ATENÇÃO PRIMÁRIA

DESAFIO EPISTEMOLÓGICO,
ORGANIZACIONAL E POLÍTICO
Gastão Wagner – março/2006
 Desafio político
organizacional
• Atenção primária como componente
estratégico de sistemas públicos de
saúde;
• Valorizar tradição Sistemas de Saúde e
reformá-la a favor da universalidade,
integralidade e equidade;
• Atenção Primária: estratégia para
viabilidade e sustentabilidade dos
Sistemas Públicos;
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 Desafio Epistemológico
organizacional
• APS; encarregar-se de 80% dos
problemas de saúde e “resolver” 95%;

• Para isto: reformular e integrar três

campos de prática em saúde:
– FUNÇÃO CLÍNICA;
– FUNÇÃO SAÚDE COLETIVA E
– FUNÇÃO DE ACOLHIMENTO.
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 Clinica ampliada

Saúde coletiva

Acolhimento

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 Reforma da clínica e da saúde
coletiva
• O clínico predomina em enfermarias e
ambulatórios; o de saúde coletiva em
controle de epidemias e programas de
saúde pública; o acolhimento em serviços
de urgência;
• A APS tem o desafio de integrar estas três
racionalidades, adaptando-as ao contexto
da atenção básica.
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Ampliação da clínica e da saúde
coletiva

• OBJETIVO AMPLIADO: além de buscar a

produção de Saúde (saúde tomada como
um conceito relativo ao próprio indivíduo
ou ao padrão epidemiológico
predominante; não como um estado
absoluto),
• incluir como objetivo do trabalho clínico e
coletivo a co-produção de AUTONOMIA.
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 Autonomia como finalidade

• AUTONOMIA: capacidade da pessoa e

coletividade lidar com suas dependências;
• Autonomia em coeficientes e graus, nunca
como conceito ABSOLUTO;
• Autonomia: capacidade de compreender e
de agir sobre si mesmo e sobe o contexto.
• Tradução: autocuidado + poder +capacidade
reflexiva + capac. estabelecer contratos com
outros.
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Ampliação do objeto da clínica e
da saúde coletiva
• O objeto de trabalho em saúde indica a
responsabilidade sanitária, o encargo;
• Além da doença incorporar o conceito de
problema de saúde (risco e
vulnerabilidade), sempre ENCARNADOS
EM SUJEITOS, indivíduo, família e
coletivos.
• Reviravolta epistemológica: incluir o
sujeito – ontologia x singularidade casos.
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 Sujeito e Complexidade
• Co-constituição do Sujeito: dialética
multifatorial: orgânico; subjetivo (desejo e
interesse) e social (contexto);
• Escolhas paradoxais: padronizadas e
singulares, “racional” e “irracional”;
consciente (cultura e lógica) e
inconsciente (desejo e ideologia);
• O Cérebro Mente.

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 Reforma dos meios de
intervenção
• Para lidar com este paradoxo:

• SAÚDE COLETIVA E CLÍNICA

COMPARTILHADAS: combinar
dialogicamente a co-construção do
diagnóstico e terapêutica entre
racionalidade clínico/sanitária e interesse
e desejo do usuário.
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Reforma dos meios de intervenção
da clínica e da saúde coletiva
• Meios de diagnóstico: combinar a
OBJETIVIDADE da clínica e epidemiologia
com base em evidências com a
SINGULARIDADE da história dos sujeitos,
grupos e coletividades.
• Combinar semiologia e indicadores de risco,
de morbidade e mortalidade com escuta à
demanda dos sujeitos.
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 Ampliação da perspectiva
terapêutica

• Coerência: compartilhamento da clínica e

dos programas de saúde pública é um
desdobramento lógico resultante do
reconhecimento do sujeito
paciente/família/comunidade;
• Co-gestão da clínica e da saúde coletiva
(não somente da política e gerência em
saúde).
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 Clínica e Saúde Pública
compartilhada
• Repensar os espaços organizacionais –
consulta individual, grupo, atendimento
domiciliar, internação – como espaços de co-
gestão, de compartilhamento de saber e
disciplina sanitários com desejos e
interesses dos sujeitos usuários.
• Espaços coletivos – relação dialógica – em
que a terapêutica resulta de um contrato
entre diferentes: técnico e usuário
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 Ampliação da intervenção
terapêutica
• Além da tradicional terapêutica – fármacos e
cirurgia – usar o poder terapêutico da
palavra e co-construir intervenções sobre
situações de risco ou de vulnerabilidade do
sujeito, do contexto ou da coletividade;
• Em saúde coletiva, além de vacinas e
restrições comportamentais, co-construir
projetos de intervenção sobre saúde/doença.
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 Avaliação de resultados

• Eficácia: capacidade de produzir saúde e

bem-estar;
• Co-construção de autonomia: capacidade
de expressar desejos e interesses e
compor CONTRATOS OU REDES com
outros;
• Dano: primum, no noscere;
• Eficiência: com o menor custo possível.
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 Ampliar reduzindo o controle

• Trabalhar para ampliar o grau de

autonomia do sujeito atendido ou da
comunidade é um mecanismo para
controlar a capacidade de controle social e
subjetivo do trabalho em saúde;
• Gestão Paidéia – compartilhada – do
trabalho clínico. O profissional e a equipe
como Apoio.
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 Há dificuldade estrutural à
abordagem singular
• Excesso de demanda, múltiplos
empregos;
• Organização do trabalho que dificulta
construção de vínculo, relação horizontal
no tempo e a clara definição de
responsabilidade clínica ou sanitária;
• Especialização e multiplicação de
profissionais que intervém de modo
fragmentado em cada caso.
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 Estilo de gestão: controlar de
fora o trabalho em saúde
• Há consenso sobre a necessidade de se
reformular o trabalho em saúde;
• Predominam sugestões para Objetivar ou
Padronizar o trabalho clínico, raramente
há soluções para que a equipe possa
singularizar a atenção;
• Protocolos, management care e gerencia
de casos, gestão com base em resultados
ou metas.
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 Estratégias para mudança

• Mudanças organizacionais que misturem

métodos de padronização com outros que
facilitem uma clínica singular e uma
abordagem que combine elementos
biológicos, psíquicos e sociais;
• Criar dispositivos organizacionais que
facilitem vínculo, seguimento horizontal e
definição clara de responsabilidade clínica.

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 Arranjos de mudança

• Equipes de Referência Interdisciplinar, com

adscrição de clientela e valorização do
vínculo e horizontalização do atendimento;
na APS é composta por generalistas;
• Apoio Especializado Matricial: constituição
de rede de especialistas/apoiadores que
apoiarão trabalho de Equipes de
Referência;
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 Apoio Matricial

• O Apoio Matricial em saúde objetiva

assegurar, de um modo dinâmico e
interativo, retaguarda especializada a
equipes e profissionais de referência;
• O Apoio tem duas dimensões: suporte
assistencial; e técnico-pedagógico;
• Depende da construção compartilhada de
diretrizes clínicas e sanitárias e de
critérios para acionar apoio.
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 Apoio Matricial
• A metodologia de gestão da atenção
denominada apoio matricial é
complementar e, ao mesmo tempo,
modifica à tradição dos sistemas
hierarquizados:
• Personaliza a referência e contra-
referência, ao estimular contato direto
entre referência e apoio; entre generalista
e especialista.

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 Dispositivos para mudança
• Avaliação de risco e da vulnerabilidade
dos casos com elaboração de Projeto
Terapêutico Singular;
• Criação de Espaços Coletivos (Conselhos
de Gestão, encontros) que articulem
direção com rede de serviços e
representação dos usuários;

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 Ampliar o poder do usuário no
cotidiano
• Valorizar e possibilitar presença de
acompanhante sempre que possível e
necessário;
• Assegurar aos usuários acesso à
informação sobre política, gestão e
processo saúde/doença;
• Considerar capacidade de auto-cuidado
como indicador de eficácia da atenção.
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 Modos para ampliar a clínica
• Ampliar ações em Saúde Coletiva e em
Promoção (projetos de intervenção
intersetoriais);

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 Atenção Primária e o SUS
• Saúde da família é uma estratégia correta
com problemas de curso;
• Equipe SF é interdisciplinar – ênfase
discursiva função saúde coletiva e na
prática, acolhimento. Fortalecer clínica
ampliada e Apoio Matricial;
• Cobertura (44%?) baixa – pacto de gestão
– estender 80% população; violência
urbana como obstáculo.
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 Atenção Primária e SUS
• Financiamento insuficiente (70%
responsabilidade prefeituras) – ampliar
orçamento federal e estadual;
• Política e desenvolvimento pessoal
inadequados: reforçar papel Secretarias
de Estado – criar carreira e organização
específicos para o SUS. Formação e
educação continuada.

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 Política Social e APS
• Degradação espaço urbano metropolitano
(40% pop.) – é obstáculo à APS.
• Intervenção intersetorial em defesa da
URBANIDADE E DA VIDA;
• Plano “Marshall” recuperação do espaço
urbano: financiamento reforma e construção
habitação; ambiência, urbanização singular;
• Segurança pública: não a ocupação militar e
guerra civil nas favelas;

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DISTRIBUIÇÃO DE RENDA JÁ
• Repressão à lavagem de dinheiro, tráfico
de armas e ao comando empresas crime;
• Educação Pública: dois professores sala
de aula ensino fundamental espaços
urbanos degradados; investimento em
professores, livros e informática.
• Contra a violência:DISTRIBUIÇÃO DE
RENDA JÁ E SAÚDE PRA TODOS.
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