GERÊNCIA DE CONTROLE AMBIENTAL GOVERNO DO ESTADO DE MATO

GROSSO DO SUL

SOLICITAÇÃO DE TERMO DE
REFERÊNCIA SECRETARIA DE ESTADO DE MEIO
AMBIENTE E RECURSOS
HÍDRICOS–SEMA

REQUERENTE
Nome / Razão Social: __________________________________________________________________________________________
CNPJ / CPF: _________________________________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________ Município: __________________________________ CEP: _____________________
Telefone: _____________________________ E-mail: ________________________________________________________________
Abaixo assinado, requer desse Instituto, Termo de Referência, para o que presta as seguintes informações:
ATIVIDADE PRETENDIDA
Detalhar de forma objetiva a atividade e todos os processos inerentes à mesma:

Valor estimado do investimento:

Área total (ha):
Município:
Curso d’água mais próximo:
Microbacia / Sub-Bacia/ Bacia hidrográfica:

Coordenadas Geográficas (Sistema de projeção UTM e Datum Horizontal SAD 69)

Latitude (S): _______________ Longitude (W): ________________

DESCRIÇÃO TÉCNICA DO EMPREENDIMENTO

Relacionar e dimensionar todas as obras de infra-estrutura:

Características da construção:
Outras informações que se fizerem necessárias:

ÁREA DO PROJETO (m ²):

Apresentar o mapa de localização da área em base cartográfica oficial – 1:100.000:

Declaro, para os devidos fins, que:

- Todas as informações prestadas e documentos anexos são verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos sob as penas
da lei;
- Comprometo-me a providenciar todas as informações necessárias ao bom andamento do processo;
Nestes termos pede deferimento

_____________________________, ______de____________________de 20______.

_______________________________________________
Assinatura do requerente

Versão 2 03/2004