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33-LesaoTrau Col Tor
33-LesaoTrau Col Tor
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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVO:
Estabelecer orientação, com aplicabilidade para a realidade brasileira, em
pontos controversos relacionados ao tratamento da fratura da coluna.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
INTRODUÇÃO
facilitar o diálogo entre os envolvidos com o tra- podem ser tratadas tanto de forma conservado-
tamento dos pacientes e a escolha da melhor ra como cirúrgica, dependendo da vivência e da
opção terapêutica. opção do cirurgião.
A classificação de Denis é uma das mais usa- QUAL O PAPEL DA RESSONÂNCIA NUCLEAR
das e tem como grande vantagem a sua simplici- MAGNÉTICA PARA DIAGNÓSTICO E
dade. As lesões da coluna são divididas em quatro TRATAMENTO DAS FRATURAS DA COLUNA
formas: lesões por compressão, por explosão, fra- LOMBAR?
tura tipo cinto de segurança e fratura luxação6(C).
Além de diferenciar as fraturas, essa classificação A radiografia simples da coluna lombar é o
procura diferenciá-las em estáveis e instáveis, quan- primeiro exame a ser solicitado em caso de suspei-
do acontece a lesão de mais de duas colunas (de ta de lesões traumáticas da coluna lombar, visto
Denis). O uso dessa classificação na prática clíni- que por meio dela pode-se detectar a grande mai-
ca não se mostrou eficaz para diferenciar todas as oria dessas lesões, exceto as lesões disco-
fraturas em estáveis ou instáveis7(B). ligamentares sem desalinhamento segmentar10(B).
Quando ocorre cominuição do corpo verte- A grande controvérsia permanece com relação
bral, as fraturas são classificadas como fraturas ao tratamento cirúrgico ou conservador das fratu-
por explosão, que corresponde a 67% das fratu- ras por explosão e com relação aos sinais indiretos
ras da transição toracolombar15(A). de instabilidade da fratura, ou seja, um acunhamento
de mais de 50% da altura do corpo, um ângulo de
Ainda não existe uma definição quanto à me- cifose segmentar maior que 30°, e um alinhamen-
lhor forma de tratamento para esse tipo tão fre- to sagital maior que 15°21,22(A). O motivo da con-
qüente de fratura3(B). Há informação científica, trovérsia é que o tratamento muito utilizado nas
na qual não há diferença nos resultados clínicos últimas décadas, com fixação posterior curta e en-
e funcionais do tratamento de fraturas por ex- xerto ósseo transpedicular na vértebra fraturada, é
plosão da coluna toracolombar, quando compa- ineficaz para manter a correção do alinhamento
ramos o tratamento conservador (gesso ou cole- sagital no pós-operatório tardio22(A)4(B)6(C).
te) ao cirúrgico (artrodese anterior ou posterior,
com instrumentação)15(A). Entretanto, existem EXISTE DIFERENÇA ENTRE A FIXAÇÃO
dados que demonstram benefício maior do trata- ASSOCIADA À ARTRODESE, OU APENAS A
mento cirúrgico das fraturas por explosão da tran- FIXAÇÃO DAS FRATURAS POR EXPLOSÃO DA
sição toracolombar, quando comparado ao con- COLUNA LOMBAR?
servador, com relação à avaliação clínica e
funcional17(A). Estes últimos dados justificam o Considerando os fatores clínico-funcionais dos
uso do tratamento cirúrgico, uma vez que a téc- pacientes que apresentam fratura tipo explosão da
nica utilizada (todos os pacientes tratados por fi- coluna toracolombar, e que foram submetidos a tra-
xação posterior curta) foi homogênea15(A), quan- tamento cirúrgico, não há diferença entre aqueles
do comparado ao estudo que não obteve diferen- submetidos à fixação curta do segmento fraturado
ça nos resultados17(A), no qual houve muita va- com parafusos pediculares sem artrodese, e aqueles
riação nas opções terapêuticas cirúrgicas submetidos à mesma técnica de fixação posterior
(artrodese posterior longa com ganchos, associada à artrodese com enxerto autólogo. Todos
artrodeses anteriores com enxerto de costela e de os implantes de pacientes submetidos apenas à fi-
fíbula) utilizadas na comparação ao tratamento xação posterior devem ser retirados com um ano de
conservador17(A). pós-operatório, para evitar o risco de falha do im-
plante. Nos pacientes submetidos à fixação mais corpo vertebral, o número de complicações com
artrodese, o implante só deve ser retirado a pedido a via posterior curta isolada é alto. Nesses ca-
do paciente. Os pacientes submetidos à fixação da sos, associa-se uma via anterior ou se faz uma
fratura sem artrodese apresentam maior mobilida- fixação posterior mais longa21(A)25(B).
de no segmento envolvido, menor perda sangüínea
transoperatória e menor tempo cirúrgico23(A). EXISTEM INDICAÇÕES PARA A VIA ANTERIOR
NAS FRATURAS DA COLUNA TORÁCICA?
EXISTE DIFERENÇA ENTRE A VIA
COMBINADA, VIA ANTERIOR OU VIA As fraturas da coluna torácica podem ser tra-
POSTERIOR NAS FRATURAS POR EXPLOSÃO tadas apenas por via anterior, sendo as fraturas
DA COLUNA TORACOLOMBAR E LOMBAR? por explosão sem acometimento dos elementos
posteriores da transição toracolombar a sua prin-
Não existe diferença entre a via anterior, a via cipal indicação. Porque, por meio de uma única
posterior e a via combinada com relação ao resul- cirurgia, realiza-se a descompressão do canal ver-
tado clínico e funcional18(A)24(B). Em longo pra- tebral, restauram-se as curvaturas fisiológicas
zo, as cirurgias que possibilitam a restauração do da coluna vertebral e estabiliza-se a fratura18(A).
corpo vertebral fraturado com enxerto ósseo ou
cage garantem a manutenção da correção radioló- As fraturas por explosão sem acometimen-
gica obtida no pós-operatório24(B). Entretanto, to dos elementos posteriores e instáveis, ou seja,
não existe correlação entre a avaliação radiográfica uma perda de mais de 50% da altura do corpo
e a avaliação clínica-funcional15,17(A). e mais que 30° de cifose da coluna torácica
baixa podem ser tratadas apenas pela via ante-
Acredita-se que a via anterior é superior à rior, visto que a nova geração de implantes pro-
via posterior para realizar a descompressão da porciona estabilidade imediata25(B).
medula vertebral24(B). Entretanto, há evidên-
cias também de que os resultados neurológicos Pode-se afirmar que acima da transição
pós-operatórios com a descompressão por via toracolombar, ou seja, de T1 a T9, as necessi-
posterior ou anterior são semelhantes25(B). dades de uma cirurgia por via anterior são me-
nores. Primeiro, as fraturas por explosão nessa
NAS FRATURAS POR EXPLOSÃO DA COLUNA região da coluna são mais raras, e as que reque-
LOMBAR, AINDA EXISTE INDICAÇÃO PARA A rem tratamento cirúrgico, muitas vezes, apre-
ARTRODESE POSTERIOR LONGA (DOIS NÍVEIS sentam lesão dos elementos posteriores, sendo
ACIMA E DOIS NÍVEIS ABAIXO)? mais bem tratadas por fixação e artrodese
posteriores3(B). Por fim, a incidência de lesões
A artrodese posterior longa da coluna ver- neurológicas completas em fraturas dessa região
tebral é superior à artrodese posterior curta para é alta, e ao se realizar a cirurgia apenas por via
manter os parâmetros radiográficos obtidos no posterior pode-se descomprimir o canal verte-
pós-operatório21(A). Entretanto, a avaliação bral, refazer o batente anterior por um acesso
clínica e funcional dos pacientes submetidos à póstero-lateral e fixar a fratura, eliminando a
artrodese curta e à longa foi semelhante21(A). morbidade de uma toracotomia nesses pacien-
Em fraturas com alto grau de cominuição do tes com lesão neurológica completa26(B).
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