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INSCRIÇÃO DE ESTUDANTE ESPECIAL

DADOS PESSOAIS
RA Nome

Samuel Henrique Dias de Souza


RG / RNE N° Estado expedidor CPF

24368060-0 SP 31146633890
Sexo Estado civil Tipo de aluno

Masculino Solteiro 1 - Portador de diploma


DADOS DE FILIAÇÃO
Nome da Mãe Nome do Pai

Elza Dias de Souza Marco Antônia de Souza


DADOS DE NASCIMENTO
Data de nascimento Cidade Estado

18/01/1984
Nacionalidade Naturalizado

Brasileiro
ÚLTIMA FORMAÇÃO ACADÊMICA
Nome da instituição

Universidade Tecnológica Federal do Paraná


Curso Nível

Tecnologia em Gerenciamento Ambiental Graduação


Ano conclusão Cidade

03/2010 Campo mourão


Estado País

PR Brasil
ENDEREÇO ATUAL
Endereço (Rua, Avenida, Logradouro) Número

Firmino Joaquim Lima 70


Complemento Bairro

Chác. Julieta Cristina


CEP Telefone

12900000 (55) (11) 40314626


ENDEREÇO PERMANENTE
Endereço (Rua, Avenida, Logradouro) Número

Firmino Joaquim Lima 70


Complemento Bairro CEP

Chác. Julieta Cristina 12900000


Cidade Estado País

Bragança Paulista SP Brasil


Telefone E-mail

(55) (11) 40314626 samueldyaz@gmail.com


INFORMAÇÃO AO CANDIDATO:
A Inscrição somente será aceita mediante autorização do Coordenador Geral da CPG responsável pela disciplina. (Ver página
seguinte.)

Data Assinatura - Aluno (a) Recebido por


INSCRIÇÃO DE ESTUDANTE ESPECIAL

DADOS PESSOAIS
Nome

Samuel Henrique Dias de Souza


Inscrição em disciplina(s) de

Pós-Graduação
DISCIPLINA(S) DE INTERESSE E APROVAÇÃO(ÕES)
Código Turma Nome

GA239 A Geociências e Meio Ambiente


Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

Código Turma Nome

GA235 A Geotecnologias Aplicadas ao Estudo de Re


Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

Código Turma Nome

CT002 A Ciência, Tecnologia e Sociedade


Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

Código Turma Nome

Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

Código Turma Nome

Matrícula do coordenador Nome do coordenador

Tipo autorização Assinatura/Carimbo Data

INFORMAÇÃO AO COORDENADOR:
Tipos de autorização:
4 - Viola vagas;
8 - Inscrição autorizada;
9 - Dispensado de apresentação de curso superior (para disciplinas de Pós-Graduação).
As rasuras deverão ser ressalvadas.
As quadrículas das autorizações não preenchidas deverão ser inutilizadas.
A autorização da inscrição implica que o estudante possua pré-requisito(s) para cursar a(s) disciplina(s) solicitada(s).

Data Assinatura - Aluno (a)