FICHA DE ANAMNESE LAVIEEN

Dados Pessoais
Nome: ___________________________________________________________Data Nasc: ____/____ / ____
CPF:______________________________RG:_______________________Estado Civil:___________________
Endereço:________________________________________ Nº:____________ Bairro:____________________
Celular:_________________________Contato:_________________Profissão:__________________________
Fototipo (avaliado pelo profissional):____________________________________________________________

Histórico
Antecedentes cirúrgicos? ( )S ( )N Manchas? ( )S ( )N
Tratamento estético anterior? ( )S ( )N Usa ou já usou ácidos na pele? ( )S ( )N
Tratamento estético atual? ( )S ( )N Hipertensão? ( )S ( )N
Antecedentes alérgicos? ( )S ( )N Hipotensão? ( )S ( )N
É fumante? ( )S ( )N Diabetes? ( )S ( )N
Faz algum tratamento médico? ( )S ( )N Epilepsia? ( )S ( )N
Cuidados diários e produtos em uso? ( )S ( )N Já se submeteu a algum tipo de depilação? ( )S ( )N
Antecedentes oncológicos (câncer)? ( )S ( )N Tem problemas hormonais? ( )S ( )N
Faz uso de medicamentos? ( )S ( )N Tem problema de pelos encravados? ( )S ( )N
Varizes? ( )S ( )N Ficou exposto ao sol nos últimos 15 dias? ( )S ( )N
Lesões? ( )S ( ) N

Observações:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________

Qual é seu estado de saúde e bem-estar no momento? (Bem, dor de cabeça, febre, etc.):
_______________________________________________________________________________________
___

SEU OBJETIVO COM O TRATAMENTO:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______

LAVIEEN (laser de Thulium, 1927 nm)

Como Funciona?

O Lavieen (laser de Thulium, 1927 nm) é uma tecnologia de laser fracionado ablativo/não ablativo capaz de realizar o
rejuvenescimento e a restauração da pele, favorecendo a cura e prevenção de diversas alterações cutâneas. Esse
procedimento é feito com o objetivo de tratar uma variedade de condições cutâneas, como: acnes, rugas, cicatrizes,
manchas, melasma, calvície, queda de cabelo, dentre outros. Para tratar a pigmentação da camada basal da
epiderme, a sub-ablação do Lavieen seria a melhor indicação devido a quantidade de melanócitos e melanina que se
encontram nesta camada.

O laser Lavieen utiliza feixes de luz concentrados para direcionar áreas específicas da pele, estimulando a
regeneração celular e promovendo a produção de colágeno. Seu resultado gera uma renovação tecidual, levando à
atenuação de rugas, remoção de pigmentações excessivas, diminuição de poros e uniformização da pele. A partir
dessa aplicação, a pele pode ganhar mais brilho e uma aparência rejuvenescida.
Contra indicações do tratamento:
➢ Gravidez e lactação
➢ História de cicatriz queloideana ou hipertrófica,
➢Uso de retinóides tópicos 15 dias antes e de isotretinoína oral seis meses antes do procedimento,
➢ Doenças dermatológicas de qualquer gênero (vitiligo, lúpus, psoríase, etc),
➢ Doenças autoimunes (Lúpus, Vitiligo, Psoríase)
➢ Histórico de herpes simples e tumores ou câncer em geral.

Cuidados posteriores:
Você deverá usar diariamente um filtro-solar com o mínimo fator de proteção (50), sobre áreas onde foi aplicado e
que ficam mais expostas ao sol.
Você deverá usar cremes calmantes e de despigmentação em alguns casos, conforme a orientação e deverá evitar
exposição solar direta por até 7 dias.
Manter hidratação tópica constante

Possíveis feitos adversos:

➢ Eritema (vermelhidão),
➢ Sensação de ardor,
➢ Micro crostas hemáticas epidérmicas – são pequenas cascas enegrecidas que ocorrem em pessoas que possuem
áreas com melanocitos ativados, estas crostas usualmente tem melhora e desaparecimento espontâneo.
➢Hipercromias – são manchas escuras devida a pigmentação exacerbada da pele, por ativação térmica do
melanocito após a aplicação do laser. Você poderá ter que usar creme despigmentante. Usualmente ocorre melhora
em ate 4 meses
➢Hipocromia – são manchas embranquecidas. Caso ocorra hipocromia você deverá aguardar a repigmentação da
pele para retomar o tratamento.

TERMO DE CONSENTIMENTO: Declaro ter lido atentamente o termo de consentimento sobre a aplicação de
Lavieen
(laser de Thulium, 1927 nm), atesto veracidade das informações fornecidas e seguirei os cuidados pré e pós-
aplicação e suas devidas importâncias, assim como entendo os possíveis resultados, efeitos adversos e complicações.
Estou de acordo e aceito realizar a aplicação do Laser ao assinar o termo.

___________________________________ _____________________________________
Local e Data Assinatura do cliente

DATA INDICAÇÃO FOTOTIPO DURAÇÃO POTÊNCIA DISTÂNCIA ENDPOINT MODO

DE PULSO

Observações:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________