Planejamento

Radioterápico de Câncer
Pulmonar Através de
PET/CT

TN Esp. Carolina Baione 1

 Os Pulmões
Os pulmões são os principais órgãos do
sistema respiratório, são formados por um ápice,
uma base, três faces e três margens. Estão
divididos em lobos que são separados por fissuras.

2
 Os Pulmões
Internamente encontram-se os brônquios que são
ramificações da traquéia e se dividem em
brônquios primários direito e esquerdo a partir da
carina, cada um deles se subdividem em brônquios
secundários, terciários e bronquíolos, onde se
encontram os alvéolos, que são responsáveis pela
hematose.

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 O Câncer Pulmonar
O câncer pulmonar é o tipo mais comum
dos cânceres no mundo, no Brasil estima-se
27.630 novos casos em 2010, sendo 17.800 novos
casos de câncer de pulmão entre os homens e
9.830 entre as mulheres.

O câncer de pulmão permanece como

uma doença altamente letal, com menor taxa de
cura, devido as dificuldade no seu diagnóstico
precoce, pois é geralmente detectado em
estágios avançados, uma vez que os sintomas
nos estágios iniciais da doença não são comuns.

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 Sintomas Comuns

Os sintomas mais
comuns do câncer de pulmão
são a tosse e o sangramento
pela via respiratória.

Pneumonia de repetição pode, também, ser

apresentação inicial da doença.

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 Fatores de Risco
Estudos demonstraram que existem vários
fatores que podem desencadear um câncer de
pulmão:
 Tabagismo;

 Exposições ao Urânio, Arsênio, Cromados de

níquel, Cloreto de vinil, Carvão mineral, Gás de
mostarda, Eter de clorometil, Gás radioativo,
Radônio, Poluição do ar;

 Infecções pulmonares de repetição;

Deficiência ou excesso de vitamina A; 6

 Tipos
Podemos dividir este tipo de câncer em dois
grandes grupos:

 carcinoma de pequenas células: Este tipo de

tumor é altamente maligno, possui o pior
prognóstico e a maior agressividade entre os
carcinomas broncogênicos. Possuem alto poder
mitótico e se metastatizam com facilidade.

 carcinoma de não-pequenas células: É o tipo

mais comum dos cânceres de pulmão e está
subdividido em três tipos histológicos principais e
distintos: Carcinomas de células escamosas,
adenocarcinoma e carcinoma de grandes células. 7
Carcinoma Pulmonar

8
Carcinoma Pulmonar

9
Carcinoma Pulmonar

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 Tratamento
O tratamento do câncer de pulmão depende
de uma série de fatores, incluindo o tipo de câncer,
o tamanho, o local e a extensão do tumor e sobre
tudo, o estado geral do paciente. Pode ser:
Cirúrgico (preferencial)
Radioterápico (antes ou depois da cirurgia)
Quimioterápico (controlar o crescimento ou aliviar
sintomas)
Ou uma combinação entre eles.
O objetivo do tratamento é,
preferencialmente curar a doença, porém pode ser
realizado para controlar a doença, diminuir os
sintomas e melhorar a qualidade de vida do
paciente. 11
 Estadiamento Clínico
Os procedimentos de estadiamento são
importantes para distinguir os pacientes que têm
doença limitada ao tórax, daqueles que têm
metástases à distância, diferenciando a forma
terapêutica e o prognóstico. Para o CPCNP o
estadiamento se dá pela classificação TNM, onde:

T: indica a extensão do tumor primário (Tx, T0,

Tis, T1, T2, T3 e T4)
N: indica a ausência ou presença e a extensão de
metástase em linfonodos regionais (Nx, N0, N1,
N2, N3);
M: indica a ausência ou presença de metástase à
distância (Mx, M0 e M1) . 12
 Estadiamento Clínico
Após a classificação TNM, estes tumores são
estadiados da seguinte maneira:

Carcinoma Oculto: TX, N0, M0

Estádio 0: Tis, N0, M0
Estádio IA: T1, N0, M0
Estádio IB: T2, N0, M0
Estádio IIA: T1, N1, M0
Estádio IIB: T2, N1, M0; T3, N0, M0
Estádio IIIA: T1, N2, M0; T2, N2, M0; T3, N2, M0
Estádio IIIB: Qualquer T, N3, M0; T4, qualquer N,
M0 13
 Volume Tumoral
A definição dos volumes tumorais segue a
ICRU 50, onde, esquematicamente:

GTV: volume grosseiro do

tumor.
CTV: volume clínico do
tumor.
PTV: Volume planejado
do tumor.

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 Planejamento Radioterápico
Vários fatores influenciam no planejamento
radioterápico do pulmão, dificultando-o:
característica anatômica
relação com os demais órgãos da cavidade
torácica
Movimento respiratório
Os planejamentos podem ser 2D (que utiliza
raios x convencionais para as imagens) ou 3D (que
utiliza TC, RM, PET, ou uma fusão destas imagens).
Devido ao movimento respiratório os
planejamentos 2D são raramente efetuados pois
eleva a dose nos OR.
15
 Planejamento Radioterápico
Os planejamentos 3D normalmente são
realizados com imagens tomográficas, porém estas
só fornecem referências anatômicas.
A ressonância magnética é pouco utilizada
nos planejamentos de carcinomas pulmonares
devido a sua baixa acurácia nesta região, que não
possui átomos de hidrogênio em número suficiente
para um sinal adequado.
A PET fornece detalhes fisiológicos da
estrutura, o que facilita na diferenciação de lesões
malignas de benignas, porém não fornece bases
anatômicas.
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 Tomografia por Emissão de Pósitrons
Consiste em uma técnica não invasiva que
permite estudar processos metabólicos e
fisiológicos in vivo a partir da administração
endovenosa de um radioisótopo emissor de
pósitrons.
A imagem é adquirida a partir da
aniquilação destes pósitrons com os elétrons do
organismo, onde a massa destas partículas é
convertida em dois fótons de
511kV cada emitidas em
direções opostas entre eles
que são detectados por anéis
de cristais sensíveis a radiação
gama. 17
Tomografia por Emissão de Pósitrons

18
 Tomografia por Emissão de Pósitrons
O isótopo emissor de pósitrons utilizado é o
18F-fluordeoxiglicose (18F-FDG), que é composto de
um fármaco formado por moléculas de glicose
marcadas com o radioisótopo flúor-18, que possui
meia vida de 110 min.

Este radiofármaco
é um análogo da glicose,
elemento utilizado na
formação de ATP, e muito
consumido por células
tumorais.

19
 Tomografia por Emissão de Pósitrons
A administração do radiofármaco deve ser
realizada 45 a 60 minutos antes da aquisição das
imagens e durante este tempo o paciente deve
permanecer em repouso. As imagens devem ser
adquiridas na mesma posição em que será realizado
o tratamento.

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 PET / CT
Os equipamentos PET / CT são aparelhos
híbridos, que possui a tomografia por emissão de
pósitron e a tomografia computadorizada
acoplados, permitindo
imagens simultâneas
das duas técnicas,
sem deslocamento
do paciente para
outra sala, tornando
o planejamento mais
preciso com estes
equipamentos.

21
PET / CT

22
PET / CT

23
 PET / CT
Os aparelhos de PET/CT fornecem
informações metabólicas sobrepostas as
informações anatômicas dando mais precisão ao
diagnóstico e ao planejamento radioterápico por
diferenciar lesões como atelectasia, que
anatomicamente possui a mesma densidade dos
carcinomas, mas não metabolizam glicose, ou
linfonodos que anatomicamente não sofreram
alterações, mas que na PET/CT podem demonstrar
metabolização de glicose, mudando a terapêutica
aplicada.

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 PET / CT no Planejamento Radioterápico
Grande parte dos estudos são sobre CPNPC
Seu uso está classificado como 1B (aceitável)
pela lista de recomendações realizada entre a
SBC e SBB.
Possui maior especificidade e sensibilidade em
tecidos tumorais do que a TC (83% e 91% contra
64% e 74%).
Auxilia na seleção da conduta de tratamento.
Altera o volume de tratamento (PTV) na
maioria dos casos.

25
 PET / CT no Planejamento Radioterápico
Desvantagens:
Lesões menores de 1 cm são imprecisas
.

Pacientes diabéticos com nível de glicose alto.

Quimioterapia

26
 PET / CT no Planejamento Radioterápico
Definição do volume alvo:

Para que o GTV e o PTV sejam delimitados

com precisão o ideal é que o equipamento
utilizado seja híbrido, tornando o contorno do
volume mais preciso.

Caso não haja equipamentos híbridos

disponíveis a delimitação será realizada de
maneira visual por médico radioterapeuta com o
auxílio do médico da medicina nuclear.

27
PET / CT no Planejamento Radioterápico

28
 PET / CT no Planejamento Radioterápico
Definição do volume alvo:

Nos equipamentos híbridos a delimitação

do volume tumoral pode ser realizada por:
SUV (valor padronizado de captação)
Limiarização
fundo de corte

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 PET / CT no Planejamento Radioterápico

Paciente com cancro pulmonar demonstrado na TC somente no lobo

superior esquerdo, a imagem PET revelou lesão subcarinal,
alterando o PTV. 30
 PET / CT no Planejamento Radioterápico

Paciente com atelectasia em lobo superior direito onde a PET ajudou a

diferenciar o tumor primário (seta vermelha) da atelectasia (seta
amarela) além de demonstrar um linfonodo com captação do FDG-18
31
(seta branca)
 PET / CT no Planejamento Radioterápico

Diferenças da área de tratamento delimitada apenas com a TC e com a

PET/CT. 32
 PET / CT no Planejamento Radioterápico
A movimentação tumoral é um fator
determinante no planejamento radioterápico dos
carcinomas pulmonares, por se tratar de uma
região de amplo movimento graças ao ciclo
respiratório.

Neste ponto a PET/CT leva vantagem em

relação a TC, pois, devido ao tempo longo de
aquisição, a imagem representa o volume tumoral
durante todo o ciclo, diferente da TC que
demonstra este volume em uma única fase do
ciclo respiratório.

33
PET / CT no Planejamento Radioterápico
Imagens do mesmo
paciente, demonstrando
que o volume tumoral na
PET é maior que na TC
devido a movimentação
durante o ciclo
respiratório.

34
PET / CT no Planejamento Radioterápico

35
 Conclusão
A Tomografia por Emissão de Pósitrons
associada com a Tomografia Computadorizada é
uma ferramenta muito útil no planejamento
radioterápico de CPNPC, modificando muitas vezes
a terapêutica aplicada e o volume tumoral.

O seu uso como ferramenta de

planejamento deve ser mais amplamente
estudado com o intuito de fornecer aos pacientes
acometidos com cancro pulmonar a melhor
terapêutica, com o menor volume irradiado.

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 Referências
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38
 Muito Obrigada

carolcbbp@hotmail.com 39