FICHA DE ANAMNESE ULTRAFORMER III

Dados Pessoais
Nome: ___________________________________________________________Data Nasc: ____/____ / ____
CPF:______________________________RG:_______________________Estado Civil:___________________
Endereço:________________________________________Nº:____________Bairro:____________________
Celular:_________________________Contato:_________________Profissão:_________________________
Fototipo (avaliado pelo profissional):___________________________________________________________

Histórico
Antecedentes cirúrgicos? ( )S ( )N Manchas? ( )S ( )N
Tratamento estético anterior? ( )S ( )N Usa ou já usou ácidos na pele? ( )S ( )N
Tratamento estético atual? ( )S ( )N Hipertensão? ( )S ( )N
Antecedentes alérgicos? ( )S ( )N Hipotensão? ( )S ( )N
É fumante? ( )S ( )N Diabetes? ( )S ( )N
Faz algum tratamento médico? ( )S ( )N Epilepsia? ( )S ( )N
Cuidados diários e produtos em uso? ( )S ( )N Já se submeteu a algum tipo de depilação? ( )S ( )N
Antecedentes oncológicos (câncer)? ( )S ( )N Tem problemas hormonais? ( )S ( )N
Faz uso de medicamentos? ( )S ( )N Tem problema de pelos encravados? ( )S ( )N
Varizes? ( )S ( )N Ficou exposto ao sol nos últimos 15 dias? ( )S ( )N
Lesões? ( )S ( ) N

Observações:____________________________________________________________________________
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SEU OBJETIVO COM O TRATAMENTO:

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Como Funciona?
O Ultraformer III funciona através da energia térmica que cria zonas de coagulação em profundidades
específicas da pele. Ele aquece a região e envia pulsos curtos com objetivo de estimular a produção de colágeno até
atingir a fáscia muscular. Com isso, o sistema imunológico do paciente é ativado, estimulando a cicatrização do
tecido e provocando a formação de novas células de colágeno, responsáveis pela firmeza e pelo tônus da pele.
Também atua na queima do tecido adiposo (gordura) do corpo, proporcionando ao paciente um contorno
corporal mais definido e uma pele mais firme, elástica e livre de rugas.

Contra indicações do tratamento:

➢ Gravidez ou lactação
➢ História de cicatriz queloideana ou hipertrófica,
➢Uso de anticoagulantes ou anti-inflamatórios
➢ Doenças dermatológicas de qualquer gênero (vitiligo, lúpus, psoríase, etc),
➢ Doenças autoimunes (Lúpus, Vitiligo, Psoríase)
➢ Histórico de herpes simples e tumores ou câncer em geral.
➢Implantes elétricos ou metálicos
Possíveis efeitos adversos:
Pode haver leve sensibilidade e formigamento nas áreas tratadas por algumas horas após o tratamento
podendo se estender até 40 dias em alguns casos. ● Alguns efeitos temporários podem ocorrer, como hematomas,
queimaduras leves, hiper pigmentação ou sensibilidade reduzida ou aumentada ao toque. Estes seriam de natureza
leve e resolvem até 3 meses. Há também risco de lesão de nervo e formação de cicatriz. ● Foi explicado para mim
que os resultados variam de paciente para paciente, e que em casos raros os resultados não são visíveis. ●
substâncias como o PMMA (polimetilmetacrilato), são de extrema contra indicação para o procedimento, afirmo não
ter essa substância ● afirmo não ter nenhum tipo de doença autoimune. ● Minhas informações serão mantidas em
sigilo. ● Informações sobre você serão confidenciais, a menos que você dê sua permissão para compartilhar com os
outros.

TERMO DE CONSENTIMENTO: Declaro ter lido atentamente o termo de consentimento sobre a aplicação do
Ultraformer III, atesto veracidade das informações fornecidas e seguirei os cuidados pré e pós-aplicação e suas
devidas importâncias, assim como entendo os possíveis resultados, efeitos adversos e complicações.
Estou de acordo e aceito realizar a aplicação do Laser ao assinar o termo.

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Local e Data Assinatura do cliente

DATA REGIÃO TRATADA CARTUCHO ENERGIA PITCH DISPAROS

Observações:
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