Anemias Megaloblásticas

Residente Talita Tolentino Ronqui

2009
 Anemias Megaloblásticas
 São anemias causadas por defeito na síntese do
DNA em células precursoras da medula óssea
 Megaloblastos Eritropoiese ineficaz
 São causadas por deficiência de vitamina B12 e/ou
ácido fólico que são substâncias essenciais para a
síntese do DNA
 Ocorre uma inter-relação no metabolismo dos folatos
e da vitamina B12
METABOLISMO DA VITAMINA B12

 Composto semelhante ao heme, mas pode ser

sintetizado por nosso organismo
 A vitamina B12 ou cobalamina está presente em
alimentos de origem animal, especialmente leite,
carne e ovos
 A necessidade diária é de 2,5µg/dia, quase
sempre inferior a quantidade presente em uma
dieta normal
 Existe uma reserva de vitamina B12 de cerca de
2-4g, suficiente para manter os níveis plasmáticos
por muito tempo (10-15 anos/3-6 anos)
 Absorção da Vitamina B12
 Vit B12 + ptnas alimentares sofrem ação do suco
gástrico e pepsina
 Liga-se ao ligante R produzido na saliva
 Proteases do pâncreas dissolvem o complexo vit
B12+ligante R
 As células parietais do estômago secretam o fator
intrínseco ( FI) formando complexo FI+vit B12
 O complexo FI+vit B12 será absorvido na mucosa
ileal, que possui receptores para este complexo
(99%)
 Liga-se às transcobalamina I, II e III para ser
absorvida pelo fígado, MO e outras células
 Transporte da Vitamina B12
 No plasma é transportada por sua proteína
carreadora- Transcobalamina II.
 A deficiência congênita da Transcobalamina
II produz uma anemia megaloblástica severa
 Função da Vitamina B12
1. Metabolismo do folato e conversão da
homocisteína a metionina
 Função da Vitamina B12
2. Metilmalonil CoA Succinil CoA

 Na deficiência da vit B12, há aumento dos

níveis séricos e urinários do ácido
metilmalônico
 Sintomas Neurológica
 Acúmulo de metilmalonil CoA produz a
síntese de ácidos graxos não fisiológicos que
se incorporam aos lipídeos neuronais
 Na deficiência de metionina, há diminuição
da produção de fosfolipídios contendo colina
(bainha de mielina)
 Folatos
 São substâncias que têm como estrutura básica o
ácido pteroilglutâmico
 São amplamente distribuídas nos vegetais verdes
frescos, fígado, aveia e algumas frutas
 Podem ser destruídas pelo calor durante a preparação
dos mesmos
 A dieta normal deve conter 200-400µg/dia , sendo a
necessidade diária de 50-200µg/dia (quantidades
maiores são necessárias na gravidez, lactação ou
hemólise)
 Os depósitos no adulto são de 10-20 mg (4-5 meses)
 Absorção dos Folatos
 São absorvidos no duodeno e jejuno
proximal (enzimas carboxipeptidaes)

Poliglutamato mono ou diglutamato

 Folato é secretado na bile, reabsorvido

no jejuno (ciclo êntero-hepático do
folato) e excretado na bile
 Função dos Folatos
 Atuam como coenzimas em eventos
importantes das células como:
- Doador de radical metila para a conversão de
homocisteína metionina
- O tetraidrofolato (resultante da perda do
radical metila) serve como substrato para a
síntese de purina e pirimidina, importantes na
síntese dos ácidos nucleícos
 Causas de deficiência de Vitamina B12
1 – Ingesta inadequada
2 – Má absorção
2.1 – Prejuízo na liberação da vitamina do alimento
Acloridria
Gastrectomia Parcial
2.2- Produção inadequada de FI
Anemia perniciosa
Gastrectomia total
Ausência congênita do FI
2.3- Desordens do íleo terminal
Ressecção intestinal
Ileíte regional (doença de Chron)
Outras ileopatias
Má absorção seletiva de cobalamina (dç de Imerslund)
2.4- Competição pela cobalamina
Síndrome de alça cega – hiperproliferação de bactérias
Diphyllobothrium latun
2.5- Drogas
Colchicina, ácido paraminossalicílico, neomicina
3 – Outras
3.1- Deficiência de Transcobalamina II
3.2- Exposição ao óxido níitroso
3.3- Defeitos enzimáticos
 Quadro Clínico
 Hematológicas – palpitações, fraqueza,
cefaléia, irritabilidade, petéquias e púrpuras
(trombocitopenia)
 Digestivas - diarréia e perda ponderal;
glossite e queilite angular
 Quadro Clínico
 Neuropsiquiátricos – parestesia em
extremidades (precoce) decorrente de uma
polineuropatia; diminuição da sensibilidade
profunda; desequilíbrio; marcha atáxica; sinal
de Romberg; fraqueza e espasticidade em
mmii com sinal de Babinski e hiper-reflexia
patelar ; déficits cognitivos, demência e
psicose;
 Diagnóstico Laboratorial
 ⇓hb
 ⇓ht
 ⇓hemáceas
 ⇑VCM ( se > 120fL = anemia megaloblástica)
 Pode ocorrer pancitopenia
 Vitamina B12 sérica baixa(200-900ng/l)
 EDA –atrofia da mucosa gástrica + dosagem de Ac antifator
intrínseco e Ac anti células parietais ( Anemia perniciosa)
 Ácido metilmalônico está elevado (70 a 270nmol/L)
 Homocisteína eleva-se na deficiência de vitamina B12 e
folato
 LDH e BI nas duas deficiências (eritropoiese ineficaz) e
reticulócitos normais
 Diagnóstico Laboratorial
 Sangue periférico – hipersegmentação dos
neutrófilos
 Diagnóstico Laboratorial
 Mielograma – hipercelular (megaloblastos)
 Diagnóstico Laboratorial
 Teste de Schilling:
 vitamina B12 IM (satura sítios)
 vitamina B12 radioativa (2H depois)
 verificação da excreção urinária após 24 a 72h (pelo
menos 34% = normal)
 Se entre 0,5 a 8% - pesquisar má absorção, insuficiência
pancreática exócrina, hiperproliferação bacteriana e anemia
perniciosa
 FI
 Extrato pancreático
 Metronidazol + cefalexina
 Lesão dos receptores (linfoma, dç de Crohn…)
 Teste de Schilling
.
 Tratamento
 O tratamento baseia-se no uso de injeções
IM de vitamina B12 100-1000µg/dia por 1
semana após 1x semana por 4 semanas e
após 1x mês
 Em 3-4 dias já ocorre a crise reticulocitária
em resposta ao tratamento
 Geralmente os sintomas neurológicos são
reversíveis (4-6 semanas)
 Hipocalemia e retenção de Na
 Causas de deficiência de folato
1- Ingesta inadequada (alcoólotras, adolescentes,
alguns infantes)
2- Aumento das necesidades
2.1 Gravidez
2.2 Hemólise
2.3 Malignidade
2.4 Doenças esfoliativas crônicas de pele
2.5 Hemólise

3- Má-absorção
3.1 Espru tropical
3.2 Doença celíaca
3.3 Drogas ( fenitoína, barbituratos)
4- Prejuízo no metabolismo
4.1 Inibidores de diidrofolato redutase (metotrexate,
pirimetamina, pentamidina, trimetroprim)
4.2 Álcool
4.3 Deficiências enzimáticas (raras)
 Quadro Clínico
 Pacientes são mais desnutridos e
depauperados
 Achados do aparelho digestivos são mais
exuberantes
 Não ocorrem manifestações neurológicas
 Diagnóstico Laboratorial
 Baseia-se na dosagem de ácido fólico no
sangue ou folato eritrocitário
 Valores normais: 2,5-20ng/mL (colhido em
jejum)
 Anemia macrocítica
 Podendo apresentar pancitopenia se a
deficiência for muito importante
 Deficiência de vitamina B12 pode levar a
aumento do folato no sangue
 Tratamento
 Consiste na administração do ácido fólico por
via oral , na dose de 1-5mg/dia
 A crise reticulocitária ocorre em 4-5 dias
 Cuidado!!
 Falsa melhora do paciente com deficiência de
vitamina B12
 Resposta à Terapia
.
 Prova Terapêutica
 Se paciente não tiver melhora com baixas
doses de vitamina B12 (10µg/dia IM),
pesquisar deficiência de folato
 Se responder, fazer prova terapêutica com
folato (200-400µg/dia)
 25% pacientes têm dupla deficiência
OBRIGADA!!!