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Ateno bsica na agenda da sade
Primary care in the agenda of public
health sector in Brazil
Regina Bodstein 1
Abstract The article discusses the policies of
reorganization of the primary health care tak-
ing the recent process of decentralization of
SUS in Brazil. The central governments paper
as inducement is emphasized. This can be ver-
ified by several measures and specific programs
(PAB and PACS/PSF, mainly) that transfer for
the municipal level the responsibility with the
primary care. So it is in the municipal level
that happens the process of implementation of
that policies generating effects of difficult eval-
uation given the diversity of local contexts. The
central argument emphasizes the importance
of the evaluation process and intermediary re-
sults turned to the institutional performance
that can be translated in accountability and
public commitment, administration capacity
and larger control and social participation
rather than final effects or more direct impacts
on the offer of services. The conclusion is that
in spite of all the difficulties and obstacles the
process has strengthening the capacity of mu-
nicipal administration regarding the organi-
zation of the primary health care.
Key words Primary health care, Decentral-
ization of primary health care, Evaluation in
1 Departamento de Cincias
primary health care
Sociais, Escola Nacional
de Sade Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhes 1480,
9o andar, Manguinhos,
21041-210 Rio de Janeiro RJ.
bodstein@ensp.fiocruz.br
DEBATE DEBATE
Resumo O artigo discute a poltica de reor-
ganizao da ateno bsica a partir do pro-
cesso recente de descentralizao do SUS no
Brasil. Enfatiza-se o papel indutor do governo
central, que, atravs de um conjunto de medi-
das e programas especficos (PAB e PACS/PSF,
principalmente), transfere para os municpios
a responsabilidade com a ateno bsica. As-
sim, no nvel municipal que ocorre o proces-
so de implementao dessa poltica, gerando
efeitos de difcil avaliao, dada a diversida-
de de contextos locais. A argumentao cen-
tral enfatiza a importncia de se avaliarem
processos e resultados intermedirios voltados
para o desempenho institucional, que podem
ser traduzidos em vontade poltica e compro-
misso pblico, capacidade de gesto e maior
controle e participao social, mais do que exa-
tamente efeitos ou impactos mais diretos sobre
a oferta de servios. A concluso de que ape-
sar de todas as dificuldades e obstculos o pro-
cesso tem implicado o fortalecimento da capa-
cidade de gesto municipal no que diz respei-
to organizao da ateno bsica em sade.
Palavras-chave Ateno bsica, Descentrali-
zao da ateno bsica, Avaliao da ateno
bsica
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Bodstein, R.
Introduo
... Para que o geral possa ser apreendido e para
que se descubram novas unidades, parece neces-
srio apreend-lo no diretamente, de uma s
vez, mas atravs de exemplos, diferenas, varia-
es, particularidades aos pouquinhos, caso a
caso. Num mundo estilhaado, devemos exami-
nar os estilhaos. (Geertz, 2001)
A dcada de 1990 marcada pelo avano do
processo de descentralizao do setor sade no
Brasil. A esfera municipal, em particular, ainda
que de modo lento, gradual e negociado, tor-
na-se a principal responsvel pela gesto da re-
de de servios de sade no pas e, portanto, pe-
la prestao direta da maioria das aes e pro-
gramas de sade. A responsabilizao crescente
dos municpios com a oferta e com a gesto
dos servios de sade no comeo da nova dca-
da uma realidade inquestionvel.
De fato, a esmagadora maioria dos munic-
pios brasileiros assume, a partir de 1998, a im-
plementao da agenda setorial. Tais munic-
pios compem um cenrio fragmentado e de
grande diversidade, considerando as imensas
desigualdades sociais, regionais e intra-regio-
nais, trao indiscutvel da realidade brasileira.
Assim, a compreenso e a avaliao das mudan-
as em curso, do ponto de vista que se defende
neste artigo, passa pela perspectiva apontada
por Geertz (2001): a compreenso mais geral
do processo deve ser buscada a partir da anlise
da diversidade de situaes e de contextos lo-
cais. O que est em jogo, portanto, a avaliao
do processo de implementao da descentrali-
zao/municipalizao em sade, tomando o
devido cuidado com generalizaes e conclu-
ses apressadas.
A complexidade da tarefa decorre da neces-
sidade de se tomar como ponto de partida as
principais caractersticas das mudanas desen-
cadeadas com a implantao do SUS no decor-
rer da dcada de 1990. A prpria dinmica des-
centralizadora, que envolve novos atores e con-
textos locais diversos, responsvel por um con-
sidervel deslocamento e pulverizao do pro-
cesso decisrio e, portanto, pela diversidade de
cenrios locais. Mas a maior dificuldade da-
da, sobretudo, pela compreenso de como tais
mudanas geram impactos diversos, quer na
reorganizao das secretarias municipais, quer
na estrutura e na composio da rede ou dos sis-
temas locais, na extenso e na qualidade da as-
sistncia e, enfim, nas condies de acesso aos
servios de sade.
Aps uma dcada de descentralizao do se-
tor e da diversidade de experincias de gesto
local e apesar do intenso debate sobre o tema, a
realidade que ainda so poucos os estudos e
pesquisas de carter avaliativo, tratando de qua-
lificar as inmeras mudanas em curso. Assim,
a proposta deste artigo discutir aspectos refe-
rentes implementao do processo de descen-
tralizao, tendo como eixo a proposta de reor-
ganizao da ateno bsica em sade. Busca-
se qualificar o contexto de mudanas e inova-
es deflagrado a partir de um conjunto de me-
didas, de programas e de normas, voltadas para
a chamada ateno bsica e para o atendimen-
to primrio em sade. Isto , programas e pol-
ticas especificamente preocupadas com o pri-
meiro nvel de acesso e de contato da popula-
o com o sistema de sade. So medidas deli-
beradas de induo a uma maior organizao
ou reorganizao da porta de entrada aos servi-
os de sade, cujo pressuposto, ao que parece,
envolve uma alterao no modelo de assistn-
cia: predomnio das aes preventivas e de pro-
moo da sade em detrimento das aes cura-
tivas de mdia e alta complexidade e hospitala-
res. Dessa forma, parece til, para o avano da
reflexo no campo da sade coletiva e para o ru-
mo do debate em torno da descentralizao da
poltica de sade, analisar e sistematizar algu-
mas das principais questes em torno da aten-
o bsica no contexto municipal. Mais do que
trazer novos dados ou informaes, procura-se
aqui uma reflexo sobre os termos do debate da
poltica voltada para a ateno bsica no Brasil.
Desafios metodolgicos
O ponto de partida diante do conjunto enorme
de mudanas recentes no setor sade vem da
necessidade de se delimitar o que de fato im-
portante de ser avaliado, tendo em vista os
princpios e valores do SUS. Contextos esta-
duais e municipais favorecem ou no o sucesso
da descentralizao, revelando a importncia
das anlises qualitativas, dos estudos de caso e
das abordagens comparativas. Parece extrema-
mente til a perspectiva avaliativa no campo
das polticas pblicas como ferramenta do pla-
nejamento e da gesto, podendo revelar o rumo
das principais inovaes no processo de imple-
mentao da poltica de descentralizao do se-
tor sade.
A avaliao de polticas pblicas, preocupa-
da com processos de mudana, com resultados

e impactos da implementao dos programas e
polticas, adquire um papel imprescindvel em
um contexto democrtico, de crescente respon-
sabilizao do gestor pblico e de controle so-
cial. As abordagens avaliativas, partindo, fre-
qentemente, da anlise do processo atravs do
qual decises so transformadas em aes pro-
gramticas e projetos de interveno especfi-
cos, trazem enorme riqueza explicativa, mas
tambm desafios metodolgicos importantes.
A perspectiva avaliativa, centrada na explicao
das mudanas concretas decorrentes da gesto
pblica, procura vincular tais mudanas ao pro-
cesso decisrio e ao planejamento das ativida-
des, mas, por outro lado, trata de separar, para
efeitos metodolgicos, o processo de formula-
o e de implementao de polticas, assim co- zao da populao, por outro, antes de se ava-
mo enfatiza a distino entre planejamento e
execuo de programas.
Assim, programas e projetos de interveno,
que, na prtica, traduzem uma orientao e uma
deciso poltica previamente tomadas, no ga-
rantem sua execuo e ou implantao, trazen-
do a indagao sobre em que medida uma de-
terminada interveno foi ou no de fato im-
plantada. Ora, perguntar sobre o grau de im-
plantao de um determinado programa pres-
supe a compreenso do contexto que molda e
condiciona sua operacionalizao. A concluso
aparentemente banal de que contextos diver-
sos e processos especficos de implantao in-
fluem nos resultados de uma interveno.
A partir do questionamento sobre a implan-
tao ou no do programa importante compa-
rar o desenho e as caractersticas da interveno
planejada com aquelas da interveno realmen-
te implantada (Denis & Champagne, 2000), j
que o processo de implementao necessaria-
mente altera e modifica a proposta original.
Alm disso, solues e intervenes podem se cadores importantes mesmo quando seus efei-
mostrar eficazes em uma determinada situao
e no em outra, o que impe adequaes diver-
sas ao novo contexto.
O monitoramento do processo de implan-
tao extremamente pertinente visto que a
presena de atores, interesses diversos e o cen-
rio poltico-institucional podem explicar o su-
cesso ou o fracasso na implantao da proposta,
como tambm a distncia entre o planejado e o
executado. Portanto, tendo em vista que proces-
sos determinam resultados, identificar o con-
texto de implantao dos programas e interven-
es por um lado, e enfatizar a importncia da
avaliao processual, por outro, so questes ca-
da vez mais enfatizadas na literatura sobre o te-
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Cincia & Sade Coletiva, 7(3):401-412, 2002
ma (McKinlay, 1996; Hartz, 1999). A anlise do
contexto de implantao imprescindvel para
se alcanar uma compreenso mais global da
interveno (Denis & Champagne, 2000), iden-
tificando processos e resultados intermedirios,
porm, fundamentais. Processos e resultados
intermedirios so indispensveis, por sua vez,
no s para uma posterior validade do impacto
final (Mohr, 1992), como tambm freqente-
mente sinalizam e evidenciam mudanas mais
substanciais em curso.
Como lembra Robert Putnam (1996), de
extrema importncia, quando se trata de carac-
terizar o desempenho institucional, trabalhar
com indicadores de adeso e compromisso do
poder pblico, por um lado, e co-responsabili-
liarem resultados e impactos finais. Isto , na
perspectiva avaliativa de polticas e programas
sociais, a definio de indicadores e resultados
intermedirios extremamente pertinente, j
que pode explicar o sentido das mudanas em
curso, bem como as diferenas nos impactos fi-
nais. O desempenho institucional, na perspec-
tiva de Putnam, ou seja, a capacidade do gover-
no de implementar polticas, solucionar proble-
mas e criar servios, respondendo s demandas
da sociedade, constitui, nesta perspectiva, uma
varivel-chave.
Em resumo, o que se quer ressaltar aqui
que mudanas no desempenho e, portanto, na
gesto de programas e projetos de sade, pro-
movendo uma nova institucionalidade e maior
responsabilidade pblica vis--vis maior par-
ticipao e controle social so de fato indispen-
sveis para que ocorram impactos positivos na
oferta de servios e nas condies de vida e sa-
de da populao. Isto , mudanas na cultura e
no compromisso com a gesto pblica so indi-
tos e resultados finais s venham a ocorrer no
mdio e longo prazos.
No caso do processo recente da descentrali-
zao e da municipalizao da sade, a nfase
deve ser dada nas variveis explicativas que iden-
tifiquem inovaes no contexto da gesto, no
compromisso e responsabilidade pblica (ac-
countability). Estas variveis quase sempre re-
presentam processos aparentemente simples,
mas que configuram precondies indispens-
veis para mudanas e impactos mais substan-
ciais, como por exemplo, no acesso e na quali-
dade da oferta de servios mdico-sanitrios.
Como diz Putnam, devemos avaliar resultados
diretamente atribudos ao desempenho dos ser-
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Bodstein, R.
vios de sade e no as taxas de mortalidade
em si, isto , analisar inovaes que nem sem-
pre aparecem refletidas nos clssicos indicado-
res de sade da populao (Putnam, 1996).
A anlise do contexto de implantao e os
ajustes entre os princpios do SUS e sua execu-
o como poltica pblica so imprescindveis da constatao da existncia de efeitos contra-
quando o que est em jogo a compreenso e a
avaliao das mudanas em curso e os resulta-
dos e impactos na sade da populao. Trata-se
de perceber que vicissitudes e obstculos so
inevitveis entre o processo de deciso poltica
e a implementao. Isto , entre os princpios
do SUS, por exemplo, e sua execuo no con-
texto dos estados e municpios brasileiros. De
qualquer forma, a avaliao da descentraliza-
o/municipalizao em curso no pode igno-
rar os valores e princpios do nosso sistema de
sade e se esto sendo ou foram alcanados. A
avaliao pressupe cotejar a proposta que ins-
pirou o movimento de reforma sanitria no
pas e as mudanas atualmente em curso. Uma
das variveis-chave, j apontada pela literatura,
vem da capacidade tcnica-administrativa e do
desempenho dos gestores estaduais e munici-
pais do setor sade.
Importa considerar, por um lado, o conjun-
to de mudanas no setor sade vis--vis uni-
versalidade do direito sade e aos servios; a
integralidade da ateno, pressupondo a oferta
pblica de aes preventivas e curativas, bsicas
e de mdia e alta complexidade; a hierarquiza-
o do atendimento, garantindo referncia e
contra-referncia diante dos diversos nveis de
complexidade do sistema de sade e, participa-
o e controle da sociedade civil na gesto do
processo, incentivando a formao dos chama-
dos Conselhos de Sade. So princpios e valo-
res que serviram de inspirao para a reforma
do sistema de sade entre ns e que, de fato,
justificam estudos avaliativos mais abrangentes.
Por outro lado, aps uma dcada de mu-
danas profundas na estrutura normativa do
setor, importa identificar indicadores de inova-
o gerencial e de desempenho institucional das
secretarias municipais de sade. Uma das ques-
tes que se defende aqui a importncia da de-
finio de resultados intermedirios vinculados
ao desempenho setorial mais sensvel e eficaz:
sensvel s demandas do eleitorado e eficaz na
utilizao de recursos limitados para atender a es-
sas demandas (Putnam, 1996). A organizao ou
reestruturao das secretarias estaduais e muni-
cipais, gerando melhores servios para a popu-
lao ou ampliando o acesso, garantindo a im-
plantao ou ampliao de programas de sade
pblica, so indicadores significativos de um
conjunto mais amplo de mudanas e de expe-
rincias inovadoras em curso na gesto local do
setor sade.
Um aspecto metodolgico importante vem
ditrios ou perversos, alguns previsveis, diante
da situao de pobreza e de demanda crescente
por assistncia e atendimento em sade. Nesse
caso, e diante da constatao de que a oferta p-
blica freqentemente precria e deficiente, o
compromisso com investimentos na rede p-
blica municipal, ultrapassando o circuito clien-
telista e assistencialista local, j sinaliza mudan-
as importantes. A ausncia ou baixo grau de
cultura cvica e participativa entre ns aparece
tambm como outro fator importante que in-
viabiliza ou dificulta o controle da sociedade so-
bre as polticas pblicas. Assim, a existncia e a
obrigao da constituio de conselhos muni-
cipais de sade parecem igualmente importan-
tes. Finalmente, diante da baixa capacidade tc-
nica e financeira da grande maioria dos munic-
pios, sua responsabilizao crescente quanto
implementao de programas e polticas de sa-
de traz em si um conjunto considervel de ris-
cos e incertezas.
Essas questes tm sido preocupao cons-
tante dos pesquisadores e estudiosos do proces-
so de descentralizao das polticas sociais e de
sade (Andrade, 1996; Souza, 1999 e Arretche,
2000). Em tais estudos, algumas variveis rela-
cionadas s caractersticas poltico-institucio-
nais dos municpios tm sido destacadas: au-
sncia ou fragilidade do corpo tcnico burocr-
tico; dependncia financeira frente ao governo
federal; presena e persistncia de arranjos pol-
ticos clientelistas; descontinuidade administra-
tiva e dificuldades na contratao e fixao de
profissionais mais qualificados nos pequenos
municpios ou naqueles mais pobres. So vari-
veis importantes que explicam indubitavelmen-
te as restries e limites da descentralizao e as
profundas variaes no desempenho tcnico-
poltico dos gestores locais na prestao de ser-
vios, fundamentalmente aqueles voltados para
educao e sade.
Em termos metodolgicos, a complexidade
vem ainda da necessidade de se incluir no qua-
dro analtico tanto variveis contextuais e expli-
cativas mais gerais do processo poltico da des-
centralizao, quanto aquelas mais sensveis ao
conjunto de mudanas intrnsecas administra-
o e complexidade do setor, tais como indi-

cadores de mudanas e inovaes importantes
na organizao da assistncia, na produtivida-
de dos servios e na mudana do modelo assis-
tencial. Alm disso, no caso da sade, os princ-
pios do SUS devem ser traduzidos em catego-
rias mais operativas. O desafio dado pela difi-
culdade de se definirem variveis que de fato
traduzam avanos no sentido da garantia da
universalidade e da integralidade dos servios,
j que indicadores clssicos raramente do con-
ta de mudanas contextuais mais amplas, no
desempenho institucional e no processo na ges-
to da rede e dos servios pblicos. Assim, uma
enorme criatividade exigida dos pesquisado-
res mesmo na definio de indicadores aparen-
temente mais usuais: de investimentos na rede;
de resposta dos gestores locais aos incentivos fe-
derais ou estaduais; de expanso ou melhoria
dos servios; de aumento dos profissionais con-
tratados; de introduo e consolidao de pro-
gramas bsicos de sade pblica; de desenvolvi-
mento de projetos intersetoriais e de promoo
sade; de maior envolvimento e participao
da comunidade, etc. Em conjunto, podem estar
indicando a reorganizao da chamada porta
de entrada do sistema de sade e, portanto, no
mdio prazo a melhoria do acesso, a mudana
do modelo assistencial vis--vis composio da
oferta entre servios pblicos e privados.
Enfim, a argumentao central, e que cons-
titui um dos grandes desafios para os estudos
de carter mais avaliativo, de que resultados e
efeitos virtuosos das transformaes em curso,
ainda que intermedirios ou seja, mesmo sem
dar conta de apontar impactos quer na organi-
zao de sistemas locais, isto , garantindo to-
dos os nveis de complexidade dos servios de
sade, quer no perfil sanitrio da populao na. Apesar disso, um dos mritos da NOB/93 foi,
so imprescindveis. Mudanas ocorridas no
sentido da universalizao e da reorganizao
da rede e das aes bsicas em sade sob respon-
sabilidade municipal podem servir indireta-
mente para a avaliao do processo de descen-
tralizao da rede de servios de sade ocorrida
no Brasil nos ltimos anos da dcada de 1990.
H que se considerar dentro do contexto de im-
plantao da descentralizao que a grande
maioria dos municpios, no limiar do novo mi-
lnio, no consegue sequer organizar uma rede
de ateno bsica ou pelo menos encontra gran-
de dificuldade para isso. Assim, qualquer suces-
so na implantao ou melhoria dessa rede de
servios parece um passo fundamental para o
fortalecimento do SUS no pas.
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Cincia & Sade Coletiva, 7(3):401-412, 2002
Estratgias de implementao
da ateno bsica
Do mesmo modo como na histria da condio
humana a descoberta equivale criao e no pen-
samento sobre a condio humana explicao e
compreenso so uma s coisa, assim nos esforos
de melhorar a condio humana, diagnstico e
terapia se misturam. (Bauman, 2001)
Um dos instrumentos fundamentais do pro-
cesso de reforma da sade foi, sem dvida, a re-
gulamentao da lei 8.080 de 1990 e da lei 8.142,
do mesmo ano, que tratam das normas gerais
de funcionamento do SUS, especialmente das
transferncias intergovernamentais de recursos
financeiros para a rea. Porm, somente trs
anos aps a lei orgnica que os critrios para
o repasse dos recursos do governo federal para
os estados e os municpios tornaram-se efetivos
e sistemticos, atravs da Norma Operacional
Bsica do SUS de 1993 (NOB/93).
A NOB/93 entra em vigor no ano seguinte,
estabelecendo um processo flexvel, gradual e
negociado para assegurar viabilidade poltica
operacionalizao da descentralizao (Lucche-
se, 1996). Neste sentido, estabeleceu responsa-
bilidades, requisitos e prerrogativas para a ges-
to local do SUS, incluindo estados e munic-
pios, sob trs modalidades: gesto incipiente,
gesto parcial e gesto semiplena. Instituiu ain-
da novas instncias colegiadas (as CIBs e CITs)
que se configuravam como arenas de pactuao.
Sob a regulamentao da NOB/93, a descentra-
lizao, no entanto, caminhou a passos lentos.
At o final de 1997, 57% dos municpios esta-
vam enquadrados na gesto incipiente ou par-
cial e apenas 2% na condio de gesto semiple-
sobretudo, o de tornar a descentralizao atra-
tiva para estados e municpios, configurando,
enfim, uma estrutura legal montada pari passu.
O processo de descentralizao se acelera a
partir de 1996, quando so implementadas me-
didas de incentivo, expressas, sobretudo, na
Norma Operacional Bsica 1996 (NOB/96), pa-
ra que os municpios assumam a gesto da rede
de servios locais de sade, numa poltica deli-
berada do governo central em prol da munici-
palizao. A NOB/96 tambm altera as modali-
dades da gesto local do SUS, que passam a ser
apenas duas: plena de ateno bsica e plena do
sistema de sade. Em linhas gerais, podemos di-
zer que a diferena bsica entre essas duas mo-
dalidades de gesto o fato de que, na primeira,
o poder pblico municipal tem governabilidade
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Bodstein, R.
apenas sobre a rede de atendimento bsico; j
na segunda, o municpio que gerencia todo o
atendimento sade no seu territrio, inclusi-
ve a rede hospitalar pblica e privada convenia-
da, tendo para tanto repasse direto de recursos
do Ministrio da Sade para o Fundo Munici-
pal de Sade, sem intermediao da esfera esta-
dual. Uma das questes nevrlgicas do ponto de
vista do gestor federal foi especificar mecanis-
mos de regulao de forma a garantir no s al-
gum controle sobre essas transferncias, mas
torn-las minimamente atrativas. Tendo em
vista que o processo vem sendo desde o incio
negociado nos fruns especialmente criados
dentro do setor e no havendo garantias de re-
ceptividade dos estados e municpios, a adeso,
que varia de acordo com a diversidade de situa-
es, passava por um clculo de custos e bene-
fcios polticos, ou seja, entre aquilo que os es-
tados e as municipalidades poderiam ganhar e
perder nesse processo.
A partir de 1998, ano em que a NOB/96 efe-
tivamente entra em vigor, h uma alavancagem
importante no ritmo e no alcance do processo
descentralizador. De fato, no final do ano de
2000, 99% dos municpios brasileiros encontra-
vam-se enquadrados em alguma das duas mo-
dalidades de gesto definidas pelo Ministrio da
Sade, sendo que deste total 89,50% (4.928 mu-
nicpios) estavam habilitados na condio Ple-
na de Ateno Bsica (Levcovitz et al., 2001).
A principal estratgia do governo ao enfati-
zar e garantir prioridade ao atendimento bsi-
co em sade se consolida em 1998, com a intro-
duo do PAB (Piso de Ateno Bsica), criado
atravs da Portaria GM/MS n.1882, de 18/12/97.
O PAB altera a lgica de repasse de recursos fe-
derais para o sistema de prestao de aes m- de menor complexidade, devem provocar um
dico-sanitrias e se constitui uma medida deci-
siva na perspectiva da descentralizao finan-
ceira do sistema de sade no Brasil, incentivan-
do os municpios a assumirem, progressivamen-
te, a gesto da rede bsica de servios de sade.
Visa garantir aos municpios um valor per ca-
pita em torno de R$10,00 repassado pelo gover-
no federal, destinado exclusivamente ao custeio
de um elenco predeterminado de procedimen-
tos e aes. A implantao do PAB traz como
principal novidade a transferncia regular e au-
tomtica, com repasse federal feito diretamente
aos municpios. A condio de habilitao ao procedimentos de ateno bsica e de medidas
PAB definida pela NOB/96, e obriga a criao
do Fundo Municipal de Sade e do Conselho
Municipal de Sade, dando relativa autonomia
e crescente responsabilidade ao gestor munici-
pal. Esse novo mecanismo dissocia a produo
do faturamento, caracterstica central do siste-
ma anterior. Isto , atravs do sistema de paga-
mento por servios previamente prestados, os
municpios mais pobres e, portanto, sem uma
infra-estrutura adequada de unidades e de es-
tabelecimentos de sade vinham sendo preju-
dicados. Comparados aos municpios mais de-
senvolvidos, recebiam do SUS valores menores,
porm coerentes, por um lado, com a precarie-
dade da rede de sade existente no local e, por
outro, com a quantidade de procedimentos e
atendimentos realizados. Quanto maior o n-
mero de hospitais, ambulatrios e postos de
sade maior o valor recebido pelos municpios
junto ao SUS. O antigo sistema, atravs do fa-
turamento com base no nmero de atendimen-
tos e de procedimentos realizados, perpetuava
um modelo de ps-pagamento, incentivando a
lgica do aumento crescente de procedimentos
e um superfaturamento dos servios prestados.
Procedimentos mais caros usualmente predo-
minavam sobre os mais simples, atuando como
um desestmulo adoo de medidas preventi-
vas e de promoo sade. O PAB introduz uma
outra lgica no financiamento da assistncia
sade, dissociando produo e faturamento. As-
sim, as prefeituras passam a receber regular e
diretamente recursos para investir naqueles
procedimentos definidos como prioritrios e
fundamentais para um programa de preveno
e promoo sade, consultas mdicas e odon-
tolgicas, exames de pr-natal, vacinas, vigiln-
cia sanitria, etc.
Os recursos do PAB, chegando diretamente
aos municpios mais carentes, com maior dfi-
cit de atendimentos e com uma rede de servios
impacto no mdio e longo prazo na oferta de
servios e a introduo de novos programas de
sade pblica. Em sntese, o PAB traz algumas
inovaes importantes na medida que incenti-
va que uma parcela dos recursos federais, ainda
que muito pequena, seja diretamente alocada
para o custeio de procedimentos bsicos em
ateno primria, em uma clara tentativa de
organizar a porta de entrada da rede municipal
de sade. O resultado esperado a capacitao
das secretarias municipais para responderem
pelo desenvolvimento de programas, aes e
de promoo e preveno em sade, ampliando
o acesso sade. Assim, a expectativa que o
PAB pode alavancar uma lenta e gradual mu-
dana no modelo assistencial, introduzindo me-
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Cincia & Sade Coletiva, 7(3):401-412, 2002

lhorias nas condies de acesso e na qualidade quatro a seis agentes comunitrios de sade.
do atendimento prestado na rede pblica. esta equipe que identifica, mediante diagnsti-
Vale destacar que as mudanas do PAB so co, as necessidades e organiza a demanda a par-
introduzidas pari passu aos incentivos ao desen- tir da comunidade, das famlias e dos domic-
volvimento de um conjunto de outras medidas: lios, prestando assistncia integral e realizando
aes de vigilncia sanitria e da implantao atividades de informao, de orientao e de
do Programa de Sade da Famlia (PSF) e do promoo da sade.
Programa de Agentes Comunitrios de Sade O desafio aqui mostrar em que medida os
(PACS). Para os municpios mais pobres e in- dois programas vm sendo implementados den-
teiramente dependentes dos repasses federais, tro desse modelo ideal vis--vis a um processo
esses incentivos so cruciais, j que eles apre- rpido de expanso para todo o pas. Alm dis-
sentam capacidade tcnica limitada para pla- so, cabe indagar se de fato constituem uma es-
nejar, organizar e montar uma estrutura de ser- tratgia bem-sucedida de promoo sade, de
vios. Os municpios maiores e com maior ca- mudana do modelo assistencial de base bio-
pacidade tcnica reivindicam maior autonomia mdica, de melhoria do acesso e, enfim, de in-
na aplicao dos recursos, mas so igualmente cluso social. Isto , ser que o PACS/PSF est de
dependentes dos repasses federais. Outro pon- fato mais sintonizado com as polticas de com-
to que parece relevante que a verba do SUS e bate pobreza, de promoo da cidadania e de
de outros convnios da rea da sade, ou seja, a envolvimento dos setores excludos?
transferncia de recursos financeiros do SUS Parece inquestionvel a adequao do pro-
para os municpios, no s importante, mes- grama para o contexto nordestino, dirigido ex-
mo para os municpios mais ricos e populosos, tenso de cobertura de sade para populaes
como atinge quase 2/3 do total de recursos trans- excludas, onde 1/3 vive na pobreza absoluta. J
feridos pela Unio para a esfera municipal (Pra- sua viabilidade e adaptao ao contexto de gran-
do 17-19/3/2001). des reas de periferia urbana, no sudeste brasi-
Um poderoso mecanismo de induo utili- leiro, onde a concentrao espacial da popula-
zado pelo governo federal para priorizar a aten- o significa concentrao das carncias, provo-
o bsica a adoo do PSF e do PACS. O go- cam novas questes. Nesses locais as solues
verno federal lana mo de diversos meios para passam quase sempre pela reorganizao da re-
tornar atraente para os governos locais a ade- de de sade e de seu corpo tcnico e no pela
so a tais programas. O principal incentivo o montagem de estruturas de atendimento para-
financeiro, decisivo para o clculo poltico dos lelas. Uma das razes parece residir exatamente
gestores municipais em prol da adeso. Ade- no custeio do programa, no caso do PSF, que
mais, dada a condio de programa estratgico, deve ser assumido, em parte, pelas prefeituras.
o Ministrio da Sade vem empenhando esfor- A implementao e gesto da rede de aten-
os no sentido de fornecer suporte tcnico e de dimento bsico, se bem que coordenada e in-
gesto para a execuo das aes previstas. duzida centralmente, foi delegada de fato aos
Inicialmente, o governo federal assumiu co- municpios, provocando no s inovaes, mas
mo prioridade dentro da agenda setorial a im- alguns efeitos perversos nos demais nveis do
plementao do PACS, existente nos estados sistema (Oliveira, 1995), como o caso daque-
nordestinos desde de 1991, visando estender a les municpios que possuem uma rede de ser-
cobertura do sistema pblico de sade s popu- vios mais complexa. Nesses municpios, a difi-
laes rurais e das periferias urbanas, sobretu- culdade reestruturar os investimentos locais
do para a populao materno-infantil. A partir em sade para uma progressiva e necessria
de 1994, num contexto de mobilizao dos se- mudana do modelo assistencial. Os munic-
cretrios municipais de sade em torno da aten- pios situados nas regies e estados mais desen-
o bsica, o governo federal assumiu a implan- volvidos tendem a reunir os requisitos bsicos
tao do PSF como uma estratgia para a mu- necessrios para assumirem a gesto descentra-
dana do modelo de assistncia sade no pas, lizada e o desenvolvimento de aes mais com-
prevendo um impacto na reestruturao em plexas, visando integralidade do atendimen-
todos os nveis de atendimento. As inovaes to, otimizao dos resultados e eficincia na
trazidas pelo PACS/PSF parecem residir na vin- utilizao de recursos, j que, teoricamente,
culao da populao a uma equipe bsica de dispem de maior capacidade tcnica e geren-
sade, composta por um mdico generalista, um cial, bem como maior aporte de recursos finan-
enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de ceiros.
408
Bodstein, R.
Cabe considerar que a oposio s vezes expl-
cita outras vezes sutil poltica e ao modelo de for-
talecimento e de priorizao da ateno bsica aca-
ba por desqualificar outras questes fundamentais:
a inadequao do modelo de sade vigente e o fe-
nmeno da desigualdade social, implicando a exis-
tncia de um contingente considervel de popula-
o com dificuldade de acessar e se beneficiar das
aes e servios de sade. O que deve ser enfatizada,
por outro lado, a necessidade de adequao dessa
poltica aos contextos e realidades locais. H consi-
dervel evidncia emprica a respeito da acentuada
diferena em relao ao fenmeno da pobreza rural,
notadamente no Nordeste, e da pobreza concentra-
da, visvel e escancarada presente nas periferias e fa-
velas das reas metropolitanas. Isso certamente tem
que ser considerado, justificando a adoo de perfis
ou modelos assistenciais diversos e mais adequados.
Diante da constatao de que os recursos pbli-
cos so escassos e finitos, crucial determinar on-
de investir e o que universalizar e disponibilizar co-
mo atividade, programa e servio, tamanhos so os
descompassos e vicissitudes entre os princpios do
SUS e sua execuo como poltica pblica em um
pas, necessrio insistir, com enormes desigualda-
des sociais e regionais, onde a pobreza, a misria ex-
trema e a excluso social devem ser enfrentadas com
polticas pblicas adequadas. A discusso sobre o
processo de accountability dos gestores e da eficin-
cia e responsabilidade na utilizao dos recursos p-
blicos ganha importncia crescente, assim como o
desempenho poltico-institucional das prefeituras
e a capacidade de gesto local.
A pergunta-chave aqui em que medida a pol-
tica de reorganizao da ateno bsica e a peque-
na mudana na alocao de recursos advinda da
implementao da descentralizao no setor tem
sido suficiente para modificar o padro de desigual-
dade no acesso aos bens e servios de sade, dado
pela prpria heterogeneidade e desigualdade social
existente no pas. Questes determinantes como o
aumento dos custos e o declnio da qualidade dos
servios, caractersticas gerais (e globais) do setor
sade, remetem diretamente a centralidade da dis-
cusso para a prioridade nos investimentos em pro-
gramas de promoo e de ateno bsica, tendo em
vista a necessidade de universalizao da ateno
primria em sade. No caso do Brasil, devemos fi-
car atentos a nossa realidade: enormes desigualda-
des sociais, intenso processo de urbanizao a partir
das ltimas dcadas e a limitao de recursos, on-
de necessidades e demandas crescem e se tornam
bastante complexas rapidamente, tendendo ao que
parece ultrapassar a capacidade de resposta das po-
lticas pblicas e dos sistemas de sade.
Municpios e descentralizao
dos servios de sade
... A descentralizao a condio para a eficcia
poltica em razo da exigncia de fluxo de infor-
mao a partir da base e do reconhecimento de
sua autonomia (Giddens, 2001). Mesmo no
havendo automatismo entre descentralizao e
maior accountability e controle social, como
chama a ateno Giddens, o processo de descen-
tralizao, com todos os problemas e crticas,
parece constituir-se em um avano no caminho
do dilogo entre as polticas pblicas e a socie-
dade. Trata-se de acentuar a importncia na so-
ciedade moderna de reinventar e ampliar espa-
os de dilogo poltico, de negociao e de con-
senso a partir dos interesses e contextos locais.
A descentralizao, em situao de permanente
dficit de democracia e de responsabilidade com
a gesto pblica, embora sob risco de ser encap-
sulada no circuito do clientelismo/assistencia-
lismo de vis populista, constitui pr-requisito
para o fortalecimento da cidadania e do contro-
le social.
No caso da poltica de sade e de implanta-
o do SUS, um aspecto crucial, sem dvida,
foi a criao dos Conselhos de Sade nas diver-
sas instncias de gesto do sistema, indicando
uma nova institucionalidade e a ampliao do
espao e da agenda pblica. Os Conselhos Mu-
nicipais de Sade (CMS), na medida em que
constituem pr-requisito para a habilitao dos
municpios na gesto descentralizada, esto
presentes, hoje, como se sabe, na esmagadora
maioria dos municpios brasileiros. Se esse
processo tem levado a um melhor desempenho
setorial e maior accountability dos gestores p-
blicos algo que vem sendo avaliado e merece
maior aprofundamento. A baixa capacidade de
controle social exercido a partir dos Conselhos
Municipais tem sido apontada por diversos es-
tudos, mesmo em locais com tradio na orga-
nizao de associaes de moradores e de mo-
vimentos sociais em geral, como no caso do
municpio de Duque de Caxias, no Rio de Ja-
neiro (Bodstein et al., 1999). Certamente, de
antemo, j sabemos dos diversos problemas
com a capacitao dos conselheiros e de todos
os riscos de serem manipulados politicamente
pelo poder local.
Convm chamar a ateno para a tese da fu-
tilidade, to brilhantemente desenvolvida por
Hirschman (1992). Baseia-se no argumento de
que o diagnstico de um programa social a
crtica ao seu funcionamento e aos resultados

negativos ou pouco expressivos no invalide e
no anule a proposta original e seus princpios
gerais. Como nos mostra o autor, a tenso entre
as metas anunciadas de um programa social e
sua real efetividade algo bem mais complexo.
(Hirschman, 1992). Assim, ao que parece, a pro-
posta dos CMS est sintonizada com a necessi-
dade de maior e melhor interlocuo entre o
poder pblico e a sociedade, visando responder
de forma mais eficiente e com maior equidade
s demandas sociais. O processo de descentrali-
zao vis--vis existncia dos conselhos parece
estratgia crucial de fortalecimento do espao
pblico.
Ainda que fundamentais para o fortaleci-
mento do capital social local, os conselhos de-
pendem em grande parte do desempenho do po-
der pblico, como nos lembra Putnam (1996).
Isto , quanto melhor a capacidade de gesto
pblica local, melhor o funcionamento dos
conselhos; sendo assim, a virtude cvica floresce
e se desenvolve mais facilmente onde os meios
institucionais so mais propcios. Desse ponto
de vista, quanto maior a capacidade de gesto,
de planejamento das atividades e prioridades,
o monitoramento e a avaliao de seus resulta-
dos, tanto maior o espao para a participao e
o controle social. Tal questo coloca na agenda
setorial a necessidade de capacitao e forma-
o de gestores e de conselheiros, assim como a
divulgao de programas bem-sucedidos, as
chamadas best practices, importantes como efei-
to demonstrao. No caso da maioria dos muni-
cpios, formao e capacitao tcnica so pro- (plano de sade municipal, conta PAB, relat-
cessos fundamentais para o melhor desempe-
nho das polticas de cunho social.
Outro aspecto que decorre dessa perspectiva
de anlise vem da constatao de que apesar do
papel fundamental e insubstituvel do poder
pblico cada vez mais presente e mais impor-
tante a colaborao e a formao de parcerias
com os demais setores organizados da socieda-
de. Junte-se a isso a centralidade que adquire pa-
ra a gesto municipal e para a soluo dos pro-
blemas sociais o desenvolvimento de polticas
intersetoriais: saneamento, habitao, educao,
gerao de trabalho e renda, etc.
O ritmo acelerado da descentralizao mu-
nicipal no setor sade vem demonstrando a
existncia de inmeras modalidades de organi-
zao dos sistemas locais, originadas da combi-
nao entre normas institucionais do SUS, as
singularidades socioeconmicas e as determi-
naes do jogo poltico local. Demonstram a
criatividade dos gestores locais diante dos enor-
409
Cincia & Sade Coletiva, 7(3):401-412, 2002
mes desafios. As experincias so desiguais e de
difcil avaliao. O dilogo entre academia e ges-
tores adquire crescente importncia. No caso
da pesquisa e dos estudos de carter acadmico,
crucial, mais do que nunca, a capacidade de
identificar as perguntas pertinentes e buscar o
desenho de investigao mais adequado, assim
como a gerao de informao que traga subs-
dios para os gestores e a sociedade de uma ma-
neira geral. O fato que experincias virtuosas
no setor sade apontam para a melhoria no de-
sempenho gerencial e na maior responsabilida-
de social como principais determinantes do
fortalecimento do SUS nos municpios. A reor-
ganizao da rede de servios locais de sade,
tanto em termos quantitativos como qualitati-
vos, representa um processo fundamental na
reforma setorial e fortemente dependente da
capacidade de gesto. Como ressaltamos ante-
riormente, as variaes no desempenho geren-
cial explicam, em grande parte, as variaes em
termos de resultados e impactos na sade da
populao.
O papel indutor do nvel central
Importa considerar se, de fato, a poltica do go-
verno federal nas ltimas dcadas vem induzin-
do a organizao e fortalecimento tcnico-ge-
rencial das secretarias municipais. Parece evi-
dente que na medida em que uma srie de pr-
requisitos para a habilitao dos municpios
rio de gesto, fundo de sade, implantao dos
bancos de dados nacionais de sade, a criao
dos CMS) exigida, essa uma preocupao
presente na estrutura normativa montada. Im-
porta tambm reconhecer que exatamente es-
se conjunto integrado de medidas, e no uma
medida isoladamente, que constitui o trao ino-
vador no desenho da reforma sanitria brasilei-
ra e no processo de descentralizao em sade.
Por outro lado, as anlises do processo de
implementao da descentralizao da sade
tm evidenciado o despreparo da esfera muni-
cipal e a precariedade da sua estrutura tcnico-
administrativa voltada prestao de servios
de sade, no sendo raros os exemplos em que
a prpria montagem dessa estrutura coincide
com o momento em que o municpio assume a
gesto da rede de servios e passa a receber di-
retamente os recursos federais. Assim, a muni-
cipalizao dos gastos em sade, consolidada
nos ltimos anos da dcada passada, tem como
410
Bodstein, R.
contrapartida um esforo crescente e uma enor-
me responsabilidade do municpio na gesto da
rede de servios de sade e na melhoria das con-
dies de sade.
Nesse cenrio, tem sido fundamental o pa-
pel da esfera estadual no ritmo e no alcance das
mudanas em curso, j que estratgias de mi-
crorregionalizao e outras inovaes gerenciais
tm sido incentivadas. Ainda que limitadas
dentro do conjunto dos municpios brasileiros,
as iniciativas como as atuais experincias em
formao de Consrcios Intermunicipais e ou-
tras formas de colaborao expressam arranjos
e parcerias fundamentais para a ampliao e di-
versificao dos servios. De fato, sem a efetiva
coordenao e planejamento regionais, corre-
se o risco de que o processo de descentralizao
se pulverize e perca efetividade, distanciando-se
dos principais objetivos do SUS.
Apesar das profundas mudanas, o contexto
da descentralizao no pas marcado, na gran-
de maioria dos municpios, por uma precarie-
dade e fragilidade estrutural tanto de instalaes
e capacidade fsica quanto de recursos humanos
e tcnicos. Assim, o desafio na implementao
da reforma setorial passa pela organizao e
produo de uma enorme gama de servios e
aes de sade voltados para uma clientela po-
tencial de 170 milhes de pessoas, com 75%
deste total quase inteiramente dependente do
setor pblico.
A eficincia na gesto pblica, e a capacida-
de de regulao crescente do estado e de con-
trole social so cruciais, mas no suficientes. O
bom desempenho do setor depende de capaci-
dade tcnica adequada. A escassez de recursos
financeiros e tcnicos e a falta de investimentos
constituem a realidade do setor, agravada pela
distoro e desequilbrio na alocao de recur-
sos. Porm, tal realidade freqentemente serve
para esconder a falta de eficincia e de compro-
misso com as demandas sociais.
Por outro lado necessrio reconhecer que
no h automatismo entre inovaes gerenciais
e melhor desempenho administrativo que ga-
ranta melhores resultados. Existem, por exem-
plo, vrios municpios enquadrados na GPSM
que no conseguem sequer implementar servi-
os bsicos de sade pblica, como no caso de
municpios da regio norte do pas. Do mesmo
modo, municpios mais ricos no esto mais
bem capacitados e nem mais comprometidos
com a demanda e com a organizao da oferta
de sade. Indicadores de expanso da rede fsi-
ca nos dizem muito pouco sobre a composio
da oferta entre o setor pblico e o privado na
prestao de servios de sade, sobre a nature-
za do modelo ou do perfil assistencial e sobre a
presena e equilbrio entre os diversos nveis de
atendimento: bsico e ambulatorial por um la-
do e de mdia e alta complexidade, por outro.
Concluses
O argumento central do artigo foi no sentido de
mostrar a importncia que o fortalecimento e
a reorganizao da ateno bsica adquirem no
contexto da poltica setorial nos ltimos anos.
O ponto nevrlgico do debate talvez seja a com-
preenso, e um possvel consenso, em relao
necessidade, ainda hoje, de universalizao de
um conjunto de aes e servios bsicos e de
ateno primria em sade pblica de base mu-
nicipal. De fato, uma das principais concluses
deste artigo de que as inovaes e os resulta-
dos alcanados tm de ser avaliados dentro do
contexto de mudanas mais gerais que decor-
rem do papel indutor do nvel central e da ca-
pacidade de resposta e de adequao dos mu-
nicpios na gesto e prestao de servios e ati-
vidades relacionadas a este nvel de ateno.
A estruturao da rede de atendimento bsi-
co vem sendo um enorme desafio para a maio-
ria dos municpios do pas ainda hoje. Dessa
forma, a tarefa de coordenar em nvel local o in-
cremento da ateno bsica com as demandas
por mdia e alta complexidade e os princpios
da integralidade do atendimento parece ainda
mais complexa, mostrando a importncia das
diversas propostas em curso de regionalizao
e de criao de consrcios intermunicipais. A in-
tegralidade da ateno como princpio do SUS
inquestionvel. Mas, sem o fortalecimento da
rede bsica de servios e mudana do modelo
assistencial, sua implementao e resultados
so extremamente incertos.
A responsabilidade municipal com a orga-
nizao da ateno bsica e com a prestao de
servios a partir da introduo do PAB em
1998, isto , da implantao de um sistema de
pr-pagamento, de fato, vem se constituindo
em um poderoso instrumento de mudana e,
indiretamente, de capacitao dos gestores lo-
cais, devendo trazer, no mdio prazo, impactos
positivos na oferta e na qualidade dos servios.
Nesta perspectiva, imprescindvel a conjuga-
o de esforos e um certo consenso entre os
trs nveis da administrao pblica e a persis-
tncia desses arranjos ao longo do tempo, ga-

rantindo uma saudvel autonomia tcnico-ad-
ministrativa diante das constantes mudanas
no jogo poltico-eleitoral.
A ausncia de recursos humanos em sade,
com capacitao tcnica adequada, com salrios
e condies de trabalho atrativos vis--vis fal-
ta de equipamentos mdicos, mesmo os mais
simples, constitui ainda hoje uma realidade pa-
ra a esmagadora maioria dos municpios brasi-
leiros e grande obstculo ao bom desempenho
da gesto municipal.
Metodologicamente foi ressaltada a impor-
tncia em se distinguir, sem necessariamente
separar, princpios e concepes programticas
do processo institucional de implementao.
Por outro lado, foi mostrada a necessidade de
se priorizar a avaliao de processo vis--vis a
contextos especficos. Da que fundamental
avaliar as inovaes no mbito gerencial e no
desempenho institucional para uma posterior
avaliao de resultados e impactos mais subs-
tanciais. Dada a reconhecida fragilidade insti-
tucional das secretarias de sade nos munic-
pios, assim como da prpria rede local de servi-
os, polticas e programas de fortalecimento e
de reorganizao da ateno bsica continuam a
ser prioritrios, assim como a avaliao do de-
sempenho institucional.
Como porta de entrada do sistema e de am-
pliao da cobertura e do acesso, minorando o
dficit na oferta de servios de sade, so neces-
srios investimentos na construo, ampliao
e manuteno da rede de ateno bsica. O ris-
co continua sendo a inaugurao apressada de
mdulos de sade, (principalmente postos e/ou
minipostos perifricos), sem nenhuma capaci-
dade efetiva de atendimento. Instalados em vir-
tude de seu forte apelo eleitoral, esses mdulos
vo, de certa forma, ao encontro das demandas
da populao. Porm, sem referncia a uma pro-
posta mais consistente e um conjunto mais am-
plo de medidas e mudana na reorganizao
no modelo assistencial vis--vis introduo
de novos programas de sade coletiva, como
nos referimos anteriormente, esse investimento
411
Cincia & Sade Coletiva, 7(3):401-412, 2002
parece infrutfero. A mudana do modelo as-
sistencial fundamental ainda para diminuir a
dependncia do setor pblico diante do setor
privado, interessado diretamente na crescente
medicalizao e hospitalizao dos procedimen-
tos na rea de sade. Enfim, em termos meto-
dolgicos, a avaliao da ateno bsica tem de
ser concebida a partir da sua implementao no
mbito municipal com base em um conjunto
coerente e integrado de medidas e programas.
Fortemente induzida pelo governo central
e com pequena (porm crescente) interferncia
do nvel estadual, o processo de reorganizao
da ateno bsica indissocivel das inovaes
e mudanas no desempenho da gesto local e
da relativa autonomia dos municpios em ter-
mos de implementao de atividades e progra-
mas de sade pblica. A proposta de universa-
lizao da ateno bsica, atualmente em cur-
so, no pode ser avaliada de forma isolada, sem
o contexto mais geral da poltica setorial e do
conjunto de medidas e programas implantados
a partir de 1998 e que, de fato, do sentido
proposta: o PAB fixo, o PACS/PSF e os demais
incentivos que compem a parte varivel do
PAB. Deve ser vista como uma estratgia legti-
ma e efetiva de descentralizao da promoo e
da assistncia mdico-sanitria e de ampliao
do direito sade ainda no inteiramente ga-
rantido pelo poder pblico. Como programa
de sade coletiva e acompanhado por polticas
intersetoriais, exerce um papel central junto s
polticas de combate pobreza e excluso so-
cial. Alm disso, os custos crescentes das aes
mdicas e teraputicas, bem como o declnio da
qualidade do atendimento tornam as estratgias
de reorganizao e fortalecimento das aes
bsicas e de desenvolvimento da ateno pri-
mria um mecanismo efetivo de ampliao da
oferta de sade e de extenso de cobertura, es-
pecialmente em reas carentes de outros recur-
sos mdico-assistenciais. So questes aparen-
temente bvias, mas que, ainda hoje, parecem
extremamente teis para o avano do debate e
da discusso sobre os rumos do SUS entre ns.
412
Bodstein, R.
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