

CIPEIRO DA REA:

23 - TURNO:

IDENTIFICAO DO LOCAL / CIPA (REA E SETOR):

TEL CONTATO:

24 - SUPERVISOR DO TURNO:

25 - TEMPO NA FUNO:

Anos

Meses

POSSUI FRIAS VENCIDAS? (SIM/NO)

26 - TEMPO DE EMPRESA:

Anos

Meses

FEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NO)

ULTIMA FRIAS?

TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?

27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA?
NO

SIM

28- AGENTE DA LESO:

QUAL?
30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):

29 - NATUREZA DA LESO:
A1 Ferim. Corto

A11 Radiao

A21 Esmagamento

B1 crnio

B11 orelhas

A2 Escoriaes

A12 Intoxicao

A22 Contuso

B2 rosto / face

A3 Perfuro

A13 Amputao

A 23

B3 olhos

B12 trax / abdomem

B13 Reg. Lombrar

A4 Luxao

A14 Arrancamento

B4 joelho

B14 ndega

A5 Ferimento inciso

A15 Fulgurao (desc Atmosfrica)

B5 perna

B15 rgos internos

A6 Fratura

A16 Inflamao da articulao

B6 punho

A7 Distenso

A17 Lacerao

B7 mo

B16 ombro / pescoo

B17 p

A8 Contuso

A18 Abraso

B8 cotovelo / brao

A9 Queimadura

A19 Toro

B9 brao

A10 Outros

A20 Entorse

B10 dedos mo

28 - PERODO ESPERADO DE INCAPACITAO (AFASTAMENTO / RESTRIO):

2 DIAS
0 DIA
1 DIA
7 A 15 DIAS
45 A 60 DIAS

60 DIAS A 1 ANO

15 A 30 DIAS

MAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE

B18 tornozelo
B19 dedos p
B20

30 A 45 DIAS
FALECIMENTO

29 - MDICO DO TRABALHO:
Parecer Mdico
NOME:

5- DATA
OCORRNCIA

ACA

7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRNCIA:

GRAVE

4 - N DA OCORRNCIA:

CRM

DATA:

ASSINATURA:
________________________

1 5

INVESTIGAO DE ACIDENTE DO TRABALHO

SESMT
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS

ANLISE DOS ATOS E/ OU CONDIES INADEQUADOS

O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condies Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ?

Atos:

CONDIES:

ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS /

CORRETIVAS

PRIORIZAO DAS CAUSAS BSICAS

32 - CAUSAS BSICAS E PRIORIZAO

PRIORIZAO - USANDO GUT
CAUSAS BSICAS

GRAVIDADE
(1, 3 OU 5)

33 - ACOMPANHAMENTO DAS AES

MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS
QUEM

URGNCIA
(1, 3 OU 5)

AES
QUANDO

TENDNCIA
3 OU 5)

MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS

(1, PONTUAO
(GxUxT)

MONITORAMENTO DAS AES

QUEM
QUANDO

STATUS DAS MEDIDAS

1
2
3
4
5
6
7
8
N NOME

EMPRESA

CARGO

SETOR

REGISTRO

1
2
3
4
5
6

CINCIA DA GERNCIA DE
FBRICA

CUSTOS DO ACIDENTE (PREENCHER

SOMENTE SE APLICVEL)

35 - CUSTO DO ACIDENTE:
A SALRIO MENSAL:

R$

B COEFICIENTE:
C CUSTO CIA:

(AXB)

0.83

MOTORISTA

R$

MQUINA AVARIADA:

HR

R$

0.00

MQUINA PARADA:

(C/220)

R$

0.00

DIAS PERDIDOS:

HHT

DIAS DEBITADOS:

HHT

(EXD)

R$

0.00

FERRAMENTA AVARIADA:

R$

G ENFERMARIA:

(SAL/220*E)

R$/Hr

0.00

PARALISAO DO SERVIO:

R$

H MDICO:

(SAL/220*E)

R$/Hr

0.00

IMAGEM DA EMPRESA:

R$

D SALRIO P/HORA:
E TEMPO AFASTADO:
F CUSTO AFASTADO:

Hr

HR

I MEDICAMENTOS:

R$

OUTROS:_____________________________

R$

J TEMPO INVESTIGAO:

R$

CUSTO TOTAL:

R$

36 - CINCIA DA GERNCIA DO SETOR

COMENTRIOS:

NOME:

DATA:

2 5

ASSINATURA:

0.00

ASSINATURA

POTENCIAL DE
RISCO

AO HOMEM

AO PATRIMNIO

AO MEIO AMBIENTE

Sem risco

Ausncia de risco

Ausncia de risco

Ausncia de risco

Insignificante

Leso no incapacitante
(atendimento ambulatorial)

Pequena perda, reparos

internos.

Pequena extenso, localizado

e de fcil recuperao.

Baixa

Leso com incapacidade

temporria.

Pequena perda, reparos

externos.

Grande extenso, interno a

empresa e de fcil
recuperao.

Mdia

Leso com incapacidade

parcial temporria.

Perda elevada, reparos

externos, troca de peas.

Grande extenso, alm da

divisa da empresa e fcil
recuperao.

Alta

Leso com incapacidade

parcial permanente

Perda elevada de material,

parada local de produo.

Grande extenso, alm da

divisa da empresa e difcil
recuperao.

Grave

Leso com incapacidade total

permanente ou morte.

Perda completa, parada de

produo total, troca de
equipamento.

Dano de grandes dimenses e

irreparvel.

POTENCIAL DE RISCO

3 5

321163243.xls

GRAVIDADE

*DANOS QUE REPRESENTA A

SITUAO

GUT

URGNCIA

TENDNCIA

PRIORIDADE

Padro de desenvolvimento
Resultado da multiplicao
Presso de Tempo para se de uma situao (Se no nos
dos pontos obtidos em cada
resolver algo
ocuparmos desta situao
fator de controle
ela ir...)

Baixa ou pouco importante

( G= 1)

Baixa ou No h pressa
(U=1)

Baixa ou ir melhorar (T=1)

Mdia ou Mais ou menos

importante (G=3)

Mdia ou Podemos aguardar

(U=3)

Mdia ou ir Permanecer
(T=3)

Alta ou Muito Importante

(G=5)

Alta ou devemos resolver j

e j mesmo (G=5)

Alta ou ir Piorar (T=5)

125

4 5

321163243.xls

ANEXO 01

5 5

321163243.xls