Medicina psicossomatica 125
GI causa sofrimento psicologico (como na doen\a inflamatoria do
8 Aspectos psiquiatricos
da gastrenterologia
Conceitos essenciais
• Multiplos fatores contribueTTi para a ulcera peptica, alem de
urn estado especifico de perscinalidade.
• A dificuldade para engolir, com um no na garganta, e tipica
de sintomas de ansiedade, embora existam outras causas
possiveis.
• Pacientes com sindrome do colo irritavel (SCI) costumam ter
motilidade anormal e colo histologicamemte normal,que corn
frequencia sao influenciados por fatorespsicologicos.
• Pacientes com dcienga inflamatoria do intestine (011) apresen-
tam lesoes inflamatorias diagnosticaveis no trato gastrintesti-
nal (GI), que podem exigir tratamenio ciinico-cirurgico intensi-
vo e podem apresentar comorbidade psiquiatrica.
• 0 cancer pancreatico pode se apresentar comdepress~o e
ansiedade antes do diagnostiCo. .
• Os indices deTTiortalidade dos transtornos da alimentac;:ao pci-
dem chegar a 15 a 20%.
• Pacientes com anorexia nervosa tem muito TTiedo de engor-
dar, embora possam estar bastante abaixo do peso.
• Individuos com bulimia nervosa costumam se engajar em
comportamentos compensatoriosde voracidade alimentar;
provocando v6mitos ou usando enemas, laxantes ou excesso
de exercicios, que podem ser nocivos a slla saude.
o intestino e sua relaC;ao com as emoc;6es tern sido U111 foco
de interesse desde os primeiros anos da medicina psicossomi'iti-
ca. Algumas das pesquisas mais fascinantes nessa area foram fei-
tas com pacientes que apresentavam fistulas gastricas. As fistulas
permitem a visualizac;ao direta das partes do trato GI. A ressec-
c;ao e a motilidade gastricas demonstraram serem influenciadas
pelo estado emo.ional do paciente.
Neste capitulo, focamos a variedade de situac;6es clinicas
que provavelmente voce encontrara entre os pacientes hospita-
lares, todas envolvendo 0 intestino. Em alguns casos, a patologia
intestino); em outros casos, urn problema psiqui<itrico causa dis-
turbios no trato GI (p. ex., os transtornos da alimentaGao). Ainda
em outras situaGoes, a relac;ao entre a mente e 0 intestino e prova-
velmente uma via de duas maos (como na ulcera peptica e SCI).
ULCERA PEPIICA
Embora a primeira teoria psicanalitica tenha sugerido uma
conexao entre a (tlcera peptica e conflitos de dependencia, sabe-
mos agora que a bacteria Helicobacter pylori e uma causa prima-
ria dessas ulceras e de outras eros6es gastricas. Nao obstante,
uma variedade de fatores de media\ao psicologica, como uso de
3.1cool e tabaco, tambem esta associada a lesoes erosivas. Alem
disso, 0 estresse fisiopsicologico extremo, 0 suporte social defi-
ciente e a incapacidade de expressar emoc;6es (conhecida como
alexitimia) foram identificados como fatores de risco em poten-
cial para 0 desenvolvimento de lesoes gastricas e duoclenais.
Voce tambem cleve estar ciente de que alguns clos meclicamentos
usaclos para tratar a ulcera peptica, especialmente os antagonis-
tas do receptor cle H2, como cimeticlina, raniticlina e famotidina,
pod em causar delirium e/ou depressao.
DISPEPSIA FUIIICIONAL
Os medicos do cuidado primario com frequencia encami-
nham para voce pacientes com diagnostico de "dispepsia fun-
cional (sem (tlcera)", caracterizada por dor abdominal superior
recorrente durante pelo menos tres meses, sem evidencias subje-
tivas de quaisquer les6es. Essa dispepsia pode ser sintomatica de
depressao, transtornos de ansiedacle ou, mais raramente, trans-
tornos psicoticos.
DlFICULDADES PARA ENGOLIR EDlSFUIII~iiES ESOFAGICAS
Muitas vezes, voce tera de avaliar urn paciente que reclama
de dificuldade para engolir quando ja se determinou que nao ha
lesao organica. A reclamaC;ao tipica e que ha urn "no na gargan-
126 Blumenfield & Tiamson-Kassab
ta". Esse sintoma, conhecido como globus hystericus nas prime i-
ras literaturas psicanaliticas, costuma ser uma caracteristica de
transtorno de somatizac,;ao ou transtorno do panico, e pode ser
tratado eficazmente com ansioliticos ou psicoterapia.
SiNOROME DO COLO IRRITAVEL
A SCI e primariamente urn transtorno da motilidade do
colo. Os pacientes com essa sindrome apresentam alterac,;5es nos
habitos intestinais, com ou sem dor abdominal, e 0 colo com
caracteristicas histologic as normais. Embora a SCI possa ter uma
base organica, a prevalencia e incidencia dessa sindrome estao
fortemente associadas a presenc,;a de estresse. Tambem ha evi-
dencias de disfunc,;ao do receptor alfa-adrenergico central nessa
condic,;ao. Portanto, nao e surpreendente que varios estudos te-
nham sugerido que 0 estresse psicologico piore os sintomas do
colo irritavel. Concluiu-se que os pacientes com SCI que buscam
tratamento apresentam urn in dice superior de determinadas
condic,;5es psiquiatricas, como transtornos de ansiedade ou de-
pressivos. Varios pacientes podem citar urn evento estressante
que precedeu 0 inicio de seus sintomas. Vale observar que esses
individuos costumam ter urn prejuizo psicologico maior do que
os pacientes com DII, conforme descrito no texto a seguir.
OOEN~A INFLAMATORIA DO INTESTINO
A enterite regional, conhecida como doew;:a de Crohn (DC),
que envolve 0 intestino delgado, e a colite ulcerativa (CU), que
envolve 0 colo, comp5em essa condic,;ao conhecida como DII.
Em contraste com a SCI, os dois transtornos relacionados
a DII apresentam les5es inflamatorias diagnosticaveis no trato
GI. Os pacientes podem desenvolver anormalidades acentuadas
no equilibrio de fluidos e eletrolitos, como resultado de diarreia.
Alem dis so, a perda de sangue e a rna absorc,;ao de nutrientes
causam anemia. Os individuos com DII em geral precis am de
tratamentos estressantes, que podem incluir multiplas cirurgias,
colostomias, tratamento com esteroides e nutric,;ao artificial. Es-
sas condic,;5es podem causar delirium. Como resultado dos efeitos
Medicina psicossomatica 127
da doenc,;a e de seu tratamento, eles podem ter sintomas psicolo-
gicos significativos e prejuizo da func,;ao social. Pode-se observar
a variedade total de sintomas relacionados aos esteroides, que
incluem psicose por esteroides, delirium e depressao. Ademais,
esses pacientes tambem podem manifestar transtornos psiquia-
tricos comorbidos, que podem ou nao estar relacionados a DII.
Esses transtornos, particularmente quando envolvem dor ou
outros sintomas de somatizac,;ao, podem alterar a percepc,;ao da
gravidade da doenc,;a em alguns pacientes. Isso po de resultar em
tratamentos agressivos e desnecessarios.
Ha algumas sugestoes na literatura de que ha diferenc,;as
de personalidade entre os pacientes com DC e aqueles com CU.
Parece que os primeiros tern maior probabilidade de apresentar
transtornos psiquiatricos durante a vida do que os ultimos. Essa
associac,;ao e mais modesta do que as de SCI.
OOEN~A HEPATICA
Como psiquiatra de interconsulta, voce deve sempre olhar
bern nos olhos de seus pacientes; portanto, nao devera deixar
passar a esclera icterica. Ocasionalmente, os psiquiatras sao os
primeiros a perceber a presenc,;a de doenc,;a hepatica.
Essa doenc,;a pode afetar 0 funcionamento psicologico de
varias maneiras, tanto de forma direta quanta indireta. Varias
complicac,;5es dessa doenc,;a, como miopatia, fraturas, diarreia,
incontinencia, hipoglicemia e outras, levam a uma morbidade
psiquiatrica significativa, como depressao e ansiedade. Conside-
re tambem os efeitos da doenc,;a hepatica na func,;ao sexual enos
padr5es do sono. Os pacientes com doenc,;a hepatica tam bern tern
problemas para tolerar medicamentos psicotropicos.
Transplante de figado
Atualmente, 0 transplante de figado se tornou mais comum
para pacientes com doenc,;a alcoolica hepatica e outras causas,
apresentando muitas considerac,;5es psiquiatricas. Ha uma dis-
cord an cia quanta a se 0 transplante deve ser oferecido a alcoolis-
tas que nao tenham tido urn periodo significativo de abstinencia.
128 Blumenfield & Tiamson-Kassab
Antes do transplante, podem solicitar-lhe que avalie os pacientes
quanto a existencia de contraindicac;ao psiquiatrica para 0 trans-
plante. E preciso avaliar as chances de recaida do alcoolismo,
a qualidade da rede de apoio social do paciente, qualquer uso
ativo de substancia e a historia de adesao as recomendac;oes do
tratamento. Embora a presenc;a de transtomos psiquiatricos nao
desqualifique de· imediato uma pessoa para transplante de ffga-
do, e importante poder avaliar 0 estado corrente do transtomo
do paciente. Hoje, esta disponivel 0 transplante parcial de ffgado
de doadores vivos, 0 que traz questoes psicologicas comuns re-
lacionadas a doac;ao de orgaos. Alem dis so, lembre-se de que as
sindromes neuropsiquiatricas, especialmente delirium e efeitos
neurot6xicos dos medicamentos antirrejeic;ao, sao comuns em
. pacientes de transplantes.
Hepatite
o rastreamento de hepatite e rotina durante a maioria das
intemac;oes. A hepatite C normalmente e associ ada ao abuso de
substancias intravenosas (IV) ou a transmissao sexual, enquanto a
hepatite A e contraida por via fecal-oral, em geral ao se ingerir ali-
mentos contaminados. Pode-se concluit~ de forma equivocada, que
os pacientes com esse tipo de hepatite abusem de substancias, 0
que pode criar mais estresse psicologico. Como qualquer uma das
formas pode progredir para uma doenc;a que represente um risco
,a vida, em pacientes jovens, a possibilidade de um transplante de
figado se toma com frequencia uma considerac;ao. A hepatite tam-
bem deve ser considerada no diagnostico diferencial de pacientes
que apresentam fadiga persistente, 0 que pode incluir individuos
diagnosticados com depressao. A infecc;ao POl' hepatite C progri-
de muito lentamente, de maneira que, muitas vezes, depois de
permanecer ass into matico durante 20 anos ou mais, os pacientes
recebem a noticia de que seu figado esta falhando. Uma estimativa
feita em 2004 diz haver 4,1 milhoes de norte-americanos com he-
patite, ocorrendo 26 mil novas infecc;oes por ano. Eimportante ob-
servar que, no tratamento da hepatite C, 0 peginterferon e a riba-
virina causam depressao, tendencia suicida, irritabilidade e mania.
Muitas vezes, antes que os especialistas em doenc;as infeccionas ou
gastrenterologia iniciem 0 interferon, e solicitada uma liberac;ao
Medicina psicossomatica 129
psiquiatrica para pacientes com historia psiquiatrica. Isso nao sig-
nifica que esses individuos nao sejam elegiveis para 0 tratamento,
mas que devem ser monitorados regularmente quanta a possibili-
dade de emergencia de efeitos colaterais psiquiMricos.
Porfiria intermitente agnda
A porfiria intermitente aguda e uma condic;ao autossomica
dominante causada por um defeito do gene deaminase, localiza-
do no cromossomo 11. Isto resulta em acumulo e armazenamen-
to de porfobilinogenio. 0 diagnostico e feito pela detecc;ao do ex-
cesso dessa substancia na urina durante um episodio agudo. Os
exames entre os episodios podem ser inconclusivos. Os r"'tomas
tipicos consistem em dor abdominal aguda, vomitos, consdpac;ao
grave, dor nas costas e nas pemas, convulsoes e status epiieticos,
assim como neuropatia periferica motom com fraqueza, entorpe-
cimento e parestesias. A doenc;a pode progredir para a sindrome
de Guillain-Barre. 0 delirium e a mallifestac;ao neuropsiquiatrica
mais comum. Os demais sintomas psiquiatricos incluem depres-
sao e outras manifestac;oes psic6ticas. Essa e uma doellc;a rara,
mas pertence ao diagn6stico diferencial da dor abdominal. Como
com frequencia nao se tem diagnostico nos exames iniciais, voce
pode tel' uma oportunidade de faze-Io enquanto avalia os pacien-
tes para a chamada dor funcional.
Doenlia de Wilson
A doenc;a de Wilson e um raro transtorno autossomico re-
cessivo do trans porte de cobre, que se apresenta com sintomas
neuropsiquiatricos e hepaticos. Os pacientes podem apresentar
dor abdominal, tremores, distonia, ataxia, doenc;a hepatica, ane-
mia hemolitica e anel de Kayser-Fleisher nos olhos, alem de al-
terac;6es de personalidade, manifestac;oes psic6ticas e demencia.
Embora seja rara, deve fazer parte do diagn6stico diferencial em
pacientes com 0 aparecimento de sintomas psiquiatricos e doen-
c;a hepatica. 0 tratamento envolve 0 usa de agentes quelantes
para toxicidade de cobre, enquanto os sintomas psiquiatricos sao
tratados sintomaticamente.
130 Blumenfield & Tiamson-Kassab
CANCER PANCREATICO
o cancer do pancreas com frequencia e fatal, e menos de
um ten;o dos pacientes com esse tipo de cancer apresenta uma
condi~ao operavel. Ademais, aparentem:nte as p~ssoas com essa
condi~ao costumam apres~ntar depress~o .e ans~edad; antes de
serem diagnosticadas. Devldo ao prognostlco ruu~ e a natu~ez~
debilitante da doen~a, os pacientes muitas vezes flCam depnml-
dos quando recebem 0 diagnostico .. A tera~ia ~ndividual.de .curto
prazo, geralmente do tipo de apolO ou teCl11cas de ~elapia ~m
grupo, po de ser oferecida a pacientes com. qualquer tipO de can-
cer, podendo ser uti! para aqueles que se smtam devastados com
o diagnostico de cancer pancreatico.
TRANSTORNOS DA AUMENTACAo
o tratamento de varios transtornos da alimenta~ao geral-
mente ocorre em unidades que utilizam tecnicas especiali~a­
das. Entretanto, voce com frequencia sera chamado ao settmg
clinico-cirurgico para ajudar no diagnostico desses pa.ci~n~es, 0
que pode ser diffcil, ja que 0 paciente pode negar ou mmllmz,a~ a
anormalidade de seu padrao alimentar. Essa e uma tarefa sen~,
pois alguns estudos de longo prazo revelam indi~e~ de mo~t~h­
dade de ate 15 a 20%. A seguir, ha uma breve reVlsao dos vanos
tipos de transtornos da alimenta~ao comuns.
• Anorexia nervosa - e mais comum ser diagnosticada
em mulheres jovens (em geral, com aparecimento nos
primeiros anos da adolescencia), com preval~ncia esti-
mad a entre 0,3 e 0,8%. Essa condi~ao, caractenzada pela
recusa em manter, ou acima deste, peso corporal normal
minimo para a idade e a altura, e definida como um peso
abaixo de 85% do peso esperado. Nao e incomum que
a aparencia facial nao mostre a aparencia muito magra
e, as vezes, emaciada das outras partes do corpo, que
a paciente ten tara esconder. Uma caracteristica co~um
e a interrup~ao do periodo menstrual, tendo a pa:Ie?~e
pouca oU nenhuma preocupa~ao com i~s.o. Uma hlstO:I~
do padrao alimentar anormal da famiha pode ser u.tll
para fazer 0 diagnostico. No tipo restritivo de anoreXia,
Medicina psicossomcitica 131
a perda de peso e obtida apenas por meio de uma dieta
rigorosa, enquanto no tipo de compulsao por comer/
vomitar, a paciente tern 0 comportamento de comer/
vomitar compulsivo, com autoindu~ao de vomito ou
mau uso de laxantes, diureticos ou enemas.
• Bulimia nervosa - esse tipo de transtorno tem uma pre-
valencia estimada de cerca de 1 a 5%. Tambem e muito
mais comum em mulheres, aparecendo na adolescencia
ou no come~o da vida adulta. E caracterizada pela in-
gestao de uma quantidade de alimentos maior do que
a normal em um perfodo de duas horas e pela sensa~ao
de perda de controle durante esse episodio. Tambem ha
comportamento compensatorio inadequado, como vomito
autoinduzido, mau uso de laxantes, diuretic os ou outros
medicamentos, enemas ou excesso de exerdcios.
As duas condi~6es podem ser muito mais prevalentes do
que as que ja se observou, e podem existir, na verdade, em um
estado subclinico ou podem nao chamar a atenc;ao de psiquia-
tras, a menos que a paciente seja hospitalizada por outra con-
di~ao e surja uma preocupa~ao quanto ao seu peso ou 0 padrao
alimentar. Voce deve estar alerta para essa condi~ao em pessoas
que possam estar sob uma pressao incomum para fazer dieta,
como atrizes, modelos, dan~arinas e, ate mesmo, qualquer mu-
lher jovem, quando houver uma psicodinamica que a leve nessa
dire~ao. Existe uma alta comorbidade com depressao, trans tor-
nos por abuso de substancias e uma variedade de transtornos da
personalidade .
Vomitos cronicos podem causar graves problemas denta-
rios, enquanto qualquer comportamento compulsivo pode levar
a desequilfbrios de eletro1itos, que podem representar um risco a
vida. A desnutri<;ao tambem pode ser fatal, sendo possivel mor-
te por fome se nao fOl·em feitas interven~oes apropriadas. Voce
pode usar uma forma de terapia comportamental que envolve
negociar com a paciente urn ganho detenninado de peso a fim de
ser interrompido 0 tratamento IV ou parental e, entao, alta hos-
pitalar. Isso e obviamente uma saida rapid a, que nao resolvera
os problemas que resultaram na hospita1iza~ao. A principal meta
sera a paciente aceitar um programa de tratamento especializa-
do de longo prazo, que pode ser feito em base ambulatorial ou
hospitalar.
132 Blumenfield & Tiamson-Kassab
EXEMPLO CLiNICO: TRANSTORNO DA ALIMENTA<;:AO OMITIDO
Uma paciente de 32 anos havia sido internada no servi~o ~e neurologia
devido a enxaqueca grave e vomitos prolongados. DepOls de receber
fluid os e medica~ao IV para a enxaqueca, seus sintomas melhoraram
no geral, mas observou-se que ela estava bastante deprimida e ~u~ seu
apetite diminuira, com perda de peso entre 2,2 a 4~5 kg n~s ultlmos
tres meses. Ela admitiu ter sentimentos de depressao relaClonados a
urn recente rompimento com 0 namorado, h8. quatro meses. Havia feito
psicoterapia com interrup~6es com uma assistente social dura?t.e os
ultimos cinco anos, negando ter manifestado comportamentos sUlcldas.
Devido adepressao, no dia em que a alta estava planejada, solicitou-se
uma consulta psiquiatrica. . fortes determinantes geneticos para a obesidade, tambem ha im-
Ao entrar no quarto da paciente, ela estava se ahmentando; em
seguicia, empurrou uma bandeja cheia de comida e disse que ja havia
terminado. Bebericou uma grande garrafa de agua durante toda a e~­
trevista. Ela reclamava de urn hematoma no local de uma IV que havIa
sido removida recentemente. 0 consultor aproveitou a oportunidade para
observa-Io e verificar se havia sensibilidade, e nao havia. No entanto,
era evidente que seus bra~os estavam extremamente finos em rela~ao
ao rosto, que tinha aparencia normal. Ela tinha 1,58 m de altura, e seu
peso fora registracio em 45 kg. Na realidade, havia alguns pequenos cor-
tes na mao esquerda, perto dos nos dos dedos, nao diferentes daqueles
apresentados em mulheres que induzem 0 v()j?i~o. A paciente negou ter
problemas alimentares e afirmou que, no l~axlm~, achava que est.ava
muito pesada. Tambem relatou que se exerCitava vlgorosamen~e dUlan-
te algumas horas a noite, e que era uma corredora. e~m~art~lh?~ sua
historia: a de uma familia muito tumultuada e sua propna hlstona de
varios relacionamentos fracassados.
A paciente se mostrou pronta para encontr~r urn novo ~;ic~tera­
peuta e foi encaminhada ao terapeuta ambulatonal com expene~1cla em
transtornos da alimenta~ao, 0 que se acreditava ser 0 caso da paCiente. 0
diagnostico de anorexia nervosa com alimenta~ao e vomitos ~ompu,lsivos
foi confinnado apos alguns meses de tratamento ambulatonal. Alem da
psicoterapia ambulatorial, a paciente concordou em ~se inscrever e~ u~
grupo para mulheres com transtornos da alimenta~ao. Desde entao, ha
seis meses nao tem crises de enxaqueca.
Medicina psicossomatica 133
Obesidade - de acordo com sua defini<;ao tecnica, "obe-
sidade" corresponde ao fndice de massa corporal (peso
2
[kgJ/altura [m2]) acima de 30 ou ao peso corporal,
segundo os gnificos de padrao atuais, pelo menos 20%
acima do limite maximo para a altura. No setting hospi-
talar, voce vera situa<;oes de obesidade grave, com pesos
variando, as vezes, na faixa de 130 a 230 kg (ou mais),
chamada obesidade m6rbida.
Problemas metab6licos e endocrinol6gicos fundamentais,
tumores cerebrais e outros transtornos sao excluidos inicialmen-
te como fatores etiol6gicos. Embora esteja estabelecido que ha
portantes influencias culturais e psicossociais.
Os pacientes com problemas de obesidade em geral sao
tratados por mais de urn especialista. Emuito importante traba-
lhar com urn nutricionista que possa revisar a dieta e os habitos
alimentares do paciente. E util explorar os fatores psicossociais
relacionados aos habitos alimentares e as maneiras para lidar
com eles. Em geral, isso pode ser feito em programas especiais,
Como "Vigilantes do peso". A terapia cognitivo-comportamental
(TeC) costuma ser particularmente direcionada ao trabalho com
pacientes que sofrem de problemas de obesidade. Assim Como
ocone Com a anorexia e a bulimia nervosa, os individuos com
obesidade grave costumam apresentar imagem corporal distor-
cida e distor<;ao da compreensao de alimenta<;ao, nutri<;ao, peso
e assuntos relacionados a estar acima do peso ou "gordo". 0
tratamento com TCe e mais adequado para ajudar 0 paciente
a reestruturar seu pensamento sobre essas questoes. A terapia
psicodinamica individual pode ser litiI com alguns pacientes que
estejam enfrentando questoes de dependencia, autoestima e pro-
blemas de relacionamento. Em nossa experiencia, esses pacien-
tes costumam UsaI' sua obesidade extrema para evitar relac;6es
sexuais. Tecnicas de terapia de grupo especializacla costumam
ser Uma parte importante do plano de tratamento. Os al1tide-
pressivos mais novos, em especial os inibidores da recapta<;ao da
serotonina, mostraram-se llteis para 0 tratamento de transtornos
da aIimenta<;ao compu!sivo-peri6dica.
Normalmente, quando for chamado para avaliar urn pa-
ciente obeso, haven! sequel as medicas significativas. Pode haver
134 Blurnenfielcl & Tiarnson-Kassab
pianos para tentar tecnicas cirurgicas especiais para se atingir
a reduc;ao do peso apos outros esforc;os ja terem falhado. Urn
dos procedimentos utilizados e uma derivac;ao gastrica em y de
Roux, na qual uma linha de grampos e usada para criar uma
pequena bolsa na parte superior do estomago, que entao e ane-
xada ao jejuno. Isso resulta em uma derivac;ao da maior parte
do estomago e do duodeno. 0 paciente deve compreender que
esse procedimento reduz radicalmente a quantidade de alimen-
to que pode ser ingerida de uma so vez sem que se sinta muito
mal. Alem disso, ha menos area para que os nutrientes sejam
absorvidos. Esses pacientes correm 0 risco de desenvolver uma
"slndrome de dumping", quando se tomam menos tolerantes a
determinados alimentos que entram no intestino delgado de for-
ma muito rapida, podendo ter nausea, desmaios e diarreia se a
dieta nao for afterada.
Procedimentos cinirgicos importantes geralmente nao sao
recomendados como tratamentos esteticos, mas podem salvar a
vida de pacientes que sofrem de obesidade morbida descontrola-
da. A lipoaspirac;ao e uma tecnica estetica comum para obesida-
de abdominal. Como ocorre com outros tipos de cirurgia estetica,
as grandes expectativas quanto ao procedimento em si ou como
podem mudar a vida dos pacientes podem resultar em depres-
sao e exacerbac;ao de transtomos psiquiatricos preexistentes. A
psicoterapia pode ser (itil para pacientes com esses problemas,
os quais realmente precis am estar motivados para as consult as
e 0 tratamento.
Concluimos que pacientes com obesidade morbida, quando
consultados no hospital, podem apresentar urn problema de ma-
nejo que pode envolver a equipe e 0 paciente.
EXEMPLQ CLINICO: UM PESO MUlTO ALTO
EXIGE UM ESFORGO MUlTO GRANDE DA EQUIPE
Urn paciente de 47 anos com diabete melito e obesidade morbida foi
internado por episodios de desmaios. Cerca de dois anos antes da in-
ternac;ao, elepesava 204 kg, mas acreditava-se que havia ganho peso
consideravel desde entao. As balanc;as e a logistica tornavam dificil
pesa-Io. Ele havia se casado quatro vezes e tinha 10 filhos. Sua namorada
atual, que tambem era bastante obesa, nao podia visita-Io porque estava
na casa deles, que ficava a tres horas de carro do hospital. 0 paciente
havia sido musico , mas nao trabalhava. ha varios anos. Fora tratado com
Meclicina psicossornMica 135
litio para uma condiC;ao bipolar alguns anos antes, mas nao seguira 0
tratamento. Ha dois an os, raramente sala de cas a e, nos ultimos seis
meses, nao havia saido da cama. Ele nao apresentava evidencias de
psicose aparente. Era provocante e sedlltor com as mlliheres da equipe
e, sobretudo, com as estudantes de medicina designadas para cuidar
dele. Flertava, e a equipe acreditava que ele estava se expondo para
elas, embora negasse tal comportamento. Para complicar ainda mais as
coisas, mal podia caminhar ou se movimentar devido it sua obesidade
e ficava a maior parte do tempo sobre duas camas unidas, ocupand~
urn quarto duplo.
Para controlar melhor a situac;ao, 0 paciente era consultado quase
todos os dias pelo psiquiatra interconsultor. A equipe de interconsulta
fez uma serie de reuni6es com a equipe assistencial, nas quais varias
observac;6es e reclamac;6es eram feitas sobre 0 paciente. Durante algu-
mas reuni6es, cometou-se sobre sua reac;ao ao programa de dieta que
estava sendo desenvolvido para ele pelo nutricionista. 0 diabetologo
desenvolveu urn plano de monitoramento para os niveis de glicose do
paciente e manejo da insulina adequado, e finalmente estabilizol1 alguns
dos sintomas agudos. Havia bastante discussao e interac;ao nas reuni6es
sobre a reac;ao da equipe ao comportamento provocativo e sedutor do
paciente. Enquanto alguns membros da equipe ficavam muito bravos
e rejeitavam 0 paciente e 0 queriam fora do hospital, outros eram
soIidarios a ele e 0 viam como muito vulneravel, infantil e assustado.
Havia uma estudante de medicina em particular que inicialmente pas-
sara bastante tempo conversando com 0 paciente, tendo, no entanto,
se afastado quando ele se mostrou sedutor. Ela estava interessada em
aproximar-se dele mais uma vez de modo terapeutico. Estabeleceu
sess6es supervisionadas com urn membro da equipe de interconsulta
e voltou a ve-lo quase diariamente, 0 que foi muito Mil para obter a
cooperac;ao do paciente para varios procedimentos e far '" com que
aceitasse algumas das limitac;5es da clieta. Ela passott 0 pai.:Jente para
duas novas turmas de estudantes de medicina (homens e mulheres)
que trabalharam de perto com ele sob slIpervisao. Conforme a equipe
comec;ou a reconhecer 0 interesse e a preocupaC;ao que a equipe de
interconsulta e alguns membros da equipe medica e de enfermagem
tinham pelo paciente, a abordagem geral mttdou evidentemente para
melhor. 0 nlvel de cooperac;ao do paciente melhorou muito. Ele ficon
hospitalizado por 3 a 4 meses e teve consideravel reduC;ao de peso antes
de ser transferido para uma instaIac;ao de reabilita~ao, com pianos de
retornar para uma cirurgia de derivac;ao gastrica.
136 Blumenfield & Tiamson-Kassab

POTENCIAL DE INTER.RELACAo

1. Trabalhar com a equipe ou c1fnica de gastrenterologia

e consultar seus pacientes regularmente.
2. Tornar-se parte da equipe de doen<;as infecciosas e
fazer avalia<;6es psiqui<itricas dos pacientes antes do
infcio da terapia para hepatite C; fazer 0 seguimento
e monitorar os pacientes nesse esquema.
3. Tornar-se urn consultor para pacientes com insuficien-
cia hepatica que estejam sendo considerados para
trans plante de figado e pacientes e suas famflias antes
e depois do transplante.
4. Trabalhar com uma equipe multidisciplinar de trans-
tornos da alimenta<;iio na avalia<;iio e no tratamento
de pacientes com tais transtornos.
5. Trabalhar com cirurgi6es que fazem cirurgia bariatrica,
avaliar os pacientes antes e depois da cirllrgia. Dirigir
grupos para esses tipos de pacientes.